PG 3 PG Course 2012 Portal Hypertension 복수의감별진단 인제대학교의과대학일산백병원내과 이준성 Differential Diagnosis of Ascites June Sung Lee Department of Internal Medicine, Inje University, Ilsanpaik Hospital, Goyang, Korea Ascites is of Greek derivation ( askos ) and refers to a bag or sack. Although the diagnosis of ascties may be suspected on the basis of the history and physical examination, final confirmation is based on successful abdominal paracentesis or detection of ascites on imaging. Determination of the cause of ascites is based on the result of the history, physical examination, and ascitic fluid analysis. In general, few other tests are required. This article will highlight the various methods for differential diagnosis for ascites with an emphasis on how to differentiate the underlying cause of ascites. Key words: Ascites, Diagnosis, Portal hypertension 서 론 복수 (ascites) 는복강내에비정상적혹은병적으로체액이저류되는것으로정의된다. 복수의원인으로국 내연구결과에의하면간경변증에의한경우가 60%, 악성종양 26%, 결핵성복막염 7%, 기타 8% 로, 간경 변증이가장흔한원인이었다. 1 간경변증에속발된복수는비교적쉽게임상적으로진단할수있지만기저 질환이명확하지않은경우, 여러질환이함께동반된경우는감별에어려움을겪는경우도임상에서흔하 다. 본고에서는복수의감별진단에대해서기술하고자한다. 실제복수가존재하는가? 임상에서복부팽만감을호소하는환자를많이접하게된다. 이런복부팽만감은복수에의해서도생기지만장내 gas, 두꺼워져있는복막 (omentum), 지방층염 (panniculitis), 비만, 그리고여성의경우, 난소종양에의해서도복부팽만감을느낄수있다. 신체검진과병력으로이들환자들을어느정도감별할수있는데, 예를들면, 난소종양의경우는측복부 (flank) 타진에서공명음 (tympanic), 복부중앙이둔탁음 (dullness) 이들리며, 지방층염등은수개월-년의병력을지니고있다. 2 복수존재를위한신체검진의대표적인방법은다음과같다. 75
Postgraduate Course 2012 1. 이동탁음 (Shifting dullness) 앙와위에서타진을하여공명음과둔탁음의경계를잡고다시측와위로해공명음과둔탁음의경계를잡는다. 복수가있는환자에서는이경계선이움직이는반면에복수가없다면고정되어있다. 복수의양이최소 1,500 ml 이상있을때이동탁음이나타난다. 측복부에서공명음이들리면복수가존재할가능성은 10% 미만이다. 2. 액체파동 (Fluid wave) 환자의한쪽옆구리에서검사자의한쪽손가락을강하게튕기고, 환자의다른옆구리에서검사자의다른손으로액체파동을느끼는것으로복부피하지방을통한파동의전달을막기위해환자의복부중앙선을보조자가강하게압박해야한다. 위양성및위음성이흔하게나타난다. 복수천자 복수천자는복수의원인을밝히는데가장간단하면서도효율적인검사이다. 간경변증으로추적을받던환자라도처음발생한복수인경우에는반드시복수천자를시행하여복수의원인을밝혀야하며, 기존에복수가있던환자라도원인미상의간혹은신기능의악화, 의식의변화, 미세한복부통증을동반한경우에는복수의감염을배제하기위해서복수천자를시행하여야한다. 복수천자는매우안전한검사법으로혈액응고장애가동반되어있는간경변증환자에서도심한섬유소용해혹은범발성혈액응고장애가있는경우가아니라면특별한전처치없이안전하게시행할수있다. 단지출혈성경향이있는환자에서복벽혹은복막의혈관이다치지않도록주의하도록한다. 1. 복수의육안적소견호중구수가 250/mm 3 이하인염증이없는복수는약간노란색을띤투명한액체이다. 복수내호중구수가 1,000/mm 3 까지는복수가깨끗해보이지만그이상의경우부터는육안적으로도탁하게보인다. 천자와관련된외상성으로혈성복수가된경우에는바로응고가되어실제혈성복수와감별할수있다. 천자한복수가우유빛인경우는 TG가 200 mg/dl이상인유미성복수를, 진한갈색이면서혈청보다높은 bilirubin치를보일경우는담도계의천공을의심해야한다. 3 2. 복수성상에의한감별 새롭게복수가발생한환자에서는반드시진단적복수천자를시행하여검사를시행하여야한다. 복수를 이용해생화학적검사를포함한여러가지검사를시행할수있으나비용대비효율에서 routine ( 혈구및 76
