대한간호학회지제 36 권제 5 호, 2006 년 8 월 J Korean Acad Nurs Vol.36 No.5, 751-760, August, 2006 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제 2 형당뇨병환자의당조절과스트레스반응에미치는효과 * 유지수 1) 김은정 2) 이숙정 3) 서론연구의필요성 경제발전과생활양식의변화로우리나라에서도당뇨병이점점증가하고있다. 1970년에약 1% 미만으로추정되던당뇨유병율이 2001년국민건강영양조사에서 6.45% 로증가하였고의사가진단내린당뇨병만인구 1,000명당 25.52명인것으로보고되고있다 (Health guide, 2005.4.24). 또한당뇨병은뇌혈관및심혈관질환을비롯하여말초혈관질환, 만성신부전증등의합병증발생율이높아당뇨관리의중요성이그어느때보다더부각되고있다. 당뇨병은평생관리가요구되는질환으로엄격한혈당조절은당뇨환자의미세혈관합병증을줄이고, 지연시키며, 또는방지도가능하게한다. 당뇨병관리의중요한방법은잘못된생활습관을교정하여건강한생활습관을형성하는것으로약물요법과더불어식이요법과운동요법을실천하였을때효과적인당뇨관리가이루어지는것으로보고되고있다 (Wing et al., 1988; Agurs-Collins, Ten Have, Kumanyika, & Adams-Campbell, 1997). 당뇨환자가인슐린또는경구혈당하강제등의약물요법을잘따르고혈당감시와식습관, 운동등을충실히이행할수있는, 자가간호행위를증진시키기위한많은전략들이고려되고있다. 그러나당뇨관리프로그램에대한환자의반응은매우다양하며여러가지요인이관여하게된다. 심리적인스트레스는당뇨병발병및악화는물론당뇨병 의조절을방해하는요인으로식이와운동위주의생활습관의교정후에도당조절에직간접적으로영향을미치는것으로밝혀지고있다 (Llyod, Smith, & Weinger, 2005; Van der Ven, 2003). 가족을잃거나직장에서의스트레스가제 1형, 2 형당뇨발병을촉발하는요인으로알려지고있고실제로건강한생활습관을유지하던당뇨환자들이과중한스트레스이후에혈당이올라간다고호소하고있다. 스트레스와당조절간의관계는생리적기전으로는코티졸, 아드레날린, 글루카곤, 성장호르몬과같은인슐린길항제에영향을주게되며스트레스에의해올라간혈당이충분히대사될수없어서과혈당이발생하게되는것으로설명된다 (Surwit & Schneider, 1993; Lloyd et al., 2005). 또한스트레스는기분에부정적영향을주게되어혈당검사, 식사요법, 규칙적인약물또는인슐린투여등, 당뇨관리에중요한행위를유지하는데장애가된다 (Lloyd et al., 2005). 이에당뇨환자들의스트레스감소는심리적안녕감뿐만아니라당조절에도긍정적인영향을미쳐당뇨와관련된합병증을감소시키는데도움을줄수있을것이다. 이상을고려하여볼때, 철저하고포괄적인행동교정뿐만아니라스트레스관리를통하여당뇨환자들이당조절과심리적안녕감을높일수있도록도와주는포괄적인중재적접근이요구된다. 그러나지금까지스트레스중재를실험한연구 (Aikens, Kiolbasa, & Sobel, 1997; Boardway, Delamater, Tomaskowsky, & Gutai, 1993; Stenstrom, Goth, Carlsson, & Andersson, 2003; Surwit et al., 2002) 들을보면스트레스중재가당조절과스트 주요어 : 제 2 형당뇨, 혈당, 당화혈색소, 스트레스 * 이논문은 2004 년도한국학술진흥재단의지원에의하여연구되었음 (KRF-2004-041-E00345) 1) 연세대학교간호대학간호학과교수, 간호정책연구소연구원 2) 연세대학교간호대학연구교수, 3) 일리노이대학박사후연구원. 투고일 : 2006 년 6 월 12 일심사완료일 : 2006 년 7 월 18 일 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월 751
유지수외 레스감소에효과적인지에대해서그결과가일관적이지않다. 더욱이국내당뇨병환자를대상으로한실험연구는찾아볼수없었다. 따라서당조절에가장중요한생활습관개선에스트레스중재를포함하여포괄적인중재를주었을때혈당및스트레스완화에도움이되는지그효과를검증해볼필요가있다. 이에본연구는제2형당뇨병환자들에게식이교육, 운동교육, 스트레스관리를위한주기적인상담과토론등의내용이포함된 16주의포괄적인생활습관개선프로그램을실행하면서나타난당조절과스트레스반응정도의변화를파악하고자실시되었다. 연구목적본연구의목적은제 2형당뇨병환자에게스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을실시하여혈당, 당화혈색소조절및스트레스반응에미치는효과를검증하기위함이며구체적인연구목적은다음과같다. 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제2형당뇨병환자의혈당과당화혈색소수치에미치는효과를조사한다. 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제 2형당뇨병환자의스트레스반응에미치는효과를조사한다. 연구가설제 1가설스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을시행한실험군과시행하지않은대조군의혈당과당화혈색소변화정도에는차이가있을것이다. 제 2가설스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을시행한실험군과시행하지않은대조군의스트레스반응변화정도에는차이가있을것이다. 연구방법연구설계 본연구는제2형당뇨병환자들을대상으로스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을실시하여혈당조절과스트레스반응에미치는효과를알아보기위한유사실험연구로서비동등성대조군전후시차설계이다. 연구대상및표집방법본연구에서는 2003년 10월 3일부터 2005년 11월 30일까지서울의대학부속 3차종합병원에통원치료를받고있는제 2 형당뇨환자를유한모집단으로하여연구목적을이해하고참여하는데동의하고서명한자로다음의선정기준에합당한 34명을대상으로하였다. 대상자선정기준은다음과같다. 정신병력이없는자 심각한합병증이있거나기타운동에금기가되는특수한질환이없는자 최근허혈성심장질환이없었던자 운동협심증 (exertional angina) 및휴식시협심증병력이없는자 불안정고혈압 (unstable hypertension) 없는자 시력상실로인해운동에지장이없는자표본크기는유의수준.05, 검정력 80%, 중정도의효과의크기 (.5) 를기준으로하여대상자수를산출한결과실험군과대조군각각 20명이었다 (Lee, Lim, & Park, 1998). 이에실험군 25명, 대조군 25명을임의표출하였으며실험군에서 4명, 대조군에서 12명의중도탈락자가생겨최종대상자는실험군 21명, 대조군 13명이었다. 