[ 목 차 ] 가입자 유의사항 3 주요내용 요약서 5 보험용어 해설 7 무배당 꼭 하나 건강보험 약관 9 무배당 입원특약(T) 약관 41 무배당 수술비보장특약(T) 약관 55 무배당 재해보장특약(T) 약관 73 특정부위질병부담보특약 약관 87 지정대리청구서비스특약 약관 99 <별지> 약관 내 인용 조문 105 1
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<<가입자 유의사항>> 보험계약관련 특히 유의할 사항 1. 보험계약관련 유의사항 보험계약 전 알릴 의무 위반 - 과거 질병 치료사실 등을 보험회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. - 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사 등에게 말로써 알린 경우는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다. - 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음 하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다. 예금자보호제도 관련 - 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예 금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 최고 5천만원 이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다. 2. 해지환급금 관련 유의사항 해지환급금 - 보험계약을 중도 해지시 해지환급금은 이미 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보 험료 중 위험보장을 위한 보험료, 계약체결비용, 계약관리비용 및 특약보험료를 차감한 후 운용 적립되고, 해지 시에는 적립금에서 이미 지출한 계약체결비용 해당액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다. 보험금 지급관련 특히 유의할 사항 특정질병 보장 - 암보험, CI보험 등 특정질병을 보장하는 보험은 약관이나 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다. 입원 - 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따 르지 않은 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다. 수술 - 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예: 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다. - 수술분류표를 사용하는 보험은 동 분류표에 기재되어 있는 수술만은 지급대상으로 합니다. 재해 상해 - 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 재해관련 보험금이 지급되지 않습니다. (상품설명서 본문의 실제사례 를 반드시 확인하시기 바랍니다) 3
납입면제 관련 - 이 보험계약의 보험료 납입기간 중 피보험자가 뇌출혈 또는 급성심근경색증 진단이 확정되었을 때 또는 장해분 류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해 상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. - 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 때에는 차회 이후의 특약보험료 납입을 면제하 여 드립니다. 4
<<주요내용 요약서>> 1. 자필서명 보험계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않은 경우에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체 할 수 있습니다. 2. 계약 전 알릴 의무 보험계약자 또는 피보험자는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재하고 자필서명을 하셔야 합니다. 특히, 보험 설계사 등에게 말로써 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 경우에는 서면을 통한 질문절 차 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔 야 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 보험회사가 별도로 정 한 방법에 따라 보험계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 중요한 사항이란, 보험회사가 이를 알았더라면 보험계약의 체결을 거절하였거나 적어도 동일한 조건으로 보험계약을 체결하지 않았으리라고 객관적으로 인정되는 사항을 말합니다. 3. 계약의 무효 보험계약을 체결할 때 보험계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우 보험회사는 보험계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 보험회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 보험회사가 나이의 착오를 발 견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 보험계약으로 봅니다. 4. 청약철회 보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당되 는 때에는 청약을 철회할 수 없습니다. - 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 보험계약 - 청약을 한 날부터 30일을 초과한 경우 5. 계약의 취소 보험계약을 청약할 때 약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 보험계약자는 청약일부터 3개월 이내에 보험계약을 취소할 수 있으 며, 이 경우 보험회사는 납입한 보험료를 돌려드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니 다. 6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항 보험계약자가 제2회 이후 보험료의 납입을 연체하는 경우 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합 니다)으로 정하여 보험료의 납입을 최고(독촉)하고, 그때까지 해당보험료를 납입하지 않을 경우 보험계약이 해지됩니 다. 다만, 당사의 납입최고(독촉)기간은 아래와 같이 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 마지막 날 까지로 합니다. (예시) 계약일 납입기일(9/15) 다음달 마지막 날(10/31) 납입최고(독촉)기간 (11/1)계약해지 (미납으로 연체시) 7. 계약의 소멸 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우, 이 보험계약은 그때부터 효력이 없 습니다. 5
8. 해지계약의 부활(효력회복) 보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 보험회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 보험회사는 보험계약자 또는 피보험 자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다. 6
<<보험용어 해설>> 보험약관 생명보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것 보험증권 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서 보험계약자 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람 피보험자 보험사고의 대상이 되는 사람 보험사고란, 보험금의 지급사유가 되는 사항으로, 자세한 사항은 <별표1> 보험금 지급기준표 참고 보험수익자 보험금 지급사유가 발생하는 때에 보험회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람 보험료 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액 보험금 피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간 보장개시일 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 않고 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨 책임준비금 장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액 해지환급금 보험계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액 7
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무배당 꼭 하나 건강보험 약관 9
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무배당 꼭 하나 건강보험 약관 제1관 목적 및 용어의 정의 13 제 1 조 목적 제 2 조 용어의 정의 제 2 관 보험금의 지급 13 제 3 조 뇌출혈 의 정의 및 진단확정 제 4 조 급성심근경색증 의 정의 및 진단확정 제 5 조 보험금의 지급사유 제 6 조 보험금 지급에 관한 세부규정 제 7 조 보험금을 지급하지 않는 사유 제 8 조 보험금 지급사유의 발생통지 제 9 조 보험금의 청구 제 10 조 보험금의 지급절차 제 11 조 주소변경통지 제 12 조 보험수익자의 지정 제 13 조 대표자의 지정 제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 17 제 14 조 계약 전 알릴 의무 제 15 조 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 제 16 조 사기에 의한 계약 제 4 관 보험계약의 성립과 유지 18 제 17 조 보험계약의 성립 제 18 조 청약의 철회 제 19 조 약관교부 및 설명의무 등 제 20 조 계약의 무효 제 21 조 계약내용의 변경 등 제 22 조 보험나이 등 제 23 조 계약의 소멸 11
제 5 관 보험료의 납입 20 제 24 조 제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시 제 25 조 제 2 회 이후 보험료의 납입 제 26 조 보험료의 자동대출납입 제 27 조 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 제 28 조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 제 29 조 강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 제 6 관 계약의 해지 및 해지환급금 등 22 제 30 조 계약자의 임의해지 제 31 조 중대사유로 인한 해지 제 32 조 회사의 파산선고와 해지 제 33 조 해지환급금 제 34 조 보험계약대출 제 35 조 배당금의 지급 제 7 관 분쟁의 조정 등 23 제 36 조 분쟁의 조정 제 37 조 관할법원 제 38 조 소멸시효 제 39 조 약관의 해석 제 40 조 회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력 제 41 조 회사의 손해배상책임 제 42 조 개인정보보호 제 43 조 준거법 제 44 조 예금보험에 의한 지급보장 12
무배당 꼭 하나 건강보험 약관 제 1 관 목적 및 용어의 정의 제 1 조 목적 이 보험계약(이하 계약 이라 합니다)은 보험계약자(이하 계약자 라 합니다)와 보험회사(이하 회사 라 합니다) 사이에 피보험자의 생존에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다. 제 2 조 용어의 정의 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다. 1. 계약관계 관련 용어 가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다. 나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다. 2. 지급사유 관련 용어 가. 재해: <별표 4> 재해분류표 에서 정한 재해를 말합니다. 나. 장해: <별표 5> 장해분류표 에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다. 다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가 입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영 향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 3. 지급금과 이자율 관련 용어 가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1 년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다. 나. 표준이율: 회사가 최소한 적립해야 할 적립금 등을 계산하기 위해 시장금리를 고려하여 금융감독원장이 정 하는 이율로서, 이 계약 체결 시점의 표준이율을 말합니다. 다. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. 4. 기간과 날짜 관련 용어 가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다. 나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 관공서의 공휴일에 관한 규정 에 따 른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다. 제 2 관 보험금의 지급 제 3 조 뇌출혈 의 정의 및 진단확정 1 이 계약에 있어서 뇌출혈 이라 함은 한국표준질병사인분류 중 뇌출혈 분류표(<별표2> 뇌출혈 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 일과성 대뇌 허혈성 발작(TIA) 및 관련증후군, 외상성 머리내 출혈, 혈관성 치매는 제 외됩니다. 2 뇌출혈 의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기 관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력 신경학적 검진과 함께 뇌전 산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단 층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기 초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기 록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다. 13
