제 203 회 만성 신질환과 신장이식 만성 신질환의 이해와 치료 신장이식 2014. 7. 16(수) 장혜련 김성주 삼성서울병원 신장내과 교수 삼성서울병원 이식외과 교수

장 혜 련 신장내과 교수(장기이식센터) 진료분야 : 사구체 신질환, 혈뇨, 부종, 단백뇨, 당뇨성 신질환, 급성 신부전, 만성 신부전, 고혈압성신질환, 혈액투석, 만성신부전 학력 1994-03 ~ 2000-02 서울대학교 의과대학 의학과 졸업 2002-03 ~ 2004-02 서울대학교 대학원 의학석사 2005-03 ~ 2007-02 서울대학교 대학원 의학박사 경력 2000-03 ~ 2001-02 서울대학교 병원 인턴 2001-03 ~ 2005-02 서울대학교 병원 레지던트 2005-03 ~ 2007-02 서울대학교 병원 임상강사 2007-03 ~ 2009-03 미국 Johns Hopkins 의대 병원 연구 전임의 2009-06 ~ 2009-12 서울대학교 의과대학 신장연구소 선임 연구원 2010-03 ~ 현재 삼성서울병원 신장내과 전문의 2010-03 ~ 2011-02 성균관의대 내과학 임상조교수 2011-03 ~ 현재 성균관의대 내과학 조교수 김 성 주 이식외과 교수(장기이식센터) 진료분야 : 신장이식 [콩팥이식], 후복막의 종양, 복강내 육종, 췌장이식, 췌장세포이식 학력 1979-03 ~ 1986-02 가톨릭대학교 의과대학 의학과 의학사 1988-09 ~ 1990-08 가톨릭대학교 의과대학 병리학 의학석사 1997-08 ~ 2000-08 동경의과대학 의학박사 경력 1994-05 ~ 1995-02 가톨릭대학교 의과대학 일반외과 임상강사 1995-03 ~ 1996-02 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 일반외과 전임의 1996-03 ~ 현재 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 일반외과 전문의 1997-03 ~ 현재 성균관대학교 의과대학 외과학 교수 1997-12 미네소타, 위스콘신대학 췌장이식 연수 2000-09 ~ 2001-08 Emory University School of Medicine 연수 2009-03 ~ 현재 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 암센터 육종센터장 2009-09 ~ 현재 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이식외과 과장 2011-12 ~ 현재 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 서울실험동물연구센터장 2012-03 ~ 현재 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 장기이식센터장

목 차 만성 신질환의 이해와 치료 장 혜 련 삼성서울병원 신장내과 교수 신장의 위치 및 구조 신장의 기능 만성 신질환의 원인 만성 신질환의 증상 만성 신질환의 5단계 만성 신질환의 진단 만성 신질환의 치료 원칙 신장이식 (Renal Transplantation) 김 성 주 삼성서울병원 이식외과 교수 Ⅰ. 신장이식 이란 Ⅱ. 장기 공여자/수혜자 선택 Ⅲ. 신장 이식 수술 Ⅳ. 면역억제요법(Immunosuppressive Therapy) Ⅴ. 합병증 관리 Ⅵ. 환자교육

만성 신질환의 이해와 치료 만성 신질환의 이해와 치료 장 혜 련 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신장내과(장기이식센터) 교수 신장의 위치 및 구조 신장 (콩팥)은 좌, 우에 하나씩 두개가 있으며 등쪽 갈비뼈의 가장 밑부분에 싸여서 척추의 양 옆으로 위치한다. 신장은 강낭콩 모양을 하고 있으며, 크기는 자기 주먹만하다. 신장에서 기본적으로 하는 일은 소변을 만드는 것인데, 소변은 우리 몸에 필요하지 않아서 배설 해야 하는 물과 노폐물로 이루어져 있다. 소변은 양쪽 신장에서 만들어져서 빨대와 같이 생긴 요관을 따라 방광으로 내려간다. 방광은 소변을 저장하고 있다가, 어느 양 이상이 되면 (대개 300-500 cc) 소변을 배출하고 싶은 느낌을 자극하고 배뇨를 하게 된다. 신장의 기능 각 신장은 약 100만개의 신원이라는 기본 구조로 이루어지며 하나의 신원은 '사구체'라고 불리는 미세한 모세혈관 덩어리와 '신세관 (또는 세뇨관)'으로 구성이 되어 있다. 5 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

만성 신질환의 이해와 치료 사구체 집합관 세뇨관 혈액이 흘러 사구체로 들어가게 되면 압력에 의해 혈액의 여과가 일어난다. 여과된 세관액 (원뇨)은 신세관을 따라 흐르면서 체내에 필요한 여러 용질과 수분이 재흡수되고, 더 배설해야 할 노폐물이나 산, 약물 대사 산물 등은 분비되어 최종적으로 소변이 생성된다. 이렇게 하여 신장은 24시간 잠시도 쉬지않고 하루에만도 약 200 리터의 혈장을 거른다. 이 양을 사구체 여과율 이라고 하며, 신장 기능의 척도가 된다. 걸러진 세관액은 신세관을 따라 흐르면서, 99% 이상의 수분과 각종 전해질 및 염기가 재흡수되고, 평균 약 2 리터 정도가 소변으로 배설된다. 신장의 무게는 양쪽을 합하여 약 300 g 정도로 작은 장기이지만, 신장으로 가는 혈액의 양은 1분에 약 1 리터로 심장에서 나오는 혈액의 20-25%를 차지하여 대단히 많다. 신장은 어떤 일을 할까요? 노폐물 (요소, 요산, 크레아티닌 등)을 소변으로 내보냅니다. 독성 물질이나 약물, 그리고 대사산물의 독을 없앤 뒤 내보냅니다. 몸 속의 물(체액)의 양과 전해질 농도를 적절하게 조절합니다. 이런 균형이 깨지면 고혈압이 생기며, 심하면 몸이 붓고 심장, 근육, 뼈, 신경 등 여러 장기 기능에 이상이 초래됩니다. 조혈 호르몬을 생성하여 골수에서 적혈구를 만드는데 관여합니다. 뼈를 튼튼하게 유지하는 데 필요한 비타민 D를 활성화 시킵니다. 인슐린, 글루카곤, 부갑상선 호르몬, 칼시토닌 등 여러 호르몬을 분해하거나 대사 시킵니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 6

