효과적인의학문헌검색 김현정 1 안형식 2 1 고려대학교의과대학근거중심의학연구소, 2 고려대학교의과대학예방의학교실 http://dx.doi.org/10.7599/hmr.2015.35.1.18 pissn 1738-429X eissn 2234-4446 Searching Medical Literature Effectively Hyun Jung Kim 1, Hyeong Sik Ahn 2 1 Institute for Evidence-based Medicine, Department of Preventive Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul; 2 Department of Preventive Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea To make updated and unbiased answers to a clinical question, it is essential to effectively and efficiently search the medical literature. The goal of medical literature searching is comprehensive and transparent and is a replicable procedure to get correct conclusions to the question. To do this, each user should make well formulated clinical questions, and have knowledge on what specific characteristics each database has. There are several readily accessible English databases that provide literature information including PubMed, EMBASE, and CINAHL. The Korean medical literature database including Koreamed and KMBase are also available. Users can search information through formulated search terms such as in MeSH in Pubmed. Skills in finding and using search terms are essential in effective searching. Also knowledge on using filters is frequently needed to search database quickly for articles on several study designs. After running a search in the database, one needs to retrieve search results effectively. In comprehensive literature search, especially for writing a systematic review, one needs to include literature to overcome and minimize publication bias. This process often requires searching in gray literature, and the common types and sources of publication bias are described. Finally, we need to constantly validate search results, and revise the search through a continuous process. In this article, the basic concepts and procedures of searching medical literature are described. Correspondence to: Hyun Jung Kim 우 136-705, 서울시성북구인촌로 73, 고려대학교의과대학근거중심의학연구소 Institute for Evidence-based Medicine, Department of Preventive Medicine, Korea University College of Medicine, 73 Inchonro, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea Tel: +82-2-2286-1341 Fax: +82-2-2286-1342 E-mail: moole@korea.ac.kr Received 8 December 2014 Revised 28 December 2014 Accepted 12 January 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Key Words: Literature; Literature Based Discovery 서론의학문헌검색의목적은관심질문에대한답을구할수있는적절한근거자료를찾아내는데있다. 