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준홍 부
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1 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원학생프로그램 ] 일시 : 2010년 5월 15일 ( 토 ) 09:00~12:30 장소 : Crystal Ballroom II 대한외과학회

2 New Spirits in Surgeons Keep-up Standard of Surgery

3 l 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원학생프로그램 ] PROGRAM 일시 : 2010 년 5 월 15 일 ( 토 ) 09:00~12:30 / 장소 : Crystal Ballroom II 08:00 09:00 등록 09:00 10:30 외과환자의체계적접근좌장 : 한군택 ( 부산의대 ), 신연명 ( 고신의대 ) 09:00 09:30 I. 유방통증환자와유방진찰 류동원 ( 고신의대 ) / 1 09:30 10:00 II. 급성복통환자 오성진 ( 인제의대 ) / 5 10:00 10:30 III. 혈변환자 김현성 ( 부산의대 ) / 9 10:30 10:50 Coffee break 10:50 12:30 여러술기와외과의미래좌장 : 김영훈 ( 동아의대 ), 홍순찬 ( 경상의대 ) 10:50 11:20 I. 항문직장진찰과관장및코위관삽입 박준석 ( 경북의대 ) / 13 11:20 11:50 II. 농양절개및창상봉합술 박상준 ( 울산의대 ) / 17 11:50 12:20 III. 외과의사와로봇 김성흔 ( 동아의대 ) / 21 12:20 12:30 IV. 질의및응답

4 New Spirits in Surgeons Keep-up Standard of Surgery

5 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램] 외과환자의체계적접근 유방통증환자와유방진찰 고신대학교의과대학외과학교실 류동원 1. 유방통환자들은암과연관이되어있을것이라고생각하게되는증상이다일단검사를통해서암이아니라는것을알게되면서생기는정신적안정이경도유방통의경우 86%, severe mastalgia의경우 52% 가해결된다. 2. 유방통의원인 1) 수분저류 2) 신경성 3) 에스트로겐분비과다 4) 프로락틴분비과다 5) 카페인등 methylxanthine 섭취과다 6) 과도한동물성지방섭취 7) 필수지방산섭취부족으로인한 prostaglandin불균형 8) 생식선자극호르몬분비과다 9) Inadequate corpus luteal function 10) Breast swelling 11) ANDI(aberrations of normal development and involution) 에의하면 mastalgia는호르몬의작용에의해서생기는physiologic disorder로분류되어있다 12) Estradiol 이유방통에미치는영향에대한결과는일정하지않다 3. 유방통의분류 1) Preece et al에의한분류 cyclic mastalgia ductal ectasia Tietze s syndrome trauma sclerosing adenosis cancer 2) Cyclic breast pain(70%) 3) Noncyclic breast pain(20%) 4) Extramammary pain(10%) 4. Evaluation of breast pain 1) History taking 1

6 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 2) Inspection 3) Breast examination 4) Discrete mass가있는지확인 5) Nodularity가있는지확인 6) Radiolgy 7) MMG is not standard 8) U/S: ductal dilation 정도를확인하는것이도움이될수있다. 5. Mastalgia and breast cancer risk 1) Plu-Bureau et al Family Hx, Prior benign disease, age at menarche가있는 mastalgia의 RR은 ) Goodwin et al 가족력이나흡연력, 결혼유무, 유방의조직검사유무를고려 RR이 1.32부터 3.32까지 6. 유방통의치료 1) Endocrine mastalgia Tx (1) Goselin (2) Danaxol (3) Bromocriptine (4) Tamoxifen (5) Medroxyprogesterone acetate (6) Lynestrenol (7) Gestrinone (8) Lisuride (9) Isoflavone 2) Nonendocrine mastalgia Tx (1) Fat reduction (2) Evening primrose oil (3) Mefenamic acid (4) Caffeine reduction (5) Vitamin E (6) Iodine (7) Agnus castus 7. Eliminating methylxanthines 1) Caffeine, theophylline, and theobromine를피한다 2) Coffe, tea, chocolate, and cola beverage를피한다 8. Low dietary fat 1) High density lipoprotein의섭취가권장 2) Cyclic mastalgia 환자에게더욱효과적 2

