원저 Korean Circulation J 2003;33(7):607-613 대퇴동맥경피적중재술의결과와개존률예측요인 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실, 심혈관연구소, 1 진단방사선과, 2 심장혈관외과 3 이상학 1 최동훈 1 고영국 1 권기환 1 이도연 2 장병철 3 심원흠 1 The Outcome of Percutaneous Intervention of the Superficial Femoral Artery and the Predictors of its Patency Sang Hak Lee, MD 1, Donghoon Choi, MD 1, Young-Guk Ko, MD 1, Kihwan Kwon, MD 1, Do Yun Lee, MD 2, Byung-Chul Chang, MD 3 and Won-Heum Shim, MD 1 1 Division of Cardiology, 2 Department of Diagnostic Radiology, 3 Division of Cardiovascular Surgery and 1 Yonsei Cardiovascular Center and Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Percutaneous intervention has become an established technique in the treatment of peripheral arterial obstructive disease. This study was performed to evaluate the procedural success and longterm outcome of percutaneous intervention of the superficial femoral artery (SFA), and to determine the factors that influence the long-term outcome. Subjects and Methods:Eighty-eight consecutive lesions, in 76 subjects (mean age 65) with chronic lower limb ischemia and SFA obstruction, diagnosed with angiography were included in this study. The angiographic success was defined as residual stenosis <30% and the clinical success as an improvement by at least one clinical category. The clinical patency was defined as an absence of symptom recurrence and target lesion revascularization during the follow up period. The predictors of the outcome were also determined. Results:Balloon angioplasty only was performed in 39 lesions and thrombolysis only in 2, whereas stenting was performed in 47 lesions. Seventy four of the 88 attempts (84%) at recanalization were angiographically successful, while 73 (83%) experienced clinical improvement. The twelve month patency was 67%. Critical ischemia (versus intermittent claudication)(relative risk 4.2, p=0.020) and renal failure (relative risk 4.1, p=0.016) were independent negative predictors of the patency. Conclusion:Percutaneous intervention of the SFA yielded a high procedural success rate, with an acceptable long-term outcome. Symptoms of critical ischemia and renal failure were predictive of a low long-term patency. (Korean Circulation J 2003;33 (7):607-613) KEY WORDS:Outcome studies;angioplasty;femoral artery. 