신경과 강의록

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1 ISSN J 제 29 권 부 록 년 OURNAL OF THE K OREAN N EUROLOGICAL A SSOCIATION 2011 October Volume 29 Supplement 년도 제30차 추 계 학 술 대 회 10 월 [ 1 ~ th Annual Meeting of the Korean Neurological Association ] -강의록- 대 한 신 경 과 학 회

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21 6 th October, 2011(Thuday) Early-bird Workshop: Learning from Video Epilepsy 2 Partial epilepsy 서대원 ( 성균관의대 ) 4 Generalized epilepsy 조양제 ( 연세의대 ) Abnormal ocular motility in brainstem disorders 8 Medulla 최광동 ( 부산의대 ) 12 Pons 이승한 ( 전남의대 ) 17 Midbrain 김현아 ( 계명의대 ) Integrated Educational Course/PSY Atrial fibrillation (AF) & stroke 25 Overview of AF: evaluation and management 최기준 ( 울산의대심장내과 ) 32 Conventional anticoagulation 김대현 ( 동아의대 ) 38 New anticoagulants 권형민 ( 서울의대 ) Consultation neurology 43 Cognitive impairment and behavioral disturbance 박경원 ( 동아의대 ) 50 Movement disorders 김상진 ( 인제의대 ) 55 Neuromuscular disorders 김병조 ( 고려의대 ) Memorial Lecture 61 Lambert-eaton myasthenic syndrome: UAB experience Shin J. Oh (Univ. Alabama) 18

22 Scientific Session I & PSY Chronic aquired immune-mediated polyneuropathy 64 Spectrum and differentiation Shin J. Oh (Univ. Alabama) 66 Therapeutic considerations 김대성 ( 부산의대 ) Scientific Session II & PSY Epilepsy in the elderly 74 Characteristics 이서영 ( 강원의대 ) 75 Antiepileptic drug selection 김지현 ( 고려의대 ) 81 Cognitive change 박성파 ( 경북의대 ) 7 th October, 2011(Friday) Scientific Session III & PSY Acute visual loss 84 Inflammatory optic neuropathy 오선영 ( 전북의대 ) 91 Ischemic optic neuropathy 박지윤 ( 순천향의대 ) 99 Cerebral visual loss 김선혜 ( 부산의대 ) Plenary Lecture 107 A novel retino-thalamo-cortical pathway mediating migraine-type photophobia Rami Burstein (Harvard Medical School) PSY Accompanying symptoms of migraine 108 Understanding the mechanism of migraine-type photophobia Rami Burstein (Havard Medical School) 19

23 109 Photo-/phono-/osmophobia 주민경 ( 한림의대 ) 115 Nausea & vomiting 조수진 ( 한림의대 ) 117 Dizziness 김병건 ( 을지의대 ) Neuroinfection 120 Blood brain barrier and immune privilege in CNS 박재현 ( 인제의대 ) 124 Neuroimaging in CNS infections 이승구 ( 연세의대영상의학과 ) 129 Antimicrobial therapy for CNS infections 장현하 ( 경북의대감염내과 ) Neurocritical care and brain damage 137 Neurocritical care in post arrest patients 고임석 ( 국립중앙의료원 ) 142 Neurosonology in neurocritical care 이준홍 ( 국립건강보험공단일산병원 ) 148 Brain death: recent views and updates 이광수 ( 가톨릭의대 ) 20

24 2011 년대한신경과학회제 30 차학술대회 2011년 10월 6일 ( 목요일 ) - 첫째날 -

25 특수상황에서의간질환자치료 : 고찰및증례부분간질 성균관대학교의과대학삼성서울병원신경과서대원 Partial epilepsy Dae-Won Seo, MD, PhD Departments of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 우선간질과발작과의관계를보면돌발적증상을보이는간질환자는독립하나의간질로진단되며, 그진단하에다양한임상유형인간질발작을가지게된다. 이러한간질발작은환자의상태와질환의경과에따라변화할수있다. 임상적으로는간질발작, 뇌파, 뇌영상, 혈액검사등을통해간질을진단하게된다. 또한최근에는비디오- 뇌파를통한발작유형, 뇌영상, 뇌면역학, 유전학의발전으로다양한질환들이특징적인간질발작을나타내는경향을보인는것을알수있게되었다. 이러한특정간질에대한특이적효과를보는약물치료, 수술치료들이개발되었다. 따라서과거간질증후군원발성, 속발성, 증후성과단순분류보다는최근의발전된임상개념을포괄하는분류가필요하게되었다. 간질에대한 2010 년 ILAE 보고에따른새로운분류에서는과거에사용한전신간질과국소간질이라는용어는더이상쓰기않고전기임상증후군 (electroclinic syndromes), 명확집합군 (distinct constellations), 구조-대사원인간질 (epilepsies attributed to and organized by structural-metabolic causes), 원인미상증후군 (epilepsies of unknown case) 으로명확히하였다. 또한원발성, 속발성, 증후성이라는말대신에유전성, 구조 / 대사적, 원인미상과같이명확한용어를사용하여구분하게되었다. 우선간질의분류인전기임상증후군 (electroclinic syndromes), 명확집합군 (distinct constellations), 구조- 대사원인간질 (epilepsies attributed to and organized by structural-metabolic causes), Figure 1. Semiological seizure classification. 원인미상증후군 (epilepsies of unknown case) 의네가지구분하였다. 본강의에서도이전분류에서는부분간질이지만위의분류에따라재분류하여간질발작을살표보겠다 (Table 1). 또한이에대한편측화국소화에도움을줄수있는소견을분석할수있는 semiological seizure classification에대해서도살펴보겠다 (Fig.1). Dae-Won Seo, MD, PhD Department of Neurology, Samsung Medical Center, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: daewon@skku.edu 2 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

26 부분간질 Table 1. Electroclinical syndromes and other epilepsies Electroclinical syndromes arranged by age at onset a Neonatal period Benign familial neonatal epilepsy (BFNE) Early myoclonic encephalopathy (EME) Ohtahara syndrome Infancy Epilepsy of infancy with migrating focal seizures West syndrome Myoclonic epilepsy in infancy (MEI) Benign infantile epilepsy Benign familial infantile epilepsy Dravet syndrome Myoclonic encephalopathy in nonprogressive disorders Childhood Febrile seizures plus (FS+) (can start in infancy) Panayiotopoulos syndrome Epilepsy with myoclonic atonic (previously astatic) seizures Benign epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS) Autosomal-dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (ADNFLE) Late onset childhood occipital epilepsy (Gastaut type) Epilepsy with myoclonic absences Lennox-Gastaut syndrome Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep (CSWS) b Landau-Kleffner syndrome (LKS) Childhood absence epilepsy (CAE) Adolescence-Adult Juvenile absence epilepsy (JAE) Juvenile myoclonic epilepsy (JME) Epilepsy with generalized tonic-clonic seizures alone Progressive myoclonus epilepsies (PME) Autosomal dominant epilepsy with auditory features (ADEAF) Other familial temporal lobe epilepsies Less specific age relationship Familial focal epilepsy with variable foci (childhood to adult) Reflex epilepsies Distinctive constellations Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis (MTLE with HS) Rasmussen syndrome Gelastic seizures with hypothalamic hamartoma Hemiconvulsion-hemiplegia-epilepsy Epilepsies that do not fit into any of these diagnostic categories can be distinguished first on the basis of the presence or absence of a known structural or metabolic condition (presumed cause) and then on the basis of the primary mode of seizure onset (generalized vs. focal). Epilepsies attributed to and organized by structural-metabolic causes Malformations of cortical development (hemimegalencephaly, heterotopias, etc.) Neurocutaneous syndromes (tuberous sclerosis complex, Sturge-Weber, etc.) Tumor Infection Trauma Angioma Perinatal insults Stroke Etc. Epilepsies of unknown cause Conditions with epileptic seizures that are traditionally not diagnosed as a form of epilepsy per se Benign neonatal seizures (BNS) Febrile seizures (FS) a The arrangement of electroclinical syndromes does not reflect etiology. b Sometime referred to as Electrical Status Epilepticus during Slow Sleep (ESES). J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

27 특수상황에서의간질환자치료 : 고찰및증례특발성전신성간질의임상양상 연세대학교의과대학신경과학교실조양제 Clinical Features of Idiopathic Generalized Epilepsy Yang-Je Cho, MD Department of Neurology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Idiopathic generalizedepilepsy (IGE) comprises several spectrum of clinical syndromes. The pathophysiology of the IGE is not fully understood; it is evident that typical absences are the result of abnormal oscillations between the thalamus and cerebral cortex. Genetic influence may play animportant role in its development and many efforts are in progress to elucidate this. The clinical and electroencephalographic (EEG) features of the each syndrome are distinct; however, some cases are difficult to discriminate as one specific syndrome, and their clinical spectrum frequently overlaps among the syndromes. A precise diagnosis is based upon accurate interpretation of both clinical and EEG features, and will be a key-stone for best treatment strategies, for best predictor of outcome, and a strong basis for future genetic study. Key Words: Epilepsy classification, Idiopathic generalizedepilepsy, Electroencephalography, Semiology. 서 론 특발성전신성간질 (idiopathic generalized epilepsy, IGE) 이란특별한선행원인없이, 아마도유전적원인에기인할것으로생각되는전신성간질을일컫는간질증후군이며 1989 년에제정된 International League Against Epilepsy (ILAE) epilepsy classification 에서처음기술되었다. 1-3 일부예외는있으나대개소아기나청소년기에발병한다. 현재간질분류의경향은전신성간질과부분성간질이라는이분법적분류에서벗어나려는경향이있으나, 현재까지도대부분의임상에서사용되고있는 1989 년 ILAE 분류에따르면특발성전신성간질은다음과같이분류할수있다. 4 영아기양성근간대성간질 (benign myoclonic epilepsy in infancy, BMEI), 열성발작을동반한전신성간질 (generalized epilepsy with febrile seizures plus, GEFS + ), 근간대성결신발작을동반한간질 (epilepsy with myoclonic Yang-Je Cho, MD Department of Neurology, Yonsei University College of Medicine, Severance Hospital, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul Korea Tel: Fax: choyj@yuhs.ac absences, EMA), 근간대성무정위발작을동반한간질 (epilepsy with myoclonic-astatic seizures), 소아결신간질 (childhoodabsence epilepsy, CAE), 연소성결신간질 (juvenile absence epilepsy, JAE), 연소성근간대성간질 (juvenile myoclonic epilepsy, JME), 그리고전신긴장간대발작만을동반한간질 (epilepsy with generalized tonic-clonic seizures on awakening, EGTCSA) 이그예이다. 이러한간질의분류에대해여러논란이있기는하다. 연구자에따라이렇듯정확히간질증후군을분류하여각각의분류에따른정확한임상양상, 진단, 치료및예후를기술함으로써, 각각의간질증후군의서로다른유전적, 신경생물학적차이를규명하려는그룹이있는반면, 그와반대로이러한특발성전신성간질을하나의질환으로보는그룹도존재한다. 이들은좀더실제적으로임상에서적용되는관점에서, 이러한특발성간질은하나의공통된병태생리적기전을가지고있으며, 따라서각각의환자들은단지좀더특출한임상적증상에의해분류될뿐이라는것이다. 이에따라이환자들은대체로공통된치료원칙에따라치료할수있으며, 각각개인의환자특성에맞춰치료해야한다는것이다. 1,2,5 이러한원칙은특히신경과에서많이다루는 JAE, JME, 그리고 EGTCSA 에서그러한경향이많으며, 실제임상적인특성이서로혼재되어 4 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

