*~ 放射線뽑챙홈품第 25 卷第 3 號 pp. 337-342, 1989 Journal 01 Korean Rad io logica l Society, 25131337-342, 1989 Kimray-Greenfield 대정맥필터의경피적설치술 - 증례보고 - 경희대학교의과대학방사선과학교실 - Abstract- 윤엽 오주형 최우석 임재훈 김진우. Percutaneous Insertion of Kimray-Greenfield Vena Cava FiIter - Case Report- Yup Yoon, M.D., Joo Hyeong Oh, M.D., WOO Suk Choi, M.D., Jae Hoon Lim, M.D., Jin Woo Kim, M.D. Department of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital Transvenous placement of vena caval filtration devices has become more effective alternative in the management of patients in whom anticoagulation is contraindicated or thromboembolism recurs despite anticoagulation Percutaneous transjugular placement of the Kimray-Greenfield fi lter in the suprarenal inferior vena cava was successfully accomplished in 34-year-old female patient with recurrent pulmonary embolism, who had suffered from bilateral deep vein thrombosis 1. 서론폐동액색전증은항응고제의투여를원칙으로하나항응고치료를할수없거나, 혹은그효파가없는폐동맥색선증 (pulmonary e mb o li s m ) 을예방하는데있어서 Kimray-Greenfield 펄터 ( 이후 K-G 필터로약함 ) 를사용하여하애정액의색천자를차단하는방법이가장효과석안것으로알려져있다. 이는 1 973년 맥색전자들을가장효파적으로포획 ( trapping ) 하는것이입증되었을뿐아니라설치후이동하거냐하대정액을폐쇄시킴이없는비교적안전한치료방법임이여러문헌에서보고되고있다 1, 2, 3, 4 ) 저자들은중재척방사선시술의한종류로서우측내경정액을통해 K-G 대정액필터의경피적설치술 (percutaneous in se rtion ) 올시행한 1예를문현고찰과함께보고하는바이다. Greenfield 에의해고안되고시술한이래 임상석으로 널리사용되연서 K-G 필터가하대정액을차단시키는 II. 증 례 여러방엽중에서하지나골반으로부터올라오는폐동 경희대학교의파대학내과학교실 Department of Intern al Medicine, Kyung Hee University Hospital 이논운은 1989 년 3 월 28 일접수하여 1 989 년 4 월 6 일에 채택되었음 떼환자는 34세여자로서우측옆구리통증과호흡곤란을주소로업원하였으며과거력상 1 8개월전에도발열과요한을동반한상기증세가있었으며, 16 7~ 월전에는전신쇄약파심한체중강소 (52 kg 39 kg ) 가있고, 점차우측하지에심한부종이있어외부뱅원에업원하
- 大韓放射線훌훌學會誌 : 第 25 卷第 3 號 1989 - 여혈관촬영동검사결과하지에섬부정맥혈전증 ( de ep vein thrombosis ) 으로진단받고항응고제및스테로이드치료를 1 달간한후약간의증세호전이있다가다시우측옆구리통증과호흡곤란이있어서본원에업원하였다. 이학적소견으로는우측페야에호흡음이감소되어있었으며, 하지와하복벽에여러개의홍반성반점과약칸의측부순환의정맥들이판찰되고구강정막에아프타성궤양의소견을보였고혈액검사상에는특벨한이상소견이없었다. 방사선학적소견으로는업원직후촬영한단순흉부 X선소견상우하엽에폐경색 (pulmonary infarction ) 의소견을보였으여, 환자는그후항응고제를계속투약했음에도불구하고내원 1개월째좌측흉통을호소하여단순흉부 X선촬영결파좌하엽에도폐경색이새로발생하였으며 (Fig. 1), 이때시행한폐판류스캔소견상우하엽의측분철파좌하엽의전분철부위에판류결손소견을보였다. 