대한수혈학회지 : 제 19 권제 1 호, 2008 항 -E, 항 -M, 항 -Jk b, 항 -Le a 복합항체가검출된환자에서의용혈성수혈부작용경험 1 예 이종한ㆍ이상국ㆍ배인철ㆍ백은정ㆍ김신영ㆍ김현옥 = Abstract = 연세대학교의과대학진단검사의학교실 A Case of Hemolytic Transfusion Reaction in a Patient with Anti-E, Anti-M, Anti-Jk b, and Anti-Le a Jong-Han Lee, Sang-Gook Lee, In Cheol Bae, Eun-Jung Baek, Sinyoung Kim, Hyun Ok Kim Department of Laboratory Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea We reported a case of hemolytic transfusion reaction that was related to multiple RBC antibodies such as anti-e, anti-m, anti-jk b and anti-le a after serial RBC transfusions. A forty-nine year old female visited the emergency room (ER) with hematochezia. She had previously received 16 units of packed RBCs from 2003 to Jan 2007 for her intermittent esophageal varix bleeding. No specific antibodies were identified before this visiting. At the ER, under the request for packed RBCs, we identified anti-e antibody within her serum. Her blood type was AB, RhD+ with the phenotype of CcDe. She received 5 units of E antigen negative RBCs. However, she showed hemolytic transfusion reactions such as mild fever with a decrease of hemoglobin from 11.4 g/dl to 6.8 g/dl after the transfusion. From the 8th to the 10th hospital day, another 3 units of E-antigen negative with the least incompatible RBCs were transfused to the patient, but the level of hemoglobin was not definitely increased. At the 14th hospital day, she received a final 2 units of leuko-reduced RBCs without E, M and Jk b antigens. Her hemoglobin was increased right after the final transfusion. We found that the patient s serum reacted with multiple RBC antibodies such as anti-e, anti-m, anti-jk b and anti-le a antibodies. She finally recovered from acute varix bleeding and was discharged on the 26th hospital day with the level of hemoglobin being 8.3 g/dl. (Korean J Blood Transfus 2008;19:67-73) Key words: Hemolytic transfusion reaction, Multiple RBC antibodies 서론 비예기항체는 anti-a 와 anti-b 를제외한적혈구 항체로비예기항체선별검사를하기전에는혈청내에어떤항원에대한항체가존재할것인지예측할수없다. 대부분의비예기항체는임신이나 접수일 :2008년 4월 14일, 승인일 :2008년 4월 22일책임저자 : 김현옥 120-752 서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학진단검사의학교실 TEL: 02) 2228-2444, FAX: 02) 364-1583, E-mail: hyunok1019@yuhs.ac - 67 -