만성 신질환의 이해와 치료 만성 신질환의 원인 만성 신질환 (만성 콩팥병)은 신장 조직의 손상으로 정상적인 여과 기능이 감소되어 혈중 노폐물 수치가 상승하거나 요검사 이상 또는 신장의 형태학적 이상이 3개월 이상 지속되는 상태를 일컫는다. 혈중 노폐물 수치의 상승은 보다 전문적인 용어로는 사구체 여과율이 감소된 상태라고 말한다. 만성 신질환의 주요 원인 질환은 당뇨병과 고혈압, 그리고 사구체 질환이다. 1. 당뇨병과 만성 신질환 만성 신질환이 악화되면, 결국 투석이나 신장이식과 같은 신대체요법을 필요로 하는 말기 신부전증으로 진행하게 된다. 우리 나라에서 말기 신부전증의 가장 흔한 원인이 바로 당뇨병이며, 이는 급격히 증가되는 추세이다. 특히, 다량의 단백뇨를 동반하는 당뇨병성 만성 신질환일 경우에는 그 진행이 빨라서 진단 후, 수개월 또는 수년 이내에 바로 말기 신부전증에 도달한다는 특성이 있다. 또한 당뇨병성 만성 신질환이 발생한 환자는 여러 가지 심혈관계 질환이 많이 동반되며, 그래서 사망률이 높다. 우리 몸에서 인슐린이 부족하거나, 인슐린은 있지만 그것이 작용을 하지 못하는 인슐린 저항성이 있을 때, 혈액내의 혈당이 비정상적으로 상승하게 되고, 이를 '당뇨병'이라 한다. 당뇨병에서는 고혈당이 지속되면서 신장을 포함한, 망막, 심장, 신경, 혈관 등에 합병증이 나타나는데, 이는 모두 혈관이 많은 장기이다. 당뇨병이 있는 환자가 혈압이 높거나, 흡연을 하거나, 콜레스테롤이 높거나, 비만 상태라면, 이러한 합병증은 더욱 빨리 발생하고 급격하게 진행된다. 여러 가지 당뇨 합병증 중에서 만성 신질환은 당뇨가 발생한 20년 이내에 20-40%의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 그런데, 제 1형 당뇨병의 경우, 발병 초기에 대개 증상이 있어 당뇨병의 진단이 초기에 가능하다. 그래서, 당뇨 진단 후 일정기간이 경과해야, 즉 적어도 5년 후에 신장 합병증이 나타난다. 그러나, 제 2형 당뇨병의 경우는 당뇨병의 진단이 훨씬 늦게 되는 경우가 많기 때문에 발병 시기를 예측하기 어렵고, 따라서 합병증의 발생 시기도 예측할 수 없다. 실제로, 처음 진단 받은 제 2형 당뇨병 환자들 중 약 8%에서 이미 신장 합병증이 발생한 것으로 보고되고 있다. 그래서, 만성 신질환의 조기 진단을 위해서는 제 1형 당뇨병 환자의 경우는 진단 후 5년부터, 제 2형 당뇨병 환자에서는 진단 직후부터 신질환에 대한 검사가 필요하다. 검사는 소변 검사로 미세알부민뇨와 단백뇨를 측정하고, 혈액 검사로 혈청 크레아티닌을 측정한다. 이러한 검사 결과가 정상이면, 이후 1년 간격으로 추적 검사를 시행 받으면 된다. 당뇨병이 있는 환자에서 만성 신질환을 예방하기 위해서는 혈당 조절이 필수적이고, 혈압도 130/80 mmhg 이하로 조절하는 것이 바람직하며, 비만을 피하고, 금연과 적절한 운동이 도움이 된다. 7 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

만성 신질환의 이해와 치료 2. 고혈압과 만성 신질환 고혈압이란 혈관 내 압력이 증가하여 혈관벽 손상을 초래하고 합병증을 유발하는 질환이다. 정상 혈압은 수축기 혈압이 120 mmhg 이하이면서, 확장기 혈압이 80 mmhg 이하인 경우이다. 수축기 혈압과 확장기 혈압 중 하나라도 이 기준 이상이라면, 정상 혈압이라고 할 수 없다. 성인에서 수축기 혈압이 140 mmhg 이상이거나, 확장기 혈압이 90 mmhg 이상이라면, 고혈압에 해당된다. 분류 측정 혈압 정상 정상 혈압 수축기 120 mmhg 미만, 이완기 80 mmhg 미만 고혈압 고혈압전단계 1기 고혈압 2기 고혈압 수축기 120-139 mmhg, 이완기 80-99 mmhg 수축기 140-159 mmhg, 이완기 90-99 mmhg 수축기 160 mmhg 이상, 이완기 100 mmhg 이상 신장은 우리 몸에서 수분과 전해질 농도를 일정하게 유지한다. 만약 이런 균형이 깨지면, 불필요한 수분과 염분이 몸에 축적되어 몸이 붓고 혈압이 올라가게 된다. 만성 신질환의 단계에 따른 고혈압의 빈도를 보면, 1 단계에서는 25%, 2 단계에서는 55%, 3 단계에서는 77%, 4 단계와 5 단계에서는 88%에 이른다. 고혈압은 발병해도 아무런 증상이 없이 생활할 수 있기 때문에 침묵의 살인자 라고 불리기도 한다. 그러나, 사람이 지속적인 고혈압 상태에 노출되면, 심장 질환, 혈관 질환, 뇌혈관 손상, 신장 기능 저하 등의 여러 가지 문제가 초래한다. 특히 고혈압은 유병률이 높기 때문에 투석을 필요로 하는 만성 신질환의 2 번째 흔한 원인이 되고 있다. 즉, 신장이 나빠지면, 고혈압이 나타나고, 각종 신질환에서 고혈압을 치료하지 않으면, 신장은 더욱 나빠진다. 이후 여러 합병증을 초래하고, 특히 만성 신질환을 유발하여 말기 신부전에 이르게 할 수 있다. 따라서, 만성 신질환 환자들에서 고혈압은 일반 고혈압 환자보다 더욱 철저히 조절해야 한다. 일반 고혈압 환자에서 치료의 목표 혈압이 140/90 mmhg 이하이라면, 만성 신질환을 가진 경우에는 일반적으로 혈압을 130/80 mmhg이하로 조절하는 것이 합병증을 줄이는 방법이다. 그러나, 신질환의 종류와 환자의 연령 및 다른 동반 질환 등을 종합적으로 고려하여 목표 혈압이 상향 조정되어야 하는 경우도 있으므로, 만성 신질환이 있는 고혈압 환자는 신장 내과에서 지속적이고 정기적인 검사와 추적 관찰을 받으면서 환자 본인의 상태에 맞게 개별화된 치료를 받아야 한다. 일부 고혈압 환자들은 두통 혹은 시력 이상을 호소하나, 대부분은 합병증이 상당 기간 진행할 때까지 이상을 느끼지 못한다. 그러므로, 주기적인 검사와 조기 진단이 필수적인데, 이를 위해서는 소변 검사와 혈액 검사가 필요하다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 8