28 특발성전신성간질의임상양상 있다. 여기서는임상에서주로보는특발성전신성간질에대해특징적임상양상, 뇌파소견, 치료, 예후들에대해간략히다룰것이다. 1. 소아결신간질 (childhood absence epilepsy, CAE; pyknolepsy) 소아결신간질의발생연령은 3-12 세이며, 대부분 4-8세에서발병한다. 연간발생률은 6-8/100,000 로추산되고있으며, 여아에서조금더많고유전적경향이있다. 이러한유전적소인은단일유전자가아닌다인성이며, 아직그기전이정확히밝혀지지않았다. 6 결신발작은치료하지않을때많게는하루에백번이상도할수있으며, 멍하니무반응을보이는발작이약수초간지속되고대개 15초내외이다. 특징적인 3Hz 전신성극서파복합체가나타나면서바로하던일을멈추고눈을멍하니뜨게되며, 입을오물거린다던지손을움직인다던지하는약한자동증 (automatism) 이적지않게동반되어관찰된다. 때로는얼굴에 clonic jerking 이관찰될수있고, 근육의긴장도가소실되거나또는반대로긴장하게되면서목이나팔다리가힘없이쳐지거나아니면뻣뻣하게뒤로넘어지는경우도때때로관찰할수있다. 7 이러한결신발작은갑작스럽게 (abruptly) 시작하여갑작스럽게끝나므로하던일을잠시멈추었다가다시수초내로바로시작하는증상을흔히볼수있다. 과호흡에의해흔히유발된다. 소아결신간질은대부분의증상이결신발작이라는점에서, 비슷하지만다른증상이좀더동반되는 EMA, JAE, JME, 그리고 frontal dialeptic seizure 와차이가있으나, 실제감별진단이어려울수가있으므로주의하여야한다. 약 40% 의소아결신간질환자가전신성긴장간대발작을나타내며, 8세이후에발병하거나결신발작이잘조절되지않을때, 그리고남아에서좀더많이발생하는것으로알려져있다. 근간대성발작은약 3-8% 정도의환자에서볼수있다. 지능은대부분정상이나, 잦은결신발작이나항간질약물로인해집중력저하를보일수있다. 뇌파는정상배경뇌파와함께전신성또는좌우대칭적인 3Hz 극서파복합체가나타나며, 갑작스런시작과끝이그특징이다. 때로약 2Hz 정도로느리게끝날수있으며, 다극파 (polyspike) 형태도가끔관찰된다. 과호흡에의해잘유발되며 (~95%), 약 20% 의환자에서는광과민성반응을관찰할수있다. 8 수면에의해이러한뇌파형태의변형이관찰될수있으므로각성상태의뇌파를관찰하는것이좀더중요하다. Valproic acid와 ethosuximide 가치료에효과적이며, 약 70% 의환자에서완전한발작관해를기대할수있다. 발작이잘조절되지않는경우, lamotrigine, clonazepam, topiramate 등을추가할수있다. 예후는좋아서청소년기에들면서서서히줄게되고어른이되면약 80-90% 의환자가발작의관해를보이고약을끊을수있게된다. 2. 연소성결신간질 (juvenile absence epilepsy, JAE) 연소성결신간질은소아결신간질의약 4분의 1 정도의발생률을가지고남녀차이는별로없다. 대개 10세를전후해서발생하는것으로알려져있다. 약 3분의 1의환자가가족력이있다. 1,2,6 소아결신간질에비해결신발작의횟수는적으나, 좀더길게발생하고불완전의식소실을보이는경우가많다. 뒤로넘어지는증상은적게나타나나, 근간대성발작은좀더많아서약 16-20% 정도로보고되고있다. 약 80% 정도의환자가전신성긴장간대발작을경험하며, 대부분 (75%) 아침에일어나면서하는경우가많다. 결신발작과전신성긴장간대발작의선후관계를명확히알기힘든경우가많아서, 이경우 EGTCSA 와의감별진단이어려울수있다. 7 뇌파는정상배경뇌파와함께전신성극서파또는다극서파복합체가특징이다. 하지만소아결신간질보다좀더빨라서, 3-4 Hz 의속도를보이며끝날무렵느려지는경우가많다. 역시과호흡과수면박탈에의해잘유발되며, 10-20% 정도의광과민성이보고되고있다. 8 치료는소아결신간질과마찬가지로 valproic acid 와 ethosuximide 가일차약물이다. 전신성긴장간대발작이나, 근간대성발작이동반된경우 valproic acid 가일차고려대상이된다. 예후는좋아서약 80% 의환자가약물에잘조절된다. 하지만약물중단이힘든경우가많은것으로여겨지고있는데, 소아결신간질이약을끊고약 10% 정도만이재발하는반면, 연소성결신간질은 80-90% 가재발하는연소성근간대성간질보다는적으나상당수가재발하는것으로여겨지고있다. 2,9 3. 연소성근간대성간질 (juvenile myoclonic epilepsy, JME; Janz syndrome) 연소성근간대성간질은비교적흔한증후군으로전체간질의약 5-10%, 특발성전신간질의약 20-27% 를차지하는것으로알려져있다. 역시유전적경향이있으나, 단일유전자형은아닌것으로알려져있다. 6 호발연령은 세이며주로전신성긴장간대발작으로병 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

29 조양제 원을찾게되나, 자세히병력청취를해보면대개아침에발생하는근간대성발작이수개월에서수년선행했던경우가많다. 결신발작, 근간대성발작, 전신성긴장간대발작을다동반하며, 대개 10세경에결신발작, 4-5 년후근간대성발작, 그 1-2 년후전신성긴장간대발작을경험한다고알려져있다. 근간대성발작은대개상지에호발하며, 일측성또는양측성, 근위부혹은원위부다발생할수있다. 의식의변화는없으며대개아침에기상할때발생한다. 흔히수전증으로오인하거나대수롭지않게무시되고컵을떨어뜨리거나칫솔을놓치는등의증상으로기억된다. 때때로전신성긴장간대발작으로진행한다. 결신발작은소아결신발작과유사하나, 자동증이드물고불완전의식소실이많다. 10 잠을못자거나술을마시면잘유발된다. 광과민성은약 50% 의환자에서보고되고있다. 지능은대개정상이다. 뇌파소견은정상배경뇌파와함께 4-6 Hz의다극서파복합체를보인다. 시작부에서가장빠르고대개불규칙적인형태를보인다. 과호흡에의해잘유발되고약 50% 의광과민성이보고된다. 약 30-50% 에서국소극파나예파, 비대칭적전신간질파를보일수있어해석에주의를요한다. 11 Valproic acid 가일차치료약물이며, 약 80% 에서잘조절된다. 근간대성발작의조절을위해 clonazepam 을추가로쓸수도있다. 전신성긴장간대발작의조절을위해, lamotrigine, topiramate, levetiracetam 등을추가할수있다. 예후는좋아서약 90% 의환자가약에잘들으나, 약을중단할경우약 90% 에서재발할가능성이있다. 1,2,6 4. 전신긴장간대발작만을동반한간질 (epilepsy with generalized tonic-clonic seizures on awakening, EGTCSA) 정확한발병률은알기힘들다. 이는 EGTCSA 와아침에생기는다른이차성전신발작또는특발성전신발작과구분이쉽지않기때문이다. 약 10% 에서가족력이있다 세에가장호발하고, 9-25 세로발병연령의폭이넓다. 50% 의환자가결신발작을동반하고 30% 의환자가근간대성발작을보이는것으로보고되고있다. 일반적으로기상후 2시간내에발작이발생할때로정의하는경우가많다. 수면박탈이나, 술에의해악화되며, 다른신경학적이상은없다. 연소성근간대성간질과의감별이때로매우어려운데, 실제로는먼저발생하는발작유형에따라구분하는경우가많다. 이역시특발성전신성간질이일종의공통된병인을가지는하나의질환군으로해석할수있는근거가된다. 1 뇌파소견은 Hz 다극서파복합체가관찰되며, 과호흡에의해항진된다. 광과민성은 15% 정도에서관찰된다. 12 역시 valproic acid 가일차치료약물로흔히선택되며, 다른광범위항간질약을추가할수있다. 예후역시연소성근간대성간질과비슷하여 70% 정도가약물에좋은반응을보이나약을중단하면 80% 이상에서재발하는것으로알려져있다. 결 론 특발성전신성간질은 20대이전에발병하는유전적소인을가진전신성간질이며, 여러가지특징적임상양상을가진증후군들로나뉘어져있다. 결신발작, 근간대성발작, 전신성긴장간대발작등의발작유형이각각의증후군에따라특징적으로나타나나, 때론그구분이모호할수있으며, 이는특발성전신성간질을여러임상범주를보이는하나의공통된병인을가진간질로이해하는근거가된다. 간질약물치료에좋은반응을보이나, 질환에따라약물중단후, 재발하는빈도는각각의증후군에따라다르다. 특발성전신성간질의여러유형에따른그특징적임상양상, 뇌파소견및치료, 예후에대해잘알아야할것이다. Refernces 1. Duncan JS.Idiopathic generalized epilepsies with typical absences. J Neurol 1997; 244: Nordli DR Jr. Idiopathic Generalized Epilepsies Recognized by the InternationalLeague Against Epilepsy. Epilepsia 2005;46: Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification ofepilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30: Engel J, Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epilepticseizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42: Berkovic SF, Andermann F, AndermannE, Gloor P. Concepts ofabsence epilepsies: discrete syndromesor biological continuum? Neurology 1987; 37: Beck-Mannagetta G, Janz D, Hoffmeister G, Behl I. Scholz G. Morbidity risk for seizures andepilepsy in offspring of patients withpilepsy. In: Beck-Mannagetta G, AndersonVE,Doose H, Janz D (eds) Geneticsof the epilepsies. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1989; Panayiotopoulos CP, Obeid T, WaheedG. Differentiation of typical absencesin epileptic syndromes. A video-eeg study of 224 seizures in 20 patients. Brain 1989;112: Wolf P, Goosses R. Relation ofphotosensitivity to epileptic syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49: Sato S, White BG, Penry JK, Dreifuss FE, Sackellares JC, Kupferberg HJ. Valproic acid versus ethosuximidein the treatment of absenceseizures. Neurology 1982;32: 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