대조군에서중도탈락률이높은이유는 16주후스트레스반응질문지를우편조사로실시하는과정에서회수율이저조하였으며또한주소가명확하지않아반송된경우가많았다. 대상자의실험군과대조군의배정은프로그램의운영을위해먼저연구참여를동의한자를실험군에배정하여실험처치를수행하였고실험군의대상자수가만족된후대조군으로할당하였다. 연구도구및실험처치 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램제 2형당뇨병환자들이혈당조절을위해생활습관을개선하기위한 16 주간의프로그램이다. 프로그램에포함되는내용은식이교육, 운동교육과스트레스관리이며주 1회 1시간씩개별교육또는 5명내외의소그룹상담, 토론및교육으로이루어져있다. 환자들에게식이요법, 운동요법과스트레스관리에대한교육자료및정보를제공하고, 자가관리에대한동기부여및자신감과자기효능감을상승시킬수있도록격려하였다. 프로그램의운영은간호사 2인과운동처방사 1인이팀을이루어실시하였다. 매주식후 2시간혈당을평가하면서생활습관개선을강조하였다. 식이교육은목표열량과식품교환군 ( 대한영양사학회 ) 에따른식사를습관화하도록교육하였다. 표준체중은남자는 키 752 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월
스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제 2 형당뇨병환자의당조절과스트레스반응에미치는효과 (m) 키 (m) 22 Kg으로, 여자는 키 (m) 키 (m) 21 Kg으로정하고, 활동량에따라보통일상활동을하는환자는표준체중에 30칼로리를곱하고, 활동량이많은육체노동을하는환자는표준체중에 35칼로리를곱해서목표칼로리를정하였다. 균형잡힌식사습관교육을위해교육과정중에 8주간은서서히목표열량에맞추는연습을실시하고, 9주이후 12주까지는목표열량에거의근접한식사습관을연습하였고, 주 2회식사내용을기록하여교육시간에교육자및동료들과함께점검하였다. 그외음식자극에서벗어나기, 먹고싶은욕망줄이기, 성공사례를소개함으로동기유발및습관이유지되도록교육하였다. 13주이후부터는이미배운내용을반복강조하였다. 운동교육은개인별현재운동상태와운동능력에맞는운동처방을실시하였으며, 운동내용은주로속보및수영을위주로하고, 근육량이많이떨어진환자에게는근육운동을추가시켰다. 첫 4주동안은속보시간을서서히늘려주당 180분정도까지속보를실시하도록하였다. 8주째부터는환자의상태및조건에따라주당최소 3시간에서최고 12시간까지속보및등산, 수영을실시하도록하였고, 특히관절에문제가있는환자의경우는수영을하도록하였다. 13주이후부터는기존에배운내용을반복강조하였다. 운동의강도는운동자각도 (Rating Perceived Exertion) 12-14정도의범위인 약간힘들다- 힘들다 정도의주관적인강도와운동중심박수를측정 해최대운동능력의 40-60% 범위가되도록점검하면서진행하였다. 최대운동능력의 40% 는 ( 최대심박수- 안정시심박수 ) 0.4+ 안정시심박수 로계산하였다 ( 최대심박수 =220-연령 ). 이밖에운동에포함된내용은생활속에서활동량을늘리기위한방법들을소개하고스트레칭방법을교육하였다. 스트레스관리교육은 13주에서 16주사이에실시했으며, 스트레스의원인, 점진적근육이완방법교육, 스트레스완화를위한감정조절, 긍정적인사고전환연습을실시하였다 <Table 1>. 당조절식후혈당과당화혈색소는효소법에의한측정법으로일본시마츠제작의자동생화학분석기를사용하여처치전후동일한방법으로측정하였다. 스트레스반응정도 Koh, Park과 Kim(2000) 이개발한스트레스반응척도를이용하였다. 이도구는 39문항으로구성되어있으며 4가지스트레스반응인감정적, 신체적, 인지적, 행동적반응을포함한다. 7개의하위영역으로나누어지며긴장 6문항, 공격성 4문항, 신체화 3문항, 분노 6문항, 우울 8문항, 피로 5문항, 좌절 7문항으로구성되어있다. 개발당시정상인대상으로 2주간격으로검사 -재검사를실시하였을때내적일치도는 7개하위척도의 Cronbach's alpha는.76 ~.91, 척도전체의 Cronbach's <Table 1> Content of comprehensive life style modification program Category Exercise education Diet education Exercise prescription Diet prescription Stress management Counselling & discussion Content Importance and principles of exercise, exercise intensity, exercise time, exercise frequency, attention when exercising, walking exercise & aerobic exercise method, preparation exercise, readjustment exercise Relationship DM control and exercise The basics of food group, the difference between simple and complex carbohydrates and their relation to glycemic index, the difference between saturated and unsaturated fat and their relation to cholesterol and atherosclerosis, source of protein and the different fat content of each, hidden calories contained in beverages, the micronutrient and fiber value of fruits and vegetables Avoiding eating a meal while watching television, putting extra food away after meal Exercise frequency: three - six times a week Exercise time: 3-12 hours per week Exercise intensity: progressive improvement every four weeks from RPE 12 to RPE 14 or 40-60% of maximal exercise capacity according to patients' exercise habits and exercise capacity Exercise period: for 16 weeks 55-60%Kcal from carbohydrates, 15-20%Kcal from protein, 20-25%Kcal from fat Standard