종 설 J Kor Sleep Soc / Volume 1 / June, 2006 일차성 불면증 남현우 서울대학교 의과대학 보라매병원 신경과 Primary Insomnia Hyun Woo Nam, M.D. Department of Neurology, Boramae Hospital, College of Medicine, Seoul National University Primary insomnias comprise psychophysiologic insomnia, sleep state misperception, inadequate sleep hygiene, and idiopathic insomnia. In contrast to other secondary insomnias, these have the insomnia itself as the core body of the diseases. I, here, will describe the clinical essence of these primary insomnias for the clinicians to get an insight of the diagnosis and the differential diagnosis. Key Words : Primary insomnia, Psychophysiologic insomnia, Sleep state misperception, Inadequate sleep hygiene, Idiopathic insomnia 일차성 불면증은 다른 일차성 수면장애, 정신과적 문제, 내과적 또는 신경과적 문제, 약물의 사용이나 사용 중지 등 에 의하여 생긴 것이 아닌 불면증을 말한다. 과도한 각성 (hyperarousal)이 원인이라고 생각하고 있으며 상향망상 체형성계(ascending reticular formation system) 의 활동 이 각성 시뿐 아니라 수면 시에도 너무 과도한 것이 원인이 라고 추정하고 있다. 여기에는 정신생리적 불면증(psycho- physiologic insomnia), 수면상태 인지장애(sleep state misperception), 부적절한 수면위생(inadequate sleep hygiene), 특발성 불면증(idiopathic insomnia) 등이 포함 되어 있으며, 이 중에서 정신생리적 불면증이 가장 전형적 인 일차성 불면증이다. 정신생리적 불면증은 지속적인 일차성 불면증 가운데 가 * Address of correspondence Hyun woo Nam, M.D. Department of Neurology, Boramae Hospital 395 Shindaebang 2-dong, Dongjak-ku, Seoul, 156-707, Korea Tel: +82-2-840-2508 Fax: +82-2-831-2826 E-mail: hwnam@brm.co.kr 장 흔하여 일차성 불면증의 가장 대표적인 형태로 생각되 고있다. 1 이것은 만성적으로 신체화된 긴장으로 학습된 수 면방해연관에 의해서 지속된다. 잠자기 힘든 부정적 경험 들이 반복되고 학습되어 내부 정신활동이나 외부 자극에 대해 연관이 생긴다. 외부 자극에 대한 조건연관은, 수면과 관련된 상황이나 행동이 불면과 빈번하게 연관됨으로써 발생하고, 이로 인 해 잠자기 직전에 조건화된 과다각성이 초래된다. 2 이것이 여러 번 반복되면, 침대에 깬 상태로 누워있어도 조건화된 과다각성이 생기고, 이를 닦는다든지, 이부자리를 준비한 다든지, 불을 끈다든지 하는 등의 취침시간과 연관된 행동 들도 과다각성을 유발한다. 이런 사람들은 불면과 연관되 어 있지 않은, 익숙지 않은 환경에서는 잘 자는데, 자기 집 에서는 못 자던 사람이 친구나 친척의 집에서는 잘 잔다. 내부 정신활동에 학습된 연관이 생기는 것은 주로 잠을 잘 못 이룰 것이라는 조건화된 과도한 걱정 때문이다. 이런 과도한 걱정 때문에 잠을 못 자고, 또 잠을 못 자기 때문에 더욱 자려고 노력하게 되어 각성도가 높아져서 점점 잠을 못 자는 악순환을 일으킨다. 이런 환자는 자려고 하면 못 자고 자려고 하지 않으면 자게 되어, 밤에는 자려고 아무리 노력을 해도 못 자다가 강의를 듣거나 텔레비전을 보면서 자지 않으려고 해도 졸려진다. 졸려지는 것은 자려고 애쓰 는 것과 연관된 불안과 각성이 사라진 것을 의미한다. 40 수면
