보험보장, 예외규정, 제한사항의개요 캘리포니아주 ( 州 ) 북부, 중부에서이용가능한플랜 1 Health Net Life Insurance Company 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하보험증서를자세히읽어주십시오. 본보험보장의개요는 Health Net PPO 증

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여은 황보
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1 개인및가족플랜 개인및가족 PPO 보험플랜 Health Net 를통해이용가능 보장에대해서는 으로가서오늘바로신청하십시오!

2 보험보장, 예외규정, 제한사항의개요 캘리포니아주 ( 州 ) 북부, 중부에서이용가능한플랜 1 Health Net Life Insurance Company 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하보험증서를자세히읽어주십시오. 본보험보장의개요는 Health Net PPO 증서 ( 줄여서증서 ) 의중요한특징들에대한간략한설명을제공합니다. 이것은보험계약이아니며실제보험조항들만이규제할것입니다. 보험증서자체는귀하와 Health Net Life Insurance Company 두당사자들의권리및책임을자세하게명시합니다. 따라서귀하께서본인의보험증서를자세하게읽어보는것이중요합니다! 1 Health Net Life Insurance Company PPO 플랜들은 PureCare One 공급자네트워크를이용합니다. Contra Costa, Marin, Merced, Napa, Orange, San Diego, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Santa Clara, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Tulare, 일부 Kern 카운티, Los Angeles, Riverside, San Bernardino 카운티에서제공됩니다.

3 Health Net Platinum 90 PPO C4Q 보험혜택설명 보험자책임 평생무제한최대한도네트워크내 1,2 비네트워크 1,3 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 없음 없음 최대본인부담금 4 개인 : $4,000 / 가족 : $8,000 전문서비스 진료방문 $20 50% 전문의상담 $40 50% 개인 : $8,000 / 가족 : $16,000 예방의료서비스 5 $0 보장되지않음 X- 선및진단영상촬영 / 임상병리실절차 $40 / $20 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 10% 50% 재활 / 자활요법 $20 보장되지않음 병원서비스 입원환자병원시설서비스 ( 산과포함 ) 10% 50% 외래환자수술 ( 병원또는외래환자수술센터비용에한함 ) 10% 50% 전문요양시설 10% 50% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $150 / 의사 : 10% 긴급진료 $40 50% 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $150 $150 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 입원환자 ) 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 외래환자 ) 가정건강의료서비스 (100 회방문 / 년, 네트워크내및비네트워크서비스합산 ) 10% 50% 진료방문 : $20 진료방문이외 : 0% 시설 : $150 / 의사 : 10% 50% 10% 50% 기타서비스 내구성의료장비 10% 보장되지않음 침술 ( 의학상필요 ) $20 보장되지않음 ( 계속 ) 1

4 Health Net Platinum 90 PPO C4Q ( 계속 ) 보험혜택설명 보험자책임 척추교정서비스보장되지않음보장되지않음 처방약보장처방약 ( 협약약국에서조제받을경우최대 30 일복용량까지 ) 6 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $5 보장되지않음 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $15 보장되지않음 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $25 보장되지않음 티어 IV ( 전문약 ) 10%, 처방전당최대 $250 까지 소아치과 7,8 진단및예방서비스 $0 0% 보장되지않음 소아비전 7,9 정기눈검사 $0 보장되지않음 안경연간 1 쌍보장되지않음 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보험보장의약관에대해서는보험증서를참조해주십시오. 1 일부서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 좀더자세한내용은본보험증서를참조해 주십시오. 2 보험자는협약또는선호공급자가보험보장서비스를제공하는데있어받아들이기로동의한협정된가격을지불합니다. 3 비네트워크환급방법에대해서는본보험약관을참조해주십시오. 4 네트워크내서비스에대해지불된코페이또는공동보험료는비네트워크소속공급자에대한최대본인부담금에대해적용되지않습니다. 비네트워크서비스에대해지불된공동보험료는선호공급자에대한최대본인부담으로적용되지않습니다. 5 미국예방서비스태스크포스 (Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A, B 등급권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 본부장에의해채택된예방접종자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권장사항, 보건자원서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에의해지원된포괄지침에서제공된여성예방의료및선별검사, 유아, 어린이, 청소년에대해 HRSA 에의해지원되는포괄지침에기초한보장서비스. 일반적으로권장되는예방서비스에대한추가정보는 로가십시오. 예방의료에대한적용가능한비용공유가이러한서비스들에적용됩니다. 6 필수처방약목록 (Essential Rx Drug List) 은본플랜에의해보장되는처방약들의목록입니다. 일부약들은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx Drug List 의사본을원하시면 Health Net 웹사이트로가십시오. 처방약전체정보에대해서는본보험약관을참조하십시오. 플랜은대부분여성처방피임약을 $0 비용공유로보장합니다. 일부약들에대한보장은복제약, 유명상표티어시스템을따르지않을수있습니다. 보장, 비용공유티어정보에대해서는귀하보험약관과 Health Net 의 Essential Rx Drug List 를참조해주십시오. 보험증서는법적구속력을갖는문서입니다. 본책자에있는정보가증서에있는정보와다른경우, 보험증서가그우선권을갖습니다. 우편주문 ( 최대 90 일분량 ) 을통해조제받은처방약은 2 배의코페이를필요로합니다. 구체적인약에관한자세한내용은 으로가십시오. 7 소아치과와검안은모든플랜에포함되어있습니다. 8 소아치과혜택은 Health Net Life Insurance Company 로부터가입심사를받고 Dental Benefit Providers, Inc. 라는이름으로운영되는치과혜택행정서비스 (Dental Benefit Administrative Services: DBP 단체 ) 에의해관리됩니다. DBP 단체는 Health Net 의자회사가아닙니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은보험증서를참조하십시오. 9 소아검안서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 의가입심사를받습니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 2

