2009 년도대한췌담도학회춘계학술대회 Session I: Update of Chronic Pancreatitis EUS Intervention of Complications 울산대학교의과대학서울아산병원소화기내과학교실 서동완 서론만성췌장염은지속적인또는반복되는염증으로췌장의비가역적인섬유화가진행되면서췌장실질과췌관에변화가생기는질환이다. 췌장기능의소실은췌장의외분비기능과내분비기능모두에장애를초래할수있어서내분비기능의장애로인한대표적합병증이당뇨병이발생하는것이고외분비기능의장애로소화불량, 흡수장애, 지방변, 체중감소등이발생할수있다. 췌장실질의위축과퇴화가일어나고석회화가진행되면서췌장관에도변화가생겨서췌장관의협착과확장, 췌석의발생그리고췌관내압력의증가, 신경말단의염증과포착 (entrapment) 으로인하여복통이발생된다. 그외만성췌장염에병발할수있는합병증으로가성낭종, 췌장괴사췌성복수그리고총담관폐쇄등이있다. 이러한여러가지합병증은내시경적방법이나방사선중재시술또는수술적방법으로치료하고있는데본고에서는내시경적방법중내시경초음파를이용한중재적치료방법에대하여살펴보고자한다. 본론 1. 만성통증의치료 : 복강신경총차단술 (Celiac plexus block)/ 파괴술 (neurolysis) 췌장에서유래하는통증은구심성섬유 (afferent fiber) 가복강동맥 (celiac artery) 주위에분포하는복강신경총 (celiac plexus) 에전달이되고여기에서 내장신경 (splanchnic nerve) 를따라서 T5-12의 dorsal root에전달되고결국 thalamus와대뇌피질에전해진다. 따라서복강동맥주위에있는복강신경총을마취시키거나파괴시키면췌장성통증을조절할수있다고알려져있다. 이중복강신경총을마비시키는방식으로일정기간통증을조절하는방법은복강신경총차단술 (celiac plexus block) 이라고하며복강신경총을완전히절단하여통증을조절하는방법을복강신경총파괴술 (celiac plexus neurolysis) 이라고한다. 복강신경총차단술은주로만성췌장염과같은양성질환환자에서동통이심할때 bupivacaine과 triamcinolone을이용하여시행한다. 복강신경총파괴술은보통말기암환자와같이악성질환에의하여심한통증을호소할때 bupivacaine과 99.9% alcohol이나 10% phenol을사용하여시행하게된다. 원래이러한시술들은마취과의사들이통증클리닉등에서후방접근법 (posterior approach) 으로시행했는데, 이는 X-ray 투시나조영술유도하에제1요추 (L1 vertebral body) 옆으로주사침을찔러서복강신경총주위에약물을주입하는방식이다. 또다른방법으로는 CT 영상유도하에후방접근법으로복강신경총차단을시도할수있다. 그러나이러한방법은내시경초음파유도하에시행하는것보다안정성이떨어지며지주막을뚫거나혈관을천자하여약물이주입될경우하반신마비 (paraplegia) 와같은심각한합병증도보고된바있다. 내시경초음파유도하에시행할때는먼저식도하단부에서대동맥을찾고복부로내려오면서복 24
서동완 :EUS Intervention of Complications 25 강동맥이시작하는부위를찾아서복강동맥바로앞쪽또는양측옆쪽으로약제를주입하면된다. 문헌에보고된시술합병증으로는약 10% 의환자에서시술과관련된일시적통증을호소하였다. 그외에발생가능한합병증으로는시술후기립성저혈압 (postural hypotension) 이일시적으로나타날수있고설사, 알코올성신경염, 후복막강내출혈등이있을수있다. Gress 등 1 에의하면만성췌장염환자의통증을조절하기위하여내시경초음파유도하복강신경총차단술과 CT 유도하복강신경총차단술을전향적으로비교하였는데내시경초음파유도하에시술한경우에는 50% 환자에서현저한통증의감소가있었고 8주후에는 40%, 24주후에는 30% 의환자에서효과가지속되었고 CT 유도하에시행한경우에는 25% 환자에서만효과가있었고 12% 에서만 12 주까지효과가지속되었다고보고하고있다췌장가성낭종과췌장농양의치료 1. 가성낭종과췌장농양의형성가성낭종은급성액체저류의단계에서시간이경과하면서액체의변연부에염증반응의결과로섬유화조직 (fibrous tissue) 이나육아종성조직 (granulation tissue) 에의해둘러싸여서벽이형성되게된다. 이액체를둘러싼벽은세포로이루어진진정한의미의벽이아니기때문에가성낭종으로불리고있다. 가성낭종의또다른생성경로는췌장괴사가시간이지나면서내부가액화되어가성낭종이생길수있다. 이러한경우에도세포벽으로둘러싸여있지않기때문에가성낭종으로불리게된다. 1992년미국의 Atlanta에서열린심포지움에서는가성낭종을다시급성가성낭종 (acute pseudocyst) 과만성가성낭종 (chronic pseudocyst) 로구분하고있다. 2 급성가성낭종은급성췌장염후에발생한가성낭종을지칭하며급성췌장염발병후약 4주정도가지나야나타나고대부분의경우내부에침전물과같은고형성분은없다고하였다. 