Prostate Day 2006 경복막접근복강경근치적전립선적출술 성균관대학교의과대학마산삼성병원비뇨기과학교실 오태희 서 론 국소전립선암의수술적치료의목표는암을완전히제거하고요자제나성기능을최대한유지하고그이환율을최소화하는것이다. 최근골반및전립선주위조직의해부학적구조가밝혀지고근치적치골후전립선적출술의술기가발달됨에따라그치료효과가향상되고합병증을최소화할수있게되었다. 동시에복강경수술역시낮은이환율을가진최소침습수술로서인정받아외과영역에서각광받기시작하였다. 1991 년 Schuessler 등이처음으로근치적전립선적출술을복강경으로시도하였지만기술적으로어렵고개복술에비하여효과적이지않다는결론을내렸다. 하지만 Guillonneaue, Abboue와 Raboy 등이복강경술기를정립하고축적돤경험을발표한이후, 복강경근치적전립선적출술은개복술의종양학적원칙을지키면서요자제와발기능을유지하는효과적인방법으로전세계적으로시행되고있는실정이다. 이에저자는저자가시행하고있는경복막접근복강경근치적전립선적출술의술기를정리하였다. 환자선정 복강경근치적전립선적출술은개복술과같은적응증과금기증을가진다. 복강경수술의특별한금기증은없지만수술이어려워질수있는여러상황이있다. 키가크고비만인경우트로카의위치를환자상태에맞추어고려해야한다. 비만이심한환자의경우지방조직때문에혈관들이보이지않아출혈이야기되기쉽다. 전립선이크고신경혈관다발보존을계획할경우전립선외측박리를조심해야한다. 또중엽이클경우방광경부박리가어려워질수있는데이는요관구가가까이있고정확한절제면을찾지못하기때문이다. 전립선수술의과거력이있을경우금기증은아니나수술이어려워질수있으므로숙련된의사에의해시도되어야한다. 복부수술의과거력이있을경우복막외접근법으로쉽게접근할수있다. 1. 술전처치및트로카삽입 수술방법 환자는변형된쇄석위 (low lithotomy) 를취한후양팔은몸에밀착시켜상완신경총손상을방지한다. 이때 52
오태희 : 경복막접근복강경근치적전립선적출술 엉덩이를수술대끝에위치시켜수술중직장이나회음부로의접근을용이하게한다. 검상돌기부터회음부까지소독을시행한후 20 Fr 도뇨관을유치한다. 술자는환자의좌측, 조수는우측, 소독간호사는술자의좌측에위치하고모니터는술자의눈높이에맞추어환자의발쪽에위치시킨다. 배꼽직하방에 Hasson technique으로 10 mm 트로카을삽입하고 CO 2 가스로기복을형성한후, 복강경을삽입하고압력을 12 mmhg로유지한다. 복강내를관찰하면서배꼽에서치골방향으로 2횡지이내의양측복직근의측면경계에각각 11 mm 트로카및양측전상장골가지에서 2횡지내측에각각 5 mm 트로카를삽입하여총 5개의트로카를위치시킨다. 2. Retzius 공간으로접근방광으로약 180 ml 생리식염수를주입시켜방광을확인하고후방으로견인한다. 한쪽제대인대에서다른쪽인대까지전복막을절개한후, 방광과복벽사이를박리하여방광을아래로떨어뜨린다. 주사기로생리식염수를제거하여방광을비운다. 3. 내골반근막의노출전립선을싸고있는근막의지방과윤문상조직을조심스럽게제거하여내골반근막과치골전립선인대를노출시킨다. 이때배부정맥총의가지가손상되지않도록조심한다. 전립선외측에서치골전립선인대쪽으로내골반근막에절개를가하여항문거근을노출시킨다. 보이는정맥을처리하고전립선이아닌요도의괄약근으로가는동맥은박리하여보존한다. 전립선측면과배부정맥총을완전히노출시킨후치골전립선인대를절개한다. 4. 배부정맥총의결찰배부정맥총은 2-0 Vicryl의바늘을편후치골접합부의곡선에따라정맥총아래를관통시켜결찰한다. 정맥총의두께에따라 8자모양으로결찰을시행한다. 이때배부정맥총의절단은불필요하며나중에하도록한다. 역출혈을방지하기위하여전전립선정맥총을한번더결찰한다. 5. 방광경부박리전립선전면의지방을제거한후, 방광의지방이시작되는방광경부를확인하고횡절개를가한다. 방광경부를전립선으로부터박리하여요도를확인한다. 요도를박리하고절단한후방광경부후면을노출시킨다. 방광경부후면을겸자로잡고견인하면서박리하여방광을전립선과완전히분리한다. 전립선기저부와방광경부사이의종근육섬유를절개하여정관과정낭으로접근한다. 6. 정낭의노출과박리전부 Denonviller씨근막을횡으로절개하여정관을확인하고결찰한다. 절단된정관을치골방향으로견인한후외측에위치한정낭을박리한다. 정관의혈관결찰시정낭의후외측에인접한신경혈관다발에손상을주지않도록주의한다. 7. 전립선후면박리전립선을상방으로견인한후, 후부 Denonviller씨근막을횡으로절개하여직장을덮고있는지방을관찰 53
Prostate Day 2006 한다. 이후전립선기저부에서박리를시작하여첨부까지진행한다. 이때직장손상을방지하기위하여전립선에가깝게박리한다. 8. 전립선측면박리정관과정낭을상방으로견인하여혈관경을노출시켜클립으로처리한다. 1) 신경혈관다발의보존 (1) Inter-Fascial technique: 상방의전립선주위근막과하방의 Denonviller씨근막을절개하여신경혈관다발을후방으로떨어뜨린다. 원위부신경혈관다발의박리는배부정맥총을절단하고전립선첨부와원위부를노출시킨후시행하도록한다. (2) Extrafascial technique: 피막외침범의가능성이있을경우 inter-fascial technique은양성절제면이발생할수있다. 그래서전립선주위근막측면을좀더넓게그리고신경혈관다발을보다직접적으로박리하는것이필요하다. 박리시지방조직과다발내의혈관들을관찰할수있으며가급적전기소작은피하고기계적가위나클립으로처리한다. 2) 비신경보존술식전립선의후외측면가까이박리할필요없이혈관경을전립선으로부터떨어진부위에서처리한다. 직장가까이에서박리하기때문에직장손상의가능성이있다. 