Case Report Ewha Med J 2013;36(1):7276 pissn 22343180 / eissn 22342591 http://dx.doi.org/10.12771/emj.2013.36.1.72 Sevoflurane 마취하에서귀밑샘절제술중발생한다뇨증 김세희ㆍ김치효ㆍ김윤진ㆍ정락경ㆍ이희승ㆍ백희정ㆍ송인경 이화여자대학교의학전문대학원마취통증의학교실 Polyuria during Sevoflurane Anesthesia for Parotidectomy Patient Se Hee Kim, Chi Hyo Kim, Youn Jin Kim, Rack Kyung Chung, Hee Seung Lee, Hee Jung Baik, In Kyung Song Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea Polyuria is occasionally observed during general anesthesia. Usually urine output during general anesthesia is decreased because of anesthetic agents. The authors came across with a case of polyruia during sevoflurane anesthesia which occurred after induction of anesthesia. Polyuria is a nonspecific symptom, but can cause many serious complications. Therefore, it is very important to investigate the cause thoroughly and treat patient appropriately. (Ewha Med J 2013;36(1):7276) Key Words: General anesthesia; Parotidectomy; Polyuria; Sevoflurane 서론 휴식상태에서의신장은지속적으로혈장을여과하여체액의용적, 삼투압농도, 산도및다양한전해질수치가정상으로유지되도록신체구성성분을조절한다. 대부분의마취제는혈압과심박출량을저하시켜신혈류량을감소시키고, 사구체여과율과소변형성을억제시킨다. 수술과마취는자율신경계에도영향을미치는데, 순환카테콜아민이증가하여신혈관저항을변화시키고신혈류량이저하되어사구체여과율을감소시킨다. 또한, 신경외과수술과같은대수술의주술기스트레스반응은순환항이뇨호르몬수치를증가시켜소변배출량이줄어든다 [1]. 전신마취하에서수술중적절한소변배출량은 0.5 ml/kg/hr 이상이다. 정상인의 1일소변배출량은 1,500 ml 정도이다. 다뇨증은 1일소변배출량이 3,000 ml 이상인병적인상태로정의되며, 원인은대사성질환, 생화학적이상, 구조적문제, 자가면역질환, 내분비질환, 약물등으로다양하다 [2]. 전신마취하수술중다뇨증의원인은대부분수술전투여한약물이나, 요붕증, 외상에따른항이뇨분비이상증후군 (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone), 수액의과잉공급등이차지하고있다. 전신마취하수술중다뇨증으로인해많은합병증이야기될수있으므로, 원인을파악하고그에따른적절한처치가필요하다. 저자들은 sevoflurane을이용한전신마취하에서귀밑샘절제술중발생한심각한다뇨증을경험하였기에문헌고찰과함께증례를보고하고자한다. Received: December 11, 2012, Accepted: March 2, 2013 Corresponding author: Chi Hyo Kim, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, 1071 Anyangcheonro, Yangcheongu, Seoul 158710, Korea Tel: 82226505560, Fax: 82226552924 Email: 00044@ewha.ac.kr 증례 신장 179 cm, 체중 70 kg인 59세남자환자가내원 3개월전발견된왼쪽볼종괴를주소로내원하였다. 과거병력상 10년전에고혈압과당뇨를진단받은후 72