이러한근거자료를찾아내는방법은해답을구하고자하는관심질문에대한다양한근거자료를담고있는자료원을선택하고검색하는일련의과정이다. 문제해결에필요한유용한자료원으로는교과서, 최신의연구결과를제공하는일차문헌, 일차문헌에대한평가및연구결과가종합된이차문헌등다양한형태로존재한다. 또한이러한자료원의종류에따라교과서처럼편리하게찾아볼수있게되어있기도하고, 일부자료들은최근그수가증가하고있는전자데이터베이스와다양한 검색엔진에서찾을수있다. 그러나이러한모든자료원들에쉽고효율적으로접근할수있는최적의검색원은아직까지존재하지않는다. 또한일부전자데이터베이스에는자료에대한객관적인평가결과를제시하기도하지만, 일부는이러한과정을독자의몫으로남겨두기도한다. 문헌검색에있어서검색원의선정은검색주제혹은검색목적에따라달라질수있는데, 이는일반적으로검색원의구분이보건의료영역을광범위하게포함하는검색원과특수주제나목적에맞게개발된검색원으로구분되어있거나혹은체계적문헌고찰등의이차문헌을검색하기위해개발된검색엔진으로제공되어있기때문이다. 18 2015 Hanyang University College of Medicine http://www.e-hmr.org
김현정등 효과적인의학문헌검색 HMR 이글은문헌검색에있어서검색원과검색엔진, 그리고검색에있어서주요한문제에대하여일반과학분야가아닌의학분야의검색원을위주로기술하고자한다. 검색원의종류와특성 1. 일반검색원 (MEDLINE, Embase) 의특성 MEDLINE은세계에서가장규모가큰생물의학분야의데이터베이스로써기초에서응용분야까지망라되어있다. MEDLINE은미국과전세계 80여개국에서출판된약 5,600여종의저널이 40개의언어로색인되어 1946년이후부터현재까지 20,000,000개에이르는참고문헌등거대한규모와광범위한분야를망라하고있으며, 미국에서발간된문헌이 40% 이상, 영어로출판된경우 93% 로북미를기반으로하고있다 [1]. MEDLINE 과유사한데이터베이스로 Embase는네덜란드 Elsevier사에서제작한검색엔진으로 1947 년이후현재까지생물의학및약학관련정보를제공한다. 현재 5,250여종의저널이 30개의언어로색인되어있으며이중 MED- LINE에색인되어있지않은저널은 2,700종인것으로보고되고있으며, 유럽지역및비영어권논문이많은것이특징이다. 또한 2009 년이후각연도마다 3,000개의컨퍼런스에서발표된약 300,000개의초록을색인하고있다 [2]. 이두검색원은모두초록과제목을기반으로한자연어검색과각검색원에적합하게설계된통제어휘 (controlled vocabulary) 로써전자검색이가능한장점이있다. The Cochrane Central Register of Controlled Trial (CENTRAL) 은 MED- LINE과 Embase 외의기타검색원에서실험연구를수집하여제공하고있는검색원이다. 따라서실험연구에관한가장포괄적인검색원의특성을가지고있다. 분기마다업데이트되며, 2014년 4분기현재까지 80만여개의논문이수록되어있다 [3]. 제공하는것을목적으로한근거중심의정기간행물등이있으며, 이들잡지에서는명백한기준에따라선정된수록논문에대하여, 구조화된형태의초록을제공하며, 논문의맥락과임상적인적용가능성에대하여관련분야전문가의평론을싣고있다. 이와같은형태의저널로는 Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Health Care Policy and Practice, Evidence-Based Cardiovascular Medicine 등이있다. Cochrane Library (update.cochrane.co.uk; www.updateusa.com) 는치료나중재방법의효과에대한체계적고찰논문을수록하고있으며, 이와같은체계적고찰이나메타분석과같은이차문헌에대한자료를검색할수있는검색엔진은 Trip (http://www.tripdatabase.com), SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu) 등이있다. 4. 회색문헌에대한검색원회색문헌에대한정의는다양할수있으나일반적으로책이나, 논문등공식적으로출판된경로에의해검색할수없는문헌으로정의될수있다 [4]. 2007년에수행된코크란리뷰에의하면 5개연구에대한평가결과, 회색문헌에비해출판된문헌이치료의긍정적인효과의크기가더크게보고되는경향이있음을제시하고있다 [5]. 따라서회색문헌을포함하는것은체계적고찰에중요한이슈이다. 