일차성 불면증 환자들은 대개 원인이 되는 사건 이전에도 잠을 잘 못 잔 경우가 많다. 또, 그들은 종종 불면증에 대한 감정반응 을 축소해서 말한다. 낮에는 과도하게 졸리지 않지만, 피곤 하고 힘이 없으며 기억력이 떨어지고 주의집중이 잘 안 된 다고 말한다. 3 근육긴장성 두통과 어지럼증을 호소하기도 한다. 밤에는 생각을 많이 하며 누워 있고 안절부절 못하는 경우도 있다. 정신생리적 불면증은 보통 오랜 기간에 걸쳐 지속되나 휴일에는 호전된다. 우울증이 생길 수도 있다. 수면다원검사에서는 수면잠복기가 길어지고 전체수면시 간과 1단계 및 2단계 비렘수면시간이 증가되며 알파침범이 나타날 수 있다. 4 또자주깨고수면중자세변화가빈번하 다. 집에서보다검사실에서잠을더잘자는reversed first night effect가 있으며 수면상태 인지장애와는 달리 잘 잔 것을 환자가 안다. 다중수면잠복기검사는 정상이고 수면잠 복기는 특징적으로 10-15 분 정도이다. 정신생리적 불면증으로 인해 수면제를 과도하게 복용하 거나 술을 과음하는 경우도 있다. 5 안정제는 낮에 신체화된 긴장을 줄이기 위해서 사용할 수 있고 카페인이나 각성제 는 피곤을 이기게 하기 위해 사용할 수 있다. 정신생리적 불면증은 전체 인구의 1-2% 에서 발견되며 수면센터로 의뢰되어 온 불면증 환자의 약 12-15% 에서 진 단을 받는다. 6 남자보다는 여자에서 많고 보통 20세에서 40 세 사이에 발병한다. 일시적인 수면장애를 겪는 환자에 서 얼마만큼이 정신생리적 불면증으로 진행하는 지는 알려 져있지않다. 정신생리적 불면증과 기타 일차성 불면증은 모든 이차성 불면증의 원인들이 없을 때 진단을 내리게 된다. 정신생리 적 불면증으로만 진단이 되는 경우도 있지만 만성 불면증 환자에서 여러 가지 진단 중 하나일 수도 있다. 왜냐하면 오랜 시간에 걸쳐 수면을 방해하는 조건연관이 추가로 생 길수있기때문이다. 특발성 불면증은 어릴 때 증상이 천천히 발생하여 평생 지속되는 양상을 보이므로 정신생리적 불면증과 감별이 된 다. 수면상태 인지장애와의 감별점은, 정신생리적 불면증 에서는 극단적인 증상호소가 없고 주관적인 척도와 객관적 인척도사이에괴리가아주크지않다는것이다. 정신생리 적 불면증은 좀 더 뚜렷한 수면방해연관이 있고 기간이 길 다는 것으로 적응성 불면증과 감별이 된다. 정신생리적 불면증과 부적절한 수면위생은 비슷해서 감 별이 어려울 수도 있다. 정신생리적 불면증은 수면이상이 지속되는데 있어 조건화된 각성이 유일하고도 원천적인 요 인이라는 증거가 있을 때만 진단하여야 한다. 반면에 부적 절한 수면위생은 환자의 행동이 좋은 수면을 방해하고 조 건화된 각성의 증거가 없을 때 진단한다. 조건화된 각성과 수면위생의 문제점이 동시에 발견되면 두 가지 진단을 모 두붙일수있다. 정신생리적 불면증이 수면시작의 문제일 때는 일주기 수 면장애 중 지연성 수면상 증후군을 감별하여야 한다. 이 때 는 환자의 일주기 리듬이 보통 사람들에 비에 지연되어 있 으므로 수면의 시작이 바람직한 시각보다 늦어져 있다. 질 환이 지속되어 환자가 일찍 잠자리에 들고 일찍 일어나려 고 하면 수면시간이 감소하게 된다. 이와는 대조적으로 정 신생리적 불면증에서는 일반적인 취침시각에 졸림을 느끼 지만 잠이 들지는 못 한다. 또, 수면시작의 문제가 매일 밤 일정하지 않고 다르다. 정신생리적 불면증과 약물에 의한 불면증, 정신질환에 의한 불면증의 감별은 쉽지 않다. 특히 불안증이나 기분이 상이 확실할 때는 더욱 어렵다. 정신생리적 불면증에서도 기분이상이나 불면증이 흔하지만 주요 정신질환에서보다 는 심하지 않다. 감정장애, 전반적 불안장애 등이 있으면 수면장애에 앞서 치료를 하는 것이 보통인데, 최근에 Lichstein 등은 정신질환과 불면증에 대한 행동치료를 동 시에 하면 효과가 좋다고 보고하였다. 