조문 내용 의료법 제3조(의료기관) 1 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중( 公 衆 ) 또는 특정 다수인을 위하여 의료 조산의 업(이하 "의료업"이 라 한다)을 하는 곳을 말한다. 2 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. <개정 2009.1.30, 2011.6.7> 1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의 료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 의원 나. 치과의원 다. 한의원 2. 조산원: 조산사가 조산과 임부 해산부 산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육 상담을 하는 의료기 관을 말한다. 3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관 으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 라. 요양병원( 정신보건법 제3조 제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 장애인복지법 제58조 제1 항 제2호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다) 마. 종합병원 3 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항 제1호부터 제3호까지의 규정에 따 른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다. <개정 2009.1.30, 2010.1.18> <향후 관련법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.> 제 4 조 급성심근경색증 의 정의 및 진단확정 1 이 계약에 있어서 급성심근경색증 이라 함은 한국표준질병사인분류 중 급성심근경색증 분류표(<별표3> 급성심근 경색증 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 2 급성심근경색증 의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정 한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심 장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장 효소검사, 핵의학 검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피 보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색증으로 진 단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다. 제 5 조 보험금의 지급사유 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금(<별 표 1> 보험금 지급기준표 참조)을 지급합니다. 1. 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때: 만기환급금(50%환급형, 100%환급형에 한함) 2. 피보험자가 보험기간 중 뇌출혈 또는 급성심근경색증 진단 확정되었을 때: 해당 진단비(다만, 1 년 미만 진단 확 정시 해당 진단비의 50% 지급하며, 각각 최초 1 회에 한함) 제 6 조 보험금 지급에 관한 세부규정 1 이 계약의 보험료 납입기간 중 피보험자가 뇌출혈 또는 급성심근경색증 진단이 확정되었을 때 또는 장해분류표(< 별표5> 장해분류표 참조, 이하 장해분류표 라 합니다) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신 체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립 니다. 2 50%환급형과 100%환급형의 경우, 제1항에 따라 보험료 납입이 면제된 이후 납입기간 종료일까지 정상적으로 보 험료가 납입된 것으로 간주하여 만기환급금의 이미 납입한 주계약 보험료를 계산합니다. 3 피보험자가 보험기간 중 사망하고 그 후에 뇌출혈 또는 급성심근경색증을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인 된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 하여 제5조(보험금의 지급사유) 제2호의 진단비를 지급합니다. 14
4 제1항의 경우 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급 률로 결정합니다. 다만 장해분류표에서 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다. 5 제4항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기 간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결 정합니다. 6 제1항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에 서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다. 7 제1항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 한시장해 라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 지급률로 정합니다. 8 제1항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하 는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 9 제8항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기 준에 따릅니다. 10 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다. 11 제1항, 제8항 및 제10항에서 동일한 재해 의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다. 12 청약서상 계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 13 제12항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보 장합니다. 14 제13항의 청약일 이후 5년이 지나는 동안 이라 함은 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계 약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 15 제28조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)을 청약한 날을 제13항의 청약일로 하여 적용합니다. 16 장해분류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 17 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제5조(보험금의 지급사유) 제2호의 보험금 지급사유 또는 피보험자의 장해지급 률에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 및 장해 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 제 7 조 보험금을 지급하지 않는 사유 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보험료의 납입을 면제 하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음 중 어느 하나에 해당하면 보험금을 지급합니다. 가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다. 나. 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터 2 년이 지난 후에 자살한 경우 에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지 급합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 그러나 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에게 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 15
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 책임준비금 장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액 을 말합니다. 제 8 조 보험금 지급사유의 발생통지 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제5 조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지 체없이 이를 회사에 알려야 합니다. 제 9 조 보험금의 청구 1 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니 다. 1. 청구서(회사양식) 2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 진단서(뇌출혈, 급성심근경색증) 등) 3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함) 4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금, 책임준비금의 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류 2 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련 법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다. 제 10 조 보험금의 지급절차 1 회사는 제 9 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우 편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 책임준비금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금의 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유의 조사나 확인이 필 요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금 또는 책임준비금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 2 회사는 제 5 조(보험금의 지급사유) 제 1 호에 해당하는 보험금의 지급시기가 되면 지급시기 7 일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 제 1 항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 <별표 6> 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 과 같이 계산합니다. 3 회사가 보험금 지급사유를 조사 확인하기 위하여 제1 항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상 되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급) 에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 9 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의 조사 4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사 5. 제 4 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우 6. 제 6 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 17 항에 따라 보험금 지급사유 및 장해지급률에 대해 제 3 자의 의견 에 따르기로 한 경우 4 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 15 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제 1 항 및 제 3 항의 보험금 지급 사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여 야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지 연에 따른 이자를 지급하지 않습니다. 5 이 약관에 따른 책임준비금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하는 바에 따라 계산합니다. 16