그러나이러한회색문헌에대한검색이쉽지않은문제점이있으며, 일반적으로가장중요한회색문헌의정보원은컨퍼런스의초록으로이들에대한검색이필요하다. 회색문헌을제공하고있는검색원으로는 the European Association for Grey Literature Exploitation (EAGLE), System for Information on Grey Literature (SIGLE) database, Institute for Scientific and Technical Information (INIST) 등이있다. 2. 기타특정주제별검색원의학의여러분야중특정주제에적합한자료를위주로제공하는검색원이나혹은검색엔진이있으며이들중 PsyINFO 는미국심리학회에서개발된검색원으로전세계심리학, 정신의학및관련문헌에대한초록을제공하고있다. 이와같이특정분야에대한전반적인자료를수록한검색원은 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL: 간호학 ), the Allied and Complementary Medicine Database (AMED: 대체의학 ), Global Health ( 국제건강 ), BIOSIS ( 약학 ), Database of promoting health effectiveness reviews (DoPHER: 건강증진 ) 등이있다. 3. 이차자료검색원및기타검색원 American College of Physicians Journal Club (ACP Journal Club) 과같이기존저널에수록된논문을요약하여보다양질의근거를 검색엔진검색엔진혹은인터페이스는각각의검색원에접속하는도구로여러검색원을동시에접속할수있도록개발된경우도있으며, 선택적으로특정검색원을접속하도록개발된도구도있다. 각각의특성에따라이용이가능하며, 여러검색원을동시에접속하는경우는 (Google Scholar, Intute, Trip) 각각의데이터베이스의색인을고려하지못하는단점이있으나, 동시에많은검색원을검색하므로각각의검색원에접속해야하는번거로움을감소시킬수있다. 반면특정검색원을검색하기위해개발된인터페이스는각검색원의색인을고려하는장점이있으며, 불필요한자료를배제시킬수있는다양한검색필터를제공하여검색결과의정확성을증대시키기도한다. 따라서각검색엔진과인터페이스의특성에따른접근이필요하다. http://www.e-hmr.org 19
HMR Hyun Jung Kim, et al. Searching Medical Literature Effectively Pubmed는미국국립의학도서관의국립생명공학정보센터에서개발하였으며 MEDLINE을무료로검색할수있는인터페이스다. MEDLINE을검색할수있는인터페이스는대표적인것으로 Pubmed, OVID, EPSCO 등여러가지가있으며, Pubmed의경우다른인터페이스와달리무료로검색을할수있는장점이있다. Pubmed 의가장대표적인기능은자동용어매핑기능으로이용자가아무제한없이검색어를검색창에입력하면, 미리정해진일정순서에따라이용자가입력한용어를 MEDLINE의표준화된통제어휘집인 MeSH 체계내에서이용자가입력한용어와가장일치도가높은검색어로치환한다. 이러한자동용어매핑기능은편리하게이용할수있으며특히해당용어에대한 MeSH 용어를모르는경우더욱편리하게이용할수있는장점이있는반면, 검색하고자하는것과전혀관련성이없는용어로치환되는경우가있으므로검색결과가검색하고자하는의도와일치되었는지확인이필요하다 (search detail에서확인가능 ). 이러한부적절한용어의치환은이용자가입력한용어가 MeSH 체계내에서없는용어일경우자동적으로저자명이나혹은잡지명등으로추가적인용어치환을하기때문이다. 문헌검색의주요문제문헌검색을수행하는과정은검색의목적에따라포괄적으로접근하는방식과최선의근거를빠르게검색하는방식으로구분될수있다. 따라서검색을수행하기전에검색의목적을분명히하여검색원선정및검색전략수립, 검색범위선정등을미리구체화할필요가있다. 그러나두가지방법모두검색의일반적인과정은동일하며문헌검색은핵심질문선정-검색원선정-검색어도출-검색전략수립 -검색결과의정리등의과정을거친다. 1. PICO ( 핵심질문 ) 의선정및개념의조합근거자료를효과적으로검색하기위해서는검색하고자하는주제에대한핵심질문을명확히정의하고구체화할필요가있다. 이는네가지요소로구성되며첫째는관심대상집단 ( 상태 ) 을어떻게정의할것인가 (Participants), 둘째는어떠한중재법 (Intervention) 에대한결과를평가하고자하는가, 셋째는무엇을기준으로평가할것인가즉무엇과비교하여결론을내릴것인가 (Comparator), 넷째는결과 (Outcome) 는무엇이며, 측정방법은어떻게정할것인가등이다. 이와같이관심질문을구체적으로정의하는것을 PICO 의설정이라한다. 