홍수련 이용욱 윤경성 최지혜 하주효 김인호 정수진 이현수 양수남청주한국병원구강악안면외과 Abstract Sinusitis Managment Associated with Maxillary Sinus Augmentation: Case Report Su-Ryeon Hong, Yong-Wuk Lee, Kyung-Sung Yoon, Ji-Hye Choe, Ju-Hyo Ha, In-Ho Kim, Su-Jin Jung, Hyun-Su Lee, Soo-Nam Yang Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Han-kook General Hospital, Cheongju, Korea Sinusitis has been reported as a complication of sinus lift surgery. Obstruction of the sinus outflow tract by mucosal edema and particulate graft material may result in sinusitis. Two main surgical procedures have been proposed for the treatment of associated infectious complications; inferior meatal antrostomy and functional endoscopic sinus surgery through transnasal approach. We performed superior lateral wall antrostomy through introral approach in patient suffering from the sinusitis after sinus floor augmentation and implant installation. This procedure permitted easier access to the maxillary sinus for treat sinusitis caused by sinus lifting. Key words: Sinus elevation, Sinusitis, Antrostomy 서 상악구치부임플란트식립시수직적잔존치조골높이가 5 mm이하인경우일반적으로측방접근법을통해골에골창을형성하고직접상악동점막을거상한후골이식을시행하는것이추천된다. 1) 자가골이식을동반한상악동증대술의합병증은대부분불안정한창상치유, 혈종, 부골, 일시적인상악동염이다. 2,3) 이중에상악동염은구강내또는비강내의병원균에의해상악동내부가오염되었을때발생하거나수술을시행하는동안무균조작에실패하였을때발생하게된다. 4) 또다른원인으로상악동점막의술후부종으로소공 (ostium) 이막히거나 5) 상악동내에이식된골이고정되지못하고떠다니다가염증을일으켜이로인한점막부종에의해소공이막혀서상악동염이발생할수있다. 6) 상악동증대술과관련하여발생하는상악동염에대한치료법으로는충혈제거제, 항생제, 기능적내시경부비동수술 (functional endoscopic sinus sugery: FESS) 등의방법이이용되고있다. 7) 상악동수술법중경하비도접근법 론 (inferior meatal antrostomy) 은하비도의개창부가상악동내의병변의제거및배설의기능을담당한다고볼수있다. 그러나점막수송운동의방향이하비도의개창부보다상방인상악동자연구로향하기때문에이개창부가오래유지되지못한다. 따라서현재는상악동의자연구를넓혀주는과정을포함하는경중비도접근법 (middle meatal antrostomy) 에의한상악동수술이보편적으로이용된다고할수있다. 상악동증대술후발생한상악동염의치료에서경하비도접근법은골개창부위가상악동저의골이식부위와연결될뿐이지, 상악동의공간과는개통되지못한다. 또다른수술방법인기능적내시경부비동수술은상악동의자연구확대를통하여상악동의환기와배설기능을회복시켜근본적으로상악동염을치료할수있는수술방법이다. 그러나상악동증대술을시행하여이미구강내에수술부위가있는환자에서그부위가아닌비강내로의접근방법은비강에새로운수술부위가추가되는것이므로결과적으로환자에게이차적인외상이가해지는것이라할수있다. 또한비내시경 558
을통한상악동저의관찰및평가는가능하지만, 비가역적인염증으로인한골이식부및임플란트의제거가결정되었을때에는다시구강내수술부위로접근해야한다는문제가있다. 본원에서는상악동염이있는환자와임플란트식립후상악동염이발생한환자를치료하기위한방법으로항생제요법과더불어수술부위의절개배농술을시행하였고이러한방법에증상이호전되지않는환자를치료하기위한방법으로상악동전벽상방천공술 (superior lateral wall antrostomy) 를시행하였다. 이수술방법은골이식후거상된상악동기저부를가진환자에게서상악동으로접근하기위한방법으로구강내를통하여안와신경과골창의중간부위인상악동전벽에골개창부를형성하여환기와배설기능을도모하는방법이다. 이는구강내로접근하여골이식이시행된부위보다상부의상악동측벽에골개창부를형성하여배농하므로골이식부위와임플란트식립부위에영향을주지않으면서상악동염을치료할수있는방법이라고할수있다. 