5 Health Net Gold 80 PPO C4P 보험혜택설명 보험자책임 평생무제한최대한도네트워크내 1,2 비네트워크 1,3 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 없음 없음 최대본인부담금 4 개인 : $6,200 / 가족 : $12,400 전문서비스 진료방문 $35 50% 전문의상담 $55 50% 개인 : $12,400 / 가족 : $24,800 예방의료서비스 5 $0 보장되지않음 X- 선및진단영상촬영 / 임상병리실절차 $50 / $35 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 20% 50% 재활 / 자활요법 $30 보장되지않음 병원서비스 입원환자병원시설서비스 ( 산과포함 ) 20% 50% 외래환자수술 ( 병원또는외래환자수술센터비용에한함 ) 20% 50% 전문요양시설 20% 50% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $250 / 의사 : 20% 긴급진료 $60 50% 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약물남용 장애서비스 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 입원환자 ) 20% 50% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 외래환자 ) 진료방문 : $35 진료방문이외 : 0% 가정건강의료서비스 (100 회방문 / 년, 네트워크내및비네트워크서비스합산 ) 시설 : $250 / 의사 : 20% 50% 20% 50% 기타서비스 내구성의료장비 20% 보장되지않음 침술 ( 의학상필요 ) $35 보장되지않음 척추교정서비스보장되지않음보장되지않음 ( 계속 ) 3

6 Health Net Gold 80 PPO C4P ( 계속 ) 보험혜택설명 처방약보장처방약 ( 협약약국에서조제받을경우최대 30 일복용량까지 ) 6 보험자책임 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $15 보장되지않음 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $50 보장되지않음 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $70 보장되지않음 티어 IV ( 전문약 ) 소아치과 7,8 진단및예방서비스 ($60 가입자우선부담금적용 ) 20%, 처방전당최대 $250 까지 $0 0% 보장되지않음 소아비전 7,9 정기눈검사 $0 보장되지않음 안경연간 1 쌍보장되지않음 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보험보장의약관에대해서는보험증서를참조해주십시오. 1 일부서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 좀더자세한내용은본보험증서를참조해 주십시오. 2 보험자는협약또는선호공급자가보험보장서비스를제공하는데있어받아들이기로동의한협정된가격을지불합니다. 3 비네트워크환급방법에대해서는본보험약관을참조해주십시오. 4 네트워크내서비스에대해지불된코페이또는공동보험료는비네트워크소속공급자에대한최대본인부담금에대해적용되지않습니다. 비네트워크서비스에대해지불된공동보험료는선호공급자에대한최대본인부담으로적용되지않습니다. 5 미국예방서비스태스크포스 (Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A, B 등급권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 본부장에의해채택된예방접종자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권장사항, 보건자원서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에의해지원된포괄지침에서제공된여성예방의료및선별검사, 유아, 어린이, 청소년에대해 HRSA 에의해지원되는포괄지침에기초한보장서비스. 일반적으로권장되는예방서비스에대한추가정보는 로가십시오. 예방의료에대한적용가능한비용공유가이러한서비스들에적용됩니다. 6 필수처방약목록 (Essential Rx Drug List) 은본플랜에의해보장되는처방약들의목록입니다. 일부약들은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx Drug List 의사본을원하시면 Health Net 웹사이트로가십시오. 처방약전체정보에대해서는본보험약관을참조하십시오. 플랜은대부분여성처방피임약을 $0 비용공유로보장합니다. 일부약들에대한보장은복제약, 유명상표티어시스템을따르지않을수있습니다. 보장, 비용공유티어정보에대해서는귀하보험약관과 Health Net 의 Essential Rx Drug List 를참조해주십시오. 보험증서는법적구속력을갖는문서입니다. 본책자에있는정보가증서에있는정보와다른경우, 보험증서가그우선권을갖습니다. 우편주문 ( 최대 90 일분량 ) 을통해조제받은처방약은 2 배의코페이를필요로합니다. 구체적인약에관한자세한내용은 으로가십시오. 7 소아치과와검안은모든플랜에포함되어있습니다. 8 소아치과혜택은 Health Net Life Insurance Company 로부터가입심사를받고 Dental Benefit Providers, Inc. 라는이름으로운영되는치과혜택행정서비스 (Dental Benefit Administrative Services: DBP 단체 ) 에의해관리됩니다. DBP 단체는 Health Net 의자회사가아닙니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은보험증서를참조하십시오. 9 소아검안서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 의가입심사를받습니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 4