예시 ) 진행된난소암환자에게있어항암제투여방식은정맥내투약과복강내투약둘중무엇이더좋은가? Participants : 진행된난소암환자 Intervention : 정맥을통한항암치료 Comparison : 복강내항암치료 Outcome : 사망, 재발, 통증등 PICO 의선정을통해구체화된관심질문은다시각요소에서의 주요개념어 (Key word) 를선정하게된다. 주제영역에대한주요개 념어의선정이이루어졌다면, 각 PICO 요소의검색어를적절히조 합할필요가있으며각개념어들간에연산자를이용하여정확한 질문을만드는과정을통해검색을수행하게된다. 선정된 PICO 의 각영역에대한주요개념어를포괄하여가장광범위한검색전략 을수립한이후최종검색전략은각영역을동시에포함하는교집 합적부분 (A 영역 ) 을추출하게된다 (Fig. 1). 이에대한과정을구체화하면다음과같다. P 에해당하는진행된 난소암환자의 1) 주요개념어는 Ovarian cancer 이며, 2) 이를검색 어로전환하면 MeSH 용어인 ovarian neoplasms [MeSH Terms] 과 자연어검색어 ( ovarian [All Fields] AND neoplasms [All Fields]) OR ovarian neoplasms [All Fields] OR ( ovarian [All Fields] AND cancer [All Fields]) OR ovarian cancer [All Fields] 이다. 여기서 [ ] 안의용어는해당영역 ( 혹은용어 ) 을검색하는명령어로 [MeSH Terms] 은 MeSH 영역에서검색을수행하라는명령어이며, [All Fields] 는제한없이논문의저장된모든영역에서검색하라는용어 이다. 이러한과정을각 PICO 요소마다동일하게수행하게된다. 그러나 PICO 의모든요소가검색을위해사용되지않는다. 특히 결과 (Outcome) 의경우검색식에서제외되는경우가많으며, 이는 대부분의검색이각논문의제목, 초록과논문마다부여된통제어 휘에서수행되므로이들영역에모든연구결과가일일이나열되지 않기때문이다. 검색결과에너무많은문헌이포함되었다면검색전략의정확성 을높이기위해제한검색을고려할수있는데먼저연구유형에대 해제한을할수있다. 무작위배정비교임상연구및체계적고찰연 Ovarian neoplasms [MeSH ( ovarian [All Fields] AND neoplasms [All Fields]) OR ovarian neoplasms [All Fields]) Fig. 1. Combining concepts as search sets (example). A Cisplatin [MeSH Cyclophoshamide [MeSH Doxorubicin [MeSH Infusion, intravenous [MeSH Infusion, parenteral [MeSH Injection, intravenous [MeSH Injection, intraperitoneal [MeSH 20 http://www.e-hmr.org
김현정등 효과적인의학문헌검색 HMR 구의경우각검색엔진별로이들을검색하여주는검색필터 (search filter) 나제한된필드 ( 각연구의연도, 연구설계, 연구대상, 연령군, 성별등에대한구분 ) 가발달되어있으므로검색의정확성을높일수있다. 그러나기타코호트연구, 환자대조군연구등관찰연구를위한연구설계는구분되어있지않다. 또한출판연도, 연구대상, 연령등여러가지제한검색을고려하여검색전략을수립하는경우는반드시제한검색의근거가필요하며, 주의를요한다. 2. 검색원선택검색원은일차문헌검색원과이차문헌검색원으로구분될수있으며특수주제를대상으로하는검색원과일반보건의료분야를광범위하게포함하고있는검색원등으로구분될수있다. 각검색원과검색엔진마다수록하고있는문헌과특성이다르므로각각에대해기본사항을알고사용가능성을고려하면서평가주제에적합한검색원을결정하도록한다. MEDLINE 경우 Pubmed를통해무료로검색원을접속할수있는반면, Embase의경우유료로이용가능한제한점이있다. 국내의경우 Embase를구독하고있는기관이많지않아 Embase에대한접근이제한적이다. 특히 Embase의경우 MEDLINE에비해약학과관련된많은자료를소장하고있는장점이있어약물과관련된연구를수행하는경우 MEDLINE만을검색하는것은적절하지못하다. 이를보완하기위한방안은만약대상연구설계가실험연구라면 Cochrane Library의 Cochrane Central Register of Controlled Trials를이용하는것을고려할수있다. 코크란의경우 MED- LINE과 Embase를비롯한여러검색원의실험연구만을대상으로연구를정리해놓았기때문에실험연구를효율적으로검색할수있을뿐만아니라국내에서접근하기어려운검색원에대한연구정보도함께제공받을수있기때문이다. 3. 검색전략수립의민감도와정확성 (sensitivity vs precision) 핵심질문을선정하였다면연구목적에적합한민감도와정확성을가지는검색전략을수립하여야한다. 