만성 신질환의 이해와 치료 3. 사구체 질환과 만성 신질환 사구체 질환은 혈액의 여과가 이루어지는 사구체의 구조와 기능에 이상이 생기면서 단백뇨 또는 혈뇨가 발생하고 신기능이 점차 악화되어 가는 질환이다. 사구체 질환 초기에는 사구체 여과율은 정상이더라도 단백뇨와 혈뇨가 지속된다. 단백뇨와 혈뇨는 사구체의 거름망에 여러 가지 기전으로 손상이 오면서, 정상적으로는 소변으로 배설되지 않는 단백질과 적혈구가 혈액으로부터 소변으로 배설되는 상태를 의미한다. 단백뇨가 있으면 소변에 거품이 있을 수 있으나, 육안으로 보기 어려운 경우가 많다. 혈뇨가 있으면, 육안적으로 붉은 소변이 나올 수 있지만, 육안적으로 붉을 정도로 심한 혈뇨는 아니면서, 소량의 혈뇨만 있는 경우가 대부분이기 때문에 검사를 하지 않으면, 알 수 없는 경우가 많다. 단백뇨의 양이 많으면, 신장 기능이 정상이더라도, 하지 부종을 유발할 수 있다. 단백뇨와 혈뇨의 가장 큰 문제는 이것이 오래 지속되면, 상당수에서 신장 기능을 저하시킨다는 것이고, 단백뇨의 정도가 심할수록 신장은 더 빠르게 손상되어 간다. 단백질, 피 < 정상 > < 사구체 질환 > 지속적 혈뇨는 신장 질환의 대표적인 초기 징후이기는 하지만, 신장이 아닌 소변 배출 경로에서 출혈이 있는 경우에도 나타날 수 있다. 특히, 고령에서 발견된 혈뇨의 경우는 단백뇨가 동반되어 있지 않다면, 요로계 종양의 가능성을 항상 고려해야 한다. 또한, 열이 있을 때나 과도한 운동 후에도 일시적으로 혈뇨가 생길 수 있으며, 특정 약물이나 음식에 의해서도 소변이 붉게 보일 수 있으므로 검사를 통해 감별해야 한다. 단백뇨는 소변에 단백질이 나오는 것을 의미한다. 정상 성인에서는 하루 150 mg 미만의 단백질만이 소변으로 배설된다. 이 이상의 단백질이 소변에서 검출되는 경우를 단백뇨라고 한다. 단백뇨는 대부분의 경우가 사구체 질환의 존재를 의미하며 세심한 관리가 필요하다는 점에서 혈뇨와 큰 차이가 있다. 9 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

만성 신질환의 이해와 치료 만성 신질환의 증상 만성 신질환이 악화되면, 즉 사구체 여과율이 저하되면, 노폐물과 수분이 몸에 쌓이고, 신장의 조절 기능에 이상이 생겨 여러 가지 증상이 나타난다. 결과적으로 혈압이 상승하고, 빈혈이 발생하며, 뼈가 약해지고, 영양 상태가 불량해 진다. 이러한 현상은 오랜 기간 서서히 일어나게 되므로, 어느 정도 우리 몸이 적응하게 되어 자각 증상이 뚜렷하지 않은 경우가 많다. 그러다가, 사구체 여과율이 10% - 15% 정도까지 감소하게 되면, 노폐물에 의한 요독증상이 발생하고, 수분이 저류 되면서 부종 또는 호흡곤란이 발생한다. 이 상태가 되었을 때, 투석 또는 신장이식과 같은 신대체요법 치료를 받지 않는다면, 일상적인 생활이 어렵고, 더불어 생명 유지가 곤란한 상태에 이를 수 있다. 만성 신질환은 이외에도 여러 가지 기전으로 우리 혈관의 동맥경화를 가속화 시켜 각종 심혈관계 질환 (협심증, 심근 경색, 뇌경색, 대동맥류 등)을 유발할 수 있으며, 이러한 현상은 비교적 초기부터 동반될 수 있다. 다음과 경우에는 신질환을 의심해 보아야 한다. 1. 소변에 거품이 많이 생긴다. 2. 눈 주위나 손 발이 붓는다. 3. 붉은 소변 또는 탁한 소변을 본다. 4. 혈압이 상승한다. 5. 자다가 일어나서 소변을 자주 본다. 6. 소변량이 줄어든다. 7. 쉽게 피로해진다. 8. 입맛이 없고 몸무게가 줄어든다. 9. 온 몸이 가렵다. 만성 신질환의 5단계 만성 신질환에는 진행 정도에 따른 다섯 단계가 있으며, 각 단계에 따라 약물 요법이나, 식이 요법, 향후 치료 목표에 큰 차이를 보인다. 이미 진행한 3-4 단계의 만성 신질환의 경우는 치료가 쉽지 않다. 하지만, 아쉽게도, 1, 2, 3 단계에서는 대부분이 증상이 없어 발견되지 못하는 경우가 많다. 또한, 1-2회 건강 검진에서 알게 되더라도, 증상이 없어 간과하는 경우가 많은데, 1, 2 단계의 만성 신질환도 장기간 치료 없이 방치하게 되면 상당 부분에서 5단계까지 진행하므로 주기적인 검진과 치료가 반드시 필요하다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 10

