연 구 보 고 서 2 0 1 2-0 5 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 공포에 따른 의료배상공제조합 추진 관련 연구 2012. 4.
이 보고서는 대한의사협회 의료정책연구소에서 주관하는 연구사업에 의해 수행된 것이며, 이 보고서에 수록된 내용은 연구자 개인적인 의견이며 대한의사협회의 공식견해가 아님을 밝혀둡니다.
제 출 문 대한의사협회 정책연구소 귀하 본 보고서를 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 공포에 따른 의료배상공제조합 추진 관련 연구의 최종보고서로 제출합니다. 2012. 2. 20 연구책임자 정홍주 (성균관대 교수/보험문화연구센터 소장) 연구보조원 김도연(동 센터 연구원) 성수남(동 센터 연구원) 이찬미(동 센터 연구원) 최유미(동 센터 연구원) 자료협조 Munich Re.
목 차 I. 서 론 1 1. 연구의 배경과 목적 3 2. 연구의 범위와 방법 4 II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 7 1. 의료배상의 개념 9 1) 의료행위 9 2) 의사의 주의의무 10 3) 의료과오 11 4) 의료분쟁 11 5) 의료배상책임 12 2. 공제조합 13 1) 사전적 정의 13 2) 공제조합의 경제적 성격 15 3)(광의의) 공제조합의 법적인 성격 19 3. 의료배상 공제조합 24 1) 배상공제조합 24 2) 의료배상공제조합 25 4. 법인화 26 1) 의의 26 2) 법인화의 절차 27 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 29 1. 개관 31 목 차_ i
1) 과실책임주의 국가 31 2) 무과실책임주의 국가 33 2. 미국 35 1) 제도의 도입과 발전 35 2) 의료배상보험제도 관련 4개의 시장 36 3) 미국 의료배상책임 제도 및 보험의 주요 쟁점 40 4) 의료배상책임보험시장에 대한 정부의 개입 45 5) 실증적인 증거 46 6) 보험계약형태 47 7) 소유 구조와 계약 유형 48 8) 산업집중도 50 9) 진입과 퇴출 50 10) 성과 52 11) 미국 최대 의료배상책임 보험회사(The Doctors' Company) 운영 사례 53 3. 일본(의사회 의사배상책임보험) 사례 60 1) 경과와 추이 60 2) 일본의사회 의료배상책임보험의 역사 63 3) 일본의사회 의사배상책임보험 사업현황 64 4) 일본의사회 회원구분과 가입의무 66 5) 회원별 회비, 보험료와 징수방법 66 6) 의료배상책임보험 피보험자수와 보험료 변화추이 67 7) 보험사고 발생이후 업무 처리 68 8) 일본의사회의 환자안전 리스크관리 70 4. 독일 71 1) 개관 71 2) 의료배상책임보험 동향 73 3) 독일의사협회의 동향 74 5. 영국 75 6. 캐나다 사례 76 1) 태동기(1900-1930) 77 ii _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
2) 성장기(1930-1980) 79 3) 변혁기(1980년 - 2000년 대) 81 7. 주요국 사례의 시사점 82 1) 손실액의 증가 추세 82 2) 의료배상책임보험의 운영기관 83 IV. 국내 공제조합 운영 현황 85 1. 전통적 공제조합(협동조합) 87 1) 개관 87 2) 조합별 운영개황 88 3) 농협 운영현황 94 2. 국내 전문서비스 공제조합 97 3. 주요 전문직 공제회와 농협 단위조합의 정관비교 101 V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 109 1. 사업 및 상품 발전과정 111 1) 역사 111 2) 의협공제의 초기 상품구조 112 3) 배상공제사업의 추진 113 4) 가입현황 113 2. 공제회 현행 조직 및 구성 114 1) 운영위원회 114 2) 집행위원회 114 3) 심사위원회 115 4) 사업검토위원회 115 5) 공제회 사무국 115 3. 재무분석 116 1) 수지구조 116 2) 손익분석 118 목 차 _ iii
3) 재무건전성 118 4) 손해율 120 5) 보상실적과 추이 122 6) 갱신율 123 7) 유보상건수 124 8) 진료 계열별/지역별 빈도분석 126 9) 재보험수지 131 10) 보상서비스 131 11) 조직문화와 홍보 132 4. 종합 평가 133 VI. 국내 의료배상 공제조합의 장기 발전방향 135 1. 향후 과제 137 1) 신설 중재원과의 관계 137 2) 의사협회와의 관계 137 3) 민영보험과의 관계 138 4) 전환시 회원과 재정 문제 139 2. 종합적 대응 방향 139 1) 강점(Strength)의 적극 활용 139 2) 미래 기회(Opportunity)에 적극 대비 141 3) 약점의 보강과 미래 위협에 대비 143 VII. 의료배상 공제조합의 단기 과제 149 1. 법인화 추진 151 1) 기본 절차 151 2) 관련 법률 내용 확인 151 3) 장기발전 방향 반영 154 2. 정관의 기본 내용 155 iv _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
1) 조직 분야 155 2) 재정분야 156 3. 정관(안)의 세부 내용 156 4. 영업과 공제료 수납 173 VIII. 요약 및 결론 175 1. 요약 177 2. 결론 190 참 고 문 헌 193 <부록 1> 의료배상공제조합의 법인세 납부의무 내부 검토 문건 201 <부록 2> 의료분쟁조정법 시행규칙 - 공제조합 규정 205 목 차_ v
표 목 차 <제목 차례> <표 2-1> 협동조합 조합원의 권리 20 <표 2-2> 조합설립 절차 22 <표 2-3> 소비자생활협동조합 공제사업에 대한 SWOT(강약점과 기회위협) 분석 24 <표 2-4> 의료배상책임보험 주요연구 26 <표 2-5> 법인전환 또는 법인화에 관한 연구 27 <표 3-1> 의료배상책임보험시장의 계약형태별 경과보험료(1999-2006): 47 <표 3-2> 소유구조별, 계약형태별, 시장점유율(1992, 1998 2006) 49 <표 3-3> 소유구조, 계약형태별 보험회사의 수(1992, 1998, 2006 년도 기준) 49 <표 3-4> 1992-2006년도 계약형태별 산업집중도(경과보험료 시장점유율 기준) 50 <표 3-5> 1992-2006 계약형태별 의료배상책임보험 신규진입업체 수 51 <표 3-6> 계약형태별 의료배상책임보험종목 퇴출(중단)회사(1990-2004) 51 <표 3-7> 손해율 중간값(1999-2006) 52 <표 3-8> 신규 진입자의 중간 손해율 53 <표 3-9> D사의 진료 계열별 지역별 요율 예시 59 <표 3-10> 새 의료소송의 평균 처리기간 62 <표 3-11> 분야별 소송 62 <표 3-12> 일본의사회의 의사배상책임보험 개요 64 <표 3-13> 관련부서와 업무내용 65 <표 3-14> 연도별 피보험자 수와 보험료 67 <표 3-15> 최근 3년간 회원수와 가입자 수 68 <표 3-16> 업무처리 순서 68 <표 3-17> 조사위원회와 심사위원회 구성 69 <표 3-18> 주요국의 의료배상책임보험의 운영주체 84 <표 4-1> 1차 산업 생산자협동조합 주요 현황 88 vi _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 4-2> 협동조합금융의 주요 현황(단위: 억원, %) 90 <표 4-3> 생협의 조직 및 사업의 확대 92 <표 4-4>한국대안기업연합회 기본 현황 94 <표 4-5> 농협중앙회 계열사 현황 95 <표 4-6> 주요 공제기관 비교표 1 103 <표 4-7> 주요 공제기관 비교표 2 103 <표 4-8> 주요 공제기관 비교표 3 104 <표 4-9> 주요 공제기관 비교표 4 105 <표 4-10> 주요 공제기관 비교표 5 106 <표 4-11> 주요 공제기관 비교표 6 106 <표 4-12> 주요 공제기관 비교표 7 106 <표 5-1> 수입과 지출 : 116 <표 5-2> 공제회 8개년 수입/지출 현황 117 <표 5-3> 재무상태표 119 <표 5-4> 손해율(배상공제) : 120 <표 5-5> 의원급 배상공제 8개년간 보상 현황 122 <표 5-6> 갱신율(배상공제) : 124 <표 5-7> 지난 9년간 개인별 최대 유보상 건수(3회 이상) 125 <표 5-8> 사고건수 자료 126 <표 5-9> 가입건수 자료 127 <표 5-10> 진료 계열별 빈도분석 128 <표 5-11> 지역별 사고건수의 실제치와 예측치 차이 129 <표 5-12> 진료 계열별 평균과 편차 130 <표 5-13> 재보험거래 시뮬레이션 131 <표 5-14> 공제회의 미래기회와 위협, 강점과 단점의 연계 평가 133 <표 7-1> 의료배상공제조합 정관(안) 156 <표 8-1> SWOT 분석 188 <표 8-2> 향후 과제 191 <표 8-3> 정관 주요 내용별 향후 과제 192 목 차 _ vii
그림 목차 <도1-1> 연구의 절차 5 <도2-1> 넓은 의미의 공제와 좁은 의미의 공제 14 <도3-1> 의료소송의 추이 61 <도3-2> 4부분 케이스 데이터베이스 63 <도5-1> 총수입비중 117 <도5-2> 재무상태 120 <도5-3> 보상/가입빈도 121 <도5-4> 손해율 122 <도5-5> 8개년 보상현황 123 <도5-6> 갱신율 124 viii _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
I. 서 론
1. 연구의 배경과 목적 의료사고 피해구제 및 의료분쟁조정 등에 관한 법률(이하 의료분쟁조정법이라 칭함) 이 2011년 4월 7일부로 공포(2012년 4월 8일부로 시행)되어 현재의 대한의사 협회 공제회는 신설된 법률 제45조에 의거 법인형태의 공제조합으로 전환되어야 한 다. 여기서 법인형태는 개인이 아닌 사단법인, 재단법인, 주식회사 등 여러 가지가 가능하나 공제조합의 성격과 보건복지부 장관의 관할하에 있어야 하는 동법의 규정 에 따라 민법상의 사단법인 형태로 운용 될 것이다. 이에 따라 현 공제회를 제정된 법률에 의한 시스템으로 전환 또는 재설립해야 하는 바, 이와 관련 기존 공제회 해 제 또는 전환 또는 재설립을 위한 절차와 가입자 모집방법, 보험료 부과체계 및 징 수방법에 대한 연구가 필요하다. 이와 관련 법인전환, 공제조합 설립 및 운영, 공제사업운영, 공제마케팅, 공제료 부과 및 징수와 관련된 연구가 필요한 상황이며, 이와 관련된 기존 연구와 사업행태 분석, 국내외 사례분석과 동향조사 등이 본 연구내용이 될 수 있다. 이런 주제의 국 내외 연구는 참고문헌에 기재한 것과 같이 다양하나, 그중 실무적인 차원의 공제회 의 공제조합 법인전환에는 실무적인 문제와 아울러 미래지향적인 전략문제가 병존 하고 있다. 또한 사단법인인 의사협회의 내부조직이 다시 사단법인으로 전환됨에 따 라 양자 간 관계를 설정하는 문제도 발생하게 된다. 본 연구는 비영리보험과 영리보험, 원보험과 재보험 등의 여러 가지 상호 보완적 또는 대체적 관계에 있는 보험분야간 중립적이고 전문적인 시각과 지식이 필요하다. 한국의 의사배상책임보험은 1973년 영리보험 형태로 시작되었으나 높은 손해율로 말미암아 실패한 후, 1998년 의료배상책임보험 제도로 재도입되어 운영되고 있다. 의협 공제회에 대한 기존연구(김정동, 2000;최정호, 2007 등)는 일반적인 평가와 발전방향에 대한 것에 국한되어 있어, 구체적인 발전방안에 대한 논의는 불충분하 다. 즉, 본 연구의 2대 과제인 법인전환 관련 구체적 사안에 대해 다루지 않고 있고, 본 연구가 필요한 상황이다. 여기서 다룰 연구주제는 의협 공제조합의 적정 기능(보 험 판매 또는 인수기능 수행, 재공제 방향 등 포함), 의협 공제조합의 조직(임직원) 과 의사결정구조(정관 규정 등), 법인전환방식 등이다. 또한 본 연구에는 공제료 징수방안이 포함된다. 예컨대 일본의 경우 Kinoshita(2007)에 따르면 일본의사회 배상책임공제는 소유의사(A1), 고용의사 I. 서 론_3
(A2B), 레지던트(A2C)가 각각 70,000엔, 55,000엔, 34,000엔으로 차등화되어 있고, 진료 계열이나 지역별 요율차이는 없다(B회원과 C회원은 협회비만 내고 의료배상 책임공제료는 납부하지 않음). 일본은 의사협회 연회비에 의료배상책임공제료를 포 함하여 징수하고 있는 바, A1회원은 130,000엔, A2B회원은 83,000엔, A2C회원은 40,000엔을 협회 회비로 납부하고 그중 50% 내지 85%가 의료배상책임공제료이다. 우리나라의 경우 대한의사협회에서 의료배상책임공제료의 회비에 포함하여 공제료 를 수수하는 방안이 가능한지 여부도 본 연구에 포함하기로 한다. 본 연구의 목적은 법령에 의거하여 공제조합의 원활한 설립과 안정적 운영을 가 능하게 하여 의사와 환자의 권익을 보호하고 의료배상책임공제제도의 발전이 가능 하게 하도록 하는데 있다. 즉, 합리적인 공제제도의 도입과 건실한 공제기관의 설립 을 통해 피해환자들에 대한 충분하고 합리적인 보상이 가능하도록 하여 의사들의 안정적인 의원(또는 병원) 운영을 가능하게 하는 한편 의료사고예방을 위한 동기부 여가 가능하도록 하는데 있다. 본 연구를 통해 얻고자 하는 최종목표는 의료배상공 제조합의 원만한 설립과 운영, 의료서비스공급자의 재정안정과 의료서비스소비자의 생활안전 도모, 의료서비스 시장의 건전한 발전 등이라고 하겠다. 2. 연구의 범위와 방법 본 연구의 내용은 의료배상공제조합으로의 전환 및 운영 방향에 관한 것으로 구 체적으로는 다음과 같은 내용을 담고자 한다. - 현행 공제회에서 공제법인으로 전환 절차 - 공제법인의 사업 및 기능 범위 - 기본 조직(지배구조) 및 관련 규정 - 회원 구성(강제 또는 임의) 및 회비(공제료) 징수방안 - 공제체계 운영방안(민간보험과의 재공제 등) - 공제료 수준과 납부방법 이를 위해 아래와 같은 절차로 연구가 진행된다. 4 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<도1-1> 연구의 절차 I. 연구의 배경과 목적 1. 연구의 배경과 목적 2. 연구의 범위와 방법 II. 의료배상공제조합 법인화의 개념 III. 주요국의 의료배상보험사례 IV.국내 공제조합 운영 현황 V 국내 의협공제회 발전과정과 현황분석 1. 의료사고 개념 2. 공제조합 3. 의료배상공제조합 4. 법인화 1. 개관 2. 미국 3. 일본 4. 독일 5. 영국 6. 캐나다 1. 전통적 공제조합 2. 전문 공제조합 3. 정관 비교 1. 사업과 상품추이 2. 조직 및 구성 3. 재무분석 4. 종합평가 VI. 국내 의료배상공제조합의 장기발전방향 1. 주요 과제 2. 발전적 대응방향 VII. 국내 의료배상공제조합의 단기과제 1. 법인화 절차와 방법 2. 정관(안) 3. 영업과 공제료 징수 VIII. 요약과 결론 1. 요약 2. 결론 I. 서 론_5
본 연구의 방법으로는 문헌조사, 사례조사, 방문면담조사 등이 사용된다. 문헌조사 는 보험, 공제, 의료배상책임 관련 국내외 문헌을 책자, 논문, 인터넷 사이트 검색 등을 했고, 사례조사는 문헌사례와 제도사례 그리고 경영사례 등을 조사했다. 이런 사례조사에 보완적으로 방문면담조사를 하여 2011년 7월과 8월 각각 일본 동경의 일본의사회 본부와 미국 샌프란시스코 소재의 The Doctors Company 본사를 방문 하여 해당 기관 임원면담조사를 실시하였다. 6 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념
이장에서는 의료배상 공제조합을 구성하는 의료사고와 의료배상의 개념, 공제조합 의 특성, 의료배상공제조합의 의미, 법인화 등에 대해 개념적, 원리적 고찰을 해보도 록 한다. 1. 의료배상의 개념 1) 의료행위 의료행위는 의료사고와 의료배상의 출발점이 되는 것으로 일반적인 정의와 법규 상의 정의가 있다. 일반적으로 의료행위는 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검 안, 처방, 투약, 또는 외과적 수술을 시행하여 질병의 예방, 진단(진찰, 검사) 또는 치료행위(투약, 주사, 수술, 마취, 수혈)를 말한다(김선중, 원선애 2002). 정석관, 유태 웅(2010)의 조사에 따르면 의료행위는 인체의 침습을 수반하여 사람의 생명이나 신 체 또는 공중위해를 발생시킬 위험이 있는 행위 라고 한다. 법규상 의료행위는 의료법(제12조 제1항)에서는 의료인이 하는 의료, 조산, 간호 등의 의료기술의 시행으로 구체적인 의미나 설명은 판례나 해석에 따르고 있다. 또 한 대법원(2004.10.28 선고 2004도3405)은 의료행위를 의학적 전문지식을 기초로 하 는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병 의 예방 또는 치료행위 및 그밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생 길 우려가 있는 행위 로 규정한 바 있다. 의료행위의 특수성으로는 생명보호 및 건강증진, 침습성, 전문성, 밀행성, 불확실 성 및 재량성 등이 있다(정석관, 유태웅, 2010). 의료행위는 본질적으로 신체에 대한 침습을 수반하는 등 위험성이 내재되어 있고, 치료의 대상인 신체가 상이하고, 약물 과 치료에 대한 효과가 사람마다 달라서 의료사고가 발생할 가능성이 있다(홍병철). 의료행위는 의료사고나 의료사고의 가능성이 높고 그로 인해 침습이 발생하는 경우 피해규모가 크다는 특징이 있다. 또한 환자에 비해 정보량과 전문성이 우월한 의사 의 재량하에 의료행위가 진행되는 경우가 많고, 구조적으로 그 행위과정이 비공개적 인 부분이 많다. II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 9
의료행위의 결과로 나타날 수 있는 것이 의료사고이다. 의료사고는 의료행위가 개시된 때로부터 의료행위의 전 과정에서 예상 밖의 일이 일어난 경우 로서 예기치 못한 결과가 발생하고 과실과 연관시켜 보지 않는다는 점에서 가치중립적 개념(용 어)이다.(정석관/유태웅, 2010) 한편 의료과오는 의료사고중 의료행위상의 과오에 의 해 나쁜 결과가 일어난 경우를 의미하며 이로 인한 배상책임과 소송을 의료(과오) 배상책임과 의료(과오)배상책임소송(또는 의료소송)이라고 한다. 2) 의사의 주의의무 우리나라를 포함한 대부분의 국가에서는 일정 수준 주의의무를 부과하고 그에 상 당한 주의의무 이행여부에 따라 책임여부를 따지는 과실책임주의(Negligence Rule) 를 채택하고 있다. 반면 덴마크와 스웨덴 등 북구의 일부 나라에서는 의사의 배상책 임은 엄격배상책임(또는 무과실책임)주의를 채택하고 있다. 전자의 경우에는 주의의 무수준과 입증과 관련된 리스크와 비용이 문제가 되고, 후자의 경우에는 그런 제도 에 내재된 공평성이 주된 문제이나 후술하는 바와 같이 비용도 문제이다. 개념적으로 의사의 주의의무는 결과예견의무와 결과회피의무 즉, 완전무결한 임 상진단의 실시는 불가능하더라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되는 진단수준의 범위 내에서 그 의사가 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 터잡아 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단하여 위험한 결과발생을 예견하 고 그 결과를 회피하는데 필요한 주의의무이다(정석관 등). 한편 절차적으로 의사의 주의의무는 아래와 같이 진단상의 주의의무와 치료상의 주의의무로 나뉜다. 첫째, 진단상의 주의의무는 당시의 의료수준에 입각하여 전문직업인으로서 요구되 는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 기초하여 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과발생을 예견하고 그 결과발생을 회피하는데 필요한 최선 의 주의의무(진단자료의 수집과 진단의 확정을 위해 노력할 의무)이다. 둘째, 치료상의 주의의무는 투약, 주사, 수혈, 마취, 수술에서의 주의의무이다. - 투약 : 의약품 투여의 필요성, 투여금기자 식별, 투여량, 투여방법 등 의약품 사용상의 주의의무(약품설명서 기재내용 준수의무 포함) - 주사 : 주사의 필요성, 주사시기, 주사약의 종류, 분량, 주사 부위, 주사 기법 10 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
등에 대한 판단과 주사에 의한 세균 침입 등에 대한 주의 의무 - 수혈 : 수혈 필요성 판단, 혈액의 동일성과 적합성 판단, 수혈시기 판단, 수혈 필요사태 예견, 수혈기술 등에 대한 주의의무 - 마취 : 마취의 적합성 여부의 판단, 마취제 및 마취방법 선택, 마취시술, 마취 시술후 관리상의 주의의무 - 수술 : 수술의 필요성, 수술시기 결정, 수술방법 선택, 수술기법 및 과정, 수 술용구 유류, 수술후 환자관리 관련 주의의무 의료기관에서의 의료분쟁 교육내용은 평균 31쪽의 내용으로 1,2시간 정도 하여 비 교적 간략하게 진행되고 있다 1). 3) 의료과오 의료과오를 판단하는 준거가 되는 의사의 의무에는 설명의무, 주의의무, 진료기록 과 진단서 작성의무, 비밀누설금지의무, 진료거부금지의무, 전원의무, 태아성별감지 금지의무, 변사체신고의무 등이 있다. 그중 의료과오의 많은 부분을 차지하는 설 명의무는 진료행위와 관련하여 의사가 환자자신의 건강회복에 대하여 일정한 결 정을 할 수 있도록 충분한 설명을 해줄 의무(환자의 알권리를 충족시키고, 자기결정 권을 돕기 위해 충분한 설명에 의한 동의 승낙(informed consent)을 받도록 함)을 의미한다. 한편 의료과오를 판단하는 일반적 기준은 의료수준이다. 이는 진료당시의 임상의 학(의료수준) 상식이 요구하는 진료상 주의의무 수준(예견가능성과 회피가능성, 결 과채무가 아니고 수단채무에 해당)이다. 환자에 대한 의사의 배상책임은 의료과오와 환자의 생명, 신체에 대한 침해(손해)간의 인과관계 입증(과실 및 인과관계의 추정) 이 있는 경우에 한한다. 4) 의료분쟁 의료분쟁은 의료법(제70조)에서 의료행위로 인하여 생기는 분쟁 으로 최근 의사 와 환자사이의 관계성 변화, 국민의 권리의식 향상, 변호사 등을 통한 관련 지식의 1) 정석관/유태웅(2010), 의료기관의 위험관리 교육방안, 생명윤리정책연구 참조 II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 11
용이 등으로 인해 의료분쟁이 날로 증가하고 있다. 이는 환자의 권리 및 손해구제라 는 긍정적인 면도 있으나, 방어진료 및 응급의료 기피 등의 부작용 등도 발생할 수 있다. 의료분쟁은 최근 환경적요인, 의사측 요인, 환자측 요인, 제도적 요인에 의해 발생 하는 한편 그 건수도 아래와 같은 요인으로 계속 증가해 왔다. 첫째 환경적 요인으로는 1989년 전국민의료보험제도 실시이후의 의료서비스의 증 가, 건강에 대한 국민관심의 증대와 언론과 인터넷 등을 통한 의료정보의 대중화, 인술의 시혜자에서 서비스제공자 내지 의료서비스계약의 당사자로의 의사와 환자의 관계변화 등이 있다. 둘째, 의사측 요인으로는 의사수의 급증에 따른 자질저하, 의료기관의 대형화 및 영리화에 따른 부실치료와 환자들의 불만 증가, 설명의무 등 의사의 권한과 책임 등 의료관계법 등에 대한 이해부족이 있다. 셋째, 환자측 요인으로 질병완치 를 희망하는 환자들의 의료행위 및 의료채무의 본질에 대한 이해부족과 의사주권주의에서 환자주권주의로 변화되며 의사와 쌍무적 수평적 관계로 전환된 환자들의 권리의식 증대가 원인이다. 넷째, 의료사고에 대한 사회적 보상제도의 결여와 적절한 의료분쟁 조정법 및 의 료분쟁 조정기구의 부재 등 제도적 요인에 의한 분쟁도 적지 않았다. 한편 2011년 제정된 의료분쟁조정법 에 의해 향후 의료분쟁이 지속적으로 감소 될지는 불분명하나(오히려 증가할 가능성도 높으나), 환자들에게는 적절한 피해보상 을 제공하고, 의사들의 의료활동이 위축되지 않도록 신속하게 해결될 것으로 목표로 하고 있다. 5) 의료배상책임 의료배상책임은 법적인 의미와 경제적 의미를 내포하고 있다. 먼저 법적인 측면에서 의사와 환자에게는 각각 배타적 자율권, 진료비청구권, 문 진권, 정당한 사유시 진료거부권 등의 의사의 권리와 손해배상 청구권, 진료기록 열 람권, 설명을 받을 권리, 진료에 대한 선택권, 존중을 받을 권리, 비밀보호 권리, 진 료비 내역 알 권리 등의 환자의 권리가 있다. 이러한 환자의 권리가 침해되거나 의 사의 과실이 인정되는 경우 의사나 의원은 의료배상책임을 지게 된다. 12 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
한편 경제적인 측면에서 의료배상책임은 한도가 없다는 점과 이를 해결하는 대표 적인 리스크전가수단인 의료배상책임보험이 전통적인 민간보험의 문제점인 접근성 (availability), 비용경제성(affordability) 문제에 노출되어 있다는 점이다. 의료배상책임 은 배상한도가 실제도 무한인 리스크이며, 법제도와 배상기준의 변화에 따라 동시다 발적으로 배상액이 급증하여 대수의 법칙의 적용이 되지 않아서, 민간 보험회사들이 일시에 부실화되는 가능성과 역사적 경험이 많고, 보험요율이 급등하여 가입이 어려 워지는 문제점도 있다(이 부분에 대해서는 뒤에 가서 상세히 살펴보기로 한다). 바람직한 의료배상책임보험제도는 충분한 손실보상과 아울러 사고예방의 동기부 여라는 다소 상충 가능한 두개의 목표를 동시에 달성해야 하지만, 이 두 개는 동시 에 달성하기 쉽지 않다. 후술하는 바와 같이(OECD 국가의 경험과 같이) 환자권리 의 확대, 피해보상 규모의 확대 등은 충분한 보상 측면에서는 바람직하지만, 사고예 방이라는 측면에서는 오히려(사고나 청구의 확대라는 점에서) 부정적인 측면도 없 지 않다. 또 그 결과 의료공급량이 감소하고 환자들의 의료접근성이 낮아지는 문제 가 발생할 수 있다. 이에 따라 의료배상책임보험제도를 적정하게 설계하고 운영하는 것은 매우 어려운 과제이다. 2. 공제조합 1) 사전적 정의 공제조합(Cooperative)은 공제와 조합의 합성어이다. 共 濟 의 사전적 의미는 힘을 합하여 서로 돕는 것, 같이 일을 하는 것 의 뜻이고 2), 組 合 의 사전적 의미는 여럿 을 모아 한 덩어리가 되게 하는 것, 민법상 2인 이상의 출자하여 공동사업을 경영 하기로 약정하는 계약에 의해 만들어진 단체, 특별법상 각종 공동목적으로 수행하 기 위해 일정한 자격이 있는 사람으로 조직되는 단체 등이 있다. 또한 共 濟 組 合 의 사전적 의미는 조합원이 서로 도울 목적으로 출자하여 세운 조합 이다. 한편 共 濟 事 業 은 공제조합, 협동조합 등 공제의 명칭 아래 공제부금을 받아서 사망 상해 화 2) 금성판 국어대사전(1993), p.262, 금성사 II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 13
재 등 일정사고 발생시에 공제금을 지급하는 사업 이다. <도2-1> 넓은 의미의 공제와 좁은 의미의 공제 여기서 사전적 개념이자, 현실적인 개념인 공제조합이 서로 다른 의미로 사용될 수 있다는 것을 알 수 있다. 즉, 한 가지는 서로 도울 목적으로 출자하여 세운 조합 이라는 조금 더 넓은 의미이고, 또 다른 의미는 사망 화재 상해 등 보험업을 수행하 는 공제라는 좁은 의미의 공제이다. 예컨대 현실세계에서 교원공제회라고 하면 교원간 서로 도울 목적으로 보험, 연 금, 카드, 호텔, 골프 등을 업으로 하는 모임을 뜻하는 반면(광의의 공제조합), 농협 공제라고 하면 농협내 보험(업을 수행하는 조직)을 일컫는(협의의 공제조합) 것이 다 3). 의료배상책임공제의 경우에는 단기적으로는 협의의 개념에 해당되나, 장기적으 로는 광의의 개념으로 확대발전하는 것이 바람직한 바, 이에 대해서는 후술하기로 한다. 3) 현실세계에서 농협공제회가 농민이 아닌 일반인을 대상으로도 보험영업을 함으로써 공제회의 정체성이 나 정의와 다른 가운데 공제조합의 정의에 대한 오해를 야기하고 있다. 14 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
2) 공제조합의 경제적 성격 (1)(광의의) 공제조합의 의의 (광의의) 공제조합 또는 협동조합에 대해서는 여러 가지 기존 연구들이 있으나 여 기서는 정홍주(1999)와 Jung/Roesner(2012)를 중심으로 살펴본다. 서양에서 협동(공제)조합은 18세기 산업혁명에 의해 도시노동자와 농촌근로자들 의 경제적 문제를 스스로 해결하기 위해 조직화되었다. 영국에서는 소비생활협동조 합, 독일은 신용협동조합, 프랑스는 생산협동조합(농업협동조합, 노동조합 등) 등을 탄생시켰고, 이들은 동종 집단의 경제적 위상을 제고하기 위한 상부상조 활동을 한 것이다. 즉 산업혁명으로 대형공장이 등장하면서 소규모 수공업자들이 일자리를 잃 고 떠돌게 되면서 이들이 보다 저렴한 가격으로 상품을 구매하기 위해 소비자협동 조합이 등장한 것이다. 한편 한국에서 공제조합의 역사는 계, 향약, 두레 등의 전통적인 상호부조 조직과 깊은 연계가 되어 있고, 현대적 의미의 공제조합은 20세기 초 조선 말기에 도입된 금융조합이나 산업조합의 그 원조라는 설, 자본주의체제가 도입된 20세기 후반이라 는 설도 있다. 다른 나라와 달리 상부상조를 위한 조직이 오래전부터 발달한 한국의 경우 현대에 들어서도 공제조합이나 협동조합 형태가 생산형(농업, 수산업, 임업, 제 조업, 중소기업), 금융형(각종 신용조합과 상호금융), 소비자형(소비자생활협동조합), 노동자형(근로협동조합) 등 여러 가지가 있다 4). (2) 광의의 공제조합의 운영원칙과 재무적 특성 협동조합은 자조, 자기책임, 민주주의, 평등, 공정, 연대를 기본적 가치로 하고, 그 가치를 실천에 옮기기 위한 지침이며, 협동조합의 정체성을 확보하기 위해서는 다음 의 원칙을 준수하도록 하고 있다. 첫째, 협동조합의 가입은 자유이다. 가입과 탈퇴의 자유가 있고, 조합원에 있어서 성별, 사회적, 인종적, 종교적, 정치적 차별을 배제한다. 4) 특이하게도 한국의 협동조합중 규모가 큰 곳은 정부의 감독과 규제가 많아서 유럽에서 보는 순수 자활 적, 독립적 협동조합의 모습과 상당한 차이가 있다. 즉, 협동조합의 기본원칙중 자치성과 독립성의 원 칙에 위배되어 이를 서구적 기준의 협동조합이라고 보기는 어려운 점도 없지 않다. 한편 관주도 내지 관치형태의 협동조합은 새마을운동과도 연계되어 농촌경제 진작에 기여한 면도 없지 않다. II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 15