본원에서경험한두증례를문헌고찰과함께보고하는바이다. 1. 증례 1 증례보고 54 세남자환자로 #25, 27 부위의임플란트식립과상악동증대술을계획하였다. 문진결과상악동염의임상증상이나이와관련된병력은없었으나술전 Dental CT 에서좌측상악동점막하부가비후된소견을보였다 (Fig. 1). 골막을포함한전층판막을형성후골창을형성하고, 상악동점막을거상한후, 하악지에서채취한자가골과 Bio-oss (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) 를 1 : 1 로혼합하여골이식을시행하였고동시에임플란트를식립하였다 (Fig. 2). 세프라딘 (3 g 하루 3 번 ) 을 3 일동안투여하였다. 수술과정중에는상악동점막천공등의합병증은발생하지않았다. 수술 10 일후, 환자는임플란트를식립한얼굴좌측부위의종창과동통을주소로내원하였다. 농과악취가나는등상악동염의증상을보여서, 임플란트식립시절개한부위로절개및배농을시행한후항생제를처방하였다. 그러나절개및배농을시행한후 5 일이경과하여도여전히 Fig. 1. Sinus membrane thickening on preoperative dental CT. Fig. 2. After sinus elevation and bone graft through lateral approach. A B C Fig. 3. After superior antrostomy. A, Hole location: upper maxilla part superior than bone graft site; B, Saline irrigation through hole; C, Drain insert and suture. 559
다 (Fig. 3). 이와함께항생제를처방하였다. 2 일간상악동세척을시행후드레인을제거하였고, 그후일주일뒤 follow up 결과농과악취등의임상증상이사라진것을확인할수있었다. 이후 6 개월뒤의 Dental CT 에서골소실없이양호한상태를보였다 (Fig. 4). 2. 증례 2 Fig. 4. Follow up CT after 6 months after the operation. Implants were well maintained without bone loss. 농이남아있고증상이존재하여, 상악동전벽상방천공술을시행하기로결정하였다. 구강내를통하여안와신경과골창의중간부위인상악동전벽에지름이약 5 mm 가되도록골개창부를형성하자농이배출되었고, 그부위를통하여상악동내로생리식염수를이용한세척을시행한후실리콘드레인을삽입하여지속적으로배농이유지되도록하였 49 세남자환자로 #26, 27 부위의임플란트식립과상악동증대술을계획하였다. 문진시상악동과관련된자각증상이나특이한병력은없었다. 그러나상악좌측무치악부위에판막을형성하고상악동거상을위한골창을형성한후상악동점막을조심스럽게박리하였는데, 점막이천공되며농이흘러나왔다 (Fig. 5). 이미상악동염이존재하는상태로, pus culture 를시행하였다. 그런다음상악동점막의천공부위를흡수성막 (Lyoplant) 를이용하여피개하고, Bio-oss (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) 1 cc 와하악지에서채취한자가골을혼합하여골이식을한후임플란트를식립하였다 (Fig. 6). 그런다음, 골이식한곳상부에서골개창부를형성하여상악동전 Fig. 5. Pus flow out from the lateral window. Fig. 6. Absorbable membrane coverage on the sinus perporation site, then implant installation and bone graft. A B Fig. 7. A, Hole making to communicate with sinus superior than bone-grafted site; B, Inserting silastic drain. 560
Fig. 8. Irrigation through site drain removed. 벽상방천공술을시행하고실리콘드레싱을삽입하였다 (Fig. 7). 다음날, 세척을시행후드레인을제거하였는데, 드레인제거시비강과구강내로약간의출혈이있었다. 이후 7 일간드레인을삽입하였던자리로생리식염수를사용하여상악동내를세척하였고 (Fig. 8), 상악동염의증상이사라진것을확인하였다. 고 상악동의골이식수술이필요한환자에서술전 water s view나파노라마사진과같은방사선적검사를미리시행하고, 만약상악동의방사선투과도가감소되어있다면이를통해상악동점막과내부의병적상태를예상할수있다. 8) 그러나이러한방사선적진단의정확성은 73% 이하라고보고되어있다. 9) 보다정확한진단을위해 CT촬영을하고, 이전에상악동염에자주이환되는병력이있는환자에서는상악동소공의폐쇄가현재존재하는지를판단하기위해서비내시경적검사가추천된다. 수술과정중, 상악동점막이천공되어도건강한환자에서는술후상악동염이일어날가능성이낮다. 