제 11 조 주소변경통지 1 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경 내용을 회사에 알려야 합니다. 2 제 1 항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경 내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으 로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다. 제 12 조 보험수익자의 지정 이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제 5 조(보험금의 지급사유) 제 1 호의 경우 는 계약자로 하고, 같은 조 제 2 호는 피보험자로 하며, 피보험자의 사망시는 피보험자의 법정상속인으로 합니다. 제 13 조 대표자의 지정 1 계약자 또는 보험수익자가 2 명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다. 2 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수 익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다. 3 계약자가 2 명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다. 제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 제 14 조 계약 전 알릴 의무 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하 여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 계약 전 알릴 의무 라 하며, 상법상 고지의무 와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단 서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다. 제 15 조 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 1 회사는 계약자 또는 피보험자가 제 14 조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항 에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다. 1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때 2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때 3. 계약을 체결한 날부터 3 년이 지났을 때 4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승 낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피 보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하 거나 보장을 제한할 수 있습니다) 5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유 했을 때 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고 지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 2 회사는 제 1 항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다 라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 3 제 1 항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제 33 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 드리며, 보장을 제한 17
하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다. 4 제 14 조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사 가 증명하지 못한 경우에는 제 1 항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험 금을 지급합니다. 5 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다. 사례 계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약 전 알릴 사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 제 16 조 사기에 의한 계약 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하 여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터는 1 개월 이내) 에 계약을 취소할 수 있습니다. 제 4 관 보험계약의 성립과 유지 제 17 조 보험계약의 성립 1 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다. 2 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다. 3 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단 일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립 니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다. 4 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 표준이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급 하지 않습니다. 제 18 조 청약의 철회 1 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 청약을 철회할 수 없습니다. 1. 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1 년 미만인 계약 2. 청약을 한 날부터 30 일을 초과한 경우 2 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다. 3 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다. 제 19 조 약관교부 및 설명의무 등 1 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 18
청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동 의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다. 1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 2 회사가 제1 항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중 요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서 명법 제 2 조(정의) 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조(정의) 제 3 호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 청약일부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약은 계약이 성립한 날부터 1 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 3 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필 서명을 생략할 수 있으며, 위 제 1 항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다. 1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우 2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우 4 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간 에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 조문 내용 전자서명법 제2조(정의) 2. "전자서명"이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다. 3. "공인전자서명"이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말한다. 가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것 나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배 관리하고 있을 것 다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것 <향후 관련법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.> 제 20 조 계약의 무효 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우(다만, 회사가 나이의 착오를 발견 하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료 를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회 사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다. 제 21 조 계약내용의 변경 등 1 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다. 1. 보험종목 2. 보험료의 납입주기, 납입방법 및 납입기간 3. 보험가입금액 4. 계약자 5. 기타 계약의 내용 2 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익 자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다. 3 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 19
때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다. 4 회사는 계약자가 제 1 항 제 3 호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 33 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 5 계약자가 제 2 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다. 6 회사는 제 1 항 제 4 호에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계 약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 제 22 조 보험나이 등 1 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 2 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개월 이상 의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다. 3 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 보험나이 계산 예시 생년월일: 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2014 년 4 월 13 일 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 23 조 계약의 소멸 1 이 계약의 제 5 조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 모두 발생한 경우 또는 피보험자가 사망한 경 우에는 이 계약은 그때부터 효력이 없으며, 피보험자가 사망한 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정 하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다. 2 제 1 항의 사망 에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다. 1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사 망연월일을 기준으로 합니다. 제 5 관 보험료의 납입 제 24 조 제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시 1 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회 사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자 동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험 료가 납입되지 않은 것으로 봅니다. 2 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시 일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 보장개시일 회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라 도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약 일로 봅니다. 3 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다. 1. 제 14 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지 급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우 2. 제 15 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우 3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 20