이준성 복수의감별진단 Table 1. Tests for Ascitic Fluid Analysis Routine Optional Unusual Unhelpful Cell count Albumin Total protein Amylase Culture in blood bottles Glucose LDH Bilirubin Cytology TB smear, culture, and PCR test Triglycerides LDH, lactate dehydrogenase; PCR, polymerase chain reaction; TB, tuberculosis. Cholesterol Fibronectine Lactate ph Table 2. Classification of Ascites according to Serum-Ascites Ablumin Gradient (SAAG) High Gradient 1.1 g/dl Low Gradient <1.1 g/dl Alcoholic hepatitis Budd-Chiari syndrome Cardiac ascties Cirrhosis Fatty liver of pregnancy Fulminnant hepatic failure Massive liver metastasis Mixed ascites Myxedema Portal vein thrombosis Sinusoidal obstructive syndrome Biliary ascites Bowel obstruction or infarction Nephritic syndrome Pancreatic ascites Peritoneal carcinomatosis Postoperative lymphatic leak Serositis in connective tissue disease Tuberculous peritonitis 감별수치와알부민농도측정, 세균배양검사 ), optional, unusual 그리고 unhelpful 로구별될수있다 (Table 1). 2 3. 세포수검사합병증이없는간경변증환자의복수내백혈구수는 500/mm 3 이하이나급속한이뇨로인하여복수가농축된경우는 1,000/mm 3 가지상승할수있다. 호중구수는 250/mm 3 을넘지않으며, 급속한이뇨시에도이수치를넘지않는다. 결핵성, 암성복수의경우에백혈구가상승하는데이때는림프구가우세하다. 혈성천자의경우에는적혈구 250개당중성구가 1개로계산하여잘못해석하지않도록하며, 심장성및유미성복수에서는울혈된간이나림프관으로부터적혈구누출로복수내적혈구수가높게나올수있다. 4. 혈청-복수알부민기울기 (serum-ascites albumin gradient; SAAG) SAAG에따라문맥압항진에의한복수 (SAAG 1.1 g/dl) 와다른원인에의한복수 (SAAG <1.1 g/dl) 를구분하는것은감별진단의기본이다 (Table 2). 2 SAAG는복수발생의병인 ( 간경변인지여부포함 ) 혹은복수내알부민이간혹은장관등어디에서유래했는지를설명해주지는못하며, 단지문맥압항진여부를보여주는간접적인지표이다. SAAG는문맥압을반영하기때문에복합요인에의한복수 ( 예로써, 간경변증환자에서복막결핵의병발 ) 의경우에도문맥압상승이교정되지않는한떨어지지않는다. 정확한 SAAG를위해선동시에혈청및복수를채취하는것이좋으며여의치않을경우라도같은날채취한샘플로측정하는것이좋다. 간경변증이심해혈청알부민이 1.1 g/dl 이하인경우 SAAG는 1.1 이하로나올수있고, 저혈압이심한경우문맥압이감소해 SAAG도감소할수있으며, 유미성복수의경우지방에의해알부민측정에오차 77