Kim SH, et al: Polyuria during Sevoflurane Anesthesia 약물치료를받고있었으며, 2년전말어눌증세로뇌졸중을진단받아그후약물치료를받고있었다. 이학적검사상특이소견은발견되지않았으며, 혈액검사, 흉부방사선, 심전도검사등마취전검사에서도이상소견은발견되지않았다. 수술전복용하고있던약물은 amlodipine, olmesartan, metformin, vildagliptin, pitavastatin, clopidogrel, choline alfoscerate, trimetazidine, carbamazepine, itopride이었고, clopidogrel은수술 7일전부터중지한상태였다. 환자는입원후 2일째귀밑샘절제술을시행하였고, 마취전투약은실시하지않았다. 수술실도착후비침습적혈압측정기, 심전도, 맥박산소포화도측정기로활력징후를감시하였다. 입원후병동에서의혈압은수축기혈압 110 130 mmhg, 이완기혈압 70 80 mmhg이었고, 마취전혈압은 150/80 mmhg, 맥박은 78회 / 분, 맥박산소포화도는 100% 였다. 마취유도전에마스크로 100% 산소를충분히공급한후에 glycopyrrolate 0.2 mg을정맥주입후 midazolam 5 mg, thiopental sodium 250 mg, rocuronium 50 mg, fentanyl 100 μg을정주하여마취유도를시행하였고, 기관내삽관전 lidocaine 80 mg을정맥주입한후기관내삽관을시행하였다. 마취유지는 50% N 2O, 50% O 2, sevoflurane 1 2% 를흡입시켜조절호흡을시행하였다. 마취유도직후혈압은 175/105 mmhg이었고, 이후수축기혈압 90 100 mmhg, 이완기혈압 60 70 mmhg를유지하였다. 수술시작 5분후혈압 80/55 mmhg로감소하여 ephedrine 5 mg 투여하였고, 수술시작 50분후다시혈압 78/55 mmhg 로감소하여 ephedrine 5 mg 투여후침습적동맥압측정을위해요골동맥내도관을거치하고, 동맥혈가스분석을시행하였다. 동맥혈가스분석결과 ph 7.45, PCO 2 34 mmhg, PO 2 153 mmhg, BE 0.0, SaO 2 99% 이었고, 전해질수치는나트륨 139 meq/l, 칼륨 3.8 meq/l, 이온화된칼슘 4.29 meq/dl이었다. 마취유도후 90분동안수액은 900 ml 주입되었고, 소변배출량은 400 ml이었다. 수술시작 1시간후에혈압이 80/55 mmhg로감소하여 dopamine 5 μg/kg/min으로지속정주를시작하였고, 이후환자의활력징후는안정되었다. 수액주입을위해오른쪽다리에정맥도관을거치하고, 결정질용액을주입하기시작하였다. 이후수축기혈압은 130 140 mmhg, 이완기혈압은 60 70 mmhg를유지하였고, dopamine 지속정주를시작한지 1시간후지속정주량을점점줄이려하였으나수축기혈압이 다시 90 100 mmhg로하강하는소견을보여다시 dopamine 5 μg/kg/min으로지속정주를유지하였다. 이후 2시간동안시간당수액주입량은결정질용액 1,000 1,200 ml를유지하였고, 시간당소변배출량은 600 700 ml이었고, 환자의활력징후는안정적이었다. 마취유도후 3시간째에측정한동맥혈가스분석결과는 ph 7.46 PCO 2 37 mmhg, PO 2 113 mmhg, base excess 2.5, SaO 2 99% 이었고, 전해질수치는나트륨 146 meq/l, 칼륨 3.8 meq/l, 이온화된칼슘 4.25 meq/dl이었다. 마취유도 5시간 30분후 dopamine 주입을중단하였고, 이때까지의총수액주입량은 5,850 ml이었고, 총소변배출량은 5,000 ml, 수술중발생한출혈량은약 400 ml 정도였다. 혈장오스몰농도와소변오스몰농도를포함한검사실검사를시행한결과혈색소 11.9 g/dl, 적혈구용적률 34.5%, 혈소판 115 K, 프로트롬빈시간 / 활성화부분트롬보플라스틴시간 10.6 sec/101.0 sec (INR 0.99), 혈장오스몰 299 mosm/kg ( 범위, 289 308), 소변오스몰 362 mosm/kg ( 범위, 300 900) 으로모두정상수치를나타내었다. 이후수술이끝날때까지 1시간 20분동안수축기혈압 100 110 mmhg, 이완기혈압 55 65 mmhg 를유지하였다. 수술이끝나고환자를깨우기시작할때부터혈압은오르기시작하여발관시혈압은 150/80 mmhg 정도를유지하였으며, 의식회복, 근이완회복을확인후발관하고회복실로이송하였다. 수술시간은총 6시간 30분이었고, 마취시간은 7시간 5분이었다. 총투여 된수액량은결정질용액 6,000 ml, 교질용액 500 ml 로총 6,500 ml이었고, 추정출혈량은약 400 ml, 총 Fig. 1. Total amount (L) of fluid (solid line) and urine output (dashed line) during the surgery (hr). THE EWHA MEDICAL JOURNAL 73