경우라도 재해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다. 4 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청 약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 않 습니다. 제 25 조 제 2 회 이후 보험료의 납입 계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수 증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서 류를 영수증으로 대신합니다. 납입기일 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다. 제 26 조 보험료의 자동대출납입 1 계약자는 제 27 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉) 기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제 34 조(보 험계약대출) 제 1 항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청 내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다. 2 제 1 항에도 불구하고 보험계약대출의 원금과 이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산 한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다. 3 제 1 항 및 제2 항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1 년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제 1 항에 따라 재신청을 하여야 합니다. 4 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1 개 월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제 33 조 (해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 5 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15 일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전 자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다. 제 27 조 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 1 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보 험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일 이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전 화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상 하여 드립니다. 1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료 를 납입하여야 한다는 내용 2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날 에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이 자가 차감된다는 내용을 포함합니다) 2 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제 2 조(정의) 제2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조(정의) 제 3 호에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인 을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려드립니다. 3 제 1 항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제 33 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제 28 조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 1 제 27 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금 을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 21
경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약 할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료 에 표준이율 + 1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 2 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 14 조(계약 전 알릴 의무), 제 15 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과), 제 16 조(사기에 의한 계약), 제 17 조(보험계약의 성립) 제 2 항과 제 3 항 및 제 24 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 3 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초 계약을 청약한 때 제14 조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제15조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다. 다만, 부활(효력 회복)의 경우 제1회 보험료는 부활(효력회복)시의 보험료를 의미합니다. 제 29 조 강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 1 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회 사에 지급하고 제 21 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다. 2 회사는 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다. 3 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다. 4 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 5 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부 터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다. 제 6 관 계약의 해지 및 해지환급금 등 제 30 조 계약자의 임의해지 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 33 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제 31 조 중대사유로 인한 해지 1 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우 2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서 류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다. 2 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제 33 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 제 32 조 회사의 파산선고와 해지 1 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다. 2 제 1 항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다. 3 제1 항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2 항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제33 조(해지 환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 드립니다. 제 33 조 해지환급금 1 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다. 2 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날 부터 3 영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 <별표 6> 22
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 에 따릅니다. 3 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다. 제 34 조 보험계약대출 1 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 보험계약대출 이라 합니다)을 받 을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다. 2 계약자는 제 1 항에 따른 보험계약대출의 원금과 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 책임준비금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다. 3 회사는 제 27 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다. 4 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다. 제 35 조 배당금의 지급 이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다. 제 7 관 분쟁의 조정 등 제 36 조 분쟁의 조정 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다. 제 37 조 관할법원 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다. 제 38 조 소멸시효 보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 2 년간 행사하지 않으면 소멸시효 가 완성됩니다. 제 39 조 약관의 해석 1 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다. 2 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다. 3 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하 지 않습니다. 제 40 조 회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합 니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다. 제 41 조 회사의 손해배상책임 1 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다. 2 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다. 3 회사가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우 에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다. 23
제 42 조 개인정보보호 1 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 개인정보 보호법, 신용정 보의 이용 및 보호에 관한 법률 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다. 2 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다. 제 43 조 준거법 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니 다. 제 44 조 예금보험에 의한 지급보장 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보 장합니다. 24