둘째, 민주적 조합운영이다. 주식회사의 1원 1표제와 달리 협동조합은 조합원 1인 당 1표로 의사결정한다. 셋째, 조합원의 재무적 참여이다. 출자에 대한 배당은 이자수준으로 제한하고 이 익잉여금을 배당하고, 손실은 공동으로 분담한다. 넷째, 조합원에 의한 자율적 운영이다. 조합은 조합원에 의해서만 의사결정이 이 루어지고 이를 위해 외부의 지원이나 간섭을 배제한다. 다섯째, 교육 연수 홍보를 강조한다. 조합원을 늘리는 것이 협동조합의 목표중 하 나이므로 조합원과 조합직원 일반대중에 대한 교육과 홍보를 강조한다. 여섯째, 협동조합간 협동을 강화하고 지역적, 업종간, 국제적 협력활동을 확대한 다. 이를 위한 국제적 조직과 모임도 활성화한다. 일곱째, 지역사회에 대한 관심이다. 지역사회의 발전을 위해 지속적으로 관심을 갖고 협력한다. 한편 조합원 고객에 의해 공동 소유되고 이들을 위해 운영되는 공제조합은 재무 적 관점에서 자본조달원천의 제약, 이익의 내부유보 애로, 기간문제(horizon problem), 포트폴리오 문제(portfolio problem), 무임승차자 문제(free rider problem), 통제문제(control problem, 또는 principal-agent problem) 등의 특성이 있다 5). 첫째, 자본조달의 애로이다. 주식회사는 다양한 투자자로부터 출자를 받을 수 있 는 반면 공제조합은 이용자인 조합원이 출자를 해야 하기 때문에 자본조달이 용이 하지 않다. 구조적으로 외부 출자를 받기 어려울 뿐 더러, 조합원으로서는 최소한의 출자를 하고 조합원으로 혜택을 누리려고 한다. 둘째, 내부유보의 애로이다. 자본시장이나 금융기관을 통해 자본을 조달하기 어려 운 공제조합은 내부유보를 통해 자본을 확충하려고 하나, 조합원은 내부유보보다는 당장의 배당을 선호하고, 경영진은 이들의 이탈을 우려하여 높은 수준의 배당을 지 급하는 성향이 있다 6). 셋째, 기간문제이다. 또한 출자지분의 양도매각 역시 불가능하고 다만 조합탈퇴시 출자지분의 상환형식에 의한 매각만이 가능하다. 이에 따라 출자지분들이 결합되어 공동이용을 위해 구입된 자산의 경제적 수명이 조합이용의 기대기간을 초과하는 경 우 기간문제가 발생한다(은퇴가 가까운 출자회원은 그의 투자편익의 일부를 미래회 5) 이하 내용은 김위상(2008), 농업협동조합의 경영효율화를 위한 재무관리, 한국협동조합연구 제17집, pp.41-57. 임영선(2004), 협동조합의 새로운 자본조달제도, 농협중앙회 내부 자료(논고), 참조 6) ERNST & YOUNG(2002), Canadian Agricultural Coops Capitalization Issues and Challenges: Strategies for the Futures. 임영선(2004) 재인용 16 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
원에게 양도한 셈이 된다). 넷째, 공제조합은 자산의 양도가 가능하지 않아서 소위 포트폴리오 문제가 발생한 다. 공제조합의 출자자들에게는 일반 주식회사의 투자자와 같이 포트폴리오 조정을 통해 수익을 증가하거나 위험을 회피할 기회가 없다. 이에 따라 보다 높은 수익률이 제공되어야 하나, 구조적으로 그럴 기회가 제공되지 않고, 경영혁신의 보상 또한 불 충분하여 혁신이 일어나기 어렵다. 다섯째, 무임승차자 문제이다. 공제조합의 자산은 조합원의 공동소유이고, 재산권이 명확하게 구분되지 않아서, 조합원은 투자를 기피하게 된다. 즉, 신규 조합원이나 기 존 조합원의 구별 없이 조합시설을 이용하고, 이익기여도에 따라 배당을 받지 않는 경우가 많아서 이를 아는 조합원들은 출자를 기피하게 된다. 또한 출자를 한 조합원 이나 출자를 하지 않는 조합원이 동일한 혜택을 보는 경우에도 출자를 기피하게 된다. 여섯째, 공제조합에는 다수의 소유자이자 이용자가 존재하여 이들로서는 경영관리 진을 통제하기 어렵다. 소유자와 이용자로서의 입장차이와 고연령자와 저연령자간 의 장기투자에 대한 입장차이가 존재한다. 이로 인해 출자자간, 출자자와 이용자간 의견조정이 어렵고 이에 따라 경영관리자들의 영향력이 더욱 커질 수 있다. (3)(광의의) 공제조합의 바림직한 지배구조 앞서 본 바와 같이 공제조합은 구조적 특성상 여러 가지 문제점이 있고, 이로 인 해 비효율성이 발생한다. 이런 문제를 감안하여 바람직한 지배구조를 설계하는 것이 공제조합에서 긴요한 바, 이에 대해 Parnell(1995)은 다음과 같은 바람직한 공제조합 이 지배구조의 방향을 제안했다 7). - 조합원에 의해 경영진이 효과적으로 통제될 수 있도록 설계할 것 - 장기적으로 조합원의 참여를 적극 유도할 수 있도록 설계할 것 - 환경변화에 유연한 대응을 할 수 있도록 설계할 것 - 조합경영의 투명성과 공정성이 확보되도록 할 것 - 조합원을 대표하는 이사회가 협동조합의 운영을 자율적으로 그리고 집단적으 로 책임지도록 할 것(이사회를 다양한 이해관계자로 구성할 것) 7) 정만화, 최정윤(2005), 단위수산업협동조합의 이사회제도에 관한 수용자태도 분석, 수산경영론집, 제36 권 제3호, pp.37-73. 참조. II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 17
(4) 협의의 공제조합(상호회사 형태의 보험회사) 운영상의 특징 넓은 의미의 공제조합은 소비, 생산, 유통, 금융 부문의 다양한 인적 결합을 의미 하지만, 협의의 공제조합은 비영리보험조직을 의미한다. 따라서 이는 상호회사 (mutual insurance company)와 유사한 것으로 보면 된다 8). 한국에서도 몇년전 생명 보험회사의 상장을 앞두고 약 10년간 이들의 상호회사인가? 주식회사인가를 두고 심한 논쟁을 벌인 바 있지만, 주식회사와 상호회사의 차이점을 알아보는 것은 매우 중요한 문제이다. 상호회사는 한국에는 현존하지 않지만, 미국 일본 유럽 각국에 널리 존재하는 보 험회사의 형태로서 상부상조를 위해 기금을 모아 비영리로 운영하는 조직이다. 생명 보험회사나 손해보험회사들이 많은데 일본의 경우 최초의 생명보험회사가 상호보험 회사였고, 미국의 대표적인 자동차보험회사인 State Farm이 상호보험회사이다(정홍 주, 1999 참조). 또한 해상운송과 관련하여 선박충돌로 인한 배상제도인 Protection and Indemnity Club이 모두 상호회사(상호조직)이고, 국내에서 버스공제, 택시공제, 화물공제, 농협공제, 어린이안전공제 등이 모두 상호보험 형태이다.(국내 교원공제회 나 군인공제회의 보험상품도 상호보험 형태이다.) 이들 상호보험은 주식회사보험을 두 가지 측면에서 보완하는 기능을 수행한다. 즉, 시장의 실패로 인해 야기되는 접근성(Unavailability) 문제와 비용경제성 (Unaffordability) 문제를 해소하는 역할을 수행한다. 시장기능과 사적자치를 기본으 로 하는 자본주의 시장경제에서 영리형 보험회사(주식회사)와 민간(개인과 기업)간 거래는 당연한 기본이나, 그런 기능이 작동하지 않아서, 공급하지 않거나, 공급을 하 지만 너무 비싼 경우 상호회사가 등장하여 이를 보완하는 것이다. 과다한 리스크로 인해 주식회사가 보험을 인수하지 않아서(Unavailability) 발생하 는 상호회사의 종류에 P & I Club 등이고, 경미한 리스크에 대해 비경쟁적인 주식 회사형 보험회사 시장의 과다한 보험료 요구에 대해(Unaffordability) 스스로 자구책 으로 저렴한 보험상품을 스스로 제공하는 형태의 예가 일반적인 생명보험 상호회 사이고, 버스, 화물, 택시 공제 등 그 중간 정도에 자리한다고 하겠다. 주식회사(주인, 고객, 경영자 모두 상이)와 달리 상호회사는 주인과 고객(회원)이 8) 엄밀하게 법적인 차원에서 보면 상호보험회사와 공제조합형 보험은 사실상 차이가 있으나 실질적으로 는 동일하다. 우리나라의 경우 상호보험회사는 보험업법에 의해 규제를 받으나(현실적으로 상호회사는 전무하다), 공제조합형 보험은 각 개별 법과 정부부처에서 규제를 받는다. 18 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
동일 인물이고 경영자가 다른 상황이어서 주인과 경영자간 대리인 문제가 발생하고 여기에 대해서는 많은 재무관리 논문들이 있다(Jensen/Meckeling, 1976 9) 등). 즉, 상 호회사의 단점 중 하나는 뚜렷한 주인역할을 할 고객이 분명하지 않아 경영진에 의 해 조직이 좌우되어 주인의 이익을 반영하지 못할 위험이 있다. 상호회사의 또 다른 단점은 자본이 추가로 필요한 경우에 주식회사와 같이 외부 자금을 조달하기 어렵다는 것이다. 기존 주주나 새로운 출자자를 찾아 자금을 조달 할 수 있는 주식회사와 달리 상호회사는 회원고객들의 출자 동기가 불충분하여 고 위험분야의 사업이나 많은 자본이 요구되는 경우 사업의 지속성이 약화될 수 있다. 이런 이유에서 1930년대 이후 미국에서는 상호회사인 생명보험회사들이 주식회사로 전환하는 소위 탈상호화(Demutualization)를 실시한 바 있고, 20세기 말미에도 Prudential, MetLife, John Hancock, Mutual of New York, Manulife, Sun Life, Principal, 와 Phoenix Mutual 같은 유수한 상호 생명보험회사들이 주식회사로 전환 한 바 있다. 정리하면 경제적 관점에서 상호회사 또는 좁은 의미의 공제조합은 주식회사형 보 험에 비해 저비용과 저가격이라는 장점이 있는 반면, 자본조달이 쉽지 않고, 주인 (이용자)과 대리인(임직원)간 대리인문제(이해상충)가 발생하는 등의 약점이 있다. 공제조합을 설립 운영하는 경우에는 이런 강약점을 감안하여야 강점은 살리고 약점 은 보완하는 대책을 마련해야 한다. 3)(광의의) 공제조합의 법적인 성격 넓은 의미의 공제조합의 구성요소는 조합원, 자금, 영역이 있다 10). 이를 포함하여 공제조합의 법적인 성격과 관련 내용을 살펴본다. 9) Jensen, Michael C. and William H. Meckeling(1976), Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure, Journal of Financial Economics, October, 1976, V. 3, No. 4, pp. 305-360. 10) 한국협동조합연구소(2010), 조합원을 위한 농업협동조합의 이해, pp.47-56. 권광식/장원석, 1998 협동조 합론, pp.129-146, 한국방송대 출판부 참조 II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 19
(1) 조합원 1 성격 조합원은 인적인 결합을 전제로 하는 공제조합 구성의 가장 기초적인 요소이다. 물적인 결합을 본질로 하는 주식회사와 달리 공제조합은 자신의 경제활동과 조합의 경제활동을 연결하여 자본주의 시장경제의 경쟁적 특징으로 인한 불이익을 해결하 고자 한다. 조합원은 조합에 대해 일반적으로 출자자, 경영자, 이용자로서 적극적이 고 밀접한 관계를 갖고, 때로는 대립적 독립적인 관계에 서기도 한다. 주식회사의 경우 출자자, 경영자, 이용자(고객)가 서로 분리되어 있으나, 공제조합 의 경우 출자자와 이용자는 동일인이고 경영자가 이들과 분리될 수 있는 지배구조 를 가지고 있다. 즉, owner-consumer conflict는 없는 반면, owner-manager conflict 가 존재할 수 있는 구조이다. 2 조합참가형태 조합원은 흔히 출자자, 이용자, 경영자가 동일하다고 하는 바, 다음과 같은 형태로 조합에 참가한다. - 출자(자본금 출자와 배당수령 등) - 이용(예금, 대출, 판매, 시설이용 등) - 운영(선거권과 피선거권, 의결권) <표 2-1> 협동조합 조합원의 권리 권리 종류 공익권 자익권 의무 내 용 총회의 의결권, 임원과 대의원의 선거권과 피선거권, 운영정보 열람권, 소주조합원 권리(서류열람권, 총회소집청구권, 의결취소 청구권, 대의원 해임 요구권 등) 조합 사업 및 시설의 이용권, 잉여금 배당 청구권, 지분상환 청구권 출자금 납입의무, 경비부담의무, 과태료 납부의무, 손실액 부담의무 11), 조합사업과 시설의 이용의무, 조합내부의 질서유지 의무, 정관/규약/규정/총회의 의결사항 준수의무 11) 손실액부담의무는 사업에서 손실이 나는 경우 기존에 적립한 공유자본 및 회전출자금을 가지고 보전 하며 그리고도 부족하면 조합원이 출자수 감소 등을 통해 손실액을 분담하는 것을 의미한다. 20 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
(2) 자금 공제조합은 비영리이기는 하지만 조합원의 경제적 지위 향상을 위해 각종 경제사 업(재화생산, 고정 설비, 대량구매, 대량판매 등)을 수행하고 이를 위해 자금이 필요 하며 여기에는 출자금, 적립금, 예수금, 차입금 등의 종류가 있다. 첫째, 출자금은 조합원 자격취득을 위한 전제이며 구좌당 금액으로 정해진다. 출 자와 관련해서는 최소 가입구좌, 최대 가입구좌, 최대 이자배당 등이 정해져 있다. 즉, 공제조합에는 가입의무로서 최소구좌가 있는 한편 최대구좌도 보통 정해져 있 다. 한편 출자금에 비례하여 의결권이 주어지는 주식회사와는 달리 공제조합의 의결 권은 출자규모와 무관하다. 물적조직인 주식회사와 달리 인적조직인 공제조합은 출 자액과 무관하게 1인 1표의 인적조직이다. 둘째, 적립금은 조합의 장래경영에 대비하여 사업년도마다 잉여금의 일부를 적립 하여 조합의 재정적 기반을 공고히 하기 위한 것으로 법정적립금, 자본적립금, 법정 이월금, 임의적립금의 성격을 지닌 사업준비금이 있다. 잉여금 발생시 적립을 할 것 인가 배당을 할 것인가 하는 것은 중대한 철학적 문제를 야기할 수 있다. 셋째, 예수금은 조합이 조합원으로부터 미리 받는 예금을 뜻한다. 오늘날 많은 공 제조합들이 조합원 이외의 자들로부터 예수금을 받아 관리하고 있어 일반 금융기관 과 유사한 행태를 보이고 있다. 넷째, 차입금은 외부로부터 차입한 금전으로 부채를 구성하고 그 외 정부나 공공 단체의 보조금과 기부금 그리고 외국으로부터의 원조도 포함될 수 있다. (3) 영역 공제조합은 일정 지역이나 직능을 대상으로 구성된다. 영역이 작거나 큰 것은 각 각 장단점을 가지고 있고, 또한 이 영역을 넘어서 사업을 할 필요성이 생기거나 그 렇게 하는 경우 정체성과 존재감에 대해 혼란이 발생할 수 있어 유의해야 한다. 예 컨대 의료배상책임공제조합의 경우에는 의사를 대상으로 하는 것이 원칙이고 일반 인으로 확장해서는 영역을 넘어서는 것이다. 우리나라의 농협공제의 경우 농민이 아 닌 일반인을 대상으로 공제상품을 인수하여 민간 보험회사는 물론 한미 FTA에서 도 문제제기가 된 바 있다. II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 21
(4) 공제조합의 설립과 해산 1 설립절차 <표 2-2> 조합설립 절차 행사 순서 내 용 1. 발기인회 20인 이상의 발기인으로 조합 창립업무 관장 2. 설립준비회 조합설립관련 일체 준비(정관, 사업계획, 총회일시 결정 등) 3. 조합원 가입신청 4. 창립총회 조합 설립취지, 사업내용, 출자구좌수와 금액, 설립사무소, 설립준비위원 성 명 등 포함 자료 배포 통해 조합원 모집 조합원 과반수 출석, 설립경과보고, 정관승인, 사업계획 및 예산승인, 임원 선출 등 5. 설립인가신청 발기인은 설립인가신청서를 당해 등록관청에 제출 6. 설립인가증 교부 해당관청은 정관 및 사업계획 검토후 설립인가증 교부 7. 설립사무 인계 8. 설립등기 설립인가증 교부후 발기인과 준비위원은 임무가 종료되고, 관련 모든 문서 와 장부를 조합장에게 인계 조합장은 조합원들로부터 출자금 수납업무를 개시, 출자금 수납완료후 주사 무소 소재지에 설립등기, 그후 정관기재 업무 시작 9. 업무개시보고서 해당관청에 업무개시보고서 제출 2 해산 절차 법인이 본래의 활동을 중지하고 그 법인격을 소멸시키는 것으로 재산의 정리절차 에 들어가는데 그 절차가 종결될 때 까지 존속한다. 해산사유는 정관에 규정한 해산 사유가 발생하거나, 총회의 의결이 있는 경우, 조합이 합병 또는 분할되는 경우, 주 무장관의 해산명령이 있는 경우, 파산의 경우, 조합원 수가 일정수 미만이 된 경우 로 나누어진다. 해산절차는 일반적으로 총회에서 청산인을 선정하거나 주무장관에 의해 임명된 청산인에 의해 재산상황 조사 재산목록과 대차대조표 작성, 재산처분방 법 확정, 총회의 승인 등으로 진행된다. 파산시에는 법원이 정한 제3자가 파산관리 인이 되어 파산수속을 거친다. (5) 공제조합의 조직 1 의결기관 공제조합의 최고의결기관으로는 총회 또는 대의원회(총대)가 있는 바, 전자는 조 22 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
합원으로 구성되고, 후자는 조합원에 의해 선출된 대의원(총대)과 조합장으로 구성 된다. 총회(대의원회)는 정기총회(정기 대의원회)와 임시총회(임시 대의원회)로 나누 어지고, 이는 총회종료와 동시에 소멸되는 일시적 기관이다. 정기총회(정기 대의원 회)는 정관이 정하는 바에 따라 매년 1회 이상 일정한 시기에 소집되고 임시총회 (임시 대의원회)는 정기총회(정기대의원회)이외에 필요시 개최된다. 한편 총회나 대의원회가 최고 의결기관이나 자주 열기 어려운 점에서 이들을 대 표하는 운영위원회를 설치하여 총회나 대의원회에서 위임받은 사항에 대해 의사결 정을 하는 경우가 많다. 이에 대해서는 사례를 통해서 후술하기로 한다. 2 집행기관 공제조합의 집행기관으로는 조합장과 이사회가 있다. 조합장은 법령, 정관, 총회의 의결에 따라 실제로 조합업무를 집행하는 기관이다. 조합장은 대내적으로 이사회와 일반직원의 보좌를 받아서 조합의 업무전반을 집행 하고 통제하고 대외적으로 조합을 대표한다. 이사회는 총회 또는 총대회에서 결정된 조합의 뜻에 따라 그 집행에 관한 안건을 의결하는 집행기관(조합장)내의 의결기관이다. 이사회는 조합장과 이사로 구성되고 이사회의 의결사항은 임원과 직원을 구속하고 감사는 이사회에 출석하여 의견을 진 술할 수 있다. 이사는 이사회에 참석할 권한이 있으며 조합장 유고시 사전에 정한 순서에 따라 직무대리 또는 직무대행권이 있다. 3 감사기관 조합의 재산상황과 업무집행상황을 감사하는 기관으로 감사가 있다. 감사는 보통 2명 내외로 총회에서 선출하며, 반드시 설치하는 상설기관으로 조합의 모든 업무가 공제조합의 이념과 일치하는지 감독하고, 총회와 이사회에 참석하여 의견을 진술하 며, 조합장이 직무를 수행할 수 없거나 하지 않을 때 조합을 대표할 수 있다. (6) 공제조합의 책임제도 공제조합은 경제적 약자들의 인적 결합체로서 조합원 전원이 연대 무한책임을 지 는 것이 이론적으로 가장 타당하나, 현실적으로 이는 경제적 약자에 속하는 조합원 들에게 매우 부담스러운 제도가 될 수 있고 매우 강한 연대의식이 필요하다. 이에 II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 23
따라 주식회사와 같이 출자액의 범위 내에서 유한책임을 지거나, 출자금 이외에 미 리 정해둔(정관에 기재한) 범위 내에서 보증금액을 한도로 책임지는 보증책임제도 를 시행하기도 한다. 우리나라의 경우 농협중앙회, 수협, 신협은 유한책임제도이고, 농협단위조합과 특수조합은 보증책임제도를 채택하고 있다. 책임제도는 조합의 성 격이나 특성을 감안하여 결정해야 하고, 필요시 별도의 보증기구를 외부에 설립할 수도 있다. 3. 의료배상 공제조합 1) 배상공제조합 배상공제조합(배상책임상호보험)은 비영리 배상책임보험으로 선박공제, 버스공제, 택시공제, 트럭공제 등이 그 예라고 하겠다. 이들은 영리형 보험회사들이 보험서비 스를 제공하지 않아서 시장공급을 대신하기 위해 등장한 공제보험이다. 다시 말해, 민영보험의 접근성 문제(Unavailability; 공급하지 않음), 비용경제성(Unaffordability; 가격이 과다함) 문제로 인하여 비영리 상호보험 형태의 공제가 등장하는데 그중 전 자는 과다한 리스크가 있는 민간보험의 경우이고, 후자는 과소한 리스크에 대한 과 다한 보험료를 요구하는 경우인 바, 배상공제는 전자에 해당하고, 비영리생명보험은 후자에 해당한다. 아래 <표2-3>은 공제조합의 일반적인 기회와 위협 그리고 강점 과 약점을 보기 위한 소비자생활협동조합 SWOT(Strength, Weakness, Opportunity, and Threat) 분석 예시이다. <표 2-3> 소비자생활협동조합 공제사업에 대한 SWOT(강약점과 기회위협) 분석 외부환경 내부역량(사업/조직역량) 강점(Strength) ㆍ단위조합을 통한 공동계약 대량 SO전략 기회(Opportunities) ㆍ미흡한 국가의 사회보장체계 ㆍ민영보험회사의 도덕적 해이 ㆍ기존 협동조합공제와 보험의 동질화 ㆍ생애주기별로 다양해진 욕구와 위험 ㆍ고령화시대의 새로운 수요의 확대 ㆍ높아진 소비자의식과 시민의식 위협(Threats) ㆍ치열해진 보험시장의 경쟁구조 ㆍ보험가입률 증가 좁아진 보험시장 ㆍ공제의 탈상호주의 경향확산 ㆍ보험사업의 전문화된 사업체계 ㆍ다수가입자로 인한 보험료의 인하 ㆍ보험회사의 대중홍보와 마케팅전략 ST전략 24 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
생산 ㆍ조합원참여를 통한 상품개발가능 ㆍ모집중계인부재로 인한 낮은 비용 ㆍ저렴한 공제 부금수준 ㆍ비영리라는 사업의 공익성 ㆍ도덕적 해이의 상호견제-대면관계 생협 공제의 사업모델 구축 ㆍ공동구입사업의 인프라 활용 ㆍ조합원의 Life Planning 활동촉진 ㆍ공제이익금의 조합원 배당 및 투명 한 환류체계 확립 생협 공제의 정체성 확립 ㆍ상호주의에 입각한 상품정책개발 ㆍ조합원과의 대면접촉의 확대 ㆍ조합원/단위조합 통제권한의 부여 약점(Weakness) ㆍ공제조합에 대한 조합원의 낮은 인 식ㆍ단위조합의 공제사업 경험 부재 ㆍ다양하지 못한 공제상품 ㆍ전문 인력의 부족과 관리체계의 미숙 ㆍ미흡한 보장체계와 수준 ㆍ단위조합의 약한 공제사업모집 유인 WO전략 공제사업 전략 중심의 조직역량 강화 ㆍ공제에 대한 교육 및 홍보강화 ㆍ관련 전문기관과의 연계 강화 ㆍ초기 전략사업의 성공적인 추진 WT전략 공제사업추진 체계의 확립 ㆍ전문 인력의 육성 및 확보 ㆍ공제사업의 관리프로그램의 도입 ㆍ조합원-단위조합-연합회 수준의 공 제상품개발 및 운영 2) 의료배상공제조합 의료배상공제조합은 배상공제조합의 일종이다. 좁은 의미의 공제조합(비영리 보험 조직)은 민영보험의 공급이 불충분하여 이를 대체하기 위해 등장한 것으로 대수의 법칙의 적용곤란, 거대재해의 내재, 모호성 문제 등으로 인해 민영보험이 공급을 기 피하는 보험의 경우이다. 민영 산재보험, 지진보험, 홍수보험 등은 이런 예에 해당된 다고 하겠다. 의료공제조합은 이런 원리가 의료배상부문에서 발생한 사례라고 하겠다. 즉, 미국 의 경우 1970년대와 1980년대에 의료배상책임보험의 위기상황에서 민영보험의 인수 기피로 의료배상공제조합의 활동이 급격히 증가한 바 있다. 이로 인해 의료배상공제 조합이 크게 늘어나고, 의료배상책임보험의 주요한 공급형태가 되었다. 이에 대한 상세한 내용은 후술하기로 하고, 아래 표는 의료배상책임보험에 관한 주요 관련 연 구를 요약한 것인데, 그 중 국내 제도와 경험에 관한 것으로 최정호(2007)의 연구가 가장 포괄적으로 보인다. II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 25
<표 2-4> 의료배상책임보험 주요연구 연구자 (발표연도) 전영주(2010) 최정호(2007) 손명세외(2005) 김정동(2000) 김용석/전용주(2005 ) KINOSHITA(2007) Sloan(2003) Mello(2006) Cassell-Stiga(2009) 주요 내용 의사배상책임보험제도의 미국, 일본, 독일, 한국 현황과 활성화방안으로 의협의 인식 및 역할 강화, 지급기준 설정 등을 주장 의료배상책임보험 활성화를 위해 공제회의 전문성 제고와 비영리조직의 특수성을 고려한 조직 개편, 공제회 의무가입, 상호회사 설립 등 주장 의료사고 분쟁에 소요되는 총경비를 2003년도 기준 약 2,100억원이며 그중 45% 가 자체해결되며 나머지가 소송등에 의존함 의료배상책임제도의 법적 쟁점, 보험시장의 구조 운영방식 재원조달 등 언급하며 공제조합의 비경쟁성(강제가입방식) 비판 미국의 1970 80년대 의료분쟁 폭증 경험과 의사배상책임보험의 도산 등 상품약 관 등의 변천사 소개 일본 의료시장의 최근 동향과 의사배상책임보험의 역사와 의사협회(JMA) 의료배 상책임공제 제도 소개 미국 정부의 보험시장 개입 근거와 현황을 설명하고 의료과실배상책임보험시장에 의 역할과 공과에 대해 분석 미국 의료배상책임보험의 구조, 의료과실로 인한 의사의 손해배상액 추이, 의료 과실위기의 경험과 원인 해설 200여개의 소비자단체의 결합체 입장에서 의료배상책임보험 시장에 대한 비판적 평가와 개혁과제(의사책임제한 반대)를 정리 4. 법인화 1) 의의 법인화는 개인기업이 법인으로 또는 조직의 일부가 별도의 법인으로 전환되는 것 을 지칭한다. 이를 통해 투명성, 책무성, 경영관리, 이미지, 자본조달 등이 개선되고 조세 또는 출자자의 책임부담(유한책임화 등)의 경감이 가능해지게 된다. 법인화의 의미와 효과에 대해서는 아래와 같은 연구들에서 확인된다. 26 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 2-5> 법인전환 또는 법인화에 관한 연구 연구자 (발표연도) 정화영/한용수(2005) 오기수/윤석곤(2005) 대한상공회의소 (2005) 기현희(2005) 이철우/이중희(2010) 조선령(2010) 민병로(2009) 김필동(2008) 박용성(2009) 조상균(2005) 최갑수(2007) 이성로(2007) 주요 내용 개인기업의 법인기업 전환사례를 조사하여 경영관리, 이미지고, 자본조달, 조세 절감, 유한책임 등 동기를 확인하고, 양도양수방법이 널리 사용되고, 전환비용 의 집단별 차이에 대해서도 분석 개인기업의 법인전환에 따른 세제혜택을 최적화할 수 있는 외형규모와 사업주 의 급여수준을 업종별로 분석함 개인기업의 법인전환시 퇴직금 계산방법에 대해 퇴직사유별로 분석함 사회복지법인 회계처리 개선방안으로 현금주의에서 발생주의로의 전환, 복식부 기 도입, 원가계산 고려, 감사제도 도입 등을 주장 법인전환에 따르는 세제혜택을 측정하고, 납세자 특성(상황, 인식, 장애인식) 별 차이가 법인전환방식에 미치는 영향을 분석 공공미술관 법인화를 둘러싼 정치경제학적 문제점(자율성, 재정안정, 수익성 지나친 강조, 성과평가)에 대해 분석 일본의 비영리 시민단체(NPO)들이 1998년 NPO법제정 이후 법인전환 전후의 동향과 이슈(재정확보, 세제지원 등)들에 대해 정리 일본 국립대학의 법인화 과정과 구조를 지배구조, 재정, 글로벌화의 관점에서 분석 중앙행정기관의 법인화 가능성에 대해 가치검증제도를 활용한 부속기관 조직개편 기준에 대해 분석함 국립대학 법인화에 따른 예산회계, 지배구조외에 교직원의 지위변화(공무원에 서 민간인으로) 에 대해 일본과 한국의 비교연구 국립대특별법안에 대해 영리형중심의 고등교육체제 도입과 학문의 불균형발전 위험에 대해 비판적 분석 신자유주의적 국립대 법인화 정책에 대해 교육의 공공재 측면의 주장을 통해 유연한 정책 수립과 추진을 주장 2) 법인화의 절차 법인화(허가신청)를 위한 일반적인 절차는 다음과 같다. 발기인 구성 --> 창립총회 개최 --> 설립취지문과 정관 채택 --> 이사장과 임원 선출 --> 사업계획서와 예산서 작성 --> 설립허가 신청 --> 설립허가 설립허가신청을 위한 구비서류 목록은 다음과 같다. - 설립허가신청서 - 설립발기인의 주소/약력 II. 의료배상 공제조합 법인화의 개념 _ 27
- 정관(법인의 기본규범) - 재산목록 및 입증서류 - 사업계획서 및 수지예산서 - 임원취임예정자 인적사항, - 취임승락서 - 창립총회회의록 28 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례
1. 개관 12) 소위 선진국 클럽이라고 하는 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development) 국가들은 대부분 과실책임제도에 기반한 의료배상책 임제도를 가지고 있다. 즉, 의사의 과실여부를 판단한 이후, 과실이 있다고 판정된 의사에 한하여 피해환자에 대한 법원의 구제가 이루어진다. 이 과정에서 민간보험회 사 또는 상호보험회사(또는 비영리보험기관) 또는 국영보험기구가 보상에 참여하고 있다. 한편 OECD 국가들에서 의사들의 책임이 강화하는 쪽으로 변화되면서 무과실책 임제도도 일부 국가에서 도입한 바 있다. 즉, 과실책임주의하에서 피해자보상의 확 대는 흔히 입증책임을 환자로부터 의사에게로의 전환을 초래하는 바, 이로 인해 사 실상의 추정과실과 같이 사실상의 무과실책임제도와 같은 역할을 하게 된다. 오스트 리아, 독일, 미국, 스페인, 프랑스에서도 추정과실의 개념이 등장하고 있다. 이하에서 는 과실책임주의 국가와 무과실책임주의 국가로 나누어 의료배상책임보험 제도와 운영사례를 살펴본다. 1) 과실책임주의 국가 일부 OECD 회원국들의 경우 역사적, 문화적 이유와 시장의 특성에 따라 한 개 또는 여러 개의 비영리 의사들의 단체(의사협회나 보장기구)에 의해 의료배상책임 보험이 제공되며, 이들은 자가보험회사나 재보험회사에 의해 보충되고 있다. 의료배 상책임보험은 국가별로 매우 다양한 형태로 운영되고 이는 법적구조, 보상범위와 형 태 그리고 규제에서 특징을 살펴볼 수 있다. 첫째, 미국은 역사적인 이유와 1970년대와 1980년대 중반에 발생한 위기로 인하 여 다소 특별한 바, 오늘날의 의료배상책임보험은 전통적인 보험회사, 병원소유의 보험기구, 대체위험전가기구, 공동인수협회 등으로 다양하다. 그중 상호회사 즉 병원 이나 의사들이 소유하는 보험회사가 전체의 60%를 차지하고, 2003년 현재 30개 내지 40개의 리스크보유그룹(Risk Retention Group)이 의료보건분야에 설치되어 있다. 12) OECD(2007), Medical Malpractice - Prevention, Insurance, and Coverage Options, Policy Issues in Insurance, No.11에서 정리. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 31
