CASE REPORTS THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 코일색전술로담관 - 담즙종누공을성공적으로치료한 1 예 김태균 1, 김동욱 1, 송근암 1, 오상보 1, 서주완 1, 고정희 1, 김석 2 부산대학교의학전문대학원 1 내과학교실, 2 영상의학교실 A Case of Biliary-Biloma Fistula that was Treated Successfully by Coil Embolization Tae Kyun Kim 1, Dong Uk Kim 1, Geun Am Song 1, Sang Bo Oh 1, Joo Wan Seo 1, Jung Hee Koh 1, Suk Kim 2 Department of 1 Internal medicine and 2 Radiology, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Even though radiofrequency ablation of single liver malignancy is effective and safe procedure, however major complication such as large biloma or abscess can occur rarely. In addition, just drainage procedure sometimes cannot improve these complications accompanying the onset of a biliary fistula. We report a case that was complicated by a biliary-biloma fistula with abscess formation after successful percutaneous radiofrequency ablation of single liver metastases from cholangiocarcinoma and radiologic interventions to treat successfully persistent biliary fistulas with refractory liver abscess. key words: radiofrequency catheter ablation, biliary fistulas, liver abscess, percutaneous embolization 서론 1) 간세포암, 단일간전이암을포함한국소악성간종양 의치료에서특히수술불가능한경우, 고주파열치료 (radiofrequency ablation, RFA) 는비교적새로운, 방사 선및수술영역에서빠르게받아들여지고있는치료방법 이다. 1 비록 RFA 가효과적이며안전한시술이지만, 출혈이나, 복강내파종과같은주요부작용 (major complication) 이 발생할수있고, 드물게거대담즙종이나간농양과같이배 액이필요한부작용이발생할수있으며, 2 이러한부작용은 종종담도누공의존재로인하여배액만으로호전되지않 을수도있다. 3 담도누공의치료는때때로경피적경간배액술, 방사선 Corresponding author. 김동욱부산대학교의학전문대학원내과학교실 602-739 부산광역시서구아미동 1 가 10 번지 Tel: 051-240-7225 Fax: 051-254-3127 E-mail: amlm3@hanmail.net 학적, 내시경적, 수술적중재술을포함한치료의다발적접근이필요하다. 그러나여전히주담관손상의경피적경내치료 (percutaneous endoluminal repair) 와담관누공의경간색전치료에대한정보는제한적인상태이다. 저자들은담관암의단일간전이암의고주파열치료후발생한담관-담즙종누공을경험하였고, 지속적인담관누공으로인한불응성간농양을코일색전술을이용한방사선중재술로성공적으로치료한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 72 세여자환자는과거력상 1999년 ( 내원 12년전 ) 직장암으로저위전방절제술수술시행받았으며현재까지직장암의재발없이지내고있다. 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증으로 1999년부터복합투약하는중이다. 2009년 3월 4일발생한우상복부통증으로지역의료기관에서복부전산화단층촬영시행및본원전원후시행한내시경적담췌관역행성조영술과조직검사로담도암 (mid-cbd cancer, stage I) 이진단되어 2009년 3월 29 67
김태균외 6 인 68 A B Fig. 1. (A) PET-CT shows focal increased FDG uptake in a region of liver, S4(maxSUV: 3.7). (Arrow) (B) Lesion that seemed to metastasis in PET-CT was well ablated.(liver, S4) 일근치적담도절제술과루앙와이간관공장문합 (Radical bile duct resection and Roux-en Y hepaticojejunostomy) (pt1n0m0) 을시행하였고, 이후소화기내과외래에서추적관찰하였다. 2011년 7월 22일시행한양전자방출단층촬영상에서간 4번분엽에저밀도병변이관찰되며 18Fluorodeoxyglucose(FDG) 섭취증가 (max SUV: 3.7) 가관찰되었다 (Fig. 1A). 