30 특발성전신성간질의임상양상 10. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Tahan A. Juvenile myoclonic epilepsy:a 5-year prospective study. Epilepsia 1994;35: Panayiotopoulos CP, Chroni E, Daskopoulos C, Baker A, RowlinsonS, Walsh P. Typical absenceseizures in adults: clinical, EEG, vide-eeg findings and diagnostic/syndromicconsiderations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;55: Wolf P. Epilepsy with grand malon awakening. In: Roger J, Bureau M,Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, WolfP (eds).epileptic syndromes in infancy,childhood and adolescence, 2nd ed. Libbey, London, 1992; J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

31 특수상황에서의간질환자치료 : 고찰및증례숨골병변에서의신경안과적이상 부산대학병원신경과 a, 분당서울대학병원신경과 b 최재환 a 최광동 a 김지수 b Neuro-Ophthalmologic Findings in Medullary Lesions Kwang-Dong Choi, MD a, Jae-Hwan Choi, MD a, Ji Soo Kim, MD, PhD b Department of Neurology, Pusan National University Hospital, Pusan National University College of Medicine a, Department of Neurology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine b The medulla contains nuclei and tracts that are important in the control of eye movements, including the vestibular nuclei, perihypoglossal nuclei, medullary reticular formation, inferior olivary nuclei, and inferior cerebellar peduncle. Various patterns of ocular motor abnormalities, such as spontaneous or gaze-evoked nystagmus, ocular lateropulsion, and ocular-tilt reaction, can be found in medullary lesions by involvements of these structures. The exact understanding for ocular motor abnormalities in medullary lesion would provide valuable information for the mechanism in the control of eye movements. Key Words: Medulla, Eye movement, Nystagmus, Lateropulsion, Ocular-tilt reaction 뇌줄기에는안구운동을담당하는뇌신경및신경핵들이위치하며, 이들과안구운동의핵상 (supranuclear) 조절을담당하는구조물들을연결하는신경섬유들이치밀하게얽혀있으므로, 모든부위의뇌줄기병변에서안구운동장애가관찰될수있다. 1 뇌줄기에서가장아래부위에위치한숨골 (medulla) 에서는전정신경핵 (vestibular nucleus), 설하주위신경핵 (perihypoglossal nuclei) 및아래올리브핵 (inferior olive) 등이안구운동에관여하는주요구조물로알려져있다 (Fig. 1). 전정신경핵의병변은현훈증상과더불어다양한중추성안진을발생시킨다. 안쪽전정신경핵및설하전신경핵 (nucleus prepositus hypoglossus) 은신경적분체 (neural integrator) 로서시선유지에중요한역할을하며, 이곳에병변이생기면시선유발안진 (gaze-evoked nystagmus) 이발생한다. 아래올리브핵은오름섬유 (climbing fiber) 를통해소뇌로정보를입력하며, 전정안반사의적응 (adaptation) 에관여하는것으로알려져있다. 본장에서는숨골에서관찰될수있는다양한안구운동장애에대하여설명하고자한다. 1. 안진 가쪽숨골증후군 (Lateral medullary syndrome) 가쪽숨골증후군에서자발안진은다양하게관찰될수있다. 안진의수평성분은흔히병변반대쪽을향하나 (pseudovestibular nystagmus), 윗쪽숨골이침범될때에는병변쪽을향하는경우가더흔하다. 2 수직성분은주로위쪽을향하며, 회선안진은어느방향으로도발생할수있다. 3 두진후안진은대부분에서병변쪽으로발생하며, 병변반대편으로자발안진이있는환자에서도두진후에는안진의방향이바뀌어나타나는경우가흔하다. 2 수평안진에동반되는눈꺼풀의떨림을눈꺼풀안진 (lid nysatagmus) 이라하며, 눈모음에의해눈꺼풀안진이유발되는경우를 Pick 징후 (Pick s sign) 라한다. 환자에게병변의반대쪽을계속해서쳐다보게하면 1분정도발작적으로지속되는안진및현훈이발생할수있다. Kwang-Dong Choi, MD Department of Neurology, College of Medicine, Pusan National University, 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Busan , Korea Tel: Fax: kdchoi@medimail.co.kr 2. 눈가쪽쏠림 (Lateropulsion) 안구운동범위에는제한이없으면서양안이병변쪽으로몰리는현상으로, 환자에게눈을감았다뜨게하면양쪽눈이병변 8 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

32 숨골병변에서의신경안과적이상 A B C D Figure 1. Medullary structures involved in ocular motor control. ACN; accessory cuneate nucleus, CF; climbing fibers, CN; cuneate nucleus, CRF; central reticular formation, CST; corticospinal tract, DVN; dorsal vagal nucleus, FN; facial nucleus, GN; gracile nucleus, HN; hypoglossal nucleus, ICP; inferior cerebellar peduncle, IVN; inferior vestibular nucleus, IO; inferior olivary nucleus, ML; medial lemniscus, MLF; medial longitudinal fasciculus, MVN; medial vestibular nucleus, NI; nucleus intercalatus, NPR; nucleus prepositus, NR; nucleus of Roller, NST; nucleus of the solitary tract, PMT; cell groups of the paramedian tract, RA; nucleus raphes, STN; spinal trigeminal nucleus, STT; spinothalamic tract, TST; tectospinal tract, TT; spinal trigeminal tract. 쪽으로쏠려있거나, 쏠려있다가다시중앙으로되돌아오는것을관찰할수있다. 이러한긴장성편위 (tonic deviation) 는수직안구운동에도영향을미쳐, 환자에게위나아래를쳐다보게하면환자의눈이곧바로위아래를향하지못하고병변쪽으로비스듬히움직인후다시중앙으로향하는양상을보인다. 홱보기는병변쪽으로향할때는겨냥과다 (hypermetria), 병변반대쪽으로는겨냥부족 (hypometria) 을보이며 (ipsipulsion), 병변반대편으로의부드런따라보기장애도관찰된다. 4-5 눈가쪽쏠림의정확한기전은모르나, 반대편아래올리브핵에서소뇌로가는오름섬유가가쪽숨골에서침범되어소뇌의 Purkinje 세포가과활성화되기때문이라는주장이있다. 일반적으로 Purkinje 세포는동측의꼭지핵 (fastigial nucleus) 을억제하므로 Purkinje 세포가과활성화되면꼭지핵에의해서흥분되는반대편정중곁다리뇌그물체 (paramedian pontine reticular formation, PPRF) 가억제되어긴장성불균형 (tonic imbalance) 가생긴다는것이다 (Fig. 2). 이외에도이석신경로 (otolithic pathway) 또는꼭지핵에서뇌줄기로정보입력을중개하는 juxtarestiform body 등의관련성이제기된바있다. 3. 눈기울임반응 (Ocular tilt reaction, OTR) OTR 은관상회전면 (roll plane) 에서의전정안반사이상에의해발생하며, 1) 머리기울임 (head tilt), 2) 스큐편위 (skew deviation), 3) 안구회선 (cyclotorsion) 의 3가지반응으로이루어진다 6 (Fig. 3A). OTR 은말초전정에서부터중뇌- 사이핵접합부의 Cajal 사이질핵 (interstitial nucleus of Cajal) 및안쪽세로다발입쪽사이질핵 (rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus, rimlf) 에이르는모든부위의병변 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