Ewha Med J Vol. 36, No. 1, 2013 Table 1. Laboratory data before, during and after the surgery Variable Preoperative 1 hr 3.5 hr 4 hr 4.5 hr 5.5 hr 6.5 hr Postoperative Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Sodium (meq/l) Potassium (meq/l) Ionized calcium (meq/dl) Glucose (mg/dl) Serum Osmol (mosm/kg) Urine Osmol (mosm/kg) 15.1 44.5 138 4.6 133 11.2 33 139 3.8 4.29 136 12.9 38 146 3.8 4.25 147 12.9 38 144 3.7 4.21 148 12.2 36 143 3.9 4.17 145 12.6 37 145 3.4 4.13 137 11.9 34.5 299 362 12.2 36.0 143 3.9 134 소변배출량은 5,000 ml로총배출량은 5,400 ml이었다. 수술중환자에게약 13 ml/kg/hr의수액이투여되었고, 소변배출량은 11 ml/kg/hr로측정되었다 (Fig. 1). 이송후의식은또렷하였고, 활력징후도안정적으로유지되었다. 수축기혈압은 130 140 mmhg, 이완기혈압은 70 80 mmhg로유지되었고, 동맥혈가스분석결과 ph 7.37, PCO 2 46 mmhg, PO 2 132 mmhg, BE 1.3, SaO 2 99% 이었고, 전해질수치는나트륨 147 meq/l, 칼륨 3.4 meq/l, 이온화된칼슘 4.29 meq/dl 이었다. 회복실에서 45분간활력징후관찰후비강배관에의한산소투여법으로 5 L/min의산소를공급하면서병실로이송되었다. 회복실에서주입된수액량은총 60 ml이었고, 소변배출량은 400 ml이었다. 수술다음날찍은단순흉부촬영에서심비대와양쪽폐에폐부종이의심되는소견을보였고, 환자는호흡곤란이나가슴답답함등다른증상을호소하지는않았다. 수술후 6일째에시행한단순흉부촬영에서는심비대이외에는특이소견발견되지않았고, 환자는 7일째에경과호전되어퇴원하였다 (Table 1). 고찰 본증례는 sevoflurane을이용한전신마취하에서귀밑샘절제수술중발생한다뇨증의원인을분석해보고자한다. 수분중독에의한다뇨는설사나구토후또는외과적수술후에수분만을대량으로공급할때일어나는경우가대부분이고, 저나트륨혈증과더불어두통, 구토, 발한, 주의력저하, 경련, 혼수등의증상이나타난다. 본환자에서는수분을다량으로섭취하였다는증거를찾을수없었고, 수술전날자정부터수술을위해금식상태였기때문에수분섭취는불가능하였다. 마취중총수액요구량은수술전금식기간동안의 부족량 880 ml, 수술중수액유지랑 720 ml, 출혈량 400 ml, 소변배출량 5,000 ml으로, 총 7,000 ml의수액이필요하였고, 본환자에서는결정질용액 6,000 ml, 교질용액 500 ml로총 6,500 ml이투여되었다. 또한수술전, 수술중여러번시행한전해질검사에서저나트륨혈증을포함한전해질이상은없었으므로수분중독은원인에서제외된다. 혈액검사상혈액요소질소, 크레아티닌, 전해질수치, 요검사등이모두정상이었으므로신장질환은제외되며, 뇌졸중검사중시행한뇌자기공명영상에서도종양성질환이나, 구조적이상소견을보이지않았다. 또한, 얼굴전산화촬영에서도왼쪽귀밑샘의선종이외에다른종양성질환을찾을수없었다. 귀밑샘선종은 Warthin's tumor로확진되었고, 이종양의병리학적발생과정에대해서는아직까지정확히밝혀지지않았다. Teymoortash 등 [3] 의연구에따르면귀밑샘의 Warthin's tumor에서 steroid hormone receptor 가발견되었고, 이는위종양의발생에내분비적요소가관여했을것이라는점을추측해볼수있다고하였다. 하지만위사실로본환자에서의다뇨를설명할만한근거를찾을수는없었다. 따라서본증례에서는환자의기저질환에의한내분비계이상이나환자가평소에복용하던약물, 수술중사용한마취제와약물등을다뇨증의원인으로생각해볼수있겠다. 흡입마취제가이산화탄소흡수제와상호작용시생성되는신독성물질에대한연구에서고온저유량의호흡회로에서이산화탄소흡수제는 sevoflurane을분해하여 compound A를생성한다 [4]. Compound A의몇몇대사물은신장손상을일으킬수있는데, 이뇨, 당뇨, 단백뇨, 혈장 BUN, 그리고크레아티닌수치의증가가특징이다. 최근연구들에서, 2 L/min 이상유량의 sevoflurane을이용한전신마취는 compound A 독성과는연관이없다고한다 [5]. 본환자에서는 soda 74 THE EWHA MEDICAL JOURNAL