대한수혈학회지 : 제 19 권제 1 호 수혈등을통하여다른항원에노출되어생기는면역항체이지만항체종류에따라서자연발생적으로생기는경우도있다. 1) 그러나이러한면역항체성상의비예기항체는급성및지연성용혈성수혈부작용을일으키는원인이되므로수혈예정환자에서수혈전비예기항체선별검사를시행하고있다. 비예기항체로인한심각한수혈부작용이발생되고이중실제로치명적인경우도국내외에다수보고되었다. 2,3) 그러나한환자에서비예기항체가세가지이상동시에검출된보고는많지않다. 저자등은식도정맥류출혈로인한수혈과거력이있는 40대여자환자에서농축적혈구수혈을연속적으로받은후항-E, 항-M, 항- Jk b, 항-Le a 복합항체가동시에발현된증례를경험하여이항체를동정하는과정과이환자에게시행되었던수혈경과를요약하여보고하고자한다. 증례 49세여자환자는최근 2차례의혈변을주소로 2008년 2월 9일세브란스병원응급실로내원하였다. 환자는 13년전 C형간염을진단받았으며, 간 경변에의한식도정맥류출혈로 2003년과 2007년각각본원에서내시경적정맥류결찰요법을시술받은과거력이있으며계속본원외래치료중인환자였다. 환자의혈액형은 AB형 Rh양성이고, 수혈력은 2003년식도정맥류출혈의치료로 2단위농축적혈구를수혈받았고, 2007년 1월출혈시에는 14단위의농축적혈구를수혈받은바있다. 환자는 2007년 1월 14일에시행한수혈전비예기항체선별검사에서는음성이었다. 이번응급실내원당일혈색소수치는 12.2 g/dl이었고, 비예기항체선별검사 (DiaMed, Cressier, Morat, Switzerland) 와항체동정검사 (DiaMed, Cressier, Morat, Switzerland) 에서처음으로항-E가동정되었다. 입원 3 일간환자의식도정맥류출혈로총 5단위의 AB 형 Rh양성, E 항원음성농축적혈구가수혈되었으며환자는입원 3일째내시경적정맥류결찰요법이후더이상의출혈은없었다. 그러나환자는입원 7일째에특별한출혈소견이없음에도혈색소치가 8.3 g/dl로감소되었으며 (Fig. 1), haptoglobin은 7.81 mg/dl 미만으로 ( 참고치 30 200 mg/dl) 크게감소하였고총빌리루빈치는 17.4 mg/dl로증가되어있었다. 이당시수혈용혈액이재요청되어시행한비예기항체선별검사에서 Fig. 1. Patient s hemoglobin changes with serial 10 units of RBC transfusion. - 68 -
항 -E, 항 -M, 항 -Jk b, 항 -Le a 복합항체가검출된환자에서의용혈성수혈부작용경험 1 예 양성이었으며, E항원음성 AB형 Rh양성혈액으로교차시험결과적합한혈액을찾을수가없었다. 입원 8일째혈색소치가 6.8 g/dl로감소되어, E항원음성이면서교차시험에서 least incompatible 한적혈구를입원 8일째 1단위, 입원 10일째 2단위를수혈받았다. 입원 10일째시행한항체동정검사에서 (Table 1, 2) 항-E 항체외에항-M, 항-Jk b, 항-Le a 및항-S 항체가환자의혈청에존재하는복합항체로추정되어입원 14일째대한적십자사중앙혈액원으로부터 E, M, Jk b 항원음성적혈구 2단위를찾아서수혈하였으며입원 17일째는혈색소가혈색소 9.9 g/dl까지상승하였다. 추가수혈의뢰를대비하여대한적십자사중앙혈액원측에 E, M, Jk b 항원음성농축적혈구신청하여 3단위를확보하여환자의혈청과교차시험을해보았을때, 2단위에서는교차시험상양성을보여또다른항체의존재를의심할수있었다. 교차시험상양성인 2단위중하나에서는항-S와는반응이없었으나항-Le a 와반응하여추가로환자혈청에항-Le a 항체의존재를추정할수있었다. 이후환자는임상증상이호전되었고더이상의출혈소견없어추가수혈없이입원 26일만에퇴원하였다. 입원이후 39일째외래검사결과혈색소 8.4 g/dl, 직접항글로불린검사 (direct antiglobulin test, DAT) 상약양성이었다. 이시기의환자혈청과 AB+ 농축적혈구 24단위와의교차시험을항글로불린법까지시행한결과 1단위에서만부분적합, 나머지 23단위는모두부적합으로판정되어환자는지속적인수혈로인한면역항체생성이증명되었다. 고찰본증례는반복된수혈로인한항-E, 항-M, 항- Jk b, 그리고항-Le a 항체조합으로추정되는복합 비예기항체로인한용혈성수혈부작용을경험하고회복된보고이다. 혈액형에따라적혈구항원의면역원성에큰차이를보이는데어떤항원을가지지않은사람이그항원양성혈액을 1회수혈받았다고가정할경우면역항체를형성할확률은 D항원의경우 50%, Kell항원의경우 5%, C, c, E, e 등 D항원을제외한 Rh subgroup 항원경우 4%, Duffy항원의경우 0.5%, Kidd항원의경우 0.2% 정도로보고되고있다. 4) 일반적으로용혈성수혈부작용이나신생아용혈성질환을유발하는임상적으로의의가큰항체들 ( 항-D, -C, -c, -E, -e, -K, -k, -Jk a, -Jk b, -S, -s, -U, -Fy a, -Fy b ) 을가지면교차시험뿐아니라수혈할혈액에해당항원이없음을검사해야하며자가항체와동종항체가동반되는경우역시이에상응하는동종항원이없는혈액으로수혈받아야하는것이원칙이다. 그러나자가항체인경우대부분의적혈구와응집반응을보이므로환자가수혈의적응증이되는경우많은양의 ABO 동형의혈액과교차시험을통해 least incompatible 혈액을선별해서수혈해주어야한다. 한국인에서의비예기항체의빈도는수혈예정자를대상으로한경우 0.6% 정도로보고되고있다. 5) 자연발생적항체들의대부분은 IgM인반면항- M 항체의경우 IgG인경우가많다. 37 o C에서반응하는항-M 항체는용혈성수혈부작용을일으킬수있으며신생아용혈성질환을유발하는경우는흔하지않으나국내에서중등도이상의반응을보인예가보고되었다. 6) 항-Jk b 항체의경우국내에서항-Kidd 항체에의한신생아용혈성질환과급성및지연성용혈성수혈부작용이다수보고되었다. 7,8) 특히 Kidd군에속하는적혈구항체는검사시에반응성이약하여잘검출되지않고항체의농도는 2차감작에의해급증되며다시항원자극이없어지면항체역가도급감하는특징을 - 69 -
