2012 년대한내과학회춘계학술대회 노년내과심포지엄 노인의흔한배뇨장애 서울대학교의과대학비뇨기과학교실 정성진 배뇨장애는노인들의삶의질을감소시키고요로계에각종질병을유발할수있는노인건강문제중하나이며, 나이가들어감에따라빈도가증가한다. 환자의삶의질을중시하는최근의의료경향과맞물리어노인환자의치료에서그임상적중요성이점차커지고있는분야이기도하다. 배뇨근수축력이나방광용적의감소와같은하부요로의변화에의한요속감소와소변을참는능력등의변화는나이가들어감에따라발생할수있는생리적변화이기도하다. 불수의적배뇨근수축의발생률이높아지고잔뇨량이증가되는변화가관찰되기도하며, 야간수면중에는항이뇨호르몬의분비가감소함으로써요량이증가되어, 수면장애와더불어삶의질을더욱악화시키는인자로작용한다. 남성의경우전립선비대증에의한방광출구폐색이노인배뇨장애의중요원인이며, 여성의경우, 과민성방광과요실금이주요노인배뇨장애원인으로작용한다. 다른한편으로는노인에서발생하는여러신경계질환에따른배뇨근과요도괄약근의기능변화가배뇨장애를유발하기도한다. 특히, 장기요양시설의노인들에서는여러신체적, 정신적제약에따라적절한배뇨장애의진단과정을수행하기어려워배뇨장애증상이방치되기도하고정도의차이는있지만약 40-80% 가요실금을경험한다고보고되고있다 [1]. 본강의에서는일반적인노인들의배뇨장애에대해서알아보고이러한질환군에서약물사용시주의사항등에대해서이야기하고자한다. 소, 요도압력의감소 ( 특히여성 ), 배뇨후잔뇨량의증가가나타난다 [2]. 그러나, 지금까지이에대한연구는많지않은데, 이는노인환자의특성상요역동학검사등검사과정이제한적일수있고, 검사결과가나오더라도, 배뇨증상이순수하게노화에의한변화인지, 아니면어떤질병에의한기능부전인지여부를감별하기가어렵기때문이다. 또한배뇨기능에영향을줄수있는여러다른약물들을복용하는경우가많기때문에연구결과에혼란을줄수있다. 부검을통한한연구에서는노인여성의방광에서콜라겐의함유량이높았으나, 반대로남성에서는오히려낮았고, 이는전립선비대증에의한방광출구폐색때문에평활근의증가로인한것으로추정되었다 [3]. 최근에실험동물을이용한연구에서는고령일수록방광용적, 배뇨후잔뇨량, 배뇨량과배뇨횟수, 기저방광압력, 자발적인활성이증가되나배뇨압력은감소하였고, 약물이나전기에의한배뇨근자극에덜반응하며, 조직학적으로요로상피가얇아지고, 배뇨근의크기가감소하며, 콜라겐의양이증가했다고보고하였다 [4]. 임상적으로하부요로증상의원인은방광출구폐색 ( 전립선비대증 ), 요도괄약근의약화 ( 복압성요실금 ), 배뇨근과활동성 노화에따른배뇨근의변화와임상양상 노화는거의모든생리적기능감소를유발시키지만, 특히하부요로증상이두드러지며요역동학검사에서는방광용적및유순도의감소, 불수의적배뇨근수축증가, 요속의감 Figure 1. 나이에따른방광유순도변화 [5]. - 98 -
- 정성진. 노인의흔한배뇨장애 - ( 과민성방광 ) 또는배뇨근저활동성 ( 수축력저하 ) 범주로나눌수있다. 방광출구폐색 ( 전립선비대증 ): 노인남성에서많은배뇨장애의원인으로작용하며, 약뇨, 요주저, 잔뇨감등의배뇨증상을초래하며배뇨근과활동성을일으키기도한다. 요도괄약근의약화 ( 복압성요실금 ): 노인여성요실금의원인중흔한것으로, 젊은여성이주로요도의과운동성으로인해복압성요실금증상이생기는것에반해, 노인여성에서는많은부분이내인성요도괄약근기능부전으로인해복압성요실금증상이생길수있다. 이는골반의수술적원인과기타요도점막의위축이나나이에따른자연적인요도폐쇄압의감소때문으로생각되고있다. 배뇨근과활동성 ( 과민성방광 ): 불수의적수축으로정의되는배뇨근과활동성은성별에관계없이가장흔한노년층의하부요로장애이며, 절박뇨, 빈뇨, 야간뇨, 절박성요실금등과같은저장증상과관련이있다. 하부요로증상에상관없이노인의 25-75% 에서요역동학검사상배뇨근과활동성이관찰되며, 이는전립선비대증이나부분적인탈신경화에의한방광흥분도의증가가원인일수도있다 [6]. 배뇨근저활동성 ( 수축력저하 ): 배뇨근수축력이신경계와근육계의변화, 특히무산소증과관련되어감소하게되며, 수축이정상적인배뇨에필요한기간동안유지되지못한다. 