동국의대이광헌 1
DSM-III-R 에서 1987 년처음 PMDD 를정의. 생리주기중황체기에해당하는, 생리시작 10-14 일전에발생하는신체증상과행동들. 월경전증후군 (PMS) : 가임기여성 75% 가경험. 월경전불쾌장애 (PMDD): 3-8% 의여성만이진단. 2
1. 나이 : 20 대후반 ~ 30 대중반의여성 2. 정신과적질환 : 70% 가 mood disorder 과거력. major depression, anxiety disorders, personality disorders, substance abuse 3. 유전성 : 쌍생아연구에서유전성을시사 4. 낮은출산력 : 출산을덜한여성일수록 월경주기중 estrogen, progesterone 농도변화가심하면 5. 심리사회적요소 : 인생의중요한사건이나스트레스에노출될때 6. 월경주기의기간월경주기의길이와 PMDD 증상의심한정도사이의상관관계 : 이견이많음 3
정확히설명하지못하고있다. 정상호르몬 cycle의이상반응 PMS 는난소호르몬의 cycle 의변화때문에일어남. (1984, Muse) 8 명의환자를대상으로 GnRH agonist 인 leuprolide(lupron) 을이용하여생리주기중호르몬변화를교정. GnRH 치료와함께증상없어짐. 투약을중단했을때다시증상재발함 Serotonin: PMDD 와관련하여가장많이연구. Serotonin level 이낮고, tryptophan 이결여됨 (Rapkin,1987, Tyler,1984) PMDD 환자들은 SSRI 사용으로증상개선을보임 (Dimmock,2000) GABA 와 β-endorphin 도관여 Reduce GABA receptor sensitivity(sundstrom,1999) β-endorphin level 도차이 : 증명되지않음 (Giannini,1990) 4
Vit A, Vit E, Vit B6 level 의차이는보이지않음 low Mg level 이관찰 : 연구가없는상태 premenstrual phase 에낮은 Ca level(starky,1998) 5
진단 : 병력청취, 이학적검사한후, 다른원인을배제한후진단. 객관적진단검사는없다. 적어도증상이있는두번의생리주기동안증상에대해매일기록을해야한다.(DSM-IV) Calendar of Premenstrual Experiences (COPE), Moos Menstrual Distress Questionnaire (MDQ), Premenstrual Assessment Form (PAF), Prospective Record of the Impact and Severity of Menstruation (PRISM) 같은설문지가사용됨. : PMDD 의증상에대해객관적이고정량적으로측정하기좋다. 6
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기분장애, 신체증상, 일상활동의어려움등. 증상은황체기 (luteal phase) 동안나타남. Steiner et al 의연구 (1999,2000) 30% 정도는여포기에서황체기로전환되는시기에증상이악화. 다른질환이배제. 혈액검사가필수적 electrolyte 의불균형검사 빈혈진단을위해 CBC 갑상선질환을배제하기위해 TSH 검사 만성정신과적질환의생리전증상이악화감별. symptom-free period 가없었다면, 우울장애나불안장애를평가. 8
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TREATMENT of PMDD 10
효과적인증명된치료법은없고, 다양한치료옵션. 생활습관개선 소금, 설탕, 카페인, 유제품, 술의소비를줄임. 체액저류, 과민성, 복부팽만감등의증상이줄어듬 Lactose intolerance 가복부팽만감유발. Lactaid 같은유당효소가증상을완화시킴 식사시 tryptophan 을많이섭취하여기분증상을개선. Exercise, yoga, relaxation, and stress management 생리통에는 NSAID 가도움. Ibuprofen, naproxen Acetaminophen (Tylenol) PMDD 증상완화에는불충분. 11
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60% 이상의환자에서효과를보인 first line drug. 황체기동안만사용하는것이생리주기전체동안사용하는것과같은효과. 부작용적었다. 다른항우울제보다 SSRI가빠른작용을보임. allopregnanolone을전환하는능력에기인. fluoxetine(sarafem), sertraline (Zoloft), paroxetine(paxil), citalopram (Celexa) 13
venlafaxine (Effexor) clomipramine (Anafranil) serotonin transter 를억제하는약제들도사용. Alprazolam (Xanax) GABA agonist with anxiolytic properties PMDD 환자의 tension, anxiety, irritability, hostility 에효과적. addictive potential. Buspirone (BuSpar) partial agonist of serotonin receptors anxiolytic properties. no addiction potential 14
Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists GnRH receptor 를 down-regulation 시켜, luteinizing hormone (LH) 과 folliclestimulating hormone (FSH) level 를줄여, estrogen, progesterone level 을낮춰줌. 인위적으로폐경상태를만듬 다른치료법으로반응하지않는환자에게적용. 비용이많이들고폐경시부작용이나타남 (hot flashes, headaches, muscle aches, vaginal dryness, irritability) low-estrogen state 는골다공증을유발할수있음. 장기적으로사용시 Estrogen, progesterone 을공급해줘야함 Danazol (Danocrine) 약한합성 androgen FSH and LH 를억제하여난소호르몬분비를억제 Androgenic, antiestrogenic 부작용때문에사용이제한적 부작용 : 무월경, 여드름, 다모증, 체중증가, 체액저류, 감정의불안정성, 홍조, 질건조등 Bromocriptine (Parlodel) Dopamine agonist Prolactin level 을낮추고, 가슴의통증을줄임 부작용 : dizziness and nausea Spironolactone (Aldactone) Antimineralocorticoid, antiandrogenic 효과를가지는이뇨제 큰이득은없고, 복부팽만감, 붓기, 여드름, 가슴통증등의증상에효과적 부작용 : lethargy, headache, and irregular mense, hyperkalemia 15
Oral contraceptives 이견이많음. Freeman et al(2001) 에의하면복부팽만감, 붓기, 가슴통증에효과적. Antiadrogenic 효과가있어여드름, 다모증줄임 Meclofenamate (Meclomen) 월경량을줄이고복통을줄임 Progesterone Dennerstein et al 의연구 황체기에 progestrone 이줄어든환자에게 progestrone 을보충하자위약군보다기분증상과신체증상의호전을보임. Wyatt et al 의연구 이득이없음 SURGERY 만성적이고치료에반응이없는환자에서 ovariectomy 를고려 두연구에서 ovariectomy 시증상이완전히해소되었다고보고. 부작용 : 심혈관질환과골다공증위험률이증가 INTEGRATIVE THERAPIES vitamins, herbs, supplements 를사용, 증상개선을경험함. 일부임상의사들은이러한제재들을사용함 부작용에대해설명하고적절하게사용하도록지도. 16
Calcium 생리전혈중 Ca level 이낮아짐. Thys-Jacobs et al 의연구 매일 1200mg 의 Ca 을공급하면 PMS 환자에있어증상을완화시킴 값이싸고임산부에게도안전, 골다공증에도도움 2000mg 이넘지않도록주의 Magnesium PMS 여성은정상인보다 Mg level 이낮음. Mg 는많은효소반응의 cofactor 로사용 매일 Mg 을 200-400mg 보충해주면, 체액저류를막을수있음 Vitamin B6 Neurotransmitter 합성의 cofactor 생리전기분증상을완화시킬것으로추정 몇몇연구에서는모순되는결과도가져옴 부작용 : 말초신경증위험성, 매일 100 mg 을넘어서는안됨 Vitamin E 기분증상과신체증상을호전, 불안감, 가슴통증을개선. Prostaglandin 합성이나 neurotransmitter 조절에도관여추정 Dosage: 400 IU daily Manganese Mn 의섭취는 PMS 에서기분증상과통증을약화. 증상예방을위해서는일일권장량인 1.6mg 이상인 6 mg per day 로복용이권장됨 L-tryptophan serotonin pathway 의필수적인아미노산전구체 PMS 환자의적대감이나음식에대한갈망을줄여줌 효율성에대해서는더연구가필요 우유와칠면조에많음 eosinophilia myalgia syndrome 와관련되어있기때문에인위적공급은불필요 17
Evening Primrose Oil( 달맞이꽃종자유 ) gamma linolenic acid 가풍부 premenstrual 여성에게서는 gamma linolenic acid 가부족하여 Prostaglandin 합성에장애가생김 가슴통증완화, 과민성과발목부종에효과적이라추정 : 위약보다효과성을입증못함 Black currant oil, borage seed oil gamma linolenic acid 함유량이높음 borage seed oil 은 toxic alkaloids 를함유 : 권장되지않음 18
Chaste tree extract( 노니나무추출물 ) Dopamin receptor 에붙어 prolactin 분비를억제시킴 과민성과가슴통증을줄임 임신중안전하지못함 부작용 : 복통, rash, 두통 Black cohosh 월경전불안감해소, 가슴통증완화 효과와안정성에대한연구가불충분 Wild yam root( 야생참마뿌리 ) Diosgenin 을포함하며스테로이드호르몬합성을도움 Diosgenin 이실험상에는 progesterone 으로전환됨 월경전증상에도움이될것이라예상되나증명되지않음 Dong quai( 당귀 ) PMS 에사용되는중국의한약제 효능이증명되지않음 임신시안전하지못함 Prothrombin time 을증가시킴 Kava kava 월경전불안감해소 간독성 St. John s wort mild to moderate depression 치료에이용 사례연구에서기분증상을개선시켰으나, long term 연구가없음 SSRI 와상호작용이있고, 장기이식분야와 anti-hiv drug 로사용됨 19
Acupressure and acupuncture Vaginal biofeedback 골반조직의체온을올리는방법을익힘 골반체온이올라가면 progesterone 을자극하고, 증상을완화시키는효과가있음 Homeopathic remedies( 동종요법 ) Chiropractic and massage therapy 불안감, 우울한기분, 통증완화에즉각적효과 Reflexology( 반사학 ) 귀, 손, 발등 reflex point 에압력을가함 Light therapy 세연구에서 PMDD 환자의황체기에 white light 를사용 우울감과신체증상에효과적 20
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