만성 신질환의 이해와 치료 단계 특징 사구체 여과율 ml/min/1.73m 2 1 단백뇨, 혈뇨 > 90 2 경도 감소 60-89 3 중등도 감소 30-59 4 고도 감소 15-29 5 말기 신부전 < 15 혹은 투석이 필요한 상태 만성 신질환의 진단 단백뇨가 심한 경우에는 부종이 나타나지만, 경도의 단백뇨나 신기능 저하, 무증상성 (현미경적) 혈뇨만 있는 경우에는 특별한 증상이 없다. 신장은 기능이 심하게 감소되어도 특별한 증상이 없어 대부분의 경우 검사를 받지 않으면 모르고 지내는 경우가 많다. 증상이 나타난다 하더라도, 피로감, 무기력감 등의 비특이적이 증상이 많아 쉽게 신질환을 의심하기 어렵다. 그래서 다음과 같은 신질환의 고위험군, 즉 만성 신질환에 걸릴 가능성이 많은 사람들이나 검진에서 사구체질환을 시사하는 요검사 이상을 보이는 사람들에서는 주기적인 검사가 필요하다. 다음에 해당하는 사람에서는 만성 신질환에 대한 검사가 필요하다. 1. 당뇨병 또는 고혈압 환자 2. 요검사 이상 (단백뇨나 혈뇨) 3. 비만 혹은 흡연자 4. 50 세 이상의 성인 5. 만성 신질환의 가족력 6. 다른 질병으로 장기간의 약물 복용력이 있는 경우 필수적인 검사는 혈압을 측정하고, 혈액 검사로 사구체 여과율을 확인하며 요검사로 단백뇨와 혈뇨 여부를 판단하는 것이다. 단백뇨가 있다면, 이는 만성 신질환의 가능성이 아주 높기 때문에 신장내과 전문의와 상의를 한 후 정확한 진단과 신기능을 평가하는 것이 중요하다. 신장 기능을 평가하는 것은 같은 말로 사구체 여과율을 측정한다는 의미인데, 이것은 간단한 혈액 검사로 가능하다. 혈액 검사로 혈중 크레아티닌 수치를 측정하고, 여기에 체중, 나이를 고려하여 사구체 여과율을 계산할 수 있다. 일부에서는 요검사에는 이상이 없으면서, 신장 기능이 저하된 경우가 11 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

만성 신질환의 이해와 치료 있기 때문에 상기의 고위험군에서는 처음부터 혈중 크레아티닌을 측정하여야 한다. 사구체 여과율이 60 ml/min/1.73 m2 이하로 감소한 경우에는 향후 진행할 가능성이 높기 때문에 원인이 되는 신질환에 대한 적절한 정밀 검사 및 치료가 필요하다. 단백뇨의 양을 정량하기 위한 검사로는 24시간 요검사와 일회뇨 검사가 있다. 단백뇨의 양을 가장 정확하게 측정할 수 있는 검사는 24시간 요검사이지만, 일회뇨 검사로도 단백뇨의 양을 비교적 정확하게 측정할 수 있다. 일회뇨 검사에서는 단백뇨의 양을 소변에 포함된 크레아티닌의 양을 기준으로 정량하는데, 요 단백/크레아티닌 비의 정상 범위는 0.2 mg/mg 미만이며, 요 알부민/ 크레아티닌 비의 정상 범위는 30 µg/mg 미만이다. 하루 1g 이상의 단백뇨를 보이거나, 단백뇨나 혈뇨와 함께 사구체 여과율의 감소가 나타난다면, 확진을 위해 신장 조직 검사가 필요할 수 있다. 사구체질환은 여러 가지 아형으로 나누어질 수 있는데, 면역글로불린 A (IgA) 신병증, 미세 변화 신병증, 막증식성 사구체 신염, 초점성 분절성 사구체 경화증, 반월형 사구체 신염 등이 있다. 각 아형에 따라 초기 치료 방법과 예후가 다르므로, 단백뇨의 양이 많거나 진단 당시부터 신기능의 이상이 동반된 상황에서는 신장 조직 검사를 시행하여 조직학적 진단을 통한 확진이 이루어져야 한다. 만성 신질환의 치료 원칙 만성 신질환에서 지속적인 단백뇨와 고혈압은 신기능의 악화를 촉진하므로, 치료 목표는 단백뇨를 줄이고 혈압을 조절하는 것이다. 혈압 조절은 신장 기능을 보존하기 위한 가장 중요한 치료이다. 신장 기능 보존 효과는 단백뇨 감소 정도와 연관성이 높다. 설사 혈압이 잘 조절된다고 하더라도 단백뇨가 감소하지 않으면 신장 기능이 보존될 수 없다. 당뇨병성 신병증에 의한 만성 신질환일 경우에는, 단백뇨와 혈압을 조절하는 동시에 혈당을 잘 조절하는 것이 매우 중요하다. 당화 혈색소 수치가 7% 이하로 잘 유지되도록 혈당을 조절하여야 한다. 단백뇨의 치료 목표는 단백뇨 양을 하루 1g 미만으로 줄이는 것이고, 고혈압의 치료 목표는 수축기 혈압을 130 mmhg 이하, 확장기 혈압을 80 mmhg 이하로 유지하는 것이다. 단백뇨와 고혈압을 동시에 치료하기 위해서 가장 많이 쓰이고 있는 약제는 안지오텐신 수용체 차단제 (angiotensin receptor blocker, ARB) 또는 안지오텐신 전환 효소 억제제 (angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACE inhibitor)이다. 이러한 약제는 사구체의 수출 소동맥의 수축을 억제하여 단백뇨를 줄이고 혈압을 조절한다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 12

