대한내과학회지 : 제 74 권제 4 호 2008 춘천지역의위식도역류질환과역류성식도염의특징 -건강검진자연구 한림대학교의과대학내과학교실 이주용 홍원기 손경민 김대용 김영묵 최현희 최창순 김성중 백광호 김진봉 김동준 Prevalence and clinical characteristics of gastroesophageal reflux disease and reflux esophagitis in chuncheon city-health care examination study Jue Yong Lee, M.D., Won Ki Hong, M.D., Kyung Min Sohn, M.D., Dae Yong Kim, M.D., Young Mook Kim, M.D., Hyun Hee Choi, M.D., Chang Soon Choi, M.D., Seong Jung Kim, M.D., Gwang Ho Baik, M.D., Jin Bong Kim, M.D. and Dong Joon Kim, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea Background/Aims : The aims of this study were to estimate the frequency of symptoms of gastroesophageal reflux disease and reflux esophagitis, to evaluate the difference in characteristics among groups subdivided by symptoms, and to compare clinical features between a reflux esophagitis group and a non reflux esophagitis group in Chuncheon City. Methods : A total of 1,011 persons who underwent endoscopy for health check up were enrolled between July 1, 2005, and June 30, 2006. All persons were given a validated, self reported questionnaire, which inquired about the presence, frequency, and severity of typical symptoms (heartburn and acid regurgitation) and atypical symptoms. The questionnaire also inquired about smoking, alcohol intake, and Helicobacter pyroli eradication. The subjects were subdivided into typical symptomatic, atypical symptomatic, no discomfort, and asymptomatic groups. Results : The prevalence of heartburn and acid regurgitation occurring at least weekly was 7.5%. Reflux esophagitis, hiatal hernia, smoking, and alcohol intake were more common in males (p<0.05). Ninety eight cases (9.7%) were endoscopically diagnosed as reflux esophagitis, and sixty nine cases (6.8%) were endoscopically suspected esophageal metaplasia (ESEM). Subjects in the symptomatic group more frequently manifested reflux esophagitis than subjects in the asymptomatic group (p<0.05). Conclusions : The presence of reflux induced symptoms is related to reflux esophagitis, but the intensity and frequency of symptoms are poor predictors of the presence or severity of endoscopic mucosal breaks. (Korean J Med 74:385-390, 2008) Key Words : Gastroesophageal Reflux; Esophagitis; Reflux; Barrett Esophagus; Prevalence 서 위식도역류병은위내용물이식도로역류되어특징적인 론 가슴쓰림이나산역류를나타내는질환으로과거에는내시경검사, ph 감시, Bernstein 검사등의객관적방법으로진단하였다 1). 