<별표 1> 보험금 지급기준표 [기준 : 보험가입금액 1,000만원] 급부명 지급사유 지급금액 만기환급금 (제5조 제1호) 진단비 (제5조 제2호) 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때(50%환급형, 100%환급형에 한함) 피보험자가 보험기간 중 뇌출혈 또는 급성심근 경색증 진단이 확정 되었을 때(각각 최초1회에 한함) 50% 환급형 : 100% 환급형 : 이미 납입한 주계약보험료의 50% 이미 납입한 주계약보험료의 100% 2,000만원 (다만, 1년미만 진단 확정시 50% 지급) (주) 1. 보험료 납입기간 중 피보험자가 뇌출혈 또는 급성심근경색증 진단이 확정되었을 때 또는 장해분류표 중 동일한 재 해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경우에 는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 보험료 납입이 면제된 이후 납입기간 종료일까지 정상적으로 보 험료가 납입된 것으로 간주하여 만기환급금의 이미 납입한 주계약 보험료를 계산합니다. 2. 피보험자가 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다. 25
<별표 2> 뇌출혈 분류표 약관에 규정하는 뇌출혈 로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 분류항목 분류번호 1. 지주막하 출혈 I60 2. 뇌내출혈 I61 3. 기타 비외상성 머리내 출혈 I62 (주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경 우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. <별표 3> 급성심근경색증 분류표 약관에 규정하는 급성심근경색증 으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 분류항목 분류번호 1. 급성 심근경색증 I21 2. 이차성 심근경색증 I22 3. 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 I23 (주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경 우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 26
<별표 4> 재해분류표 1. 보장대상이 되는 재해 다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 2 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제 2 조 제 2 호에서 규정한 감염병 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다. 1 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우 2 사고의 원인이 다음과 같은 경우 - 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) - 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52) - 식량부족(X53) - 물 부족(X54) - 상세불명의 결핍(X57) - 고의적 자해(X60~X84) - 법적 개입 중 법적 처형(Y35.5) 3 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69) 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장) 4 자연의 힘에 노출(X30~X39) 중 급격한 액체손실로 인한 탈수 5 우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44) 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병 ( ) 안은 제 6 차 개정 한국표준질병 사인분류(통계청고시 제 2010-246 호, 2011.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 제 7 차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2 의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으 로 합니다. 조문 내용 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 (정의) 2. "제1군감염병"이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대 책을 수립하여야 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다. 가. 콜레라 나. 장티푸스 다. 파라티푸스 라. 세균성이질 마. 장출혈성대장균감염증 바. A형간염 <향후 관련법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.> 27
<별표 5> 장해분류표 총칙 1. 장해의 정의 1) 장해 라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한 다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장 해에 포함되지 않는다. 2) 영구적 이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. 3) 치유된 후 라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한 다. 4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5 년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다. 2. 신체부위 신체부위 라 함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나 말하는 기능 5 외모 6 척추(등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리 손가 락 발가락 흉 복부장기 및 비뇨생식기 신경계 정신행동의 13 개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다 만, 좌 우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다. 3. 기타 1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해 에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다. 2) 동일한 신체부위에 2 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다. 3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장 하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명 및 발생시기 2 장해의 내용과 그 정도 3 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 4 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계 정신행동 장해의 경우 1 개호* 여부 2 객관적 이유 및 개호*의 내용을 추가로 기재하여야 한다. * 개호: 장해로 인하여 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것 장해분류별 판정기준 1. 눈의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 눈이 멀었을 때 100 2) 한 눈이 멀었을 때 50 3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 35 4) 0.06 25 28
5) 0.1 15 6) 0.2 5 7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 10 8) 한 눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 5 9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 10 10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다. 2) 교정시력 이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다. 3) 한 눈이 멀었을 때 라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나( 광각무 ) 겨우 가릴 수 있는 경우( 광 각 )를 말한다. 4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1 년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다. 5) 안구의 뚜렷한 운동장해 라 함은 안구의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동 범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다. 6) 안구의 뚜렷한 조절기능장해 라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45 세 이상의 경우에는 제외한다. 7) 시야가 좁아진 때 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다. 8) 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다. 9) 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다. 10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자 가 적출되어 눈자위의 조직요몰( 凹 沒 ) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 뚜렷한 추상(추한 모습) 으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 약간의 추상(추한 모습) 으로 지급률을 가산한다. 11) 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보 험자에게 유리한 것을 적용한다. 2. 귀의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 80 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 45 3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 25 4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 15 5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 5 6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3 회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평 균역치에 따라 적용한다. 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다. 3) 심한 장해를 남긴 때 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말 하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 4) 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 29
거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 언어청력검사, 임피던스 청력검 사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을 추가실시 후 장해를 평가한다. 다. 귓바퀴의 결손 1) 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다. 3. 코의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 15 나. 장해판정기준 1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하 며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다. 2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다. 4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 100 2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 80 3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 40 4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 10 6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 치아에 14 개 이상의 결손이 생긴 때 20 8) 치아에 7 개 이상의 결손이 생긴 때 10 9) 치아에 5 개 이상의 결손이 생긴 때 5 나. 장해의 평가기준 1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따 라 종합적으로 판단하여 결정한다. 2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다. 3) 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못 하는 경우를 말한다. 4) 씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다. 5) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 라 함은 다음 4 종의 어음 중 3 종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한 다. 1 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ) 3 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ) 6) 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말 30