9. 전립선첨부박리및요도절단전립선과배부정맥총이접하는부위에정확히절개를가하여전립선전면과첨부에손상을주지않도록한다. 배부정맥총과요도사이를박리하여요도를노출시킨다. 전립선의해부학적구조를따라박리를진행하면서 Denonvillier씨근막과 rectourethralis 근을완전히절단한다. 가능한요도및외괄약근을충분히남기도록전립선에인접하여요도를절단한다. 10. 전립선의제거완전히분리된전립선은복강경용장기주머니에담은후전립선의크기에따라카메라 port를 2~3cm 연장하여제거한다. 기복을다시만들어수술부위를점검하고지혈을한다. 적출된전립선은병리과로보내어전립선의상태를관찰하고동결절편을시행하도록한다. 11. 방광요도문합두개의 18 cm 길이의 Polysorb (5/8 needle) 2-0 흡수성봉합사를서로묶어연속봉합을시행한다. 방광경부는외측에서내측으로, 요도는내측에서외측으로관통시킨다. 봉합은좌측봉합사를이용하여 5시방향의방광에서시작하여시계방향으로진행하고, 이후우측봉합사를이용하여반시계방향으로진행한다. 봉합중봉합사가느슨해지는것을방지하기위하여보조자가견인하도록한다. 좌측방향은방광의 11시문합이후요도의내측에서외측으로관통한후다시외측에서내측으로관통시킨다. 우측봉합사를 12시방향까지봉합한후좌측봉합사와결찰한다. 결찰전 20 Fr 도뇨관을방광내에위치시켰고, 방광내생리식염수를충만시켜누출이없음을확인한후배액관을문합부근처에위치시킨다. 골반강과트로카삽입부위의출혈을확인한후절개창을봉합하고수술을종료한다. 54
오태희 : 경복막접근복강경근치적전립선적출술 12. 요도관제거 일반적으로방광경부를보존하고방광요도문합이 watertight 할경우술후 3일째요도관을제거할수있다. 저자는보통술후 7일째방광조영술을시행하여누출이없음을확인한후요도관을제거한다. 합병증 1. 개복술전환 술자의경험과술기에달려있고주로출혈로인하여시야가좋지않거나수술이진행되기어려울경우개복술로전환한다. 또국소진행성전립선암, 과거에호르몬치료를받아전립선의크기가감소되고박리가힘든경우, 전립선수술의과거력이있는경우개복의가능성을환자에게고지하여야한다. 만약방광요도문합술이적절치못하거나 watertight 하지않을경우 minilaparotomy로전환하여문합술을시행할수있다. 2. 출혈수술이진행될때마다항상출혈이있는지확인하고시야를깨끗이하여야한다. 복강경수술은평균 12 mmhg의기복으로인하여작은정맥들은 collapse되고수술부위가확대되어정확히볼수있기때문에개복술에비하여출혈이적다. 배부정맥총을처리하거나전립선경을처리할때출혈의위험이높다. 특히배부정맥총에서출혈이있을경우겸자로압박하거나복압을 15 mmhg 이상으로올린후다시결찰을시도한다. 하복벽혈관의출혈은복직근측면트로카위치에서발생한다. 투시하에혈관의위치를확인하는것은도움이되지않고모든트로카를제거할때낮은기복상태에서출혈이있는지확인하여야한다. 3. 직장손상술자의경험이부족하거나전립선의염증이있을경우, 골반은좁으나전립선이클경우그리고비신경보존술식을시행할때발생한다. Denonvillier씨근막의절개나전립선후면의박리시직장에손가락을넣거나 ballooning함으로서직장손상을방지할수있다. 전립선첨부박리시발생되고술중에발견되는직장열상과직장벽의미세한천공이나열성혹은허혈성손상으로발생되며술후에발생되는직장요도누공이있다. 대개이중일차봉합만으로충분하나크고조직이좋지않는열상이나감염의가능성이있을경우에는일시적인장루가바람직하다. 4. 방광손상요막을절개하거나치골후공간의확보시발생한다. 이중방광봉합및약 7일간의요도관유치가필요하다. 5. 요관손상정낭의박리시정관으로오인하거나열성손상으로인하여발생한다. 요도방광문합술시요관구를봉합함으로서발생할수있고요관재이식이필요하다. 6. 요누출문합부의요누출은대개문합의후면부에서발생되며요도관을유치함으로서치유된다. 고식적치료에도요누출이계속되면요관손상을의심하여야한다. 55
Prostate Day 2006 결 론 현재까지의단기결과에서복강경근치적전립선적출술은이환율은낮지만종양학적그리고기능성결과는만족스럽게나타났다. 그러나복강경근치적전립선적출술이국소전립선암의일차적인치료로인정받기위해서는향후개복술과의장기결과에대한비교가필요하다고생각된다. 참고문헌 1. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short term experience. Urology 1997;50;854 7. 2. Bollens R, Vanden Bossche M, Roumeguere T, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur Urol 2001;40;65 9. 3. Gill IS, Zippe CD. Laparoscopic radical prostatectomy: technique. Urol Clin North Am 2001;28:423 36. 4. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001;166:2101 8. 5. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urology 2003;61:699 702. 6. Tewari A, Peabody J, Sarle R, Balakrishnan G, Hemal A, Shrivastava A, et al. Technique of da Vinci robot assisted anatomic radical prostatectomy. Urology 2002;60:569 72. 7. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet JD, et al. Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3 year experience. J Urol 2002;167:51 6. 8. Eden CG, Cahill D, Vass JA, Adams TH, Dauleh MI. Laparoscopic radical prostatectomy: the initial UK series. BJU Int 2002;90:876 82. 9. Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Antiphon P, Saint F, Cicco A, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: The Creteil experience. Eur Urol 2001;40;38 45. 10. Dahl DM, L'esperance JO, Trainer AF, Jiang Z, Gallagher K, Litwin DE, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial 70 cases at a U.S. university medical center. Urology 2002;60;859 63. 11. Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic radical prostatectomy. Technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001;40:46 52. 12. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000;163;1643 9. 13. Katz R, Borkowski T, Hoznek A, Salomon L, de la Taille A, Abbou CC. Operative management of rectal injuries during laparoscopic radial prostatectomy; Urology 2003;62;310 3. 14. Guillonneau B, el Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. J Urol 2003;169;1261 6. 15. Curto F, Benijts J, Pansadoro A, Barmoshe S, Hoepffner JL, Mugnier C, et al. Nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy: our technique. Eur Urol 2006.49(2):344 52. 16. Rassweiler J, Seemann O, Hatzinger M, Schulze M, Frede T. Technical evolution of laparoscopic radical prostatectomy after 450 cases. J Endourol 2003;17:143 54. 17. Tewari A, Peabody JO, Fischer M, Sarle R, Vallancien G, Delmas V, et al. An operative and anatomic study to help on nerve sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Eur Urol 2003;43:444 54. 18. Stolzenburg JU, Rabenalt R, Tannapfel A, Liatsikos EN. Intrafascial nerve sparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Urology 2006:67:17 21. 19. Trabulsi EJ, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005;173:1072 9. 20. Lunacek A, Schwentner C, Fritsch H, Bartsch G, Strasser H. Anatomical radical retropubic prostatectomy: curtain dissection of the neurovascular bundle. BJU Int 2005;95:1226 31. 21. Touijer AK, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy. Urol Oncol 2004;22:133 8. 22. Poulakis V, Ferakis N, Dillenburg W, Vries R, Witzsch U, Becht E. Laparoscopic radical prostatectomy using an extraperitoneal approach: Nordwest hospital technique and initial experience in 255 cases. J Endourol 2006;20:45 53. 56