Weight: male-hight(m) hight(m) 22; female-hight(m) hight(m) 21 Total Kcal: standard weight (30-35)Kcal(according to activity level) Eat according to food exchange list served by Korean Dietitian Association Reduced stress More active coping Progressive muscle relaxation Verbal persuasion weekly through peer support, counselling and discussion Self efficacy improvement, exercise and diet compliance encouragement through talking about exercise and diet experiences, information exchange comparing by modelling, comment feedback and explanation following patient's condition, peer group & professional group support 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월 753
유지수외 alpha는. 97이었다. 점수는각각의문항에대하여전혀그렇지않다 =0점, 약간그렇다 =1점, 웬만큼그렇다 =2점, 상당히그렇다 =3점, 아주그렇다 =4점의 5점척도로, 점수범위는 0-156점이다. 점수가높을수록스트레스반응정도가높음을의미한다. 본연구에서 Cronbach's alpha는.98이었다. 연구진행방법및절차본연구의자료수집은실험군과대조군에시차를두고진행하였다. 실험군의자료수집은 2003년 10월부터 2004년 9월까지진행하였으며대조군은 2005년 3월부터 11월까지진행하였다. 본연구는포괄적인생활습관개선프로그램중재가시작된후설계된연구로실험군의자료수집이먼저이루어졌으며이로인한중재효과의확산을방지하기위해실험군과대조군의자료수집기간에시차를 6개월로두고진행하였다. 연구기관으로부터승인을얻은후연구를진행하였으며, 선정기준에합당한대상자에게연구의목적과내용을설명한뒤연구참여에대한동의를얻었다. 실험군과대조군모두사전조사로는설문지와혈당, 당화혈색소검사를실시했다. 설문지내용은대상자의일반적사항, 질병관련사항, 스트레스반응정도이었다. 사전조사가끝난후실험군대상자에게는스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을 16주간실시했다. 본프로그램의전문가타당도를위하여문헌고찰을근거로프로그램프로토콜을개발하여내분비내과의사, 간호학과교수, 운동처방사에게타당성을확인하였다. 실험군과대조군에각각 16주후스트레스반응설문조사를하고식후혈당검사를측정하였으며 6개월후에는실험군과대조군에서당화혈색소검사를실시하였다. 자료분석방법 수집된자료는 SPSS 11.0을이용하여통계처리하였다. 실험군과대조군의일반적특성및종속변수의동질성검증은 Chi-square와 Mann-Whitney U Test를이용하여분석하였다. 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이혈당, 당화혈색소, 스트레스반응에미치는효과에대한사전 -사후차이검증은 Wilcoxon Sign Rank Test를이용하여분석하였다. 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램제공여부에따른실험군과대조군간혈당, 당화혈색소, 스트레스반응에대한차이검증은 Mann-Whitney U Test를이용하여분석하였다. 실험전동질성에차이가있는변수를통제한상태에서실험군과대조군의차이가혈당, 당화혈색소, 스트레스반응에미치는영향을검증하기위해서다중회귀분석 (multiple regression analysis) 을이용하여분석하였다. 연구결과대상자의동질성검증 실험군과대조군의중재전동질성조사결과는다음과같다 <Table 2>. 일반적특성에서성별, 결혼상태, 직업유무, 경제적상태, 종교등은동질하였으나연령과교육정도, 당뇨발병기간이차이가있었다. 대조군의평균연령이실험군의평균연령보다더높았으며 (Z=-3.725, p=.000), 교육정도는더낮았다 (χ 2 =9.694, p=.013). 당뇨발병기간은대조군이더길었다 (Z=-2.724, p=.007). 식후혈당과당화혈색소는두군이동질한것으로나타났다. 스트레스반응점수는대조군이실험군보다더높았다 (Z=-3.492, p=.000) <Table 2> Homogeneity of demographic characteristics, glucose, HbA 1C, and stress between experimental and control group Experimental(n=21) Control(n=13) Characteristics n(%) Mean±SD n(%) Mean±SD χ 2 or Z p Sex Male 6(28.6) 4(30.8).000 1.000 Female 15(71.4) 9(69.2) Age(year) 54.0± 7.24 67.08± 8.67-3.725.000 Marital status Unmarried 1( 4.5) 0( 0.0) 1.677.432 Married 19(90.5) 11(84.6) Widowed 1( 4.8) 2(15.4) Education Middle school and below 1( 4.8) 5(41.7) 8.694.013 high school 8(38.1) 5(41.7) College and above 12(57.1) 2(16.7) Work Yes 7(33.3) 4(30.8).000 1.000 No 14(66.7) 9(69.2) 754 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월