7 Health Net Silver 70 PPO C4R 보험혜택설명 평생무제한최대한도. 그렇지않다고명시되지않는한혜택은가입자우선부담금의대상입니다. 보험자책임 플랜최대한도연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 4 개인 : $2,250 / 가족 : $4,500 최대본인부담금개인 : $6,250 / ( 연간가입자우선부담금포함 ) 5 가족 : $12,500 네트워크내 1,2 비네트워크 1,3 전문서비스 진료방문 $45 ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 전문의상담 $70 ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 5 개인 : $4,500 / 가족 : $9,000 개인 : $12,500 / 가족 : $25,000 예방의료서비스 6 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 X- 선및진단영상촬영 / 임상병리실절차 $65 ( 가입자우선부담금면제 ) / $35 ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $250 ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 재활 / 자활요법 $45 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 병원서비스 입원환자병원시설서비스 ( 산과포함 ) 20% 50% 외래환자수술 ( 병원또는외래환자수술센터비용에한함 ) 20% ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 전문요양시설 20% 50% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $250 / 의사 : $50 긴급진료 $90 ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 입원환자 ) 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 외래환자 ) 가정건강의료서비스 ( 연간 100 회방문, 네트워크내및비네트워크서비스합산 ) 20% 50% 진료방문 : $45 ( 가입자우선부담금면제 ) 진료방문이외 : $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 시설 : $250 / 의사 : $50 50% $45 ( 가입자우선부담금면제 ) 50% ( 계속 )

8 Health Net Silver 70 PPO C4R ( 계속 ) 보험혜택설명 보험자책임 기타서비스 내구성의료장비 20% ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 침술 ( 의학상필요 ) $45 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 척추교정서비스보장되지않음보장되지않음 처방약보장처방약연간가입자우선부담금 개인 : $250 / 가족 : $500 보장되지않음 처방약 ( 협약약국에서조제받을경우최대 30 일복용량까지 ) 7 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의 $15 ( 처방약가입자우선부담금 보장되지않음 선호상표 ) 면제 ) 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $50 보장되지않음 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $75 보장되지않음 티어 IV ( 전문약 ) 20%, 처방전당최대 $250까지 보장되지않음 ( 처방약가입자우선부담금후 ) 소아치과 8.9 진단및예방서비스 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 소아비전 8.10 정기눈검사 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 안경 연간 1쌍 보장되지않음 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보험보장의약관에대해서는보험증서를참조해주십시오. 1 일부서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 좀더자세한내용은본보험증서를참조해주십시오. 2 보험자는협약또는선호공급자가보험보장서비스를제공하는데있어받아들이기로동의한협정된가격을지불합니다. 3 비네트워크환급방법에대해서는본보험증서를참조해주십시오. 4 보장되는서비스와네트워크소속공급자로부터받은용품에대한해당역년의가입자우선부담금에적용된금액은비네트워크소속공급자에대한해당역년의가입자우선부담금에적용되지않습니다. 또한보장되는서비스와비네트워크소속공급자로부터받은용품에대한해당역년의가입자우선부담금에적용된금액은네트워크소속공급자에대한해당역년의가입자우선부담금에적용되지않습니다. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이또는공동보험료는비네트워크소속공급자에대한최대본인부담금에대해적용되지않습니다. 비네트워크서비스에대해지불된공동보험료는선호공급자에대한최대본인부담으로적용되지않습니다. 6 미국예방서비스태스크포스 (Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A, B 등급권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 본부장에의해채택된예방접종자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권장사항, 보건자원서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에의해지원된포괄지침에서제공된여성예방의료및선별검사, 유아, 어린이, 청소년에대해 HRSA 에의해지원되는포괄지침에기초한보장서비스. 일반적으로권장되는예방서비스에대한추가정보는 로가십시오. 예방의료에대한적용가능한비용공유가이러한서비스들에적용됩니다. 7 필수처방약목록 (Essential Rx Drug List) 은본플랜에의해보장되는처방약들의목록입니다. 일부약들은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx Drug List 의사본을원하시면 Health Net 웹사이트로가십시오. 처방약전체정보에대해서는본증서를참조하십시오. 플랜은대부분여성처방피임약을 $0 비용공유로보장합니다. 일부약들에대한보장은복제약, 유명상표티어시스템을따르지않을수있습니다. 보장, 비용공유티어정보에대해서는귀하보험증서와 Health Net 의 Essential Rx Drug List 을참조해주십시오. 보험증서는법적구속력을갖는문서입니다. 본책자에있는정보가보험증서에있는정보와다른경우, 보험증서가그우선권을갖습니다. 우편주문 ( 최대 90 일분량 ) 을통해조제받은처방약은 2 배의코페이를필요로합니다. 구체적인약에관한자세한내용은 으로가십시오. 8 소아치과와검안은모든플랜에포함되어있습니다. 9 소아치과혜택은 Health Net Life Insurance Company 로부터가입심사를받고 Dental Benefit Providers, Inc. 라는이름으로운영되는치과혜택행정서비스 (Dental Benefit Administrative Services: DBP 단체 ) 에의해관리됩니다. DBP 단체는 Health Net 의자회사가아닙니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은보험증서를참조하십시오. 10 소아검안서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 의가입심사를받습니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 6