반면만성가성낭종은만성췌장염의합병증으로 발생하며역시액체를둘러싼벽에세포성분은없고섬유화조직과육아조직으로이루어져있으며대개급성가성낭종보다크기가작은경우가많다. 췌장염이발생하여췌장액이유출되면췌장주위에고이는데특히소망이있는 lesser sac 주위에가성낭종이호발한다. 가성낭종의진단은역시조영증강복부전산화단층촬영으로가능하며급성액체저류와의감별점은첫째, 액체의가장자리에조영증강이되는벽이있다는점이고둘째로액체가빈공간을따라서무정형으로퍼져있는급성액체저류와달리가성낭종은벽에둘러싸여서타원형에가까운모양으로 localization이되어있다는점이차이가있다. 임상적으로는급성췌장염발병후약 3 4주지나야형성되는점이또한급성액체저류와차이가있다. 3,4 가성낭종은보통췌관과교통이되기때문에내시경적역행성췌관조영술을시행해보면낭종내로조영제가들어가는모양을확인할수있다. 그러나가성낭종이오래되고염증반응이지속되면일부에서는연결통로가막혀서췌관과의교통이없어지게된다. 췌장농양은낭성병변내에고름이차있는경우를지칭하며췌장괴사가진행된부위가액화되고여기에감염이되거나가성낭종내에감염이되어백혈구가모이는농양을형성하게된다. 농양이발생하면발열과백혈구증가및폐혈증으로발전할수있어서배액술이필요하다. 2. 가성낭종의내시경초음파를이용한치료먼저내시경초음파유도하에낭종이나농양부위를찾은다음혈관을피하여천자부위를정한다. 내시경초음파유도하천자는위장내로돌출된부위가없더라도여러부위에서천자가가능하지만추후시술이용이하게진행되기위해서는가능한낭종과위장벽이최단거리이면서혈관이없는부위를선택하는것이좋다. 시술자에따라서는낭종액의원활한배액을위해서액체가저류되는 dependent portion 천자를주장하기도한다. 5 내시경초음파영상하에서직접낭종을천자하고 stylet을뽑고낭종액을흡입하여주사침의위치와낭종액
26 2009 년도대한췌담도학회춘계학술대회 성상을파악하고낭종액은검사를내보낸다. 다음단계로주사침내로 0.035 inch 유도철사를삽입하고유도철사를따라서 cystotome이나 diathermy ERBE (ERBE USA, Marietta, GA) 또는 RX needleknife sphincterotome (Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natrick, Mass) 을통과시켜서천자부위를더넓게만든다. 이후 6 10 mm balloon을통과시키고확장한후 double pigtail 배액관이나경비낭종배액관을삽입한다. 십이지장경을이용하는천자보다내시경초음파를이용하는술기는천자부위선정과출혈합병증의예방에유리하지만천자후부속기기의사용이십이지장경처럼용이하지않다는단점이있다. Seewald 등 6 은두개의유도철사를동시에삽입할수있도록특별히고안된천자용기구로낭종배액하는법을소개하였다. 먼저천자기구로낭종을천자하고두개의 0.035 inch 유도철사를낭종내에위치시키고한개의유도철사를따라서배액관을삽입하고또다른유도철사를따라서는경비낭종배액관을삽입하였다. 최근에는 3개의유도철사를모두유치시킬수있는도관도시판되고있어서여러개의배액관을삽입할때매배액관마다유도철사를반복적으로삽입해야하는번거로움없이매우편리하게시술을할수있게되었다. 췌장괴사의내시경초음파유도하치료췌장괴사를병리학적의미로진단하려면췌장수술을하거나 autopsy에서나가능한데급성췌장염환자에서이러한방법에의한진단은실제적으로효용성이없다고하겠다. 따라서임상적으로는조영증강복부전산화단층촬영상에서조영증강이되지않는췌장실질부위를췌장괴사로정의하고있다. 정상적인췌장조직은망처럼연결된미세혈액순환 network에의해서조영제증강이잘되지만괴사된조직은혈류가없고조영제증강이되지않는성질을이용한것이다. 대개의췌장괴사는췌장실질뿐만아니라췌장주위의지방조직괴사까지동반하고있다. 이러한췌장괴사는 대부분급성췌장염에서발생하지만반복성췌장염이나만성췌장염의급성악화기에췌장과그주위조직의괴사가동반될수도있다. 내시경적치료를적극적으로시행하는 group들은괴사된췌장조직까지도내시경적으로제거하려는시도를하고있다. Seewald 등 7 은경유두적접근과경벽적접근을병합하여췌장괴사를적극적으로치료한성적을보고하였다. 먼저내시경적췌관조영술을시행하고췌관괄약근절개술과췌관협착부위를확장한다음췌관내에배액관을삽입하였다. 다음단계로는내시경초음파를이용하여위장벽을천자한후 balloon으로 10 mm에서 20 mm 까지천자부위를순차적으로확장하였다. 저자들은이러한순차적인확장으로천공의발생을예방할수있었다고하였다. 천자부위가확장되면위내시경으로천자부위를확인하면서 Dormia basket 을삽입하여투시조영하에서괴사조직을조금씩제거하였다. 또다른방법으로는소아용내시경 (GIF XP160 & 240, Olympus, Tokyo, Japan) 을직접천자부위를통과하여괴사조직내로삽입하고작은 Dormia basket을이용하여괴사조직제거를시도하였다. 또한괴사조직내로매일 500 1,000 cc 의생리식염수를주입하여내부를세척하였고괴사조직이완전히없어질때까지내시경을이용한괴사조직제거를매일시도하였다. 이후괴사조직이완전히제거되어신생육아조직이나타나면시술을종료하였고위장벽의확장된천자부위는 N-butyl-2-cyanoacrylate를주입하여봉하였다. 그결과총 13명의췌장괴사환자중 11명에서괴사조직의완전제거가가능하였고 9명에서는수술적치료를피할수있었다. 그러나 4명의환자에서는췌관파열이동반되거나내시경적접근이안되는대장주위까지괴사가진행되어서결국수술적치료를요하였다. 합병증으로는풍선확장이나괴사조직제거과정중에소량의출혈이있었지만자연지혈이되거나내시경적지혈술로치료가되었다. 한편이전의 Baron 등 8 의보고에서는췌장괴사를내시경적으로치료할경우약 72% 환자에서성공적이었고약 37% 환자에서합병증이발생하였