8) 그러나상악동점막천공의크기가크면, 이식된골편이천공부위를통하여상악동내부로유출되어상악동염을일으키는원인이될수있다. Schaefer 등은상악동염의수술에전통적으로사용되었던 Caldwell-Luc접근법은상악동기능의완전한회복을도모하지는못하며, 특히비강을통한경하비도접근법은상악동의환기를정상적으로돌려놓는데한계가있다고하였다. 10) Proetz는경하비도접근법시에상악동에서의점액섬모수송운동이하비도개창부를피해상악동자연구로향하므로, 하비도개창부위는정상점액수송경로에방해가되지않도록가능한자연구로부터멀리떨어진곳에위치시켜야한다고하였다. 11) Hilding은토끼상악동에서점액섬모수송운동이하비도대공을피해상악동자연구로향하는것 찰 을관찰하여, 중비도를통한상악동수술이좀더생리학적인치료법이될수있다는이론적근거를제시하였다. 12) Lavelle 는경하비도와경중비도상악동수술의결과를비교하여, 경중비도상악동수술이더욱효과적인치료법이라고발표하였으며, 13) Messerklinger 와 Stramberger 는사람상악동에서점액섬모수송이상악동자연구로향하는것을 16 mm motion film 으로기록하여경중비도상악동수술의이론적근거를제시하며, 만성부비동염시상악동의수술에있어서적당한환기와배설이이루어진다면상악동내의병적점막의회복이기대된다는전제하에상악동의자연구만을넓혀주는기능적내시경부비동수술을시행하였다. 14) Nicolaas M. 은상악동증대술을시행한환자에서, 3 주후상악동염이발생하여상악동내측벽하방에배농을위한천공술을시행하였으나증상이개선되지않아전신마취하에상악동내측벽의중간부위에다시천공술을시행하여상악동염을치료하고, 3 개월후상악동내에이식된골에임플란트를성공적으로식립한증례를보고하였다. 7) 또한그는상악동증대술후발생한상악동염의치료에대한가이드라인을제시하였다. 먼저충혈제거제와항생제를처방한후, 2 주간의경과를관찰하여회복이되지않는다면, 약을계속복용토록하면서, 상악동세척술을시행하도록하였다. 그래도 3 주내에회복이되지않으면, CT 촬영을하여기능적내시경부비동수술을고려할것을제안하였다. 7) Chiapasco 등은상악동내부로전위된임플란트에의해유발된상악동염을치료하고, 임플란트를제거하기위하여전신마취하에비강을통한접근으로기능적내시경부비동수술을시행하여최소한의침습적인방법으로성공적인임플란트의제거와상악동염증상의치료, 상악동구의적절한개방성확보를얻은증례를보고하였다. 15) 상악동증대술후에발생한상악동염은염증의해결뿐만아니라동시에골이식부위를감염없이성공적으로보전하기위한처치가필요한데, 항생제요법과더불어상악동의환기와배설을원활하게해주기위한외과적처치가요구된다. 상악동소공폐쇄로인한상악동염시시행하는경하비도접근법은하비도에연결되는입구를개통하는데이는상악동저골이식부위를침범하여시술중이나세척시에이식된골이씻겨져나가골이식실패를야기할수있다. 경중비도상악동수술은원래의상악동소공의크기를넓혀주어상악동내의배설과환기의기능이회복되도록하는술식이다. 이수술방법은이비인후과전문의에의해시행되며, 비내시경을이용하여비강내를통하여수술이이루어지기때문에, 수술과정이구강내로접근하는것보다상대적으로환자에게고통스러울수있고수술후의지속적인상악동세척을위한드레인을삽입하기가어렵다. 반면구강내를통한상악동전벽상방천공술은상악동의전측벽에작은개창부를형성하여배농시키는방법으로, 구강내에서골 561
이식수술부위의상부로바로접근이가능하고, 수술이비교적간단하며, 이비인후과전문의의도움없이시행할수있다. 또한형성된개창부에실리콘드레인을삽입하여, 구강내에서지속적으로배농및세척이용이하다. 그러나술전부터소공이막혀있는경우에는이러한방법만으로는완전하게염증을해결할수없고, 소공을넓혀주는수술이병행되어야한다. 그러나술후초기감염이의심스럽다고해서처음부터바로 CT 촬영을하고비강을통한소공의확대를시도하는것은환자에게이차적인외상을줄수있다. 따라서먼저환자의불편감이덜한구내접근을통하여상악동전벽상방천공술을시행하여경과를관찰한후비내시경수술의필요여부를판단하는것이유리하다고할수있다. 또한감염된상악동내이식부위를관찰하거나이식골이나임플란트의제거여부결정또는제거해야하는경우에도비강내로의접근보다는구강내로의접근방법이이를한번에진행할수있어더유리하다고할수있다. 앞의두증례에서는상악동의환기와배설을개선시키기위해비강내를통한경하비도접근법에서보다더상부의상악동전벽의골면에개창부를형성하여, 구강내접근을통한상악동전벽상방천공술을통하여배농로를확보하였다. 이는상악동저증대를위해형성한골창보다도더상부에위치하므로하방의골이식부위에영향을미치지않는다. 첫번째증례는술후상악동염이발생한예로항생제와수술시절개부위로의절개및배농을시행하였으나호전되지않아이후상악동전벽상방천공술을시행하여치료하였다. 두번째증례는예상치못했던상악동내감염이이미존재해있었던예로골이식과임플란트동시식립후바로상악동전벽상방천공술을시행하여이를해결하였다. 결 저자등은임플란트식립을위해상악동증대술을시행한환자에서술후상악동염이발생한증례와이미상악동염이존재하는환자에서의상악동증대술을시행한증례에서국소마취하에외래에서비교적간단하게상악동전벽상방천공술을통하여배농및세척술을시행하였다. 그결과상악동내골이식부위의손실없이상악동의배설과환기를개선시켜 저자연락처우편번호 360-090 충북청주시상당구영운동 125-5 한국병원구강악안면외과홍수련 원고접수일 2010 년 08 월 19 일게재확정일 2010 년 10 월 18 일 론 상악동염을성공적으로치료하였다. 