9 Health Net Bronze 60 PPO C4M 보험혜택설명 보험자책임 평생무제한최대한도. 그렇지않다고명시되지않는한혜택은가입자 네트워크내 1,2 비네트워크 1,3 우선부담금의대상입니다. 플랜최대한도연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 4 개인 : $6,000 / 가족 : $12,000 개인 : $13,000 / 가족 : $26,000 최대본인부담금개인 : $6,500 / ( 연간가입자우선부담금포함 ) 5 가족 : $13,000 전문서비스진료방문 1 3 회방문 : $70 ( 가입자우선부담금면제 ) / 4 회이상방문 : $70 ( 가입자우선부담금 적용 )6 개인 : $13,000 / 가족 : $26,000 전문의상담 1 3회방문 : $90 ( 가입자 50% 우선부담금면제 ) / 4회이상방문 : $90 ( 가입자우선부담금적용 ) 예방의료서비스 7 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 X- 선및진단영상촬영 / 임상병리실절차 재활 / 자활요법 병원서비스입원환자병원시설서비스 ( 산과포함 ) 외래환자수술 ( 병원또는외래환자수술센터비용에한함 ) 100% ( 가입자우선부담금적용 ) / $40 ( 가입자우선부담금면제 ) 70% ( 가입자우선부담금면제 ) 50% 100% 100% 100% 100% 100% 전문요양시설 100% 100% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이면제 ) 긴급진료 100% 100% 1 3회방문 : $120 ( 가입자우선부담금면제 ) / 4회이상방문 : $120 ( 가입자우선부담금적용 ) 보장되지않음 50% 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) 100% 100% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 입원환자 ) 100% 100% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 외래환자 ) 진료방문 : $70 ( 가입자우선부담금면제 ) 진료방문이외 : $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 7 50% ( 계속 )

10 Health Net Bronze 60 PPO C4M ( 계속 ) 보험혜택설명 보험자책임 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문, 네트워크내및 100% 100% 비네트워크서비스합산 ) 기타서비스내구성의료장비 100% 보장되지않음 침술 ( 의학상필요 ) 1 3회방문 : $70 ( 가입자 보장되지않음 우선부담금면제 ) / 4회이상방문 : $70 ( 가입자우선부담금적용 ) 6 척추교정서비스 보장되지않음 보장되지않음 처방약보장처방약연간가입자우선부담금 개인 : $500 / 가족 : $1,000 보장되지않음 처방약 ( 협약약국에서조제받을경우최대 30일복용량까지 ) 8 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) 100%, 처방전당최대 $500 까지 ( 처방약가입자우선부담금후 ) 보장되지않음 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) 100%, 처방전당최대 보장되지않음 $500까지 ( 처방약가입자우선부담금후 ) 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) 100%, 처방전당최대 보장되지않음 $500까지 ( 처방약가입자우선부담금후 ) 티어 IV ( 전문약 ) 100%, 처방전당최대 보장되지않음 $500까지 ( 처방약가입자우선부담금후 ) 소아치과 9.10 진단및예방서비스 0% 0% 소아비전 9.11 정기눈검사 0% 보장되지않음 안경 연간 1쌍 보장되지않음 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보험보장의약관에대해서는보험증서를참조해주십시오. 1 일부서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 좀더자세한내용은본보험증서를참조해주십시오. 2 보험자는협약또는선호공급자가보험보장서비스를제공하는데있어받아들이기로동의한협정된가격을지불합니다. 3 비네트워크환급방법에대해서는본보험증서를참조해주십시오. 4 보장되는서비스와네트워크소속공급자로부터받은용품에대한해당역년의가입자우선부담금에적용된금액은비네트워크소속공급자에대한해당역년의가입자우선부담금에적용되지않습니다. 또한보장되는서비스와비네트워크소속공급자로부터받은용품에대한해당역년의가입자우선부담금에적용된금액은네트워크소속공급자에대한해당역년의가입자우선부담금에적용되지않습니다. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이또는공동보험료는비네트워크소속공급자에대한최대본인부담금에대해적용되지않습니다. 비네트워크서비스에대해지불된공동보험료는선호공급자에대한최대본인부담으로적용되지않습니다 회방문 ( 진료방문, 전문의진료방문, 긴급진료, 산전 / 산후방문, 침술, 외래환자정신건강 / 약물남용모두포함 ): 해당역년가입자우선부담금은면제됩니다. 4 회 무제한방문 : 해당역년가입자우선부담금이적용됩니다. 8