33 최재환최광동김지수 A B Figure 2. Hypothetical scheme for lateropulsion of saccades. Interruption of climbing fibers originating from the inferior olivary nucleus may occur prior to their crossing in the medulla or as they enter the inferior cerebellar peduncle (in lateral medullary syndrome). Loss of climbing fiber inputs to Purkinje cells in the dorsal vermis causes the latter to inhibit the fastigial nucleus, which causes ipsipulsion of saccades. Interruption of crossed fastigial nucleus outputs in the superior cerebellar peduncle causes contrapulsion. ION; inferior olivary nucleus, PC; Purkinje cell, FN; fastigial nucleus, UF; uncinate fasciculus, SCP; superior cerebellar peduncle, PPRF; paramedian pontine reticular formation. 에서발생할수있다. 일반적으로 OTR 의방향은머리가기울어지는방향으로정한다. OTR 에서안구회선은머리가기울어지는방향으로발생하고, 스큐편위도머리가기울어진쪽눈이아래에위치한다. 관상회전면에서의전정안반사는수직반고리관및이석기관 (otolithic organ) 에의해감지되어전정신경핵으로전달되고, 전정신경핵에서통합된정보는하부다리뇌에서반대편으로건너간뒤, 안쪽세로다발 (medial longitudinal fasciculus, MLF) 을따라 Cajal 사이질핵으로가므로, 하부다리뇌아래쪽의병변에서는병변쪽으로, 위쪽의병변에서는병변반대편으로 OTR 이발생한다 (Fig. 3B). 가쪽숨골증후군에서는병변쪽으로 OTR 이발생하며, 그중안구회선은한쪽눈에서만관찰될수도있다. 1. 안진 안쪽숨골증후군 (Medial medullary syndrome) 안쪽숨골증후군에서안구운동장애는비교적드무나, 병변이 Figure 3. (A) Ocular tilt reaction (OTR) to the left with leftward head tilt, left skew deviation (SD) (hypotropic left eye), and ocular torsion (OT). (B) Utricular projections from the vestibular nuclei cross the midline and ascend in the medial longitudinal fasciculus. Interruption of utricular projection before crossing cause ipsilesional OTR, while interruption of crossed fibers give rise to contralesional OTR. 숨골의피개부위를침범하면특징적인안구운동이상을보일수있다. 7-8 자발안진은주로병변쪽을향하며, 시선유발안진도병변쪽을바라볼때더강하게유발된다. 병변쪽을향하는자발안진이나시선유발안진은설하전핵 (nucleus prepositus hypoglossi) 이손상되어발생한다. 설하주위핵 (perihypoglossal nuclei) 의가장아래쪽부위인사이질핵 (nucleus intercalatus) 이침범되면드물게상방안진이발생할수있다. 9 그러나, 한환자에서양측성병변에서관찰되던상방안진이한쪽병변이소실되면서반시소안진 (hemiseesaw nystagmus) 로변하였던것으로미루어상방안진이양측앞반고리관에서기원하는전정안반사로침범되어발생할수있을것으로생각된다 눈가쪽쏠림 안쪽숨골증후군에서는아래올리브핵에서소뇌로가는오름섬유가교차전에침범되어병변반대편소뇌의 Purkinje 세포가과활성화되기때문에, 가쪽숨골증후군과는달리양안이병변반대쪽으로쏠리게된다 (contrapulsion). 따라서, 홱보기는병변쪽으로향할때는겨냥부족 (hypometria), 병변반대쪽으로는겨냥과다 (hypermetria) 을보이며, 병변쪽으로의부드런따라보기장애도관찰된다 3. 눈기울임반응 안쪽숨골증후군에서는병변반대편에서교차되어온전정안반사의손상으로인해병변반대편으로눈기울임반응이발생 10 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

34 숨골병변에서의신경안과적이상 한다. 눈입천장떨림 (Oculopalatal myoclonus) 2-3 Hz 주기의시계추안진 (pendular nystagmus) 이입천장떨림 (palatal tremor) 과함께관찰되며심한진동시 (oscillopsia) 를일으킨다. 11 치아핵-적색핵 -아래올리브핵삼각로 (dentatorubro-olivary pathway, Guillain-Mollaret triangle) 의손상에뒤따르는아래올리브핵 (inferior olivary nucleus) 의가성비후 (pseudohypertrophy) 에동반되나정확한발병기전은알지못한다. 12 눈입천장떨림은중심피개로 (central tegmental tract) 를침범하는뇌줄기부위뇌졸중에서수개월의잠복기를두고발생하는것이일반적이나, 드물게는손상후 24 시간이내에수직방향의시계추안진이발생하기도한다. 13 Refernces 1. Bogousslavsky J, Meienberg O. Eye-movement disorders in brain-stem and cerebellar stroke. Arch Neurol 1987;44: Choi KD, Oh SY, Park SH, et al. Head-shaking nystagmus in lateral medullary infarction: patterns and possible mechanisms. Neurology 2007;68: Morrow MJ, Sharpe JA. Torsional nystagmus in the lateral medullary syndrome. Ann Neurol 1988;24: Baloh RW, Yee RD, Honrubia V. Eye movements in patients with Wallenberg's syndrome. Ann N Y Acad Sci 1981;374: Kim JS, Moon SY, Park SH, et al. Ocular lateropulsion in Wallenberg syndrome. Neurology 2004;62: Brandt T, Dieterich M. Vestibular syndromes in the roll plane: topographic diagnosis from brainstem to cortex. Ann Neurol 1994;36: Kim JS, Moon SY, Kim KY, et al. Ocular contrapulsion in rostral medial medullary infarction. Neurology 2004;63: Kim JS, Choi KD, Oh SY, et al. Medial medullary infarction: abnormal ocular motor findings. Neurology 2005;65: Munro NA, Gaymard B, Rivaud S, et al. Upbeat nystagmus in a patient with a small medullary infarct. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56: Choi KD, Jung DS, Park KP, et al. Bowtie and upbeat nystagmus evolving into hemi-seesaw nystagmus in medial medullary infarction: possible anatomic mechanisms. Neurology 2004;62: Moon SY, Park SH, Hwang JM, et al. Oculopalatal tremor after pontine hemorrhage. Neurology 2003;61: Kim JS, Moon SY, Choi KD, et al. Patterns of ocular oscillation in oculopalatal tremor: imaging correlations. Neurology 2007;68: Keane JR. Acute vertical ocular myoclonus. Neurology 1986;36: J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

35 특수상황에서의간질환자치료 : 고찰및증례뇌간병변에서관찰되는안구운동장애 : 교뇌 전남대학교의과대학신경과학교실이승한 Abnormal Ocular Motility in Brainstem Disorders: PONS Seung-Han Lee, MD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Regarding generation and control of eye movements, the pons contains important neural structures such as abducens nucleus, paramedian pontine reticular formation (PPRF), and medial longitudinal fasciculus (MLF). Abducens nucleus contains two types of neurons. Abducens motoneurons innervate the ipsilateral lateral rectus muscle, and abducens internuclear neurons cross the midline and ascend in the MLF to innervate the contralateral oculomotor neurons. MLF also carry vestibular and smooth pursuit signals from the vestibular nuclei to midbrain nuclei connected with vertical gaze. Lesions affecting the MLF cause internuclear ophthalmoplegia. Clinical lesions restricted to the abducens nucleus are rare, and then combined lesions with the MLF are more common. PPRF itself is thought as a generator of the saccadic eye movement, and omnipause neuron in the nucleus raphe interpositus inhibit all horizontal and vertical burst neuron except during saccades. Lesions of the above structures cause various horizontal and vertical eye movements disorders. Key Words: Pons, Abducens nucleus, Paramedian pontine reticular formation, Medial longitudinal fasciculus 서 론 외전신경핵병변 교뇌는안구운동에관여하는여러가지중요한구조물들을포함하고있어서, 이곳을손상시키는여러질환들은침범하는해부학적인구조물에따라다양한안구운동의장애를초래할수있다. 교뇌에존재하는대표적인구조물로서는외전신경핵 (abducens nucleus), 흥분성돌발신경원 (excitatory burst neurons, EBN), 억제성돌발신경원 (inhibitory burst neurons, IBN), 범정지신경원 (omnipuase neuron, OPN) 을포함하여방정중교뇌망상체 (paramedian pontine reticular formation, PPRF), 안쪽세로다발 (medial longitudinal fasciculus, MLF), 교뇌피개그물핵 (nucleus reticularis tegmenti pontis, NRTP) 등이있다. 본원고에서는상기교뇌의구조물을중심으로하여, 임상에서흔히발생하는교뇌이상에따른안구운동장애를살펴보고자한다. Seung-Han Lee, MD Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, 671 Jaebongro, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: Fax: nrshlee@chonnam.ac.kr 외전신경핵의병변은동측으로수평공액주시 (horizontal conjugate gaze) 의장애를일으킨다. 병변측눈의외전뿐만아니라반대측눈의내전까지, 즉양안의운동이모두장애를보이는데, 이는외전신경핵이운동신경원 (motoneuron) 과핵간신경원 (internuclear neuron) 두가지신경원으로구성되어있기때문이다. 운동신경원은동측의외직근을지배하며, 핵간신경원은반대측의 MLF 를타고올라가서 3번신경핵에도달하여최종적으로반대측내직근을지배한다. 외전신경핵병변이있는경우에이향운동 (vergence) 을시켰을때반대측눈의내전은대부분보존되는데, 이는이향운동의경우외전신경핵을거치지않고 3번신경핵의내직근신경원으로바로전달되기때문이다. 신속운동 (saccade), 원활추종운동 (smooth pursuit), 시운동성 (optokinetic), 전정안운동 (vestibular movement) 등대부분의안구운동의경우병변측시야를향하는경우에결손을보이나, 반대측시야로향하는경우에는보존된다. 예를들어좌측외전신경핵병변때중앙에서우측으로, 즉병변반대측으로향하는신속운동은보존된다. 이운동은정상적인우측 PPRF 의 EBN 으로부터신호를받는우측외전신경핵으로부터지배를 12 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