스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제 2 형당뇨병환자의당조절과스트레스반응에미치는효과 <Table 2> Homogeneity of demographic characteristics, glucose, HbA 1C, and stress between experimental and control group (continued) Experimental(n=21) Control(n=13) Characteristics n(%) Mean±SD n(%) Mean±SD χ 2 or Z p Economic status High 3(14.3) 0( 0.0) 2.096.351 Moderate 17(81 ) 12(92.3) Low 1( 4.8) 1( 7.7) Religion Protestant 6(28.6) 4(30.8) 3.136.371 Catholic 6(28.6) 3(23.1) Buddhism 2( 9.5) 4(30.8) Others 7(33.3) 2(15.4) DM duration(year) 5.29± 5.33 14.77±10.29-2.724.007 Glucose(mg/dl) 166.24±62.65 195.54±75.07-1.258.208 HbA 1C(%) 7.66± 1.27 7.55± 1.28 -.254.800 Fatigue 5.09± 3.66 0.85± 4.69-3.135.002 Tension 4.48± 3.68 9.71± 3.31-3.383.001 Aggression 1.05± 1.36 5.00± 1.71-4.482.000 Anger 4.38± 4.04 10.92± 5.46-3.207.001 Somatization 1.33± 2.01 4.79± 2.83-4.021.000 Depression 6.05± 6.67 13.43± 5.20-2.876.004 Frustration 5.67± 5.68 12.36± 6.57-2.970.003 Total stress 28.04±24.79 66.23±27.49-3.492.000 Fisher's exact test Continuity adjustment <Table 3> The difference of pre and post between experimental and control group Variable Pre-test Post-test Difference Z p Mean±SD Mean±SD (After-Before) Z p Glycemic control Glucose(mg/dl) Exp. 166.24±62.65 136.38±43.76-2.312.021-29.86±63.60-1.516.130 Con. 195.54±75.07 191.67±53.20 -.314.754-3.42±60.38 HbA 1C(%) Exp. 7.66± 1.27 6.99± 0.73-2.485.013 -.67± 1.10 -.848.397 Con. 7.55± 1.28 7.06± 1.10-1.328.184 -.45±.87 Stress Response Fatigue Exp. 5.09± 3.66 3.81± 2.27-1.798.072-1.29± 2.95-1.357.175 Con. 10.85± 4.69 11.37± 3.48 -.060.952.50± 3.88 Tension Exp. 4.48± 3.68 2.57± 2.40-2.623.009-1.90± 2.81-2.216.027 Con. 9.71± 3.31 11.21± 4.71 -.669.504 1.50± 5.52 Aggression Exp. 1.05± 1.36 0.38± 0.92-2.124.034 -.67± 1.28-1.008.314 Con. 5.00± 1.71 4.64± 0.84 -.877.380 -.36± 1.59 Anger Exp. 4.38± 4.04 3.71± 3.01-1.380.168 -.67± 2.92 -.125.901 Con. 10.92± 5.46 10.61± 4.79 -.591.554 -.31± 5.98 Somatization Exp. 1.33± 2.01 0.86± 0.73 -.966.334 -.48± 1.89-1.346.178 Con. 4.79± 2.83 5.14± 2.18 -.715.475.36± 2.84 Depression Exp. 6.05± 6.67 3.57± 3.47-2.098.036-2.48± 4.64-2.406.016 Con. 13.43± 5.20 16.93± 7.54-1.735.083 3.50± 8.14 Frustration Exp. 5.67± 5.68 3.57± 3.47-2.750.006-2.67± 4.79-2.350.019 Con. 12.36± 6.57 12.21± 4.00 -.551.582 -.14± 6.07 Total stress Exp. 28.04±24.79 17.90±12.83-2.372.018-10.14±16.98-2.074.038 Con. 66.23±27.49 72.00±23.37 -.944.345 5.77±28.67 가설검증 제 1가설스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을시행한실험군과시행하지않은대조군의혈당과 당화혈색소변화정도에는차이가있을것이다. 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램에참여한실험군의혈당은실험처치전 166mg/dl에서실험처치후 136mg/dl으로유의하게감소 (Z=-2.312, p=.021) 하였고 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월 755
유지수외 대조군은 195mg/dl에서 191mg/dl으로감소하였으나 (Z=-.314, p=.754) 중재전후혈당치의차이에대한두군간점수는통계적으로유의하지않았다 (Z=-1.516, p=.130)<table 3>. 중재전점수에서두군간동질성에차이가있었던연령, 당뇨발병기간, 교육정도, 스트레스를독립변수로하여통제한후, 혈당차이를종속변수로하여다중회귀분석을시행한결과에서는실험군과대조군간유의한차이 (p=.042) 가있는것으로나타났다 <Table 4>. 실험군의당화혈색소는실험처치전 7.66% 에서실험처치후 6.99% 로통계적으로유의하게감소 (Z=-2.485, p=013) 하였고대조군은 7.55% 에서 7.06% 로감소하였으며 (Z=-1.328, p=.184) 중재전후당화혈색소의차이에대한두군간점수는통계적으로유의하지않았다 (Z=-.848, p=0397)<table 3>. 중재전두군간동질성에차이가있었던연령, 당뇨발병기간, 교육정도, 스트레스를통제한상태에서당화혈색소차이에대한회귀분석에서도두군간유의한차이가없어 (p=.202)<table 4> 제 1가설은부분적으로지지되었다. 제 2가설스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을시행한실험군과시행하지않은대조군의스트레스반응변화정도에는차이가있을것이다. 스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램에참여한실험군의스트레스반응점수는실험처치전 28.0 점에서실험처치후 17.9점으로유의하게감소 (Z=-2.372, p=.018) 하였고대조군은 66.2점에서 72.0점으로증가하여 (Z= -.944, p=.345) 중재전후스트레스반응점수차이에대한두군간점수는통계적으로유의한차이가있었다 (Z=-2.074, p=.038)<table 3>. 