Kim SH, et al: Polyuria during Sevoflurane Anesthesia lime을사용하였으나, 수술중 sevoflurane 유량을 3 L/min로유지하여다뇨증과의뚜렷한연관성을찾아볼수없었다. Sekeroglu 등 [6] 의연구에따르면 2% endtidal sevoflurane의고유량 6 L/min 마취는급성사구체기능이상을초래하지만신세뇨관손상을일으키지는않는다는것을증명하였다. sevoflurane을이용한전신마취후신세뇨관기능을나타내는 leucine aminopeptidase (LAP) 는변화가없었고, gammaglutamyl transferase (GGT), alkaline phophatase (ALP) 는마취한시간후에증가하였으며, lactate dehydrogenase (LDF) 는마취두시간째에증가하였다. 이들은마취종료후 8시간에정상치로회복되었지만, urinary albumin excretion은유의하게증가한소견을보였다. 하지만몇몇증례에서 sevoflurane을사용한전신마취에서다뇨증이관찰되는경우가보고되고있다. Schirle [7] 의증례보고와 Lee 등 [8] 의증례보고에따르면다른전신질환이나신장질환을가지지않는환자에서 sevoflurane 마취중다뇨증이보고되었는데, sevoflurane 마취자체로가역적인신기능의이상을초래할수있다고보고하였다. Morita 등 [9] 의연구에따르면 sevoflurane을사용한전신마취군에서 propofol을사용한전신마취군보다 aquaporin2 (AQP2), 소변삼투압과소변나트륨배출량이현저히감소하였다고보고되었다. 신장에서요농축을하는부위는헨레고리와집합관으로 ADH에의해집합관에서 AQP2가생성되어물의재흡수가일어나게되는데 sevoflurane을사용한전신마취에서 AQP2의배출이지연되고소변삼투압의변화로인해 AQP2의배출에영향을미쳐일시적으로요농축능력이떨어질수있다. 본증례에서환자는고혈압조절목적으로 Sevikar 를복용하고있었는데, 이약물은 amlodipine besylate 와 olmesartan medoxomil의복합체이다. amlodipine은칼슘채널차단제로칼슘이온이심장및혈관평활근의세포막으로유입되는것을차단하는작용을하는데 amlodipine은평활근에직접작용하며, 말초혈관의저항을감소시키고혈관확장작용으로항고혈압작용을나타낸다 [10]. 또한, olmesatan medoxomil은위장관에서흡수되면서 olmesatan으로가수분해되는 prodrug으로, renin angiotensinaldosterone system에작용하여 angiotensin II 수용체중 AT1을선택적으로차단함으로서 angotensin II에의한혈관수축을억제하는한편, aldosterone 분비를억제함으로써수분의재 흡수를억제하여강압효과를나타낸다 [11]. Colson 등 [12] 의연구에따르면지속적으로 angiotensinconverting enzyme inhibitors (ACEIs) 를복용해온환자는전신마취와관련하여, 몇가지위험을동반하게되는데, 혈압저하와서맥등을관찰할수있었다. 전신마취와관련하여, ACEIs를복용하는환자군은다른항고혈압제를복용하는환자군에비하여마취유도시 parasympathetic tone의증가와급격하게줄어드는심실전부하를보상하기위하여심박출량의변화를관찰할수있었다. 이에따라, 전신혈관저항이낮아지면서혈압이하강하게되고, 이를보상하기위하여많은수액이필요하게된다. 이는소변배출량의증가와의연관성을시사한다. 또한 aldosterone 분비를억제함으로써수분의재흡수를억제하는과정에서소변배출량의증가를예상할수있다. Fraser와 Arieff [13] 에따르면, 11명의건강한여성이증상을동반한저나트륨혈증을보인뒤, 다뇨증, 고나트륨혈증, 고혈당증을보이다가사망한사례가있었다. 부검소견상위환자들은정상신장과뇌하수체후엽경색증을보여중추성요붕증으로진단되어, 치료되지않은증상이있는저나트륨혈증이중추성요붕증을야기할수있다는사실이확인되었다. 