11 7 미국예방서비스태스크포스 (Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A, B 등급권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 본부장에의해채택된예방접종자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권장사항, 보건자원서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에의해지원된포괄지침에서제공된여성예방의료및선별검사, 유아, 어린이, 청소년에대해 HRSA 에의해지원되는포괄지침에기초한보장서비스. 일반적으로권장되는예방서비스에대한추가정보는 로가십시오. 예방의료에대한적용가능한비용공유가이러한서비스들에적용됩니다. 8 필수처방약목록 (Essential Rx Drug List) 은본플랜에의해보장되는처방약들의목록입니다. 일부약들은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx Drug List 의사본을원하시면 Health Net 웹사이트로가십시오. 처방약전체정보에대해서는본증서를참조하십시오. 플랜은대부분여성처방피임약을 $0 비용공유로보장합니다. 일부약들에대한보장은복제약, 유명상표티어시스템을따르지않을수있습니다. 보장, 비용공유티어정보에대해서는귀하보험증서와 Health Net 의 Essential Rx Drug List 을참조해주십시오. 보험증서는법적구속력을갖는문서입니다. 본책자에있는정보가보험증서에있는정보와다른경우, 보험증서가그우선권을갖습니다. 우편주문 ( 최대 90 일분량 ) 을통해조제받은처방약은 2 배의코페이를필요로합니다. 구체적인약에관한자세한내용은 으로가십시오. 9 소아치과와검안은모든플랜에포함되어있습니다. 10 소아치과혜택은 Health Net Life Insurance Company 로부터가입심사를받고 Dental Benefit Providers, Inc. 라는이름으로운영되는치과혜택행정서비스 (Dental Benefit Administrative Services: DBP 단체 ) 에의해관리됩니다. DBP 단체는 Health Net 의자회사가아닙니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은보험증서를참조하십시오. 11 소아검안서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 의가입심사를받습니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 9

12 Health Net Minimum Coverage PPO C4N 보험혜택설명 평생무제한최대한도. 그렇지않다고명시되지않는한혜택은가입자우선부담금의대상입니다. 보험자책임 플랜최대한도연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 4 개인 : $6,850 / 가족 : $13,700 최대본인부담금개인 : $6,850 / ( 연간가입자우선부담금포함 ) 5 가족 : $13,700 전문서비스진료방문 네트워크내 1,2 비네트워크 1,3 1 3 회방문 : 0% ( 가입자우선부담금면제 ) / 4 회이상방문 : 0% ( 가입자우선부담금적용 ) 6 전문의상담 0% 0% 개인 : $13,700 / 가족 : $27,400 개인 : $13,700 / 가족 : $27,400 예방의료서비스 7 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 X- 선및진단영상촬영 0% 0% 재활 / 자활요법 0% 보장되지않음 병원서비스입원환자병원시설서비스 ( 산과포함 ) 외래환자수술 ( 병원또는외래환자수술센터비용에한함 ) 0% 0% 0% 0% 0% 전문요양시설 0% 0% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이면제 ) 긴급진료 0% 0% 1 3 회방문 : 0% ( 가입자우선부담금면제 ) / 4 회이상방문 : 0% ( 가입자우선부담금적용 ) 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) 0% 0% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 입원환자 ) 0% 0% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 ( 외래환자 ) 가정건강의료서비스 ( 연간 100 회방문, 네트워크내및비네트워크서비스합산 ) 50% 0% 0% 0% 0% 10