서 대퇴동맥폐쇄에의한하지의만성허혈환자에서경 논문접수일 :2003 년 4 월 23 일심사완료일 :2003 년 5 월 23 일교신저자 : 심원흠, 120-752 서울서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실전화 :(02) 361-7049 전송 :(02) 393-2041 E-mail:whshim@yumc.yonsei.ac.kr 론 피적중재술은중요한치료방법이며, 장기추적결과가보고됨에따라그역할에관심이모아지고있다. 시술후재관류정도가완전하지않을수도있고, 적지않은환자에서허혈증상이재발하는등지금까지의성적이낙관적인것만은아니나, 치료의위험도와합병증이상대적으로적어수술의고위험군환자에서선호되는방법이다. 한편도자와유도철선의기능이개선되었고, 경화반절제술, 자가팽창형 stent 도입등으로시술성 607
적이향상되고있다. 이에저자등은하지에만성허혈증상이있는대퇴동맥폐쇄환자에서경피적중재술의시술성공률, 장기결과을알아보고, 장기결과에영향을미치는요인을조사하고자하였다. 대상및방법 대상환자 2000 년 1월부터 2002년 5월사이에연세대학교심장혈관병원에내원하여대퇴동맥에중재술을받은환자 76명, 88 병변을대상으로하였다. 모든환자는하지에파행, 안정시통증, 피부궤양등만성허혈증상이있었다. Digital subtraction angiography(dsa) 상대퇴동맥에죽상동맥경화증에의한 50% 이상의내강협착이있는경우를포함하였으며, 증상이있는쪽하지에우회수술혹은경피적중재술을받았던경우는대상에서제외하였다. 임상적특성과혈관조영술상병변의특징당뇨병, 고혈압, 흡연, 이상지혈증, 관동맥질환, 신부전유무를조사하였다. 증상의정도는 Society of vascular surgery(svs) 분류를기준으로만성허혈의정도에따라 1부터 6까지나누었으며간헐적파행은 1부터 3, 심한허혈은 4부터 6으로분류하였다. 1) 혈관조영술상병변의위치를 SFA 근위부, 중간부, 원위부로분류하였고, 협착의정도와병변의길이, 시술후슬와동맥원위부동맥혈류 (distal run-off) 를혈관조영술에능숙한심장내과의사가조사하였다. 경피적중재술 (Fig. 1) 모든대상환자에게최소시술 2일전부터 aspirin 300 mg, ticlopidine 500 mg 을경구로투여하였으며, 시술시작직후 heparin 5,000 U을투여하였다. 2% lidocain 국소마취하에 Seldinger 방법으로총대퇴동맥을통해접근하였다. 병변반대쪽의총대퇴동맥을이용하였으며, 반대쪽을통한접근으로풍선혈관성형술이나 stent 삽입이기술적으로불가능한일부환자에서는같은쪽총대퇴동맥에서 antegrade puncture 를하거나슬와동맥으로부터 retrograde puncture를하여접근하였다. 반대쪽총대퇴동맥으로접근한경우 608 Deep femoral artery Superficial femoral artery Deep femoral artery Fig. 1. Intervention and recovery of blood flow in totally occluded superficial femoral artery. 5 Fr-internal mammary catheter 혹은 Judkin right catheter 를대동맥- 장골동맥분지지점까지진입시키고유도철선을병변쪽으로넣은후 sheath 를 Balkin sheath(cook, Bloomington, U.S.A) 로교체하였다. 0.035 inch-terumo 유도철선 (curved 혹은 straight 형 ) 을삽입하여병변부위를통과시킨뒤, 유도철선을 0.035 inch-stiff straight 형으로교체하였다. 이를따라풍선도자를삽입하여병변부위를확장하였는데, 풍선확장은조영술상혈관의만입이없어질때까지하였으며경우에따라서 60초정도유지하였다. 30% 이상의잔여협착과혈류를제한하는내막박리발생여부에따라 Shape Memory Alloy Recoverable Technology(SMART) stent(cordis, Miami, U.S.A) 혹은 Easy Wall stent(boston Scientific Corporation, Natick, U.S.A) 를삽입하였다. 혈관내혈전으로인해원위부혈류가회복되지않는경우에는 urokinase 를동맥내로투여하였다. 이때에는 Mewissen 도자말단을병변근위부에위치한후이를통해 urokinase를시간당 50,000~100,000단위씩 12~48 시간동안지속적으로주입하였으며, 추적혈관조영술을통해혈전의잔존여부를알아보았다. 시술후잔여협착이 30% 미만일때혈관조영술상의성공으로, SVS 분류상 1단계이상증상이호전되었을때임상적인성공으로간주하여시술성공률을알아보았다. 모든환자에서시술중혹은입원중생긴합병증도조사하였다. 추적관찰과개존률예측요인분석추적기간동안경피적, 수술적재개통이필요치않았고증상이악화되지않았을때병변이개존되어있는것으로간주하였다. 나이, 당뇨병, 고혈압, 흡연, 관동맥질환, 초기증상의정도, 이상지혈증, 신부전이개존률 Korean Circulation J 2003;33(7):607-613