배뇨근저활동성으로발생하는일류성요실금은노년층의약 10% 정도에서일어난다고보고되기도하였다. 노인의흔한배뇨장애전립선비대증일반적으로노년의남성에서전립선비대증이하부요로증상의가장흔한원인이지만, 그외에도전립선암, 방광경부구축, 요도협착, 방광결석, 방광종양, 만성전립선염과신경인성방광등다양한질환이하부요로증상을일으킬수있다. 따라서간단한초기검사와추가적인검사를통해정확한진단을하는것이중요하다. 초기검사에는병력청취, 신체검사, 증상평가, 임상병리검사, 요류검사등이있고, 추가적으로영상학적검사, 요역동학검사, 내시경검사등을통하여정확한진단을할수있다. 진단검사병력청취하부요로증상을주소로내원한환자에서현병력을자세히청취하고과거병력, 수술력, 요도협착의가능성이있는요도손상이나요도염, 도뇨관삽입등의기왕력, 혈뇨와같은소변의이상이나배뇨곤란의과거력, 신경인성방광이의심되는신경학적증상이나최근발생한성기능장애여부및복용하고있는약물을파악한다. 또한, 하부요로증상에대한병력청취뿐만아니라방광기능을악화시키거나다뇨를일으킬수있는일반적인건강상태및환자의정신적인상태역시자세히파악하는것이중요하다. 신체검사직장수지검사는항문에손가락을넣어전립선을직접만져보는검사로, 전립선비대증뿐만아니라전립선암, 급성전립선염, 전립선결핵등전립선에발생하는질병을진단하는데신뢰도가높은중요한일차적검사이다. 아울러항문괄약근의긴장도를알수있으므로신경인성방광의감별진단에도유용하다. 직장전벽에있는전립선을만져볼때에는크기, 모양, 표면, 딱딱한정도, 압통의유무와주위조직, 정낭등의상태를주위깊게관찰해야한다. 정상전립선은크기가호두만하여가로, 세로가각각약 3.5-4 cm이고무게가약 20 gm 정도로서방광에인접한부위의가로가더길고반대측은짧으면서뾰족한듯만져진다. 직장내에서만져지는부분은전립선의일부인후엽과좌ㆍ우측엽이고중엽과전엽은만져지지않는다. 정상경도는주먹을쥐었을때엄지손가락근방의손바닥을만질때와비슷하며탄력성이있고표면은매끄러우며편평하다. 전립선비대증에서는크기가증가되고표면은매끄럽고편평하며탄력성이있으나압통은없다. 급성전립선염의경우에는부드럽고다소뜨거우며심한압통을느끼게된다. 전립선암이나전립선결핵, 전립선결석등의경우에는돌처럼단단하게만져지며표면이불규칙하거나딱딱한결절이만져진다 [7]. 증상평가증상설문지를통하여환자의증상을정량화할수있는데, 일반적으로국제전립선증상점수 (IPSS) 가주로이용된다. 일반적으로증상점수가 7 이하면경도, 8-19이면중등도, 20-35 - 99 -
- 2012 년대한내과학회춘계학술대회 - 이면중증으로구분한다. 하부요로증상을호소하는환자에서저장증상 ( 특히야간뇨 ) 을호소하는경우, 추가적으로배뇨일지를시행하여환자의배뇨양상을파악하는것이필요하며, 배뇨일지로 24시간요량, 배뇨횟수, 배뇨간격, 배뇨분포, 요실금이일어나는시간과유발요소, 기능적방광용량을측정할수있다. 배뇨일지로측정한배뇨횟수는환자의병력을통해알게된배뇨횟수보다임상진료에서더합리적이고정확하다. 빈뇨나야간뇨같은저장증상의주원인은요량의증가나기능적방광용량의감소이므로, 배뇨일지를정확하게기록하여배뇨의양과횟수를양적으로측정함으로써이의구분이가능하다. 임상병리검사와요류측정요검사는하부요로증상이있는모든환자에서필수적인검사로서염증과감염이동반된경우에백혈구와적혈구, 세균을관찰할수있다. 전립선특이항원 (PSA) 은전립선암의진단에매우유용한검사로, 하부요로증상을호소하는노인남성의경우, 임상적으로필수검사로시행되고있다. 혈청크레아티닌검사는하부요로폐색으로인해신기능의손상을알아보기위해시행된다. 잔뇨측정과더불어요류검사를시행하는것은하부요로증상환자에서폐색정도의평가와치료후의추적에사용된다. 간단하고정확하며비침습적인검사로하부요로증상이있는환자에서폐색여부를감별하는데초기검사로유용하다. 정상인의경우최대요속은 20-25 mll/sec 이상이고종모양을보인다. 전립선비대증환자에서는최대요속이감소되고배뇨시간이지연된다. 그러나최대요속은배뇨량과밀접한관계가있으므로적어도 150 ml 이상배뇨해야만정확하게평가할수있다. 또한최대요속은나이가증가함에따라감소하는경향이있기때문에이와같은요소들을염두에두고요류검사의결과를판독하여야한다. 