만성 신질환의 이해와 치료 신장 기능이 나빠지면 고혈압이 나타나고, 각종 신질환에서 고혈압을 치료하지 않으면, 신장 기능은 더욱 나빠진다. 지속되는 고혈압은 이후 여러 합병증을 유발하고, 특히 만성 신질환을 진행시켜 말기 신부전에 이르게 할 수 있다. 따라서, 만성 신질환 환자들에서 고혈압은 일반 고혈압 환자들에서보다 더욱 철저히 조절되어야 한다. 일반 고혈압 환자들에서는 치료의 목표 혈압이 140/90 mmhg 이하이지만, 만성 신질환을 가진 경우에는 혈압을 130/80 mmhg이하로 조절하는 것이 합병증을 줄이는 방법이다. 사구체 질환에 의한 만성 신질환일 경우에 하루 1 g 이상 다량의 단백뇨가 동반되고 신기능 저하 속도가 빠를 경우에는 신장 조직 검사를 시행 받아야 한다. 조직학적 진단에 따라 사구체 질환의 아형이 확진 되면, 결과에 따라 면역억제제 투여와 같은 특이 치료가 필요한 경우가 있다. 신기능의 악화를 지연시키기 위해서는 생활 습관 개선도 필요한데, 저염식이와 적절한 수분 섭취가 필요하고, 고단백질 또는 고콜레스테롤 식이를 삼가 하여야 한다. 고요산혈증이 동반된 경우에는 퓨린 함유 식품의 섭취를 줄여야 하며, 경우에 따라 요산 강하제를 투약 받기도 한다. 더불어 흡연을 중단하고, 규칙적인 식사와 적절한 유산소 운동을 통해 체중을 잘 조절하여 비만이나 과체중이 되지 않도록 노력해야 한다. 성분 미상의 한약재나 민간 요법 또는 건강 식품, 비스테로이드성 소염 진통제와 같은 약제는 신기능을 악화시키는 요인이 될 수 있으므로 복용하지 말아야 한다. 적절한 치료 및 건강 관리에도 불구하고 신기능이 지속적으로 저하되어 말기 신부전에 도달할 경우에는 신장내과 의사와 상의하여 적절한 신대체요법 치료를 시행 받아야 한다. 신대체요법은 말 그대로 신장의 역할을 대신해 주는 치료이며, 크게 투석과 신장이식으로 나누어 볼 수 있다. 투석은 혈액을 체외 순환시키면서 정화시키는 '혈액 투석'과 복막을 통해 노폐물과 수분을 제거하는 '복막 투석'으로 나뉘어진다. 어떠한 투석 방법을 선택할 것인지는 환자 개개인의 13 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

만성 신질환의 이해와 치료 의학적 및 개인적 특징을 고려하여 환자 및 보호자와 의료진이 충분히 상의하여 결정하게 된다. 혈액 투석을 시행할 경우에는 안정적인 혈류 확보를 위해 동정맥루 수술이 필요하며, 복막 투석을 시행하기 위해서는 복막 투석 도관을 복부에 삽입하여야 한다. 투석 시작 시기는 환자의 상태와 동반 질환에 따라 달라지지만, 정기적인 진료와 추적 검사를 통해 늦지 않게 투석을 준비하고 적절한 시기에 시작할 수 있어야 한다. 신장이식은 가장 이상적인 신대체요법으로 투석이 대신할 수 없는 신기능까지 완벽하게 대체해줄 수 있는 치료이다. 신장이식은 뇌사자로부터 신장을 기증 받는 뇌사자 신장이식과 건강한 사람으로부터 신장을 기증 받는 생체 신장이식으로 나뉘어진다. 신장이식을 계획할 때에는 철저한 사전 검사와 충분한 면담 및 준비가 필요하며, 신장이식을 시행 받은 후에도 지속적인 치료와 관리 및 추적 검사와 외래 진료가 필요하다. 만성 신질환의 치료는 어떻게 이루어지나요? 단백뇨와 고혈압을 적극적으로 치료합니다. 당뇨병이 있을 경우에는 당화 혈색소 수치가 7% 이하로 유지되도록 적극적인 혈당 관리가 필요합니다. 다량의 단백뇨나 신기능 저하가 동반된 사구체 질환일 경우에는 신장 조직 검사를 시행 받고 결과에 따라 개별화된 치료를 받아야 합니다. 저염식이와 적절한 수분 섭취를 실천합니다. 고지혈증이 동반된 경우에는 이에 대한 적절한 치료를 시행 받습니다. 고요산혈증이 있을 경우에는 퓨린 함유 식품의 섭취를 줄이고, 요산 강하제 투약 필요성에 대해 담당 의료진과 상의합니다. 적절한 유산소 운동을 통해 적정 체중을 유지하고, 금연을 실천합니다. 신기능을 악화시킬 수 있는 한약이나 민간 요법, 건강 식품, 비스테로이드성 소염 진통제 복용을 삼갑니다. 말기 신부전증에 도달한 경우에는 적절한 시기에 담당 의료진과 상의하여 적절한 신대체요법을 선택하여 준비합니다. 신대체요법에는 투석과 신장이식이 있으며, 투석 방법은 혈액투석과 복막투석으로 구분되고, 신장이식은 가장 이상적인 치료 방법입니다. * 그림 출처 : 대한 신장학회 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 14

신장이식 (Renal Transplantation) 신장이식 (Renal Transplantation) 김 성 주 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이식외과(장기이식센터) 교수 I. 신장이식 이란 신장이식이란 신장이 점차 기능을 잃어 회복이 불가능한 신부전이 되었을 경우에 건강한 다른 사람의 신장을 수여자 신체 내에 이식하는 외과적인 수술을 말한다. 현대 의학의 발전과 함께 이제 신장이식은 신부전을 앓고 있는 환자를 위한 일차적 치료법으로 선택되게 됐다. 국내 신대체요법 현황에 따르면 국내 신이식 환자는 전체 신대체요법을 받는 환자의 20 % 정도를 차지한다. 신장이식은 신 대체요법 중에서 가장 이상적인 치료법이나 신이식을 위해서는 반드시 공여자가 존재하여야 한다. 공여자는 생체 공여자와 사체 공여자로 나눌 수 있는데, 즉 신장은 가족, 친척 등 혈연관계의 건강한 제공자(생체이식)나 신장이 건강한 뇌사자로부터 제공(사체이식)받을 수 있다. 신장이식을 희망하는 환자는 생체 공여자가 있는 경우에는 환자 (수여자) 및 공여자가 함께 신이식 전 검사를 받아야 하며 이를 통해 이식 가능한 공여자인지, 혹은 수여자 역시 이식 가능한 상황인지를 파악하여야 하며 생체 공여자가 없을 경우에는 국립장기이식관리센터에 뇌사로 신장이식이 가능 하도록 장기이식 대기자로 등록하여야 한다. 가족이나 친척으로부터 신장을 제공받는 경우 성공률이 높고 충분한 준비 후 원하는 때에 수술을 받을 수 있는 장점이 있으며, 여러 정밀 검사를 통하여 제공자가 완전히 건강하고 수술 후 공여자가 하나의 신장으로 건강히 살 수 있다고 판단될 경우에 수술을 진행 한다. 의료의 발달로 뇌사자로부터 신장을 제공받는 경우도 성공율은 예전에 비해 매우 향상 되었으며 뇌사자의 수가 많지 않으므로 이식수술 신청자로 등록한 후 오랫동안 기다려야 하는 어려움이 있다. 1) 신장이식의 장점 1 말기신장질환자가 투석에 의존하지 않고 생명을 유지할 수 있다. 2 이식의 생존율이 매우 높은 편이다. 3 이식된 신장에 의해 투석 시 제공 받지 못한 신장의 전체적인 역할을 제공 받을 수 있다. 특히 노폐물을 걸러주는 역할 외에도 빈혈을 막아 주기도 하고 비타민 D의 활성에도 도움을 줄 수 있다. 15 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