Table 1. Clinical characteristics of the subjects Age (years) 65±9 M:F 64:12 Diabetes mellitus (%) 54 (71) Hypertension (%) 51 (67) Renal failure (%) 21 (28) Coronary artery disease (%) 52 (68) SVS category* 1. Mild claudication (%) 10 (12) 2. Moderate claudication (%) 19 (22) 3. Severe claudication (%) 18 (20) 4. Resting pain (%) 22 (25) 5. Minor tissue loss (%) 20 (23) 6. Major tissue loss (%) 01 (01) *:society of vascular surgery 과관계가있는지알아보았으며, 혈관조영술상병변의 위치, 협착정도, 길이, 시술후슬와동맥하부혈류와 의관계도조사하였다. 통계분석 Kaplan Meier analysis 를통하여누적개존률을알 아보았으며, 각요인별개존률의비교는 Log-rank 법 을이용하였다. 추적기간중개존률에영향을주는요 인을평가하기위한다변량분석으로는 Cox 회귀분석 을이용하였다. p<0.05 일때통계적으로유의한것으로 판단하였으며, 통계프로그램으로 SPSS 10.0 을이용 하였다. 결과 임상적특성대상환자의평균연령은 65±9 세였고, 남자는 64명 (84%) 이었다. 당뇨병, 고혈압, 신부전은각각 54(71%), 51(67%), 21명 (28%) 에서, 관동맥질환은 52명 (69%) 에서동반되었다. 47예는간헐적파행 (SVS 분류 1-3) 을호소하였고, 나머지 41예에는안정시통증, 피부궤양등심한허혈증상 (SVS 분류 4-6) 이있었다 (Table 1). 혈관조영술결과병변중혈관의부분적협착이 49예 (56%), 완전폐 Table 2. Angiographic data Type Stenoses (%) 49 (56) Total occlusion (%) 39 (44) Lesion length (cm) 15±11 Location Proximal (%) 10 (11) Mid (%) 34 (39) Distal (%) 44 (50) Distal run-off 0 (%) 15 (17) 1 (%) 37 (42) 2 (%) 33 (38) 3 (%) 03 (03) 쇄가 39예 (44%) 였으며, 병변의평균길이는 15±11 cm 이었다. 대퇴동맥근위부, 중간부, 원위부에각각 10, 34, 44예의병변이관찰되었다. 시술후슬와동맥 원위부동맥혈류는 0, 1, 2, 3개인경우가각각 15, 37, 33, 3예있었다 (Table 2). 초기결과 88병변중 39예에서풍선성형술만을, 47예에서풍 선성형술후 stent 삽입술을시행하였다. 15예에서 혈전용해제를사용하였는데그중 2예는풍선성형술 이나 stent 삽입술없이혈전용해제만투여하였다. 74 예 (84%) 에서혈관조영술상시술이성공적이었으며, 조영술상풍선성형술은 69%, stent 삽입술은 98% 의성공률을나타냈다. 12명에서시술에실패하였는데 이중 6예는유도철선이통과되지않았고, 다른 6예 는유도철선은통과되었으나풍선성형술후협착이 30% 이상남았던경우로, 이중 3예는긴완전폐쇄 병변에서풍선성형술후전반적으로협착이남았으며, 3예는혈관내강은잘확보되었으나병변원위부혈관 의색전등으로혈류가적절히회복되지않았다. 시술과 관련된합병증으로는급성신부전 4예, 혈관접근부위 의혈종 1예, 심부대퇴동맥색전 1예가있었으며, 한 환자는시술 8일후폐색전으로사망하였다 (Table 3). 조영술상성공적재개통을보인 74예중 73예 ( 전체 중 83%) 가증상호전을보여임상적인성공으로간주 되었다. 609
Table 3. Immediate result of SFA intervention Type of intervention Balloon angioplasty (%) 39 (44) Stenting (%) 47 (53) Thrombolysis only (%) 02 (02) Combined thrombolysis* (%) 13 (15) Technical success (%) 74 (84) Balloon angioplasty (%) 27 (69) Stenting (%) 46 (98) Technical failure (%) 12 (14) Wiring failure (%) 06 (08) Residual stenosis (%) 03 (04) Incomplete flow recovery (%) 03 (04) Complication (%) 07 (08) Acute renal failure (%) 04 (05) Hematoma (%) 01 (01) Side branch embolization (%) 01 (01) Death (%) 01 (01) *:thrombolysis combined with balloon angioplasty or stenting, :residual stenosis < 30% Table 4. Follow up result Patients 63 (86) Time (months) 10±5 Clinical result Patent 39 (62) Recur 16 (25) Death 08 (13) 12 month patency 25 (67) Balloon angioplasty 12 (61) Stenting 13 (70) 장기결과와결과예측요인 임상적인성공을보인 73 예중 63예 (86%) 에서경과추적이가능하였고평균추적기간은 10±5 개월이었다. 63예중 39예 (62%) 에서호전된상태가유지되었고, 16예 (26%) 에서증상이재발하였다. 8예에서는추적기간중환자가사망하였는데 (13%), 뇌강내출혈 (2예 ), 창상감염에따른패혈증 (1예 ), 수술후폐렴 (1예 ), 자해 (1예 ) 등에기인하였으며, 3예에서는원인을정확히알수없었다. 전체환자에서 12개월개존률은 67% 였다 (Table 4). 초기증상으로심한허혈이동반된경우에간헐적파행만있었던경우에비해개존률이유의하게낮았으며 (41 vs 79%, p=0.004), 신부전이동반된경우 (36 vs 610 Table 5. Factors associated with patency from univariate analysis 63%, p=0.05) 개존률이낮은것을알수있었다. 병변길이가 5 cm 이상일때 (59 vs 72%, p=0.09) 개존률이낮은경향을보였으나통계적유의성은없었다. 65 세이상의고령 (p=0.16), 당뇨병 (p=0.26), 고혈압 (p= 0.47), 흡연 (p=0.27), 관동맥질환 (p=0.22), 이상지혈증 (p=0.90), 동반유무는개존률과관련을보이지않았다. 혈관조형술상완전폐쇄 (p=0.21), 대퇴동맥원위부병변 (p=0.52), 시술의종류 (p=0.58), 시술후슬와동맥원위부동맥혈류가 1개이하인경우 (p= 0.59) 도개존률과관련이없었다 (Table 5). Cox 회귀분석을이용한다변량분석결과, 초기증상 (SVS 1-3)( 상대위험도 =4.2, p=0.020), 신부전 ( 상대위험도 = 4.1, p=0.016) 이개존률에대한독립적인예측요인으로나타났다 (Table 6). 고 본연구에서대퇴동맥에대한경피적중재술은조영술상성공률 87%( 임상적성공률 83%), 12개월개존율 67% 를얻어증상이있는하지의만성허혈에서중재술이유용하게쓰일수있음을알수있었다. 또한추 찰 Patency (%) Age< 65: 65 073:55 0.16 Non-DM:DM 083:64 0.26 Non-hypertension:Hypertension 072:62 0.47 Non-smoker:Smoker 100:63 0.27 Non-CAD:CAD 067:53 0.22 Claudicaiton:Critical ischemia 079:41 0.004 LDL < 130 mg/dl: 130 mg/dl 071:67 0.90 Non-renal failure:renal failure 063:36 0.05 Stenosis:Total occlusion 070:57 0.21 Lesion length < 5 cm: 5 cm 072:59 0.09 Proximal/Mid:Distal SFA 058:65 0.52 Balloon angioplasty:stenting 058:71 0.58 Distal runoff 0-1:2-3 066:62 0.59 Table 6. Factors associated with patency from multivariate analysis Relative risk Critical ischemia 4.2 0.020 Renal failure 4.1 0.016 Korean Circulation J 2003;33(7):607-613 p p