하지정맥조영술을실시한결파양쪽대퇴정액이혈전에의해막혀있었으며장골정맥까지침뱀되어있었고심한측부정액이조영되었마. 입원 2개월에하대정액에 K-G 대정맥필터의경파석설치술을시행키로결정하고 Heparin 투여를중지 한뒤, 먼저우측내경정백천자후시행한폐동액조영상은양측하폐야의폐동액분지의강소및말초폐야에서의폐동맥조영감소의소견이나타났으며, 이어하대정액조영술을실시한결과양쪽신정액이하대정액과연결되는부위까지혈천 ( thrombosis) 에의해하대정맥이막혀있었 A 며, 동반된하애정액기형은발견되지않고 12 벤째흉추부위에서하대정액의내경이 22mm로측정되어 (Fig.2) 신정액상부에 K-G 대정액필터의경파석설치술을시행하였다. Fig. 2. Inferior venocavogram reveals thrombotic occlusions just proximal to both renal veins m. 방법 88-12-26 Fig_ 1. Second atlack of pulmonary infarction in left lower lobe: P A view of the chest reveals residual fibrotic changes foll owing pulmonaryinfarction in the right lower lobe but truncated cone shaped shadow with its apex directed toward the hilum was found in the left costophrenic angle (Hampton s hump) K-G 필터 삽입세트 (Medi-tech, 며, - 338 - 도출체계 (delivary system ) 로는경정액 waterton, Mass) 가사용되었으 정맥천자부위를넓히기위해 Amplatz 신확장세트 (Cook urological, Spencer, lnd ) 를준비하였는데이 확장세트에는 90cm 걸이의 8F 동축성 Teflon 카테타 와 12 F 부터 24 F 까지 2F 간격으로확장기 ( dilator ) 가 포함되어있다. 또한벨도로앙박소매 (compressi ble s l eeve) 가달런변형된 24 F 펴포세트 (Coons/ Amplatz sheath set, Medi-tec h ) 를준비하였마. 하대정액조영솔을실시후, 이어서 0.035 안치안내 철사를남겨두고카테타를제거하였으며안내철사의 끝이하대정맥에위치하게끔하고안내철사를짜라 8 F 확장기와 12 F 확장기를차례로통파시켜정액천자 부위를확장시컨후 8F- 동축성 Teglon 카테타를안 내철사를따라삽압하였다. 계속하여 16 F, 20 F, 22
윤엽외 Kimray-Greenfield 매정액필터의경피석설치솔 F 확장기를이카테타를따라통파시킨후최종적 A로 24 F Coons-Amplatz 피포를업힌 24 F 확장기를삽입하였다 ( Fig. 3. A ). 마음 0.035 인치얀내철사와 24 F 피포를남겨둔상태에서 24 F 확장기와 8F 동축성 Teflin 카테타를함께제거하였으여, 동시에피포에달런앙박소매를손가락으로누릉으로서출혈파공기색전증의발생을방지하고 K-G 필터가들어있는운반낭 (c arrier ca p s ul e) 을하대정액까지통파시켰다. 이과정동안에카터 1 타의주판류구 ( main flush p o rt ) 를통해 Heparin을섞은식엽수를지속석으로주입함으로운반낭내에위치한필터주밴에혈병 (clot ) 형성을방지하였으며, 또한운반낭이 24 F 펴포를통과한직후피포를제거하고천자부위를가엽게앙박함A로출혈을예방하였다. x- 선투시하에운반냥을신정맥상부, 12 벤째흉추부위에위치시킨후, pusher rod를고정한상태에서운반낭을천천히뒤로후퇴시킴 A로 K-G필터를신정맥상부, 하대정액내에설치하였다 (Fig. 3. B). 마음안내철사를먼저제거한후삽입카테타를제거하였으며, 1 5분정도천자부위를압박함A 로지헐한뒤피부절개부위를봉합하였다. 시술후추척단순복부촬영소견상 K-G 필터의위치가시술직후와차이가없였 며, 시슐에따른여타합 영증은판철되지않았다 (Fig. 4. A-B ). 환자는항응 고제 하였으여, coumadin 1 일 5 mg 으로지속석으로경쿠투여 로복용하고있마. 퇴원후 coumadin 1 일 2.5 m g 을지속적 a N. 