요붕증은 vasopressin이기능을하지않는질환으로신장이나중추성원인으로인해발생하는데, 중추성요붕증은 vasopressin의생산이나분비에이상이원인이고, 신장성요붕증은 vasopressin에신장이반응하지않는것이원인이다. 요붕증은 24시간소변배출량이 50 ml/kg를초과하고, 24시간소변삼투압이 300 mosm/kg 미만일때진단될수있다 [14]. 본환자에서측정한소변삼투압, 혈장삼투압이모두정상이었으므로, 중추성요붕증은배제할수있었고, 신장에특별한문제가발견되지않았기때문에신장성요붕증도배제할수있었다. 본증례에서는혈압유지를위하여 dopamine을지속정주하였는데이또한, 소변배출량의증가와연관이있을것이다. Dopamine은내인성 catecholamine으로용량에비례하여각각다른 catecholamine 수용체에영향을미친다. 성인에서, 0.5 2 μg/kg/min으로투여시 dopaminergic effect를주로나타내게되고, 5 10 μg/kg/min으로투여시 βadrenergic effect를주로나타내게된다. 10 20 μg/kg/min으로투여시에는 αadrenergic effect를주로나타내게된다 [15]. McDonald 등 [16] 의연구에따르면저용량의 dopamine 투여는신장보호효과를가진다고한다. 하지만최근여러가지임상적연구들에서 dopamine 투여 THE EWHA MEDICAL JOURNAL 75
Ewha Med J Vol. 36, No. 1, 2013 로인한여러합병증들이보고되었고, Debaveye 등 [17] 의연구에따르면저용량의 dopamine 지속정주는신장혈관을이완시켜, 신혈류를증가시키고, 이에따라소변배출량을증가시킨다. 이는또한정상혈량을가진환자나저혈량증환자에서모두급성신부전의위험을증가시키는것으로나타났다. 본증례에서도저용량의 dopamine의장시간지속정주로인해신혈류의증가가일어나소변배출량증가의요인으로작용하였을것으로생각된다. 또한수술중발생한저혈압을교정하기위해정맥도관을추가로거치하고, 결정질용액을주입하면서수액부하량이늘어난것도소변배출량의증가와연관이있을수있다. 정맥도관추가거치후, 수액주입량이시간당결정질용액 300 ml에서 1,000 1,200 ml로증가한것을관찰할수있었다. 과도한요배출의보충을위해수액부하량이증가하였지만, 수액부하량의증가자체가소변배출량의증가를촉진시켰을가능성도고려해볼수있겠다. 위의여러가지요인들을고려해봤을때, 본증례에서는환자가복용하고있던약물, sevoflurane 등여러인자들이소변배출량에관여했으리라생각된다. 각각의원인을고려하여적절한대응방안을마련하고, 마취중적절한소변배출량을유지할수있도록수액투여량을유지하며, 기질적원인을배제하여이로인한합병증을예방하여야할것이다. 참고문헌 1. Im DG. Renal function monitoring. In: The Korean Society of Anesthesiologists, editor. Anesthesia and pain management. 2nd ed. Korea: Koonja; 2009. p. 980983. 2. Denker BM, Brenner BM. Azotemia and urinary abnormalities. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGrawHill Professional; 2004. p. 251. 3. Teymoortash A, Lippert BM, Werner JA. Steroid hormone receptors in parotid gland cystadenolymphoma (Warthin's tumour). Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26:411416. 4. Fang ZX, Eger EI 2nd. Factors affecting the concentration of compound A resulting from the degradation of sevoflurane by soda lime and Baralyme in a standard anesthetic circuit. Anesth Analg 1995;81:564568. 5. Eger EI 2nd, Koblin DD, Bowland T, Ionescu P, Laster MJ, Fang Z, et al. Nephrotoxicity of sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers. Anesth Analg 1997;84:160168. 