신장이식 (Renal Transplantation) 삼성서울병원의 1500례의 데이터를 분석한 결과 생체 신장이식 후 이식된 신장의 10년 생존율은 89.1%이고, 사체 신장이식 된 신장의 10년 생존율은 80.4%로 나타났다. 즉 신장이식 후 생체이식 된 신장의 경우 10년후 10명중 1명이 이식이 실패할 수 있고 사체이식 된 신장의 경우 10년 후 10명 중2명의 이식이 실패할 수 있다는 할 수 있다. 2) 신장이식의 단점 수술 자체의 위험성과 10~20% 정도의 이식 후 거부반응이 발생할 수 있고 이를 막기 위해서 면역 억제제제를 이식된 신장이 기능을 하는 동안에는 투약해야 함으로 이로 인한 합병증 등이 발생 할 수 있다. II. 장기 공여자/수혜자 선택 1. 장기 수혜자 선택 신 대체요법으로서 투석 과 이식을 결정함에 있어 가장 중요한 것은 신장이식이 투석에 비해 어떤 이로운 점이 있는지, 또는 생존율의 차이가 존재하는가 하는 점이다. 일반적으로 만성신부전 환자의 생존율은 투석과 이식의 방법에 따른 차이보다 신 대제요법을 시행하기 전 환자의 건강상태에 따라 결정되는 것으로 알려져 있어 투석과 이식에 따른 생존율을 비교하기는 어려운 실정이다. 기존 연구들을 종합해보면 현재까지는 신장이식이 투석에 비해 우수한 생존율을 보이는 것으로 알려져 있으나, 만성신부전 환자의 신 대체요법을 선택함에 있어 각각의 장점을 잘 분석하여 환자 생존율을 증가시킬 수 있는 가장 효과적인 방법을 제시하는 것이 중요하다. 1 환자의 신장기능이 악화되어 creatinine 청소수치가 분당 5ml이하로 저하되고 요독증 증상이 나타나면 신장이식이나 투석을 고려한다. 2 환자의 건강상태, 면역학적, 사회 심리적 상태에 따라 투석과 신장이식을 결정하여야 한다. 3 신장이식의 연령은 대부분 15~60세입니다. 그러나, 15세 이하의 소아나 65세 이상의 노령 환자도 전신상태가 양호하면 이식이 가능하다. 4 환자가 심한 심맥관계 질환, 악성종양, 후천성 면역결핍증 등의 질환이 있는 경우에 이식수술을 할 수 없다. 5 수술 전 필요한 신체적 검사뿐만 아니라 정신과적인 검사도 행하여 환자가 장기이식술에 따르는 정신적인 스트레스를 견디어 낼 수 있는지를 판단하여야 한다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 16

신장이식 (Renal Transplantation) 2. 장기 공여자 선택 장기제공자는 감염, 당뇨병, 고혈압, 악성종양, 등의 전신질환이 없어야 하고 신장기능이 정상이어야 한다. 신장공여자는 생체 공여자와 사체 공여자로 나눌 수 있다. 1) 생체 장기 공여자 18세 이상의 성인은 장기공여자가 될 수 있으며 이 중 일란성 쌍둥이가 가장 이상이다. 장기제공은 먼저 ABO 혈액형이 같아야 하고 HLA(human leukocyte antigen)가 적합하여야 이상적이다. 하지만 최근 면역 억제제의 발달로 ABO 혈액형이 같지 않거나 HLA(human leukocyte antigen)가 적합 정도가 낮은 경우에도 수술이 가능하며 그 성적 역시 매우 향상 되고 있다. 적합한 공여자의 선택은 조직 적합성과 의학적 평가뿐 아니라 정신적, 윤리적 측면도 고려해야 한다. 생체 공여자의 조건 1 혈액형이 수혈이 가능한 조합이어야 하고, 조직 적합성 검사가 적합해야 하며 건강 상태가 양호하고 정상 혈압과 정상 신장 기능을 갖고 있으며, 전신마취나 수술에 금기조건이 아니어야 한다. 2 연령은 원칙적으로 18~60세로 하고, 신혈관조영술이나 경정맥요로촬영술에서 혈관상태나 요로 상태 등을 파악하여 선정하게 된다. 신장 기능 사정 두 번에 걸친 24시간 creatinine 청소치, 요로 조영술, 신동맥 촬영술, 혈액화학검사, 전해질검사, 당 내인검사 등을 실시하여 장기제공자가 한쪽 신장만 가지고 생활할 수 있는 지 확인한다. 2) 사체 공여자 사체공여자의 경우 국내 뇌사자 등록 및 관리 시스템에 의해 운영 관리 되고 있다. 2-1) 뇌사자에 의한 신이식 절차 뇌사자 발생시 신이식 과정으로 연결하기 위해 아래의 과정이 필요하다. 외래 내원 및 기본검사 장기이식센터 (코디네이터) 상담 및 KONOS 등록 뇌사자 조직형 17 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