한다. 7) 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 1 종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다. 8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다. 9) 치아의 결손 이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다. 10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다. 11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치 아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다. 12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다. 13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다. 5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 15 2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다. 2) 추상(추한 모습)장해 라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다. 3) 추상(추한 모습)을 남긴 때 라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결 손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다. 다. 뚜렷한 추상(추한 모습) 1) 얼굴 1 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 2 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 3 지름 5cm 이상의 조직함몰 4 코의 1/2 이상 결손 2) 머리 1 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 2 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손 3) 목 손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습) 라. 약간의 추상(추한 모습) 1) 얼굴 1 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습) 2 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 3 지름 2cm 이상의 조직함몰 4 코의 1/4 이상 결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손 2 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손 3) 목 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 31
마. 손바닥 크기 손바닥 크기 라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12 세 이상의 성인에서는 8 10 cm(1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2), 6~11 세의 경우는 6 8 cm(1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2), 6 세 미만의 경우는 4 6 cm(1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2)로 간주한다. 6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 40 2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30 3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 10 4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 50 5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 30 6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 15 7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 20 8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 15 9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 10 나. 장해판정기준 1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다. 2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정 하여 평가한다. 3) 심한 운동장해 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4 개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상 태 4) 뚜렷한 운동장해 1 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3 개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 2 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제 1, 2 목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때 5) 약간의 운동장해 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2 개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 6) 심한 기형 척추의 골절 또는 탈구 등으로 35 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때 7) 뚜렷한 기형 척추의 골절 또는 탈구 등으로 15 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때 8) 약간의 기형 1 개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만 증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때 9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2 마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회 이상 수술하고 마 미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우 10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 추간판 1 마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우 11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 32
하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우 12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는 다. 7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 15 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 같은 부위로 한다. 2) 골반뼈의 뚜렷한 기형 이라 함은 아래와 같다. 1 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합(잘못 아물어 붙음) 상태 또는 여자에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태 2 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20 이상인 경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때 라 함은 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명 백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20 이상인 경우를 말한다. 4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다. 8. 팔의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 100 2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 60 3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 30 4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20 5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10 6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10 9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거 된 후 장해를 판정한다. 2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기 능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다. 3) 팔 이라 함은 어깨관절( 肩 關 節 )부터 손목관절까지를 말한다. 4) 팔의 3 대 관절 이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다. 5) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다. 6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3 대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미 국의사협회(A.M.A.) 영구적 신체장해 평가지침 의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경 우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 33
가) 기능을 완전히 잃었을 때 라 함은 1 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 2 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 0 등급(Zero) 인 경우 나) 심한 장해 라 함은 1 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 2 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 1 등급(Trace) 인 경우 다) 뚜렷한 장해 라 함은 1 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) 약간의 장해 라 함은 1 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우 7) 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2 개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다. 8) 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다. 9) 뼈에 기형을 남긴 때 라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합(잘못 아물어 붙음) 된 각 변형이 15 이상인 경우를 말한다. 다. 지급률의 결정 1) 팔과 손가락 중 하나의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다. 2) 한 팔의 3 대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다. 9. 다리의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 100 2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 60 3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 30 4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20 5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10 6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10 9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5 10) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때 30 11) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때 15 12) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거 된 후 장해를 판정한다. 2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기 능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다. 3) 다리 라 함은 엉덩이관절( 股 關 節 )부터 발목관절까지를 말한다. 4) 다리의 3 대 관절 이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다. 5) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다. 6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3 대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 34