36 뇌간병변에서관찰되는안구운동장애 : 교뇌 받기때문이다. 우측으로부터중앙을향하는, 즉병변측을향하는신속운동의경우속도가느려지는데, 이안구운동은정상적인우측외전신경핵의지배를받긴하지만좌측연수망상체 (medullary reticular formation) 의 IBN 으로부터신호를받는다. 따라서작용근 (agonist) 의수축이라기보다는길항근 (antagonist) 의이완에의한것이므로신속운동의속도는다소느려지는것으로해석된다. 또한가지나타날수있는안구운동의이상으로는수평성분의주시유발안진 (gaze-evoked nysatgmus, GEN) 이다. 예를들면좌측외전신경핵의병변이있을경우우측을볼때 GEN 이나타날수있다. 이때 GEN 이발생하는기전은반대측외전신경핵으로안구위치에대한신호를전달하는내측전정신경핵 (medial vestinular nucleus, MVN) 으로부터들어오는신경섬유의차단, 또는외전신경핵의입구쪽끝에위치하는 PMT (paramedian tracts) 로부터의신경섬유차단에기인하는것으로생각된다. 1 임상적으로외전신경핵에국한된병변이발생하는것은드물고, 1,2 대신인접한 MLF 나 PPRF 등피개 (tegmentum) 의구조물과같이손상되는경우가더흔하다. 또한동측안면신경의슬상구조부위가같이침범됨으로써안면신경마비가외전신경핵병변과동반되는경우가있다. 뇌경색이나탈수초성병변에의해양측성병변이발생하는경우양측성수평운동마비가발생하기도하지만, 3 이러한경우는근무력증, 보툴리누스중독 (botulism), 밀러피셔증후군 (Miller Fisher syndrome), 베르니케뇌병증 (Wernicke s encephalopathy), 약물중독등을감별해야한다. 4 방정중교뇌망상체 (PPRF) 병변 우선적으로 PPRF 의병변은동측으로의수평성분의신속운동의장애를일으킨다. 그외에도 PPRF 는신속운동의생성에관여하는몇가지다른종류의신경원들을포함하고있고, 또한여기를통과하는안구운동에관여하는신경섬유들이같이손상되기도하므로다른종류의수평및수직안구운동도영향을받을수있다. EBN 은 nucleus pontis centralis caudalis 의등안쪽부위에위치하고, 외전신경핵의상방에위치한다. 또한 EBN 은동측의외전신경핵으로신호를전달한다. 5 거대솔기핵 (raphe interpositus nucleus, RIP) 은외전신경핵높이에위치하는데, OPN 은 RIP 와그들의수상돌기구조물의정중앙에위치하며신속운동시를제외하고모든수평과수직돌발신경원을억제하고있다. IBN 은외전신경핵의하방, 상부연수의등안쪽피개에위치하고있는데, 이는동측의 EBN 으로부터신호를받고, 반대측외전신경핵으로신호를보낸다. 또다른구조물로는 PMT cell group 이있는데이는 PPRF 주변에위치하면서안구운동을조절하는신경원으로서소뇌편엽 (flocculus) 으로신호를보낸다. 6 전정안운동, 원활추종운동, 주시유지에관여하는신호를외전신경핵으로전달하는축색다발또한 PPRF 주변의교뇌를통과한다. 일측성 PPRF 병변은병변측으로의공액수평운동의마비를초래한다. 대체로모든종류의안구운동이다문제가되지만, 전정안운동이나원활추종운동은때때로보존되기도한다. 7,8 또한급성기에는안구가병변반대측으로편위된다. 안진도관찰될수있는데, 병변반대측을주시할때안진의빠른성분이주시방향을향하는양상 ( 즉, 병변반대측을향하는양상 ) 으로나타나고이는암실에서더욱증강된다. 병변측을향하는신속운동과안진의빠른성분이작고느려지며, 이들안구운동은대개정중선을통과하지못한다. 병변측으로향하는신속운동의속도저하는, 정상측시야에서이루어졌을때 ( 예, 우측 PPRF 의병변일때좌측에서중앙으로향하는신속운동 ), 반대측외전신경원으로신호를보내는 IBN 이침범되었는지여부에달려있다. 이는동측으로의신속운동을일으키는신호는동측 PPRF 의 EBN 으로부터오는반면, 신속운동을억제시키는신호는반대측연수의 IBN 으로부터오는점과연관된다. 위에서언급했듯이동측의외전신경원에만병변이국한되어있다면, 건측시야로부터중앙을향하는신속운동은발생할수있으나느려진다. 이는길항근 ( 동측내직근과반대측외직근 ) 의억제는정상이기때문이다. 대부분의 PPRF 병변 ( 특히하방부위를포함하여 PPRF 가광범위하게손상된경우 ) 에서는이러한길항근의억제또한장애를보이게되어외전신경원에국한된경우와는달리병변측으로향하는모든신속운동들은소실되게된다. 1 병변반대측을향하는빠른신속운동은정상적으로보인다. 수직신속운동은약간느려질수있고, 비정상적인수평성분때문에병변측으로부터비스듬히멀어지는현상도관찰할수있다. 9 원활추종운동이나시운동성안진의느린성분은정상적인운동범위내에서양측으로보존될수있다. 그러나이들안구운동역시통상적으로는정중선을넘어가진못한다. 때때로수평원활추종운동이나시운동성안진은비대칭적으로손상되기도한다. 보다더상방의뇌간병변은동측으로의원활추종운동장애를유발하고, 하방의뇌간병변은반대측으로의원활추종운동손상을유발하는것으로알려져있다. 10 Basis pontis 의병변은병변측또는양측으로원활추종운동의장애를유발한다. 11 뇌간은대뇌로부터내려오고또소뇌로연결되는복잡한원활추종운동의통로이기때문에뇌간병변에서원활추종운동의이상으로병변부위를편측화하기는어렵다. 12 일부환자에서는전정자극이안구를정중선을넘게한다. 이러한경우 PPRF 병변은 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

37 이승한 보다윗쪽의교뇌이고, 또동측의외전신경핵자체와이로부터전정신경핵까지의경로는보존된경우로생각해볼수있다. 7,13 전정자극이오직반대로부터내전하는눈만병변측시야로움직이게하는경우도있는데, 이러한경우는 PPRF 와함께동측의외전신경에병변이있으면서, 외전신경원은보존된경우로생각해볼수있다. PPRF 에만국한된양측성병변은매우드물다. 불연속적인뇌경색, 종양등은원활추종운동이나전정안반사는보존되면서선택적으로신속운동만을손상시킬수있다. 14 이러한경우신속운동을일으키는돌발신경원에선택적인손실이나이상기능및원활추종이나전정안반사를전달하는신경섬유는보존됨을시사한다. 실험적으로원숭이의 PPRF 에리도카인을투여했더니신속운동이느려짐을확인할수있었다. 15 또한원숭이에서 neurotoxin 을이용하여신경섬유의통과는보존시킨채 PPRF 만손상시킨경우또한유사한소견을보였다. 16 수평주시마비로부터회복기에있는환자들은손상된내전운동을대신하여폭주 (convergence) 를사용하기도하며, 이에뒤따르는교차주시 (cross-fixation) 를통해시야를좀더넓혀주는역할을한다. 불수의적인협동성 (synkinetic) 개산 (divergence) 와폭주가뇌혈관질환등에의한양측성주시마비의회복기에서수평또는수직주시때에나타날수있다. 17 양측성교뇌병변은모든수평안구운동을소실시킬수는있지만, 종양처럼만성적인병변인경우에는전정안운동은보존되는경우도있다. 8 양측성교뇌병변은수직안운동의장애도일으킬수있는데, 주로신속운동의장애를유발한다. 14 다발성의양측성교뇌경색환자 14,18 및실험적으로 neurotoxin 에의해양측 PPRF 가손상된원숭이에서느린수직신속운동이보고되어있다. 16 OPN이수평운동의돌발신경원과중뇌에위치한수직운동의돌발신경원으로신호를보내기때문에 OPN 을포함한교뇌병변은수평및수직신속운동에장애를보일수있다. 만약수직전정안운동및원활추종운동이같이손상된경우라면 MLF 와함께다른상향경로의장애를생각할수있다. 배측면신경핵 (dorsolateral) 을침범하는교뇌병변에서동측으로의원활추종운동이이상을보일수있다. NRTP 를침범하는병변의경우이향운동의장애를초래할수있다. 안쪽세로다발 (MLF) 의병변 MLF 를침범하는병변은핵간안근마비 (internuclear ophthalmoplegia, INO) 를초래한다. MLF 는 INO 의발생기전으로서잘알려져있듯이외전핵간신경핵으로부터수평안구운동에대한정보를반대측동안신경핵의내직근아핵으로전달하는것뿐만 아니라, 전정안운동과원활추종운동에대한정보를전정신경핵으로부터중뇌의수직운동관련신경핵으로전달하기때문에 MLF 병변이있을때수평과수직안구운동모두영향을받을수있다. 이단락에서는 INO 의임상적소견, 원인, 병태생리학적인기전 (pathophysiology) 에대해살펴보려한다. 1. INO 의임상적특징 INO 의전형적인증상은공액주시때병변측눈의내전장애다. 이렇게손상된내전운동은완전마비로부터좀더경한형태로내전시신속운동의속도만느려진경우까지다양하게나타날수있다. 따라서임상적인진단은양안의수평신속운동의공액주시운동을평가하여내전지체 (adduction lag) 라불리는상대적으로느려진내전운동을확인함으로써이루어진다. 또한흔히동반되는병변반대측외전안에서관찰되는안진을확인하는것이진단에도움이된다. 다시한번정리하면느려진내전운동과더불어반대측눈에서일측성으로관찰되는해리성안진 (dissociated nystagmus) 이 INO 를시사하는중요한소견이된다. 폭주 (convergence) 는보존되기도하고경우에따라서는손상되기도한다. 급성기때는내사위 (esophoria) 가동반되기도하는데이는증가된이향운동의긴장도 (vergence tone) 를시사한다. 19 비대칭적인수직전정안반사는빠른머리회전에서뚜렷한데, 예를들어우측 INO 의경우좌측후반고리관자극에의한수직전정안반사는결함을보일수있고, 좌측전반고리관자극에의한것은보존될수있다. 20 INO 에서작은진폭의 saccadic intrusion 이주시를방해할수있다. 또한 INO 는복시와진동시의원인이될수있다. 2. INO 의원인 INO 를초래했던다양한원인들이보고되어있다. 21 그러나일반적으로는일측성 INO 는 ( 물론반대측도약간침범될수는있지만 ) 허혈성뇌경색에흔히동반된다. 22 일부환자에서는하나의 paramedian perforating pontine artery 가양측 MLF 를모두지배하기때문에뇌졸중에의해양측성 INO 가나타날수있다. 23 물론모든경우가양측성인것은아니지만, MS 와이와연관된탈수초성질환은양측성 INO 의흔한원인으로알려져있다. INO 환자에서 MRI 로 MLF 의병변을확인하는것이가능하긴하지만, 병변이잘안보이는경우도종종있으므로진단율을높이기위해서는 thin section 의횡단 (axial) 과시상 (sagittal) 영상이필요하다. 그외에도드물지만다양한 INO 의원인들도 14 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