미국에서 비영리보험회사가 발전한 이유에는 여러 가지가 있지만, 1970년대와 1980년대 위기발발 이후 민영보험회사들이 경성시장(Hard Market)이 형성(보험료가 폭등하여 구입하기 어려운 상황)되어 각 지역의 의사들과 병원들이 자구책으로 단 종보험기구를 구성한 것이 가장 큰 원인이다. 이렇게 의사들 스스로의 단종보험이 가능했던 이유는 상호보험을 통해 낮은 보험료를 제공할 수 있다는 점과 의사와 같 은 전문가들에 대한 리스크 평가는 의사들이 스스로 잘 할 수 있고, 각 지역의 의사 들에 대한 상호평가(불량의사 인수제한)가 가능한 점이 작용한 것이다, 이를 통해 영리보험회사가 가진 역선택과 도덕적 해이 등 소위 정보의 불균형 문제를 시정할 수 있었고, 민간보험회사와 상이한 철학과 문화를 바탕으로 보험조직을 합리적으로 운영할 수 있었다. 둘째, 일본은 일본의사협회에서 1973년부터 의료배상책임보험을 제공하고 있고, 2001년부터는 개인의사에게도 서비스를 제공하는 중이다. 일본의사협회는 민간보험 회사의 보험을 가입을 중개하고 있고, 요율은 진료 계열간, 지역간 차이를 두지 않 는 단일요율체제를 유지하고 있다. 상세한 내용은 후술하기로 한다. 셋째, 독일은 비영리 의료배상책임전문보험회사인 Deutsche Arzten Versicherung 가 각 주 의사협회를 통하여 연방 전체의 의료배상책임보험을 인수해 오고 있다. DAV는 몇년전 AXA 그룹에 편입되어 현재 주식회사 형태이고, 동사는 의사, 의과 대학생 등 다양한 의사 관련 직업을 가입대상으로 하고 있다. 그 외 Zurich, Allainz 등 10개 보험회사들이 독일내 80%의 의료배상책임보험을 인수하고, 이들은 지역별, 진료 계열별 차등요율제를 사용하고 있다. 독일의 보험회사들은 배상책임법리에 따 라 발생주의 기준의 증권을 인수하는 것이 원칙으로 하며, 예외적으로 대형병원의 경우에만 청구기준 증권을 인수한다. 상세한 내용은 후술한다. 넷째, 영국은 국립보건원(National Health Service) 소속 의사들은 1990년대 이후 국가에 의해 직접 보상하고 있는데, 이는 환자들에 의한 의사의 과실입증에 의해 작 동하는 제도이다. 한편 NHS 소속의 일반의사와 민영병원의 의사들의 사적인 의료 활동에서 발생하는 의료사고는 주로 아래와 같은 3개의 의사보호기구(medical defense organization)에 의하여 임의적인(원하는 의사 본인의 신청에 의하여) 보장 이 이루어지며, 그 외 소규모의 보험회사들이 전문직배상보험을 의사들에게 제공하 기도 한다. 32 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
- medical defence union(www.the-mdu.com) 13) - medical protection society, - medical and dental defence union of scotland. 다섯째. 캐나다의 경우, 1901년에 설립되고 1913년에 의회법에 의해 법인화된 캐 나다의사보호협회(Canadian Medical Protective Association) 라는 비영리기관이 약 95%의 의사들에게 교육, 자문, 법적방어, 보상을 제공하고 있다. 동 기관은 성공적 으로 운영되어 100년 이상 유지되고 있는 바, 민영보험의 재정방식(적립방식)을 토 대로 매우 건전하게 운영되고 있다. 즉, 보험료 수준을 각 지역별, 각 진료 계열별 경험율에 의거하여 산출되고, 여기에 적립금의 투자성과를 감안한다. 동 협회에서는 피재환자들에 대해 무한보상을 제공하는 한편 회원들에게 다양한 서비스를 제공하 고, 손실보상 외에도 각종 환자 및 의사의 리스크관리 개선을 위한 서비스도 제공하 고 있다. 2) 무과실책임주의 국가 무과실책임주의는 의사의 과실여부를 불문하고 의료사고가 발생한 경우 의사가 책임을 지도록 되어 있는 제도이다. 이를 통해 과실여부를 확인하는데 발생하는 경 제적, 법적비용을 제거하여 실질적인 보상이 강화되도록 하는 것인데, 이렇듯 효율 성을 강조하는 가운데 형평성 문제가 야기된다는 비판이 있는 제도이다. 이하에서는 이런 국가들의 예로서 뉴질랜드와 북구국가들을 살펴보자. 첫째, 뉴질랜드는 1972년 입법된(1974년 시행된) 사고보상법에 의해 정부가 소유 한 사고보상회사에 의해 의료배상책임보험이 공급되고 있다. 이는 의료배상책임과 더불어 산업재해, 교통사고에 대해 뉴질랜드국민은 물론 뉴질랜드 방문객을 포괄적 으로 담보하고 있다. 그 후 여러 차례 제도가 변경된 동 기구는 재무구조 개선을 위 해 1999년부터 부과방식에서 적립방식으로 재정방식을 변경하였다. 또한 담보범위도 13) 1885년에 세계최초로 설립된 의사회원들의 의료배상책임관련 종합서비스 공제기관인 MUD는 보험회 사가 아니고 각종 서비스(교육, 상담, 방어 등에 대한 종합적인 서비스)를 제공한다. 이는 입회신청서 와 회비를 낸 회원들에게 제공되고, 보험을 원하는 회원에게는 별도의 보험료를 받고 보험을 중개하 는 역할을 한다. 즉, 그 외 2개의 보호기구(필요시 임의적인 개입만 제공)도 상담서비스를 제공하나, MDU만이 보험가입까지 가능하고, 진료 계열(활동)과 지역에 따라 차등적인 가입비(보험료)를 받고, MUD는 보험을 중개하는 역할만 하고, 실제 인수는 SCOR UK Company Limited와 by International Insurance Company of Hannover Limited가 담당한다. 보장한도는 1천만 파운드(약 200억원)이다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 33
과실유무를 떠나 모든 종류의 치료재해에 대해 보상하기로 하였다. 2005년에 이르러 서는 스웨덴과 같이 민원/보상기능과 교육/예방기능을 분리하는 정책을 채택하였다. 원칙적으로 동 기구는 법적으로 경제적 손실에 대한 피해보상소송권을 대체하는 한편 위자료나 징벌적 손해배상에 대해서는 별도의 소송권을 인정한다. 그러나 위자 료나 징벌적 손해배상은 법원에서 의사의 고의가 있는 것으로 입증된 경우에 한해 서 인정되기 때문에 매우 제한적으로 지급된다고 하겠다. 이러한 상황에서 민간 보 험시장의 비중은 매우 작은 편이고, 극단적인 대형 배상사고에 대비한 수단으로 작 용한다고 하겠다. 둘째, 북구국가(핀란드, 덴마크, 스웨덴 등)들은 강제적인 무과실보험제도를 각각 1987년, 1992년, 1997년에 각각 도입했다. 스웨덴의 경우 1995년까지 민간보험회사들 의 컨소시움으로 의료배상책임보험이 운영되어 왔으나, 1995년에 이르러 보건지역기 구들이 소유한 공영상호보험회사로 대체되었다. 핀란드와 덴마크는 민간 보험회사 들의 컨소시움을 통해 자금이 조달된다, 핀란드의 경우 환자보험센터(Patient Insurance Center)라는 보험보증기금(현재 한 국의 예금보험기금)형태의 보험회사 pool에 의해 보험회사의 도산시에도 보험금을 지급하도록 하게 하였다. 의사와 의원 그리고 약국 등 모든 보건기구들은 법률에 의 해 의무적으로 의료배상책임보험에 가입해야 한다. 피해환자들은 피해를 인지한 후 3년 이내에 그리고 피해가 발생한지 10년 이내에 구제신청을 해야 하며, 피해보상기 준은 매우 상세하고 엄격하게 정해져 있어서 필요한 최소한의 비용만 지급한다. 피 해보상에는 미래의 상실소득, 장기간 입원시나 요양시에는 위자료가 지급되고 274달 러가 본인부담으로 공제되고, 경제적/비경제적인 총손실의 지급한도는 112만달러이 다. 그러나 만약 의사의 과실이 입증되는 경우에는 원고는 일반불법행위법에 따라 본인부담과 최고지급액을 넘어 초과보상요구가 가능하다. 덴마크에서는 2004년 이후 민간의사를 포함하여 모든 의료서비스공급자들이 의무 적으로 의료배상책임보험을 가입하도록 강제화하였다. 또한 이 종류의 보험을 인수 하는 모든 보험회사들은 환자보험협회(Patient Insurance Association) 라는 공동인 수기구에 강제로 가입하게 하고, 이 협회는 보험금을 책정 및 지급하는 기능과 아울 러 대형재해시와 연대책임시의 재보험기능도 수행하도록 하였다. 이런 절차에서 피 해구제가 불충분하다고 생각하는 피해환자는 물론 환자피해구제청(Patient's Injury Board of Appeal)과 대법원에 항소할 권한이 있다. 34 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
스웨덴의 무과실보험제도인 환자보상기금(Patient Compensation Insurance)은, 앞 서본 핀란드와 덴마크의 제도와 아주 흡사한데, 1975년 의료서비스공급자와 보험회 사들간에 자발적 계약으로 시작되었다. 뉴질랜드 제도와 비슷하게(보험금)보상과(사 고)억제 기능이 확연하게 분리되어 있어서, 보상기능은 PCI가 담당하지만 억제기능 은 별도의 Medical Responsibility Board에서 담당한다. 스웨덴제도는 회피가능성 (Avoidability)에 근거를 두고 있는 바, 1) 피해가 치료과정에서 발생했다, 2) 문제의 치료는 의학적으로 정당화된다, 3) 그 결과는 회피 가능했다 등 3가지 측면에서 1) 이 그렇고, 2)와 3)중 한 개 이상이 그렇다면 피해환자는 보상을 받을 수 있게 된다. 이 제도는 1997년 입법화되었고, 환자의 추가적인 소송권도 보장을 하고 있다. 다만 제소기간은 재해 인지후 3년 이내와 재해 발생후 10년 이내로 제한하고 있다. 이상에서는 OECD국가들에 대해 개괄적으로 살펴보았다. 이하에서는 그중 미국과 일본, 독일, 영국, 캐나다의 사례를 보다 자세히 살펴보기로 한다. 2. 미국 1) 제도의 도입과 발전 오늘날 미국의 의료과실 소송은 그 형태가 19세기 중반에 형성되었고, 이것이 명 확한 보험형태로 등장한 것은 사실상 20세기 중반이후였다. 의료과실 소송이 특히 주요한 공공정책이슈로서 등장한 것은 1970년대 중반 의료과실배상책임보험이 손해 보험의 한 계열로 분리되던 때였다. 그 이후 미국에서는 3개의 중요한 의료과실위기 가 각각 70년대 중반, 80년대 중반, 2000년 초반에 발발한 바 있다. 이들 위기는 보 험료의 급증과 일부 의료과실보험의 가입가능성 축소로 구체화되었고, 이에 대해 의 료과실, 문제점 진단, 단기대책 마련 등으로 논의가 진행되었고, 제조물배상책임 등 다른 사회적 이슈와 비교할 수 없을 만큼 언론과 입법부의 관심을 받은 바, 이는 미 국 의사들의 엄청난 정치적 영향력에 기인한다. 미국에는 의료영역에서 면허, 증명서, 인증, Peer Review Organization(연방법 인 가기관)과 같은 외부조직의 동료평가를 포함하여 많은 품질보증 장치가 있다. 게다 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 35
가 의료공급자의 품질차이에 대한 정보를 환자고객들에게 알려주는 report card 도 있지만, 의료과실문제가 지속되는 것은 환자(원고)측 변호사의 정치적인 영향 때문 이라는 견해와 반대로 의사측(피고측)의 정치적 영향력 때문이라는 견해도 있다. 2) 의료배상보험제도 관련 4개의 시장 의료배상책임 결정요인과 연관된 네 개의 뚜렷한 개념적 시장이 있다. 첫 번째 시 장은 환자와 의사로 구성된 의료서비스시장이다. 둘째는 피해환자와 의사를 피고로 삼아 합법적인 서비스를 요구하며 변호사와 법정이 공급하는 법률시장이다. 세 번째 는 의료과실보험을 위한 보험시장이다. 이 시장에서 의사와 건강전문가들이 소비자 이고 보험회사가 공급자가 되는 의료배상책임보험시장이다. 마지막으로 정부와 입 법기관이 유관법제를 공급하는 공공시장이다. 이 4개의 시장의 틀에 대해 잠시 살펴 보자. (1) 의료서비스시장 환자들은 지각한 품질 등을 바탕으로 의사, 병원 또는 기타 건강관리제공자를 선 택할 수 있는 권한이 있고, 또한 의료진의 조언을 따를 수도 따를지 않을 선택권도 있다. 이에 따라 의료진의 권고사항에 대한 환자의 준수여부는 때때로 소송과정에서 이슈가 될 수 있지만 일반적으로 의료시장에서는 쌍방관리모형보다 일방관리모형이 더욱 적합한 편이다. 즉, 일반적으로 의료서비스 시장에서 대부분의 상황이나 정보 통제력이 있는 의료진은 가해자, 그런 능력이 없는 것으로 인정되는 환자는 피해자 로 간주하는 것이 일반적인 관점이고, 일정한 주의의무를 해태한 의사는 책임이 있 는 것으로 간주된다. 원칙적으로, 의료서비스 제공자들은 그들의 전문적인 주의의무 이행에 대한 의사 결정을 할 때 법적책임비용을 감안하고, 사회적인 최적의 주의의무에 해당하는 본인 의 주의의무를 실행함으로써 법적책임을 피할 수 있겠지만 여기에는 현실적인 장애 요인이 3가지가 있다. 첫째, 법원이 사회적인 최적수준인 주의의무 기준을 세우지 않을 가능성이 있고 또한 그들이 세우는 표준과 내용이 다를 수도 있다. 실제도 의료서비스는 워낙 다면 적이어서 법원 측에서 일일이 의료상황에 맞는 표준을 제정하기 어렵다. 36 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
둘째, 의사와 병원에 대한 실제 소송건수는 일반적으로 이들이 책임 있는 의료과 실의 건수에 미치지 못한다. 이것은 자동차 속도제한을 위반한 수에 비해 실제 사고 를 야기한 건수가 적은 것과 같은 이치이다. 셋째, 많은 의사들은 그들의 의료과실배상보험에 가입해서 의사들은 그들이 야기 한 부주의로 인한 손실에 대한 금전적인 비용을 부담하지 않는다. 자동차보험과 같 이 경험요율이 강하게 적용되지 않아서, 의료배상보험은 손실억제효과가 낮은 것으 로 알려져 있으나, 한편 피소로 인한 시간 및 명예의 손실도 적지 않다. 즉, 소송에 서 피고로 발생한 시간과 수입손해 등은 의료과실보험에서 커버되어있지 않다. 의료과실문제는 의사들로 하여금 적극적 자기 방어 또는 소극적인 자기 방어를 야기하는 바, 전자는 피소위험 때문에 검사확대 등 개인건강서비스 비용의 인상으로 후자는 퇴직, 병원이전(법기준이 낮은 곳으로), 일정 절차 축소 등으로 나타난다. 반 대로 의료과실을 판단하는 기준이 낮은 경우에는 사회적으로 최적인 수준보다 낮은 수준의 주의를 의사들로 하여금 하게 할 수도 있다. (2) 법률 시장(legal market) 법률시장에서는 주로 피고가 되는 의사에 대해 원고입장에 서는 피해자(환자)는 적극적인 소송당사자가 되고 이들을 돕는 역할을 변호사들이 하게 된다. 미국의 변 호사들은 의료과실소송에서 결정되는 배상액의 33% 내지 40%를 받게 되는 한편, 소송이 기각되거나 원고 패소하는 경우 그의 변호사의 보수는 없게 된다. 의료과실소송은 고도로 전문성을 요구하여 여기에 참여하는 변호사들은 이 분야 에 대해 전문적인 지식과 경험을 보유하고 있는 경우가 많다. 실증적인 증거에 따르 면 의료과실 영역을 전문적으로 다루는 변호사들이 그렇지 않은 변호사들에 비해 의뢰인으로부터 높은 수준의 보수를 얻는다고 한다. 의료과실 법률시장에 대한 비평 가들은 아래와 같은 내용을 주장하고 있다. - 변호사들은 의료관리서비스를 받고 불리한 결과를 얻은 사람을 격려하다 - 소송법이 원고(환자 피해자)를 지나치게 편애하다. - 원고들이 그들의 손해보다 과대보상을 받는다. 2011년도 발표된 자료 14) 에 따르면 1991년부터 2005년 사이에 7.4%의 의사들이 의료배상책임소송을 경험했고, 그중 1.6%가 손해배상을 한 바 있다. 저위험분야 의 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 37
사의 36%는 45세 이전의 첫 번째 의료배상청구를 경험하고, 65세 이전에는 이 비율 이 75%로 올라간다. 한편 고위험분야 의사는 88%가 45세 이전에 첫 번째 의료배상 청구를 경험하고, 65세 이전에는 99%가 그런 경험을 한다고 한다. 1991년부터 2003 년 사이 저위험군 의사들에 대한 배상청구는 8.3%에서 5.8%로 감소한 반면 고위험 군의 의사들의 청구경험은 그 기간 동안 역대 최고 수준에 이른 바 있다. 동 조사에 서의 평균 지급금은 274,887 달러였고, 특히 소아과의 경우에는 520,924 달러였다. 이런 심도에도 불구하고, 클레임중 1% 내지 5% 만이 실제 지급으로 이어졌다. 즉, 저위험군과 고위험군 의사들에 공통적으로 의료과실청구 사건은 많은 편이지만, 실 제로 의사과실이 인정되는 비율을 상당히 낮다고 하겠다. 의사단체, 환자, 보험회사들은 의료배상소송이 고비용이고, 불행하고, 예측곤란하 고, 비효율적이라는 이유를 들어 반대한다. 의료배상 소송비용은 1975년 이후 연평 균 12%씩 상승하여 1999년에는 평균 100만달러 수준에 이른 바 있다. 이런 높은 배 상금으로 인해 일부 의사들은 의원문을 닫거나, 다른 주로 이사하기도 했다. 이런 부작용으로 인해 일부 주에서는 불법행위법에 대한 개정작업이 이루어져서 의료과 실배상전문법정의 설치, 비경제적 손실배상 상한선 설치 등이 이루어졌다. 즉, 미국의 경우 의료과실배상 청구 및 분쟁이 다수 야기되고 있지만, 대부분 법 원외부에서 합의 또는 취하로 해결되며, 일부 소수만이 재판으로 이어지고 있고, 그 중에도 원고가 이긴 결과는 전체 청구건수에 1% 내지 5%에 해당한다. 이런 분위기 는 1990년 내에서 2000년대 전반까지 이어져 왔다. (3) 보험시장 의료과실보험은 손해보험 유형중 하나이지만, 일반적인 손해보험과는 달리 요율산 정에 있어서 경험요율제도는 의료과실보험에서는 그다지 흔하지 않다. 일반적으로 손해보험에서는 위험부담과 주의의무를 통해 보험계약자의 인센티브를 통제하는 것 이 용이하다고 보고, 그로 인해 경험요율제도가 손해보험에 널리 사용되나(다음기의 보험료가 전기의 보험계약자의 손해경험후 올라가서, 보험계약자가 인상된 미래의 보험금(future premiums)형식으로 전기의 손실 일부를 지급해야 한다), 의료과실보 험에서는 그런 경우가 드물다. 14) New England Journal of Medicine(2011), Malpractice Risk According to Physician Speciality 참조. 이는 25개 전문분야에 종사하는 4만명의 의사들의 14년간의 경험에 대해 조사한 방대한 내용이다. 38 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
물론 의료과실보험의 경우에 모든 보험 계약자가 그들의 전문분야에서 일어난 피 해가 부주의와 상관없이 똑같은 보험료를 내게 되면, 두 가지의 잠재적인 문제가 있 는 바, 첫째는 주의의무를 이행하는 의사들에 대한 동기부여가 약해지고, 둘째, 낮은 리스크의 의사가 높은 클레임 리스크의 의사에게 보조금을 지원하는 셈이 되어 불공 정하기 때문이다. 이런 문제에도 불구하고 전통적으로 의료과실보험에서 미국에서 경험요율을 사용하지 않은 것은 배상청구의 우연성(의사의 통제불능성)과 청구를 당 한 의사들의 서비스 축소(자진폐업 등)로 인한 사회적 손실을 감안한 것이었다. 또한 의료배상책임보험은 일반 손해보험과는 달리 주식회사형태의 보험회사보다 는 비영리형(자가보험형 또는 상호보험형, 공제형) 조직이 널리 활성화되고 있다. 1970년대 이후 많은 주에서 이런 비영리 의료배상보험조직이 신설되었는데, 당시 영 리형(주식회사형) 보험회사들이 퇴출되거나 폐업한 것도 있지만, 영리형보험이 의사 들의 입장을 충분히 고려하지 않는다는 이유도 있었다 15). 그래서 오늘날에도 이런 비영리형 의사배상책임 보험조직이 많다. (4) 공공시장 미국에서 의료과실 문제는 연방차원이 아니라 각 주별로 다루어져 왔고, 개혁이라 는 이름하에 각 주별 법제의 변화로 구체화되었다. 각 주에 따라서는 개혁이 단순한 개선 수준의 미세한(점진적) 변화(1세대 개혁)도 있고, 근본 틀의 변화를 꾀한 보다 본질적인 내용을 담고 있는 경우(2세대 개혁)가 있다. 전자의 경우에는 손실배상한 도 설정, 담보제공 방식, 변호사성공보수 한도 제정 등이 있었고, 후자의 경우에는 무과실책임제도와 병원책임주의(개인의사책임주의가 아니라) 도입 주장이었는데, 후자의 경우 이해관계자들의 찬성을 충분히 받지 못해 실행에 이른 경우는 매우 드 물다. 15) 이는 비영리형 의료배상책임보험에서는 의사들의 입장을 잘 반영하고 특성을 잘 관리해야 한다는 점 을 시사한다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 39
3) 미국 의료배상책임 제도 및 보험의 주요 쟁점 16) (1) 개관 미국의 의료과실법은 연방정부가 아니라 주정부의 관할하에 있었고, 재판은 주의 성문법이 아니라 판례에 기초한 법원의 결정에 따라 진행되었다. 의료과실법은 19세 기 영국의 불법행위법의 일부로서 발전해 왔고, 과실책임주의에 근거하여 의사의 책 임여부를 따져왔다. 따라서 피해를 입은 환자는 수준이하의 의료서비스를 받아서 신 체의 손상이 발생했다는 것을 스스로 입증해야만 피해구제를 받을 수 있었으나, 의 사가 환자에게 대한 설명의무가 없었던 시절에 다른 의사들에 의존하여 이를 입증 하기는 매우 어려운 일이었다. 또한 시효법(Statute of limitation)에 의거하여 일정한 기간 내에 제소해야 하는 시효가 존재하여 어떤 주에서는 손상시작으로부터 일정기간 내에만 제소가 가능한 반면, 다른 주의 경우 손상 사실을 인지한 이후부터로 제소가 가능한 경우도 있었다. 제소를 하는 경우 원고인 피재환자의 의무사항은 의사-환자관계의 입증, 의사의 일정 수준이하의 의료행위, 즉 과실, 그리고 과실과 피재간의 인과관계를 입증해야 했다. 피해구제를 받는 경우 damages(보상액) 수준에 대한 것도 많은 문제를 야기 했다. 1970년대 이후 주법원에 의존하던 기존 체제는 많은 변화를 경험하게 되었다. 의 료과실배상보험료가 인상되면서 의사들의 조직적인 행동은 주법에 영향을 주게 되 고, 이전 200년간 판사에 의해 결정되어 온 여러 가지 규칙과 법제의 변화(소위 tort reform)를 초래하게 되었다. 여기에는 연방법을 통해 주법을 대체하려는 시도를 포 함하여 아래와 같은 이슈들에 대해 논의가 있었다. - 적정 주의의무 수준 결정주체 : 전문가 증언 : 소송전 사건 심사 : 분쟁조정방식 - 원고와 변호사에 대한 보상 수준 : 보상의 한계 16) Henry Kaiser Family Foundation(2005), Medical Malpractice Law in the United States 40 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
: 변호사 보상 - 보상 지급방식과 지급주체 : 연대책임 : 일시금과 분할지급 : 기타 보상원(collateral sources)로부터의 보상 - 시효 이러한 논의에 의해 다음과 같은 사항들이 채택이 되었다. - 환자보상기금(patient compensation fund) - 의료과실법과 환자안전문제 - 리스크풀(risk pool)의 확장 - 의사의 신의성실 기준 - 기업책임 (2) 적정주의 수준의 결정주체 의사의 배상책임 여부를 결정하기 위해서는 필요한 적정기준의 결정과 의사가 그 수준을 이행했는가 여부가 결정적인 역할을 하게 된다. 특히 그 기준이 전국을 대상 으로 하는 것보다 일정 지역을 한정하여야 한다면 그 지역 내의 의사들로부터 그런 의견을 듣기 쉽지 않다. 따라서 그 기준이 전국화 내지 광역화되면서 피재환자들은 이 문제가 감소하는 한편 전국을 다니며 소송사건에서 활동하는 전문증인 (professional witness)도 등장하게 되었고, 일부에서는 비전문가들도 있어서 이로 인 해 의사들은 과실책임제도에 대한 불신을 갖게 되었고 이에 대한 보완책을 아래와 같이 마련하게 되었다. 첫째는 전문가증언(expert witness)이다. 법정에서 증언을 할 수 있는 전문가의 자격요건을 분명히 하게 되었다. 예를 들면 문제의 의사와 같은 전문훈련을 받았고, 60% 이상의 시간을 임상이나 교육에 사용하는 전문가로 제한한다. 둘째는 재판전 조정(pre-trial screening case)이다. 전문심사패널, 중재사무소, 또 는 기타 패널 등에 의해 소송 없이 조정으로 마무리할 것을 권고하는 것이다. 일부 주에서는 조정의 결과를 법정에서도 증거로 삼는 경우도 있다. 예컨대 알래스카의 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 41
경우 법원이 임명한 전문가에 의해 사건에 대해 조정을 한 후 소송에 가도록 하고 있다. 셋째는 중재이다. 많은 주들은 재판보다는 조정을 해서 해결할 것을 권고하고 있 는 바, 코네티컷의 경우 조정으로 갈 것을 의무화하지는 않지만, 양자가 합의하는 경우 변호사 1인과 2명의 의사로 구성된 심사패널에게 넘겨져서 이 패널이 배상책 임 유무를 판단하고, 판정이 전원일치인 경우 그 결정은 이후의 소송에서 받아들여 진다. (3) 배상금액과 변호사 보수의 결정 배상금액의 결정은 가장 논란이 많은 부분인데, 상실소득과 의료비용, 기타 경제 적 손실을 모두 합한 경제적 손실에 비경제적인 손실을 합하여 결정한다. 특히 위자 료 산정에 대한 부분은 많은 논란을 야기하는 바, 외무의 손상이나 만성 통증에 대 한 손해배상액을 결정하는 것은 매우 주관적인 판단이 개입되고, 이 과정에서 공정 성과 합리성에 대한 논의가 제기된다. 배상금액의 상한선 제한, 특히 비경제적 손실 에 대한 제한은 여러 주에서 진행이 되어, 일부 주의 경우 모든 비경제적 손실에 대 해 적용되는 한편 어떤 주의 경우에는 영구장해 또는 고의나 중과실의 경우에는 적 용되지 않기도 한다. 의료과실책임소송에서 변호사에 대한 보상은 성공보수(contingent fee)가 일반적 이다. 즉, 재판이 성공한 경우에 한해서 변호사는 배상금액의 일정비율을 자신의 보 수로 지급받을 수 있다. 즉, 패소시에는 변호사들이 보수를 받지 못하는 상황에서 변호사들은 성공가능성이 높거나 신체손상이 큰 사건만을 맡는 경향이 나타나고, 변 호사들은 전체 배상액의 33% 내지 50%를 받게 되고, 때로는 작은 노력으로 큰 보 수를 받는 경우도 있고 전체배상액의 상한선을 정하는 것에 대해 반대의견을 갖는 경우도 있다. 이에 따라 일부 주에서는 변호사가 받는 금액의 비율에 대해 제한하기 도 한다(캘리포니아주는 최초 5만달러에 대해 40%, 그 다음 5만달러에 대해서는 3 분의 1, 그 다음 5만달러에 대해서는 25%, 60만달러가 넘는 부분에 대해서는 15% 로 정하고 있다). 42 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
(4) 배상방식과 배상주체 과실이 있는 가해자가 과실이 있는 다른 가해자에 대해 어느 정도 연대책임(joint and several liability)을 저야 하는가도 문제가 된다. 전통적으로 불법행위 소송에 있어서 과실이 있는 것으로 인정되는 가해자는 다른 가해자의 과실여부와 무관하게 전체 손해배상액에 대해 책임을 지도록 되어 있다. 이를 통해 피해자를 두텁게 보호 하는 것이 가해자로 하여금 제한된 책임범위만을 부담하도록 하는 것보다 공정하다 는 의미이지만, 비교적 경미한 책임을 가진 가해자에 대해 과다한 문책을 하는 경우 도 발생하고 병원을 포함하여 가급적 많은 가해자들에 대해 소송하도록 하는 경향 도 있다. 이에 따라 1명 이상의 가해자가 있는 경우 일정 비율 이상의 책임을 전제 로 연대배상주체를 제한하는 입법조치도 있게 되었다(펜실베니아주, 오하이오주 등). 지급방식(일시금과 정기금)에 대해서도 일정금액을 넘는 차액에 대해 정기금을 지 급하거나 피해자의 사망이후 지급을 제한하는 방식도 등장했다. 보험회사나 다른 소스로부터 보상(collateral source)이 이루어진 이후에 지급되는 이중보상은 책임 있는 가해자에 대해 책임을 묻는다는 점에서는 공정하지만, 피해자 에게 과다한 보상이 된다는 점에서 문제가 된다. 이에 따라 일부 주에서는 기타 소 스에 대한 반영을 하기도 했다. (5) 시효(statute of limitation) 관련자료의 확인, 증인의 확보, 피해자에 대한 과다한 부담 억제, 증상의 잠복기간 고려 등을 위해 소송을 허용하는 기간을 제한하게 되었다. 이에 따라 손상의 발생 또는 노출이후 일정기간으로(예: 일리노이주의 경우 발견후 2년이내, 의사의 과실후 4년이내) 제한하고, 어린이의 경우나 가해자의 은폐의 경우에는 기간을 늘리는 등의 조치가 있었다. (6) 의료과실 소송개혁을 위한 제안들 1 환자보상기금(patient compensation fund) 의사의 배상금액 한도를 제한하면서 이에 대한 보완책으로 피해자에 대한 추가적 인 보상이 가능하도록 환자보상기금 또는 의료배상풀이 구성되었다. 예컨대 사우스 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 43
캐롤라이나주의 경우 사고당 20만달러 또는 연간 60만달러가 넘는 금액은 이 기금 에서 지급하도록 했다. 이 기금의 자금원은 각 주별로 의사들에게 추가부담 (surcharge)을 하거나 일반재정에서 지원한다. 2 의료배상책임법과 환자안전에 대한 관심 의료배상책임법과 의료수준 그리고 환자안전 개선을 위한 노력이 일관성 있게 같 은 방향으로 움직이는 것이 아니어서 이에 대한 검토가 있게 되었다. 즉, 제도개선 을 통해 의료수준을 향상하고, 의사의 과실가능성을 축소하며, 환자안전에 보다 많 은 관심을 갖도록 하는 방안을 모색하게 되었고, 이런 관점에서 과실은 개인의 실수 보다는 시스템의 문제로 간주하고, 무과실책임제도 등의 도입검토가 이루어졌으나, 실제로 무과실책임제도가 도입된 경우는 아직 거의 없다. 3 리스크풀(risk pool)의 확장 의료배상책임은 최첨단의 기술에 근거하여 진행되므로 각 주별로 동 보험의 보상 범위는 상당한 차이를 보이는 바, 많은 경우 의사협회나 의사집단이 소유한 보험회 사나 조직에 의해 의료배상보험조직이 운영된다. 많은 대형병원과 의사그룹은 일정 금액에 대해 자가보험으로 처리하고, 그 금액을 넘는 것에 대해서만 재보험을 가입 한다. 보험회사들은 여러 주에서 동 보험을 인수하나 보험요율은 각 주의 손해경험 이나 주내의 지역별로 결정한다. 이에 따라 주별, 주내에서 보험요율은 큰 차이를 보이게 되고, 진료 계열별로 또한 연도별로 요율은 큰 차이를 나타낸다. 이를 안정 화하기 위한 리스크풀이 확장될 필요성에 비해 진행되는 것은 늦는 편이다. 4 의사의 적정주의의무 법원이 판단하는 의사의 적정주의의무수준은 지역표준에서 전국표준 또는 가능한 최고수준으로 올라갔다. 그러나 이를 법제화한 경우는 아직 많지는 않다. 5 기업책임(Enterprise liability) 클린턴 정부에서 논의된 것 중의 하나로서 의사의 책임에서 병원의 책임으로 이 전하는 것인데, 많은 의사들이 여러 개의 병원과 관계를 맺거나 반대로 아무 병원과 관련된 경우에는 이런 전환이 효과적이지 못하다. 이에 따라 이 논의는 학계에서는 44 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