그러나 Genval 공동연구회 (workshop) 보고에의하 Received : 2007. 8. 17 Accepted : 2007. 10. 23 Correspondence to : Gwang Ho Baik, M.D., Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Hallym University School of Medicine, Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea E-mail : baikgh@hallym.ac.kr - 385 -
- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 4, 2008 - 면위식도역류에의하여신체적합병증이발생할위험이있거나, 역류와관련된증상으로삶의질이의미가있게저하되는경우로보다광범위하게정의하고있고, 최근 Montreal 정의및분류에서는위내용물의역류로인한증상과합병증을포괄하는정의로더욱확장되었다 2, 3). 서유럽과북미에서는위식도역류병이 10~20% 의유병률을가지는비교적흔한질환이다 4, 5). 우리나라에서는건강검진자를대상으로한연구에서위식도역류증상의빈도가 8.5% 로보고되었고 6) 역류식도염의유병률변화에관한연구에서그유병률의증가를보고하였다 7). 저자는그동안위식도역류병에대한자료가없었던춘천을중심으로강원도북서지역에서의건강검진자를연구대상으로하여위식도역류증상별빈도와역류식도염, 내시경적으로의심되는바렛식도의빈도를알아보고자하였다. 또한증상군간의차이를분석하고내시경으로진단된역류식도염, 바렛식도, 위궤양, 십이지장궤양, 식도열공과흡연및음주등과같은생활습관과의관련성도연구하였다. 대상및방법 1. 대상 2005년 7월 1일부터 2006년 6월 30일까지내시경을포함한건강검진을받은총 1,011명을연구대상으로하였다. 모든대상자는설문지를작성하였고, 증상은가슴쓰림, 위산역류, 가슴통증, 쉰목소리, 목에뭔가걸린느낌, 기침, 속쓰림및기타의여덟가지로분류하였다. 이중가장괴로운증상을따로명시하게하였으며이와함께증상의빈도와정도를기입하도록하였다. 기타약물복용, 기저질환, Helicobacter pylori (HP) 제균력, 음주, 흡연습관등을물었다. 2. 위식도역류병의진단및분류 1) 정의 Genval 공동연구회보고를근거로하였고위식도역류병의진단은역류로인해일상생활에지장을주거나괴로움을주는증상이있거나, 내시경적으로점막상해가있는경우로하였다 2). 일상생활에지장을주거나괴로움을주는정도를 Genval 공동연구회보고에서는주 2회이상으로규정하고있으나이번연구에서는과거우리나라의위식도역류병의유병률조사에관한연구 6, 7) 에서사용되었던주 1~2 회이상의빈도를위식도역류병을진단할만한정도의증상으로정했다. 2) 위식도역류병에서증상군의분류위식도역류병에해당하는주 1~2 회이상의빈도를가진가슴쓰림및위산역류의증상이있는경우를전형적증상군으로구분하였다. 가슴쓰림, 위산역류의전형적증상이외에가슴통증, 쉰목소리, 목의이물감, 기침, 속쓰림등의비전형적증상을주 1~2 회이상의빈도로호소하였을때비전형적증상군으로분류했다. 증상은있으나그빈도가주 1~2 회미만으로일상생활에지장을주지않을정도인경우는불편감없는군으로전혀증상이없는환자의경우무증상군으로분류하였다. 3) 내시경소견이번연구에서내시경적식도염은내시경소견에서 LA 분류법에따랐으며, 미세병변은제외하였다. 이번연구에서바렛식도는조직학적진단없이내시경적으로편평상피와원주상피의경계부 (Z-line) 가위식도접합부상방으로 1 cm 이상상승되어있거나혀모양의 Z-line 또는섬모양이나타난경우로 Montreal 정의및분류에서 내시경적으로의심되는식도이형성 (endoscopically suspected esophageal metaplasia- ESEM)' 3) 에해당한다. 병변의크기로단분절, 장분절윈주상피식도로분류하지않고전체유병률을파악하였다. 4) 통계방법통계처리는증상군및무증상군사이의비교와식도염이있는군과없는군간의비교를위해 Pearson Chi-Square, t-test, Linear-by-linear association 방법을사용하였으며 p 값이 0.05 미만인경우통계적으로유의한것으로정의하였다. 결과 1. 연구대상의특성및성별에의한비교연구에참여한대상들의특성은남자가 528명 ( 평균연령 46.5세, 20-84 세 ), 여자가 482명 ( 평균연령 45.7세, 22-78 세 ) 이었다 ( 표 1). 대부분의국내논문 6, 7) 에서가슴쓰림과위산역류증상이있고, 주 1~2 회이상의빈도를보이는경우를위식도역류병의대표증상으로하여질환의유병률에대한연구를시행하였던점을고려하여이러한기준에의한위식도역류증상의빈도는 7.5% 였다. 내시경적으로진단된역류식도염의유병률은 9.7% 로남자는 7.1%, 여자는 2.6% 로통계적으로의미있게남자에게서 - 386 -