7 수면상태 인지장애는, 주관적으로는 불면증을 호소하나 객관적인 수면 검사 결과에서는 수면의 시작이나 유지에 아무런 문제도 없을 때 진단한다. 8,9 유병률은 알려져 있지 않으나 외래를 방문하는 불면증 환자의 5% 미만일 것으로 생각하고 있다. 4 보통 젊은 여자에서 나타난다. 주관적인 이상과 객관적인 결과 사이의 차이를 정확하게 설명하는 이론은 없으나, 가장 흔히는 이 환자들이 표준수 면다원검사로는 알 수 없는 객관적인 문제를 경험한다는 것이다. 예를 들면 경험적 각성상태가 수면 중에도 지속되 는데 이것은 표준수면다원검사로는 알아낼 수 없지만 깨어 있다는 인식을 갖게 한다는 것이다. 이 가설은 렘수면에서 꿈을 꿀 때 본인이 꿈이라는 것을 인식하는 lucid dream 과 비슷하다. 그러나 수면상태 인지장애에서는 꿈이 꿈이라는 것을 인식하게 하는 것과 같은 정신활동이 관찰되지 않는 다. 아마도 이러한 환자들에서는 현재의 검사방법으로는 Vol.3, No.1 / June, 2006 41
남현우 Table. Daily living activities that are inconsistent with the maintenance of good quality sleep 1. Frequent napping 2. Variable bedtimes or variable morning risetimes 3. Frequently spending an excessive length of time in bed 4. Regular use of sleep-disruptive substances near bedtime (e.g. alcohol, tobacco, caffeine) 5. Exercise too near bedtime 6. Stimulating activities too close to bedtime 7. Use of the bed for non-sleep-related activities (such as watching TV, reading, snacking) 8. Using an uncomfortable bed 9. Poor control of the bedroom (e.g. too much light, heat, cold, or noise) 10. Performing activities that demand strong concentration near bedtime 11. Allowing oneself to persist in sleep-preventing mental activities while in bed, such as thinking, planning, reminiscing, etc. 발견되지 않는 다른 생리적 이상이 있을 것으로 생각된다. 객관적인 검사에 비해 수면잠복기를 과도하게 길게 생각 하고 전체수면시간을 짧게 생각하는 것이 진단에 가장 중 요하다. 그 정도가 아주 심한 것이 수면상태 인지장애의 특 징이다. 많은 경우에 환자는 잠을 아주 심하게 못 자는 것 처럼 말하는데, 이것은 생리적으로도 거의 불가능하고 이 환자가낮에활동을잘하는것을보면밤에그렇게못잤다 는 것이 맞지도 않는다. 수면다원검사의 여러 가지 척도에서는 모두 정상 소견을 보인다. 10 다중잠복기검사에서는 정상이거나 아주 경미한 졸림을 보이며 심한 졸림을 시사하는 소견이 나오면 다른 진단을 생각해 보아야 한다. 수면상태 인지장애와 정신생리적 불면증, 특발성 불면증 을 임상적인 내용만으로 감별하는 것은 쉽지 않다. 수면상태 인지장애에서는 좀 더 오랜 기간동안 조금만 잤다거나 하나 도 못 잤다고 호소하는 편이다. 정신생리적 불면증과는 달리 수면방해연관을 찾을 수가 없으며 특발성 불면증과는 달리 소아기 환자는 거의 없고 일생동안 지속되지도 않는다. 심리 검사에서는 별 이상이 발견되지 않으나 치료 전에 정신질환 에 의한 불면증이 아닌지 확인하여야 한다. 그 외에도 지연 성 수면상 증후군, 꾀병 등을 감별하여야 한다. 부적절한 수면위생은 밤에 잘 자지 못하게 하고 낮에 잘 깨어 있지 못 하게 하는 습관과 일상활동에 의해서 발생한 다. 5 부정적인 수면위생 행동들은 두 가지로 나뉘어지는데 하나는 야간수면시간에 각성도를 높이는 것이고 다른 하나 는 하룻밤 또는 여러 밤에 걸친 수면 양상에 나쁜 영향을 끼치는 것으로, 전자에는 규칙적인 낮잠 등이 있고 후자에 는 음주, 수면스케줄의 잦은 변화 등이 있다. 