7 류동원 : 유방통증환자와유방진찰 9. Diuretics 1) 생리주기중황체기에생기는수분저류를감소하기위해서사용하지만비효과적인방법이다 10. Evening primrose oil and Gamma-linolenic acid 1) Cyclic mastalgia 환자의 58% 에서 noncyclic mastalgia 환자의 38% 에서효과가있었다 2) Srivastava 등의결론에의하면 EPO의섭취는아직까지대조군에비해서효과적이라고이야기할수는없다고함 11. Iodine 1) Ghent 등은 iodine이없으면 terminal intralobular ducts의 epithelium이 estrogen의자극에좀더민감하게된다고함 12. Danazol 1) Attenuated androgen and 2,3-isoxazol derivative of 17a-ethinyl testosterone 2) Competitively inhibits estrogen and progesterone receoptos in the breast, hypothalamus, and pituitary 3) 100mg twice daily for 2 months가권장되며 6개월이상사용은금한다. 4) Muscle cramp, acne, oily hair, hot floshes, nervousness, hirsuitism, voice change, 의부작용이있음 13. LHRH agonist 1) Direct inhibition of ovarian steroidogenesis 14. Thyroid hormone 1) Thyroid hormone may antagonize the effect of estrogen at pituitary receptor levels of lactotrophs 15. Bromocriptine 1) Bromocriptine is an ergot alkaloid that acts as a dopaminergic agonist on the hypothalamic pituitary axis. One result of this action is suppression of PRL secretion 2) Side effector: seizure, stroke, and death 3) Removal from the indication list of the FDA 4) Refractory mastalgia 16. Tamoxifen 17. Trigger point injection for scapular bursitis 18. Psychiatric approaches 19. Surgical approaches: subcutaneous mastectomy 20. Vitamine E 3

8 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] REFERENCE 1. Disease of the breast 14 th edition 2. The breast 2 nd edition 3. Sabiston 18 th edition 4. Schwartz principles of surgery 9 th edition 4

9 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 외과환자의체계적접근 급성복통환자 인제대학교의과대학외과학교실 오성진 서론 급성복통은흔히응급으로수술적치료를요하는복부통증의증상이나징후를말한다. 따라서초기에수술이나적절한치료를위해서신속한검사가필요하다. 급성복통환자는연령이나성별에따라서다양하며, 젊은환자에서는급성충수염이흔하며, 노령의경우담도질환, 장폐색, 장경색, 게실염등이흔한질환이다. 급성복통의원인으로는수술적치료를요하지않는질환과수술이필요한질환으로나눌수있으며, 비수술적원인으로는내분비적, 대사적, 혈액학적, 독소혹은약물등이있다. 수술을요하는경우신속한검사가필수이며병력채취, 이학적검사, 진단및영상의학적검사가이루어진다. 비록영상의학의발전으로진단의정확도가높아졌지만가장중요한점은철저한병력채취와이학적검사임을알아야한다. 본론 복부통증은내장혹은벽측통증으로나눌수있으며, 내장통 (visceral pain) 은대개애매하고, 잘국소화되어있지않으며, 상복부, 배꼽주위, 치골상부위통증이면서전장, 중장, 후장의분포에의존한다. 벽측통 (parietal pain) 은더강하고잘국소화된통증이며복막에분포하는분절신경근 (segmental nerve roots) 과관련이있다. 연관통 (referred pain) 은자극의원천이되는부위와멀리떨어진다른부위에서느끼는통증이다. 예를들면, 횡격막의자극과담관또는담낭의질환은어깨쪽연관통으로나타나고, 소장의팽만은등쪽연관통으로나타난다. 세균또는자극성화학물이복강내로유입되면복막으로부터체액의유출이일으나복막표면으로부터염증의부산물과세균을국소화시킨다. 복막은혈액량의증가, 투과성의증가, 표면에섬유성삼출물형성등을통해서염증에대해반응한다. 복막염은어떠한원인에의한복막의염증이며, 이학적검사상심한복부압통 (severe tenderness), 복벽근저항 (guarding), 반발압통 (rebound tenderness) 을동반한다. 일차성복막염은소아에서흔히발생하며대부분 Pneumococcus 또는 hemolytic Streptococcus 가원인이다. 복수와경화를동반한성인의경우 Escherichia coli와 Klebsiella에의해자연적복막염이잘생긴다. 이차성복막염은주로일차성보다더흔하며, 주로위장관의천공, 감염, 괴저등의결과로나타난다. 대부분 gram-negative 또는혐기성세균이다. 통증에관한병력청취는가능한한자세하게해야한다. 통증의기간, 위치, 발생형태, 성격도진단에도움을준다. 급성복증의초기증상과통증의진전정도가기저조직의손상과연관이있으며갑작스럽게심한통증이발생하였다면내장의천공이나동맥색전으로인한장허혈을생각해보아야한다. 한두시간에걸쳐서서히강도가증가하면서나타날수있는통증의경우급성담낭염, 장염, 장폐쇄등이 5