운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) 영구적 신체장해 평가지침 의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기 능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한 다. 가) 기능을 완전히 잃었을 때 라 함은 1 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 2 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 0 등급(Zero) 인 경우 나) 심한 장해 라 함은 1 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 2 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 3 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 1 등급(Trace) 인 경우 다) 뚜렷한 장해 라 함은 1 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 2 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 라) 약간의 장해 라 함은 1 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우 2 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 7) 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2 개 뼈 모 두에 가관절이 남은 경우를 말한다. 8) 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다. 9) 뼈에 기형을 남긴 때 라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합(잘못 아물어 붙음)된 각 변 형이 15 이상인 경우를 말한다. 10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상인 쪽 다리의 길이와 비교하 여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다. 다. 지급률의 결정 1) 다리와 발가락 중 하나의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다. 2) 한 다리의 3 대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각 각 적용하여 합산한다. 10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 55 2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 15 3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다) 10 4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 30 5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 10 6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 를 남긴 때(손가락 하나마다) 지급률 5 나. 장해판정기준 1) 손가락에는 첫째 손가락에 2 개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절(가운데 손가락 관절), 지관절이라 한다. 2) 다른 네 손가락에는 3 개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절(가운데 손가락 관절), 제 1 지관절(근위지관절) 및 제 2 지관절(원위지관절)이라 부른다. 35
3) 손가락을 잃었을 때 라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다. 4) 손가락뼈 일부를 잃었을 때 라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제 1 지관절(근위지관절)부터 심장 에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다. 5) 손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영역으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가 락에서는 제 1, 제 2 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다. 6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다. 11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 40 2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 30 3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 10 4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다) 5 5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 8 7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 를 남긴 때(발가락 하나마다) 지급률 3 나. 장해판정기준 1) 발가락을 잃었을 때 라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제 1 지 관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다. 2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다. 3) 발가락뼈 일부를 잃었을 때 라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)부 터 심장에서 먼 쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다. 4) 발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다. 5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다. 12. 흉 복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 75 2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 50 3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 20 나. 장해의 판정기준 1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 라 함은 1 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우 2 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때 3 방광의 기능이 완전히 없어진 때 2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 1 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때 2 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때 36
3 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때 3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 1 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때 3 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때 4 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때 5 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외) 4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다. 5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다. 13. 신경계 정신행동 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 10~100 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 가해의 위 험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매: CDR 척도 5점 100 6) 심한 치매: CDR 척도 4점 80 7) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점 60 8) 약간의 치매: CDR 척도 2점 40 9) 심한 간질발작이 남았을 때 70 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 40 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 10 100 70 40 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에 장해를 남긴 때 라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 의 5 가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다. 2 위 1의 경우 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대 상이 되는 장해로 인정하지 않는다. 3 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높 은 지급률을 적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6 개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 6 개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예 상되는 경우는 6 개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다. 5 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다. 2) 정신행동 1 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 에 따라 지급률을 산정하여 지급한다. 2 일반적으로 상해를 입고 나서 24 개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실 이 1 개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서 18 개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 37