38 뇌간병변에서관찰되는안구운동장애 : 교뇌 Table 1. Etiology of internuclear ophthalmoplegia Brainstem infarction (commonly unilateral), including vasculitis and hemorrhage Multiple sclerosis (commonly bilateral); post-irradation demyelination Brainstem and fourth ventricular tumors Arnold-Chiari malformation abd associated hydrocephalus and syringobulbia Infection: bacterial, viral, and other forms of meningoencephalitis Hydrocephalus, subdural hematoma Nutritional disorders: Wernicke's encephalopathy, pernicious anemia Metabolic disorders: hepatic encephalopathy, maple syrup urine disease, Fabry's disease Drug intoxications: phenothiazines, tricyclic antidepressants, narcotics, lithium, barbiturates Cancer: carcinomatous infiltration, remote effect 보고되어있다 (Table 1). 21 통상 INO 는절반정도의환자에서오래지속된다고알려져있으며, 일반적으로탈수초성원인인경우좀더예후가좋고, 24 뇌경색에동반된경우는회복이더느린것으로알려져있다 INO 에서동반되는기타이상안구운동 1) 스큐편위 (skew deviation) 일측성 INO 에서스큐편위가자주관찰된다. 보통내전장애를보이는눈이상사시를보이게된다. 스큐편위는기전적으로이석기관으로부터 MLF 를통해중추로올라가는경로가차단됨으로써나타나게된다. 상사시를보이는눈이내회선 (incyclotorsion) 되는소견은 4번신경마비와의감별점이된다. 3번신경마비때에도내전마비와더불어안구의수직편위를보일수있으나, 이경우에는대부분이환된쪽눈에서눈이하사시를보이고동반되는안검하수나동공변화로서감별이가능하다. 2) INO에동반되는수직회선안진일측성 INO 에서병변측에서는하향안진과함께병변반대측눈에서는회선안진성분이더큰양상의해리성수직안진이또한관찰될수있다. 이는수직전정안반사를매개하는경로의차단에기인하는것으로생각해볼수있다. 25 대표적으로후반고리관은 MLF 를통하여흥분성정보를전달한다. 그러나전반고리관은상황이좀다르다. 실험적으로리도카인에의해유발된일측성 INO 에서병변측의상사시와일측에뚜렷한하향안진이관찰되었다. 26 또한일측성 INO 환자에서는회선안진이관찰될수있는데, 주로병변측을향하여회선하는안진이나타난다. 3) 양측성 INO 양측에서 MLF 가손상된경우양측내전장애가초래되고, 양측에서외전안진이발생하며, 이러한경우수직전정안운동및원활추종운동도장애를일으키는것으로되어있다. 실험적으로나임상적으로양측성 MLF 의병변을가지는경우 INO 와함께수직안구운동에도이상을보이는것으로알려져있다. 27 상향과하향의전정안반사모두이득이감소하며, 안구의속도는머리의속도보다느려진다. 수직시운동성안진또한장애를보이며, 수직시운동후안진 (optokinetic after-nysatgmus) 역시소실되는것으로알려져있다. 20 수직원활추종운동또한중등도의장애를보이는것으로되어있는데, eye-head tracking 에서전정안반사의 cancellation 이이루어지지않는다. 수직주시유지 (gaze-holding) 도장애를보인다. 그러나 INO 나 NPH/MVN 병변에서부분적으로수직주시유지가보존되는점은 INC 가수직안구운동의신경적분체로서역할을뒷받침하는소견으로볼수도있다 INO 와동반된공액주시장애 : 1과 1/2증후군외전신경원또는 PPRF 와인접한동측의 MLF 의복합병변은병변측으로의수평공액주시마비와더불어 INO 를초래한다. 이때보존된수평안구운동은반대측눈의외전뿐이다. 이러한임상적인특징때문에 1과 1/2 증후군으로명명된다. 13,29 이러한환자는통상정면을주시할때병변반대측의눈이외측으로치우치는양상의외사시를보일수있다. 이러한사시증상은 Frenzel 안경등에의해주시가차단된경우에보다뚜렷해진다. 보존된병변반대측눈의외전신속운동은중심을향해끌려가는 drift 가뒤따르는데, 마치 INO 에서해리성안진과유사한양상을보인다. 때때로병변측을향하는수의적인안구운동이소실된상태에서도전정안구운동은나타나는경우가있는데, 13,29 이는외전신경원으로들어가는전정신경으로부터경로가보존되었음을의미한다. 이향운동이보존되는경우가있고, ocular bobbing 이 1과 1/2증후군에동반되기도한다. 1과 1/2 증후군의병변측에서말초성안면신경마비가나타나는경우는대개외전신경핵과안면신경의 genu, 인접한 MLF 의병변을시사한다. 30 중심피개로 (central tegmental tract) 를침범한경우는향후안구개진전 (oculopalatal tremor) 의원인이된다. 1과 1/2 증후군은뇌경색, 다발성경화증, 종양, 뇌출혈, 외상, 감염등의원인에의해발생할수있다. 29 앞서언급한대로통상 1과 1/2증후군은일측의외전신경원이나 PPRF 병변과반대측외전핵간신경원으로부터넘어온축색 (MLF) 이손상되면서나타나는것으로설명한다. 또다른가능한기전으로는하나 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

39 이승한 의 paramedian pontine tegmental artery 가외전신경원높이에서분지하면서양측의 MLF 를모두혈류를공급할수있는데, 이로인해양측 MLF 가손상이되고외전신경원은일측에서손상되면서양측성 INO 와일측성주시마비가나타나는것으로설명하기도한다. 23 요 약 교뇌이상에동반된안구운동장애는주로수평안구운동의장애가많은것으로나타나는데이는수평안구운동의돌발성신경원인 PPRF 와역시수평안구운동에중요한역할을담당하고있고운동신경원과핵간신경원으로구성된외전신경원이교뇌에위치하기때문이다. MLF는외전핵간신경원으로부터 3번신경원까지수평안구운동에관한정보를제공하는것외에도, 전정안운동및이석기관으로부터신호를상부뇌간로전달해주는역할을하므로이곳에이상이생길경우안구의내전장애외에도다양한안구운동장애가동반될수있다. References 1. Müri RM, Chermann JF, Cohen L, Rivaud S, Pierrot-Deseilligny C. Ocular motor consequences of damage to the abducens nucleus area in humans. J Neuro-ophthalmology 1996;16: Hirose G, Furui K, Yoshioka A, Sakai K. Unilateral conjugate gaze palsy due to a lesion of the abducens nucleus. J Clin Neuro-ophthalmol 1993;13: Milea D, Napolitano M, Dechy H, Le Hoang P, Delattre JY, Pierrot- Deseilligny C. Complete bilateral horizontal gaze paralysis disclosing multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70: Muni RH, Wennberg R, Mikulis DJ, Wong AM. 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40 특수상황에서의간질환자치료 : 고찰및증례중뇌병변에의한안구운동이상 계명대학교의과대학신경과학교실김현아 Ocular Motor Syndromes Caused by Lesions in the Midbrain Hyun-Ah Kim, MD Department A of Neurology, Brain Research Institute, Keimyung University School C of Medicine, Daegu, Korea The rostral midbrain is the critical site of prenuclear (supranuclear) vertical and torsional eye motion control. At this level, the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus (rimlf), the interstitial nucleus of Cajal (INC), and the posterior commissure (PC) are the anatomical structures mediating vertical-gaze inputs to the oculomotor nuclei. Whereas the rimlf is the immediate premotor structure for vertical and torsional saccade generation, the INC is considered a major part of the neural integrator for vertical and torsional eye movements. In company with impairment of vertical or torsional eye movement or disturbance of vergence eye movement from the lesion of dorsal midbrain including rimlf or INC, gaze palsy from ocular motor nucleus or fasciculus or medial longitudinal fasciculus (MLF) lesion can come in making various manifestations in midbrain lesions. Key Words: Midbrain, Eye Movement Disorders 내측세로다발의입쪽간질핵 (rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus, rimlf), 카할간질핵 (interstitial nucleus of Cajal, INC), 그리고뒤맞교차 (posterior commissure) 는안구운동핵으로가는수직주시신호를매개하는해부학적구조물들로이들부위의손상이중뇌병변시안구운동이상의주원인이된다. 1 이외에도동안신경핵 (oculomotor nucleus) 과활차신경핵 (trochlear nucleus) 그리고이들에서나오는신경속 (fasciculus) 과내측세로다발 (medial longitudinal fasciculus, MLF) 등도중뇌병변시안구운동이상을일으킬수있다. 중뇌에서안구운동에관여하는각각의구조물과이들을침범했을때발생할수있는안구운동이상에관해동영상을보며살펴보기로한다. 중뇌의내부구조 (Internal Structure of Midbrain) 중뇌를수평단면으로보았을때중뇌수도관 (cerebral aqueduct) Hyun-Ah Kim, MD Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: Fax: kha0206@dsmc.or.kr 를중심으로뒤쪽은덮개 (tectum), 앞쪽은피개 (tegmentum) 와대뇌각 (cerebral peduncles) 으로이루어져있다. 수직단면으로보았을때는상구 (superior colliculus) 와하구 (inferior colliculus) 를중심으로상부 (rostral) 와하부 (caudal) 로나눌수있다. 중뇌병변에서안구운동이상을일으킬수있는부위중내측세로다발의입쪽간질핵, 뒤맞교차는상부피개중에서도가장위쪽인간뇌-중뇌접합부에위치하며바로아래에카할간질핵이, 중간부피개에동안신경핵이위치한다. 활차신경핵과내측세로다발은하부피개에위치한다 (Fig. 1-A). 중뇌와간뇌의이행부에위치한내측세로다발의입쪽간질핵은동안신경핵의상부, 적핵 (red nucleus) 의뒤쪽안쪽에위치하며중외수도관주위회색질 (periaqueductal gray matter) 의앞쪽에위치한다 (Fig. 1-B). 내측세로다발의입쪽간질핵의바로아래에카할간질핵이위치하며이는에딩거 -베스트팔핵 (Edinger-Westphal nucleus) 의뒤쪽외측, 중뇌수도관주위회색질의바로바깥쪽에위치한다 (Fig. 1-C). 2 동안신경핵은중뇌상부상구를지나는수평단면에서중뇌수도관주위회색질의앞쪽에위치해있으며, 활차신경핵의위쪽끝부분에서중뇌의위쪽끝부분까지뻗어있다 (Fig. 1-D). 내직근, 하사근, 하직근아핵으로부터기시하는신경섬유는동측의외안근을지배하는데, 상직근아핵에서기시하는신경섬유는동안신경핵내에서 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