상당히 이루어졌으나 현실적으로는 그다지 논의되지 못했다. 한편 각 의사가 1개의 병원에 고용된 경우에는 고용자책임원칙을 적용하여 의사의 책임을 병원책임으로 전환하는 것을 검토할 수 있을 것으로 보인다. 4) 의료배상책임보험시장에 대한 정부의 개입 17) 의료배상책임보험시장에 대한 정부의 개입은 민간보험회사의 이탈로 인해 단기적 으로 보험상품의 가용성이 낮아지는데 대한 대응 측면과 손실의 평균값과 변동성을 높이는 대형 손해배상금액을 처리하여 장기적인 보험료의 안정과 구입가능성을 높 이고자 하는데 있었다. 이런 관점에서 등장한 정부의 역할로는 공동인수협회, 보험 보증기금, 환자보상기금을 들 수 있다. 첫째, 1970년대 중반이후 많은 주 정부는 공동인수협회(Joint Underwriting Association)을 구성하여 시장에서 이탈한 민간보험회사들을 보완하는 역할을 하였 다. 이 협회는 각주에서 의료과실보험을 인수하는 모든 보험회사나 기관을 참여시켜 (일부 주의 경우 모든 손해보험회사들을 참여시켜) 보험가입이 어려운 의료기관이 나 의사를 보험에 가입하도록 하였다(불량위험 공동인수 방식). 그러나 이는 건전한 의료기관이나 의사들에게 불량기관이나 의사의 비용을 전가하고, 사고를 축소하여 보험료를 절감하고자 하는 노력을 게을리 하게 하는 문제점을 낳기도 했다. 둘째, 보험보증기금 18) 은 도산한 보험회사의 미지급부채를 잔여보험회사들이 공동 으로 처리하는 것으로 직접적으로는 환자나 의료기관을 보호하고, 이를 통해 간접적 으로는 피해환자를 보호하는 기능을 수행한다. 이는 건전한 보험회사들이 그렇지 못 한 보험회사를 보호하게 하여 형평성과 효율성 측면에서 문제점이 있고, 보험가입자 들로 하여금 건전한 보험회사를 선택하고자 하는 동기를 약화시키는 문제점도 있다. 셋째, 환자보상기금은 보험가입금액 또는 자가보험 한도를 넘는 금액에 대해 부담 하는 공적인 제도로서 1975-76년 위기이후 등장한 바, 각 주에 따라서 이를 강제적 으로 가입하도록 하거나 임의가입을 하도록 하였다. 환자보상기금은 민간재보험의 기능이 불완전하게 작동하는 현실을 반영한 것으로 적립방식 또는 부과방식으로 운 17) Frank A. Sloan(2003), Public Medical Malpractice Insurance, The Project on Medical Liability in Pennsylvania 18) 우리나라의 예금보험과 같은 기능 수행. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 45
영된다. 그러나 환자보상기금은 정부기금이 아니라 보험료와 투자이익에서 조달되 어 보험가입자의 부담을 증가시키고, 결과적으로 의료기관이나 의사들이 이중으로 보험료를 내는 구조가 된다. 게다가 대부분의 주에서는 환자보상기금이 배상책임한 도가 있어서 의료기관이나 의사의 위험전가라는 측면에서 실효성이 낮다는 문제점 도 있다. 한편 부과방식(pay-as-you-go)의 환자보상기금은 의료배상의 특성상 시간이 갈수 록 지급금액이 증가하여 보험료를 급격히 인상하여 보험가입자의 분노와 정치적인 개혁요구를 받게 된다. 특히 임의가입방식의 환자보상기금은 이런 요율인상시 우량 가입자의 대량이탈과 불량가입자 중심의 잔존으로 요율은 더욱 인상되게 된다. 부과 방식은 시간대별 구성을 변경하여 구조적으로 세대간 소득이전에 따른 공평성 논란 을 초래하게 된다. 5) 실증적인 증거 미국의 의료배상책임에 대한 학자들의 실증분석 결과를 요약하면 다음과 같다. - 실제 과실사고에 해당하는 사건 중 2% 내지 14%만이 배상청구로 이어지는 한 편(배상청구는 전체 실제 청구필요건수의 일부이고), 청구된 사건 중에는 의미 없는 청구가 전체의 75%를 차지하고 있다. - 의료배상책임제도가 의료과실을 낮추고 환자의 안전성을 제고하는가에 대한 연 구결과는 분명하지 않다. 즉, 일부 연구는 그렇다고 나왔지만, 다른 결과도 있었 는데, 이는 의사의 보수체계와도 연결하여 평가할 과제로 보인다. - 의료배상책임제도가 의사의 소극적 방어진료에 미치는 영향에 대한 분석결과는 그다지 유의하지 않다. 즉, 의료배상책임제도로 인해 의사들이 검사 및 실험을 확대하는 적극적인 방어진료 확대가능성은 불분명하지만, 의사가 폐업이나 이 사를 하는 등의 소극적인 방어진료는 유의하지 않게 나왔다. - 의료배상책임제도를 무과실책임제도로 변경하는 경우 손실부담액이나 소송을 줄이는가에 대해서는 그렇지 않다는 연구결과가 주류를 이룬다. 무과실책임제 도를 도입한 미국의 버지니아와 플로리다주의 경험에 따르면 그전에 비해 그다 지 개선된 효과가 유의하지 않은 것으로 나온다. 46 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
6) 보험계약형태 1970년대 미국을 휩쓴 배상책임보험위기(liability insurance crisis)이후, 장기간 지 급의무가 존재하는 보험종목(long-tail)에 내재된 분산불능 리스크를 감소시키기 위 한 새로운 보험증권(보험상품)이 등장하게 되었다. 즉, 기존의 발생주의(Occurrence Based) 증권(상품)에서 벗어나 청구기준(Claim Based) 증권(상품)이 등장하여, 보 험기간 즉 보험회사의 책임기간이 단축되었는데, 이런 신종 증권은 1980년대에 의료 배상책임보험 분야뿐만 아니라 일반 배상책임보험 분야에서도 전통적인 발생주의 증권보다 인기를 얻게 되었다. 1980년대말 이후 2006년까지 청구기준 증권은 발생기 준 증권의 3배 수준으로 증가하였다(아래 <표 3-1> 참조). 이표에서는, 발생주의증 권 보험의 연간 보험료 증가율이 4.12%이며 청구기준증권보험의 연간 보험료 증가 율은 6.63%에 달한다. 하지만 최근 4년에 들어 양자의 보험료 증가율이 크게 차이 가 나기 시작하였는데 청구기준상품의 증가율은 13.9%이고 발생기준상품의 증가율 은 6.5%이다. 여기서 2가지의 해설을 할 수 있는데 하나는 청구기준보험 가입자가 더 증가하는 것이고 다른 하나는 청구기준보험의 보험료도 비싸지고 있다는 것이다. <표 3-1> 의료배상책임보험시장의 계약형태별 경과보험료(1999-2006): 단위: 1천 달러 연도 총경과보험료 청구기준 상품 발생기준 상품 발생기준상품 대비 청구기준 상품의 비율(경과보험료기준) 1989 4,150,727 2,915,177 1,235,550 2.36 1991 4,041,831 2,863,482 1,178,349 2.43 1992 4,116,903 1,943,184 1,173,719 2.51 1993 4,722,512 3,116,520 1,181,586 2.64 1994 4,878,946 3,315,514 1,406,998 2.36 1995 4,799,522 3,323,055 1,476,467 2.25 1996 4,878,946 3,436,119 1,442,827 2.38 1997 5,032,842 3,591,785 1,441,057 2.49 1998 5,128,893 3,663,239 1,465,654 2.50 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 47
1999 5,267,617 3,675,905 1,591,712 2.31 2000 5,351,526 3,490,482 1,861,044 1.88 2001 5,780,544 4,061,636 1,718,908 2.36 2002 8,157,351 6,726,972 2,430,379 2.77 2003 8,032,736 5,806,058 2,496,678 2.33 2004 8,784,556 6,639,518 2,145,038 3.10 2005 8,629,529 6,563,621 2,065,908 3.18 2006 10,140,990 7,785,343 2,355,646 3.31 연평균증가율(1999-2006) 6.6% 4.1% 연평균증가율(2001-2006) 13.9% 6.5% 7) 소유 구조와 계약 유형 각 계약 유형을 분배하는 보험업자들의 소유 구조는 시장 조직의 또 하나의 중요 한 구소 요소이다. <표3-2>와 <표3-3>은 1992년, 1998년, 2006년 등 3개 시점에서 그 들의 소유 구조와 계약 유형에 관련 수치로 보험업자들의 시장 점유 상황을 보여 준다. 여기서 보듯이 주식회사형태의 보험회사의 경우, 시장 점유율이 1992년의 58.73% 에서 2006년의 50.42%까지 떨어졌다. 반대로, 리스크보유그룹의 시장 점유율은 1.69%에서 6.17%로 3배 정도 늘어났다. 1998년부터 2006년까지 청구기준과 발생기 준 두 계약 형태 모두에서 주식회사형태의 보험업자의 시장 점유율이 급락하는 것 도 이 표에서 확인할 수 있다. 판매된 계약의 유형에 따라 주식회사 형태의 보험업 자들의 시장 점유율이 특히 많이 감소했다. 주식회사들의 경우 청구기준 보험 시장 점유율이 1992년부터 2006년까지 10% 정도 감소했지만, 상호회사의 경우 발생주의 계약은 같은 시기에 오히려 10%가 증가되었다 19). 19) 주식회사들은 최고의 위험 감수 능력을 보유하고 있다. 왜냐하면, 주식회사형태의 보험업주들이 시장 에서 추가자본을 조달할 수 있기 때문에, 다른 회사형태에 비해, 예상치 못한 큰 손실에 대한 보상을 할 수 있다. 다른 조건이 동일한 경우, 리스크보유그룹이 대형 손실의 흡수능력이 취약한 바, 그 원인 은 국제자본시장에 접근성이 낮은 점과 리스크 포트폴리오의 다양성이 낮은 것이다. 미국 연방 정부 의 한 법령이 개인 보험을 가입시키는 것을 금지하기 때문에 RRGs가 큰 재앙 손실을 가정하는 능력 이 약하다. 이것은 RRGs가 경제적인 활동에서 이익을 가져올 수 있는 능력을 감소시킨다. 48 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 3-2> 소유구조별, 계약형태별, 시장점유율(1992, 1998 2006) 1992 1998 2006 모든 의료배상책임 보험회사 주식회사 58.73% 60.74% 50.42% 상호회사 23.63% 23.10% 28.65% Reciprocal 15.87% 13.56% 14.47% 리스크보유그룹 1.69% 1.62% 6.17% 기타 0.07% 0.99% 0.30% 청구기준 상품판매 보험회사 주식회사 58.23% 57.65% 48.92% 상호회사 20.37% 21.71% 28.06% Reciprocal 19.06% 17.38% 15.18% 리스크보유그룹 2.26% 2.16% 7.46% 기타 0.08% 1.10% 0.38% 발생기준 상품 판매회사 주식회사 59.98% 68.45% 55.38% 상호회사 31.81% 26.59% 30.60% Reciprocall 7.89% 4.00% 12.12% 리스크보유그룹 0.27% 0.27% 1.88% 기타 0.04% 0.69% 0.02% <표 3-3> 소유구조, 계약형태별 보험회사의 수(1992, 1998, 2006 년도 기준) 주식회사 상호회사 reciprocal 리스크 보유그룹 기타 합계 1992 모든 회사 284 33 21 10 7 355 발생기준증권 239 28 16 5 6 294 청구기준증권 183 20 19 9 4 235 1998 모든 회사 306 25 19 16 8 384 발생기준증권 232 28 16 8 4 288 청구기준증권 231 25 16 15 6 293 2006 모든 회사 222 28 26 102 2 380 발생기준증권 173 23 23 23 1 243 청구기준증권 211 27 26 98 2 361 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 49
8) 산업집중도 청구기준보험과 발생주의보험 간에 의료 과실 보험의 시장 구조의 측면은 산업집 중도인데, <표3-4>는 계약 유형 별로 1992년부터 2006년까지의 회사들의 시장 점유 율 변화추이를 보여 준다. <표 3-4> 1992-2006년도 계약형태별 산업집중도(경과보험료 시장점유율 기준) 최대 보험회사 최대4대보험회사 최대8대보험회사 최대20대보험회사 1992 청구기준보험 0.16 0.29 0.43 0.64 발생기준보험 0.14 0.43 0.61 0.82 전체 0.12 0.28 0.39 0.61 2006 청구기준보험 0.06 0.20 0.25 0.55 발생기준보험 0.06 0.44 0.60 0.82 전체 0.07 0.20 0.33 0.56 두 개 계약 유형을 결합시켜서 봤을 때, 1992년부터 2006년 사이에 최대보험회사 와 4대회사의 시장 점유율이 줄어들었지만 8대회사와 20대회사의 집중도가 크게 변 하지 않았다. 특히 2006년 경우, 청구기준시장의 집중도 변화가 발생기준시장보다 적었고, 발생주의상품시장의 경우, 최대, 4대회사, 8대회사의 시장 점유율은 청구기 준 시장보다 거의 2배가 많다. 이는 기존 발생주의 판매 회사들이 청구기준 보험을 판매하기 시작하기 때문에 발생주의 시장은 조금 더 집중적이거나 시장에 진출하고 있는 많은 보험업자들이 발생주의 보험보다 청구기준 보험을 더 제공하려는 것이라 고 해석할 수 있다. 9) 진입과 퇴출 아래 <표3-5>는 최근 5년 동안 발생주의보험보다 청구기준보험으로 의료 과실 보 험 시장에 진출하고 있는 기업이 더 많다는 것을 보여준다. <표3-6>은 2001년부터 2004년까지 사이에 68개 보험회사가 청구기준 비즈니스를 시작하면서 발생주의 보 50 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
험을 계약중지한 것을 보여준다. <표 3-5> 1992-2006 계약형태별 의료배상책임보험 신규진입업체 수 진입년도 최근 2년간 의료배상책임 인수하지 않던 회사 청구기준 신규사 발생기준 신규사 신규사 합계 기존 의료배상책임보험 인수 회사 청구 기준사 누적 발생 기준사 누적 1992 5 21 23 8 21 1993 4 8 12 7 12 1994 21 13 33 29 18 1995 15 14 25 27 26 1996 10 22 27 14 24 1997 14 12 19 22 15 1998 19 18 33 24 20 1999 26 25 31 30 27 2000 18 24 32 20 30 2001 8 16 14 26 39 2002 48 28 61 68 34 2003 42 23 61 49 31 2004 58 13 61 60 19 2005 19 5 21 19 15 2006 23 9 24 10 28 <표 3-6> 계약형태별 의료배상책임보험종목 퇴출(중단)회사(1990-2004) 진입년도 두 계약형태 모두 퇴출 두 계약형태 모두 인수하던 회사 청구기준만 퇴출 발생기준만 퇴출 한 계약형태만 인수하던 회사 청구기준 퇴출 발생주의 퇴출 1990 11 3 2 3 8 1991 20 2 1 0 20 1992 13 9 5 3 9 1993 16 3 0 3 13 1994 16 1 1 4 13 1995 24 1 7 13 11 1996 25 1 17 2 23 1997 21 8 8 5 8 1998 44 10 13 9 25 1999 69 32 33 32 9 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 51
2000 18 0 2 11 7 2001 41 23 27 12 8 2002 20 5 6 9 6 2003 62 21 30 8 35 2004 8 6 5 3 2 10) 성과 마지막으로 제공된 계약 유형별로 의료 과실 보험 산업의 성과를 검토한다. 우리 는 보험회사들의 손실 비율을 통해 각 계약의 성과를 인수하는 것에 대한 분석을 실시한다. <표3-7>은 청구기준의 손해율 중간 값의 평균은 발생주의의 그것보다 대체로 높은 것으로 보여주는 한편 연도별로 편차가 큰 것을 보여 준다. <표3-8> 은 신설회사의 경우 두 가지 상품에 따른 손해율의 차이를 보여준다. <표 3-7> 손해율 중간값(1999-2006) 연도 청구기준 손해율 발생주의 손해율 전체손해율 1990 0.718 0.828 0.719 1991 0.914 0.768 0.778 1992 0.877 1.000 0.880 1993 0.795 0.880 0.840 1994 0.708 0.749 0.666 1995 0.873 0.706 0.717 1996 0.770 0.707 0.798 1997 0.775 0.732 0.731 1998 0.890 0.700 0.737 1999 0.882 0.795 0.857 2000 0.874 0.804 0.848 2001 0.723 0.808 0.854 2002 0.754 0.678 0.682 2003 0.695 0.632 0.725 2004 0.692 0.671 0.684 2005 0.666 0.553 0.684 2006 0.666 0.591 0.681 Average(1990-2006) 0.787 0.741 0.758 Average(1995-2006) 0.781 0.698 0.750 52 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표3-8>은 신규진입자의 경우 청구기준증권 보험회사들이 초기에는 발생주의 증 권 회사보다 손해율이 낮으나, 점차 역전되는 현상을 보여준다. 이는 전자의 회사들 이 손해를 점차 과소평가한다는 점을 시사한다. <표 3-8> 신규 진입자의 중간 손해율 인수 연수 청구기준 증권만 인수하는 회사 발생주의 증권만 인수하는 회사 두 증권 모두 인수하는 회사 1(최초년도) 0.556 0.710 0.660 2 0.681 0.690 0.684 3 0.727 0.750 0.726 4 0.752 0.760 0.783 5 0.730 0.703 0.750 6 0.815 0.695 0.763 7 0.817 0.681 0.774 8 0.815 0.730 0.768 11) 미국 최대 의료배상책임 보험회사(The Doctors' Company) 운영 사례 20) (1) 개관 미국 캘리포니아주 샌프란시스코시 북부지역인 Napa Valley에 본사를 두고 있는 The Doctors Company(www.thedoctors.com, 이하 D사로 칭함)는 미국내 최대의 의 료배상책임보험 전문회사이다. 35년의 역사와 71,000명의 회원, 그리고 총자산 4조 원, 보험료/잉여금(Premium/Surplus) 비율 0.5인 매우 건실한(under-leveraged) 보 험회사이다. 이 회사의 법적 구조는 상호회사와 유사한 reciprocal(attorney in fact 는 회원이 소유)에 해당하고 비영리회사이다. 1975년 미국 전역이 의료과실배상책임 위기가 휩쓸고 해결을 위한 법제개혁 등의 작업이 진행되던 시기에 캘리포니아의 450명의 의사가 모여, 의사를 위한, 의사들의 의료배상책임보험회사를 공동으로 설립했다. 그 이전에는 1970년대 3개의 대형 민간 20) 2011년 8월 현지 방문 사례조사 결과임. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 53
보험회사(Saint Paul, Hartford, )들이 의료배상책임을 취급했으나, 1975년 의료배상 위기이후 그들은 모두 파산하고, 오늘날 미국내에는 100개의 작은 민간 보험회사들 이 영업하는 분권화(fragmented) 상태인데(그래서 캘리포니아주에도 총 3개의 상호 보험회사가 영업중; D사외에 스키피 와 노카 영업중), 그중 D사는 회원수로 미국 내 최대인 비영리 의료배상책임전문보험회사이다. 미국에서는 모든 주에서 병원의 의사책임보험가입이 의무화된 것은 아니고, 의무 가입인 주, 아닌 주,(병원 또는 health plan이) 의사에게 보험가입 요구하는 경우 등 으로 3분된다. 즉 세 번째의 경우는 병원이 가입하는 것이 아니고 의사가 가입하는 경우이다. 이에 따라 실제로 대부분의 의사들은 의료배상책임보험 가입이 실제로 의 무화되고 있는 셈이다. 다만, 인당보험료 수준은 진료 계열별, 지역별 차이 등 요율 차이가 상당하다. D사는 전체 잠재적인 가입자중 6%의 시장점유율을 보유하며, 인수합병 등 외적 성장을 통해 시장점유율이 점차 증가중이다. (2) 핵심성공요인 D사의 핵심 성공요인은 청구기준 증권 인수와 엄격한 계약심사 정책 등 수익성관 리 정책이다. 첫째, 보상기간이 긴 장기성 보험(long-tail line)(예: 소아과는 대략 사고후 5년이 지나서 청구 받음)의 특성을 감안하여 청구기준증권(claims made policy)를 주로 인수하고 발생주의증권(occurrence policy)은 거의 인수하지 않는다. 이는 일정기간 이 지난 후 청구되는 추가적인 보험금 을 차단하여 위험노출을 단축화하는 효과가 있다. 둘째, 각주별로 거의 동일한 상품을 인수하여 표준화된 거래를 하지만 일부 수익 성이 매우 낮은 주에서는 아예 인수를 하지 않거나 인수한도를 제한하는 정책을 실 시하고 있다. 예컨대 손해율이 매우 높음에도 불구하고(필요한 수준에 비해) 낮은 요율을 요구하는 뉴욕주에서는 인수를 전혀 하지 않는 한편 메사츠세츠에서는 인수 를 매우 제한적으로 실시한다. 또한 플로리다주에서는 지급한도를 적용하고, 수익성 이 좋은 캘리포니아주는 적극적으로 인수한다. 캘리포니아주가 수익성이 좋은 이유 는 불법행위법제 개혁을 했기 때문이다. 21) 셋째, D사의 경우 재보험 가입(2백만달러 이상 손실은 로이즈 등 민간 보험사에 54 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
초과손실(excess of loss) 재보험)을 해서 리스크관리를 하고 있다 22). "Damaged-Baby Fund(플로리다)" 어린이의료배상책임에 대해 별도로 보장하는 주 정부 기금이 있음(의사들이 의무적으로 보험료를 내야함). (3) 엄격한 계약심사(인수) 정책과 이익관리 신규 가입자들의 경우 과거 10년간의 경험을 검토하여 가입여부를 결정한다. 50명 그룹인 병원의 경우가 지난 10년간 0건 사고였고, D사가 보유한 전체 가입자 평균 치는 1건이라면, 이 그룹에 대해 1/2건의 사고율을(신뢰도) 적용한다. 보험료는 분 기별로 징수하며(한편, 일년치 일시불 지급시 할인율 적용), 신용카드 결제도 가능 하고, 클레임관리제도(claims management system)를 통해 가입자들의 보험가입 만 족도를 평가하고 운영하고 있다. 한편 과거 10년간 사고 1건이라도 있으면 갱신을 잘 해주지 않고 갱신시에는 할증 보험료를 청구하는 전산시스템을 운영하고 있다 (물론 그중 의사의 과실이 없었던 경우에는 추가보험료 적용하지 않음). 미국의 의료배상책임 보험회사들은 청구기준 증권을 인수한 경우에도 의사들은 정년 후에 같은 보험회사에 있어야 남은 기간 동안 의료배상책임 보장을 해주고 그 렇지 않으면 스스로 해결해야 하는 구조라서 타사 이탈율(lapse ratio)이 낮고 이런 원리가 D사에도 적용된다. 즉, 청구기준증권을 인수하지만 계약이 갱신되는 비율이 매우 높다. D사의 목표 합산비율(Combined Ratio)은 98%인데 이 수준을 손익분기점 (break-even point)으로 보고 최종 계산한 손해율이 그 이하로 낮아지면 차액의 절 반을 배당(보험료 할인방식)으로 지급하고 나머지는 내부적으로 유보한다. 2010 사 업년도에도 이에 따라 1.6억달러를 계약자들에게 반환한 바 있다. 동사는 defend, protect, award 과정에서 리스크관리를 철저하게 하여 중점 관리 21) 캘리포니아주는 1970년대 말에 도입된(1985년 입법화된) 의료배상책임보험 제도개혁작업 이후 위자 료 손해배상 한도가 25만 달러로 낮아지고, 변호사 수당(award)도 전체 배상액의 25%(다른 주들은 대부분 50%임)로 상한선이 정해졌다. 손해배상금도 일시금 지급제도가 없어지고, 분할지급(periodic payment)을 통해 피해자를 지속적으로 보호할 수 있게 한 바 있다. 또한 collateral source of compensation 미국에서는 주별로 의사의 배상책임에서 플로리다처럼 의사의 주택은 의사의 손해배상 책임에서 면제를 허용하는 경우 의사들의 배상책임가입이 다소 저조하나, 캘리포니아의 경우 그렇지 않아서, 의료배상책임보험의 인기가 높은 편이다. 동 제도 개혁이후 위자료에 대한 최대한도를 도입 한 주들도 있다. 22) 플로리다 주의 경우 "Damaged-Baby Fund"어린이의료배상책임에 대해 별도로 보장하는 주정부 기 금이 있어서 의사들이 의무적으로 보험료를 내야 한다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 55
사항을 제시하고 있으며, 회사가 추진하는 교육이나 RM 절차를 수용하는 의사에 대해서는 10%의 보험료 할인 혜택을 부여한다. 그리고 홍보멘트로 Doctor is hero (매일 리스크 인수하며 사람의 건강을 관리해주며 생활하는 영웅) 를 사용하고 있 다. 한편 의사들의 도덕적 해이나 사기는 그다지 심각하지 않는 것으로 보인다. 왜 냐하면 가입당시 의사에 대한 심사를 까다롭게 하기 때문이다. (4) 경쟁관계와 마케팅전략 이들 회사들은 영업지역에 대해 경험이 많아질수록 요율을 낮출 수 있어서, 이에 따라서 D사는 오하이오에서는 요율이 싼데, 미네소타에서 비싸고, D사에게는 Medical protective(워렌버펫이 소유한 주식회사 형태의 의료배상책임회사)가 가장 유력한 경쟁사라고 한다. 그 외 pro-assurance(알라바마), pro mutual(메사추세츠) 등도 경쟁사이고, CNA, AIG 도 대형 의료배상책임리스크를 인수하여 경쟁자집단에 포함된다. D사에 현재 가입중인 85% 의사는 solo이거나 small group 소속이고, 가입자들은 점차 기업중심형에서 개인형/소규모형으로 전환 중에 있다. 이윤은 배당형태로 의사들에게 반환하고 있고, 특히 계약자들이 Tribute plan을 선택하면, 보험료의 10%(또는 26%, 지난해 경우)를 적립해 두었다가, 의사들이 퇴 직하면 배당형태로 반환하여, 이로 인해 유지율이 상당히 높아진다고 한다. 캘리포니아에서는 허용하지 않지만, 일부 다른 주에서는 병원에게 자기보험(Self Insurance)이나 자가보험(Captive) 등의 대체적 리스크전가방식을 허용하고 있고, 병원들은 보험료 절감을 위해 직접 해외 재보험 거래를 하기도 한다. D사는 그간 타(타 중소형) 보험회사 매수(오하이오, 워싱턴 등지)를 통해 성장 (가입 의사수 측면)해왔는데, 최근 의원들이 대형화되면서 보다 많은 구성원으로 된 가입대상(account)을 구성하여 가입하는 것이 유행하여, 계약병원수(account) 자체 는 감소하는 추세이다. (5) 조직구조 D사는 이사회(Board of Directors)를 경영층으로부터의 독립시켜 대리인문제를 극 복하고 있다. 즉, 회사의 최고 의결기관을 집행임원들로부터 분리하여 합리적인 의 56 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
사결정과 경영진 감시를 수행하고 있다. 직원은 총 400명으로(55,000명 의사 담당), 200명이 본사에 근무하고, 나머지 200명은 다른 지역에 근무하는 바, 회사의 부서는 underwriting, claim, marketing, finance(outside investment people 포함)로 나누어 진다. 영업담당직원과 계약심사직원과의 갈등 조정 방안으로는 이익의 일정부분을 보너스 형태로 심사직원은 물론 영업직원에게도 지급하여 계약심사 성과를 공유하 게 하는 것이다. (6) 주요 경영리스크 과다성장 동사는 설립이후 계속 승승장구한 것은 아니고 과다성장으로 한 때 경영상의 어 려움을 겪은 바 있다. 초기 운영자금(capital contribution = loan)을 5년간 차입한 후, 5년후부터 상환하기 시작하여 10년후에 이르러 전액 상환한 바 있다. 그러나 그 후 과다 성장으로 텍사스, 플로리다, 일리노이 주 등에서 큰 손실 입어, A.M. BEST(미국 보험회사 전문 신용평가기관)의 신용등급이 B+로 하락하기도 했다. 이 는 잘 모르는 새로운 지역에 진출하여 손해율이 높아졌고, 특히 주식회사 형태인 대 형병원들에서 보험금을 지급하지 않는다는 이유로 D사를 여러 차례 소송하여 손실 이 심각하게 발생한 결과였다. 대형병원 그 후 D사는 부담스러운 대형병원에서 중소형병원으로 목표고객층을 바꾼 바 있 다. 그러나 오늘날 병원시설투자가 많아지고 환자들의 선호에 의해 대형화되고 있 고, 보험가입도 집단화되고 있어 여전히 부담은 남아 있는 상황이다. 현재 플로리 다에서 동사는 25개 내지 30개의 영리형 보험회사와 경쟁중(자사는 고객에게 우호 적으로 대우)인데 동시에 이익이 발생하고 있다. 회원의 소송 또 다른 문제는 비영리 보험회사인 D사는 회원을 상대로 비즈니스를 하다보면, 인수거부나 계약갱신을 안 해주면 소송을 하는 경우이다. 이에 따라 회원 가입을 더 욱 더 선별적으로 하게 되었다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 57