고 ;<:~ "" 펴l 동액색선증은미국의경우중요사망원인이되고 있으며, 보고에의하띤매년 20 만명이폐동맥색전증 으로사망한다고한다 5} 대부분의폐동액색천증은항응고치료로써효과석 으로치료펼수있지만폐동맥색전증이재말할경우냐 항응고제 사용이긍기인환자의경우풍의경우에는 하대정액의기계적차단이펼요하마 (Table 1) 3.4,6 ). 하대정액을차단하는이유는폐동액색천증의 75-90 % 가하지냐골반에서오기에문이다. 하대정맥을 차단시키는방법에는직접하대정액을결찰 (l igation ) 하거냐 clipping 하는외파적수술방법이있는데이경 우전신마취하에광범위한복강외절개가요구되어수 술로인한사망율이 10-15%, 또는 5-40 % 까지도 보고되고있을뿐만아니라술후페동맥색천중의재발 율도 5. 9% 인것으로보고되고있다 7, 8. 9} 1960 년말 A Fig. 3. A. F ollowi ng coaxial dil ator, the 24F sheath is advanced into superior vena cava over the 24F dilator B. K-G filter is placed at the level of suprarenal IVC, T 12 body by withdrawi ng the capsule in retrograde fashion 3 B
- 大韓放射線醫쩔會誌 : 第 25 卷第 3 號 1989 - B Fig. 4. One month later after placement of Kimray.Greenfield filter, follow up plane film of abdomen: AP and lateral view. No evidence of migration or vena cava wall penetration Table 1. lndications Current indications for Filter placement are as f llows: l. When adequate anticoagulation fai ls to prevent recurrent embolism 2. Patients with thromboembolic disease who have a contra indication to anticoagulation 3. Patients with chronic, recurrent pulmonary embl. ism with associated pulnonary hypertension and cor pulmonale (Class V patients) 4. Following an episode of massive pulmonary em. bolism 5. Patients with deep vein thrombosis who cannot be anti-coagulated or are difficult to manage with anticoagul ation. 부터는국소마취하에경정액이나대퇴정액을절개하고이곳을통해하대정액내에직접기구를설치함으로혈전색선 ( throm boem b o li ) 을차단시키는방법들이연쿠되어왔고10 ) 197 3 년 Greenfield에의해 Kimray- Greenfield 필터가처음고안되고, 경정액을절개후에이를통해하대정액에 K-G 필터를설치하는방법이개발되연서지금은외과척수술방법을대체하여가장광엄위하게사용되고있다 1, 2, 3, 4, 11, 1 2 ) 19 84 년 T ad ava rth y퉁이 K-G 필터의경피적설치술을처음보고함으로종래의정액절개 ( v e n otomy) 를통해 K-G 필터를설치하는방업을점차대체하게되었는데, 이는경파적설치숭아비교석안전하고신속하게설치할수있는잇정파수술에비해업원기간의단축, 경제적빛섬리적환자부당의경강둥A로지금은중재적방사선시술의한분야로널리보급되어있는실정이다 1 3, 14, 1 5 ) - 340 -