민감도란검색전략의포괄성을의미하며정확도란부적절한문헌을배제하는검색능력을의미한다. 검색에있어서민감도와정확성은양팔저울과같은특성을가지고있다. 만약체계적고찰이목적이라면문헌검색은최대한민감도를높인포괄적검색이필요하다. 그러나이러한포괄적접근이라고해도불필요한논문을최대한배제하기위한균형이중요하며, 일반적으로포괄적접근은민감도를높이는대신정확도가낮아져핵심질문과연관성이낮은문헌들을많이포함하게되기에어느정도범위에해당되는검색을할것인가에대한결정을해야한다. 2009년문헌검색에대한코크란리뷰에서는여러검색원에대한실험연구의전자검색민감도에대한연구를수행하였으며, 이연구에서는 MEDLINE 55%, Embase 49%, PyscINFO 67% 에서, 영어권 논문 67%, 다른언어권논문 32% 의검색의민감도를제시하고있다. 또한단순한검색어로검색을수행한경우 42% 만의논문을검색할수있음을제시하며여러검색원과다양한검색용어를고려한포괄적검색의중요함을강조하고있다 [6]. 이와유사한또다른연구에서는검색식에따른민감도와정확성에대한연구를진행하였으며, 이연구에서코크란에서제시하고있는민감도높은검색식 (Cochrane Highly Sensitive Search Strategy) 의경우 99.53% 의민감도높은검색을수행하지만정확성은 19.25% 에불과함을제시하고있다 [7]. 따라서검색을위한설계는이러한불필요한노력과반드시이루어야하는결과사이에균형의문제이다. 4. 검색어선정의통제어휘 (Controlled vocabulary) 와자연어 (Free text term) 검색어선정에있어서고려될문제는각검색원에서제공하는색인을위한통제어휘와자연어의선택이다. 각검색원은표준화된통제어휘를제공하고있다. 이러한용어는각검색원에색인되는과정에서주어지는용어로문헌의색인, 목록화의효율성을높이기위해사용되고있다 ( 예, MeSH: MEDLINE, EMTREE: Embase). 이러한표준화된통제어휘를이용한검색의특징은저자마다다양하게표현하는각기다른형태의언어를동일한개념어로전환하여사용함으로써포괄적이고체계적인검색이가능하게한다. 그러나표준화된통제어휘를사용한검색식수립은검색원들에서각자의표준화된통제어휘를문헌에색인하는방식과절차를습득해야과정이필요하다. 또한 MEDLINE의경우표준화된통제어휘인 Medical Subject Headings (MeSH) 로만검색하는경우아직까지 MeSH 가색인되지않은최근논문 ( 저널이출간되어이를 MEDLINE에색인하는과정에서시간이소요됨 ) 이나, 다른저자나공급자에의해제공된논문의경우 (MEDLINE 색인대상잡지가아니지만공급자나기타다른저자에의해제공되는논문 ) MeSH가부여되지않아검색이되지않는제한점을가지고있음으로 MeSH뿐만아니라일반자연어를포함한검색을고려해야한다. 또한 MeSH의구성에포함된부주제어 (subheading) 의사용역시고려해야하는하나의요소이며, 이경우제한검색을수행할수있음으로검색결과의정확성을높일수있는방법이나민감도를높이는면에서의제약이있을수있음으로검색전략수립시참고적으로사용할수있다. 5. 중복문헌정리문헌검색은여러개의검색원을사용할수있으며따라서검색결과를합산하는과정에서문헌이중복될수있다. 이러한중복문헌을정리하기위해서는다양한프로그램 ( 예 : Endnote, Reference Manager, Refworks 등 ) 을사용할수있다. 단국내데이터베이스를통해검색된문헌들을정리하는것은국문과영문의혼용등을포함하여아직은제한적이어서수작업을통한작업이수행되어야한다. http://www.e-hmr.org 21
HMR Hyun Jung Kim, et al. Searching Medical Literature Effectively 6. 출판편향 (Publication bias) 출판편향은연구의질이아닌연구결과의방향과크기에따라출판이결정될때발생하는비뚤림 (bias) 이다 [8]. 일반적으로연구결과가부정적결과이거나효과의크기에차이가존재하지않는경우출판되지않는경향을보이며, 이와관련된많은연구들이보고되고있다. 무작위배정실험연구의연구종료에서출판까지기간에대한연구에서는연구결과가부정적인경우에비해연구결과가긍정적인경우더짧은기간이소요됨을보고하고있으며 (6.5년 vs 4.3년 )[9], 이와유사한다른연구에서는이러한긍정적결과와부정적결과에서출판의차이를산업계스폰서에따라구분하여제시하기도하였다 [10]. 또한실험연구를진행하기위해연구계획서를등록하는 ClinicalTrials.Gov에연구가등록되고진행되었으나, 이들연구중연구결과가보고되거나출판되는경우는제한적이며, 한연구에서는 46% 만이출판되었음을제시하고있다 [11]. 이러한출판과관련된일련의문제는출판된연구가긍정적이거나, 효과의크기가과장되는정보를제공하는경향을가지고있으며, 따라서출판된연구를대상으로연구를수행하는체계적고찰의경우연구결과의해석에서반드시출판되지않은연구의존재, 출판되지않은이유, 산업계스폰서십과의관련성등을고려해야한다. 