적검사결과초기증상정도와신부전이예후에영향이있는것으로나타나이점을대상환자선정에적용할수있을것으로보인다. 증상이있는대퇴동맥질환은장골동맥질환보다두배이상많다고알려져비교적흔한편이다. 2) 약물투여와함께경피적중재술과우회수술이대표적인치료법인데, 두방법은장기개존률은비슷하며 3) 치료적응증면에서는상호보완적인것으로알려져있다. 하지만대퇴동맥은장골동맥보다중재술후재협착이많을뿐아니라, 직경이 5~6 mm 임에도불구하고재협착률이관동맥보다도높기때문에, 이에대한중재술의효율과경제성에대해논란이있었으며, 한편으로는이를개선하려는노력이꾸준히되어왔다. 대퇴동맥풍선성형술의성공률은시간에따라점차향상되었는데, Murray 등은 1980년에서 1989년사이에성공률이 70% 에서 91% 로높아졌다고보고하였고, 4) 1990년대연구에서는대상의여러요인에따라성공률이 74%, 5) 84%, 6) 89% 7) 로보고되고있다. Stent 삽입술은도입초기에급성혈전이상당수에서발생하였으나, 항응고제와항혈소판제사용으로그빈도가많이줄어들었으며, 최근의시술성공률은거의 100% 에이르며, 7)8) 이러한성적향상은친수성유도철선등기구의발전과시술자의경험축적이바탕이된것으로생각된다. 국내에서는최등이풍선성형술과 stent 삽입술에서각각 70%, 95% 의성공률을보고하였다. 9) 본연구에서는풍선성형술에서 69%, stent 삽입술에서 98% 로풍선성형술의성공률이비교적낮았으나, 이는기존연구에비해심한병변이많이포함되었기때문으로생각된다. 본연구의대상중병변길이 5 cm 미만인예에서풍선확장술의성공률은 93% 로높은편이었다. 기존연구는대부분에서파행증상만있는환자를포 함하거나 5)7)10)11) 심한허혈환자는소수만포함하였 고, 6) 시술대상을길이 5~6 cm 미만의단일병변으로제한하거나, 6)7)10) 슬와동맥이하원위부혈류가 1개이상 5)6)11)12) 혹은 2개이상되는예만포함할때가많았다. 10) 이에비해본연구에서는심한허혈증상이있는환자가 49% 였고, 병변이 5 cm 이상인경우가 75% 였으며, 슬와동맥이하원위부에혈류가없었던예가 14% 를차지하여, 증상이심하며병변이길고원위부혈류가좋지않은환자가상대적으로많았던것을알 수있다. 기존외국연구에서풍선성형술의 1년개존률은 47%, 13) 72%, 6) 85%, 7) stent 삽입술의 1년개존률은 61%, 14) 63%, 15) 74%, 7) 77% 6) 였으며, 국내에서는최등이평균 24개월의추적기간동안풍선성형술과 stent 삽입술로각각 52.9% 와 68.7% 의개존률을보고하였다. 9) 이것으로보아기구발전과경험축적에도불구하고대퇴동맥시술후상당수환자에서증상이재발함을알수있다. 본연구에서는풍선성형술에서 61%, stent 삽입술에서 70% 의 1년개존률을보여병변의전반적인상태가양호했던기존연구와차이가없었는데, 개존률에대해서는앞으로더장기적인성적이중요할것으로보인다. 대퇴동맥의개존률은관상동맥과달리시술 1년이후에도꾸준히낮아지기때문이다. 개존률에영향을주는임상적요인, 혈관조영술상의요인은각연구자와대상병변에따라차이를보여왔다. 당뇨병, 16) 협착정도, 8)15) 병변길이, 5)8)15) 원위부혈류 16) 가개존률에대한독립적인요인으로보고된바있고, 초기증상, 혈관직경, 시술시혈전용해제필요여부, 시술후잔여협착이예후에영향이있다는보고도있다. 본연구에서는 Cox 회귀분석결과 SVS 분류 4-6 에속할때, 중재술후증상재발에대한상대위험도가 4.2 로나타나, 초기증상이심한환자에서는중재술의효과가길지않음을알수있다. 신부전이동반된예도상대위험도가 4.1 로개존률에대한예측요인으로밝혀져, 중재술시고려해야할중요한항목인것을알수있었다. 심혈관계사건에대한고전적인위험요인으로알려진신부전은관동맥재협착과의연관성도보고되고있으며, 본연구결과를보아말초혈관질환의재발에도영향이있을것으로추측된다. 병변길이에따라서도개존률이다른경향은있었으나통계적유의성은없었는데, 시술예가늘어나면유의한차이를보일수도있을것으로예상된다. 본연구에서시술방법은개존률에거의영향을주지않는것으로나타났는데, 풍선성형술과 stent 삽입술은몇몇연구자에의해비교된예가있으나 6)7)10)12) 아직공통된결론은내지못하고있다. 본연구에서는첫째, 상세한임상적추적관찰을통해개존률을평가하였으나, ankle-brachial index(abi), 초음파검사혹은추적혈관조영술자료를임상적변화와비교하지못한점, 둘째, 최근말초혈관질환에효 611
과가있는것으로알려진운동치료를적절하게병행하지못해최고의개존률을얻지못했을가능성이있다는점, 셋째, 대상병변수가비교적적어몇몇변수는통계적유의성을얻지못했으며, 넷째, 추적기간이평균 10 개월로더장기적인결과에대한자료가미흡하다는점을한계로들수있으며, 향후위사항에대한보완연구가기대된다하겠다. 또한중재술과수술적치료의비교, 최근일부에서말초혈관에도입되고있는 drugeluting stent 17) 를이용한연구도시도해볼만한분야로생각된다. 그렇지만시술성공률이높았고, 대상병변의정도를감안하면장기개존률도고무적이라고볼수있다. 한편초기허혈증상의정도와신부전동반여부를고려하면, 치료방법선택에어느정도도움을줄수있을것으로기대된다. 요약 배경및목적 : 대퇴동맥폐쇄에의한하지의허혈성질환은비교적흔하며, 이에대한치료로우회수술과함께경피적중재술이이용되고있다. 대퇴동맥에대한경피적중재술의성공률과장기개존률, 개존률에영향을주는요인을알아보고자이연구를시행하였다. 방법 : 하지에만성허혈증상이있고, 혈관조영술을통하여대퇴동맥협착또는완전폐쇄로진단받은 76명의환자에있는 88 병변을대상으로하였다. 