13 보험혜택설명 보험자책임 기타서비스 내구성의료장비 0% 보장되지않음 침술 ( 의학상필요 ) 1 3 회방문 : 0% ( 가입자우선부담금면제 ) / 4 회이상방문 : 0% ( 가입자우선부담금적용 ) 6 보장되지않음 척추교정서비스보장되지않음보장되지않음 처방약보장 유명상표약연간가입자우선부담금 의료가입자우선부담금과합산 보장되지않음 처방약 ( 협약약국에서조제받을경우최대 30 일복용량까지 ) 8 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의 선호상표 ) 0% 보장되지않음 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) 0% 보장되지않음 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) 0% 보장되지않음 티어 IV ( 전문약 ) 0% 보장되지않음 소아치과 9,10 진단및예방서비스 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) $0 ( 가입자 우선부담금면제 ) 소아비전 9.11 정기눈검사 $0 ( 가입자우선부담금면제 ) 보장되지않음 안경연간 1 쌍보장되지않음 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보험보장의약관에대해서는보험증서를참조해주십시오. Catastrophic 플랜은 30 세미만의개인이이용할수있습니다. 30 세이상이고최소기본보장을유지해야할연방요구조건으로부터면제받을경우, 귀하에게이플랜의자격이있을수도있습니다. 1 일부서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 좀더자세한내용은본보험증서를참조해주십시오. 2 보험자는협약또는선호공급자가보험보장서비스를제공하는데있어받아들이기로동의한협정된가격을지불합니다. 3 비네트워크환급방법에대해서는본보험증서를참조해주십시오. 4 보장되는서비스와네트워크소속공급자로부터받은용품에대한해당역년의가입자우선부담금에적용된금액은비네트워크소속공급자에대한해당역년의가입자우선부담금에적용되지않습니다. 또한보장되는서비스와비네트워크소속공급자로부터받은용품에대한해당역년의가입자우선부담금에적용된금액은네트워크소속공급자에대한해당역년의가입자우선부담금에적용되지않습니다. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이또는공동보험료는비네트워크소속공급자에대한최대본인부담금에대해적용되지않습니다. 비네트워크서비스에대해지불된공동보험료는선호공급자에대한최대본인부담으로적용되지않습니다 회방문 ( 진료방문, 긴급진료, 산전 / 산후방문, 침술, 외래환자정신건강 / 약물남용모두포함 ): 해당역년가입자우선부담금은면제됩니다. 4 회 무제한방문 : 해당역년가입자우선부담금이적용됩니다. 7 미국예방서비스태스크포스 (Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A, B 등급권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 본부장에의해채택된예방접종자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권장사항, 보건자원서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에의해지원된포괄지침에서제공된여성예방의료및선별검사, 유아, 어린이, 청소년에대해 HRSA 에의해지원되는포괄지침에기초한보장서비스. 일반적으로권장되는예방서비스에대한추가정보는 로가십시오. 예방의료에대한적용가능한비용공유가이러한서비스들에적용됩니다. ( 계속 ) 11

8 필수처방약목록 (Essential Rx Drug List) 은본플랜에의해보장되는처방약들의목록입니다. 일부약들은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx Drug List 의사본을원하시면 Health Net 웹사이트로가십시오. 처방약전체정보에대해서는본증서를참조하십시오. 플랜은대부분여성처방피임약을 $0 비용공유로보장합니다.

14 8 필수처방약목록 (Essential Rx Drug List) 은본플랜에의해보장되는처방약들의목록입니다. 일부약들은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx Drug List 의사본을원하시면 Health Net 웹사이트로가십시오. 처방약전체정보에대해서는본증서를참조하십시오. 플랜은대부분여성처방피임약을 $0 비용공유로보장합니다. 일부약들에대한보장은복제약, 유명상표티어시스템을따르지않을수있습니다. 보장, 비용공유티어정보에대해서는귀하보험증서와 Health Net 의 Essential Rx Drug List 을참조해주십시오. 보험증서는법적구속력을갖는문서입니다. 본책자에있는정보가보험증서에있는정보와다른경우, 보험증서가그우선권을갖습니다. 우편주문 ( 최대 90 일분량 ) 을통해조제받은처방약은 2 배의코페이를필요로합니다. 구체적인약에관한자세한내용은 으로가십시오. 9 소아치과와검안은모든플랜에포함되어있습니다. 10 소아치과혜택은 Health Net Life Insurance Company 로부터가입심사를받고 Dental Benefit Providers, Inc. 라는이름으로운영되는치과혜택행정서비스 (Dental Benefit Administrative Services: DBP 단체 ) 에의해관리됩니다. DBP 단체는 Health Net 의자회사가아닙니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은보험증서를참조하십시오. 11 소아검안서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 의가입심사를받습니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 12

15 주요의료비용보장 이보장의범주는보험보장이되는사고또는질병으로인해발생한주요병원, 의료, 수술비용에대한혜택을보험자에게제공하기위해설계되었습니다. 혜택은일상병실및식사, 기타병원서비스, 수술서비스, 마취서비스, 병원내의료서비스, 병원외의료, 가입자우선부담금, 코페이조항또는해당약관에서명시된기타제한사항의구속을받는보철기구에대해제공되어질수있습니다. 주된혜택및보장 각플랜의보장서비스및용품의요약에대해서는아래목록을참조해주십시오. 또한플랜에가입한후받게된증서를참조해주십시오. 보험증서는건강보험플랜에포함된혜택과보장에관한좀더자세한정보를제공합니다. 알레르기혈청 알레르기테스트및치료 구급차서비스 지상 / 항공구급차이송 외래수술센터 비만 ( 체중감량 ) 수술 ( 비네트워크의경우보장되지않음 ) 의학적으로필요한재건성형 의학적으로필요하여외과적으로이식된약물 정신건강의료및약물의존혜택 외래환자병원서비스 외래환자주입요법 장기, 조직, 골수이식 환자교육 ( 당뇨병교육포함 ) 보험증서에서명시된소아비전 페닐케톤뇨증 (PKU) 임신및산과서비스 예방의료서비스 전문가서비스 보철 방사선치료, 화학치료, 신장투석치료 재활요법 ( 물리, 언어, 작업, 심장, 폐요법포함 ) 내구성의료장비의임대또는구입 자가주입가능한약물 전문요양시설 남 / 여불임술 의학적으로필요한경우치과상해에대한치료 임신상태에대한의료 임상시험 당뇨병관련합병증을예방또는치료하는교정신발류 당뇨병기구 진단영상 (X-선촬영포함 ) 및임상병리절차 재활요법 가정건강의료에이전시서비스 호스피스의료 입원환자병원서비스 유기안구렌즈를대체하는의학적으로필요하여이식된렌즈 13