중재전두군간동질성에차이가있었던연령, 당뇨발병기간, 교육정도, 스트레스를통제한상태에서스트레스반응점수차이에대한회귀분석의결과에서도두군간유의한차이 (p=.000) 가있는것으로나타나 <Table 4> 가설 2는지지되었다. 7개하위영역별로검정한결과, 실험군은실험중재전과비교하여긴장 (Z=-2.623, p=.009), 공격성 (Z=-2.124, p=.034), 신체화 (Z=-.966, p=.334), 우울 (Z=-2.098, p=.036), 좌절감 (Z= -2.750, p=.006) 이유의하게감소하였고피로 (Z=-1.798, p=.072) 와분노 (Z=-1.380, p=.168) 의전후점수차이는통계적으로유의하지않았다. 대조군은실험중재전후비교하였을때피로 (Z=-.060, p=.952), 긴장 (Z=-.669, p=.504), 공격성 (Z=-.877, p=.380), 분노 (Z=-.591, p=554), 신체화 (Z=-.715, p=.475), 우울 (Z= -1.735, p=.083), 좌절감 (Z=-.551, p=.582) 의 7개하위영역모두통계적으로유의한차이가없었다. 중재전후스트레스하위영역별로긴장 (Z=-2.216, p=.027), 우울 (Z=-2.406, p=.016), 좌절감 (Z=-2.350, p=.019) 차이에대한두군간점수는통계적으로유의한차이가있었으며피로 (Z=-1.357, p=.175), 공격성 (Z=-1.008, p=.314), 분노 (Z=-.125, p=.901), 신체화 (Z=-1.346, p=.178) 의차이에대한두군간점수는유의한차이가없었다 <Table 3>. 중재전두군간동질성에차이가있었던독립변수들을통제한상태에서스트레스하위영역별반응정도차이에대한회귀분석의결과두집단간피로 (p=.006), 긴장 (p=.000), 공격성 (p=.012), 분노 (p=.014), 우울 (p=.000), 좌절감 (p=.000) 에서유의한차이가있는것으로나타났으며신체화 (p=.051) 는통계적으로유의하지않았다 <Table 4>. <Table 4> The influence of variables on the difference of glucose, HbA 1C, and stress Dependent Variable Model B SE β t p R 2 F p VIF Glucose (Constant) 138.372 136.562 1.013.320 Group -79.142 37.028 -.601-2.137.042 2.585 Age -1.305 1.715 -.207 -.761.454 2.315.158.973.452 Education 1.642 20.443.020.080.937 1.846 DM duration -1.018 1.556 -.146 -.654.519 1.522 Stress -.618.520 -.261-1.188.246 1.556 HbA 1C (Constant) -.084 2.322 -.036.971 Group -.872.665 -.412-1.312.202 2.585 Age -.011.029 -.112 -.379.708 2.315.110.595.704 Education.336.343.260.980.337 1.846 DM duration -.017.027 -.155 -.627.536 1.522 Stress.003.009.088.379.708 1.556 Fatigue (Constant) 2.254 4.923.458.651 Group 3.969 1.339.577 2.963.006 2.585 Age -.058.062 -.172 -.936.358 2.315.604 8.248.000 Education -1.451.736 -.324-1.972.059 1.846 DM duration -.091.056 -.241-1.617.118 1.522 Stress.084.016.786 5.208.000 1.556 756 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월
스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제 2 형당뇨병환자의당조절과스트레스반응에미치는효과 <Table 4> The influence of variables on the difference of glucose, HbA 1C, and stress(continued) Dependent Variable Model B SE β t p R 2 F p VIF Tension (Constant) -12.433 7.337-1.695.102 Group 8.418 1.996.937 4.218.000 2.585 Age.087.092.197.938.356 2.315.484 5.071.002 Education -.590 1.097 -.101 -.538.595 1.846 DM duration.022.084.046.268.791 1.522 Stress.093.024.668 3.876.001 1.556 Aggression (Constant) -2.027 2.499 -.811.424 Group 1.838.680.647 2.704.012 2.585 Age.011.031.077.341.736 2.315.402 3.627.012 Education -.289.374 -.156 -.773.446 1.846 DM duration.018.028.117.637.530 1.522 Stress.032.008.737 3.970.000 1.556 Anger (Constant) 6.872 5.135 1.338.192 Group -3.668 1.397 -.540-2.626.014 2.585 Age -.068.065 -.205-1.052.302 2.315.558 6.812.000 Education.840.768.190 1.094.284 1.846 DM duration.007.059.019.122.904 1.522 Stress -.084.017 -.798-5.002.000 1.556 Somatization (Constant) -3.205 3.973 -.807.427 Group 2.205 1.081.477 2.040.051 2.585 Age -.001.050 -.004 -.018.986 2.315.428 4.047.007 Education.052.594.017.087.931 1.846 DM duration -.028.045 -.110 -.612.545 1.522 Stress.055.013.770 4.242.000 1.556 Depression (Constant) -6.378 