인턴수련교육및진료지침서 241 10. 비뇨기과 비뇨기과 1. 수련목표 (1) 일반목표의과대학에서배운기본적인비뇨기과학지식을바탕으로임상적용을수련한다. 비뇨기과환자의진단과, 치료, 환자관리, 수술전후처치등에대하여포괄적인지식을습득하여, 향후일차진료의및주치의로서환자진료를감당하며, 적절한협진의뢰를할수있게한다. (2) 구체적목표 1) 비뇨기과환자의진료및처치의기본적인절차와상급자에게정확하게보고하는요령을습득한다. 2) 비뇨기과에서다루고있는질환의범위를알아야한다. 3) 비뇨기과응급질환에대한신속한판단과처치를할수있어야한다. 4) 방광경검사의조수로써역할을할수있어야한다. 5) 비뇨기과의방사선학적검사를수행할수있어야한다. 6) 각종도뇨관삽입방법및관리방법을습득하고수행한다. 7) 비뇨기과에서사용하는약물을이해하고부작용에대처한다. 2. 기본술기 (1) 도뇨관삽입 - 공통술기참조 (2) 방광세척 - 공통술기참조혈전이나찌꺼기, 조직잔재등에의하여도뇨관이막혀세척이필요하거나진균감염의치료목적으로방광을세척한다. 스포이드를이용하여식염수나희석된항진균제를방광내로주입하고이를다시뽑아낸다. 세척액이잘배출되지않는상황에서무작정주입만하게되면방광파열이될수있으므로주의해야한다. (3) penile dressing 귀두부전체와도뇨관바깥으로나와있는부분을베타딘으로소독후
242 인턴수련교육및진료지침서 4x4 거즈로카테터와귀두부를동시에감고 coronal sulcus와나와있는부분을거즈를펴서밴드모양으로만든후묶어고정한다. (4) vaginal preparation 요실금수술이나방광적출술시수술전날밤과당일아침에 vaginal speculum을이용하여질과자궁경부까지베타딘으로닦는다. 수술전날밤에는세척후베타딘질정을삽입하기도한다. 3. 중요질환의진단과치료 (1) 중요응급질환 1) 요로결석심한측복부산통과경우에따라혈뇨, 오심, 구토등이동반되며, 하부요관결석은빈뇨, 잔뇨감등의배뇨증상을동반한다. 특징적인증상과늑골척추각압통 (CVA tenderness) 이있으면소변검사와 KUB를시행한다. 확진은비조영전산화단층촬영 (non-enhance CT) 나 IVP를시행하여야하나시간을요하므로, 결석이강력히의심되면충분한용량의진통제를투여하여통증을경감시켜주어야한다. - 진정제 1 적응증 : 요관의산통, 여러가지원인 ( 방광염, 전립선염, 과반사성신경인성방광, 술후도뇨관삽입 ) 에의한방광자극상태, 주간및야간빈뇨, 불안정방광에사용 약품명 ( 상품명 ) 용량용법 Propiverine HCl (BUP-4)* 20mg/T 1-2T #1/day sig po Hyoscine-n-butylbromide 10mg/T 3-6T #3/day sig po (Buscopan) 20mg/A 1/2-1A SC, IM, IV Tiropramide HCl(Tiropa) 100mg/T 2-3T #2-3day sig po Oxybutynin chloride(ditropan) 5mg/T 3T #3/day sig po 0.2mg/kg/dose * 도뇨관삽입한환자대부분과상부및하부요로의경련성통증에주처방약 경구용약에완화가안되는심한통증에주로 IM 또는 IV 로투여 신경인성방광이나도뇨관유치중인소아에투여 ( 주로전공의처방 )
인턴수련교육및진료지침서 243 2 부작용 : 구갈, 시력감퇴, 변비, 배뇨곤란, 요폐, 배뇨감소실, 산동, 모양근마비, 환각, 구토, 알러지반응 3 주의 : 녹내장, 전립선비대, 중증의심장질환, 관상동맥부전, 심부전, 위험한기계조작종사자 4 금기 : 위장관협착, 거대결장, 중증간부전, 유문협착, 마비성장폐쇄증 2) 급성요폐전립선비대증, 요도협착, 신경인성방광, 전립선암등의다양한질환이원인이되지만척추마취후, 여러가지수술후급성요폐가오는경우도있다. 우선하복부팽만이있는가확인한후도뇨관을유치하여방광내에소변이있는지확인하며, 도뇨관을통한방광내소변을배출시킨다. 직장수지검사 ( 전립선, 항문괄약근촉진 ) 를시행하며, 요검사, KUB, BUN/Cr, 전해질검사를시행한다. 필요시신장초음파등을시행하고요폐의원인을감별한다. 혈중크레아티닌이증가되어있는경우양측성요로폐색후생길수있는폐색후이뇨 (postobstructive diuresis) 에대한각별한주의가요망된다. 3) 요로손상교통사고, 추락사고환자는요도, 방광, 신장등비뇨기계장기의손상이동반되는경우가많다. 활력징후가불안정한경우먼저 ABC의응급치료를시행하고도뇨관을삽입한다. 이때요도에출혈이있거나도뇨관의삽입이어려운경우에는요도손상이의심되므로절대무리하게도뇨관을삽입하지말고역행성요도조영술등을먼저시행하여야한다. 요도손상은없으나도뇨관을통해출혈이있는경우, 활력징후는유지되나소변량이적은경우, 하복부통증혹은압통이있는경우, 특히골반골골절이동반되어있을때에는방광파열을의심하여방광조영술을시행하여야한다. 옆구리에손상을받아신손상이의심되는경우에는복부 CT를시행하여신손상및타장기의손상여부를확인하여야한다. 복부 CT 시행시에는도뇨관을잠근후 CT 촬영후 post-ct KUB를촬영하는것이진단에큰도움이된다.