16 생식건강서비스일부병원들과기타공급자들은귀하보험약정하에서보장될수있고귀하또는귀하가족구성원이필요로할수있는다음서비스중하나이상을제공하지않습니다. 가족계획, 응급피임, 출산시에이루어지는난관결찰술을포함한불임술, 불임증치료, 또는유산을포함한피임서비스. 가입하기전에좀더자세한정보를얻으셔야합니다. 가입대상서비스에속한의사, 의료그룹, 독립의료기관협회또는클리닉로전화하거나또는 Health Net Life의고객서비스센터에 번으로전화하여필요한건강의료서비스를받을수있는지여부를확인하십시오. 비용공유보장은가입자우선부담금, 공동보험료, 코페이의구속을받습니다. 전체세부사항에대해서는해당증서를참조해주십시오. 인증 ( 서비스의사전승인 ) 일부서비스는사전인증의대상입니다. 증서에서해당되는서비스의전체목록을참조해주십시오. 예외규정및제한사항다음은일반적으로보장되지않는서비스들의부분목록입니다. 플랜의예외규정및제한사항에관한전체세부내용은해당증서를참조해주십시오. 의학적으로필요없는서비스또는물품. 보험증서에서명시된최대한도액을초과하는모든비용. 보험증서에서명시된것을제외한미용성형. 보험증서에서명시된것을제외한 19세 이상성인에대한치과서비스. 약관절장애 (Temporomandibular Joint Disorders, TMJ) ( 의학적으로필요한외과시술제외 ). 그러한시술들이의학적으로필요한경우를제외한상악골또는하악골뼈의위치이상또는부적절한발달을교정하기위한목적의수술및관련서비스. 식품, 식이, 영양보충제. 페닐케톤요증 (PKU) 의합병증을방지하기위한처방및특수식품제외 보험증서에서명시된것을제외한안경을대체하기위한특정눈수술을포함한 19세이상성인에대한시력의료. 보험증서의다른어느곳에구체적으로명시된것을제외한 19세이상성인에대한검안서비스또는눈운동. 보험증서에서명시된것을제외한 19 세이상성인에대한안경또는콘택트렌즈. 성전환 자발적으로외과적으로유도된불임을복원하기위한서비스. 여성을임신시키기위한의도의서비스또는용품은보장되지않습니다. 다음서비스들과용품들은수정능력보전에서제외됩니다. 생식세포또는배아보관, 향후임신하기위한냉동생식세포또는배아의사용, 사전이식유전자진단, 기증자난자, 정자, 또는배아, 대리모. 특정유전자검사. 실험적또는연구적서비스. 정기적인신체검사. 예방의료서비스제외 ( 예 : 보험, 면허, 고용, 학교또는캠프용신체검사 ). 보험증서에서구체적으로명시된것을제외한질환또는상해의진단또는치료와관련없는신체, 눈, 청각검사. 14

17 외국여행또는직업상목적의성인또는어린이에대한예방접종또는접종. 보장되는질환또는상해와관련없는서비스. 비보장성형수술로인해발생한합병증과같은비보장서비스로인해발생한합병증의치료는보장됩니다. 간병또는자가치료. 주로외래환자신분으로안전하게수행할수있는진단테스트에대해병원입원또는기타입원환자치료시설과연계된발생한입원환자병실및식사비용. 병원입원과관련한환경변화, 물리치료, 만성통증치료에주로지불되는입원환자병실또는숙식비용. 어떻게지정되든지상관없이합법적으로운영되지않는병원또는 Medicare 승인전문요양시설, 혹은노인들이주로거처하는곳, 요양원또는모든유사한기관인비자격기관에의해제공된모든서비스또는용품. 병원 ( 또는기타입원환자시설 ) 의가장일반적인일반병실요금을초과한비용. 불임치료서비스. 개인간호. 보험증서에서명시된것을제외한일반의약품 (Over-The-Counter) 의료용품. 개인편의물품. 보험자의신체에맞도록맞춤형이로제작되고보험증서에명시되지않는경우를제외한보장구. 납입또는추가보험료없이 Medicare 혜택에의해받은모든서비스. 보험보장의효력발생일이전에받은서비스 보장만료이후에받은서비스. 정부기관에의해운영되지않는자선연구병원에서받은서비스를제외한보험보장이없는상태에서보험자에게무료로이루어진서비스. 의사자가치료. 보험자의집에거주하고있는사람또는혈연또는결혼에의해보험자와혈연관계에있는사람에의해행하여진서비스. 가정폭력으로인해발생한부상또는의료상태로인한부상이아닌보험자의범법행위 ( 또는미수행위 ) 로유발된상태. 정부의보유기금이있는경우, 핵에너지의방출로인해유발된상태. 지역, 주 ( 州 ), 또는연방정부기관에의해제공되거나지불이이루어진서비스. 이제한은 Medi-Cal, Medicaid 또는 Medicare에적용되지않습니다. 대리모가 Health Net의보험가입자인경우, 대리모임신이보장되는서비스. 하지만대리임신에대해보상이이루어진경우, 해당플랜은의료비용을회수하기위해그러한보상에대해유치권을설정합니다. 보험증서에서명시된것을제외한모든외래환자환경에서조제또는투약된모든외래환자약, 의약품또는기타물질. 보험증서에서명시된것을제외한교육서비스또는영양상담. 보청기 보험증서에서명시된것을제외한비만관련서비스. 15