서동완 :EUS Intervention of Complications 27 다. 특히췌장괴사조직을십이지장쪽에서접근하여내시경적으로제거하던중에비동맥파열로사망한경우가 1예있었다. 또한급성또는만성가성낭종의치료와비교시췌장괴사의치료가유의하게합병증발생빈도가높다고보고하여이러한시술은반드시외과의사나중재적방사선시술이가능한병원에서만제한적으로시도할것을권하고있다. 9 을따라서 7 Fr의침형절개도를진행시켜서위벽과췌장실질을 electrocauterization을시키면서관통시킨다. 침형절개도를뺀후에유도철사를따라서 7 Fr 배액관을삽입하면췌관과위사이에췌장액이배액될수있다. 이시술에서내시경초음파선단과위벽과의거리를근접시키고각도를적절하게유지해야힘을제대로전달하고배액관이삽입될수있다. 내시경초음파유도하췌관배액술 결 론 만성췌장염으로췌관내췌석이생기고췌관협착으로주췌관이막힌경우에내시경적역행성췌관조영술이매우유용하게이용되고있다. 10,11 췌관괄약근절개술, 췌관협착부위의확장, 배액관삽입술, 췌석제거술등이체외충격파쇄석술과같이병행되어치료를할수있다. 그러나일부의환자에서는내시경적역행성췌관조영술이불가능하거나매우어려운경우가있어서이러한경우에내시경초음파를이용한중재적시술을활용해볼수있겠다. 두가지의방법이이용되고있는데첫째는내시경초음파유도하췌관-위누공형성및배액관을삽입하는방법 12-14 이고두번째로는내시경초음파유도하에췌관을천자해서접근하고유도철사를십이지장까지내린후에경유두적으로 rendezvous 방식으로내시경적역행성췌관조영술과병행하는방식이다. 15 췌관-위누공의형성은먼저내시경초음파를위에위치시키고확장된주췌관이잘나타나며천자할각도가유리한부위를선정한다. 먼저 Doppler를이용하여주사침경로에굵은혈관이없는것을확인하고그후에 19 G 주사침를사용하여위벽과췌장실질을관통하여주췌관을천자한다. 천자후 Stylet을제거하고 syringe 끝에음압을걸어서췌장액를나오는지를확인한다음췌관내에조영제를넣어서주사침의위치도확인하고췌관의모양을파악한다. 다음단계로주사침내로 0.035 inch 유도철사를충분히삽입하여주췌관내에안정되도록위치시킨다. 그리고유도철사는그대로두고주사침을제거하고유도철사 만성췌장염에서발생하는여러가지합병증은내시경적역행성담도조영술을시행하면서내과적으로치료할수도있고중재적방사선시술로치료하기도하고외과적수술로치료할수도있다. 최근에는내시경초음파유도하여러가지중재적시술이임상에도입되어서활발하게활용되고있는데만성췌장염합병증의치료에도다양하게이용되고있다. 만성췌장염으로인한통증의조절을위해서복강신경총차단술을시행할수있고가성낭종이나췌장괴사를내시경초음파유도하에위나십이지장벽을천자해서경벽적가성낭종배액술을시행하고배액관을삽입할수도있다. 또한천자한경로를단계적으로확장시켜서위내시경을통과시키고괴사조직제거술을시행할수도있다. 췌관내췌석과협착으로췌장액이배액되지않고경유두적접근도어려울때는내시경초음파유도하에위-췌관연결술을시행하기도한다. 그러나현재까지내시경초음파유도하에췌장염합병증을치료하는여러수기는많은연구를통하여방법이표준화되지않은경우도있고또한치료효과도기존의다른치료와비교하여우월한지추후연구들이많이되어져야한다. 이러한시술들은여러가지합병증을유발할수있고때로는치명적이합병증이발생할수도있어서반드시숙련된내시경시술의사에의해서시행되어야하고외과및중재적방사선과와의협조가잘되는상황에서만시도되어야하겠다. 또한내시경시술의사는내시경적방법외에도중재적방사선시술과수술적치료방법이있
28 2009 년도대한췌담도학회춘계학술대회 다는사실을고려하여환자에게가장안전하고비침습적인치료법을선택할수있어야하겠다. 참고문헌 1. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S, Lehman G: A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasound- and computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain. Am J Gastroenterol 1999; 94: 900-905. 2. Bradley EL 3rd: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-590. 