임상적특성과혈관조영술상의특징을조사하였으며, 풍선성형술, 혹은필요에따라 stent 삽입술과혈전용해제를이용하여경피적중재술을시행하였다. 잔여협착이 30% 미만인경우혈관조영술상의성공, 허혈증상의분류에서 1단계이상호전된경우임상적인성공으로간주하였다. 추적기간중증상재발이없고대상병변의재관류가필요치않았던경우개존되어있는것으로간주하여개존률을조사하였다. 임상적특성과혈관조영술상의특징중개존률에영향을미치는요인을알아보았다결과 : 88예중 39예에서풍선성형술, 47예에서 stent 삽입술을시행하였으며 2예에서는혈전용해제만사용하였다. 74예 (84%) 에서혈관조영술상시술이성공하였 612 고 73 예 (83%) 에서임상적인성공을보였다. 임상적인성공을나타낸예중 63예 (86%) 에서 10±5 개월동안추적이가능하였으며, 12개월개존률은 67% 였다. 시술전허혈증상 ( 상대위험도 4.2, p=0.020) 과신부전 ( 상대위험도 4.1, p=0.016) 이개존률에대한독립적인예측요인임을알수있었으며, 그외의임상적요인과혈관조영술상의요인은개존률에유의한영향이없는것으로나타났다. 결론 : 대퇴동맥에대한경피적중재술은시술성공률이높고장기개존률이비교적높았으며초기허혈증상과신부전이개존률에영향을주는것으로나타났다. 중심단어 : 결과연구 ; 혈관성형술 ; 대퇴동맥. REFERENCES 1) Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia. J Vasc Surg 1997; 26:517-38. 2) Rosenfield K. Peripheral intervention. In: Baim DS, Grossman W, editor. Grossman s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.685-734. 3) Wolf GL, Wilson SE, Cross AP, Deupree RH, Stason WB. Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. J Vasc Interv Radiol 1993; 4:639-48. 4) Murray JG, Apthorp LA, Wilkins RA. Long-segment (>10 cm) femoropopliteal angioplasty: improved technical success and long-term patency. Radiology 1995;195:158-62. 5) Gordon IL, Conroy RM, Tobis JM, Kohl C, Wilson SE. Determinants of patency after percutaneous angioplasty and atherectomy of occluded superficial femoral arteries. Am J Surg 1994;168:115-9. 6) Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, Horvath W, Waldenberger P, Hornik K, Lammer J. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:23-31. 7) Vroegindeweij D, Vos LD, Tielbeek AV, Buth J, vd Bosch HC. Balloon angioplasty combined with primary stenting versus balloon angioplasty alone in femoropopliteal obstruction: a comparative randomized study. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:420-5. 8) Strecker EP, Boos IB, Gottmann D. Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success. Radiology 1997;205:375-83. 9) Choi SH, Shim WH, Yoon YS, Pyun WB, Choi DH, Jang YS, Kim DI, Chang BC, Cho SY. Percutaneous interventional therapy for whole body arterial occlusive disease. Korean J Med 2000;59:5-19. 10) Grimm J, Muller-Hulsbeck S, Jahnke T, Hilbert C, Brossmann J, Heller M. Randomized study to compare PTA alone Korean Circulation J 2003;33(7):607-613
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