41 김현아 A B C D Figure 1. A sagittal view of the midbrain showing the location of structures that essential for the control of eye movements and gaze. The dashed lines in Figure 1-A indicate the levels of the transverse sections shown in Figures 1-B~D. Abbreviations: 3N, oculomotor nucleus; 4N, trochlear nucleus; CeCa, central caudal nucleus; fr, fasciculus retroflexus; InC, interstitial nucleus of Cajal; mlf, medial longitudinal fasciculus; MMC, medial mammillary nucleus; mt, mammillothalamic tract; pc, posterior commissure; RPC, red nucleus; RI, rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus; SC, superior colliculus. 교차하여반대쪽으로건너간다음동안신경을따라주행하여반대편상직근에도달하게된다. 미측중심핵 (caudal central nucleus) 은반대쪽으로건너가는신경섬유와건너가지않는신경섬유모두를가지고있어서양측의눈꺼풀올림근을지배하게된다. 동안신경핵복합체에서기시된동안신경속은내측종속을통과하여적핵, 흑질 (substantia nigra), 대뇌다리의내측모서리 (medial edge) 를통해지주막하공간으로빠져나온다. 활차신경핵은중뇌하부하구를지나는수평단면에서나타나며, 내측세로다발섬유내에위치해있고동안신경핵바로아래에위치한다. 활차신경핵은내측세로다발내에있는데비해, 동안신경핵은내측세로다발뒤에위치하고있다. 활차신경핵신경원의축삭은활차신경 (trochlear nerve) 을형성하여중뇌수도관을돌아교뇌와중뇌의이행부에서반대편으로교차하여뇌간밖 으로나온다. 중뇌의혈관공급 (Blood Supply of Midbrain) 기저동맥 (basilar artery), 후뇌동맥 (posterior cerebral artery), 상소뇌동맥 (superior cerebellar artery) 이중뇌에서겹쳐지며혈액을공급하며동맥의분포정도는중뇌의어느부위인가하느냐에따라다르다. 기저동맥에서바로나오는 paramedian artery 는앞쪽정중옆부위에혈액을공급한다. posterior thalamo-subthalamic artery 는후대뇌동맥의제 1 분지에서갈라져나와내측세로다발의입쪽간질핵, 안쪽입쪽적색핵과일부시상핵에혈액을공급한다. 하나의후대뇌동맥에서 18 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

42 중뇌병변에의한안구운동이상 Figure 2. Schematic template showing arterial territories of mesencephalon. 분지되는단일의 posterior thalamo-subthalamic artery 가중앙을통과하여반대측중뇌까지혈액공급을하기도한다. 후대뇌동맥의제2분지로부터오는 Peduncular artery 는직접적으로가쪽상부중뇌로간다. 중뇌를감아돌고있는상소뇌동맥의 short circumferential artery는가측등쪽부위의하부 2/3 부위에혈액을공급한다 (Fig. 2). 3,4 내측세로다발의입쪽간질핵과카할간질핵그리고핵상수직주시마비 (rimlf, INC and Supranuclear vertical gaze palsy) 단속성안구운동계의방출에는방출세포와범휴지기세포등 두가지형태의신경원이중요한역할을한다. 방출세포는안구의관성을극복하고빠른속도의안구운동을발생시키기위하여조용히있다가단속성안구운동직전폭발적으로흥분한다. 방출세포의활성화 (pulse) 는외안근을지배하는안구운동핵으로전달되어단속성안구운동이발생한다. 수직성단속성안구운동의방출세포는내측세로다발의입쪽간질핵에위치하는것으로알려져있다. 따라서내측세로다발의입쪽간질핵이손상되면위, 아래쪽을쳐다보는수직주시를할수없게된다. 이핵은대뇌피질의전두엽안구영역 (frontal eye field) 과상전정핵 (superior vestibular nucleus) 에서기원되는구심섬유를받으며, 중심옆교뇌그물형성체 (PPRF) 와서로연결되어있다. 각각의내측세로다발의입쪽간질핵으로가는신호는상구, 뒤맞교 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

43 김현아 차핵 (nucleus of the posterior commissure), 반대측내측세로다발의입쪽간질핵, 소뇌의꼭지핵 (fastigial nucleus) 과대뇌반구에서온다. 각각의내측세로다발의입쪽간질핵으로부터중뇌수도관의앞쪽으로교차하여양눈의수직운동을조절하는안구근육의아핵으로신호가전달된다. 1,2,5,6 반면에회전단속운동을조절에대한신호는교차하지않는다. 7-9 양측내측세로다발의입쪽간질핵병변에서는수직, 회전성단속운동이모두되지않으나추적운동이나전정안반사는정상이며주시유지나수평단속운동도이상이생기지않는다. 상방운동을담당하는신호는내측세로다발의입쪽간질핵으로부터안구운동핵으로양방향으로전달되나하방운동을담당하는신호는동측성이다. 1,8 따라서일측성내측세로다발의입쪽간질핵병변에서는하향단속운동만약간느려지고반대측으로회전성안구편향이생길수있으며동측으로회전하는빠른안구운동의위상이사라지고병변반대방향으로의회전성안진이관찰될수있다 (video). 1,10,11 방출세포의활성화에의해단속성안구운동이발생하여안구운동이발생한후안구자체의탄성력에의해안구가원래의중앙으로되돌아오려하는힘이안구운동의역방향으로발생하는데이런현상을방지하고이동된위치에안구를유지시키기위해서는지속적인외안근의수축이필요하다. 외안근의지속적수축에대한유지명령 (step) 을내리는기관이신경적분체 (neural integrator) 이다. 수직및회선방향의단속성안구운동에대한신경적분체는카할간질핵이다. 신경적분체에이상이생기면안구가중앙으로흐르게되어이를교정하기위한주시유발안진등이발생한다. 카할간질핵은대뇌피질의전두엽안구영역 (frontal eye field) 과덮개앞부분 (pretectal area) 에서내려오는구심섬유를받으며, 내측세로다발을통해상전정핵 (superior vestibular nucleus) 과내측전정핵 (medial vestibular nucleus) 에서상행섬유를받는다. 소뇌의꼭지핵에서기원되는섬유도이핵에종지한다. 간질핵의원심섬유는척수, 동안신경핵, 활차신경핵, 중심옆교뇌그물형성체, 전정핵 (vestibular nuclei) 등으로이어진다. 카할간질핵은뒤맞교차를경유하여 3, 4번뇌신경의반대측핵의운동신경과반대측카할간질핵으로신호를보낸다. 1,12,13 카할간질핵으로가는신호는내측세로다발의입쪽간질핵과하부뇌간구조물에서주로 MLF 를경유하여오는데카할간질핵은수직추적운동과수직전정안구운동에도관여한다. 14 따라서카할간질핵의양측병변에서는수직방향의단속, 추적운동과전정안반사가모두이상을보이나단속운동의속도는정상인소견을보이고상방안진이관찰될수있다. 카할간질핵의일측병변에서는동측방향으로의회전성안진이관찰될수있으며수직, 회전성주시유지가되지않는다. 또한카할간질핵은눈기울임반응 (ocular tilt reaction, OTR) 에도관여하여카할간질핵 에병변이있을때병변반대편으로눈기울임반응이일어난다. 이는관상회전면에서중력에대한전정안반사가수직반고리관및이석기관에의해감지되어전정신경핵으로전달되며, 전정신경핵에서통합된정보는하부교뇌에서반대편으로건너간후내측세로다발을따라카할간질핵으로향하기때문이다. 1,10,11 카할간질핵으로부터의신경섬유는뒤맞교차에서교차하여수직주시에관여하는반대편구조물로건너가게되고수직주시에중요한역할을하는뒤맞교차핵의신경섬유도뒤맞교차를지나반대편내측세로다발의입쪽간질핵과카할간질핵으로연결된다. 따라서양측성상방주시마비가흔히뒤맞교차병변에의해발생할수있다 (video). 15 또한편측의상부중뇌의병변또한입쪽간질핵를침범함과동시에뒤맞교차를통해서반대쪽으로넘어오는신경경로를침범하여양측성상방주시마비를일으킬수있다 그러나하방운동을담당하는신호는동측성이므로상방뿐만아니라하방주시마비도같이발생하는경우는양측입쪽간질핵의병변으로만설명이될수있다. 이렇게양측입쪽간질핵의병변으로수직주시마비가일어나는경우수직전정안반사는정상이다 (video). 2,19 그러나양측입쪽간질핵과함께양측동안신경핵의일부가침범된경우나양쪽카할간질핵병변으로인한수직주시마비의경우는수직전정안반사의이상을보일수있다 (video). 양측의입쪽간질핵이나카할간질핵병변의경우하나의후대뇌동맥에서분지되어반대측중뇌까지혈액공급을하는단일의 posterior thalamosubthalamic artery 가막히는경우에가능할것이다. 파리노드증후군 (Parinaud s Syndrome) 파리노드증후군은등쪽중뇌의덮개앞부위의손상으로인한질환으로덮개앞증후군 (pretectal syndrome) 혹은등쪽중뇌증후군 (dorsal midbrain syndrome) 으로도불린다. 이부위에있는내측세로다발의입쪽간질핵, 카할간질핵, 뒤맞교차손상에의해여러가지안구운동장애가나타날수있다. 파리노드증후군은앞에언급된핵상수직주시마비외에눈모음후퇴안진및빛-접근반사해리, 병적눈꺼풀후퇴 (Collier's sign) 를특징으로하며그외에도 pretectal V-pattern pseudo-bobbing, setting sun sign, pseudo-abducens palsy, 시소안진 (seesaw nystagmus), vertical one and a half 등의증상이동반될수있다. 송과체종양, 수두증, 다발성경화증, 중뇌수도관확대로인한뒤맞교차의압박, 뇌출혈, 뇌경색및중뇌의감염성질환등이원인이될수있다 눈모음- 후퇴안진이란실제진짜안진은아니고불규칙하게발생하는이명성 (dysjunctive) 안구운동으로초기의눈모음에 20 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