- Jue Yong Lee, et al : Gastroesophageal reflux disease and reflux esophagitis in chuncheon city - Table 1. Clinical characteristics of the study population Male Female Total Number 528 482 1,011 Age mean (yrs) 46.5 45.7 46.2 BMI mean (kg/m 2 ) 24.7 23.4 24.1 Gastric ulcer (%) 1.6 0.8 2.4 Duodenal ulcer (%) 1.0 0.9 1.9 Barrett's esophagus (%) 4.3 2.6 6.8 Sliding hernia * (%) 6.3 3.6 9.9 Reflux esophagitis * (%) 7.1 2.6 9.7 HP eradication (%) 6.0 4.4 10.4 Alcohol intake * (%) 35.8 7.1 42.9 Smoking * (%) 21.3 2.5 23.7 * p<0.05 BMI, body mass index; HP, Helicobacter pylori. Table 2. Comparison of characteristics between groups classified according to symptom Typical symptomatic group Atypical symptomatic group No discomfort Asymptomatic group (N=76) (N=139) (N=241) (N=555) Age mean (yrs) 47 44.4 45.6 46.8 BMI mean (kg/m 2 ) 23.7 24 24 24.2 Reflux esophagitis 14 (18%) 20 (14%) 32 (13%) 32 (6%) Barrett's esophagus 3 (4%) 11 (8%) 15 (6%) 40 (7%) Sliding hernia 8 (11%) 20 (14%) 30 (12%) 42 (8%) Gastric ulcer 0 (0%) 7 (5%) 8 (3%) 9 (2%) Duodenal ulcer 3 (4%) 4 (3%) 4 (2%) 8(1%) HP eradication 11 (14%) 15 (11%) 33 (14%) 46 (8%) Smoking 26 (34%) 41 (29%) 65 (27%) 108 (19%) Alcohol intake 36 (47%) 62 (45%) 103 (43%) 233 (42%) %, percentage of each subgroup. N, number; GERD, Gastroesophageal reflux disease; BMI, body mass index; HP, Helicobacter pylori 높은것으로나타났다. 바렛식도의경우 6.8% 의유병률을보였으며성별차이는없었다. 남녀간의성별차이에있어서는증상의정도에는통계적차이가없었으나식도열공과음주, 흡연및기침은남자에게서보다빈번했으며가슴쓰림, 속쓰림, 기타증상은여자에게서빈번히나타났다. 2. 증상군과무증상군간의비교내시경적역류식도염의유병률은전형적증상군 (18.4%), 비전형적증상군 (14.4%), 불편감없는군 (13.3%), 무증상군 (5.8%) 이었으며무증상군에서통계적으로의미있게낮은수준이었다. 그러나일단증상이있는전형적증상군, 비전형적증상군, 불편감없는군간의식도염유병률에있어서는통계적차이가없었다. 증상이있는세군에서무증상군보다흡연율이통계적으로의미있게높았으며전형적증상군과불편감없는군에서무증상군에비해식도열공이통계적으로높게관찰되었다 ( p=0.01, 0.027). 비전형적증상군에서는무증상군보다위궤양유병률이높았으며 (p=0.021) 비전형적증상군과불편감없는군이무증상군보다 HP 제균경험이통계적으로유의하게높 - 387 -