이에상악동전벽상방천공술은상악동증대술과관련된상악동염의치료를위한수술법으로우선적으로고려해볼만한방법이라고생각된다. References 1. Khoury F : Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: A 6-year clinical investigation. Int J Oral maxillofac Implant, 14 : 557, 1999. 2. Raghoebar GM, A Vissink, R Reintsema et al : Bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants. Br J Oral Maxillofac Surg 35 : 119, 1997. 3. Raghoebar GM, ThJ Brouwer, H Reintsema et al : Augmentation of the maxillary sinus floor with autogenous bone for the placement of endosseous implants: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 51 : 1198, 1993. 4. Misch CE : The pharmacologic management of maxillary sinus elevation surgery. J Oral Implant 18 :15, 1992. 5. Aust R and Drettner B : Oxygen tension in the human maxillary sinus under normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol 78 : 264, 1974. 6. Perko M : Maxillary sinus and surgical movement of the maxilla. Int J Oral Surg 1 : 177, 1972. 7. Nicolaas M. Timmenga : Maxillary Sinusitis After Augmentation of the maxillary sinus floor: A report of 2 cases: J oral maxillofac surg 59 : 200, 2001. 8. C Buiter : Endoscopy of the upper airways. The Netherlands, Exerpta Medica, Amsterdam,1976. 9. D Kennedy : Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope 102 : 1, 1992. 10. Schaefer SD, Manning S, Close LG : Endoscopic paranasal sinus syrgery: indications and considerations. Laryngoscope 99 : 1, 1989. 11. Proetz AW : Essays on the applied physiology of the nose. Annals Publishing, St.Louis, 1941. 12. Hilding AC : Experimental sinus surgery: Effects of operation windows on normal sinuses. Ann Otol Rhinol Laryngol 50 : 379, 1941. 13. Lavelle RJ, Harrison M : Infection of the maxillary sinus: The case for middle meatal antrostomy. Laryngoscope 81 : 90, 1971. 14. Stammberger H, Posawetz W : functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 247 : 63, 1990. 15. M Chiapasco : the management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral maxillofac Surg 38 : 1273, 2009. Reprint Requests Su-Ryeon Hong Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Han-kook General Hospital 125-5 Youngwun-dong, Sangdang-gu, Cheongju, 360-090, Korea Tel: +82-43-222-7000 Fax: +82-43-222-6101 E-mail: iribeddy@naver.com Paper received 19 August 2010 Paper accepted 18 October 2010 562