치료를 충분히 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서 는 인정하지 않는다. 3 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여야 한다. 4 전문의란 정신건강의학과나 신경정신과 전문의를 말한다. 5 평가의 객관적 근거 가 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다. 나 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우 - 보호자나 환자의 진술 - 감정의의 추정이나 인정 - 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌 SPECT 등) - 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서 6 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다. 7 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다. 8 정신 및 행동장해의 경우 개호*인은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해야 하 는 상태에 한하여 인정한다. 개호*의 내용에서는 생명유지를 위한 개호*와 행동감시를 위한 개호*를 구별하 여야 한다. * 개호: 장해로 인하여 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것 3) 치매 1 치매 라 함은 - 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우 - 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하 되는 경우 2 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른 다. 4) 뇌전증(간질) 1 간질 이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다. 2 심한 간질 발작 이라 함은 월 8 회 이상의 중증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유 발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다. 3 뚜렷한 간질 발작 이라 함은 월 5 회 이상의 중증발작 또는 월 10 회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기 간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다. 4 약간의 간질 발작 이라 함은 월 1 회 이상의 중증발작 또는 월 2 회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간 에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다. 5 중증발작 이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3 분 이상 지속되는 발작을 말한다. 6 경증발작 이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3 분 이내에 정상 으로 회복되는 발작을 말한다. 38
<붙임> 유형 이동동작 음식물 섭취 배변 배뇨 목욕 옷 입고 벗기 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 제한 정도에 따른 지급률 - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없 는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행(절뚝거림)이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도 움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요 한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입 는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2 시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) 39
<별표 6> 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제 10 조 제 2 항 및 제 33 조 제 2 항 관련) 구분 기간 지급이자 보험금(제 5 조 제 2 호) 및 피보험자 사망 당시의 책임준비금 (제 23 조 제 1 항) 만기환급금(제 5 조 제 1 호) 및 해지환급금(제 33 조 제 1 항) 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 보험계약대출이율 1 년 이내: 표준이율의 50% 1 년 초과기간: 1% 보험계약대출이율 (주) 1. 만기환급금은 회사가 보험금의 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 않은 경우, 지급사유가 발 생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간은 표준이율을 적용한 이자를 지급합니다. 2. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 제38조(소멸시효)에 따라 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다. 3. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니 다. 40
무배당 입원특약(T) 약관 이 특약은 계약자의 선택에 의하여 해당보험료를 납입한 경우에만 해당됩니다. 41
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무배당 입원특약(T) 약관 제1관 목적 및 용어의 정의 45 제 1 조 목적 제 2 조 용어의 정의 제 2 관 보험금의 지급 45 제 3 조 입원 의 정의와 장소 제 4 조 보험금의 지급사유 제 5 조 보험금 지급에 관한 세부규정 제 6 조 보험금을 지급하지 않는 사유 제 7 조 보험금의 청구 제 8 조 보험금의 지급절차 제 3 관 특약의 성립과 유지 48 제 9 조 특약의 체결 및 소멸 제 10 조 피보험자의 범위 제 11 조 특약의 보장개시 제 12 조 특약의 무효 제 13 조 특약내용의 변경 등 제 14 조 특약의 보험기간 제 4 관 보험료의 납입 49 제 15 조 특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입 제 16 조 보험료의 납입이 연체되는 경우 특약의 해지 제 17 조 보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복) 제 5 관 특약의 해지 및 해지환급금 등 50 제 18 조 계약자의 임의해지 제 19 조 해지환급금 제 6 관 기타사항 50 제 20 조 주계약 약관 및 단체취급특약의 준용 43
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무배당 입원특약(T) 약관 제 1 관 목적 및 용어의 정의 제 1 조 목적 이 특약은 보험계약자(이하 계약자 라 합니다)와 보험회사(이하 회사 라 합니다) 사이에 피보험자의 생존에 대한 위 험을 보장하기 위하여 체결됩니다. 제 2 조 용어의 정의 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다. 1. 계약관계 관련 용어 가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다. 나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 라. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다. 마. 주계약: 기본이 되는 보험계약으로 주된 보험계약을 말합니다. 2. 지급사유 관련 용어 가. 재해: <별표 3> 재해분류표 에서 정한 재해를 말합니다. 나. 장해: <별표 4> 장해분류표 에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다. 3. 지급금과 이자율 관련 용어 가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1 년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다. 나. 표준이율: 회사가 최소한 적립해야 할 적립금 등을 계산하기 위해 시장금리를 고려하여 금융감독원장이 정 하는 이율로서, 이 특약 체결 시점의 표준이율을 말합니다. 다. 해지환급금: 특약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. 4. 기간과 날짜 관련 용어 가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다. 나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 관공서의 공휴일에 관한 규정 에 따 른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다. 제 2 관 보험금의 지급 제 3 조 입원 의 정의와 장소 이 특약에 있어서 입원 이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 의사 라 합니다)에 의하여 질병 또는 재해(<별표 2> 질병 및 재해 분류표 에서 정한 질병 또는 재해를 말하며, 이하 질병 또는 재해 라 합니다)의 치 료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다. 조문 내용 의료법 제3조(의료기관) 1 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중( 公 衆 ) 또는 특정 다수인을 위하여 의료 조산의 업(이하 "의료업"이 라 한다)을 하는 곳을 말한다. 2 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. <개정 2009.1.30, 2011.6.7> 1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의 료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 의원 나. 치과의원 45
다. 한의원 2. 조산원: 조산사가 조산과 임부 해산부 산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육 상담을 하는 의료기 관을 말한다. 3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관 으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 라. 요양병원( 정신보건법 제3조 제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 장애인복지법 제58조 제1 항 제2호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다) 마. 종합병원 3 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항 제1호부터 제3호까지의 규정에 따 른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다. <개정 2009.1.30, 2010.1.18> <향후 관련법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.> 제 4 조 보험금의 지급사유 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금(<별표 1> 보험금 지급기준표 참조)을 지급합니다. 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 4 일 이상 계속하여 입원 하였 을 때: 입원급여금(3 일초과 1 일당, 1 회 입원당 120 일 한도) 제 5 조 보험금 지급에 관한 세부규정 1 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었거나 피보험자가 장해분류표(<별표4> 장해분류 표 참조, 이하 장해분류표 라 합니다) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지 급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 때에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 2 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다. 3 피보험자가 동일한 질병 또는 재해로 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 지급 일수 120일을 적용합니다. 4 제3항에도 불구하고 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180 일을 지난후 개시한 입원은 새로운 입원으로 보고 입원급여금을 지급합니다. 다만, 입원급여금이 지급된 최종입원 일부터 180일이 경과하도록 퇴원 없이 계속 입원중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다. 최초입원일 보상개시 입원비가 지급된 최종입원일 보상재개 퇴원없이 계속입원 보상제외(3일) 보상(120일) 보상제외(180일) 보상제외(3일) 보상(120일) 5 피보험자가 입원기간 중에 이 특약의 보험기간이 끝났을 경우에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제2항 내지 제4항의 규정에 따라 계속 입원급여금을 지급합니다. 6 제4조(보험금의 지급사유)의 경우 계속하여 입원 이란 중도 퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다. 다만, 피 보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병 또는 재해로 그 치료를 직접목적으로 입원한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다. 7 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 입원급여금의 전부 또는 일 부를 지급하지 않습니다. 8 제1항의 경우 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 또는 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결 정합니다. 다만 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다. 9 제8항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(특약의 효력이 없어진 경우에는 보험 46