대형손실 간혹 문제가 되는 것은 대형 손실로서 이에 대한 취급방식은 다음과 같다. 첫째, 100만불 지급한도하에서, 의사가(50만불 지급신청에 대해) 배상하라(자)고 했는데, 보험회사가 지급거절하고, 그 후 소송 배상결정액이 결정되면 보험사는 전 액에 대한 책임을 진다. 둘째, 반대로 보험회사는 손해배상을 하자고 하는데 의사가 손해배상을 하지 않겠 다고 하여, 환자에 의해 피소되어 차액이 발생하면, 보험사는 지급한도까지만 지급 하고, 나머지는 의사가 직접 배상해야 한다. 그간의 경험에 따르면 변호사는 전문성이 있고, 보험계약(보상한도) 자체에 의해 서 최대배상금액도 제한되는 경향이 있어서, 과다손해가 발생하는 것은 매우 드문 일이다.(한도가 낮아도 그러함) 따라서 변호사는 보험회사와 협의하여 소송금액을 조정하는 역할도 한다(보상한도가 작아도 마찬가지임). 낮은 지급한도로 인한 bad faith claim은 의사가 아니라 보험회사가 책임을 지게 된다. (7) 요율 사례 : 내과의사 요율 사례 미국의 배상책임보험 요율정보는 공개된 정보이며, 비밀은 아니다. D사에서 제공 한 요율표 샘플은 다음과 같다. 이에 따르면 샌프란시스코(California)은 사건당 100만불, 누적 300만불의 지급한 도를 가지고 있는데 그 보험료는 7,800달러이다. 한편 샌프란시스코보다 손실 빈도 및 심도가 훨씬 높은 마이애미(Florida)는 단일사건당 한도는 25만불이고 누적 75만 불로 낮게 설정되어 있는데 보험료는 그보다 많은 28,000 달러이다. 이렇게 지급한 도가 차이가 나는 주된 이유는 플로리다의 손실이 캘리포니아보다 더 심도가 크다 는 점인데, 이는 플로리다의 위자료 한도와 의사 재산을 법률로 보호해 주는 제도로 인한 것이다. 요율산정에 있어서 진료 계열별 리스크 차이(산부인과는 low frequency & high severity vs. 성형외과는 high frequency and low severity)있으나, 지역별 위자료 한 도 차이가 너무 커서(예 캘리포니아주는 25만불 한도) 지역과 진료 계열분야 중 지 역이 요율결정에서 대체로 더 중요한 요소로 보인다고 한다. 58 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 3-9> D사의 진료 계열별 지역별 요율 예시 미국 The Doctors Company의 의료배상책임 요율(뉴욕은 타사와의 비교) : 캘리포니아(샌프란시스코), 플로리다(마이애미), 뉴욕(맨해튼) 3개사 샌프란 시스코 플로리다 뉴욕(맨해튼: 2개 경쟁사 대비 TDC 요율비율) SPECIALTY DESCRIPTION TDC TDC TDC MLMIC PRI ADM01 ADMINISTRATIVE MEDICINE $3,587 $12,307 117 X 9625 ALI01 ALLERGY/IMMUNOLOGY $3,587 $10,250 142 $7,828 $15,222 ANE01 ANESTHESIOLOGY $9,057 $30,928 142 $27,228 $22,741 APM01 ANESTHESIOLOGY/PAIN MFMT $9,057 $34,696 131 X $22,741 CAR01 CARDIOLOGY $11,832 $42,168 X X X CAR02 CARDIOLOGY $6,622 $23,899 166 $32,524 30930 CRS01 COLON &RECTAL SURGERY $17,651 $61,644 182 $46,478 69657 DER01 DERMATOLOGY $5,295 $17,254 253 $19,038 $18,403 DER02 DERMATOLOGY $16,480 $65,063 X X X DIA01 DIAGNOSTIC RADIOLOGY $10,591 $42,419 139 $42,668 $51,855 EMM01 EMERGENCY MEDICINE $18,534 $62,152 226 $41,181 X END01 ENDOCRINOLOGY $6,622 $23,899 166 $33,887 X FGP01 FAMILY &FENERAL PRACTICE $6,217 $22,950 141 $19,390 $19,192 FGP02 FAMILY &FENERAL PRACTICE $8,451 $32,227 126 $32,783 $30,930 FGP04 FAMILY &FENERAL PRACTICE $12,681 $42,915 120 $46,478 $25,819 FGP06 FAMILY &FENERAL PRACTICE $17,136 $58,842 X X X GAS01 GASTROENTEROLOGY $9,646 $32,399 169 $26,593 $34,356 GEM01 GENERAL MEDICINE $6,178 $19,889 129 $7,828 $9,625 GES01 GENERAL SURGERY $28,498 $115,030 196 $84,962 $69,657 GYN01 GYNECOLOGY $15,766 $59,366 92 $82,283 $68,486 HAF01 HAND &FOOT SURGERY $13,263 $46,417 X X x HEM01 HEMATOLOGY $6,622 $23,899 166 X $18,193 INF01 INFECTIOUS DISEASE $6,622 $23,899 166 $30,017 X INT01 INTERNAL MEDICINE $7,790 $28,062 142 $33,887 $20,547 NEO01 NEONATOLOGY $12,356 $41,435 116 $26,593 $45,390 NEP01 NEPHROLOGY $6,622 $23,899 166 $33,887 X NEU01 NEUROLOGY $10,701 $39,797 164 $38,984 $39,595 NSU01 NEUROSURGERY $43,733 $229,666 127 $232,614 $183,025 NUC01 NUCLEAR MEDICINE $4,962 $15,193 X X X OBG01 OBSTETRICS &GYNECOLOGY $34,644 $122,123 120 $141,798 $130,498 OCM01 OCCUPATIONAL MEDICINE $2,648 $12,990 X $19,390 X ONC01 ONCOLOGY $6,622 $23,899 166 $33,775 $21,164 OPH01 OPHTHALMOLOGY $2,648 $13,674 123 $7,828 $9,625 OPH02 OPHTHALMOLOGY $5,411 $16,821 116 $19,390 $20,547 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 59
OPH03 OPHTHALMOLOGY $8,504 $26,431 135 $26,346 ORT01 ORTHOPEDIC SURGERY $23,432 $78,840 109 $105,626 $90,738 OTO01 OTOLARYNGOLOGY $11,173 $49,754 137 $82,283 $41,949 OTO02 OTOLARYNGOLOGY $17,179 $59,366 94 $84,962 PAT01 PATHOLOGY $7,452 $26,042 189 $18,852 $9,367 PED01 PEDIATRICS $7,855 $28,117 173 $19,390 $22,794 PLA01 PLASTIC SURGERY $20,697 $62,612 109 $82,283 $56,598 PLA02 PLASTIC SURGERY X X X $82,283 X PMR01 PHYSICAL MEDICINE &TEHAB $4,418 $18,582 245 $7,828 $9,625 PMR02 PHYSICAL MEDICINE &TEHAB $6,505 $23,677 X X X PMR03 PHYSICAL MEDICINE &TEHAB $9,280 $39,363 X X X POD01 PODIATRY $2,216 $19,166 X X X POD02 PODIATRY $5,094 X X X X POD03 PODIATRY $5,875 X X X X PSY01 PSYCHIATRY $4,124 $12,588 140 $7,828 $7,065 PUL01 PULMONAR MEDICINE $10,628 $34,103 171 $26,593 $30,930 RHU01 RHEUMATOLOGY $6,622 $23,899 166 $33,887 THE01 THERAPEUTIC RADIOLOGY $10,445 $30,611 178 $27,228 $39,103 THO01 THORACIC-CARDIOVASCULA R S $25,376 $98,942 156 $82,405 $96,543 URO01 UROLOGY $12,849 $46,653 138 $46,478 $41,949 STATE/TERRIT ORY AVERAGE RATE4 $11,897 $42,052 (자료) D사 제공 3. 일본(의사회 의사배상책임보험) 사례 1) 경과와 추이 일본은 경제개발기인 1960년 전후 의사배상소송이 급증하여 1961년 소위 동경대 수혈매독사건이 발생후 1963년 야스다화재가 일본 대장성으로부터 의사배상책임보 험을 인가받아 판매하기 시작했다 23). 1960년대 중반이후 환자의 입증책임경감이론 이 법원 판결에 도입되어 환자승소가 잇달으면서 의료배상책임보험의 근본적 개선 필요성이 등장하고 1973년 일본의사회 의사배상책임보험제도가 발족되었다. 일본은 23) 신현호(1996), 의사배상책임보험 - 일본의사회 의사배상책임보험제도를 중심으로, 의료와 법률 창간호, pp.22-27. 60 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
그 외 병원형의사배상책임보험, 근무의배상책임보험, 일본정신병원협회 배상공제, 약 사배상책임보험 등 다양한 형태가 존재한다 24). 일본에서는 최근 십여년간 의사의 치료기술이 일본 사회의 이슈가 되는 한편 의 료과실배상소송이 증가하였다. 아래의 의료소송 통계에서 볼 수 있듯이, 1996년에는 의료소송이 575건이었는데 2006년에는 1,100건까지 이르러, 불과 10년간 2배 정도 증가한 것을 알 수 있다. <도3-1> 의료소송의 추이 <자료 출처> 일본 대법원 website 이런 증가추세의 배경과 관련하여 의료서비스환경의 변화를 주로 4개로 요약할 수 있다. - 일반대중의 의료서비스에 대한 인식이 의사와 환자의 계약으로 전환하여, 의료 서비스결과가 환자의 예상과 불일치하는 경우 의사를 비난하고 보상을 청구하 는 추세가 증가하고 있다. - 신의학기술의 발전과 전문화는 새로운 리스크를 초래한다. 의료서비스기관들의 경쟁으로 인하여 새로운 의학 전문영역으로 진입하면서 의료과실의 요인과 계 24) 김재형, 전영주, 박종렬(2005), 일본의 일본의사회의사배상책임보험, 법학연구 제18집, pp.649-668. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 61
기가 되고 있다. - 언론과 사회는 의사와 의료행위에 대해 보다 많은 관심을 갖는 한편 냉혹하게 주시하고 있다. - 일부의 경우 의료시설, 지역, 의사부족, 간호사 등등 심한 문제가 되고 있고, 의 료서비스에 대한 요구수준이 더 엄격해 진다. 2003년부터 새로운 케이스가 매년 1000건 늘어났다. 이것은 곧 10년 전 건수의 2 배이다. 10년 전에 분쟁을 심사하는데 10개월 안에 끝내야 하지만 지금은 2년 넘게 심사를 완료할 수 있고 의료소송도 마찬가지로 해당이 된다(<표3-10> 참조). <표 3-10> 새 의료소송의 평균 처리기간 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 새 사건 575 597 632 678 795 824 906 1,003 1,110 999 처리기간 37.0 36.3 35.1 34.5 35.6 32.6 30.9 27.7 27.3 26.9 다음은 진료 계열별 소송건수로서 대체로 안정적인 구조를 보이고 있다. <표 3-11> 분야별 소송 2003 2004 2005 내과 254 280 265 소아과 22 30 29 정신과 40 43 33 피부과 22 20 8 외과 239 253 260 미용성형과 143? 97 성형과 152? 43 비뇨기과 171? 23 산부인과 138 28 19 신경외과 30 151 30 이비인후과 24 30 28 마취과 9 26 7 기타 28 16 23 62 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<도3-2> 4부분 케이스 데이터베이스 2) 일본의사회 의료배상책임보험의 역사 일본의사회(Japan Medical Association, www.med.or.jpm 이하 의사회 로 칭함)는 1916년 창립되고 제2차 세계대전이 끝난 1947년 재설립된 일본 의사들의 전문직 단 체로서 의사의 윤리활동 촉진, 환자의 안전관리, 지역의료의 품질향상 등을 도모하 고 있다. 집단정신과 단체활동을 강조하는 일본 특유의 정신문화가 강하게 투입된 의사회는 회원 상호부조 수준과 의료사고 예방활동에 관한한 한국의협과는 상당히 다른 모습을 보이고 있다. 즉, 후술하는 바와 같이 의사회의 의료배상책임보험요율 은 지역간, 진료 계열간 차이가 없고, 의료사고예방을 위한 활동을 강하게 펼치고 있는 점이 한국의협과 상당히 다르다. 일본 의사배상책임보험제도의 역사는 1963년 7월 야스다화재로 거슬러 올라간다. 당시 민영보험회사가 제공하는 보상범위는 최소 100만엔부터 최대 300만엔까지 였 고, 협회내 분쟁해결위원회는 의사중심의 의료분쟁해결의 역할을 담당했다. 1972년 3 월 현실과 기본이론의 법률해결방안을 바탕으로 참고하여 일본의사회 법률위원회는 다음과 같은 중요한 3가지 건의를 하였고, 이 제안은 1973년에 일본 의사회 의사배 상책임보험 바탕이 되었다. 첫째, 가치가 높은 의사책임보험은 엄격한 조사시스템이 있어야 의료과실을 존재하는지 반영한다. 둘째, 보상프로그램이 의료행위에서 불가피 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 63
발생한 과오를 위해서 설치한다. 셋째, 분쟁해결기구는 법정기관 이외에 기구다. 일본의사회는 사단 법인으로 전국의 도도부현 의사회의 회원을 가지고 조직되어 있다. 회원 대부분은 진료소 및 병원 관리자인 의사와 노무의로 현재 165,000명이 등록되어있다. 의사 수는 전국에 286,000명(2008년 12월말) 인데, 2011년 현재 일본 의사회에 16만 5천명이 회원이 가입되어, 일본 전체 의사중 60% 정도가 의사회 회 원으로 가입되어 있는 셈이다. 일본의사회내 의료배상책임 스탭은 사무국 6명과 조 사위원회 27명(의사, 변호사, 보험자 등), 심사회 10명(의사 6명, 법률가 4명)으로 구성되어 있다. <표 3-12> 일본의사회의 의사배상책임보험 개요 보험계약자 보험회사 피보험자 범위 보험료&최대배상 면제 보험기간 보험료 분쟁해결 일본 의사회 이하의 회사는 정책연결로 관리하다. 리드대리관리자는 분쟁을 관리하다: Tokio marine& Nichido Fire insurance Co.,Ltd(lead agent) Sompo Japan insurance Inc Mitsui Sumitomo Insurance Co.,Ltd Nipponkoa Insurance Co.,Ltd 일본의사회의 A급 회원 의료행위로 인하여 환자 신체상해를 초래한 클레임이고 1백만 엔을 초과하는 경우 보험료는 주로 보상금과 소송비용이다. 100만 엔 1년, 현재 매년 7월1일, 일년에 한번 갱신, 특수 상황제외 일본의사회로 지불한다. 책임검사위원회의 결정에 따라서 처리하고, 의사회와 보험회사들은 지방의료위원 회의 분쟁해결의 조화를 추구한다. 3) 일본의사회 의사배상책임보험 사업현황 25) 보험회사가 금융청(당시 대장성)에 제도 및 보험료 인가 신청, 취득하여, 1973년 7 월 제도가 발족되었다. 과거에 여러 번 보험료 인상을 했지만, 그때마다 일본의사회 와 보험회사가 검토를 거듭해 새로운 보험료가 승인 되었다. 어디까지나 보험회사의 신청에 의해 보험계약이 허가되는 제도이다. 25) 일본의사회조직도 및 회원수조사(2010년 12월1일 현재), 최고법원 의료사고관계소송관련자료, 일본의 사회 의사배상책임보험의해설 JMAJ(영문판) 참조. 64 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
일본의사회가 보험계약자가 되어 직접 보험회사와 계약을 체결하고 있어, 판매수 수료가 없다. A회원 [A1, A2(B), A2(c)]의 경우 일본의사회에 납부하는 회비 중 의 사배상책임보험료가 포함되어 있다(협회 전체 회비수입의 약 1/3이 의료배상책임보 험료이고, 회원그룹별로는 회비의 80%가 보험료인 경우도 있다). 보험에 가입되어 있지 않는 회원을 B회원, C회원이라고 한다. 일본의사회에서는 의사배상책임보험을 직접 인수하는 것이 아니라 일종의 모집, 주선, 사무관리 하는 역할만을 수행하기 때문에 직원 수가 많지 않고, 다음과 같이 구성되어 있을 뿐이다. 실제로 계약을 인수하는 손해보험회사는 도쿄해상니치도화 재보험(간사회사), 손해보험 재팬, 미쯔이스미모토 해상화재보험, 니폰코아손해보험 4개사가 공동으로 인수하는 보험이다. 일본의사회의 의료배상책임보험과 일본의사회 특약보험에는 재보험이 없다. 이는 한 사고의 한도액이 정해져, 보험회사의 크게 경영에 영향을 주지 않고, 상당수의 가입자(A회원 전원)를 유지하고 있어, 재보험의 필요성이 없다. 전회원의 74%인 122,000명이 피보험자로 되어있다. 일본의사회 스스로가 계약자가 되어, 일본의사회 A회원은 전원 피보험자가 되는 계약이다(강제가입 방식). 일본의사회 의료배상책임보험 외에 일본국내의 민간보험회사가 일반적으로 판매 하는 의사배상책임보험이 존재하지만, 대부분의 의사들은 일본의사회 의료배상책임 보험에 가입하고 있고, 운영에 있어서 보험회사는 이익을 거의 반영하지 않는 한편 의료배상책임보험의 운영성과에 대해 의사협회와 협의를 하며 필요시 요율을 조정 하고 있다. 현재 의료배상책임보험은 금융청의 인가를 얻어 보험료 수준과 커버리지 를 독자적으로 결정하여, 손해보험 4개사의 공동보험 인수를 하고 있다. 회원종별 (A1, A2(B), A2(C)의 3종별) 결과평가를 하여 보험조건의 반영하고 있다. 100만 円 이상의 분쟁 및 병원보험의 처리는 각 도도부현 의사회가 실시하고, 일본 의사회 수탁은 전체의 25%정도 예상된다. <표 3-13> 관련부서와 업무내용 관련부서명 직원수 주요업무내용 일본의사회 의료배상책임대책과 6명 의료배상책임보험 사무처리전반 도도부현( 都 道 府 県 )의사회 특정 부서 없음 수명 정도 의료배상책임보험이외에도 처리 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 65
4) 일본의사회 회원구분과 가입의무 일본의사회의 회원은 A, B, C 3등급으로 나눈다. 자동적으로 책임보험에 가입되 는 A급 회원은 3가지로 나눠줘서 A1은 의료기관 설립자 또는 관리자이고, A2는 피 고용 의사(A2B)와 레지던트(A2C)가 있다. 한편 그 외의 의료관계자인 B급과 C급은 책임보험의 자동 가입대상이 아니고, 원하는 경우에만 임의로 가입할 수 있다. A회원은 자동적으로 일본의사회 회비 중 보험료 상당액이 포함되어 있어, 별도의 징수가 없다. 각 도도부현의 회비 징수를 위탁하여, 일본의사회에는 회비로 납입된 다. 일본의사회 회원 165,000명 중 A회원인 122,000명(약 74%)이 보험에 자동가입이 되어있다. A회원들의 경우 본인이 의사회 회비에서 보험료가 차지하는 비중이 50% 내지 80%가 된다(이하 자료 참조). 일본의사회의 회원은 지역과 진료 계열을 불문하고 동일한 회비와 보험료를 내도 록 되어 있다. 이는 의사회 창립자의 의지와 정신을 그대로 계속 유지하고 있기 때 문으로 지역별, 진료 계열별로 이에 대해 문제제기를 하는 경우는 거의 없다. 5) 회원별 회비, 보험료와 징수방법 일본의사회의 회비에는 자동적으로 의료배상책임보험이 부과되는 바, 협회비와 의 료배상책임보험료 금액 수준 및 징수방법은 아래와 같다. 먼저 회비부과액은 하기 회원의 구분에 따라 부과하고, 협회비(의료배상책임보험료 포함) 징수방법은 각 도 도부현 의사회장에게 위임하고 있다. - A1회원 병원, 진료소의 개설자, 관리자 또는 그것에 준하는 회원 : 연회비 126,000 円, 그 중, 66,000 円 은 일본의사회 의사배상책임보험료 부분 - A2회원(B) 상기 A1회원 또는 A2회원(C) 이외의 회원 연회비 82,000 円, 그 중, 54,000 円 은 일본의사회 의사배상책임보험료 부분 - A2회원(C) 의사법에 기초한 레지던트 연회비 39,000 円, 그 중, 33,000 円 은 일본의사회 의사배상책임보험료 부분 - B회원 상기A2회원(B)중 일본의사회 의사배상책임보험가입제외 신청을 한 회원 연회비 28,000 円 66 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
- C회원 상기 A2회원(C)중 일본의사회 의사배상책임보험가입제외 신청을 한 회원 연회비 6,000 円 한편 이상에서 보듯이 미국과 달리 지역과 진료 계열 구분을 하지 않고, 단일한 요율체제를 택한 이유는 협회 창립당시 지역과 진료 계열을 구분하지 않고 상호부 조를 하자는 협회창립자의 뜻과 전통을 후진들도 계속 존중해 오고 있기 때문이다. 이에 따라 진료 계열별, 지역별 손해율 차이에 대해 저위험 지역이나 진료 계열에서 이의를 제기하지 않고 있다고 한다. 6) 의료배상책임보험 피보험자수와 보험료 변화추이 26) 1973년 이후 의료배상책임보험의 피보험자 수와 보험료 변화 추이를 보여준다. <표 3-14> 연도별 피보험자 수와 보험료 연도 피보험자 수 보험료 1973 62,000 4,000 엔 1975 64,000 10,000 1977 67,000 15,000 1980 70,000 20,000 1982 72,000 25,000 1985 74,000 30,000 1987 80,000 35,000 1997 104,000 55,000 2003 114,000 2007 120,000 2010 121,000 A1 : 70,000 A2 : 55,000 A1 : 70,000, A2B : 55,000 A2C : 34,000 A1 : 66,000 A2B : 54,000 A2C : 33,000 26) 2011년 8월 3일, 의사회 사무국(의료배상책임대책과) 제공 자료 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 67
<표 3-15> 최근 3년간 회원수와 가입자 수 2008년 2009년 2010년 회원수 165,086명 165,360명 165,883명 가입자수 121,000명 121,200명 121,500명 보험료상당액 78억 9,000만 円 79억만 円 75억5000만 円 손해율 7) 보험사고 발생이후 업무 처리 보험사고가 발생하는 경우 아래와 같은 절차로 업무처리가 진행된다. <표 3-16> 업무처리 순서 업무내용 도도부현 일본의사회사무국 보험회사(조사위원회) 심사회 사고 접수 O 사고 조사 O 배상심사 요청 O 배상심사회 소집 O 배상심사결과 접수 O O 책임유무, 배상액 결정 O 보험금 지급 O 1 사고접수, 심사와 보상 도도부현 의사회의 의료사고분쟁처리위원회 동위원회의 위원구성은 각 도도부현 의사회마다 다르나, 기본적으로 위원은 의사 와 현의 고문변호사로 구성되고, 사고의 유무 책임 판단 및 일본위원회에 회부 검토 하여 최종 결정하는 역할을 담당한다. 2 사고조사 조사위원회 보험자가 설치하고, 보험자와 일본의사회가 위원을 선출하는 바, 일본의사회 소속 의사 18명, 일본의사회 소속 변호사 3명, 보험자 3명, 보험자의 변호사 3명 등 총 27 명으로 구성된다. 이들의 주요업무는 사안의 조사, 심사회의 판정에 따라 향후 처리 68 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
방침 결정하는 것이다. 3 배상심사 배상책임심사회 의학분야 학식과 경험이 많은 자 6명, 법학분야 학식과 경험이 많은 자 4명(일본 의사회 및 보험자와 무관계)로 구성하고 통상 월1회 회의를 개최한다. 보험자(조사 위원회)가 심사를 청구한 모든 안건을 심사하고 책임 유무, 배상 금액 등을 심의하 며, 향후 처리 방안을 심사한다. 4 소송 및 기타 처리 소송의 처리 소송의 주체는 회원이므로, 변호사를 선임하고, 소송비용은 준비한도액과는 별도 로 보험자가 부담한다. 기타 재판 외의 교섭은 심사위원회를 주축으로 협상하고 해결한다. 재판 조정은 법원이 발표한 합의 금액을 검토하여 해결한다. 패소 판결은 전건 보고 의무가 있고, 향후 방침을 검토한다. 직접적인 대응은 아니지만, 현지보다 환자와 대응 "법적 조치 변 하는 비용"(예를 들어, 면담 강요 등 금지 가처분 명령 신청에 포함된 비용) 승인한 다. 동경, 나고야, 오사카, 후쿠오카의 지방법원은 의료집중부가 있어, 법원이 선정 한 중립적 전문의가 의견 진술 절차가 채용되고 있다. <표 3-17> 조사위원회와 심사위원회 구성 조사위원회: 보험업자 선정 (1) 위원들은 보험업자와 의사회에서 선택한다. (2) 회원 수: 26명 : 의사회는 17명의 내과의사와 3명의 변호사로 임명(의사회 위원회에서 2년의 서비스) 보험가입 자는 3명의 보험가입자대표와 3명의 변호사 임명 (3) 예제 케이스를 가져오다, 책임리뷰기관이 리뷰를 요청하고 리뷰기관의 의사정에 근거 하여 해결 법규를 결정한다. 심사위원회: 보험업자 선정 (1) 중립멤버의 구성은 의사회와 보험가입자와 이해관계가 없어야 한다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 69
(2) 기관멤버의 인원은 10명. : 6명은 의료와 연관된 학력과 경력을 갖춘 사람이고 4명은 법적 학력과 경력을 갖춘 사람으로 해당 직업에 2년 이상 종사해야 한다. (3) 위원회는 공평하고 합리적인 해결방안을 도모하기 위하여 배상금액과 측정상에 책임여부에 대해 매우 신중해야 한다. 8) 일본의사회의 환자안전 리스크관리 일본의사회는 환자안전과 보건의료 품질 향상을 위해 적극적인 활동을 하고 있다. 의사리스크관리 절차에 대한 기본연구를 하는 한편 이에 대한 연차보고서를 발간하 고 의사회는 안전한 의료장비와 시설 개발을 위한 자문역할을 통해 장비와 시설관 련 의료진의 과실을 줄이고자 노력하고 있다. 의사회는 의료진을 대상으로 환자안전 교육을 주제로 한 세미나를 개최하고 환자안전담당인력을 위한 수업도 개발하여 보 건의료의 품질 제고를 위해 애쓰고 있다. 의사회는 내부에 환자안전확보대책실(http://www.med.or.jp/anzen)을 구성하여, 환 자의 불안감해소와 환자의 안전보장을 위한 대책을 마련하고 아래와 같은 일을 행 하고 있다. - 환자의 안정에 관한 국내외 정보의 수집과 제공 - 지역의 의사회 등 의료기관등으로부터의 각종 상담업무 - 환자의 안전에 관한 국민으로부터의 의견 청취 - 환자의 안전에 관한 조사와 연구 추진 - 기타 환자의 안정에 관한 사항 이를 위해 환자안전확보대책실 회의와 각종 관련 세미나도 매년 여러차례 개최하 는 한편 환자안전추진자(환자안전 리스크관리자) 양성강좌도 설치하고 있다. 또한 의료안전대책의 검토를 위해 아래와 같이 여러 개의 위원회를 설치하여 운영중이 다 27). - 의료사고방지긴급대책위원회 27) 자세한 내용은 http://www.med.or.jp/anzen/committee.html 참조 70 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
- 의료안전대책위원회 - 의료안전기재개발위원회 - 의료사고책임문제검토위원회 4. 독일 1) 개관 연방국가인 독일은 각 주별 의사회가 적극적인 활동을 하고 있고, 중앙회의 역할 은 다소 제한적이다. 각주의 의사회는 19세기 중반 설립된 의사전문 비영리 생명, 건강 보험회사인 DAV와 활발한 거래를 하다가 동사가 20세기 중반 의료배상책임 보험(MediProtect 상품 인수)에 진입하고 나서 이 보험을 중개하는 역할을 하고 있 다. 이 회사는 20세기말 AXA 그룹에 인수되었고, 그 후에도 이와 같은 의료배상책 임보험거래를 주 의사회와 DAV간에 이루어지고 있다. DAV는 의사는 물론 의과대 학생, 퇴직의사에 대한 의료배상책임보험도 인수하고 있고, 개인의사시장에서 최대 지분을 가지고 있다. 이에 따라 독일의 의료배상책임보험은 오늘날 주식회사 형태의 보험이 주도하고 있다. Allainz, AXA, Zurich, Victoria, R+V, Generalli, VKB, Gothaer, HDI-Gerling, Westfaelische Provinzial 등 10개의 보험회사들이 독일 의료배상책임보험시장의 80%를 차지하고 있다. 19세기 중반에 의사를 위한 의사의 비영리보험이던 Deutsche Aerzte-Versicherung(DAV)이 AXA 그룹에 인수되어 오늘날 의사시장에 서 최대회사이고, 병원의 경우에는 Zurich가 가장 많은 시장점유율을 가지고 있다. 오늘날 독일에서는 의사, 수의사, 치과의사, 약사는 그들이 속된 전문직단체의 배상 책임프로그램에 가입하도록 법제화 되어 있지만, 어느 회사에 가입할 것을 강제하고 있지는 않다. 독일은 환자가 의사나 보험회사에 소송을 제기해 배상책임보험을 통한 분쟁해결 절차로 진행된다. 보상액에 합의하지 못하면 감정과 중재 절차를 거치거나 민사소송 을 제기할 수 있다. 그러나 감정과 중재를 담당하는 감정위원회와 중재소가 의사협 회의 재정으로 운영되기 때문에 의사협회의 영향력이 너무 크다는 단점이 있다. 28) III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 71
다른 나라들과 유사하게 사고빈도의 증가, 소비자주권의 강화, 법원의 소비자중심 판결, 위자료 증액, 대형사고의 증가 29), 최대 40년에 이르는 지급기간 동안의 예측 하기 어려운 물가상승율 30) 등으로 독일의 의료배상책임보험시장의 접근성은 매우 낮아지고 있다. 특히 출생하자(birth defects)가 급증하면서 이를 담당하는 병원들의 손실이 커지고 있는 가운데, 특히 대학병원들이 문제를 겪고 있고, 이들 위험병원들 은 청구기준 증권에만 가입이 가능한 상태이다. 이들 병원은 현재 보험료가 잠재적 인 손실에 비해 훨씬 낮은 것으로 보는 보험회사들에 의한 요율인상 압력과 계약해 지 압력을 받고 있다. 독일 역사상 최악의 의료배상책임소송은 DAV를 상대로 169명의 여성들이 제기 한 1993년부터 1996년까지 발생한 Essen 지방 유방암 사건으로 총 1,000만 유로(약 150억원)를 청구하였다. 이는 유방암 오진에서 비롯된 일련의 불필요한 수술로서 2003년에 최초의 보험금 지급이 이루어졌다. 이 과정에서 1999년부터 2004년까지 5 년간 보험료가 무려 8배 이상 증가하였고, 이렇듯 장기간 지급되는(long tail) 성격 의 위험성은 인식한 일부 보험회사는 이 부문에서 퇴출했고, 이로 말미암아 병원의 수도 2,200개에서 2,000개로 감소하였다. 이로 인해 의사분류체계도 확대되고, 요율 산출기준도 병상갯수 기준에서 활용율 기준으로 변경되었다. 한편 1990년 7월 1일 입법된 유진료 계열학규제법은 유진료 계열학으로부터 인간 과 환경에 대한 보호의무를 명문화하는 한편 태아에 대해서는 별도의 법으로 취급 하게 되었다. 유진료 계열학의 결과 생성된 특징에서 비롯된 인체상해나 재산손실에 대해서는 수술의사에게 무과실책임을 묻게 하였고, 각 사건별 배상한도는 8,500만 유로이다. 독일은 특유의 Verstoss 원칙(발생주의 원칙)에 입각하여 손해배상책임을 따지기 때문에 대부분의 독일 의료배상책임보험은 원칙적으로 발생주의 증권을 사용하고, 대형병원 등 일부 고위험 계약자만 보험회사들이 청구기준으로 인수하고 있다. 일반 적인 의료배상책임보험 보상한도는 의사의 경우 300만 유로(45억원)에서 500만 유로 (75억원)이고 31), 일반병원은 500만 유로(75억원) 32), 대학병원은 2,000만 유로(300억 28) 한국일보, 2011년 2월 17일, 외국의 의료분쟁제도 29) 지난 10년간 대형사고의 규모가 연평균 6% 정도 증가했다. 30) 의료과실재해 피재환자의 상실소득에 대한 장기적인 보상을 함에 있어 물가상승율 또는 평균소득증 가율이 반영되기 때문이다. 이런 지수들이 독일에서는 지난 10년간 매년 약 2%의 상승이 있었다. 31) 개인의사의 본인부담금은 1,000 유로이다. 72 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