신장이식 (Renal Transplantation) 교차반응검사, 1년마다 검체 채혈 (유효기간 : 최대 2년) 뇌사자 발생시 뇌사자 관리병원에서 조직형 교차반응 검사를 시행하여 우선 순위자에 따라 배정받게 된다. 2-2) 뇌사자에 의한 신이식 대기시 필요한 검사 뇌사자에 의한 신이식을 기다리는 말기 신질환 환자들은 Blood typing, Higy typing, PRA (panel reactive antibody), HBsAg/Ab, HCV, HIV, VDRL, Anti-HBc, Anti-HAV, Anti- EBV (lgg/lgm), Anti-CMV (lgg/lgm)를 시행하고 소속 병원에서 Chest PA, 심전도, 신초음파 등의 검사를 시행한다. 이 가운데 뇌사자와의 교차반응을 위한 검체는 최대 2년마다 재검사하여 뇌사 자 관리병원에서 보관하며, 뇌사자 발생 시 교차반응 검체가 있는 환자만 이식을 시행한다. 2-3) KONOS 등록 업무 뇌사자 등록 프로그램은 국립장기이식센터에서 자격을 승인 받은 사람에 한해서 등록 및 열람을 할 수 있다. 이식대기자의 HLA typing 의뢰일을 기준으로 국립장기이식센터 (이하 KONOS) 업무 프로그램 (KNET 프로그램)의 수술 전 관리를 입력해야 하고, 검사결과는 KNET 프로그램에 입력하는 동시에 이를 KONOS 에 송부하여야 한다. HLA tping의 검사 결과 지에 명시된 일자로 등록하며 이 일자를 대기시간으로 선정한다. 이식대기자 검체 관리에 있어, 이식 대기자로 등록한 일자 또는 검체 폐기일자로부터 최대 1개월간 검체가 채혈되지 않은 경우, 1차로 KONOS에서 공지하며, 공지 후 최대 2개월이 경과할 때까지도 검체가 확보되지 않으면 KONOS에서 일괄적으로 이식 수술 불가 처리한다. 검체는 최대 2년까지 보유 가능하며, 검체의 재 채취가 필요한 이식대기자의 명단을 KNET 프로그램에서 확인 가능하므로 환자에게 미리 연락하여 주기적인 채혈 관리를 시행하게 된다. III. 신장 이식 수술 우리 몸의 하복부 혈관에 새로운 신장의 혈관을 연결하고 방광 에 새로운 요관을 연결하는 수술이다. 특별한 경우가 아니고는 자신의 신장은 제거하지 않는다. 수술은 약 4시간 정도 걸리며 수술 후 하루 이틀이 지나면 거동이 가능하고 2주 후에는 퇴원하게 된다. 얼마나 빨리 일상생활에 복귀할 수 있는가는 여러 요인에 따라 다르지만 대부분 8주정도 지나면 가능하다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 18

신장이식 (Renal Transplantation) IV. 면역억제요법(Immunosuppressive Therapy) 거부반응을 예방하기 위하여 면역억제제를 투여한다. 이식거부는 수여자의 면역체계의 기능이므로 이식된 신장의 생존은 이 면역체계의 억제에 달려있다. 가장 중요한 약은 calcineurin inhibitor (사이크로스포린 혹은 타크로리무스), Purine synthesis inhibitor (이뮤란, 셀셉트, 마이폴틱) 그리고 부신피질 호르몬 (corticosteroids) 등이 있다. V. 합병증 관리 1) 거부반응(rejection reaction) 거부반응은 이식 실패의 주원인으로 초급성, 급성, 만성, 그리고 촉진거부반응으로 나타난다. 이식거부반응 증후가 생기면 다른 병으로 기인한 것인지 거부반응의 증후인지 감별해서 확진해야 한다. 2) 감염 이식 초기에 생명을 위협하는 가장 심각한 합병증으로 요로계 감염이나 폐렴이 흔한 감염이다. VI. 환자교육 신장이식 환자는 투석 환자들에 비해 삶의 질적인 면에서 우위를 차지한다. 즉, 정신적 사회적 관점에서 말기신부전 환자가 투석을 시작할 경우, 50%에서 투석 전 상태로의 회복을 보이지만 신이식의 경우 80% 이상의 환자에서 정상 수준으로 회복된다. 이는 이식신장의 성공 또는 실패 여부와 무관하게 단지 신장이식 자체에 의해 유도된 결과로, 많은 환자들이 투석에서 자유로워지기 위해 신장이식을 선택 한다. 투석에 비해 이식은 육체적 정신적인 행복감과 일상생활로의 복귀를 가능하게 해주며, 투석에 의해 회복되기 어려운 요독 합병증, 예를 들어 빈혈, 말초 신경염, 자율신경 이상증, 성기능 저하 등을 개선시키는 장점이 있다. 임상에서 삶의 질적인 수준을 평가하는 지표로 흔히 이용되는 WHOOOL-100 설문을 이용한 연구 결과, 체형 및 외모 면에서는 혈액투석 환자가 이식 환자에 비해 만족도가 높았으나, 통증 및 피로감, 긍정적인 사고 및 업무 수행 능력 면에서는 신장이식 환자들의 만족도가 높아 신장이식이 말기신부전 환자에서 일상 업무로의 복귀를 가능하게 하는데 있어 유리할 것으로 판단된다. 19 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

신장이식 (Renal Transplantation) 신장이식 후 환자분들에게 강조하여야 할 내용을 정리하면 첫째, 처방 받은 약제를 잘 복용하여야 한다. 면역억제제는 물론 혈압약과 감염 및 합병증을 예방, 또는 치료하기 위한 약제를 정해진 시간에 정확한 용량을 복용하여야만 한다. 둘째, 외래 진찰을 정기적으로 받아야 한다. 셋째, 수술 초기에는 감염에 노출될 수 있는 장소를 피하고, 사람이 많이 모이는 곳에는 가지 않도록 주의해야 한다. 넷째, 적절한 운동과 식이요법으로 체중을 조절해야 한다. 다섯째, 이식수술 후 직장 생활의 시작은 연령,직업의 종류,합병증 등에 따라 차이가 있으나 보통 수술 3개월 후 시작하면 된다. 여섯째, 임신은 이식수술 후 1년이 지나 중한 합병증이 없고 신장기능이 안정되면 가능하고 정상분만 할 수 있습니다. 임신 때문에 신장기능이 나빠지거나 장기 복용하는 면역억제제 때문에 기형아가 생기지는 않는다. 일곱째, 투석환자에 비해 식이의 제한이 적으나 환자에 따라 식이요법이 필요하다. 신장기능, 단백뇨, 복용하는 약제의 종류, 체중, 혈압, 당뇨병, 고지혈증에 따라 식이요법의 필요성과 방법이 결정되므로 담당 의료진과 상의하여 식단을 결정한다. 그러나 수술 전 보다는 훨씬 자유롭게 드실 수 있다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 20