요류는하부요로의저항뿐아니라배뇨근의수축력에의해서도결정되기때문에하부요로폐색없이배뇨근수축력에장애가생긴경우에도최대요속이감소될수있다. 영상학적검사경직장초음파검사를통하여전립선의크기를정확히알수있으며, 전립선암의진단에도움을얻을수있다. 따라서경직장초음파검사는많은경우에서시행되고있다. 하부요로증상을호소하는환자에서상부요로의영상학적검사를 시행할필요는없으나, 재발성요로감염의과거력, 요석혹은이행상피종양의과거력, 이전요로계수술의기왕력, 혈뇨및신기능장애가있는경우에서상부요로의영상학적검사가필요하다. 요역동학검사요역동학검사는초기검사는아니나, 수술을시행하기전이나, 진단이모호할때또는초기약물치료에반응이없을때시행하여많은도움을얻을수있다. 환자의배뇨장애원인이하부요로폐색에의한것인지또는배뇨근수축력의장애에의한것인지를감별하는데압력요류검사를포함한요역동학검사가방광의수축력과요류를동시에측정하므로유용하다. 내시경검사하부요로증상을호소하는환자에서일차적평가로서의내시경검사는필요치않으나, 현미경ㆍ육안적혈뇨, 요도협착의과거력, 방광암, 하부요로계수술의기왕력등이있는경우에시행함으로써치료방침을정하는데도움을얻을수있다. 치료전립선비대증치료의목적은하부요로증상을개선하고합병증을예방하여삶의질을향상시키는것이다. 일반적으로방광출구폐색감소를위하여알파-1 차단제를사용하며, 진행의예방을위해서 5-알파환원효소억제제를사용한다. 알려진진행의위험인자인큰전립선이나전립선특이항원 1.4 ng/ml 이상이면, 일반적으로 5-알파환원효소억제제를병용한다. 대개알파-1 차단제는약물복용후 4주, 5-알파환원효소억제제는 3개월후에증상점수표및요속을측정하여약물의반응여부를판정한다. 치료에반응이없는경우는, 증상점수표등을이용하여주된 failure 증상을판단하여, 과민성방광의증상이우세한경우는생활양식변화, 행동치료및항무스카린성약물치료등을추가로시행한다. 전립선비대증환자에게항무스카린성약물의병용사용에대해서는, 아직 standard recommendation이정립되지는않았으나, 기존알파-1 차단제에 add-on하는방식과초기부터병용사용하는방식이있다. 이러한약물치료에반응이없거나합병증이발생하면수술이나최소침습치료를고려할수있다. 이때는 - 100 -
- 정성진. 노인의흔한배뇨장애 - 방광출구폐색이불분명하거나최고요속이 10 ml/sec 이상일경우는압력요류검사를시행하여폐색여부를감별해야한다. 만일폐색이분명하지않을경우에는침습적수술의효과가떨어질가능성을미리상의하여야한다. 대기요법 (watchful waiting) 대기요법은하부요로증상을가진환자에서어떠한중재도하지않고치료자가환자를주기적으로관찰하는것이다. 증상의정도와그증상을받아들이는환자의태도는매우다양하게나타나기때문에환자가불편을느끼거나합병증이생기기전까지는대기요법을하는것은타당한치료전략의하나이다. 대기요법을시행할수있는대상은경증의증상 (IPSS 7) 이거나환자가불편감을느끼지않거나, 경미하게느끼는환자들이다. 대기요법을하였을때 1년에 85% 의환자가증상의변화가없으나 5년에 64% 의환자에서증상이악화된다. 대기요법을시행할경우, 생활양식의개선은수분섭취량의감소, 시간제배뇨, 배뇨에영향을주는약물복용을하는경우복용방법의변화혹은영향이적은다른약물로의교체, 변비의치료, 필요한경우이중배뇨등이있다 [8]. 약물치료하부요로증상을가진전립선비대증환자에서주로사용되는약물은알파-1 차단제와 5-알파환원효소억제제이다. 알파-1 차단제 (alpha blocker): 전립선을비롯한하부요로에는알파아드레날린수용체가많이분포하고있으며이들이분포해있는전립선평활근이전립선요도의압력과긴장을유발하는한요소로작용하기때문에알파수용체를차단하여전립선비대증의증상을호전시키는방법이다. 따라서 doxazosin, tamsulosin, alfuzosin, terazosin, silodosin, naftopidil 과같은알파- 아드레날린길항제들이방광출구폐색을경감시키는작용을한다. 미국비뇨기과학회임상지침에따른메타분석의결과, 이러한약물들은모두 AUA symptom index 에서 4-6점의비슷한증상개선을보인다고하였다. 