그 외의 자세 한 내용은 표로 정리하였다(Table). 11-13 수면위생이심하게나쁘면진료할때쉽게알수있다. 예를 들어 침대에서 보내는 시간이 과도하게 길다든가, 자 주 낮잠을 잔다든가, 아침기상 시각이 매일매일 너무 다르 다든가 하는 것은 쉽게 알아낼 수 있다. 그러나 경미한 이 상일 때는 알아내기가 쉽지 않다. 이때는 2주에 걸친 수면 일기를 검토하여 수면스케줄 면에서의 이상을 발견할 수 있다. 부적절한 수면위생 행동 때문에 불면증이 유발된 후 여 러 가지 다른 원인이 함께 작용하여 불면증이 지속되기도 한다. 모든 불면증 환자에서 수면위생을 평가하는 것이 중 요한데, 일부에서는 불면증에 대한 반응으로서 불면증 후 에 부정적 수면 습관이 생기기도 하기 때문이다. 낮잠을 자 는것이 불면증의 원인이 아니고 불면증의 결과로서 부족한 수면을 보충하기 위한 것일 수도 있는 것이다. 그러나 수면 위생을 잘 지키면 불면증이 지속되는 것을 막는데 큰 도움 이된다. 부적절한수면위생의정확한유병률은알수없지만, 전 체 인구의 1-2% 정도에서 이러한 이상을 보일 것으로 생각 하고 있으며 수면센터를 방문한 사람의 5-10% 에서 이 진 단이 붙는다. 4 만성 불면증에서는 이것이 아주 흔한 불면증 유발 및 지속 요소이며, 이것이 일차적 또는 이차적인 원인 으로 진단되는 것을 모두 합치면 수면센터 환자의30% 이 상이 여기에 해당된다. 부적절한 수면위생에서는 새로운 환경에서 잠을 자도 별 호전이 없고 수면방해연관이 없다는 것으로 정신생리적 불 면증과 감별한다. 수면위생을 실천하는 것은 시간이 흐름 에 따라 달라지기 때문에 특발성 불면증에 비해 증상의 변 화가 심하다. 또, 특발성 불면증과는 달리 어린 아이에서는 이러한 진단이 내려지지 않는다. 수면상태 인지장애와 같 42 수면
일차성 불면증 이 수면시간을 크게 줄여서 말하지도 않는다. 주변 환경 때문에 각성도가 너무 높아지거나, 낮은 온도, 애완동물의 방해, 침실의 빛 등에 의해 불면증이 발생하면 환경수면장애로 따로 진단하는 것이 바람직하다. 수면연관 호흡장애나 하지불안 증후군에서는 낮잠을 자 지않을수없기때문에부적절한수면위생과혼동이될수 있다. 또, 일주기 리듬 수면장애에서는 침대에서 많은 시간 을 보내기 때문에 혼동될 수 있다. 그러나 부적절한 수면위 생에서는 일주기 리듬 수면장애에서와는 달리 수면 스케줄 을 바꿔서 내부의 리듬에 맞추어도 효과가 없다. 정신질환에 의한 불면증과 약물에 의한 불면증도 감별해 야 한다. 단지 부적절한 수면위생만을 보이는 환자는 우울 증 때 나타나는 기분과 관련된 증상을 보이지 않는다. 부적 절한 수면위생 환자도 투약이나 음주로 인해 수면이 방해 를 받을 수 있다. 그러나 그들은 의존성, 내약성, 금단증상 등을 보이지 않는다. 통증이 있는 내과 환자는 통증의 심한 정도가 변함에 따라 매우 유동적으로 밤잠과 낮잠을 자는 데, 부적절한 수면위생 환자는 오직 수면을 취하기 위해서 밤잠과 낮잠의 스케줄에 변화를 준다. 특발성 불면증은 매우 드물며 일생 동안 내내 적절한 수 면을 취하지 못한다. 14 전형적으로는 태어날 때부터 시작되 거나 늦어도 초기 사춘기 때 시작된다. 가족력을 가진 경우 도있다. 15 수면에 대한 신경조절의 이상이 원인일 것으로 추측하고있다. 일부에서는 읽기곤란증(dyslexia) 이나 운동 과다증(hyperkinesis) 등이 동반되기도 한다. 16 진단에 있 어 중요한 점은 불면증을 일으키고 유지시키는 요소가 없 다는 것이다. 소아기의 심리적 충격이나 통증, 알레르기 등 의 내과 질환 등으로는 설명이 되지 않는다. 불면증이심하면하루에3-4시간밖에못자고자주깬 다. 깨고 나서는 개운한 느낌이 없다. 만성적으로 잠을 잘 자지못해행복해하지않으며기분이가라앉아있고의욕 이 없으며 각성과 주의집중에 문제가 있고 힘이 없고 피곤 해 한다. 수면장애가 심하지 않으면 심리적 적응은 대개 정 상이다. 