- 대한내과학회지 : 제 74 권제 4 호통권제 572 호 2008 - Table 3. Characteristics of study population according to the presence of reflux esophagitis Esophagitis (+) Esophagitis (-) Number Gender (Male:Female) Age mean (yrs) BMI mean (kg/m 2) Barrett's esophagus * Sliding hernia * Smoking * Alcohol intake * Existence of symptoms * Existence of typical symptoms * %, percentage of each subgroup. * p<0.05 Typical symptoms are at least weekly heartburn and acid regurgitation. BMI, body mass index. 98 2.8:1 47.8 24.9 12.2% 20.4% 40.8% 70.4% 67.3% 14.3% 913 1:1 46 24 6.2% 8.8% 20.9% 40% 43.7% 6.8% 았다 (p=0.012, 0.019) ( 표 2). 3. 내시경적역류식도염및바렛식도내시경적으로역류식도염과바렛식도는전체연구대상자중각각 98명 (9.7%), 69명 (6.8%) 에서관찰되었다 ( 표 1). 증상이없었음에도내시경적으로역류식도염과바렛식도가관찰된경우는각각 32명 (3.2%), 40명 (4%) 이었으며, 두병변이함께발견된경우는 4명 (0.4%) 이었다. 증상의횟수및강도가내시경적역류식도염의 LA 분류와연관성을갖는지를살펴보았으나뚜렷한통계적의미를찾을수없었다. 그러나증상의유무와식도염의유무와는통계적으로의미있는관련성이있었다 (p=0.001). 내시경적역류식도염이관찰된군에서바렛식도, 식도열공의유병률이통계적으로의미있게높았고, 음주와흡연도내시경적역류식도염이관찰된군에서더많았다 ( 표 3). 고찰서유럽과북미에서위식도역류병은 10~20% 의유병률을가지는비교적흔한질환이다 3, 5). 우리나라에서는아직까지일반인구집단을대상으로하여유병률을조사한연구는없었으며건강검진자를대상으로한몇몇연구 6, 7) 만있었다. 건강검진자를대상으로한연구 6) 에서주 1회이상의위식도역류증상의빈도가 8.5% 였고, 지역사회의유병률연구에서는주 2회이상의전형적역류증상이있는경우가 2.7% 로보고하였다 8). 이번연구에서주 1~2 회이상의전형적인위 식도역류증상의빈도는 7.5% 로이전의건강검진자대상의연구와비슷한수준을보였다. 이와같은결과는서구에비해절반정도의수준이다 9). 기존의연구결과 6, 7, 10) 에서내시경적역류식도염이남자에게서보다빈번히관찰되었던것과같이이번연구에서도성별에의한차이가 2.8:1로남자에서많은것으로관찰되었고, 이와함께식도열공과음주, 흡연, 기침도남자에게서보다빈번했으며가슴쓰림, 속쓰림, 기타증상은여자에게서빈번히나타났다. 서구의바렛식도의유병률에관한전향적연구에서는조직학적진단이포함되었으며내시경검사를받은군의 1~ 2% 에서단분절원주상피식도의유병률을보였고, 장분절원주상피식도의유병률은 6~12% 로보고되었다 11). 일본의경우에는조직학적으로진단되지않은단분절원주상피식도의유병률이 15.1%, 장분절원주상피식도의유병률이 0.6% 로보고된경우가있었다 12). 국내에서는위식도역류병의합병증에대한연구가미흡한상황으로조직학적으로진단된바렛식도의유병률의연구에서서구에비해대체로낮은 11.2% 를보이고있다는몇몇연구결과 13) 만있을뿐이다. 이번연구에서는조직학적진단이없이내시경적으로관찰했으며그유병률은 6.8% 였다. Montreal 정의및분류에서는조직학적으로확인이된경우에바렛식도의용어를사용하도록하고내시경만으로진단된경우 내시경적으로의심되는식도이형성 이라는용어를사용하도록권고하고있다. 이번연구는조직학적진단이 - 388 -
- 이주용외 10 : 춘천지역의위식도역류질환과역류성식도염 - 포함되지않은제한점이있다. 아시아국가들의내시경적역류식도염의유병률이서구의 7~23% 14) 에비해낮은것으로알려져있고, 여러연구에서 3~9% 로보고되고있다 15). 국내의경우내시경적역류식도염의유병률은 LA 분류를사용한연구 10) 에서 4.4%, Savary- Miller 분류를이용한연구들 7, 16) 에서 3.4%, 2.96% 의유병률을 7, 17) 보였다. 내시경적역류식도염의유병률변화에관한연구 에서는 1990년대조사기간 6년, 10년동안각각그유병률이증가하는것을관찰한바있다. 이번연구에는 LA 분류법을이용하여내시경으로진단된역류식도염은 253명 (25%) 이었으며이중미세병변을제외한경우 98명 (9.7%) 이었다. 이결과는동일기준의연구결과인 4.4% 보다 2배가량높은수치이다. 이러한현상은춘천을중심으로강원북서지역의지역적특성에의한것일수도있으며관찰자간차이에의한것일수도있다. 