윤엽외 Kim ray-greenfield 띠정액필터의경피석설치솔 - K-G 필터는 4.6 cm걸이의원추형으로생겼으여, 바닥직경은 3cm으로 6개의스테인레스지주가중앙에서 35도각도로일정하게배열되어있다. 또한각각의지주끝은갈고리모양으로되어있어혈관벽에필터가고정되게끔되어있으며, 이러한쿠조로인해 3-4. 5 mm 이상의색전을차단할수있다 7, 8.1 6) 필터가원추형으로생겼기해문에필터가혈병으효 80 % 가채워져도, 단연석상넓이는단지 64 % 의감소를보이며펄터중앙에혈명이형성띔지라도주변에는지속석인판상혈류 (J aminar flow ) 가형성됨으로포획된혈뱅이다시용해되어하대정액이완전히막히는일이거의없도록되어있마 8, 11.16 ) K-G 필터의바닥직정이 3 cm 의일정한크기를갖기해문에설치전반드시하대정액조영술을시행함으로정액의크기를정확히측정해야되는데하대정액의직경이 28 mm 이상인경우에는 K-G 필터를설치하지말아야된마. 또한하내정액조영상동반된해부학적기형이냐하대정액내혈전의촌재유우와신정액의위치둥을정확히알아야된마 7, 8, 15.1 7) K-G 필터의표준적인설치부위는신정액기시부하방, 3 벤째요추부위이다. 그러나신정액이냐하대정액에혈전이있을시에는신정액상부, 11 번째 -12 번째흉추부위에설치하기도한다 18) 우측내경정맥을이용한경파적섣치술은경정액과하대정액이해부학적으로알직선상에있기해문에삽입카데타의동파가용이하고하대정액내정확히설치할수있는잇점이있다 13, 14, 19 ) 그러나 Oshe r등은대퇴정맥을통한경피석설치술을권유하고있는데이는경정액을통한방엽이공기색선증이나기흉을일 A킬가능성이높고출혈로인한합영증이심각한양상A로나타날수있 A 며, 시술과정동안에안내철사와차테타를들고있어야되는불펀함이있는반연에대퇴정액을통한방법은환자에게불안감을적게주고조작이용이하고방사선과의사에게는평소익숙한시울방업인점둥을이유로들고있다 15, 2이. 그러나장골정액이나하대정액내에혈전이형성되어막혀있는경우에는우측내경정액을통해필터를설치할수밖에없어이경우쇄골상부 8-10 cm부위에천자를해야만출혈이나기흉의말생가능성을줄일수있다 13 ) K-G 필터자체에의한합영증으로는드물게다른부위로이동하거냐대정액백을판통하여후복마강내에 출혈을야기할수있마 3.4, 7, 8 ) 필터설치후폐동액색전증의재발율은 2-3 %, 사 망율은 4% 정도로보고되고있는바항응고제만을샤 용할애의재말율 18 % 와사망율 1 2 % 인정을바교할 얘좋은결파를나타내고있마 21 ) 그러나필터자체가 환자의본래질환자체를치료할수는없기해문에가능 하면지속적인항응고치료를영행하는것이바랑직할 것으로생각된마. V. 걸료응 저자들은심부정맥혈전증파이로인한폐동액색전둥 이재말된 34 세여자환자에서우측내경정액을통해 Kimray-Greenfield 애정액필터의경피석설치술을시 행하여만족할만한결과를얻었기에이를운헌고찰과 함께보고하였마. REFERENCES 1. Wingerd M, Bernhard VM, Maddison FE et al Comparison of caval fi1ters in the management of venous thromboembolism. Arch Surg 113:- 1264-1271, 1978 2. Berland LL, Maddison FE, Bernhard VM: Radiol ogic fo ljow up of vena cava fi1ter devices. A]R 134:1047-1052, 1980 3. Greenfield L], Peyton R, Crute S et al: Greenfield vena caval filter experience. Arch S urg 116:1451-1456, 1981 4. Messmer ]M, Greenfield L]: Green!ield caval filters; long term radiographic fo ljow up study. Radiology 156:613-618, 1985 5. Dalen ]E, Alpert ] S: Natural history of pulmonary emblism. Progr Cardiovasc Dis 12:259, 1975 6. Crane C, Hartsock ], Birtch A, et al: The managelπ ent of major pulmonary embolism. Surg Gynecol Obstet 128:27, 1969 7. Athanasoulis CA, Pfister RC, Greene RE et al In terventional Radiology 355-369. WB Saunders Company, Philadelphia, 1982 8. Castaneda-Zuniga WR, Tadavarthy SM: Interven tional radiology 399-422. Ba1timore. 1988 WilJiams and Wilkins, - 341 -
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