18 응급진료를제외한외국에있는동안구해진서비스및용품. 응급진료기준이충족되지않았던경우의가정출산. 보험보장이없는경우, 보장을받는사람이해당공급자에지불할법적구속을받지않는서비스에대한환급. 보장비용을초과한다고 Health Net Life 가판단한보장의료서비스및치료에대한비네트워크소속공급자에의해부과된금액. 의사에의한승인을받은여부에상관없이다음물품과관련된모든비용 : (a) 승강기설치를포함해보험자의신체또는의료상태에대한편의제공을위한해당보험자거주지의변경, (b) 보정기구, 깁스, 부목을제외한교정기기, (c) 공기청정기, 에어콘, 가습기, (d) 보험증서에서구체적으로제공된경우를제외한교육서비스또는영양상담. 보험증서에서열거된당뇨병용품을제외한가정사용용일회용용품. 일부서비스들은서비스를받기전에 Health Net로부터사전인증을받아야합니다. 어떤서비스와시술에사전인증이필요한가에대한자세한내용은귀하보험증서를참조해주십시오. Health Net Life는투석서비스또는산과의료에있어사전인증을요구하지않습니다. 하지만투석서비스를시작할때또는첫산전진료방문시고객서비스센터에 번으로전화해주십시오. 제출해야합니다. 자세한설명은보험약관을참조하십시오. 본보험증서의갱신가능성 보험약관에명시된종료조항에따라매달보험료가납부되고 Health Net Life 에접수되는기간에한해보험보장의효력은유지되게됩니다. 보험료 당사는귀하의보험료를조정또는변경할수있습니다. 당사가귀하의보험료금액을변경할경우, 보험료변경의효력일최소 60일이전에공지서를우편으로우송해드릴것입니다. 보험료는귀하, 본인의부양배우자또는등록된동거인의연령에따라자동으로조정됩니다. 보험료는거주지주소가변경될때에도조정될수있습니다. 청구대보험료비율 Health Net Life의 2014년위험보정및개인및가족 PPO and EPO 보험플랜의재보험률을반영한후발생한보험청구액수대보험료소득비율은 82.1 퍼센트이었습니다. 발생한보험청구액수대보험료소득계산은저렴한의료개혁법안 (Affordable Care Act.) 하에서정해진의료손실비율계산과다릅니다. 사전인증은자폐증에대한행동건강치료에있어서도필요하지않습니다. 하지만면허소지의사또는면허소지심리학자가자폐증진단을확정했다는문서를 Health Net Life에제출해주십시오. 또한유자격자폐증서비스공급자는반드시 Health Net Life에최초치료플랜을 16

20 Health Net Individual & Family Plans PO Box 1150 Rancho Cordova, CA ( 영어 ) ( 광둥어 ) ( 한국어 ) ( 만다린어 ) ( 스페인어 ) ( 타갈로그어 ) ( 베트남어 ) 청각, 언어장애인을위한지원 Health Net IFP PPO 보험플랜 (Policy Form # P30601) 은 Health Net Life Insurance Company 로부터가입심사를받습니다. Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net 는 Health Net, Inc. 의등록표장입니다. 모든권리보유. BKT006174KP00 (3/16)

보험 보장, 예외규정, 제한사항의 개요 캘리포니아 주( 州 ) 북부, 중부에서 이용 가능한 플랜 1 Health Net Life Insurance Company 개인 및 가족 건강 보험 플랜 주요 의료 비용 보장. 귀하 보험 약관을 자세히 읽어주십시오. 본 보험 보장의

개인 및 가족 플랜 Individual & Family EPO 보험 플랜 Health Net를 통해 이용 가능 보장에 대해서는 www.healthnet.com 으로 가서 오늘 바로 신청하십시오! 보험 보장, 예외규정, 제한사항의 개요 캘리포니아 주( 州 ) 북부, 중부에서 이용 가능한 플랜 1 Health Net Life Insurance Company 개인