결론체계적고찰을수행하는경우나혹은일반적으로검색을수행하는경우에나모두동일한검색과정을갖게된다. 다만검색의목적에따라보다광범위한검색을우선할수있으며, 혹은보다효율적인검색을우선할수있다. 따라서검색을수행하기위한일련의과정에필요한다양한검색원, 표준화된통제어휘, 자연어, 검색엔진등에대한이해가필요하다. 서두에밝힌바와같이아직까지는모든정보를통합하여검색할수있는검색원이나검색용어는존재하지않는다. 각각의검색원은특정영역을담당하고있으며, 따라서이러한검색원의특징에따라적절한검색을수행하는것이중요하다. 광범위한검색원 으로알려져있는 MEDLINE, Embase 의경우에도각기의영역에 따라차이가존재하며, 이들은검색원은약 30% 자료가중복이되 고있으므로한가지검색원을이용하는경우매우제한된검색을 수행할수밖에없으며, 결과적으로제한된정보를제공할수밖에 없다. 또한모든관심질문에대해체계적고찰을수행할수있는것 은아니므로가장효율성높은검색을수행하기위해무엇을제한 할것인가를결정하는것이문헌검색의중요한과정이다. REFERENCES 1. U.S National Library of Medicine. [Internet]. (USA): NLM, Fact Sheets, MEDLINE (May 7, 2014); c2014 [cited 2014 December 8]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html/. 2. ELSEVIER. [Internet]. (USA): Embase Biomedical Database; c2014 [cited 2014 December 8]. Available from: http://www.elsevier.com/online-tools/ embase/training-and-support#faqs/. 3. The Cochrane Library. [Internet]. About the Cochrane Library; c2014 [cited 2014 December 8]. Available from: http://www.cochranelibrary. com/about/about-the-cochrane-library.html/. 4. Higgins JP, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration 2011. 5. Hopewell S, McDonald S, Clarke M, Egger M. Grey literature in metaanalyses of randomized trials of health care interventions. Cochrane Database Syst Rev 2007:Mr000010. 6. Hopewell S, Clarke M, Lefebvre C, Scherer R. Handsearching versus electronic searching to identify reports of randomized trials. Cochrane Database Syst Rev 2007:Mr000001. 7. Glanville JM, Lefebvre C, Miles JN, Camosso-Stefinovic J. How to identify randomized controlled trials in MEDLINE: ten years on. J Med Libr Assoc 2006;94:130-6. 8. Dickersin K. The existence of publication bias and risk factors for its occurrence. JAMA 1990;263:1385-9. 9. Ioannidis JP. Effect of the statistical significance of results on the time to completion and publication of randomized efficacy trials. JAMA 1998; 279:281-6. 10. Manzoli L, Flacco ME, D Addario M, Capasso L, De Vito C, Marzuillo C, et al. Non-publication and delayed publication of randomized trials on vaccines: survey. BMJ 2014:348. 11. Ross JS, Mulvey GK, Hines EM, Nissen SE, Krumholz HM. Trial Publication after Registration in ClinicalTrials.gov: a cross-sectional analysis. PLoS Med 2009;6:e1000144. 22 http://www.e-hmr.org