부작용은두통, 어지러움증, 무력증, 기립성저혈압, 비충혈및사정장애등이있으며, 드물기는하지만심하면실신을할수도있다. 물론, 개개인의특성, 나이등에따라이러한부작용의차이가있을수있으니주의를요한다. 알파 1A 수용체에선택성이있는 tamsulosin은다른알파차단제에비해심혈관 계의부작용이적은반면사정장애가많이발생한다 [9]. 5-알파환원효소억제제 : Finasteride 와 dutasteride가흔히사용된다. 5-알파환원효소억제제는전립선내에서 testosterone 이실제로작용하는 form인강력한 dihydrotestosterone으로변화하는것을저해하여, 치료시작 6-9개월내에전립선용적을감소시킨다. 따라서최대요속이호전되며하부요로증상이경감된다. 3,047명을대상으로한 MTOPS 연구에서 finasteride로치료한환자들은급성요폐와하부요로증상에대한수술의필요성이의미있게줄어든반면 doxazosin으로치료한환자들은급성요폐와수술을예방하지못하고단지 2-2.5년연기할수있는것으로나타났다 [10]. Dutasteride 역시비슷한결과를보인연구가발표되었다 [11]. 2010년에는 Roehrborn 등이 4,844명을대상으로 dutasteride와 tamsulosin을 4년간연구한 CombAT 연구를발표하였다. 이연구는기존의 MTOPS 연구보다더전립선비대증진행의위험이높은환자들을대상으로하였다. 4년간의연구에서두약물을병용하는경우에 tamsulosin을단독으로사용하는경우보다더급성요폐, 수술등의위험도가감소하였고, 증상의개선은단독으로사용하는경우보다병용하는경우에더유의하게이득이있었다. 이연구에서는특히, 증상개선속도를평가하였는데, 병용을한경우가 3개월째에 dutasteride 단독군보다, 9개월째에 tamsulosin 단독군보다더유의한증상개선이이루어졌다. 결론적으로 5-알파환원효소억제제는병의진행을예방하는데중요한역할을하고장기사용으로증상개선효과도있는것으로생각된다. 항무스카린제 : 2000년대에들어서전립선비대증환자에서요절박, 빈뇨, 야간뇨, 절박성요실금등저장증상감소를목표로항무스카린제가시도되고있다. Abrams 는방광출구폐색이동반된과민성방광환자에대한항무스카린제의사용에대한연구에서, 약간의잔뇨증가가있었으나임상적으로의미가없었으며저장증상에효과가있는것으로보고하였다 [12]. 이렇듯대부분의연구에서는전립선비대증에서항무스카린제가안전하게사용되었다고보고하였으나, 실제다양한폐색정도, 나이, 배뇨근상태를가지는임상진료에서장기간의안전성은아직연구중에있다. 따라서이환자군에서항무스카린제를사용할경우, 신중한추적관찰이요구된다. - 101 -
- 2012 년대한내과학회춘계학술대회 - 생약요법 (phytotherapy): 모든임상지침에서 Pygeum africanum, Serenoa repens 등과같은생약요법은아직권장되지않는다. 비록 Serenoa repens ( 쏘팔메토 ) 의효용성을알아보기위한여러가지무작위연구에서증상점수와최대요속을개선시킨다는보고는있지만, 일반적인약물과비교하여우세하지는않으며, 장기효과에대한연구가부족한실정이다. 저자의의견으로는무증상환자에게는사용근거가부족하고, 생약으로증상개선이미미하다면기존의약물을사용하여야할것으로생각된다. 기존약물을사용하고있는환자들에서는, 중등도이상의증상환자는이득이없으며, 경증의환자들에게제한적으로사용할수있을것으로생각한다. 다만, 생약제제의특성상같은약물이라하더라도성분의함량에차이가있을수있으므로주의를요한다. 수술적치료급성요폐후도뇨관제거에실패한불응성요폐, 재발성요로감염, 지속되는혈뇨, 방광출구폐색으로인한방광결석그리고합병증이발생한하부요로증상을가진환자에게서는수술적치료가필요하다. 또한임상진료에서는환자가장기간의약물복용을꺼리는경우, 약물치료가만족스럽지않거나부작용으로인해약물치료를지속할수없는경우등도상의후에수술적치료를고려할수있다. 기존의경요도전립선절제술 (TURP) 이표준적치료로서간주되고있으나, 최근들어레이저를이용한 PVP나 HOLEP 등이적은부작용과이환율을보이면서대등한치료효과를보여서시행이증가하고있는추세이다. 