대한수혈학회지 : 제 19 권제 1 호 Table 1. Serological results of antibody screening and identification test (DiaMed-ID Micro Typing System, Lot No. 45161.61) Cell# RH-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Lutheran Xg a Result D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P1 M N S s Lu a Lu b Xg a Coombs LISS/ 1 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 0 + + 0 + 0 0 + + 4+ 2 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + Neg 3 + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + 0 + 0 + 0 + + 4+ 4 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + 4+ 5 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + + 4+ 6 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + + 2+ 7 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + + + + Neg 8 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 + + + 0 + 0 + + 2+ 9 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + 4+ 10 0 0 0 + + 0 0 + + + 0 + + + + 0 0 + W+ + + + + 0 + 0 1+ 11 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + 0 + + 1+ A/C 1+W Cell# D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P1 M N S s Lu a Lu b Xg a Result 1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + + + 0 + 0 + 0 4+ 2 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + + + + 0 + + 4+ Abberiviations: A/C, autocontrol; Neg, negative; W, weak. Table 2. Serological results of antibody screening and identification test (Reagent Red Blood Cells Resolve Panel C, Lot No. RC338) Cell# RH-hr Kell Duffy Kidd Sex Linked Lewis MNS P Lutheran Result D C E c e f C w V K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Xg a Le a Le b S s M N P1 Lu a Lu b AHG 1 + + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + Neg 2 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + + + + 0 + 0 + 3+ 3 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + + 0 0 0 + + + + 0 + 4+ 4 + 0 0 + + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 0 + 3+ 5 0 + 0 + + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + + + + 0 + 3+ 6 0 0 + + + + 0 0 0 + 0 + 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0 + 4+ 7 0 0 0 + + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 + + + + 0 + 3+ 8 0 0 0 + + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + ++ 0 + 0 0 0 + 3+ 9 0 0 0 + + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 0 + Neg 10 0 0 0 + + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 0 + + + 0 0 0 + 3+ 11 + + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 + + + + 0 0 + 3+ A/C 1+ Cell# D C E c e f C w V K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Xg a Le a Le b S s M N P1 Lu a Lu b Result 1 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + S+ 0 + Neg 2 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + + + + + + + 0 + + + + + 0 + 4+ Abberiviations: A/C, autocontrol; AHG, anti human globulin; S+, strong+. - 70 -
항 -E, 항 -M, 항 -Jk b, 항 -Le a 복합항체가검출된환자에서의용혈성수혈부작용경험 1 예 가지고있다. 항-Le a 항체의경우대개는 IgM이며보체를결합할수있으므로시험관내에서용혈을일으키고실온에서잘반응하며효소처리적혈구에는더잘반응한다. 신생아용혈성질환과용혈성수혈부작용을일으키는경우는드문편이며, 국내에서 1예 9) 가보고되었다. 항-S, 항-s, 항-U는항-M이나항-N 항체와는다르게종종적혈구면역반응이후생성되어용혈성수혈부작용과신생아용혈성질환을일으킬수있는것으로알려져있다. 10) 본환자의경우국내보고 5) 에의해산술상의계산빈도로 4가지의항체가공존할확률은항- E 항체 (0.0253) 항-M 항체 (0.0118) 항-Jk b 항체 (0.0017) 항-Le a 항체 (0.1027) 로대략 1억분의 5정도의확률로매우낮다. 복합항체의경우 3가지항체이상의조합인경우의정확한빈도나단일항체와의임상증상및예후비교는명확하게알려져있지않다. 국내에서는간이식예정환자에서항-C, 항-Jk a, 항-Di a 항체가같이발견되는증례 11) 가있었고 2003년네덜란드에서보고된바에따르면 22년간의누적결과총 3,418건항체선별검사를시행하여 1,795명의환자중 1,428명 (79.6%) 은하나의항체를, 303명 (16.9%) 은 2개를, 41명 (2.3%) 은 3개를, 23명 (1.3%) 은 4개이상의항체를갖고있었음을밝혔다. 12) 비예기항체로인한용혈성수혈부작용을보고한예및이와유사한복합항체에대한국내외의보고는다양한편이다. 6예의비예기항체에의한용혈성수혈부작용을보고한한등 9) 에의하면 5예는실온식염수법의교차시험에서응집이없는특징을보고하였고, 1978 년 Hillman 13) 이항-c+E 항체에의한지연성용혈성수혈부작용에의한사망사고를보고한이래다양한종류의비예기항체로인한용혈성수혈부작용의보고가있었다. 14) 본증례에서용혈성수혈부작용이의심되어적합혈액을수혈하고자초기에는 E항원음성인적 혈구를찾아수혈을시도하였지만임상적으로일시적호전이후추가용혈성수혈부작용이의심되어재차시행한항체동정검사에서항-E, 항-M, 항- Jk b 항체를확인한경우였다. 항-Le a 항체나항-S 항체의가능성은 Le a 나 S 항원의면역성이다른항원에비해약하고양성혈액이수혈될확률은낮아일단그가능성이적을것으로생각하였다. 그러나 E, M, Jk b 항원음성인농축적혈구와교차시험을시행한결과부적합응집을보인농축적혈구의표현형이 Le a 항원양성이나와환자의혈청에항-Le a 항체의존재를추정하게되었다. 또하나의추정항체인항-S 항체의경우표현형검사시 E, M, Jk b 항원음성이면서교차시험에서양성이었던농축적혈구와항-S 항체와는반응이없었다. 이는국내 S항원의빈도가 10% 미만으로 S항원이양성이면서다른시험혈액형항원이전부음성인혈구를구할수없어확증하기어려운이유로일단검출된항체에서는제외하였다. 본증례에서는복합항체를증명하기위해많은수의 panel cell로검사하는것이그신뢰도를높일수있기때문에 DiaMed-ID Micro Typing System (Dia- Med, Cressier, Morat, Switzerland) 과 Reagent Red Blood Cells Resolve Panel C (Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Raritan, NJ) 를이용하였다. 환자의혈청에존재하는정확한비예기항체의규명은차후에있을수있는수혈의대비에중요하며, 추가수혈을통한초기감작이후항원재노출시기왕반응 (anamnestic response) 에의한항체역가의급증을예측하는데도움을줄수있다. 그러나항- E, 항-M, 항-Jk b, 항- Le a 항체외의항체를정확하게규명하기위해서는적혈구항원이해당항원만존재하고나머지항원은없는표현형의적혈구로반응을확인하여야하지만이런적혈구의빈도는극히낮아증명하기는매우어렵다. 결론적으로용혈성수혈부작용을예방하기위 - 71 -