44 중뇌병변에의한안구운동이상 이어제일안위로향하는눈벌림 (divergence) 이관찰된다 (video). 초기눈모음시기에는안구가안와의뒤쪽으로밀려들어가는현상 (retraction) 이동반된다. 추종운동은비교적유지가되나신속운동의장애가발생하여상향신속운동을하려고할때상전근작용에장애가생기고, 길항근인하전근의억제에도장애가생기며양안내직근이동시에활성화되면서눈모음후퇴안진이일어난다는가설과이향운동 (vergence) 의이상에의해발생한다는설도있으나아직명확히밝혀지지않은상태이다. 눈모음 -후퇴안진은자연적으로발생하여지속적으로관찰될수있으나, 대부분은상방주시에의해시선이동이일어날때동반 Figure 3. Setting sun sign in premature infants with intraventricular hemorrhage. 된다. 20,22,23 Pretectal V-pattern pseudo-bobbing은 ocular bobbing 처럼빠른하방운동이후서서히제자리로향하는안구운동을보이지만하향하면서내측으로향하여 V자를만드는것을말한다. 이는눈모음안진의변형으로생각되고있다. 24,25 시소안진 (seesaw nystagmus) 은양쪽눈이반대방향의수직성벡터 (disconjugate vertical vector) 를갖는회선성진자양안진이다. 한쪽눈은올라가면서내회선되고반대편눈은떨어지면서외회선되는양상의안진이양쪽눈에서교대로나타난다 (video). 간뇌 -중뇌부위의병변에서드물게방향의역전없이한쪽방향으로만안진이관찰될수있으며 ( 반시소안진, hemi-seesaw nystagmus) (video) 시소안진의정확한발생기전은밝혀지지않았으나안구운동양상이안기울기반응 (ocular tilt reaction, OTR) 에서보이는것과유사하기때문에, 중추성이석신경로의주기적동요가원인기전으로제기된바있다 Vertical one and a half 는단안상전마비를동반한핵상하향주시마비혹은단안하전마비를동반한핵상상향주시마비이다. 단안상전마비를동반한핵상하향주시마비의경우내측세로다발의입쪽간질핵으로부터나오는양측신경섬유와반대측상직근아핵동측하사근아핵으로가는신경섬유가뒤맞교차에서교차전혹은후에손상을받았을때발생한다. 반면에단안하전마비를동반한핵상상향주시마비의경우마찬가지로내측세로다발의입쪽간질핵으로부터나오는양측신경섬유와동측하직근아핵반대측상사근아핵으로가는신경섬유가뒤맞교차에서손상을받아발생하게된다 Figure 4. Pseudoabducens palsy shows bilateral abduction deficits without abducens nerve palsy. J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

45 김현아 Setting sun sign 은뇌실내출혈을보이는미숙아에서관찰할수있으며하방으로안구편위를보이면서눈꺼풀후퇴를보이는것이다 (Fig. 3). Pseudoabducens palsy 는 6번뇌신경의이상없이안구의외전장애가일어나는것으로눈모음의증가가그원인이라고생각된다. 시상이나간-중뇌접합부의병변에의해눈모음의하향억제로가손상되거나직접적인눈모음신경원의손상으로외전장애와함께일측혹은양측내사시 (esotropia) 를보일수있다 (Fig. 4). 이향운동의하향피질로는정중옆시상을통과하고중뇌에서반대측동향운동원을억제한다. 이운동원은이후동측에있는 3번뇌신경핵의내직근아핵으로투사한다. 상부중뇌에서이전운동신경원은동안신경핵의뒤쪽과뒤쪽가쪽에위치한다. 이신경섬유의손상은중뇌에서반대쪽이향운동원으로가는억제를감소시켜신경활동성을증가시키고결국눈모음을증가시키고내편위 (esodeviation) 를가져온다. 31 이전의문헌에서는시상경색이특징적인내측하방으로의안구편위를보이며이를 peering at the tip of the nose 라고불렀다. 이러한현상은시상위치에서의하향하는눈모음신경의손상에의한것으로생각된다. 32 동안신경핵과활차신경핵그리고신경속병변 (Oculomotor Nucleus, Trochlear Nucleus and Fascicular Lesion) 3번뇌신경이신경핵혹은신경다발의문제를보이는경우중간부중뇌의문제인경우가대부분이며기저동맥에서나오는 paramedian artery 의폐쇄가원인이된다. 동안신경핵의병변이있는경우동안신경핵내에서상직근의교차가이루어지기때문에완전동안신경마비와함께반대쪽상직근마비, 부분적인양측안검하수를보일수있다 (video). 33,34 중뇌의동안신경핵이나신경속을침범하는병변에의해부분적인동안신경마비가발생할수있는데특히동안신경속병변은 3번뇌신경병변과임상적으로매우비슷하여구별하기힘들다. 이때앞쪽중뇌내의동안신경속의배열에따라다른임상양상을보이게된다. 수직평면상에는동공으로가는신경섬유는가장위쪽과내측에위치하고그외측과미측부에하직근으로가는신경섬유가위치하며동안신경섬유속의가장외측과미측부에하사근이위치하고그바로내측에상직근이위치하게된다. 그리고하사근과하직근사이에내직근이위치하며그미부에상안검거근이위치하게된다 (Fig. 5) 이러한동안신경속병변과더불어반대측편마비, 불수의적운동, 실조등이있을때웨버증후군 (Weber's syndrome, 베네딕트증후군 (Benedikt's Figure 5. Schematic figure showing the fascicular arrangement of oculomotor nerve. syndrome) 클로드증후군 (Claude syndrome) 노트나겔증후군 (Nothnagel's syndrome) 등으로부르게된다. 38 활차신경은상사근을지배하여안구를내측으로회전시키고아래쪽외측으로움직이는역할을하므로, 활차신경핵이손상되면아래쪽외측을볼때복시가나타난다. 활차신경핵에서나온활차신경은교뇌와중뇌의이행부에서반대편으로교차하여뇌간밖으로나온다. 활차신경핵혹은교차전의활차신경병변의경우반대편상사근마비가, 교차후의활차신경병변의경우동측의상사근마비가일어난다. 39 내측세로다발의병변 (Lesion in Medial Longitudinal Fasciculus) 내측세로다발이손상되면핵간안구운동마비 (internuclear ophthalmoplegia) 가나타난다. 또상부중뇌병변이있는경우양측내측세로다발과내직근아핵의침범으로인해양눈이각각벌어져반대편을바라보게되는 WEBINO 증후군 (Wall Eyed Bilateral INO syndrome) 이발생할수있다 (video). 40 결 론 중뇌병변에서는여러가지다양한안구운동장애가나타날수있지만내측세로다발의입쪽간질핵이나카할간질핵과관련된수직혹은회전성안구운동장애나눈모음과관련된안구운동장애와연관되어나타나는경우가많다. 이러한증상을보이는환자를진찰할때반드시중뇌병변을염두에두는것이중요하겠다. 22 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011

46 중뇌병변에의한안구운동이상 References 1. Bhidayasiri R, Plant GT, Leigh RJ. A hypothetical scheme for the brainstem control of vertical gaze. Neurology 2000;54(10): Büttner-Ennever JA, Büttner U, Cohen B, Baumgartner G. Vertical gaze paralysis and the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus. Brain 1982;105(Pt 1): Bogousslavsky J, Maeder Ph, Regli F, Meuli R. Pure midbrain infarction: clinical syndromes, MRI, and etiologic patterns. Neurology 1994;44 (11): Kumral E, Bayulkem G, Akyol A, Yunten N, Sirin H, Sagduyu A. Mesencephalic and associated posterior circulation infarcts. Stroke 2002;33(9): Büttner-Ennever JA, Büttner U. A cell group associated with vertical eye movements in the rostral mesencephalic reticular formation of the monkey. Brain Res 1978;151(1): Büttner U, Büttner-Ennever JA. Present concepts of oculomotor organization. Prog. Brain Res 2006;151: Villis T, Hepp K, Schwarz U, Henn V. 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