요실금 ( 복압성요실금, 과민성방광 ) 본인의의사와상관없이소변이나와속옷을적시는증상으로우리나라여성의 40% 가요실금을경험할정도로흔한질환이다. 일반적인요실금은 3가지로분류된다 (Fig. 2). 복압성요실금재채기, 웃음, 줄넘기, 달리기와같이배에힘이들어갈때소변이새는경우로주로여성에서많이발생되며가장큰원인인출산시의방광하부조직및골반저근의손상으로인한방광의위치변동과요도괄약근의약화이다. 이외에도염증, 과체중, 폐경및노화현상이증상을악화시킬수있다. 요실금수술이완치의목적으로사용된다. Figure 2. 요실금의분류. 절박성요실금 ( 과민성방광의심한형태 ) 소변이자꾸마렵거나마려운순간참지못하고속옷에싸버리는것이주증상이며, 방광근의이상수축이나신경손상, 방광염또는과민성방광등에의하여방광이자극되어나타나는것이원인이다. 주로과민성방광의심한형태이며, 항무스카린제로효과가없을경우, 2차적으로천수신경조절술을시행해볼수있다. 일류성요실금방광내의소변이원활히배출되지못하여방광이충만된상태에서소변이넘쳐서흘러나오는것으로심한전립선비대증이나신경인성방광이주원인이다. 혼합성요실금한가지가아닌두가지이상의요실금이복합되어나타나는증상이다. 기본적인검사로신체검사, 병력등에대한문진및소변검사, 배뇨일기작성, 요실금유발검사, 패드검사등이있으며, 기존약물치료에반응이없거나, 수술을앞둔경우는요역동학검사가필요하다. 또한필요시특수검사 ( 초음파, 내시경 ) 를시행한다. 복압성요실금에대한치료는비침습적으로골반저근운동, 전기자극치료, 바이오피드백, 체외전기장치료등이있으나, 환자가의지를가지고꾸준한치료를유지해야치료효과가유지되며, 그렇지않은경우는재발율이높게된다. 최근에는이에대한수술적치료방법이간단해졌으며, 높은장기간의성공율과매우낮은수술부작용을보여서, 임상적으로 - 102 -
- 정성진. 노인의흔한배뇨장애 - 많이시행되고있다. 주로 TVT (tension free vaginal tape), TOT (transobturator tape) 를이용한방법이주로사용되고있으며, 수술에의한합병증및수술시간을단축하였고재발율도많이감소하였다. 수술은 30분정도로짧으며입원기간은 1-3일정도이고, 재발율은 10% 미만으로이전의수술법에비하여우수하다. 방광의위치변동이심하거나방광이많이처진방광류가동반된경우에는, 이의수술적교정과함께시행된다. 과민성방광은절박성요실금유무에관계없이요절박 (urgency) 이있는것으로정의된다. 대개빈뇨와야간뇨을동반하고, 이러한증상을일으킬수있는감염이나다른기저질환이없어야한다. 과민성방광의증상개선에는현재많이사용되고있는 oxybutynin, trospium, propiverine, tolterodine, solifenacin, fesoterodine 등약물치료가주종을이루고있다. 그러나, 증상이심하지않은경우에는생활요법개선, 방광훈련등을통하여증상개선이이루어질수도있다. 대개의약물치료가 70-80% 의효과를보이지만구갈, 변비등항무스카린제의부작용으로적지않은경우에서약물의순응도를감소시키므로, 임상진료에서이에대한 management도신경을써야한다. 약물로효과가없는경우, 2차치료로천수신경조절술을시행할수있고, 국내에서는아직승인이되지않았지만, 외국에서는방광내보톡스주입술을시행하기도한다. 야간뇨노인의배뇨증상중생활의질을떨어뜨리는또하나의증상이야간뇨이다. 학문적으로는수면중에배뇨를하기위해서 1회이상일어나는경우를말하나, 임상적으로는 2회이상을기준으로한다. 노인에서의야간뇨는전립선비대증뿐만아니라, 다뇨, 당뇨, 신경인성방광, 심부전, 다음증, 방광저장기능장애, 불면증, 또는기타정신과적문제가동반되어발생할수있다. 성별에따른야간뇨의유병률은차이없는것으로알려져있으며, 노인들의 72% 이상은수면중에적어도한번이상의야간뇨를경험하고, 이중 24% 는 3회이상배뇨한다고한다. 기본적으로다뇨가원인인경우는이의교정이필요하고, 그외에는약물로크게세가지기전에작용하여증상을호전시키게된다. 