대한수혈학회지 : 제 19 권제 1 호 하여항글로불린단계의교차시험및항체선별검사는필수적이며복합항체의빈도가비교적낮은편이나그심각성을배제하기어려운이유로최대한의적합혈액을확보하기위한노력이필요하리라사료된다. 요약연속된수혈에의한항-E, 항-M, 항-Jk b, 그리고항-Le a 항체와연관된용혈성수혈부작용 1예를보고하는바이다. 49세여자환자가혈변을주소로응급실에내원하였다. 환자는 2003년부터 2007년 1월까지간헐적인식도정맥류출혈로인하여총 16단위의농축적혈구를수혈받았다. 이전까지는비예기항체가발견되지않았다. 이번응급실내원시수혈용혈액이요청되어시행한검사상, 환자혈청에서항-E가동정되었다. 환자혈액형은 AB 형, RhD 양성이고항원의표현형은 CcDe였다. 5 단위의 E항원음성적혈구을받았으나수혈이후미열및혈색소가 11.4 g/dl에서 6.8 g/dl로감소하였으며, 검사소견상용혈성수혈부작용을나타내었다. 입원 8일부터 10일까지환자는이후 3단위의 E항원음성이고교차시험에서최소부적합적혈구를수혈받았으나혈색소의상승은뚜렷하지않았다. 입원 14일째에환자는 2단위의 E, M, Jk b 항원음성인백혈구제거적혈구를수혈받았다. 최종수혈이후혈색소치는상승하였다. 항체동정검사상환자의혈청에서항-E, 항-M, 항- Jk b, 그리고항-Le a 항체로구성된복합적혈구항체를추정할수있었다. 환자는급성식도정맥류출혈로부터회복하여혈색소치 8.3 g/dl로입원 26일째에퇴원하였다. 참고문헌 1. Brecher ME. Technical manual. 15th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 2005:423 2. Kim KH, Han JY, Kim JM, Park KH, Han KS. Fatal acute hemolytic transfusion reaction due to Anti-E+Fy a. Korean J Lab Med 2003;23:57-9 3.Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion 1990;30:583-90 4. Shirey RS, Ness PM. Alloimmunization to blood group antigens. In: Anderson KC, Ness PM eds. Scientific basis of transfusion medicine. Implications for clinical practice. 1st ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Co., 1994:507-16 5. Han KS, Oh WI, Park MH, Kim EC, Kim SI. Irregular blood group antibodies in Korean. Korean J Hematol 1989;24:145-53 6. Han KS, Choi JH, Kim HS, Whang DH. A severe case of hemolytic disease of the newborn due to Anti-M antibody. Korean J Blood Transfus 1996;7:71-6 7. Kim HO, Kwon OH, Lee SY, Lee YS, Kim SK. A case of hemolytic disease of the newborn due to Antl-Jk b. Korean J Hematol 1986;21: 319-22 8. Park TS, Kim HH, Son HC, Kim BC. Hemolytic transfusion reaction with acute renal failure due to Anti-Jk b : a case study. Korean J Blood Transfus 2002;13:89-92 9. Han KS, Cho HI, Kim SI. A study on the hemolytic transfusion reactions due to irregular antibodies. Korean J Hematol 1989; 24:27-33 10. Brecher ME. Technical manual. 15th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 2005:340 11. Kim DC, Youn MS, Song EY, Kim JH, Choi BR, - 72 -
항 -E, 항 -M, 항 -Jk b, 항 -Le a 복합항체가검출된환자에서의용혈성수혈부작용경험 1 예 Oh DJ, et al. An experience of finding compatible blood for transfusion in liver transplant recipient with unexpected antibodies of anti-c, anti-jk a and anti-di a. Korean J Blood Transfus 2002;13: 181-6 12. Schonewille H, van Zijl AM, Wijermans PW. The importance of antibodies against lowincidence RBC antigens in complete and abbreviated cross-matching. Transfusion 2003; 43:939-44 13. Hillman NM. Fatal delayed hemolytic transfusion reaction due to anti-c+e. Transfusion 1979;19:548-51 14. Brecher ME. Technical manual. 15th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 2005:335-60 - 73 -