그러나 아주 심한 경우에는 낮 동안의 기능에 큰 이상을 보이며 우울 증상이 뚜렷할 수 있다. 그러나 과도한 낮 시간의 졸림이 나타나지는 않는다. 각성뇌파에서는 보통의 원추형 알파파보다는 불규칙한 알파파가 나타날 수 있다고 한다. 17 수면잠복기가 많이 길 어져 있고 전체수면시간과 수면효율이 감소되어 있다. 각 각의 수면단계의 구별이 모호한 경우도 있다.3단계와 4단 계의 비렘수면이 심하게 감소되어 있고 알파침범(alpha intrusion) 이 나타나기도 한다. 수면방추의 형태가 전형적 이지 않으며 렘수면은 길어져 있으나 눈의 움직임은 별로 없다. 유병률은 정확히 알려져 있지 않지만 사춘기에는 0.7%, 성인 초기에는 1% 정도다. 4 그 이후에도 비슷한 유병률을 보일 것으로 예상된다. 수면센터에 불면증으로 방문한 환 자의 10% 미만에서 이 진단이 붙는다. 특발성 불면증은전 형적인 형태로 나타나는 경우는 거의 없다. 일생 동안의 장 애이기 때문에 조건화된 수면방해연상이나 수면파괴 정신 이상 증상들이 동반된다. 잠을 자기 위해 수면제를 과다 복 용하거나 과도한 음주를 하는 경우도 가끔 있다. 어린 나이에 시작되기 때문에 소아기 때 진단할 수 있다. 그러나 소아기에는 아직 오래 가는 병이라는 것이 확실해 지기 전이기 때문에 소아기 행동불면증과의 감별이 쉽지 않다. 그러나 특발성 불면증에서는 유발 및 지속요소가 없 다는 것이 감별에 도움이 된다. 어른에서는 정신생리적 불면증 및 수면상태 인지장애와 의 감별이 필요하다. 이러한 질환들은 밤이나 낮 동안의 증 상이 모두 비슷하다. 그러나, 정신생리적 불면증에서는 수 면방해연관이나 상황특이적인 각성의 증거가 뚜렷하다. 또 한, 어른이 되어 시작되고, 비교적 뚜렷한 시작 시점이 있 으며, 오랜 기간에 걸쳐 증상이 심했다 덜 했다 하는 변화 를 보인다. 주관적인 수면이상과 수면다원검사 상의 이상 의 차이가 대부분의 불면증에서 나타나지만 수면상태 인지 장애에서는 특발성 불면증의 경우에서보다 더욱 확실히 두 드러진 차이를 보인다. 내과질환에 의한 불면증도 만성 불면증의 형태로 나타날 수 있다. 일부는 어린 나이에 발병할 수도 있지만 대개의 경우에는 만성 내과적 질환과 수면장애의 연관성을 쉽게 알 수 있다. 특발성 불면증과 정신장애에 의한 불면증은 감 별이 어려울 수도 있는데, 우울증이나 전반적 불안증의 경 우에는 어릴 때 발병하여 만성적인 수면이상을 일으키며 호전되지 않는 양상을 보일 수도 있기 때문이다. 진단에는 이러한 정신질환들에서 다른 뚜렷한 증상들이 있으면 도움 이 된다. 다른 정신장애가 동반되어 있는 경우에는 특발성 불면증이 정신질환에 어느 정도 연관되어 있는지 결정하는 것이 중요하다. Vol.3, No.1 / June, 2006 43
남현우 정상적인 short sleeper 와의 감별이 필요한데, 그들은잠 이들기어렵거나자꾸깨거나잠의질이나쁘거나하지않 고, 수면부족으로 인한 심리적 문제나 낮 동안의 활동문제 도없다. 본 종설에서는 일차성 불면증에 속하는 정신생리적 불면 증, 수면상태 인지장애, 부적절한 수면위생, 특발성 불면증 을 살펴보았다. 각각은 나름대로의 특이점들을 가지고 있 기도 하지만 상당히 비슷한 임상 양상을 보일 수도 있고, 한 명의 환자에서 두 가지 이상이 동시에 나타나기도 한다. 또, 여기에서는 살펴보지 않았지만 이차성 불면증과도 연 관되어 나타날 수 있다. 그러므로 이러한 질환들이 서로 배 타적인 관계라고만 생각하지 말고 각각의 진단이 한 환자 에서 어느 정도 기여하는지를 생각하며 진단과 치료에 임 하는 것이 올바른 접근방법일 것이다. REFERENCES 1. Hauri PJ, Fischer J. Persistent psychophysiologic (learned) insomnia. Sleep 1986;9:38-53. 2. Bonnet MH, Arand DL. Hyperarousal and insomnia. Sleep Med Rev 1997;1:97-108. 3. Hauri PJ. Cognitive deficits in insomnia patients. Acta Neurol Belg 1997;113-117. 