뿐만아니라최근위식도역류병에대한관심이높아져이전보다자세한내시경관찰로인한결과일수도있다. 향후다른지역을포함한유병률에대한연구를통해그변화추세에관한연구가필요할것으로판단된다. 전형적증상군, 비전형적증상군, 불편감없는군, 무증상군으로나누어비교하였을때, 증상이있는군내에서는그종류에따른특징적차이가없었으나세군 ( 전형적, 비전형적증상군, 불편감없는군 ) 과무증상군간의비교에서는내시경적역류식도염의유병률이증상군에서통계적으로유의하게높게나타났다. Genval 공동연구회보고에따르면증상의정도와빈도가내시경적점막상해의유무와정도를예측할수없다고 2) 하였으며본연구에서도증상의빈도와정도는내시경적역류식도염과연관성이없는결과를보였다. 그러나증상의종류에상관없이증상자체의유무와내시경적점막상해의유무와는연관성이있었다. 내시경적역류식도염이진단된군에서주 1~2 회이상의전형적인증상인가슴쓰림과위산역류의증상이없는경우는 85.7% 이었고, 내시경적역류식도염이없음에도위와같은전형적증상이있는경우가 6.8% 였다. 그러므로증상의정도와빈도가내시경적으로역류식도염의존재와역류식도염의내시경소견을예측하지못하고있다. 따라서 Genval 공동연구회및 Montreal 정의및분류에서처럼위식도역류병을내시경적소견뿐만아니라증상자체를기준으로질환을진단하는것이바람직한접근방법으로판단된다. 이번연구는건강검진자를대상으로하였기때문에일반인구집단에대한위식도역류병의유병률을파악하는데한계가있다. 그러나현재까지강원도북서지방의내시경적역류식도염, 위식도역류병및바렛식도에관한자료가전무했으나이번연구로제한적이나마의미있는자료를얻을수있었다. 결론적으로춘천을중심으로강원북서지역에서의건강검진자중, 일상생활에지장을주는정도의가슴쓰림과위산역류의전형적증상을가진경우는 7.5% 였으며내시경적으로진단된역류식도염의유병률은 9.7% 이었고, 바렛식도는 6.8% 에서내시경적으로관찰되었다. 증상군과무증상군사이에서내시경적역류식도염의유병률의차이가통계적유의성을나타냈으며성별에의한뚜렷한차이를관찰할수있었다. 요약목적 : 춘천을중심으로강원도북서지역의건강검진자를대상으로하여위식도역류증상의종류별빈도와역류식도염, 내시경적으로의심되는바렛식도의빈도를알아보고자하였다. 증상의종류별로, 내시경적역류식도염의유무로분류하여각각에서바렛식도, 위궤양, 십이지장궤양, 식도열공, 흡연및음주등의생활습관의차이가있는지연구하였다. 방법 : 2005년 7월 1일부터 2006년 6월 30일까지내시경을포함한건강검진을받은총 1,011명을연구대상으로하였다. 설문지를통하여증상, 흡연, 음주, 성별, 나이, 과거 HP 치료력을얻었으며내시경을통해역류식도염, 바렛식도, 위궤양, 십이지장궤양, 식도열공등을관찰하였다. 증상종류별로전형적증상군, 비전형적증상군, 증상이없는무증상군과증상의빈도가낮아불편감없는군으로분류하였고, 내시경적역류식도염의유무로분류하여각군간의임상적차이를알아보았다. 결과 : 춘천을중심으로강원북서지역에서건강검진자중, 일상생활에지장을주는정도의가슴쓰림과위산역류의증상을호소하는경우는 7.5% 였으며내시경적으로역류식도염은 9.7% 에서관찰되었다. 바렛식도는 6.8% 에서내시경적으로의심되었다. 증상의유무에따라내시경적역류식도염의유병률에통계적차이를나타냈으며성별에의한뚜렷한차이를관찰할수있었다. 내시경적역류식도염의성별에의한차이가 2.8:1로남자에서많은것으로관찰되었으며이와함께식도열공과음주, 흡연, 기침도남자에게서보다 - 389 -
- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 4, 2008 - 빈번했으며가슴쓰림, 속쓰림, 기타증상은여자에게서빈번히나타났다. 결론 : 증상이있는군에서증상종류에따라연구에포함된모든항목에서통계적인차이가없었고, 증상의정도및빈도는내시경적역류식도염과연관성이없었다. 그러나증상의유무와역류식도염과는연관성이있었다. 이번연구로춘천을중심으로한강원북서지역의위식도역류병의일면을보았고향후일반인구집단에대한위식도역류병의유병률조사가필요하겠다. 내시경적역류식도염에서지역적유병률의차이, 관찰자간차이및실제적증가가있는지에대한연구가필요할것으로보인다. 