야간요량에영향을미치는항이뇨호르몬제, 방광민감도와야간방광용적에영향을미치는항콜린성약물, 그리고수면을조절하는수면제 등으로증상개선을시도한다. 야간다뇨란대부분노화에따라서정상적으로야간에분비가증가하는바소프레신의분비가상대적으로감소하게되고신장에서바소프레신에대한민감도가감소되어야간에소변생성이증가하게되는것이다 [13]. DDAVP (Desmopressin) 는항이뇨효과가있으면서혈관수축효과는없는유일한합성바소프레신유사제로야간다뇨에효과적이다. 원인야간뇨의원인은다양하다. 국제요실금학회는야간뇨의원인을다뇨 (24시간소변량이 2500cc 이상인경우 ), 야간다뇨 ( 노인에서는야간뇨량이 33% 를넘는경우 ), 방광저장장애 ( 하부요로질환, 수면장애 ) 로분류하였으며, 이러한여러원인들은단독혹은복합되어나타날수있다. 진단자세한병력청취 ( 수면, 요로증상, 수분섭취습관, 심장질환, 약물, 요로수술기왕력, 과도한야간요량 ) 가정확한진단에중요하며, 환자가야간뇨로인하여불편함을호소하는지를파악하여야한다. 환자가야간뇨로인한불편감을호소하고수분섭취제한등의생활습관교정에도증상의변화가없다면 24시간배뇨일지 ( 최소 3일정도 ) 를기록하게하여배뇨양상, 기능적방광용량, 평균배뇨량, 총배뇨량, 주간배뇨분포등을알아본다. 방광염증, 종양, 기능성질환을감별하기위해서방광경혹은요역동학검사를시행할수있다. 치료경험적치료법으로저녁에수분섭취제한을권유하고있으며, 약물치료법은원인에따라결정되며, 흔히항이뇨호르몬제인 desmopressin 과항무스카린제를사용한다. 야간다뇨와야간방광용량감소를동시에가지고있는환자의경우, 야간다뇨를먼저치료한다. 24시간요량이 2,800cc 이상 ( 또는 40 ml/kg 이상 ) 인다뇨는당뇨, 요붕증, Lithium에의한다음증 / 다뇨증, 일차적갈증장애등이원인이되므로내과적진료가필요하다. 다뇨의경우수분섭취를줄이고인슐린을투여하거나보조적으로적절하게 vasopressin을투여한다. 노인의경우단순히수분을제한하는것은야간다뇨를줄이는데효과적이지못하며, 항이뇨호르몬제가야간다뇨에효과적이다. 야간다뇨를호소하는환자가 desmopressin 을복용한 - 103 -
- 2012 년대한내과학회춘계학술대회 - 경우, 약 35% 환자에서야간뇨의횟수가 50% 이상감소하며, 평균야간뇨횟수를 1.3회감소시키는것으로알려져있다. 노인남성에서야간뇨증상은전립선비대증과동반되는경우가많다. 알파차단제에반응하지않은전립선비대증환자에서 desmopressin 을병합투여한경우에약 50% 의야간뇨호전효과를보이기도하였다. 저나트륨증등의 desmopressin 약물부작용은 5% 미만이지만, 노인의경우에는저나트륨증에유의해야한다. 야간방광용적감소및배뇨근불안정과같은하부요로질환이동반된경우에는항콜린성약물이주로사용된다. 항콜린성약물은심한과민성방광증상이동반되거나, 야간다뇨가없는야간뇨환자에서효과적이었다. Trospium chloride 는혈관뇌장벽을통과하지않기때문에노인에서안전하게사용할수있는항콜린성약물이다. 불면증, 폐쇄성중추성무호흡증, 주기적하지증후군 (periodic legs syndrome), 안절부절하지증후군 (restless legs syndrome) 등의수면장애 가있는환자는야간요의를느껴적은양의소변을자주보게된다. 이런경우에는배뇨일지만본다면방광의저장장애로오인될수있다. 따라서수면장애가야간배뇨의원인인경우에는수면장애치료가필요하다. 일차진료에서노인에게배뇨관련약물투여시고려사항 대부분의노인들은고혈압이나당뇨, 관절염, 폐질환등으로흔히약물을복용하며, 그런약물들중배뇨에영향을미치는약물들이적지않다 (Table 1) [14]. 노인들은복용약물이많으며, 다른이환질환이많고, 약물대사가저하되어있는경우가많으므로이러한배뇨에영향을미칠수있는약물의작용도증가할수있다. 따라서노인에서는다른복용약물에대한병력청취도중요하다. Table 1. 