4. Sateia MJ. The international classification of sleep disorders. 2 nd d.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2005:6-8. 5. Nau SD, Lichstein KL. Insomnia: causes and treatments. In: Carney PR, Berry RB, Geyer JD. edc, Clinical sleep disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005:157-190. 6. Buysse DJ, Reynolds III CF, Kupfer DJ, et al. Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using the International Classification of Sleep Disorders (ICSD), DSM-IV, and ICD-10 categories: A report from the APA/NIMH DSM-IV field trial. Sleep 1994;17:630-637. 7. Lichstein KL, Wilson NM, Johnson CT. Psychological treatment of secondary insomnia. Psychol Aging 2000;15:232-240. 8. Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, et al. Self-reports versus sleep laboratory findings in 122 drug-free subjects with complaints of chronic insomnia. Am J Psychiat 1976;133:1382-1388. 9. McCall WV, Edinger JD, Subjective total insomnia: an example of sleep state misperception. Sleep 1992;15:71-73. 10. Salin-Pascual RJ, Roehrs TA, Merloit LA, Zorick F, Roth T. Long-term study of the sleep of insomnia patients with sleep state misperception and other insomnia patients. Am J Psychiat 1992; 47:904-908. 11. Curatolo PW, Robertson D. The health consequences of caffeine. AnnInternMed1983;5:641-653. 12. Soldatos CR, Kales J, Scharf MB, Bixler EO, Kales A. Cigarette smoking associated with sleep difficulty. Science 1980;207: 51-553. 13. Browman CP, Tepas DI. The effects of presleep activity on all-night sleep. Psychophysiol 1976;13:536-540. 14. Hauri PJ, Olmstead EM. Childhood onset insomnia. Sleep 1980;3:59-65. 15. Bastien CH, Morin CM. Familial incidence of insomnia. J Sleep Res 2000;9:49-54. 16. Ball JD, Koloian B. Sleep patterns among ADHD children. Clin Psychol Rev 1995;15:681-691. 17. Shneerson JM. Sleep medicine: A guide to sleep and its disorders. 2 nd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing. 2005:161-184. 44 수면