중심단어 : 위식도역류 ; 식도염 ; 역류 ; 바렛식도 ; 유병률 REFERENCES 1) Howard PJ, Maher L, Pryde A, Healinh RC. Symptomatic gastro-esophageal reflux, abnormal esophageal acid exposure, and mucosal acid sensitivity and three separate, through related, aspects gastroesophageal reflux disease. Gut 32:128-132, 1991 2) An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop report. Gut 44(Suppl):S1-S16, 1999 3) Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 101:1900-1920, 2006 4) Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population. Scand J Gastroenterol Suppl 231: 29-37, 1999 5) Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 54:710-717, 2005 6) 전성국, 손정일, 김지은, 박기호, 황일순, 김은주, 박창영, 김병익, 전우규, 정을순, 이풍렬, 이종철, 최규완, 이화영. 성인건강검진자에서위식도역류증상의빈도. 대한내과학회지 58:145-151, 2000 7) 윤영호, 강영우, 안성훈, 박승국. 최근역류성식도염의유병 률변화 : 건강검진자군과소화기증상군을대상으로. 대한소화기내시경학회지 23:144-148, 2001 8) 추교영, 최명규, 박수헌, 조영석, 방춘상, 김상우, 최황, 한석원, 정인식, 박두호. 우리나라위식도역류증상의유병률 : 표본연구설문조사 [Abstract]. 대한소화관운동학회지 7:88, 2001 9) Talley NJ, Boyce P, Jones M. Identification of distinct upper and lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population. Gut 42:690-695, 1998 10) 오정환, 최명규, 한석원, 정인식, 김상우, 이인석, 전은정, 조유경, 정정조, 최상욱, 김혜랑, 박재명, 백창렬, 이준옥. 역류성식도염으로진단된건강검진자의임상상. 대한소화관운동학회지 12:12-18, 2006 11) Hirota WK, Loughney TM, Laza DJ, Maydonovitch CL, Rholl V, Wong RK. Specialized intestinal metaplasia, dysplasia, and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: prevalence and clinical data. Gastroenterology 116:277-285, 1999 12) Azuma N, Endo T, Arimura Y, Motoya S, Itoh F, Hinoda Y, Irimura T, Hosokawa M, Imai K. Prevalence of Barrett's esophagus and expression of mucin antigens detected by a panel of monoclonal antiboieds in Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma in Japan. J Gastroenterol 35:583-592, 2000 13) Kim JY, Kim YS, Jung MK, Park JJ, Kang Dh, Kim JS, Song CW, Lee SW, Bak YT. Prevalence of Barrett's esophagus in Korea. J Gastroenterol Hepatol 20:633-636, 2005 14) Ollyo JB, MonnierP, Fontolliet C. The natural history, prevalence and incidence of reflux esophagitis. Gullet 3(Suppl): 3-11, 1993 15) Goh KL, Chang CS, Fock KM, Ke M, Park HJ, Lam SK. Gastro-oesophageal reflux disease in Asia. J Gastroenterol Hepatol 15:230-238, 2000 16) Lee SJ, Song CW, Jeen YT, Chun HJ, Lee HS, Um SH, Lee SW, Choi JH, Kim CD, Ryu HS, Hyun JH. Prevalence of endoscopic reflux esophagitis among Koreans. J Gastroenterol Hepatol 16:373-376, 2001 17) 정성애, 정훈용, 김기락, 민영일. 1990 년대한국성인에서역류성식도염의유병률변화. 대한소화관운동학회지 7:161-167, 2001-390 -