Postgraduate Course 2012 가생겨 SAAG 가높게나올수있다. 간경변증환자에서흔하게보이는고감마글로부린혈증이있는경우 SAAG 가낮게나올수있다. 5. 총단백농도복수내단백질이 2.5g/dL 이상인경우는대부분간굴모양혈관 (sinusoid) 혹은복막에서유출되는경우이다. 4 복수내총단백농도는 SAAG와더불어서복수감별진단에도움을받을수있다. 즉, 심부전, 협착성심장막염 (constrictive pericarditis), 초기버드-키아리증후군등간굴모양혈관이후의원인에의한 (post-sinusoidal) 문맥압항진증에서도 SAAG가 1.1 보다크지만복수총단백이 2.5 g/dl 이상으로높다는점에서간경변성복수와감별할수있다. SAAG가 1.1 보다낮은신증후군에의한복수는복수내단백이 2.5g/dL 미만으로 SAAG가 1.1보다낮지만복수단백이 2.5 g/dl 이상인악성종양이나결핵성복막염복수와감별이가능하다. 5 6. 세균배양 복수천자시동반된세균감염여부를보기위해반드시복수세균배양검사를시행하여야한다. 복수를 천자하여혈액배양용기에주입하여야만양성률을높일수있다. 7. 결핵균도말및배양결핵균도말검사는민감도가낮아거의도움이되지않으며배양검사의경우는약 35-50% 의민감도를지니고있으나결과를알기까지오랜시간이걸린다. 복강경복막생검의민감도는거의 100% 이다. TB PCR 검사는배양검사에비해결과를빨리알수있지만약제감수성을알수없으며, 실제임상에서의유용성에대해선좀더연구가필요하다. 8. ADA (adenosine deaminase) 결핵성복막염진단에 ADA 검사의특이도는 90% 이상이다. 그러나민감도는낮고특히간경변증이동반된경우, 복수내단백질이낮기때문에 ADA 농도도낮아더낮은민감도를보이게된다. 즉, 간경변환자에서는 ADA가낮더라도결핵성복막염을배제하기어려우며, 임상및복수소견이합당한경우, ADA가낮더라도간경변성복수에합병된결핵성복막염을의심하여야한다. 6 9. 세포진검사암의복막전이로인한복수의경우는거의 100% 의민감도를보이지만복막전이가없는경우는민감도가높지않다. 간세포암의경우에도기저질환인간경변증에의한복수가대부분이기때문에복수세포진검사의양성률은 10% 이하이다. Massive liver metastasis에의해이차적으로문맥압이상승한경우는 SAAG가 78
이준성 복수의감별진단 1.1 이상나올수있다. 10. 기타검사 LDH는복수의원인을규명하는데거의진단적가치가없다. 장천공의경우를제외한대부분의경우에서복수내당의농도는정상을 ( 혈당과비슷 ) 유지한다. 따라서복수내당농도가저하되어있는것은이차성복막염을시사한다. 췌성복수나장천공등에서복수내아밀라제가상승한다. 대개췌성복수의경우는복수내아밀라제가 2,000 IU/L 이상으로장천공의경우보다훨씬높다. 복수환자의감별진단 복수의가장큰원인은간경변증에합병된경우이지만다른원인에의한경우도드물지않게임상에서접하며, 약 5% 의경우는소위말하는 mixed type으로두가지이상질환에합병된경우도임상에서접하게된다. 이경우대부분기저질환으로간경변증을지니고있는경우가많아단순히간경변증에의한복수로간과해결핵등의동반된다른치료할수있는질환을놓칠수있다. 따라서복수성상검사에서조금이라도이상소견이보이는경우 ( 예로써비정상적으로림프구가많은경우등 ) 혹은일반적인이뇨제치료에반응하지않는간경변증에합병된복수인경우동반된다른질환의가능성을항상염두에두어야할것이다. 그림 1에복수의감별진단에도움을줄수있는 flow를표시하여보았다. 그러나가장중요한것은한가지이상의원인으로복수가발생할수있다는점을항상염두에두고진단적접근을하는자세가필요할것이다. 참고문헌 1. Hwang BY, Jung JH, Shim J, Kim BH, Chung SH, Lee CK, et al. Etiologic and laboratory analyses of ascites in patients who underwent diagnostic paracentesis. Korean J Hepatol 2007;13:185-195. 2. H-S Lee. Ascites and abdominal distension. In: CY Kim ed. Digestive disease, Vol II. Seoul: Ilchokak, 2005:539-543. 3. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992;117:215-220. 4. Reynolds TB. Ascites. Clin Liver Dis 2000;4:151-168. 5. McHutchison JG. Differential diagnosis of ascites. Semin Liver Dis 1997;17(3):191-202 6. Lee JS, Kim K-A, Lee W, Jeon YB, Lee JW, Kim YS, et al. Diagnostic value of ascitic fluid adenosine deaminase activity for diagnosis of tuberculous peritonitis. Korean J Gastroenterol 2003;41:126-132. PG 1 79