8.344 -.764.451 Group 12.201 2.270 1.006 5.375.000 2.585 Age -.057.105 -.095 -.538.595 2.315.634 9.370.000 Education -1.923 1.247 -.244-1.542.135 1.846 DM duration.067.095.101.701.489 1.522 Stress.150.027.801 5.518.000 1.556 Frustration (Constant) -4.570 7.890 -.579.567 Group 9.726 2.146.865 4.531.000 2.585 Age -.026.099 -.048 -.266.792 2.315.619 8.776.000 Education -2.134 1.179 -.292-1.809.082 1.846 DM duration.019.090.030.206.838 1.522 Stress.151.026.868 5.857.000 1.556 Total stress (Constant) 33.231 23.064 1.441.161 Group -42.024 6.274 -.975-6.698.000 2.585 Age -.024.291 -.011 -.081.936 2.315.779 19.012.000 Education 7.175 3.448.256 2.081.047 1.846 DM duration.000.263.000 -.001.999 1.522 Stress -.648.075 -.973-8.619.000 1.556 논의 본연구는제 2형당뇨병환자를대상으로스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이당조절및스트레스반응정도에미치는효과를분석하였다. 본연구의가장큰제한점으로는편의추출에의한집단배정으로실험군과대조군간동질성이확보되지못했다는것이다. 실험군이대조군에비해학력이높았으며연령, 당뇨발병 기간은낮았다. 이러한일반적특성이외에도스트레스반응정도가대조군이실험군에비해월등히높았다. 이를보완하기위해다중회귀분석을통해사전동질성에차이가있었던연령, 교육정도, 당뇨발병기간, 스트레스정도를통제한후, 실험처치의효과를추가적으로분석하였다. 대조군의높은중도탈락율또한본연구의큰제한점이며이는연구결과의타당도에영향을미칠수도있을것이다. 본연구에서제 2형당뇨환자들에게 16주간식이, 운동요법 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월 757
유지수외 및스트레스관리훈련으로구성된포괄적인생활습관개선프로그램이혈당조절에미치는효과를고찰해보면, 식후혈당조절에는유의한효과가있었다. 식후혈당은측정당시여러요인에의해영향을받을수있으나실험군의경우실험처치전보다 30mg/dl 이감소하였다. 당화혈색소는두집단간에통계적으로유의한차이는보이지않았다. 본연구의프로그램이당뇨조절에가장널리알려진운동, 식이요법과더불어스트레스관리로구성되어있고또한단순한운동프로그램을소개하거나일상적인당뇨교육을제공하는것보다는대상자와직접상담교육이병행되는경우더효과적이라는몇몇연구결과 (Lee, Park, Park, & Kim, 2005; Kirk, Mutrie, MacIntyre, & Fisher, 2003) 를고려하여진행하였음에도불구하고당조절에가장중요한지표인당화혈색소변화가유의하지않았다. 이는본연구의사전당화혈색소평균이 7.6% 로비교적조절이잘되고있는상태에서프로그램의효과가통계적으로유의하게나타나기가어려웠을것으로여겨진다. 당뇨치료의당조절목표수치가식후혈당은 140mg/dl 이하이고, 당화혈색소는 7% 이하인점을고려하면본프로그램후실험군의식후혈당은 136mg/dl, 당화혈색소는 6.99% 로그목표에도달하였다하겠다. 또한실험군의경우프로그램에참여한후 0.67% 가감소되었으며이는당뇨합병증의위험성을낮추는데기여했다고볼수있다. Stratton 등 (2000) 은당뇨합병증이당화혈색소수치와높은관계가있으며당화혈색소가 1% 감소되었을때당뇨와관련된말기합병증위험성이 21% 감소되었고, 당뇨와관련된죽음위험성이 21%, 미세혈관합병증위험성이 37%, 심근경색증의위험성이 14% 나감소되었다고보고하고있다. 다만, 식이와운동교육중심의 12주간처치후당화혈색소가 0.63% 감소하였던 Yoo 등 (2004) 의연구와비교해볼때스트레스관리까지포함하는 16주간프로그램이비용효과적인면까지고려할경우더효과적인지는논의하기어렵다. 당조절이심리적스트레스와관련이있다는것은다수의연구와당뇨환자의경험에서확인되고있다 (Van der Ven, 2003). Koh와 Lee(1992) 의연구에서인슐린비의존형당뇨병환자의 78.2% 가이질병의발생및악화에심리적스트레스가관련되어있었으며이는소화성궤양환자들의 63%, 암환자들의 72.7% 보다더높은것으로나타났다. 그러나스트레스관리의당조절에대한효과를검증하는실험연구들을보면그결과가일관적이지못하다. Surwit 등 (2002) 의연구는제2 형당뇨환자집단을대상으로하여스트레스관리훈련프로그램을적용했었던실험군과당뇨교육만제공했던대조군을비교하였는데 4개월까지는두군의차이없이당화혈색소가감소하였다가 12개월이지나면서당뇨교육만을제공했던그룹은당화혈색소가오히려상승한반면, 스트레스관리훈련프로그램을적용했던그룹은처치전에비교해 0.5% 가유의 하게감소하였다. 그러나인지된스트레스, 불안, 심리적인건강에효과적이라는증거는제시하지못하였다. 반면, Boardway 등 (1993) 은스트레스관리가당뇨를가진청소년들의스트레스감소에는효과적이었으나당조절에는유의하지않아좀더다른중재적접근이추가되어야할것을제안하였었다. Stenstrom 등 (2003) 의연구는스트레스관리프로그램이당화혈색소조절에영향을미치지않는것으로나타났는데그이유를당조절이이미잘되고있는대상자를실험하였기때문인것으로설명하고있다. Llyod 등 (2005) 은효과를검증하지못한연구들의원인은주로연구설계또는검정력의문제에기인되는것으로논의하고있다. 그러므로본연구에적용한프로그램의당화혈색소에대한효과를검증하기위해서는보다철저히설계된연구를진행되어야할것으로보인다. 본연구에서스트레스의원인, 점진적근육이완방법교육, 스트레스완화를위한감정조절, 긍정적인사고전환연습으로구성되어있는스트레스관리를포함한프로그램은스트레스정도를낮추는데효과적인것으로나타났다. 기초조사에서실험군의스트레스는 28.0점으로스트레스도구개발당시정상인의스트레스점수가 68.5점 (Koh et al., 2000) 이었던것과비교해볼때본연구의실험군은스트레스정도가매우낮은상태이었음을알수있다. 그럼에도본프로그램후유의한감소는스트레스중재를포함한포괄적생활습관개선프로그램이스트레스를낮추는데매우효과적임을반영한다고하겠다. 한편, 사전실험군의스트레스점수가대조군의스트레스점수보다유의하게낮았다. 교육수준이낮을수록, 당뇨발병기간이길수록스트레스정도가높았던 Koh와 Lee(1992) 의연구와일관되게본연구에서도스트레스점수가낮았던실험군이대조군에비해교육수준이높았고, 발병기간도실험군의당뇨발병기간은 5년, 대조군은 15년으로그차이가컸으며이러한요인들이스트레스정도와관련이있을것으로보인다. 7개의스트레스하위영역중에서는사전동질하지않았던변수들을통제한상태에서는신체화를제외한피로, 긴장, 공격성, 분노, 우울, 좌절감에효과적인것으로나타났다. 본연구는단기간의스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램을적용한후효과를검증한것으로당조절이계속적으로유지되는지는확실하지않다. 그러나교육만으로는환자들의지속적인당뇨관리이행을유도할수없으며당조절에영향을미치는요인을고려한포괄적인중재로접근하는것이중요하다하겠다. 결론및제언 758 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월