6. Sekeroglu MR, Kati I, Noyan T, Dulger H, Yalcinkaya AS. Alterations in the biochemical markers of renal function after sevoflurane anaesthesia. Nephrology (Carlton) 2005;10:544547. 7. Schirle L. Polyuria with sevoflurane administration: a case report. AANA J 2011;79:4750. 8. Lee SY, Kim HY, Shin HW, Lee HW, Lim HJ, Yoon SM, et al. Transient polyuria during sevoflurane anesthesia: a report of two cases. Anesth Pain Med 2006;1:139143. 9. Morita K, Otsuka F, Ogura T, Takeuchi M, Mizobuchi S, Yamauchi T, et al. Sevoflurane anaesthesia causes a transient decrease in aquaporin2 and impairment of urine concentration. Br J Anaesth 1999;83:734739. 10. Derosa G, Maffioli P. Drug safety evaluation of amlodipine. Expert Opin Drug Saf 2011;10:795804. 11. Derosa G, Cicero AF, Carbone A, Querci F, Fogari E, D'Angelo A, et al. Olmesartan/amlodipine combination versus olmesartan or amlodipine monotherapies on blood pressure and insulin resistance in a sample of hypertensive patients. Clin Exp Hypertens 2012 Sep 6 [Epub]. http://dx.doi.org/10.3109/10641963.2012.721841. 12. Colson P, Saussine M, Séguin JR, Cuchet D, Chaptal PA, Roquefeuil B. Hemodynamic effects of anesthesia in patients chronically treated with angiotensinconverting enzyme inhibitors. Anesth Analg 1992;74:805808. 13. Fraser CI, Arieff AI. Fatal central diabetes mellitus and insipidus resulting from untreated hyponatremia: a new syndrome. Ann Intern Med 1990;112:113119. 14. Robertson GL. Disorders of the neurohypophysis. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGrawHill Professional; 2004. p. 20982099. 15. D'Orio V, el Allaf D, Juchmès J, Marcelle R. The use of low doses of dopamine in intensive care medicine. Arch Int Physiol Biochim 1984;92:S1120. 16. McDonald RH Jr, Goldberg LI, McNay JL, Tuttle EP Jr. Effects of dopamine in man: augmentation of sodium excretion, glomerular filtration rate, and renal plasma flow. J Clin Invest 1964;43:11161124. 17. Debaveye YA, Van den Berghe GH. Is there still a place for dopamine in the modern intensive care unit? Anesth Analg 2004;98:461468. 76 THE EWHA MEDICAL JOURNAL