배뇨에영향을미칠수있는약물 Mechanism Medication Decreased urethral pressure Antihypertensives: Prazosin, Terazosin, α-methyldopa, Reserpine Neuroleptics: Thioridazine, Chloropromazine, Haloperidol, Clozapine Benzodiazepines: Valium Increased urethral pressure α-adrenergic agonist: Ephedrine, Pseudoephedrine, Phenylpropanolamine, Midodrine Increased intravesical pressure Excess urine production Detrusor instability Incomplete bladder emptying Indirect effects Cough Constipation Sedation Duloxetine, Venlafaxine Imipramine Diuretics: Furosemide, Hydrochlorothiazide Bethanechol, Cisapride Metoclopramide, cisapride Anticholinergics: Atropine, Oxybutinin, Glycopyrrolate, Propanthline, Tolterodine Tricyclic antidepressants: Imipramine, Doxepin Calcium antagonist: Diltiazem, Verapamil, Nifedipine Potassium channel openers: Pinacidil, Cromakalim Antiparkinsonism agents: Benztropine, Trihexyphenidyl b-blockers: Pindolol Diospyramide ACE inhibitors: Enalapril Iron, narcotics Alcohol, sedatives, anxiolytics - 104 -
- 정성진. 노인의흔한배뇨장애 - 다음은일반적인배뇨관련약물투여시고려사항을정리하였다. 알파-1 차단제는 3-5% 미만에서발생하는어지럼증이가장흔한부작용이고, 그외에기립성저혈압, 두통, 무기력증등이발생할수있다. 일부알파-1 차단제는약하게혈압을떨어뜨릴수있기때문에고혈압약을복용하는환자에서약물조절이필요할수있다. 항콜린제는과민성방광을호소하는환자에있어서효과적인약물이지만, 비억제성방광수축뿐만아니라정상적인방광수축에도영향을줄수있기때문에, 배뇨근수축력에영향을미쳐서잔뇨량이증가하거나방광출구폐색이악화되어급성요폐로이어지는경우가있을수있다 [15]. 특히노인환자에서는이러한가능성이증가할수있기때문에투여시주기적인관찰이요구된다. 항콜린제는방광뿐아니라다른장기에도작용하여구갈, 변비, 두통, 어지럼증등의부작용을나타낼수있다. 또한고령의환자에서항콜린제의사용은시야장애, 녹내장의악화, 인지장애등을일으킬수있으므로주의하여야한다. 5-알파환원효소억제제의경우발기부전, 성욕감퇴, 여성화유방, 사정장애등의부작용을호소할수있으며, 이약을 6-12개월복용한환자에서혈중전립선특이항원치가 50% 가량감소한다는사실을알고, 이를복용하는환자는혈중전립선특이항원치의 2배를실제수치로간주하여전립선암의선별을누락시키는일이없어야한다 [16]. 항이뇨호르몬제는흔하지는않으나두통, 오심, 어지럼증, 수분저류또는저나트륨혈증 ( 혈중나트륨 130 μmol/l이하 ) 이있을수있다. 저나트륨혈증의발생위험도는나이가들수록, 그리고기존나트륨농도가낮을수록높아진다. 특히고령의노인환자의항이뇨호르몬치료는, 치료전과치료일주일후의혈중나트륨을측정하고, 이후주기적으로측정하는것이권장된다. 금기는간경화, 신부전, 울혈성심부전등이있다 [17]. 결론노인에서나타나는하부요로증상은매우다양한원인에의해서발생할수있으므로, 비뇨기질환뿐만아니라동반타질환이나복용하는약물에대한병력청취가중요하다. 면밀한임상적평가를위해환자의증상, 신체검사, 남성에서직장수지검사, 신경학적검사, 요검사, 요배양검사, 일반혈액검사와같은검사실검사, 요류검사와잔뇨량측정, 2-3일간의배뇨일지등을체크해보는것이좋다. 