부록 SMC 건강체조 삼성서울병원 스포츠의학실은 일반인들이 건강하고 활기차게 생활하시는데 도움을 드리고자 'SMC 건강체조'를 개발하였습니다. 쉽게 배울 수 있는 동작들로 구성되어 퇴행성 질환과 근골격계 질환을 예방하는데 도움이 됩니다. 동작 01 제자리 준비 운동 1 팔꿈치를 구부린 상태로 양 팔을 구령에 맞춰서 머리 위에서 아래까지 내립니다. 이 때 양 발의 앞꿈치 도 구령에 맞게 들었다 내렸다를 반복합니다. 동작 02 제자리 걷기 1 의자에 앉아 제자리 걷기를 구령에 맞춰서 실시합니다. 양팔과 양다리는 최대한 높이 들어올립니다. 21 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

부록 동작 03 목 운동 1 박수를 친 후 팔꿈치를 구부린 상태에서 손바닥이 정면을 보이도록 자세를 취한 후 고개를 아래로 내립니다. 2 박수를 친 후 팔꿈치를 구부린 상태에서 손바닥이 정면을 보이도록 자세를 취한 후 고개를 위로 올립니다. 3 박수를 친 후 팔꿈치를 구부린 상태에서 손바닥이 정면을 보이도록 자세를 취한 후 고개를 왼쪽으로 돌립니다. 4 반대쪽도 실시합니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 22

부록 동작 04 어깨 돌리기 운동 1 양 팔을 옆으로 편 상태로 최대한 벌립니다. 손바닥을 편 상태로 구령에 맞춰서 어깨를 앞으로 돌려줍니다. 2 손바닥을 편 상태로 구령에 맞춰서 어깨를 뒤로 돌려줍니다. 동작 05 어깨 들어올리기 운동 1 양 팔을 교차하여 머리 위로 올립니다. 2 어깨 정도 높이에서 팔꿈치를 구부리고 멈춥니다. 3 양 팔을 위로 올렸다 내렸다를 반복합니다. 23 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

부록 동작 06 몸통 틀어주기 운동 1 양 팔을 앞으로 올립니다 2 오른쪽 팔을 등 뒤로 돌립니다. 이때 시선도 같이 따라갑니다. 3 등 뒤로 돌린 팔이 다시 제자리로 돌아와 박수를 칩니다. 4 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 동작 07 의자에 앉았다가 일어나기 운동 1 의자에서 무릎을 살짝 구부리고 일어나 양 손을 앞으로 올립니다. 2 다시 의자에 앉습니다. 구령에 맞춰서 반복합니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 24

부록 동작 08 다리 옆으로 구부리고 앉기 운동 1 의자를 잡고 엉덩이를 들고 오른쪽 방향으로 다리를 구부리며 앉습니다. 2 다시 제자리로 돌아옵니다. 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 동작 09 박수치며 종아리 운동, 해병대 박수치기 1 양 손을 들며 발꿈치를 들어올립니다. 2 양 손을 내리면서 박수를 칩니다. 이 동작을 반복합니다 동작 10 균형 잡기 운동 1 양 팔을 교차하여 머리 위로 올립니다 2 양 팔을 옆으로 최대한 뻗으면서 오른쪽 다리를 뻗은 상태로 들어올립니다. 3 다시 제자리로 돌아옵니다. 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 25 조선일보 삼성서울병원 건강강좌

부록 동작 11 걸으면서 양 손 털기 운동 1 손을 들어 머리 정도 높이에서 양 손목을 털어주면서 걷기를 합니다 2 손을 어깨 정도 높이에서 양 손목을 털어주면서 걷기를 합니다. 구령에 맞춰서 반복합니다. 동작 12 몸통 틀어 양 손 올리기 운동 1 양 손으로 무릎을 치고 양 팔을 어깨 위로 올리면서 오른쪽으로 몸통을 틀어 줍니다. 2 반대쪽도 같은 방법으로 실시합니다. 조선일보 삼성서울병원 조선일보 삼성의료원 건강강좌 26

2014년 조선일보사 공동 건강교실 일정 2014. 7월 현재 구 분 일 시 주 제 강 사 비 고 제203회 2014.7.16 (수) 만성 신질환과 신장이식 장혜련(신장내과) 김성주(이식외과) 제204회 2014.8.20 (수) 당뇨/췌장이식 김재현(내분비대사내과) 박재범(이식외과) 제205회 2014.9.17 (수) <심장 뇌혈관병원 출범 기념강좌> 심장영상을 통해 심장병 알기 쉽게 이해하기 심방세동으로 인한 뇌졸중의 예방 심장 재활 - 심혈관질환의 운동요법 박성지(심장 뇌혈관병원) 온영근(심장 뇌혈관병원) 성지동(심장 뇌혈관병원) 제206회 2014.10.15 (수) <심장 뇌혈관병원 출범 기념강좌> 뇌동맥류는 정말 시한폭탄인가? 시간이 생명이다 - 급성대동맥박리의 진단 및 치료 뇌졸중 재활의 최근의 발전 (인지 재활 및 비침습 뇌자극) 김종수(심장 뇌혈관병원) 성기익(심장 뇌혈관병원) 김연희(심장 뇌혈관병원) 제207회 2014.11.19 (수) <심장 뇌혈관병원 출범 기념강좌> 성인병의 대표, 심장뇌혈관질환 종합적 대책이 필요하다! 경동맥 협착증의 진단과 치료 숨어있는 성인병 '복부대동맥 질환의 진단 및 치료' 권현철(심장 뇌혈관병원) 김경문(심장 뇌혈관병원) 김영욱(심장 뇌혈관병원) 제208회 2014.12.17 (수) 건선의 최신 치료와 평생관리 건선 관절염 건선과 대사질환 이주흥(피부과) 차훈석(류마티스내과) 허규연(내분비대사내과) 장 소 : 삼성서울병원 대강당(본관 지하1층) 시 간 : 오후 2시 ~ 4시 ( 원외강좌나 특별강좌는 일시, 장소 확인 必 ) 문 의 : 삼성서울병원 커뮤니케이션팀 (Tel. 3410-3049) 진료예약 : 외래 창구 및 전화예약실(Tel. 3410-3000) 홈페이지 : www.samsunghospital.com 상기 일정은 병원 사정상 변경될 수도 있습니다.