244 인턴수련교육및진료지침서 음낭손상은대부분둔상으로인하여음낭의종창과통증을호소하며이때에는음낭초음파를시행하여고환파열여부를확인하여야한다. 4) acute scrotum 손상을제외하면고환염전 (spermatic cord torsion) 과급성 ( 부 ) 고환염 (acute orchitis (epididymitis)) 이있으며감별이힘들다. 고환염전시에는고환이정상보다상승하여있고고환의상하가전후상태로놓여있는등외견상비정상적으로위치하여있는경향이있고초기에는부고환이정상적으로촉지된다. 음낭의도플러초음파나고환스캔검사를시행하여감별진단한다. 고환염전의경우발생 8시간이전에, 적어도 24시간이전에정복을해야고환을보존할수있으므로, 검사를서둘러야한다. 5) 감돈포경 (paraphimosis) Retracted prepuce에의해 glans penis의 compression과 strangulation을초래하는것이며이때에는 manual digital reduction, dorsal slit 또는 circumcision 등으로치료한다. 6) 음경지속발기증 (priapism) 발기부전환자가해면체내혈관확장제를주사한후발기지속상태가 4 시간이상계속되는경우이며, 백혈병이나 sickle cell disease가있는경우에도발생할수있으나우리나라에서는극히드물다. 해면체내 cold saline irrigation과 phenylephrine 주사등으로치료하고효과가없을때에는 shunt operation을고려한다. (2) 문진및신체검사 1) 혈뇨육안적혈뇨는결석, 신장암, 방광암, 전립선암등의종양에서보이며, 혈뇨의양, 시기, 통증의동반여부등을통하여원인을짐작할수있다. 2) 통증요로결석이있는경우통증이가장흔하다. 상부요로결석은동측고환부에통증을느낄수있으며하부요로결석은음낭벽에전이통이있다. 비뇨기계염증의대부분에서도통증을동반하며, 비뇨기계질환의경우위장계증상으로나타날수도있으므로주의를기울여야한다.
인턴수련교육및진료지침서 245 * 늑골척추각압통 (costo-vertebral angle (CVA) tenderness) : 결석등상부요로폐색이나신장의급성염증시타진으로확인할수있다. 3) 배뇨장애여러가지형태로나타날수있으며, 신경계통의이상이나당뇨병등, 기저질환이있는경우가많다. * 직장수지검사 (digital rectal examination) : 배뇨장애가있는남자환자에대한가장기본적인신체검사로써직장수지검사를시행하며, 항문괄약근의세기와전립선의표면을촉진하여전립선염, 전립선비대증, 전립선암등을감별진단한다. (3) 검사 1) 검사실검사 Routine urinalysis: color, specific gravity, ph, 적혈구, 백혈구, 요침사등을검사. 요세포검사 : 소변과함께배출되는이행상피세포를관찰하여이행상피암을스크리닝. PSA(prostate specific antigen) : 전립선암이의심되는환자에서측정. 정상치는 4ng/ml이하. 2) 영상진단 1 방사선학적검사 KUB 신장의크기, 형태및위치, 석회음영, Psoas muscle 음영, 골격계, 장내가스등을관찰. * 요로결석과감별해야할질환 : 장간막림프절의석회화, 정맥석 (phlebolith), 동맥반 (arterial plaque), 신낭종, 신암, 부신, 간, 췌장, 비장의석회화상등. IVP 신장, 요관, 방광의해부학적인이상유무와신기능을간접적으로평가. 조영제의부작용과그대책
246 인턴수련교육및진료지침서 Effect 주증상일차대책 Vasomotor effect warmth, nausea, emesis reassurance Anaphylactoid reaction Vagal reaction Nephrotoxicity urticaria, bronchospasm, hypotension, tachycardia hypotension, bradycardia ARF adrenergics (IV epinephrine) inhaled adrenergics (terbutaline) IV fluids IV atropine avoidance other tests diuretics 2 ultrasonogrphy abdominal ultrasonography 정상신장초음파는신실질의에코는간보다약간낮다. 신수질은피질보다낮은에코를나타내며, 원형또는삼각형의형태로실질의안쪽에위치한다. scrotal ultrasonography 비뇨기과의여러영역에서이용된다. 특히급성음낭증의경우응급실에서시행하며, 도플러초음파를동시에시행한다. 해부학적이상외에혈류의증감을이용하여급성음낭증을감별한다. TRUS(transrectal ultrasonography) 전립선비대증은전반적으로비대되어거의구형을나타내며피막이매끈하다. 전립선암은대개저에코로나타나며, 전립선비대가비대칭적이다. 전립선피막이불규칙하거나불연속적이다. 3 핵의학검사 renal scan DMSA renal scan DTPA(MAG3) renal scan whole body bone scan