담관암전이가능성이높은소견으로보여 2011년 8월 8일 4번분엽의단일전이종괴에대한경피적고주파열치료를시행하기로하였다. 병변부와평행한우쇄골중심선경로를통하여 100 150 watt (500 khz) 의고주파를발생시키는 Well Point(STARmed, Ilsan, Gyeonggi-do, Korea) 의 17gause 단극성전극바늘로전이종괴를천자하여 12분씩 1회고주파열치료를시행하였다. 고주파열치료직후복부전산화단층촬영을시행하여종괴에대해성공적으로열절제된것을확인하였다 (Fig. 1B). 이차적감염을예방하기위해 flumoxef 과 metronidazole 항생제정주를시작하였다. 고주파열치료직후지속적으로복부불편감호소하였으며, 2011년 8월 11일 ( 고주파열치료후 3일째 ) 38.4 의열이한차례발생하여담도염을의심하여 amikacin sulfate를추가하였다. 2011년 8 월 12일 ( 고주파열치료후 4일째 ) 복부전산화단층촬영을다시시행하였고, 4번분엽의단일전이는성공적으로열절제된상태이나, 내부에공기음영을포함하고있으며열절제시행부위주변부로환형조영증강이관찰되어감염이동반된소견보였고, 담도염으로인해동맥기에간실질에불규칙한조영증강을보이고, 담도기종이관찰되었다. 담도염진단하에항생제정맥투여유지하였고, 백혈구, C-반응단백등검사소견과열, 복통등의임상증상이호전되어 2011년 8월 16일 ( 고주파열치료후 8일째 ) 항생 제경구투여로전환후퇴원하였다. 이후간헐적인오한을호소하여 2011 년 9 월 9 일 ( 고주파 열치료후 32 일째 ) 외래에서복부전산화단층촬영을다시 시행하였고, 4 번분엽의고주파열치료시행부위내부에 공기음영을포함하며환형조영증강을보였던병변은 3.8cm 에서 6cm 으로크기가증가하였고, 간농양소견으 로보여외래통해재입원하였다 (Fig. 2). 당시혈압 110/ 80mmHg, 맥박 54 회였으며, 체온 37.8 이었다. 백혈구 5,280/uL, 구역성호중구 71.9% 이었으며, C- 반응단백 9.20mg/dL 으로상승소견보였다. 2011 년 9 월 9 일간농 양에대하여경피적배액관삽입술을시행하였다. Ceftriaxone 과 metronidazole 정주시작하였으며, 임 상증상및검사소견모두호전보였으나, 농양배액량이 호전없이한달가량 15 ~ 50cc/ 일지속되어고주파열치 료후발생한담즙종과담관의누공을의심하였고, 2011 년 Fig. 2. Lesion of previous RF ablation site has increased size from 3.8cm to 6cm and shown inner air density and rim enhancement. Thus, these findings suggest abscess. (liver, S4)
코일색전술로담관 - 담즙종누공을성공적으로치료한 1 예 69 A B C D E Fig. 3. (A) Contrast agent that was injected through the drainage tube flows into the left intrahepatic bile duct through the fistula. (B) Fistula tracts embolization with two interlock coils, (C) nine microcoils, (D) and histoacryl. (E) Post-procedure spot image shows that histoacryl cast was seen in the fistula tracts and biloma cavity. 10 월 5 일 ( 배액관삽입후 26 일째 ) 경피적경간담즙배액 관을통한담관조영술을시행하였다. 배액관을통해주입한조영제가누공관을통해좌측간 내담관으로흘러들어가는것이관찰되었다 (Fig. 3A). 3Fr. Progreat (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ, USA) 카테터를이용하여두개의누공관을선택한후 2 개의 interlock 코일과 9 개의 microcoil 로막은후남아 있는담즙종공동과누공관을 N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Germanay) 로 색전하였다. 시술후스팟영상에서누공관과답증종공동 에주조되어있는 histoacryl 이확인되었다 (Fig. 3). 시술후배액관은제거하였으며, 경과호전보여퇴원하 였다. 코일색전술을시술한지 4 개월후, 외래에서다시 복부전산화단층촬영추적관찰하였고, 간농양의재발이 나, 코일색전술로인한합병증은발견되지않았다 (Fig. 4). Fig. 4. Lipiodol and clips are observed in biliary fistula due to previous procedure and large biloma and abscess were improved. 고찰 간외담도암의경우근치적제거수술후 5년생존율은간문부담관암이 9-18%, 원위부담관암이 20-30% 이며, 4 나머지는재발등의이유로사망하게된다. 수술후재발한단일국소성간전이에대한치료로확립된방법은없으나, 수술과고주파열치료가시도되고있으며, 두치료방법모두치료하지않은환자군과비교했을때명확한생존율의향상을보이고있다. 