원)에서 5,000만 유로(750억원) 33) 이다. 의료배상책임보험과 같이 전문직배상책임보험 의 범주에 포함되는 변호사배상책임보험의 일반적 보상한도는 50만 유로이고, 공증 인의 그것은 100만 유로이다. 2) 의료배상책임보험 동향 유럽연합(European Union)은 최근 금융과 의료 서비스를 포함하여 여러 가지 전 문직에 대하여 의무적인 배상책임보험 가입방안을 검토중에 있다. 그러나 독일 의사 회는 각국의 법제와 배상책임법 내용이 다르고, 충분한 통계가 집적된 것이 없고, 위험단위(exposure)를 계량화하기 어렵고, 어떤 보험회사도 EU 전지역을 대상으로 하는 보험보장이 곤란하다는 이유로 EU 단일법이 제정되는 것에 반대하고 있다. 발병하는데 10년, 20년이 걸리다가, 최대 40년간 배상금 지급을 해야 하는 의료 배상책임보험의 보험료는 미치는 신체상해에 대한 청구금액 인상으로 보험료는 가 파른 속도로 상승해왔다. 이런 인상의 주된 요인으로 독일에서 의료배상책임 보상액 의 증가에 가장 많은 역할을 하는 항목은 개호비(Pflegeaufwendungen) 34), 재활비용 (Heilbehandlungskosten), 상실소득(Erwerbschaden), 위자료(Schemerzgeld) 등이 다 35). 의료배상책임보험에서 활동중인 보험회사의 수는 많지 않고, 상당히 집중화되 어 있어서 AXA를 필두로 R+V, VKB, Nuernberger 등이 활동중인데 최근 이들은 보험료를 상당히 인상한 바 있다. 독일보험협회(GDV)의 조사에 따르면 대형사고는 수술사고와 출산사고가 대부분 인데 의료배상책임 보상액의 평균값은 2000년부터 2003년까지 133만유로에서 176만 유로로 연평균 6%씩 증가하고 있고, 50,000 유로 이상의 대형배상건수가 매년 8% 이상 증가하고 있다고 한다 36). 대형배상의 증가는 개인요구(Beduerfnisse)의 증가, 상실소득의 증가, 치료재활비의 증가가 주요인이다. 32) 일반병원의 본인부담금은 10,000유로에서 100,000유로까지이다. 33) 대학병원의 본인부담금은 1,000,000유로까지 가능하다. 34) 정책적으로 개호기준을 높이는 것과 개호인력 공급부족, 개호인의 전문성 제고, 개호기간의 연장 등이 개호비 인상의 주요요인이다. Munich Re(2010), Entwicklung von Personenschaeden im Segment Heilwesen, 내부 자료, p.20. 참조 35) Munich Re(2010), p.5 36) Gesamdverband der Deutschen Versicherungssesen, ev(2010), Allgemeine Haftpflichtversicherung Entwicklung von Personenschäden im Segment Heilwesen(독일보험협회 내부자료) p.24 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 73
출산사고(Geburts-Schaden)는 오늘날 독일 의료배상책임보험의 가장 문제시되는 분야이다. 2007년 기준 304건의 출산장해는 약 3억 유로(4,500억원)의 총손실액(책임 준비금 추가 적립금 포함)을 가져온 바 있다 37). 통계에 따르면 출산장해는 신고후 평균 5년 정도 경과해야 관리(Regulierung)단계에 들어가게 되는데 이는 내용분석의 복잡성, 광범위한 의료평가, 심사 및 법적수단 강구 시간 필요 등으로 인한 것이다. 게다가 관리가 시작되어도 종료시점까지 40년 정도 걸리는 경우도 있다. 규모에 있 어서도 최대 손해액은 매월 34,000유로(약 5,100만원)를 거의종신 지급(현가기준 약 1,500만 유로 = 225억원) 하는 사건이다. 이에 의사대상 의료배상책임보험시장의 선두주자인 AXA 38) (약 35%의 시장점유율 차지)는 요율체계를 수정하고 보험료도 대폭 인상하여, 출산일도 담당하는 부인과 (Gynaecologists)의 경우 지난 2,3년간 요율을 10배 정도 인상한 바 있고, 태아당 130유로를 통상적으로 지급받는 조산원들은 의사에 비해 위험도가 낮다고 주장하며 인상에 반발하였다. 한편 작은 의원에서는 이런 보험료 인상으로 인하여 조산서비스를 폐지하는 추세 이다. 일반병원의 보험료와 본인부담금 결정에서 병상수가 기존에는 중요했으나 최 근 입원일이 짧아지면서 병상가동율(turn over ratio)이 더 중요해졌다. 대형 대학병 원들은 오늘날 청구기준 증권으로만 계약이 이루어지고, 보험가입이 어려워서 공영 보험에서 주로 가입하고 있다. 3) 독일의사협회의 동향 독일의사협회(www.bundesaerztekammer.de)는 독일의 의사들의 자율단체로서 2010년말 현재 약 44만명에 이르는 독일 의사들의 이익을 대변하고 의료정책에 대 한 여론형성과 관련 보건사회 정책 및 입법사안에 대한 의견을 개진하고 홍보활동 을 하고 있다. 동 협회는 1947년 설립된 구 서독의사협회 작업반이 통일과 더불어 동독의 유관기관과 합쳐지면서 설립되었다. 각 주별로 의무가입이 되는 주의사협회 들이 모인 비교적 느슨한 단체로서 법인은 아니다. 따라서 독일의사들은 주의사협회 에 가입을 하면 간접적으로 독일의사협회의 회원이 되게 된다. 37) Munich Re(2010), 상게사료, p.21 38) 병원의 의료배상책임보험은 Zurich가 주도함 74 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
독일의사협회의 업무는 다음과 같다. - 상시적인 경험교환과 활동으로 전국민에 대한 양질의 의료서비스 보장 - 독일 의사간의 일체감 조성 및 고양을 위해 의료직, 보건, 사회와 관련된 모 든 중요한 절차와 활동에 대한 자문과 정보 제공 - 전문직업의무와 원칙에 관한 최대한 단일한 규제마련 - 각 주의 범주를 넘어선 의사직업의 전문이익의 연방차원의 보호주요 - 정부정책에 대한 입장과 정보 전달 - 의학교육의 지속과 고양 - 의료서비스 품질보증 촉진 - 해외 의료단체와 교류협력 - 정부의 정책에 대한 감시(특히 직업기준과 교육기준 등) 독일의사협회는 의료배상책임보험에 관련된 업무를 하지 않는 대신 환자안전과 의료사고방지를 위한 각종 교육과 세미나 활동을 많이 하고 있다. EU 차원에서의 환자안전 제고를 위한 여러 가지 노력에도 참여하며 의사들의 이익을 대변한다. 5. 영국 영국은 국립보건원(National Health Service) 소속 의사들은 1990년대 이후 국가에 의해 직접 보상하고 있는데, 이는 환자들에 의한 의사의 과실입증에 의해 작동하는 제도이다. 한편 NHS 소속의 일반의사와 민영병원의 의사들의 사적인 의료활동에서 발생하는 의료사고는 주로 아래와 같은 3개의 의사보호기구(medical defense organization)에 의하여 임의적인(원하는 의사 본인의 신청에 의하여) 보장이 이루어 지며, 그 외 소규모의 보험회사들이 전문직배상보험을 의사들에게 제공하기도 한다. - medical defence union(www.the-mdu.com) 39) 39) 1885년에 세계최초로 설립된 의사회원들의 의료배상책임관련 종합서비스 공제기관인 MUD는 보험회 사가 아니고 각종 서비스(교육, 상담, 방어 등에 대한 종합적인 서비스)를 제공한다. 이는 입회신청서 와 회비를 낸 회원들에게 제공되고, 보험을 원하는 회원에게는 별도의 보험료를 받고 보험을 중개하 는 역할을 한다. 즉, 그 외 2개의 보호기구(필요시 임의적인 개입만 제공)도 상담서비스를 제공하나, MDU만이 보험가입까지 가능하고, 진료 계열(활동)과 지역에 따라 차등적인 가입비(보험료)를 받고, MUD는 보험을 중개하는 역할만 하고, 실제 인수는 SCOR UK Company Limited와 by International III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 75
- medical protection society, - medical and dental defence union of scotland. 그중 Medical Defense Union를 살펴보면 이는 세계최초로 설립된 의사들의 방어 기구이다. 1885년 Dr. David Bradley가 수술과정의 과실이라는 이유로 부당하게 소 송을 당한 사건에 대한 의료계의 분노에 의해 설립된 비영리 조직이다. 그는 8개월 을 억울하게 교도소에서 복역한 후, 무죄로 판정되고 완전 사면복권된 바 있다. 이 와 같은 사례를 반복하지 않고자, 소송이 발생하는 경우 공동으로 지원하고자 의사 들이 모여 설립한 조직이다. 7인의 임원과 1명의 사무총장으로 시작된 동 기구는 당 시 출중한 외과의사였던 Lawson Tait에 의해 설립후 2, 3년만에 크게 성장했다. 1924년 동 기구는 의사들의 소송비용을 변제하는 기능에서 배상판결시 배상금을 보상하는 기능을 추가하였고, 1948년에는 치과의사들에게도 문호를 개방하였다. 1990년에는 영국정부가 국가보건원 배상책임제도를 도입하게 되면서 보험의 필요성 이 낮아져 의사들에 대한 자문과 조언 그리고 연수에 집중하게 되었다. 2000년부터 는 전문직배상보험을 도입하여 국립보건원 소속이면서 민간병원에서도 활동하는 의 사들을 위해 민간보험회사가 인수하는 보험을 중개하고 있다. MDU는 이하 캐나다 의 사례에 많은 영향을 주었다. 6. 캐나다 사례 40) 1901년 영국의 제도를 본 따 설립되어 오늘날 역사가 110년이 된 캐나다의료보호 협회(Canadian Medical Protective Association)는 세계수준의 의료배상책임보상과 리스크관리를 수행하고 캐나다 보건체계에 중요한 기여를 하는 것을 목적으로 하고 있다. 2009년 현재 동 협회의 회원은 80,589명이고(2006년에는 71,164명) 회비수입은 2.56억달러이고, 총자산은 30억달러이다. 이들의 발전과정을 이하에서 시기별로 살펴 본다. Insurance Company of Hannover Limited가 담당한다. 보장한도는 1천만 파운드(약 200억원)이다. 40) http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/about_cmpa/com_history-e.cfm 에서 요약 76 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
1) 태동기(1900-1930) 20세기 초반까지 의사들은 무료치료나 상품을 댓가로 환자치료를 하는 경우가 많 았다. 환자중에는 현금을 지급하고 치료를 받는 경우가 드물었지만, 의사들은 이들 을 선호했는데, 1929년 세계공황이 발발하자 이런 유상환자는 더욱 줄어들게 되었 다. 환자들이 의사에 감사하는 경우도 드물고 의사들이 고지서를 발급한 직후 의사 들의 과실에 대해 불만을 터뜨리거나 민원을 제기하는 경우가 많았다. 1896년 사무에서 떨어진 어느 젊은이를 치료해준 의사가 엄지손가락을 잃어버린 그 젊은이와 가족으로부터 소송을 당해 소송에는 이겼지만 과다한 소송비용에 파산 할 뻔한 사례가 있었다. 이 소식을 들은 당시 캐나다 의사협회(Canadian Medical Association) 회장 Robert Powell은 영국의 의료방어협회와 유사한 기구를 캐나다에 설립할 것을 제안했고 1900년 9월 협회 회원들에 의해 타당성조사위원회가 설립되 었다. 1901년 8월말 동 위원회의 조사보고서가 발표되고 캐나다의료보호협회 (Canadian Medical Protective Association, 이하 CMPA 또는 협회라고 칭함)의 설 립을 권고하였다. 이 당시 의사의 치료를 받은 환자들이 치료비 청구를 받고 치료에 대한 사후적인 불만을 터뜨리거나 소송위협을 하여 치료비를 면제받거나 소송에서 큰 보상을 받을 것을 기대하는 경우가 종종 있었다. 이로 인해 의사들은 적게는 치료비를 포기하거 나 크게는 자비로 거액의 소송비용 부담을 하는 등 폐해가 적지 않았고, 명예가 실 추되는 경우도 많았다. 이를 해결하는 방안으로 Powell과 그의 동료들은 이에 대한 방어적인 활동을 체계적으로 할 조직을 신설할 것을 제안한 것이다. CMA는 CMPA 의 모조직(parent) 이므로, 양자간에는 우호적인 관계를 맺고 있고(1924년에 공식적 인 관계 수립, 정관에 반영), CMA 연차총회와 CMPA의 연차총회를 같이 이어서하 고 있다. 1904년 사무총장과 재무이사직을 통합하고 각 지부장을 임명했고(1997년부터는 지역별 대표 선출), 1906년부터 별도 법인화 주장이 등장했다. 그러나 비공인 치료 방식 허용문제, 권한의 집중(의사교육 및 인가 관련), 해당 의사가 아니고 법인이 대 응하는 불공정성, 환자들의 대형 법인을 상대로 한 권리주장의 곤란 등으로 논란을 한동안 한 후, 1913년에 가서 의회를 통과한 법률에 의해 별도법인으로 설립되었다. 당시(현재에도 유지) 동 협회의 설립목적은 다음과 같다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 77
- 회원의 명예와 인격 그리고 이익을 지원, 유지하고 보호함 - 의료직의 명예로운 수행을 촉진함 - 부당하고 위협적인 사건을 당한 회원들의 방어를 위한 조언과 도움을 제공함 - 의료직을 개선하기 위한 모든 종류의 촉진과 보조활동 회원은 천천히 증가했다. 분권화된 캐나다에서는 사람들이 국민이 아니라 주민으 로 스스로를 생각하는 경향이 있어서 전국적인 조직에 대해 신뢰하지 않으며, 많은 의사들이 피해가능성을 낮게 평가한데 기인한다. 실질적인 조직성장은 제1차 세계대 전이후 경제성장과 의학발전이 이루어지면서 부터였다. 창립초기 242명이던 회원은 30년만에 2,208명이 되었다. 한편 협회가 제공하는 서비스는 실제 위협을 당하는 회원들에 대한 자문역할이 유일했으나 기금이 축적되면서 소송비용을 부담하는 서비스도 추가되었고, 의료배 상책임 전문 변호사의 수배도 담당하게 되었다. 당시 회원중에는 치료비 청구와 기 왕증 사전신고 결여 등과 연관된 문제도 처리해 줄 것을 요구했으나 그런 서비스는 협회의 일로 간주되고 제공되지 않았다. 1906년 당시 회비는 2.5달러에서 3달러로 인상되었다. 얼마 안되는 회비이지만, 당시 사고가 많지 않아서 약간의 적립금과 그 이자가 누적되게 되었고, 이 자원을 이용해 변호사를 채용하여 총임원이 3명이 되었고, 1928년 회비는 5달러로 인상되었다. 협회는 다음과 같은 운영원칙을 가지고 있었다. 첫째, 협회는 회원에 우선하여 서비스 제공여부를 결정할 권한이 있고, 건실한 회 원에게만 자의적인 서비스를 제공한다.(1929년부터 배상금 지급 시작) 둘째,(no negligence no settlement principle) 배상금을 주는 것보다 소송을 하는 것이 경제적 비용이 더 들더라도, 부당한(의사측의 과실이 없는) 소송에는 적극 대 응한다(이는 상업 보험회사와 다른 측면이다). 이를 통해 의사의 권위와 성실성에 대한 명예를 유지하고, 유사한 입장에 처할 수 있는 다른 의사들의 사례를 예방할 수 있다. 동 협회의 소송대응이 성공적인 경우 해당 의사가 속한 지역으로부터 많은 신규 가입이 이루어졌고, 변호사들의 의료배상책임 소송에 대한 관심을 야기하는 한편 환 자와 타협하는 것이 더 많은 소송을 야기하게 한다는 의식도 깨우치게 되었다. 그럼 에도 불구하고 소송을 하기보다 해결을 택하는 의사들도 적지 않았다. 설립 후 21년 78 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
간 동 협회는 총 115 사건을 취급하고 그중 60건이 소송으로 진행되었고, 그중 59건 을 승소했다. 1922년 당시 회원 수는 1,385명이었다. 창립 후 28년간 동 협회가 회원에게 제공한 서비스는 의료행위상의 문제점 조 언 41), 위협에 대한 방어를 위한 조언, 소송비용 사후 결제 등에 불과했다. 그러나 회원들이 의료배상책임보험금의 지급서비스를 요구하고, 영국에서도 유사한 보장기 구가 보험금을 지급하는 것을 인식한 임원은 영국 보장기구에 재보험을 제공하는 2 개의 민간 보험사에게 문의하자, 그 중 한 회사는 요율제시를 거부하고, 다른 한 회 사는 매우 높은 요율을 제시했다. 이에 따라 회비증액과 정관변경이 필요한 상황에 서 1928년 총회에서 5천달러까지의 보상을 지급하는 보험서서비스를 동 협회가 제 공하는 한편 별도의 5달러를 회비로 징수하기로 결정했다(1929년 1월 1일 시행). 제1차 세계대전 이후 의학의 발전은 일반의로부터 전문의로의 전환과 의사들의 주의의무에 대한 기준 설정 등이 이루어지게 되었다. 이에 따라 회원을 상대로 한 여러 가지 의학 및 법률 교육이 이루어졌다. 2) 성장기(1930-1980) 설립 후 30년이 지난 동 협회는 주도적인 두 인물이 Powell-Argue에서 Argue-Fisher로 바뀌었고, 회원에 대한 교육, 홍보, 내규(회원의 자격을 의사면허 소지자로 명시), 임원의 명칭 변경 등이 대폭 강화되고 운영조직이 바뀐 바 있다. 1963년에는 종신회원제도도 도입되고 1973년에는 회원탈퇴 규정 도입과 탈퇴회원에 대한 서비스(회원기간 중 의료행위에 기인한 소송에 대한 대처)었다. 1929년 5달러로 시작된 의료배상책임보험료가 1950년에 가서 10달러로, 1954년에 다시 20달러로 인상되었다.(그 와중에 1951년에는 일부 진료 계열의 의사들이 다른 진료 계열에 비해 보다 많은 비용이 지출된다는 주장으로 요율차등화가 주장되었으 나 통계적 근거가 없는 것으로 밝혀졌다.) 적립금이 쌓여가자 회원서비스를 확대해 야 한다는 주장이 등장했으나, 이는 기각되는 대신 1962년 회비를 15달러로 인하하 게 되었고, 점차 적립금이 낮아지자 1967년에 회비를 25달러, 1969년에 35달러로 다 시 인상하게 되었다. 41) 협회가 의사들에게 한 조언 중 한가지는 치료비를 납부하지 않는 환자들을 독촉하지 말고 1년간 기 다려서 채권전문회수기관에 넘기라는 것이었다. 이에 따라 자칫 성급한 독촉이 환자를 자극하여 배상 청구를 하는 경우를 일부 줄이게 되었다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 79
당시 캐나다의 경험은 영국과 유사하게도(미국과 다르게도) 의료배상책임 사고가 급진적이라기보다 점진적으로 증가했다. 1967년 계리사들의 평가에 따르면 동 협회 의 재무상태는 상당히 건실했다. 40년 경력의 활동하는 의사 10명중 4명이 협회에 문의를 하고, 2명이 위협을 받으며 한명이 보상을 받는다. 그러나 1970년대에 들어와 보상금은 급격하게 증가했다. 사건의 증가가 아니라 법 원이 이자율, 물가상승율(연간 9% 상승), 미래 개호비용 등을 지급금에 포함시키면 서 크게 증가한 것으로 1979년에는 100만달러가 넘는 보상도 등장했다. 1974년 보험 계리 전문상담과 차별적 회비에 대해 별도의 논의가 있은 후 회비는 1975년 100달 러로, 1976년 200달러, 1977년 250달러로 인상되었고, 대학원 연수생의 경우 200달러 로 졸업후 5년간 고정되었다. 협회는 경비절감을 위해 비상근직 직원만을 계속 채용해 오다가 1948년에 가서 최초로 상근직원을 채용했고, 1964년 Fisher도 상근직으로 전환했다. 법률자문과 회 원교육 등을 통해 회원이 증가하여 1940년대에는 전국의 1/3이 회원이었으나 1950 년대에는 1/2 수준으로 증가하게 되었다. 그러나 회원의 증가에도 불구하고 회원들의 만족수준은 높아진 것이 아니고 반대 로 불만이 많았다. 회원들은 보다 광범위한 서비스를 원하는 반면 협회는 회원들의 부주의로 인한 의료사고에 대한 불만이 많았다. 게다가 문제를 당한 회원들이 협회 에 요청하지 않고 스스로 문제를 해결하려고 하여 불필요하게 문제를 복잡하게 만 드는 경우도 있었고, 때로는 민영보험에 추가로 가입하여 사건이 발생하는 경우 어 떤 방식으로 처리할 것인가에 대한 논란이 생기기도 했다(결국 의사가 결정해서 진 행). 1955년에는 자신들이 정한 변호사에게 소송을 맡기는 일단의 회원들의 보상금 지급을 거절하고 이에 따라 그들이 집단으로 회원탈퇴를 하는 경우도 있었다. 1950 년대 초에는 캐나다방사선과협회에서 동 협회의 재정불안을 이유로 회원들에게 민 영보험회사에 가입할 것을 권고하고 협회를 떠났다가, 1958년 회원으로 복귀했고, 1976년에는 퀘벡주 많은 의사들이 보다 저렴한 상업보험에 가입하고자 떠났다가 1980년대 중반 다시 돌아오기도 했다. 각종 기관과 정부 그리고 보건소의 급여의사 들도 업무상 위협이 증가하자 동 협회에 가입을 많이 했고, 인턴들로 1958년부터 가 입이 시작되었다. 협회는 회원들로부터 의료배상책임 외에도 보다 많은 서비스를 요청받게 되고 이 에 서비스를 확장하게 되었다. 해고당한 의사가 복직을 도와달라는 경우, 형사사건 80 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
에 대한 지원, 캐나다 외부에서 발생한 사고에 대한 지원 등이 있었으나, 매우 보수 적으로 업무영역을 확대해왔고, 의료과실이 아닌 사건에 대한 보상은 하지 않도록 했다. 2차세계대전 이후 의료기술(특히 예방의학)과 의료장비는 더욱 다양하게 발전하 는 한편 민주주의와 환자의 권리가 대폭 상향되었고, 이들은 각각 의료배상책임 보 상을 늘리는 효과가 있었다(예컨대 예방의학의 발전은 어린 환자들에게 악영향을 주는 의료기회가 증가하게 되었다). 1960년대에는 의사와 병원이 환자의 동의를 가 정하고 치료를 했으나 1970년대에는 informed consent 원칙이 미국으로부터 도입되 고, 제척기간 제도도 시행되었다. 1930년대 이후 50년간 리스크관리와 교육은 협회 의 키워드처럼 널리 활용되었다. 3) 변혁기(1980년 - 2000년 대) 1980년 약 35,000명의 회원과 연간 800개의 새로운 사건을 맡는 협회로 성장하면 서 동 조직은 크고 복잡하게 되었고, 그후 20년간 많은 변화를 겪게 되었다. 첫 번째 변화는 회비차등화(differential fee)의 도입이었고, 두 번째 변화는 Ottawa중심의 기존 지배구조를 전국화하는 일이었는데 이 둘은 연계되어 이루어졌 고, 정부당국의 적립금에 대한 오해와 오타와 소재 협회 본부의 권한 집중에 대한 시비가 이를 촉진하였다. 이로 인해 리스크관리 프로그램이 강화되고, 회원간 의사 소통강화위원회가 생기고, 사례관리를 위한 전산시스템도 도입되었다. 그 와중 협회 의 가치에 대한 전체회원의 평가설문을 한 결과 전체회원의 50%가 넘는 29,000명이 응답한 가운데 95% 이상이 협회의 존재가치를 인정하였다. 차등회비와 적립식(fully-funded) 재정방식은 1984년에 도입(1998년까지 완전적립 목표)되었다. 더불어 재보험과 전문적인 자산운용, 외부전문가의 운영 및 기금평가, 그리고 지역별(온타리오, 퀘백, 기타지역으로 3분) 차등회비(지역과 진료 계열별 구 분)도 도입되었다. 이 가운데 1980년 34,375명이던 회원이 2001년도에 60,000명으로 증가했고, 25명중 1명이 소송을 경험하게 되었다. 1995년에는 의사가 소송측 원고가 되는 경우의 비용부담 서비스 도입을 검토했으나, 협회의 방어적 성격을 감안하여, 기각했다. III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 81
회비차등화는 운영체계를 다소 복잡하게 하는 반면 회원들과의 의사소통을 강화 하고 의료 리스크관리에 대한 관심을 제고하는 장점이 있었다. 사고가 많이 나는 진 료 계열이나 지역으로부터 통계자료를 달라는 주문이나 감소방안에 대한 의견요청 이 있었다. 리스크관리의 첫 번째 단계인 리스크인식은 법률에 대한 이해와 법적 측 면에서 의료과실이 발생하는 의료서비스단계를 확인하고, 어떻게 이를 통제하는가 하는 것이 두 번째 단계인 바, 이에 대한 관심과 관리가 강화되는 측면이 있다. 이 부분에 대한 조사결과 치료능력의 부족보다는 의사소통의 부족으로 발생하는 사고 가 많다는 것을 알게 되었다. 이러한 리스크관리에 대한 관심과 연구로 인하여 1988 년 개최된 국제세미나에서는 세계 각국으로부터 500명이상이 참석한 바 있다. 7. 주요국 사례의 시사점 1) 손실액의 증가 추세 2000년 이후 OECD 모든 국가에서 의료배상책임보험의 빈도와 심도가 크게 증가 하였다. 먼저 미국은 그중 대표적인 경험을 한 나라로서 2000년 이후 매년 10%씩 배상액이 증가하여 2004년에 287억달러의 배상을 한 것으로 기록되고 있다. 오스트 리아의 경우 2002년부터 2003년 사이에 약 50%의 배상액이 증가하였고, 일본에서는 신규 소송건수가 1990년부터 2000년 사이에 2배 이상 증가했다. 호주의 경우 2002년 에 지급금에 폭증하여 의료배상책임보상기구중 한 개가 조건부 청산을 한 바 있고, 그 후 대대적인 개혁작업을 하여 요율이 낮아진 바 있다. 이렇듯 OECD 여러 나라에서 2000년 이후 손실이 급증하여 2003년 호주의 손해 율은 190%, 이탈리아는 250%, 2002년 미국은 145%, 그리스는 112%를 기록한 바 있고, 이로 인해 그 후 요율이 급등한 경우도 있지만, 보험회사들이 의료배상책임보 험에서 철수를 하는 경우도 많았다. 대표적인 예로서 의료배상책임보험에서 최대 시 장점유율을 지닌 St. Paul이 2001년부터 미국과 유럽의 의료배상책임보험시장에서 철수했고, 동 분야 미국의 2,3대 회사인 PHICO와 Frontier도 동 시장에서 완전히 철수했다. 이런 퇴출로 말미암아 미국내 보험시장의 공급이 축소되는 한편 일부 고 위험으로 평가되는 일반외과, 산부인과, 신경외과, 성형외과, 마취과 등의 요율이 2 82 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
배 이상 인상되거나 보험가입이 실질적으로 봉쇄되어, 폐업이나 전업이 속출한 바 있다. 한편 의료배상책임 사고의 증가와 보상액 급등이 일부 국가에서는 요율이나 접근 성에 그다지 큰 문제를 야기하지 않기도 했다. 예컨대 뉴질랜드는 보장한도를 증액 하는 대신 펀딩방식과 비용구조를 개선했고, 일본에서는 기존 1억엔 한도를 6억엔 한도로 늘리는 한편 의료물자와 기타 의료진에 대한 보장도 확대한 바 있다. 이상에서 본 바를 정리해 보면, 일부 종목의 의료배상책임보험료가 지난 수십년간 위기상황이라고 부를 정도로 증가한 나라들이 있고, 이로 인해 의료서비스의 품질과 비용 그리고 환자의 안전 및 안전관리비용이 영향을 받았다. 이로 인해 일부에서는 방어진료가 강화되어 의료비의 인상이 초래되거나 의사 수가 감소하여 의료서비스 측면, 피해환자의 보상, 의료비용의 증가 등이 나타나고 환자와 의사의 신뢰에도 상 당히 부정적인 영향을 주었다는 주장도 있다. 이 과정에서 의사중심 또는 공공기관 중심의 의료배상책임보험제도 내지 보완제도가 등장했고, 심지어 무과실책임제도도 일부 국가에서 등장한 바 있으나, 그로 인해 소송과 배상이 증가하여 실질적인 비용 절감 효과는 그다지 많지 않은 것으로 보인다. 2) 의료배상책임보험의 운영기관 국내 의협공제회는 지난 30년간의 경험의 결과 미국이나 일본과는 다른 모습을 자리하고 있다. 일본과 같이 의사협회가 중심이 되어 의료배상책임보험을 담당하고 있으나, 일본처럼 단순 중개하는 것이 아니라 실제로 보험을 인수하는 기능을 수행 하며(물론 대부분은 현재 재보험 출재로 처리하지만), 보험자로서 기능하고 있는 상 황에서 이를 확대발전할 것인가? 아니면 반대로 축소하고 일본처럼 중개인 역할을 할 것인가 하는 의문이 있다. 독일은 비영리 보험으로 출발했으나, 오늘날 영리보험 그룹에 합병이 되어 있는 상황인 것을 보면 비영리 체제로 의료배상책임보험을 운 영하는 것이 결코 쉬운 것이 아니라는 것을 알 수 있다. 영국은 세계최초로 medical defense union을 만들어 의료배상책임보험을 비영리방식으로 운영해왔으나, 국가 (NHS)에서 업무를 거두어간 후, 남은 민영의원 의사들에 대한 자문/상담/교육 역 할만 수행하고, 보험인수는 민영보험회사에서 수행하고 있다. 한편 캐나다는 의사협회의 계열조직으로 110년 전부터 오늘날까지 보호기구가 유 III. 주요국의 의료배상보험제도와 운영사례 _ 83
지되면서 직접 의료배상책임보험을 인수하고 있고, 캐나다의 대부분의 의사들이 자 발적으로 가입하고 있다. 그러나 발전은 꾸준히 이루어져 온 것이고, 여러 가지 어 려움을 극복하며 얻은 성과로 보인다. 특히 의사의 소송비용 부담, 상담, 자문, 교육 등의 리스크관리 업무에서 의료배상책임보장 기능으로 확대된 것이며, 한국과 달리 상품도 청구기준이 아니라 발생주의 상품을 주로 취급하고 있고 이에 따라 민간보 험 방식의 적립형 재정방식을 채택하고 있다. 발생주의 증권은 미래지출을 예측해야 하는 보험자에게 많은 부담이 따르는 한편 회원에게는 편안한 상품이다. 추가적 고려사항은 한국은 이들 나라에 비해 덜 경쟁적인 보험시장이라는 점이다. 민영보험회사의 수가 적고, 원수보험회사들이 리스크를 기피하여 내부 보유를 적게 하는(재보험출재를 많이 하는) 분위기이다. <표3-18> 주요국의 의료배상책임보험의 운영주체 국명 운영 주체 비고 미국 일본 독일 영국 캐나다 민영보험회사 (상호회사와 주식회사 반반) 민영보험회사가 인수 (일본의사회는 중개 기능) 민영보험회사가 인수 (각 주 의사회는 중개 기능) 국가와 민간보험회사 인수 (보호기구는 중개 기능) 보호기구가 인수 (의사협회 계열조직) 경쟁적 시장 구조, 주식회사 주도형에서 상호회사 역할 증대 공동체적 사회, 의사회내와 의협과 보험자간 각각 상생정신 경쟁적 시장구조(비영리전문사 경력, 강력한 유럽재보사 뒷받침) 경쟁적 시장구조, 보호기구는 상담/자문/리스크관리 주력 영리사와 경쟁 100년간 생존 및 발전, 리더십과 건전경영의 성공 84 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
IV. 국내 공제조합 운영 현황
19세기 이후 산업혁명과 자본주의 체제가 도입되면서 사회경제적 약자들이 등장 하면서 이들에 의한 자구조직으로 등장한 공제조합(또는 협동조합)이 20세기 말미 세계적인 금융위기와 신자유주의 42) 의 파괴적 결과에 대한 보완책 혹은 새로운 대안 으로 재조명되고 있다. 이들은 동종업종에 종사하는 자들의 인적 결합체로서 상호유 대와 상호감시기능을 통해 공동의 생산활동, 금융활동(자금조달 또는 투자), 소비활 동, 근로활동 등을 통해 상호이익을 도모하는 민간조직이다. 이들의 활동형태에 따라 협동조합은 크게 생산자협동조합, 금융협동조합, 생활협동 조합과 노동자협동조합으로 구분할 수 있다. 역사적인 관점에서 영국은 소비협동조 합이, 독일은 금융협동조합(신용협동조합)이, 프랑스는 생산협동조합의 원조국으로 각각 알려져 있다. 한편 경제적 약자라고 보기는 어렵지만 동종 직종에 종사하는 사람들이 상호연대 감에 의해 모여, 상부상조를 추구하는 조직으로 여러 가지 공제회가 있는 바, 교원 공제회, 경찰공제회, 군인공제회, 과학기술인공제회 등이 있다. 비영리조직인 이들 공제회는 주로 공동 자금 모집 및 대부 그리고 보험 등 금융분야의 활동을 하며 상 호신뢰와 상호발전을 추구하고 있다. 이하에서는 이들의 기본적인 활동상황과 조직 구조를 살펴보기로 한다. 이하에서는 이들 공제조합의 국내 현황에 대해 살펴보자. 1. 전통적 공제조합(협동조합) 1) 개관 한국의 경우 전통형 협동조합부문에서 가장 큰 비중은 농업(Agriculture)분야를 중심으로 하는 농업협동조합, 수산업협동조합, 산림협동조합 등 1차산업을 둘러싼 협동조합이고, 전기를 비롯해서 가방까지 포괄하여 생산대상으로 만든 공업협동조 합도 여러 개가 있다. 43) 또한 금융을 주요 활동으로 하는 협동조합들이 있으며 이 42) 국가권력의 시장개입을 비판하고 시장의 기능과 민간의 자유로운 활동을 중시하는 이론. 1970년대부 터 케인스 이론을 도입한 수정자본주의의 실패를 지적하고 경제적 자유방임주의를 주장하면서 본격 적으로 대두되었다. 43) 한국전기공업협동조합, 한국전자공업협동조합, 한국완구공업협동조합, 한국조선공업협동조합, 한국유리 IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 87