3. Andren-Sandberg A, Dervenis C: Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP 2004; 5: 8-24. 4. Baillie J: Pancreatic pseudocysts (Part II). Gastrointest Endosc 2004; 60: 105-113. 5. Antillon MR, Shah RJ, Stiegmann G, Chen YK: Single-step EUS-guided transmural drainage of simple and complicated pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797-803. 6. Seewald S, Thonke F, Ang TL, Omar S, Seitz U, Groth S, Zhong Y, Yekebas E, Izbicki J, Soehendra N: One-step, simultaneous double-wire technique facilitates pancreatic pseudocyst and abscess drainage (with videos). Gastrointest Endosc 2006; 64: 805-808. 7. Seewald S, Groth S, Omar S, Imazu H, Seitz U, de Weerth A, Soetikno R, Zhong Y, Sriram PV, Ponnudurai R, Sikka S, Thonke F, Soehendra N: Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm (videos). Gastrointest Endosc 2005; 62: 92-100. 8. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR: Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2002; 56: 7-17. 9. Farrell JJ: Endoscopic therapy for pancreatic-fluid collections: lessons for success? Gastrointest Endosc 2006; 63: 644-647. 10. Wilcox CM: Endoscopic therapy for pain in chronic pancreatitis: is it time for the naysayers to throw in the towel? Gastrointest Endosc 2005; 61: 582-586. 11. Wilcox CM, Varadarajulu S: Endoscopic therapy for chronic pancreatitis: an evidence-based review. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8: 104-110. 12. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, Adams RB, Shami VM, Yeaton P: EUS-guided pancreaticogastrostomy: analysis of its efficacy to drain inaccessible pancreatic ducts. Gastrointest Endosc 2007; 65: 224-230. 13. Tessier G, Bories E, Arvanitakis M, Hittelet A, Pesenti C, Le Moine O, Giovannini M, Deviere J: EUS-guided pancreatogastrostomy and pancreatobulbostomy for the treatment of pain in patients with pancreatic ductal dilatation inaccessible for transpapillary endoscopic therapy. Gastrointest Endosc 2007; 65: 233-241. 14. Will U, Fueldner F, Thieme AK, Goldmann B, Gerlach R, Wanzar I, Meyer F: Transgastric pancreatography and EUS-guided drainage of the pancreatic duct. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 377-382. 15. Mallery S, Matlock J, Freeman ML: EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: Report of 6 cases. Gastrointest Endosc 2004; 59: 100-107.