신경계의이상병 력이있거나반복되는요폐, 치료에반응하지않는하부요로증상을호소하는환자에서는요역동학검사가필수적이다. 특히노인환자는특징적으로증상에대해표현을잘하지못하거나다른질환에의해증상이가려질수있는가능성이있으므로객관적인증상을규명할수있는검사들이선별적으로필요하며, 그에따른적절한치료가필요할것이다. 참고문헌 1. Offermans MP, Du Moulin MF, Hamers JP, Dassen T, Halfens RJ. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in nursing home residents: a systematic review. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):288-294. 2. Madersbacher S, Pycha A, Schatzl G, Mian C, Klingler CH, Marberger M. The aging lower urinary tract: a comparative urodynamic study of men and women. Urology. Feb 1998;51(2):206-212. 3. Susset JG, Servot-Viguier D, Lamy F, Madernas P, Black R. Collagen in 155 human bladders. Invest Urol. Nov 1978;16(3):204-206. 4. Zhao W, Aboushwareb T, Turner C, et al. Impaired bladder function in aging male rats. J Urol. Jul 2010;184(1):378-385. 5. Ameda K, Sullivan MP, Bae RJ, Yalla SV. Urodynamic characterization of nonobstructive voiding dysfunction in symptomatic elderly men. J Urol. Jul 1999;162(1):142-146. 6. Speakman MJ, Brading AF, Dixon JS, Gilpin SA, Gilpin CJ, Gosling JA. Cystometric, physiological and morphological studies after relief of bladder outflow obstruction in the pig. Br J Urol. Sep 1991;68(3):243-247. 7. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. Aug 2003;170(2 Pt 1):530-547. 8. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol. Nov 2004;46(5):547-554. 9. Rosen RC, Giuliano F, Carson CC. Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol. Jun 2005;47(6):824-837. 10. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. Dec 18 2003;349(25):2387-2398. 11. Debruyne F, Barkin J, van Erps P, Reis M, Tammela TL, Roehrborn C. Efficacy and safety of long-term treatment with the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. Oct 2004;46(4):488-494; - 105 -
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