분야의 주도권을 신협협동조합이 가지고 있다. 소비자생활, 건설업, 전문 직업, 운송, 자연보호, 정보통신, 판매유통, 특별서비스, 사회 안전 등과 같은 부문의 경제 사 회 문화적 목적을 두고 설립된 협동조합들이 있다. 2) 조합별 운영개황 제1차산업 생산자공제조합(농협, 수협, 산림조합 등) 한국에서 생산협동조합운동은 1990년대 초반부터 시작되었다. 그것은 두 가지의 문제의식에서 출발되었다. 하나는 노동해방에 대한 막연한 열망이었다. 1980년대를 휩쓸고 간 한국에서의 민주화운동 열풍은 노동운동분야에까지 확대되었고 노동운동 에서 사회주의적 전통이 하나씩 만들어져 갔는데, 이것이 사회주의권의 몰락과 맞물 리면서 새로운 노동해방모델에 대한 연구를 촉발시켰다. 또 다른 하나는 바로 1980 년대 주민운동에서 비롯된 실업문제에 대한 천착이었다. 빈민운동가들은 한국사회 에서 가장 불안정한 고용상태에 놓여있던 빈민들의 삶을 개선하기 위한 자구적인 수단으로 생산협동조합의 모델에 주목하기 시작했다. 44) <표 4-1> 1차 산업 생산자협동조합 주요 현황 연합 조직 항목 농협 수협 산림조합 합계 회원 조합수 1,181 91 142 1,414 조합원수 2,451,045 157,618 477,071 3,085,734 전국 1 1 1 3 시도 16 11 9 36 시군 160 160 조합 73,059 5,506 2,162 80,727 직원 연합 17,894 3,203 557 21,654 합계 90,953 8,709 2,719 102,381 경제사업액(억원) 380,150 39,664 6,951 426,765 자본금(억원) 311,060 11,405 858 323,323 평균조합원수 2,075 1,732 3,360 2,182 평균경제사업액 322 436 49 302 자료: 2010 협동조합의 날 기념식 자료집 공업협동조합, 한국광학공업협동조합, 한국김치절임식품공업협동조합, 한국가방공업협동조합 등 있다. 44) 김성오, 생산협동조합 운동에 대한 이해, 한국협동조합연구소, 2007, p.5. 88 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 4-1>의 내용을 보면 1차 산업 생산자협동조합이 크게 성장되고 협동조합섹터 의 큰 비중을 갖고 있는 것을 알 수 있다. 1차 산업 생산자협동조합은 주로 농협, 수협과 산림조합으로 구성되어 있다. 오늘날 생산자협동조합의 조합수가 1,400 개사 넘게 되고 조합원수는 3,085,734명에 달했다. 총자본금은 323,323억 원이다. 1960년대 정부 지원과 제도 마련을 시작으로 적극 육성된 1차 산업 협동조합은 세계적인 모범사례로 평가받을 만큼 크게 성장하였다. 농협은 세계 협동조합 조직 중 5위를 기록할 정도로 양적인 측면에서도 크게 성장하였다. 수협이나 산림조합도 생산자들이 협동조합과 관련을 맺지 않으면 정상적인 경영이 어려울 정도로 구매 판매 신용 지도의 모든 측면에서 깊숙한 관련성을 맺고 있다. 하지만 최근에 1차 산업 협동조합은 서서히 성장의 한계에 도달하고 있다. 다른 산업 발전에 비한 농업의 상대적인 성장 지체 및 수입개방 등에 따른 1차 산업 생 산액의 GDP 비중 감소, 산업종사인원의 축소와 고령화, 농산어촌의 과소화 등으로 인해 성장 동력이 줄어들고 있는 상황이다. 농업만 예를 든다면 WTO체제 출범과 FTA의 체결에 따라 국내 농산물시장은 급격히 개방되었다. 국내 농업생산액 대비 농산물 수입액 비중을 보면, 1978년에는 11.6%에 불과했지만, WTO 출범 직후인 1995년에는 27.9%로 늘어났고, 2007년에는 42.0%로 빠르게 증가하였다. 그만큼 농업협동조합의 거래취급 비중은 줄어들게 된 것이다. 부가가치생산액 비중도 계속 줄어들었다. 농업의 부가가치생산액 비중은 1990년대 8.9%에서 2006년에는 3.2%로 거의 3분의 1 수준으로 하락하였다. OECD 평균보다 는 약간 높지만, 감소 속도는 매우 가파른 것이다. 특히 농업종사자나 농협조합원의 절반 정도가 65세 이상임을 고려할 때, 앞으로 OECD 평균보다 낮아질 것으로 전망 된다. 경제사업의 성장은 지속적으로 확대되고 있지만 농협이나 수협의 경우를 보면 변 화되는 시장여건에 적극적으로 대응하며, 조합원의 사업몰입도가 높은 협동조합 본 연의 경제 사업이라고 평가하기는 어렵다. 45) 45) 김기태, 이종협동조합 간의 연대와 농협의 역할,(사)한국협동조합연구소, 제 210회 월례세미나 자료, 2010. 12. 17, pp. 9-10. IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 89
금융공제조합 상호금융을 취급하는 협동조합금융기관은 신용협동조합과 새마을금고가 있지만, 한국은 1차생산자협동조합에도 상호금융을 할 수 있도록 허가 해주었기 때문에 농 협, 수협, 산림조합도 상호금융을 취급하고 있다. <표 4-2> 협동조합금융의 주요 현황(단위: 억원, %) 항목 농협 수협 산림조합 신협 새마을금고 합계 총자산 2,059,270 152,031 39,320 397,298 773,141 3,421,060 수신 1,780,730 121,421 28,134 347,899 681,659 2,959,843 여신 1,279,898 97,626 14,407 229,154 383,241 2,004,326 평균자산 1,744 1,671 277 388 517 - 평균수신액 1,508 1,334 198 340 456 - 예대비율 72 80 51 66 56 68 자료: 신협 2009 통계자료 협동조합금융의 총자산은 342조이며, 수신액은 296조원, 여신액은 200조원으로 예 대비율은 68%이다. 이 가운데 농협의 비중이 60% 수준으로 가장 높으며, 새마을금 고, 신협 순으로 규모가 이어지고 있다. 한국경제의 압축적 성장은 협동조합금융의 성장에도 영향을 미쳐 60년대 이후 급격한 성장세를 나타냈다. 농협의 상호금융을 사례로 본다면 본격적으로 전국적인 상호금융의 체계가 갖춰진 1974년 이후 완만하 게 성장하다가 1990년부터 급격한 성장세를 보였다. 금융기관의 경쟁이 심화되는 2000년대에 들어서도 협동조합금융의 외형은 계속 성장해 오고 있다. 지난 3년간에도 농협을 제외한 다른 협동조합금융기관의 여수신 성장률은 30% 수준을 보여주고 있다. 농협은 수신은 22% 성장하였지만, 여신의 성 장률은 7.6%로 여신의 성장률은 낮은 편이다. 1960년대 이후 협동조합금융은 1차 산업 종사자와 서민에게 큰 혜택을 주었다. 특 히 신용협동조합은 아래로부터 설립된 자발적인 협동조합운동으로 시작하여 1990년 대까지 지속적으로 협동조합운동을 견인하는 모범적인 사례가 되었다. 외형적 성장 이 지속되었지만, 협동조합적 금융의 특성과 정체성이 외형적 성장에 비례하여 높아 지지 못했다는 비판이 있다. 1980년대 이후 금융기관의 경쟁 심화에 따른 금융 중심논리가 협동조합금융기관 90 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
에도 확산되고, 운동성이 상실되는 등 협동조합금융의 정체성이 훼손되면서 일반금 융기관과의 차별성이 약화되었다. 또한 체계적인 리스크관리가 미비한 상황에서 수 익성 위주로 운용한 결과 IMF를 경과하며 수협과 신협은 경영위기에 봉착하게 되 고 위기를 타개하기 위해 공적자금이 투입되면서 신용협동조합의 운동성 성격은 퇴 색되고 있다는 지적이 갈수록 강해지고 있다. 신용협동조합의 성장과 협동조합 운동성의 퇴색은 20세기 후반기의 세계적인 조 류였으며, 이는 한국도 예외가 아니었다. 이에 대한 이유로 그동안 주로 지적된 것 은 금융기관의 경쟁에서 살아남기 위해 규모화하면서 조합과 조합원의 접촉면이 줄 어들고 조합원의 조합몰입도가 하락하여 협동조합금융의 정체성이 약화되었다는 점 을 꼽고 있다. 조합원들의 참여가 부족할 경우 일반 은행업과 비교할 때 경쟁우위가 사라지기 때문이라는 것이다. 이런 주장은 어떤 측면에서는 타당하지만, 구체적인 대안을 도출하기에는 미흡한 측면이 있다. 자본주의가 고도화되면서 유휴자본(Idle Capital)이 증가하여 금융자본 주의화 되는 구조에서 소규모 금융을 지속적으로 유지할 수 있는 협동조합의 독자 적인 여수신 전략이 동시에 제시되어야 했다. 이런 독자적인 여수신 전략이 제시되지 못함으로써 협동조합금융기관은 개별생산 자 혹은 서민에 대한 소매금융에 집중하게 되고, 그 결과 일반 은행과 같은 경영패 러다임(Management paradigm) 46) 에 빠져들게 되었다. 농협과 신협 등의 상호금융 발전방안에 대한 대부분의 연구결과는 이런 신용사업 수익 위주의 경영주의를 강화 시켜 왔다. 47) 생활공제조합 1980년대 말 이후 기존의 매장형 소비자협동조합이 쇠퇴하는 속에서 일본의 반 ( 班 )을 기반으로 하는 무점포 생활협동조합 모델을 한국에 접목한 새로운 생활협동 조합운동이 확대되기 시작했다. 유기농운동과 연계되어 도농교류 및 환경보호 등 다 양한 사회적 이슈를 지향하는 생활협동조합은 지속적으로 확대되어 왔다. 46) 경영패러다임은 특정 시대에 기업경영에서 나타나는 수많은 현상들을 이해하는 사고의 틀이다. 따라 서 경영환경의 변화는 새로운 경영패러다임의 변화를 초래하며, 결국 지배적인 가치판단 기준 및 성 공적 기업경영을 위한 원리의 변화를 요구한다. 47) 김기태, 이종협동조합 간의 연대와 농협의 역할,(사)한국협동조합연구소, 제 210회 월례세미나 자료, 2010. 12. 17, pp. 10-15. IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 91
이렇게 저변을 다져오던 생활협동조합은 소비문화의 트렌드 변화와 함께 크게 신 장할 기회를 맞게 되었다. 2000년을 넘어서면서 국민소득의 증대와 고학력 인구가 본격적인 소비주도층으로 등장하면서 식생활품을 가격이나 품질만이 아닌 안전성과 신뢰로 선택하는 소비 트렌드가 형성되었다. 현재 한국 생협 조합원들이 가입하는 가장 큰 이유는 자신과 가족의 건강이다. 그 러나 그것에 머무르지 않고 광우병, 멜라민, GMO 등과 싸우고 있다. 특히 2008년 미국산 쇠고기 수입 논란이 국민적 이슈로 부각되면서 식품안전에 대한 소비자들의 관심과 인식은 크게 높아졌다. 어느 시민사회단체보다 대중적 동원을 한 조직이 생 협이다. 개인의 이익이 모여 사회의 이익이 되는 것이고 협동조합, 생협의 인프라를 사회화시키는 것이 협동조합의 중요한 역할이다. 48) <표 4-3> 생협의 조직 및 사업의 확대 공 급 액 조 합 원 수 구분 2008(a) 2009(b) 2010(c) 증가율 b/a c/b c/a 한살림 133,437 159,442 190,940 19.5 19.8 43.1 icoop생협연합회 130,150 205,300 280,000 57.7 36.4 115.1 두레생협연합회 40,554 55,583 70,260 37.1 26.4 73.3 민우회생협 11,338 15,367 20,529 35.5 33.6 81.1 기타 23,839 28,360 33,548 19.0 18.3 40.7 합계 339,318 464,052 595,277 36.8 28.3 75.4 한살림 170,793 207,053 242,916 21.2 17.3 42.2 icoop생협연합회(조합비 조합원) 54,600 34,987 78,593 56,100 110,000 80,000 43.9 60.4 40.0 42.6 101.5 128.7 두레생협연합회 48,390 66,617 85,000 37.7 27.6 75.7 민우회생협 17,187 19,579 24,900 13.9 27.2 44.9 기타 37,420 43,150 49,620 15.0 15.3 32.6 합계 328,390 414,992 512,436 26.4 23.5 56.0 출처: 조완형, 생활협동운동과 생활협동조합활동, 모심과살림포럼 발표문, 2010년 5월, p.4. 그 결과 생활협동조합에 대한 인지도와 가입률이 급격히 증가하고 있으며, 생활협 동조합의 매출액도 크게 늘어났다. <표 4-3>의 2010년 계획을 보면, 2008년에 비해 조합원수는 56%, 공급액은 75% 늘어날 것으로 전망된다. 매년 30%대의 급속한 속 48) 정원각, 한국 생협운동의 과제에 대한 토론문, 아이쿱생협연구소, 2009, p.4 92 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
도로 사업량이 확대되고 있으며, 특히 icoop생협은 매년 50%대의 성장을 하고 있 다. 이런 생활협동조합의 발전은 충실한 소비자 협동조합운동가의 발굴과 육성, 협 동조합운동가로서 정체성을 간직한 직원들, 언론 등의 우호적인 지원 등 다양한 요 인이 결합된 것이다. icoop 생협연합회는 향후 10년 내 1조원의 매출액을 달성하려는 적극적인 사업 목표를 제시하고 있는 등 앞으로 생활협동조합의 성장은 지속적으로 확대될 것으로 보인다. 특히 올해 생협법이 전면 개정되어 농수산물뿐만 아니라 일반 소비재도 판 매할 수 있고, 공제사업도 할 수 있도록 생협의 사업범위를 확대한 것을 감안하면 생협의 성장추세는 더욱 강화될 것이다. 49) 노동자 공제조합 한국에서는 1990년대 이후 노동자협동조합 운동이 싹을 틔우기 시작했다. 노동자 협동조합의 전개과정을 보면 두 가지 유형으로 나타난다. 하나는 도시빈민운동의 흐름 속에서 1990년대 초부터 협동조합운동을 모색한 것인데, 주로 빈민촌 거주자의 일용직, 건축, 그리고 봉제 사업을 중심으로 한 노동자협동조합운동으로서 IMF 외 환위기 이전 노동자협동조합 운동의 주류를 이루었다. 다른 하나는 IMF 외환위기 이후 실업대책의 일환으로서의 공공근로 민간위탁 사업을 자활공동체 형식으로 추 진하다가 협동조합을 지향해나가는 흐름이다. 50) 현재 노동자협동조합을 지향하며, ICA에 가입되어 있는 단체로는 한국대안기업 연합회가 있다. 한국대안기업연합회는 2007년 10월 창립 후 점차 회원수를 확대하고 있다. 창립 당시에는 한국노동자협동조합연합회 소속 6곳, 집수리자활공동체연대 소 속 19곳, 재활대안기업연합회(준) 소속 13곳, 참식포럼(준) 소속 1곳 등 39개 조직 이 소속되어 있었지만, 2010년 현재에는 100여개 조직이 가입하고 있다. <표 4-4>는 대안기업연합회에 속한 기업들의 기본현황으로 기업수는 105개소, 고 용인원은 1,984명, 매출액은 570억원이다. 기업당 평균 매출액이 5억 7천만원 정도로 소규모 기업들로 구성되어 있으며, 고용인원도 개소당 19명 정도로 영세한 여건이 다. 한국의 고용여건이 갈수록 악화되고 있는 상황에서 사회서비스업이나 청소업, 49) 김기태, 이종협동조합 간의 연대와 농협의 역할,(사)한국협동조합연구소, 제 210회 월례세미나 자료, 2010. 12. 17, pp. 10-15. 50) 김동배. 제5장 노동자 협동조합 사례, 산업민주화연구 제3차년도 보고서, 한국학술진흥재단. 2001. p.75. IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 93
재활용업 등 노동자협동조합이 민간기업에 비해 강점을 가지고 있는 영역이 점차 확대되고 있다. 노동자협동조합의 활성화는 사회통합의 측면에서 국민경제 전체에 긍정적인 영향을 줄 것으로 보인다. <표 4-4>한국대안기업연합회 기본 현황 51) 기업명 고용인원/명 매출액/ 억 기업수 재활용대안기업연합회 600 130 16 한국주거복지협회 150 150 50 청소대안기업연합회 704 93 18 전국여성가사사업단 우렁각기 400 20 17 개별회원기업 130 177 4 합계 1,984 570 105 *고용인원은 2009년 6월말 현재 기준이며, 매출액은 2008년 실적임. 하지만 노동자협동조합에 대한 인식부족과 설립 및 지원체계의 미흡으로 아직까 지 노동자생산협동조합을 지향하는 사업조직의 확산은 미흡하다. 노동자협동조합을 표방한 사업조직의 규모도 영세하여 일반화되지 못하고 있다. 52) 3) 농협 운영현황 (1) 개관 농협은 회원조합(지역농협, 지역축협, 품목조합)과 중앙회의 2단계 조직으로 구성 되는 우리나라 최대의 협동조합 조직이다. 회원조합은 농협법에 근거한 개별 조합법 인이며 지역별 개별 조합원들이 출자하여 설립된 풀뿌리 조직이며, 중앙회는 회원조 합들의 출자로 설립되어 회원조합들의 공동이익 증진 및 발전을 도모하고 있고, 중 앙회 산하에 본부, 지부, 지점, 사업장, 교육원 등이 구성되어 있다. 2010년 현재 농협 전체 조합원 수는 약 245만명이며 그중 지역농협 조합원이 209 만명이고, 전체 직원 수는 약 8만명이다 53). 1,000여개에 이르는 회원조합에는 조합 51) 남원호, 한국의 대안기업을 이야기하다, 모심과살림 포럼 발제자료, 2010. p.2. 52) 김기태, 이종협동조합 간의 연대와 농협의 역할,(사)한국협동조합연구소, 제 210회 월례세미나 자료, 2010. 12. 17, pp. 10-15. 94 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
원이 평균 2천명 수준이나 큰 곳의 경우에는 1만명이 있는 곳도 있다. 중앙회는 교육 지원사업, 경제사업(주로 농산물 유통사업), 신용사업(금융, 보험사 업)을 수행하는 다수의 자회사를 거느리고 있고, 2012년 4월 2개의 지주회사로 분리 될 예정이고, 한미 FTA 협약사항 준수, 농협경영의 투명성 강화와 농민에 대한 실 질적 지원을 희망하는 정부는 수조원의 자금을 지원하여 이를 뒷받침할 예정이다. <표4-5> 농협중앙회 계열사 현황 53) 농협중앙회(2011), 농협연감 2011, pp.154-155 참조. IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 95
(2) 회원조합과 중앙회의 관계 회원조합과 중앙회는 모두 농협법에 근거하고 있는데, 그중 자금출처와 구조적인 측면에서 농협중앙회의 실질적인 주인인 회원조합 중 경영부실 또는 규모의 경제 추구를 위해 합병을 하거나 중앙회의 지원을 받는 경우가 적지 않다. 즉, 주주인 지 역조합은 상당수가 부실하나, 자회사 격인 중앙회가 오히려 수익성이 높아서 주인의 부실을 떠안거나 도움을 주고 있는 형국인 바, 이는 중앙회의 신용사업에서 많은 수 익이 발생한 결과이다. 회원조합들은 조합원의 출자금은 개인별로(개인출자금이 1억을 넘는 경우도 있 음), 조합별로 상이하여, 배당은 액면가의 7% 즉 정기예금 금리에 2%를 더하여 지 급하는 경우가 대부분이다. 과거에는 12%를 지급한 경우도 있었는데, 조합의 재무 건전성에 부담이 많고, 자본비율을 높이기 위한 노력으로 최근 많이 낮아졌다. 회원 조합중 100개 정도는 부실을 처리하지 못하고(현지 주민들의 존치 희망과 애착에 따라) 중앙회가 그 부실을 떠안고 있다. (3) 중앙회의 주요 사업부문 교육지원사업 회원농협의 조직운영과 경영활동을 지원하며 조합원에 대한 교육 훈련과 권익증 진을 위한 사업을 시행하고 있다. 또한 농축산 관련 신기술 신품종 연구개발 및 조 합원 생활개선 사업을 추지하고 있다. 교육지원사업: 영농기술교육, 농민권익보호, 농촌생활개선 및 무화향상 지원사업 경제사업 농업인이 안정적으로 영농활동에 전념할 수 있도록 생산 유통 가공 소지에 이르 기까지 다양한 경제 사업을 지원하고 있다. 경제사업 부문은 크게 농업경제 부문과 축산경제 부문으로 나누어지며 농산물 판로확대를 통한 농가소득 증대와 영농비용 절감을 위한 사업에 주력하고 있다. 농업경제사업: 농산물판매, 농자재와 생활필수품의 구입 및 농가와 농촌지역에의 공급 축산경제사업: 축산물의 가공과 판매 및 축산자재의 구입과 축산농가에의 공급 96 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
신용사업 농협의 신용사업은 농협 본연의 활동에 필요한 자금과 수익을 확보하고 차별화된 농업금융 서비스 제공을 목적으로 하고 있다. 신용사업은 시중 은행의 업무뿐만 아 니라 카드, 보험, 상호금융, 외국환 등의 다양한 금융서비스를 제공하고 있다. 신용사업: 예금, 적금, 대출, 외환, 신용카드, 신탁업무 및 이에 보수하는 송금, 추 심업무 등의 신용사업과 농림수산업자신용보증 등의 기타사업 보험사업: 생명공제와 손해공제사업 농작물보험사업: 농작물재해보험사업 상호금융사업: 회원농협의 여신 수신 중개기능과 이에 부수되는 기타 사업 (4) 농협 운영상의 애로사항 그간 농협, 수협 등이 발전 또는 부실 과정에서 경험한 애로사항은 의료배상책임 공제조합의 설립 및 운영에 타산지석이 될 수 있다는 점에서 참고할 만하다. 이와 관련된 여러 기존 연구를 정리하면 다음과 같은 시사점을 얻을 수 있다 54). - 경영의사결정과 집행의사결정의 분리 필요 - 전문경영자 제외한 임원은 비상근, 명예직화 - 전문경영자의 책임한계 명확화와 상벌 강화 - 의결기구(이사회)의 권한 강화 - 경영자문 및 감시를 위한 사외이사(경영감시) 체제 도입 - 경영효율과 협동조합 이념간 조화 2. 국내 전문서비스 공제조합 여기서는 교원공제회, 군인공제회, 경찰공제회, 소방공제회 등 전문직 종사자들의 공제조직의 운영현황에 대해 살펴본다. 공무원에 해당하는 이들을 대상으로 각각 지 54) 서기원(1998), 협동조합의 경영혁신방향과 과제. 한국협동조합연구 제16집, pp.1-17, 정만화, 김병호(2003), 협동조합의 사외이사제도에 관한 연구, 수산경영논집, 제34권 제1호, pp.185-211, 정만화, 최정윤(2005), 단위수산업협동조합의 이사회제도에 대한 수용자태도 분석, 수산경영논집, 제36 권 제3호, pp.37-63. 참조 IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 97
방공무원은 행정공제회를 1975년에 설립하여 운영하고 있으며, 교육공무원은 1971년 부터 한국교직원공제회를, 경찰공무원은 1989년에 경찰공제회를, 군인 및 군무원을 위한 군인공제회와 소방공무원을 위한 소방공제회가 각각 1984년에 설립 운영하고 있다. (1) 한국교직원공제회(www.ktcu.or.kr) 개관 전국 교직원의 생활안정과 복리증진을 위해 1971년 설립된 한국교직원공제회는 오늘날 62만명의 회원과 20조원의 자산을 보유하고 법률에 의거 정부의 최종적인 보증을 바탕으로 상당히 건실한 경영을 해오고 있다. 공제회의 주된 사업은 저축, 대여, 보험, 회원복지(복지부조, 복지시설, 회원금융) 서비스로 구분된다. - 저축 : 장기저축급여, 목돈급여, 퇴직생활급여 - 대여 : 생활자금대여, 무이자대여, 교직원복지대여, 인터넷대여, NEIS(교육행 정시스템)대여 - 보험 : 생명공제(사망, 생존, 노후, 재해, 가족), 자동차공제 - 복지 : 복지부조(사망, 출산, 상병, 결혼, 유족, 퇴직 급여 등) 복지시설(콘도, 호텔, 골프, 장례, 예식, 법률/세무 상담 등) 교직원공제회는 이상의 사업을 수행하기 위해 산하기업(자회사)을 다음과 같이 거느리고 있다. The-K 대교개발(주), The-K 제주호텔(주), The-K 손해보험(주), The-K 저축은 행(주), 교원나라인베스트먼트(주), The-K 레저개발(주), The-K 원적산터널(주), The-K 서드에이지(주), The-K 라이프(주), The-K 교원나라(주) 이들 산하기업은 공제회 직원이 아니라 각 분야 전문경영인을 상근으로 임명하여 책임경영을 실시하는 한편 공제회 내부의 상시 감시감독과 아울러 매년 자회사별로 경영평가위원회를 구성하여 공제회 이사진과 외부전문가들의 평가를 실시하고 있다. 비영리조직인 모회사(교직원공제회)가 영리형태의 자회사(산하기관)들을 영리방식 98 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
으로 운영하고 있다고 하겠다. 영리방식의 자회사 운영의 성과는 궁극적으로 모회사 의 회원들이 공유하는 것이니, 명분과 실질상 문제가 전혀 없다. 그러나 교육문화회 관 등 일부 시설은 적자상태임에도 불구하고 운영이 되고 있는 바, 이는 지역주민인 회원들이 요구를 반영한 결과로서 다른 회원들에게는 불이익이 되는 셈이다. 공제회의 조직은 대의원회와 운영위원회가 최고 의결기관이고, 이사장이 의장을 맡고 있다. The-K 손해보험 저렴한 가격과 차별화된 서비스 제공을 통해 교육가족의 실질적 복지향상 도모하 는 한편 공제회의 타 금융상품(종합복지급여, 종신보험 등)과 연계한 시너지 효과창 출을 통한 수익성 제고를 목적으로 하는 자동차보험회사로 2003년 12월 영업을 개 시하여, 오늘날 상해, 화재, 책임, 기술 등 9개 일반보험도 취급하고 있다. 최초 200억원의 자본금으로 출범한 동사는 그간 총 3차의 추가증자를 실시하여 총 700억원의 납입자본금(공제회 100% 출자)을 보유하고 있고, 2010 회계년 (2010.4.1-2011.3.31)에 원수보험료 2,904억원(그중 2,765억원이 자동차보험료)을 거수 하고, 성장률 13.8%를 기록하여 단종자동차보험회사(악사, 에르고, 하이카) 평균 5.1%를 크게 웃돌고 있다. 동사의 임직원은 보험전문가인 대표이사 사장을 포함하 여 등기임원 9인(상근 4명, 비상근 5명)이하 총 714명(정규직 369명, 계약직 345명) 이 있고, 이들은 4본부(경영지원, 다이렉트, 법인영업, 보상), 19팀, 4센터 체제로 구 성되어 있다. (2) 군인공제회 군인공제회(www.mmaa.or.kr)는 군인과 군무원의 생활안정과 복지증진을 도모하 고 국군의 전력향상에 이바지함을 목적으로 1984년 창립된 국군종합 복지기관으로 서, 17만의 회원과 8조원의 자산, 10개의 산하사업체를 보유하고 있다. 주요사업은 회원급여저축, 목돈수탁저축, 생활자금대여, 회원복지, 건설사업 등이고, 산하사업체 로 직영사업체(제일식품, 대양산업, 대산기업, C & C, 공무 ENC, SOC사업단), 법인 체(덕평관광개발, 대한토지신탁, 한국캐피탈, 고려종합물류), 기타 지분참여업체가 있 다. IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 99
조직측면에서 동 공제회는 37인의 대의원회가 최고 의결기구이며, 이들을 대표하 는 7인의 운영위원회, 그리고 집행부 성격의 6인의 이사회(이사장이하 기획이사, 재 무정책이사, 관리이사, 금융사업이사, 건설사업이사)가 있다. (3) 경찰공제회(www.pmaa.or.kr) 경찰공제회는 1991년 제정된 경찰공제회법에 의해 설립된 경찰공무원 유일의 복 지기관이다. 동 공제회는 회원들의 복지증진에 이바지하여 경찰행정 발전과 치안역 량 향상에 기여함을 목적으로 하는 후생복지기관으로 9만2천명의 회원과 1조2천억 원의 자산을 보유한 복지법인으로서 국내 최고의 퇴직급여율을 회원들에게 제공하 고 있다고 자부한다. 41명의 대의원회와 7인의 운영위원회가 의결기구인 동 공제회는 공제업무(부조, 대여), 회원복지(직원휴양, 제휴복지) 외에 서천휴게소, 경찰병원 및 장례식장, 이룸 웨딩컨벤션, 교재쇼핑몰, 운전면허 적성검사, 부동산 투자 등의 사업을 운영하고 있다. (4) 소방공제회(www.sogong.kr) 대한소방공제회는 1984년에 대한소방공제회법에 의해 설립되어 소방공무원의 생 활안정과 복지증진에 기여하고 있다. 이전에 공제제도가 없어 소방서나 소방본부 또 는 파출소 단위로 자체상조회를 운영하여 애경사에 상부상조하고 있는 형편으로 화 재현장에서 순직 공상 또는 화재출동 등의 과정에서 대형사고가 발생할 때마다 전 국 단위의 소방공제회 설치 필요성이 절실하게 요청되어 1984년 10월 설립하게 되 었다. 다른 공제회와 마찬가지로 대의원회와 운영위원회 등 의결기구와 더불어 이사장 과 상임이사 그리고 공제사업부 등 집행부가 위치하고 있다. 주요 사업은 퇴직/탈퇴 급여금, 순직/사망/공상급여금, 생활안정대여금, 특별위로금, 장학사업, 지정기부금 등이고 제휴사업으로 휴양, 장례, 의료 서비스 등을 제공하고 있다. 100 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
3. 주요 전문직 공제회와 농협 단위조합의 정관비교 여기서는 앞서 본 교직원공제회, 군인공제회, 경찰공제회, 소방공제회와 농협단위 조합의 정관을 상호비교하여 의료배상공제조합 정관마련을 위한 시사점을 찾아보기 로 한다. (1) 회원의 종류, 권리와 의무, 자격 회원의 종류는 일반회원과 특별회원으로 구분된다. 소방공제회의 경우에는 퇴직회 원이 있지만, 그 외에는 일반회원과 특별회원으로 구분되고, 일반회원은 회원에 요 구되는 부담금을 내고 자격을 갖춘 자이며, 특별회원은 부담금을 내지 않는 단순 이 용자에 해당한다. 회원의 권리는 각종 급여를 받을 권리, 운영에 참여할 권리, 복지시설을 이용할 권리 등으로 구분되고, 회원의 의무는 부담금을 납부하고 공제회 운영에 협조할 의 무가 주종을 이룬다. 교원공제회의 경우 회원의 자격은 교원ㆍ교육감ㆍ교육장ㆍ장학관ㆍ장학사ㆍ교육 연구관ㆍ교육연구사, 사립학교의 교원 및 직원, 공제회의 임원 및 직원, 국립대학병 원의 임원 및 직원, 원격대학형태의 평생교육시설의 임원 및 직원, 울산과학기술대 학교의 교원 및 직원, 서울대학교의 교원, 직원 및 조교 등 상당히 폭넓게 되어 있 다. 군인공제회와 경찰공제회의 경우, 공제회원과 공제회 임직원을 포함하는 것이 일반적이다. (2) 대의원의 기능, 선출, 구성 공제회의 주인은 회원이고, 이들은 주식회사의 주주와 같은 역할을 담당한다. 그 러나 1원1표주의의 주식회사 원칙에서 여러 주식을 보유한 주주들의 모임이 일반적 으로 용이하지만, 1인1표주의 방식의 공제회에서는 수천, 수만명이 모이는 것이 현 실적으로 용이하지 않다. 이에 따라 전제회원을 대표하는 대의원을 선출하여 이들이 전체회원을 대표하며, 공제회의 주요 의사결정을 담당하는 최고 의결기구 역할을 수 행하는 것이 일반적이다. 이에 따라 예컨대 경찰공제회의 경우 대의원의 기능은 정 IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 101