스트레스중재를포함한포괄적인생활습관개선프로그램이제 2 형당뇨병환자의당조절과스트레스반응에미치는효과 본연구는제 2형당뇨병환자들에게식이, 운동요법, 스트레스관리를포함하는포괄적생활습관개선프로그램이당조절과스트레스에미치는효과를검증하고자시도한비동등성대조군전후시차설계유사실험연구이다. 연구대상은서울일개대학부속 3차병원의당뇨센터에등록되어있고연구참여기준을만족하는 34명이었다. 실험군 (n=21) 에게매주 1회씩총 16주동안프로그램을시행하였고대조군 (n=13) 에게는시행하지않았다. 실험전후에식후혈당, 당화혈색소, 스트레스점수를측정하였다. 그결과두군의식후혈당과스트레스점수에는유의한차이가있었다. 당화혈색소는통계적으로유의한차이는없었으나실험군은프로그램후 0.67% 감소하여전후차이가유의하였다. 결론적으로본연구는스트레스중재를포함하는포괄적인생활습관개선프로그램이제2형당뇨환자들의당조절과스트레스점수를낮추는데효과적인중재법으로사용될수있음을제시하였다. 이상의연구결과를통해다음과같이제언하고자한다. 스트레스의이론에근거하여설계가잘된실험연구를통해스트레스의당조절에대한효과를검증할수있는연구가추후진행되기를제언한다. 당뇨환자의스트레스요인을고려한타당도높은스트레스측정도구개발연구가요구된다. 당조절을위하여생활습관개선을지속적으로할수있는전략이필요하다. References Aikens, J. E., Kiolbasa, T. A., & Sobel, R. (1997). Psychological predictors of glycemic change with relaxation training in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Psychother Psychosom, 66(6), 302-306. Agurs-Collins, T. D., Ten Have, T. R., Kumanyika, S. K., & Adams-Campbell, L. L. (1997). A randomized controlled trial of weight reduction and exercise for diabetes management in older African American subjects. Diabet Care, 20(10), 1503-1511. Boardway, R. H., Delamater, A. M., Tomakowsky, J., & Gutai, J. P. (1993). Stress management training for adolescents with diabetes. J Pediatr Psychol, 18(1), 29-15. Goldhaber-Fiebert, J., Tristan, M. L., Goldhaber-Fiebert, S. N., & Nathan, D. M. (2003). Randomized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factor in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica. Diabet Care, 26(1), 24-29. Heath guide (2006.4.24). The statistics related to diabetes. Retrieved from http://healthguide.kihasa.re.kr/disease/diabetes/ pages/index.html Kirk, A., Mutrie, N., MacIntyre, P., & Fisher, M. (2003). Increasing physical activity in people with type 2 diabetes. Diabet Care, 26(4), 1186-1192. Koh, K. B., Park, J. K., & Kim, C. H. (2000). Development of stress response inventory. J Korean Neuropsychiatr Assoc, 39(4), 708-719. Koh, K. B., & Lee, H. C. (1992). Stress perception of patients with non insulin dependent diabetes mellitus. J Korean Neuropsychiatr Assoc, 31(6), 1084-1091. Lee, E. O., Lim, N., & Park, H. (1998). Nursing medical research and statistical analysis. Seoul : Soomoonsa. Lee, H. J., Park, K. Y., Park, H. S., & Kim, I. J. (2005) The effects of problem solving nursing counseling and intensified walking exercise on diabetic self-care, coping strategies, and glycemic control among clients with DM type Ⅱ. J Korean Acad Nurs, 35(7), 1314-1324. Lloyd, C. E., Smith, J., & Weinger, K. (2005). Stress and diabetes : A review of the links. Diabetes Spectrum, 18(2), 121-127. Stratton, I. M., Adler, A. I., Neil, H. A., Matthews, D. R., Manley, S. E., Cull, C. A., Hadden, D., Turner, R. C., & Holman, R. R. (2000). Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes : Prospective observational study. BMJ, 321 (7258), 405-412. Stenstrom, U., Goth, A., Carlsson, C., & Andersson, P. O. (2003). Stress management training as related to glycemic control and mood in adults with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 60, 147-152. Surwit, R. S., & Schneider, M. S. (1993). Role of stress in the etiology and treatment of diabetes mellitus. Psychosom Med, 55(4), 380-393. Surwit, R. S., van Tilburg, M. A., Zucker, N., McCaskill, C. C., Parekh, P., Feinglos, M. N., Edwards, C. L., Williams, P., & Lane, J. D. (2002). Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabet Care, 25(1), 30-34. Yoo, J. S., Lee, S. J., Lee, H. C., Kim, S. H., Kang, E. S., & Park, E. J. (2004). The effects of short term life style modification program on glycemic metabolism, lipid metabolism and body composition in type 2 diabetes mellitus. J Korean Acad Nurs, 34(7), 1277-1287. Van der Ven, N. (2003). Psychological group interventions in diabetes care. Diabetes Spectrum, 16(2), 88-95. Wing, R. R., Epstein, L. H., Paternostro-Bayles, M., Kriska, M. P., Nowalk, M. P., & Gooding, W. (1988). Exercise in a behavioural weight control programme for obese patients with type 2 diabetes. Diabetologia, 31(12), 902-909. 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월 759
유지수외 The Effects of a Comprehensive Life Style Modification Program on Glycemic Control and Stress Response in Type 2 Diabetes* Yoo, Ji Soo 1) Kim, Eun Jung 2) Lee, Suk Jeong 3) 1) Professor, College of Nursing, Yonsei University, Nursing Policy Research Institute 2) Research Professor, College of Nursing, Yonsei University 3) Post Doctoral Researcher, College of Nursing, University of Illinois at Chicago Purpose: This study was to evaluate the effects of a comprehensive life style modification program on glycemic control and stress response in type 2 diabetes. Method: The participants(n=34) with type 2 diabetes were divided into either a usual care(control) or treatment(experimental) group. The experimental group(n=21) received a program that was based on a comprehensive life style modification protocol at a weekly meeting for 16 weeks. They also participated in individually prescribed exercise and diet along with stress management and self monitoring. The participants were followed for 6 months, during which postprandial glucose, HbA 1C, and stress response inventory were measured. Result: The experimental group showed a significant lower postprandial glucose and stress response compared to those of the control group. However, there was no significant change in the HbA 1C value in either group. Conclusions: These results suggest that a type 2 diabetes comprehensive lifestyle modification program may lead to clinical improvement in glycemic control and reduce the stress response. Key words : Type 2 diabetes mellitus, Glucose, HbA 1C, Stress * This work was supported by Korea Research Foundation Grant(KRF-2004-041-E00345) Address reprint requests to : Kim, Eun Jung 504, College of Nursing, Yonsei University 134, Sinchon-dong, Seodaemungu, Seoul 120-752, Korea Tel: 82-2-2228-3340 E-mail: nicemuse@hanmail.net 760 대한간호학회지 36(5), 2006 년 8 월