5-6 본예에서는환자가고령인점과환자, 보호자가수술의합병증에대한부담의이유로의료진과상의후고주파열치료를하기로결정하였다. 고주파열치료는국소원발및속발성간악성종양에대하여현재널리쓰이고있는시술이며, 비교적안전한시술로알려져있으며, 최근한문헌에의하면, 이탈리아의 41개병원에서 2,320명의악성간종양의경피적고주파열치료후에발생한부작용은 7.1% 로보고하고있다. 3 이문헌에서는고주파열치료후에거대담즙종은 1/2, 230명, 수술이나배액을요하는간농양은 5/2,230 명으로보고하고있다. 하지만 6예모두경피적배액술만으로호전되었으며, 본예처럼담즙누공으로인해추가치료가필요했던경우는없었다. SA Curley 등 7 은 608명의악성간종양환자에게고주파열치료시술후발생한초기와후기합병증을조사하였고, 초기합병증 (< 30일 ) 은 43명 (7.1%), 후기합병증 (> 30일 ) 은 15명 (2.4%) 이라고보고하였다. 이문헌에서초기합병증에서 1예, 후기합병증에서 2예, 모두 3예의담즙누공을보고하였다. 초기 1예의환자는내시경적역행성담췌관조영술및유두괄약근절개술과함께전산화단층촬영유도경피적배액술을시행하여누공이 3주만에소실되었다. 후기담즙누공합병증 2예는고주파열치료후 45일과
김태균외 6 인 70 90일째에누공이발생하였다. 두고주파열치료로치료한종양은각각간의 4B 분엽과 5번분엽에위치하였다. 두환자모두누공의근위부담도내부에스텐트를삽입하여성공적으로치료하였다. 특히, 간의중심부에위치한종양일수록간문부근처의주담관분지들과인접해있어고주파열치료후담도누공과같은합병증이잘생기며, 따라서그들은간문부근처의종양에대한고주파열치료를시행할때는최대한의주의를기울이거나고주파열치료자체를피해야한다고제안하고있다. 본예에서는간의 4번분엽, 즉비교적간의중심부에위치한종양에고주파열치료를시행하였으며, 좌측간내담관의직접적인손상으로인한담관누공및그로인한거대담즙종과간농양이발생한것으로생각된다. 앞서말한바와같이고주파열치료로인해담관누공이발생한것은보고가있었으나, 모두경피적배액이나스텐트삽입으로호전되었고, 코일색전을시행한경우는없었다. 고주파열치료외의경우, 담관누공이발생했을때색전술을포함한방사선학적중재술로성공적인치료를한몇가지소규모증례연구들이보고되었다. 3,8-14 담관-피부, 담관-폐, 담관-신장, 담관-농양, 담관-담즙종누공에서, 치료되지않는담즙누출에대하여 cyanoacrylate, 3,8-10 Ethibloc, 9 Gelfoam, 8-9 metallicoils, 3,8,11,13 coveredstents 3,14 의단독또는몇가지병합을이용한경피적치료가보고되었다. 대부분의경우, 색전치료후에지속적인누공은잘치료되며, 유병률, 사망률이매우낮지만, 두연구에서총담관으로코일이위치이동하면서이차적으로감염된담즙종이발생한것을보고하였다. 3,13 본예에서는고주파열치료로인한담관-담즙종누공이발생하였고, 경피적배액을시도하였으나해결되지않는누공및불응성의간농양이발생하여이전의연구들에서불응성담관누공에시도되었던코일색전술을적용해보는것이좋다고판단되어시도하였으며, 좋은결과를보였다. 이전대부분의증례연구들에서 불응성담관누공 에대해적절한배액치료에도불구하고호전을보이지않는담관누공으로정의하고있으나, 배액에서누공의중재치료까지걸린기간에대해서는최저 5일 11 에서최대 12주 3 까지논문간에다양한차이를보였다. 다만 Baki Y 등 3 의보고에서는이기간을 3주로간주하였다. 본예에서는배액관삽입후 26일째 ( 약 4주째 ) 에불응성담관누공으로 판단하여색전술치료를시행하였다. 본저자들은누공관이나누공바로근위부에위치한담 관은보통좁아져있어주담관에영향을주지않으면서색 전물질로채우는것이가능하기때문에, Histoacryl 초선 택적색전술 (superselective embolization) 단독또는담 도내에위치한미세카테터를통해코일치료와병합하여 지속적인말초담관누공을치료하는것은훌륭한결과를 보이는안전한시술이라고생각한다. 코일의위치이동과 같은장기적인시술의합병증의발생가능성에대해서는 좀더조사, 연구해야할것으로사료된다. 결론적으로, 고주파열치료로인해거대담즙종과간농 양을동반한담관누공이발생하는것은매우드문일이 며, 발생시경피적배액이일차적인치료이다. 배액술에 도불구하고불응성담관누공및반복적인간농양이발생 한다면, 담관누공의코일색전술이좋은치료선택이될 수있다. 담관누공의코일색전술의후기합병증에대해 서는향후연구가더필요할것이다. 요약 고주파열치료는국소악성간종양의치료에서효과적 이고안전한시술이나, 거대담즙종이나간농양과같은주 요합병증이드물게발생한다. 또한이러한부작용은담도 누공이존재하는경우배액만으로호전되지않을수도있다. 이에저자들은담관암의단일간전이암의고주파열치 료후발생한담관 - 담즙종누공을경험하였고, 지속적인 담관누공으로인한불응성간농양을코일색전술을이용 한방사선중재술로성공적으로치료한 1 예를경험하였기 에보고하는바이다. 색인단어 : 고주파열치료 ; 담도누공 ; 간농양 ; 경피적 색전술 참고문헌 1. McGahan PJ, Dodd DG III. Radio-frequency ablation of the liver: current status. AJR Am J Roentgenol 2001;176:3 16. 2. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications en-
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