관의 변경, 이사장과 이사, 감사, 운영위원 선출, 연간기본사업계획 및 예산심의, 결 산의 승인, 공제회 해산 등이 있다. 회원을 대표하는 대의원의 선출은 교직원공제회는 일반회원과 특별회원 중에서 선출하고, 분야별로 대의원의 정원이 있다. 교원공제회와 소방공제회에서는 대의원 선출위원회에서 대의원을 선출하고, 군인공제회의 경우 이사장, 국방부, 육해공군 간 부/주임원사/군무원/준사관 대표 등 약 40명으로 대의원회를 구성한다. 경찰공제회 는 공제회 본부와 각 지부에서 일정인원을 선출하는 것으로 되어 있다. (3) 운영위원회 운영위원회는 대의원회의 대의원회라고 할 수 있는 기구로서 전체회원을 위해 의 결을 담당하는 대의원회가 모임을 자주 하기 곤란한 것을 감안하여, 대의원을 대표 하는 자들과 이사장으로 구성되는 기구이다. 이에 따라 운영위원회는 임원의 선출, 규약, 규정의 제정, 개정 또는 폐지, 사업운영에 관한 세부계획의 수립, 대의원회에 부의할 의안, 대의원회에서 위임된 사항을 수행한다. 운영위원의 구성은 이사장과 대의원회에서 추천한 3명 내외, 그리고 각 공제회의 이해관계 정부부처인 교과부나 국방부에서 추천한 3인 등으로 구성된다. (4) 이사 직능과 구성 이사는 집행에 대한 최고결정 및 실무를 담당하는 기구이다. 예컨대 교직원공제회 에서 이사는 정관규정 및 주요규칙의 제정 및 개폐. 예산 및 결산. 전략적 자원배분 계획 수립 및 조정, 금융 및 개발관련 신규사업, 출자회사의 증자, 매각 및 해산, 부 동산의 취득, 처분, 담보를 담당한다. 또한 소방공제회의 경우, 이사장은 공제회를 대표하고 공제회의 운영과 사무를 통할, 이사는 이사장 보좌하고 분장업무 처리. 감 사는 매년 1회 이상 공제회의 회계와 업무집행사항 감사하고 그 결과를 운영위원회 를 거쳐 대의원회에 보고하는 것으로 되어 있다. 이사회는 이사장 1인과 이사 2인 내지 5인, 그리고 감사 1인 내지 3인으로 되어 있다. 102 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 4-6> 주요 공제기관 비교표 1 회원종류 회원권리 회원의무 회원자격 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 지역농협 일반회원, 특별회원 공제회로부터 급여 기타 이익 또는 역무를 받을 권리 소정의 부담금 부담 교원ㆍ교육감ㆍ 교육장ㆍ장학관 ㆍ장학사ㆍ교육 연구관ㆍ교육연 구사, 사립학교의 교원 및 직원, 공제회의 임원 및 직원, 국립대학병원의 임원 및 직원, 원격대학형태의 평생교육시설의 임원 및 직원, 울산과학기술대 학교의 교원 및 직원, 서울대학교의 교원, 직원 및 조교. - 급여 받고, 공제회운영 참여, 복지시설 이용 부담금 납부, 공제회운영 협조 군인,군무원, 현충원, 홍보원, 유관 연구소와 대학, 공제회 임직원 일반회원, 특별회원 부담금 또는 예탁금 반환, 복지시설 이용, 부담금 또는 예탁금 납부, 공제회 운영 협조 국가경찰공무원, 자치경찰공무원, 경찰관서에 근무하는 일반직, 기능직, 별정직 공무원 및 무기계약직 일반회원, 특별회원, 퇴직회원 급여ㆍ대여 및 복지시설의 이용 등 부담금 납부, 특별회원은 가입신청면제가능 소방공무원, 소방업무공무원, 공무원인정자, 공제회임직원 조합원, 준조합원 경제사업에 대하여 이용계약 체결 및 이행하는 조합원 우대 조합이 정한 좌수 이상 출자 의무 지역농협의 구역에 주소, 거소나 사업장이 있는 농업인이어야 하며, 둘 이상의 지역농협에 가입할 수 없다. <표 4-7> 주요 공제기관 비교표 2 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 총회 대의원 (지역농협은 총회) 일반회원과 특별회원중 선출(임기3년) - 선출 42인 이사장, 공무원 2인, 선출된 21명 조합원으로 구성 IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 103
대의원 직능 (지역농협은 총회) 대의원회 구성 (지역농협은 총회) 정관변경, 사업계획 및 예산 심의, 사업보고서 및 결산보고서 처리, 기타 사항 대의원선출위원 회에서 선출(별도 규정) 이사장, 감사 및 운영위원 선출, 사업의 기본계획 및 예산의 심의, 사업보고서/결 산보고서 등 처리, 해산결의, 기타 사항 이사장, 국방부, 육해공군 간부/주임원사/ 군무원/준사관 대표 등 약 40명 정관변경, 이사장과 이사, 감사, 운영위원 선출, 연간기본사업계 획 및 예산심의, 결산의 승인, 공제회 해산 공제회 및 각 지부에서 선출된 대의원 42인 정관변경, 이사장과 이사 선출, 운영위원 선출, 사업기본계획 및 예산심의, 결산승인, 기타 사항 대의원선출위원 회(시도지부장 이 위촉한 5인의 선출위원으로 구성)에서 선출 정관변경, 해산분할 또는 품목조합으로 조직 변경, 조합원의 제명, 합병, 임원의 선출 및 해임, 규정의 제정, 개정 및 폐지, 사업계획 수립 등 총회를 갈음 전체 조합원 <표 4-8> 주요 공제기관 비교표 3 이사(감사) 이사 직능 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 이사장 1인, 이사 3인이내 감사 2인이내 정관, 규정 및 주요규칙의 제정 및 개폐. 예산 및 결산. 전략적 자원배분 계획 수립 및 조정. 금융 및 개발관련 신규사업. 출자회사의 증자, 매각 및 해산. 부동산의 취득, 처분, 담보. 이사장 1인, 이사 5인 이내 투자기관 선정, 예비비 지출, 계약 사항, 소송 사항, 직원 채용 및 해직, 신규사업, 운영위 부의안건, 이사장 1인, 이사 2인, (감사 1인) 기타 이사장이 부의 하는 사항 이사장 1인, 이사 4인(1인은 상임, 3인은 비상임당연직) (감사 1인 당연직) 이사장은 공제회를 대표하고 공제회의 운영과 사무를 통할. 이사는 이사장 보좌하고 분장업무 처리. 감사는 매년 1회 이상 공제회의 회계와 업무집행사항 감사하고 그 결과를 운영위원회를 거쳐 대의원회에 보고. 조합장 포함 이사로 구성 조합원의 자격심사 및 가입승낙, 법정적립금의 사용, 차입금의 최고한도, 경비의 부과 및 징수방법, 사업계획 및 수지예산중 경미한 사항 변경, 긴부직원의 임면, 업무용 부동산의 취득과 처분, 업무규정의 개정 개정 및 폐지, 총회의 위임사항, 상임이사의 해임요구, 104 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 4-9> 주요 공제기관 비교표 4 운영위원 (지역농협은 대의원회) 직능 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 지역농협 이사장 1인, 교과부 지명 3인, 대의원회 지명 3인(임기2년) 임원의 선출, 규약, 규정의 제정, 개정 또는 폐지, 사업운영에 관한 세부계획의 수립, 대의원회에 부의할 의안, 대의원회에서 위임된 사항. 이사장, 국방부 지명 3인, 대의원회 선출 3인(임기 직책보임기간) 이사 선출, 규정개폐, 사업운영세부계획, 기본재산처분, 기채승인, 대의원회 부의사항, 이사장 부의사항 이사장, 대의원회에서 선출한 6명(총경급 이상 2명 포함) 규정의 제정, 개정 또는 폐지, 중요사업 운영에 관한 계획, 사업개발이사 재선임에 관한 사항, 대의원회에 부의할 사항, 대의원회에서 위임받은 사항. 이사장, 대의원회 선출 6인(임기 3년) 제규정 개폐, 사업운영세부계 획, 대의원회 부의사항, 임원후보추천, 기타사항 정관에서 대의원 정수, 임기, 선출방법을 정함 총회의 의결사항 (5) 자본금, 대여금, 회원부담금 공제회의 자본금은 회원부담금과 순이익으로 구성되고, 일부의 경우 정부보조금도 자본금 형성에 기여할 수 있도록 되어 있다. 그리고 대여금은 자본금과 마찬가지로 회원 부담금과 사업을 통해 확보된 순이익을 통해 조달한다. 결손이 발생하는 경우 교원공제회의 경우 정부보조금으로 해결하도록 되어 있다. 회원부담금은 구좌방식으로 교원공제회는 구좌당 600원, 군인공제회와 경찰공제회 는 5,000원, 소방공제회는 10,000원으로 되어 있고, 상한선이 정해진 경우도 있다. (6) 사업 교원공제회의 경우 목적사업(회원급여, 회원대여, 회원을 위한 각종 복리ㆍ후생사 업, 회원자녀 장학사업, 기금조성 사업, 목적달성위한 수익사업), 복리ㆍ후생사업(관 광숙박업 운영 및 기타부대사업, 간행사업), 기금조성사업(부동산의 취득, 처분 및 임대, 유가증권투자, 기술용역 및 임대운영, 금융업에의 출자 및 경영) 등으로 구분 된다. IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 105
<표 4-10> 주요 공제기관 비교표 5 자본금 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 지역농협 회원부담금, 정부보조금, 순이익금 회원부담금, 순이익금 회원부담금 회원부담금, 국가/지자체/기 타/개인 보조금, 순수익금* 유자녀 용도는 별도 적립 출자금, 가입금, 경비, 과태금 사업결손금 정부보조금 - - - - 대여기금 (지역농협은 신용사업) 회원부담금, 사업수익금 회원부담금, 사업수익금 회원부담금, 사업수익금 사업수익금, 기금증식이자 및 기타 수익금 조합원의 예수금, <표 4-11> 주요 공제기관 비교표 6 회원부담금 각종 급여 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 지역농협 좌수제, 1구좌 600원 학자급여, 목돈급여,종합 복지급여, 퇴직생활급여 구좌수별 1구좌 5,000원 퇴직급여 구좌수별, 1구좌 5,000원 퇴직급여, 순직급여, 사망급여, 1구좌 10,000원, 500 구좌 한도, 신규최저 3 구좌 퇴직급여, 순직급여, 사망급여, 공상급여, 종신 및 목돈수탁급여, 특별위로금 - 농협공제사업에 서 담당 <표 4-12> 주요 공제기관 비교표 7 사업 교직원공제 군인공제 경찰공제 소방공제 지역농협 1. 목적사업 회원급여, 회원대 여, 회원을 위한 각 종 복리ㆍ후생사 업, 회원자녀 장학 사업, 기금조성 사 업, 목적달성위한 수익사업 2. 복리ㆍ후생사업 관광숙박업 운영 및 기타부대사업, 회원급여, 회원복지후생사 업 및 시설운영, 기금조성 1. 목적사업: 회원급여, 회원대여, 복지후생사업 및 시설운영, 연구 및 지원, 기금조성 2. 수익사업: 금융상품매매, 일반사업 회원급여, 회원대여, 회원자녀 장학금, 회원복리후생, 기금조성, 순직자녀 장학금 및 공상회원 지원, 유가족 지원, 기타 사업 1. 교육 지원사업 (생산물 공동출하, 농업생산증진, 경 영능력 향상, 농업 및 농촌생활정보, 주거 및 생활환경 개선 등) 2. 경제사업(조합 원 생산 농산물의 제조가공판매수출 사업, 농산물 유통 조절 및 비축사업, 106 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
간행사업 3. 기금조성사업 부동산의 취득, 처 분및임대, 유가증 권투자, 기술용역 및임대운영, 금융 업에의 출자 및 경 영 경찰공제회는 전문가 자문위원 위촉 가능(정관 제26조)..소방공제회도 동일(제25조) 사업 및 생활물자 구입 제조, 가공 공 급, 공동이용시설 운영 및 기자재 임 대, 농지매매 및 임 대차) 3. 신용사업, 복지 후생사업(조합원 예적금, 대출, 내국 환, 어음할인 등) 4. 기타(복지후생 사업, 장제사업, 의 료지원사업 등) IV. 국내 공제조합 운영 현황 _ 107
V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석
1. 사업 및 상품 발전과정 1) 역사 국민의 의료기관 이용이 대폭 증가하면서 의료분쟁도 증가하게 되었다. 이에 따라 대한의사협회 제31차 정기대의원총회에서 의사공제회를 추진하기로 결정하였으나, 당시 모범으로 삼고자 했던 일본 의사회의 의사배상책임보험 제도가 제도와 의료환 경이 매우 다른 한국의 실정에 맞는 운영모델로서는 적합하지 않다는 의견으로 인 해 추진을 보류하게 되었다. 그러던 중 1981년 1월8일 당시 32세의 여의사인 모회원의 자살 사건이 발생하였 으며, 이는 당시 의료계는 물론 사회에 커다란 충격을 안겨 주었고, 공제회 설립 추진을 가속하게 하는 계기가 되었다. 특히 본 건은 환자가 치료 중 불가항력적으로 숨진 사건임에도 불구하고 환자 측의 잇단 행패와 고발 등으로 감당키 어려운 수모 를 받은 젊은 여의사가 그만 불러주세요 라는 유서를 남긴 채 스스로 목숨을 끊었 다는데서 더욱 충격적이었으며, 진상조사위원회의 조사결과 의사의 과실이 전혀 없 는 것으로 밝혀졌다. 이에 의협은 곧바로 긴급 전체이사회 및 각 시도의사회장 연석회의를 개최하여 정부에 관련 대책과 의사신분보장책 마련을 강력하게 권고하게 되었다. 당시 정부에 서 의료기관내의 폭력행위를 철저히 단속하라는 담화문을 발표하고 의료법상에도 의료인에 대한 벌칙조항을 완화하는 등 의료인의 신분보장책이 강화되는 계기가 되 었다. 또한 의협은 이 사건을 계기로 의료사고 예방대책을 외부에만 의존하는 것은 사회 여건상 어렵다고 판단하고 의료인들 스스로가 강구해야 된다는 점을 깊이 인 식하여 그 동안 추진이 부진했던 공제회 발족을 서두르게 되었다. 의협공제회는 그 동안 많은 의료분쟁 사건에 대한 처리와 피해를 보상해 회원들 의 권익보호에 큰 기여를 해왔으며, 의협은 이를 통해 의료분쟁의 유형과 대처, 환 자 측의 난동 등 실증자료를 확보할 수 있었고, 이를 기반으로 의료분쟁조정법의 제 정추진과 그에 따른 구체적인 근거를 정부에 제시할 수 있게 되었다. V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 111
2) 의협공제의 초기 상품구조 1981년 의사공제회 출범 당시 납부금은 10만원, 20만원, 30만원 등 3구좌로 구분 하고 보상액은 500만원, 700만원, 1,500만원으로 책정하여 운영하였으나, 임의가입 등에 의해 제1기는 가입 2,418명(가입율 36.5%)등 저조하였으며, 제2기는 종별 적용 범위를 1종 3만원, 2종 6만원, 3종 10만원, 특종 15만원으로 분류하여 가입구좌수를 늘리는 등 규약을 보완했으나 가입율은 35.1%로 역시 저조하였다. 낮은 가입율을 극복하기 위해 1983년 4월 제 35차 의협 정기대의원총회에서 전 회 원의 공제회 의무 가입을 만장일치로 결정하여 이에 대한 효과로 가입율이 제3기는 58.0%, 제4기는 75.7%로 크게 상승했다. 특히 서울 구로구와 경북 포항시, 충청북도 의사회 등 일부 지역에서는 가입율이 거의 100%에 육박하는 성과를 거두기도 했다. 그러나 1984년을 정점으로 가입율이 떨어지기 시작하여, 제5기 56.4%, 제6기 47.8% 등 다시 50% 이하로 떨어졌으며, 이러한 추세는 1990년대에도 이어져 모두 50%이하에 머무르게 되었다. 이에 1990년 4월 의협 정관에 공제회 의무가입 규정을 신설하여 전 회원가입을 유도하였으나, 미가입에 대한 제재 규정이 없어 별효과를 보지 못했으며, 의료계의 지도층이라고 할 수 있는 시도 임원, 대의원들의 가입율도 65%이하 등 관심이 저조한 상황이었다. 이렇게 공제회의 가입율이 저조한 이유는 회원들에 대한 강제가입 규정이 없는 점도 있었지만, 그보다는 회원들이 자동차보험처럼 적극적인 분쟁해결 및 보상을 원 하는데 비해 비현실적인 공제회의 기본 운영시스템에서 비롯된 면이 크다고 할 수 있다. 예컨대 공제회는 1990년 이후 1천만원의 보상 한도제를 운영하고 있지만 이는 현실의 의료분쟁 고액합의 경향을 감안하면 회원들에게 재정적으로 별 도움이 되지 못했으며 환자 측의 진료실 점거 등의 해결에도 큰 도움이 되지 못해 공제회 무용 론 이 대두되기도 했었다. 의협공제회는 이런 현실을 감안 고액보상의 현실화를 위해 1997년도부터 보상한 도를 최대 1억원으로 하는 단독공제 방안을 내부적으로 모색하였다. 그러나 당시 의 약분업 문제로 야기된 의료계의 혼란 등으로 추진이 중단되었으며, 이 과정에서 일 부 보험사들이 최대 2억원의 보상한도 범위에서 의료과실에 따른 배상책임을 담보 하고 경호 등 부가서비스를 제공하는 의사배상책임보험 상품을 개발해 공제회를 위 협하기도 했다. 112 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
3) 배상공제사업의 추진 이에 공제회는 회원에 대한 실질적 서비스 제공과 영리를 목적으로 하는 보험사 의 의료배상 시장확대 저지, 공제사업의 근본적 개선책 마련 등 사업활성화를 위해 재보험 사업이 가능한 보험사를 재공제사업의 파트너로 제휴하는 의료배상공제 재 공제사업을 추진하였다. 배상공제 사업의 추진은 1999년 11월부터 현대해상과 함께 다른 공제조합에서 손보사와 제휴하여 성공적으로 운영 중이던 ENG공제(판매공 제 변형모델) 를 모델로 한 의사배상책임보험공제보험을 모색하였으나 보험사간의 협조 실패로 인하여 추진이 지연되던 중 2001년 4월 정부로부터 보험사도 공제조합 을 대상으로 재보험을 운영할 수 있는 재공제사업이 인가되었으며, 이는 당시 정부 기관인 농협공제(농작물재해보험)의 안정적인 재해담보를 위한 것으로, 주요 보험사 는 사업인가를 받았으나 현대해상은 당시 계열사 문제 등으로 인하여 사업인가를 얻지 못했고 이 상황은 수년간 지속되었다. 이에 재공제사업의 인가를 받은 보험사 중에서 최대사인 삼성화재와 제휴하여 상 품을 개발, 2002년 6월4일 배상공제 재공제 협정을 체결하여 의원급을 대상으로 사 업을 시행하게 되었다. 당시 상품은 진료계열별 6개로 가입체계를 나누고 3천만원에 서 2억원까지의 보상한도를 운영하여 보상의 현실화 및 경호담보 등 부가적인 서비 스를 제공할 수 있게 되었다. 공제회가 직접 운영하는 배상공제 사업은 보험사와 구별되는 신속하고 적극적인 사건처리와 합의 지원으로 회원들의 권익보호와 안정적인 진료환경을 구현하고, 환 자 측에도 합리적인 피해보상을 할 수 있게 되었다. 이로 인하여 회원들의 호응도가 높아졌으며 사업시행이래로 현재까지 연속 두 자리 수의 가입증가율을 보이고 있다. 또한 공제회는 이러한 안정적인 사업운영을 바탕으로 중소병원에 대한 상품도 개발 하여 2006년4월 병원급 배상공제를 도입, 사업을 확대하여 현재에 이르고 있다. 4) 가입현황 2010년 의협 공제회 자료에 의하면 2006년 현재 공제회 가입대상자 26,534명 중 6,898명이 가입해서 26.0%의 가입률을 보이는 바, 전체적으로 가입(대상)자 수는 증 가하는데 비해 가입률 자체는 지난 15년 동안 계속 감소중임이다. 공제회의 연간 사 V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 113
고처리건수는 약 600여건으로 내외의 손해빈도를 보이며 의사들의 사고추세에 비춰 공제회의 상품구조는 매우 적은 금액으로 보장을 하였으나 현실성, 효용성이 낮아, 2002년부터 이와 병행하여 민영보험회사들로 하여금 대한의사협회 의료배상공제 를 재공제방식으로 운영중이다. 즉, 공제회가 공제계약, 사건처리심사, 보상의 주체가 되고 있고, 현재 공제회의 공제료(보험료)는 진료영역, 자기부담금(면책금), 보상한도액 등에 따라 차등화되어 있고, 손해율은 연도별로 차이가 많으나 평균 60% 내지 65% 수준이다. 의사협회 정관에는 모든 회원의 공제회 의무가입으로 명문화되어 있으나 실제 가 입율은 저조하고 특히 신규 가입율이 저조한 편이다. 또한 2011년 제정된 의료분쟁 조정법률에 의사배상책임보험 또는 공제 의무가입 규정화를 실패하여 단기간 내에 급격한 가입율 증가는 기대하기 어려운 상황이다. 2. 공제회 현행 조직 및 구성 공제회의 현행조직은 다음과 같다. 1) 운영위원회 공제사업의 주요 운영사항에 대하여 심의 결정을 하는 대의기구로서, 시작 당시 의협 회장과 담당 의무이사 등 실행이사 중 일부와 기타 회원 및 시도의사회장으로 구성했으나 보다 효과적인 운영을 위해 제3기부터는 위원장은 의협 회장으로 하고 시도의사회장과 의협 담당 의무이사를 당연직 위원으로 하는 내용으로 위원회 구성 방법을 개정하여 현재에 이르고 있으며 위원장을 포함하여 20명 이내의 위원으로 구성하고 있다. 2) 집행위원회 공제사업의 집행을 위한 기구로서 공제회의 실질적인 업무를 담당하고 있으며, 그 기능과 운영여건 등을 감안해 의협 회장이 집행위원장이 되고 위원은 의협 상임이 114 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
사 가운데 선임해 운영하며 20명 이내의 위원으로 구성하고 있다. 의협의 상임이사 회에 해당하는 업무 기능을 한다. 3) 심사위원회 초창기에 중앙심사위원회와 시도지부심사위원회로 하는 이원 체제를 채택하였으 나, 시도단위지부심사위원회로서는 사건처리 및 심사보상의 경우 객관성과 공정성 을 꾀하기 어렵고, 특히 심사의 통일성과 신속성을 유지할 수 없었기 때문에 심사보 상기능을 중앙심사위원회로 통합, 일원화하여 현재에 이르고 있다. 위원의 구성은 위원장을 포함하여 전문과목별 복수의 위원과 변호사 위원으로 구성하고 있으며, 심 사 시 위원 참석은 사건의 특성에 따라 조정 및 운영하고 있다. 4) 사업검토위원회 배상공제 사업을 준비하기 위해 임시적으로 만들어진 준비위원회를 사업의 시행 과 함께 사업검토위원회로 명칭을 변경하여 운영중에 있으며, 현재는 공제회의 예결 산을 포함하여 공제사업 전반적인 검토를 위한 위원회로 운영하고 있다. 위원의 구 성은 의협 상근부회장을 위원장으로 하여 10명 이내의 주요 상임이사 중심으로 구 성하고 있다. 5) 공제회 사무국 의협 사무처에 공제회 본부사무국을 두고 각 시도 의사회에 공제회 지부사무국을 두며, 5군데 지역(부산, 대구, 광주, 대전, 경남)에는 별도의 주재사무소 조직을 설치해 공제회 직원을 파견해 관할하고 있다. 현재 공제회 조직은 운영지원팀(가입회원관리, 보상금과 배상금 지급심사, 기타 공제회 운영업무 일반 담당)과 사건처리팀(의료사고 처리직원, 의료사고 및 분쟁 조사/수습/합의/법적 조치 담당)으로 구성하여 본부사무 국(서울)에 12명, 주재사무소(지방)는 부산 1명, 대구 2명, 광주 2명(전북출장소 1명 포함), 대전 2명, 경남 1명 총 8명이 파견되어 총 20명이 근무하고 있다. V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 115
3. 재무분석 이런 상황에서 아래는 기존공제의 최근 8년간 실적이다. 사업년도 기준 22기부터 29기까지 10% 이상 수입과 지출이 꾸준히 증가하여, 22기에 27억 수준이던 수입공 제료는 29기에 이르러 71억원이 되었다. 한편 지출은 수입과 더불어 증가하여 왔으 나, 수입에 비례하여 증가한 것이 아니고, 연도별로 차이가 있어 왔고, 22기와 28기 에는 수입에 버금가는 지출이 있었다. 1) 수지구조 <표 5-1> 수입과 지출 : (단위: 천원) 22기 23기 24기 25기 26기 27기 28기 29기 수입 2,694,118 3,053,095 3,435,007 4,213,383 5,058,509 5,666,217 6,390,935 7,155,342 지출 2,561,693 2,534,172 3,101,607 3,855,160 4,691,805 4,522,960 6,328,479 6,323,161 116 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
이들은 기존공제와 배상공제를 합한 금액으로 이를 둘로 나누어 보면 아래와 같 다. 22기 이후 기존공제와 배상공제의 상대적인 규모비중을 살펴보자. 22기에 11억 이던 기존공제는 26기에 이르러 11억에서 10억원으로 오히려 감소한 반면 배상공제 는 15억에서 40억으로 크게 증가하였다. 이에 따라 수입규모에서 기존공제가 차지하 는 비중은 전체의 43%에서 20%로 대폭 감소하였다. <표 5-2> 공제회 8개년 수입/지출 현황 (단위: 원, %) 22기 23기 24기 25기 26기 27기 28기 29기 기존 배상 計 수입 1,167,452,761 1,091,003,632 1,122,664,395 1,060,975,217 1,032,325,358 당기순익 -220,013,402-90,113,108 2,947,673-21,145,650 76,055,826 수입 1,526,665,898 1,962,092,191 2,312,342,635 3,152,408,055 4,026,184,254 당기순익 352,438,361 609,036,441 330,452,400 379,368,778 290,648,083 수입 2,694,118,659 3,053,095,823 3,435,007,030 4,213,383,272 5,058,509,612 5,666,217,916 6,390,935,056 7,155,342,891 당기순익 132,424,959 518,923,333 333,400,073 358,223,128 366,703,909 1,143,257,630 152,456,224 832,181,175 수입비중 기존 43.3% 35.7% 32.7% 25.2% 20.4% 당기순익 비중 배상 56.7% 64.3% 67.3% 74.8% 79.6% 기존 -166.1% -17.4% 0.9% -5.9% 20.7% 배상 266.1% 117.4% 99.1% 105.9% 79.3% 아래 그림은 기존공제와 배상공제의 상대적 중요성을 알기 쉽게 보여준다. <도5-1> 총수입비중 V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 117
2) 손익분석 흥미롭게도 당기순이익에서 배상공제가 차지하는 비중도 계속 증가하고 있고, 기 존공제에서 당기순손실이 발생한 해도 여럿 보인다. 수입규모와 손익 측면에서 모두 배상공제의 중요성이 증가하는 것을 알 수 있다. <도5-2> 당기순익비중 3) 재무건전성 공제회의 자산은 22기부터 25억원(22기), 32억원(23기), 36억원(24기), 36억원(25 기), 41억원(26기), 51억원(27기), 64억원(28기), 79억원(29기) 등 매년 약 20% 수준으 로 증가해 오고 있다. 한편 부채와 기금총계는 각각 11억원과 17억원(22기), 9억원과 22억원(23기), 11억원과 25억원(24기), 10억원과 26억원(25기), 12억원과 29억원(26 기), 10억원과 40억원(27기), 11억원과 53억원(28기), 12억원과 67억원(29기)으로 증 가해 오고 있다. 118 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<표 5-3> 재무상태표 부채중 종업원퇴직적립금이 중심인 고정부채를 제외하고 보험준비금 성격의 유동 부채만을 총기금에 대해 나눠본 비율과 총기금대비 총자산을 연도별로 그리면 아래 표와 같다. 즉, 총기금이 총자산에 대한 비중은 매년 증가하여 최근 80%를 웃돌고 있고, 총기금 대비 유동부채의 비율은 계속 낮아져 14% 수준에 이르고 있다. 즉, 유 동부채의 7배 수준의 총기금을 적립해 둔 상태이고, 수입보험료와 유사한 총기금을 보유하고 있어, 지급여력기준 제도 도입 이전 과거 널리 사용된 Kenny Ratio가 수 입보험료 / 총기금을 3배 내지 5배 허용한 점을 감안한다면 현재 매우 안정적인 기 금구조를 가지고 있다고 하겠다. V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 119
<도5-2> 재무상태 100% 80% 69% 70% 69% 73% 71% 79% 82% 84% 60% 54% 총기금/총 자 산 40% 20% 30% 29% 24% 28% 20% 16% 14% 유동부채/총 기 금 0% 22기 23기 24기 25기 26기 27기 28기 29기 4) 손해율 <표 5-4> 손해율(배상공제) (단위: 건,천원) 추산(OS)포함 보상 빈도 가입 건수 금액 건당 지급보험금 보상/가입 손해율(%) 2기 1,334 15 112,787 7,519 0.011 7.5% 3기 1,736 45 949,731 21,105 0.026 51.6% 4기 2,130 56 854,020 15,250 0.026 37.6% 5기 2,625 104 1,483,045 14,260 0.040 50.3% 6기 3,270 136 1,920,232 14,119 0.042 53.2% 7기 3,577 237 2,124,690 8,965 0.066 54.4% 8기 4,028 343 3,414,361 9,954 0.085 77.9% 9기 4,580 461 3,028,441 6,569 0.101 62.1% 計 23,280 1,397 13,887,307 9,941 0.060 54.8% 배상공제의 가입건수와 사고건수는 계속 증가하고 있으나, 이를 나누어 보면 발생빈 도가 최근까지 꾸준히 증가하는 것을 알 수 있다. 2기에 1% 수준이던 발생빈도는 2,3 120 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
기에는 2.6% 수준으로 높아졌고, 4,5,6기에는 4% 수준으로 증가했고, 7기, 8기, 9기에 는 6%, 8%, 10%로 증가하였다가, 9기에 이르러 6%로 7기 수준으로 감소한 바 있다. 한편 건당 지급보험금은 3기에 2,000만원을 돌파한 이후 계속 감소하여 9기에는 600만 원 수준으로 낮아졌다. 이로 인해 전체적인 손해율은 60% 수준에서 안정되고 있다. 이는 리스크관리 측면에서 본다면, 사전적인 사고예방(loss prevention)기능은 취약 한 반면 사후적인 손실통제(loss control) 기능이 강하게 작동하는 것으로 해석할 수 있다. 즉, 사고예방을 위한 의사나 병원 교육 등에는 소홀한 한편 일단 사고가 발생하 면 그 손해액이 확대되지 않도록 보상조직의 활동이 원활하게 진행되는 것으로 보인 다. 이를 통해 리스크관리의 기본에 해당하는 손실빈도를 낮추려는 노력과 체제가 좀 더 강화된다면 손해율을 좀 더 낮추는 한편 보험료 인하도 가능함을 알 수 있다. 아래 그림은 전체적인 손해율 추이를 보여준다. 연도별로 약간의 차이가 있으나, 대략 60% 수준의 안정적인 손해율을 보여주고 있다. 앞으로의 손해율에 대해 단정 적인 평가는 확인하기 어렵지만, 적어도 지금까지는 대체로 안정적인 구조를 보여주 고 있다고 하겠다. <도5-3> 보상/가입빈도 V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 121
<도5-4> 손해율 5) 보상실적과 추이 아래 표는 배상공제에서 보상된 지급금의 건수별 분포를 보여주고 있다. 연도별로 사고건수 중 절반이상이 1천만원 이내에서 발생하고, 1억원 이상 2억원 이하의 대형 보상사고 건수는 매년 1건에서 5건 이내에서 발생해 왔다. 일반적으로 배상책임사고 의 한도가 없고, 빈도가 낮지만 대형사고가 전체 보상액의 대부분을 차지하는 점을 감안하면 1억원 이상의 재해 예방 및 관리가 매우 중요하다는 점을 시사한다. <표 5-5> 의원급 배상공제 8개년간 보상 현황 (단위: 건 ) 2기 3기 4기 5기 6기 7기 8기 9기 計 ~5백만원 9 19 21 51 49 74 95 14 332 ~1천만원 3 14 14 20 25 45 43 46 210 ~2천만원 1 4 9 19 19 28 29 31 140 ~3천만원 2 1 5 3 9 8 10 11 49 ~5천만원 3 3 5 6 5 13 9 44 ~7천만원 2 1 2 4 3 1 13 ~1억원 1 1 1 3 2 4 1 13 ~1.5억원 1 1 1 1 4 ~2억원 2 2 1 5 計 15 45 56 102 115 166 198 113 810 122 _ 의료배상공제조합 추진 관련 연구
<도5-5> 8개년 보상현황 6) 갱신율 아래 표는 배상책임공제의 갱신율을 보여주고 있다. 일반적으로 단기공제보험에 대한 소비자만족도 평가지표로 널리 사용되는 갱신율은 초기단계인 2차년도를 제외 하고 88% 이상을 나타내고, 최근 8차년도와 9차년도에 이르러서는 더욱 높아져 V. 국내 대한의사협회 공제회의 발전과정과 현황 분석 _ 123