10 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 있다. 어떠한질환은막연한전신적복부불쾌감으로시작해수시간에걸쳐점진적인통증으로나타난다. 그후에통증이강해지고국소화되며, 이런형태의질환으로는급성충수염, 감돈탈장, 원위부소장폐쇄, 결장폐쇄, 게실염, 그리고주변에둘러싸인내장천공등이있다. 복부통증과관련된증상들도진단에중요하게작용한다. 구토는내과적질환환자에게서는통증에선행하며, 외과적치료를필요로하는복통환자의경우구토증상이일어나기전에통증을경험한다. 변비는기계적장폐쇄또는장운동의저하를의미하며, 완전한장폐쇄의경우장허혈이나장천공이발생할수도있다. 설사는감염성장염, 염증성장질환, 기생충감염과연관이있으며, 혈액성설사인경우대장의허혈이나앞서언급한질환등에서관찰될수있다. 약물에관한병력과여성환자의부인과적병력청취는매우중요하다. 약물복용은급성복증의증상을유발하거나혹은증상이가려져진단이늦어지는경우도있다. 고용량의마약성약물을복용하는경우오디괄약근 (Sphincter of Oddi) 의경련으로담도계통증이나췌장통증을유발하기도한다. 비스테로이드성항염제도상부위장관의염증이나천공의위험성과관련이있다. 면역억제제는박테리아나바이러스질환의감염위험성이동반된다. 항혈전제는위장관출혈, 후복막출혈, 복직근혈종과연관되어통증을유발한다. 자세한월경력은하복부통증을호소하는젊은여성에서중요하며, 자궁외임심, 골반염, 배란통, 심한자궁내막증의가능성이있다. 복부의검진은흉터, 탈장, 종괴, 복벽의결손등을유심히살피는시진으로부터시작된다. 피부의홍반은복벽의봉와직염을시사하는반면, 반상출혈은심부의근막이나췌장의괴사성염증과관련된다. 청진을통해장음을평가하여마비성장폐쇄혹은위장염을평가할수있다. 장음의저하는장마비를나타내며, 높은음조의항진된장음의반복은소장이기계적으로폐쇄되었을때나타나는장의연동운동의증가를나타낸다. 타진시과공명 (hyperresonance) 혹은공기팽만음 (tympany) 은위나소장에공기팽만을의미하며, 간부위를타진시공명음이들린다면유리공기 (free air) 가있음을시사한다. 촉진은급성복통의환자평가에가장주요하며, 부드러운촉진을위해편안히위치하고지속적인복벽에압력을가하며가능하면통증유발점에서먼곳부터시작해야한다. 촉진시복근의긴장도가증가된상태를복벽근저항 (guarding) 이라한다. 불수의적복벽근저항은복막염을시사하며수의적복벽근저항과감별되어야한다. 복부전반에걸친강한복벽근저항은천공성십이지장궤양에서볼수있는판자같은 (board like rigidity) 복부상태를나타낸다. 급성담낭염은깊은호기시에오른쪽늑골하부에서촉진을할때통증을일으키며이것을 Murphy sign 양성이라한다. 대부분의급성복통환자에서검사실검사는일반혈액검사를포함하며복강내염증은백혈구증가를야기한다. 또한혈청아밀라아제의상승이췌장염을의미하지만천공성십이지장궤양과소장경색같은다른질환에서도상승할수있다. 영상의학의발전, 특히다검출기 (multidetector) CT는급성복증의진단적정확성에상당히도움을주어좀더신속한수술적치료를통해합병증과사망률을줄일수있었다. 하지만어떠한영상기술도세심한병력청취와이학적검사를대신할수없음을명심해야할것이다. 단순촬영은급성복통환자에서여전히유용하게이용되며직립흉부촬영은횡격막아래 1ml 정도의복강내공기까지찾아낼수있다. 설수없는환자에서측와위 (lateral decubitus) 촬영이기복을진단하는데효과적이며, 외측복벽아래 5-10ml 가량의공기를찾아낼수있다. 천공성십이지장궤양환자의 75% 에서기복이방사선학적으로진단가능하다. 단순촬영을통해비정상적인석회화를확인할수있으며충수돌기결석의 5%, 담석의 10%, 신결석의 90% 는방사선을비투과하는충분한칼슘의양을가진다. 췌장의석회화는만성췌장염에서관찰되며, 혈관의석회화는복부대동맥류, 내장동맥류, 내장혈관의죽상경화증을진단하는데도움을준다. 앙와위와직립복부촬영은위출구부폐색 (gastric outlet obstruction), 근위부, 중위부, 원위부소장폐쇄와대장의가스여부를보여준다. 소장폐쇄의특징은윤상주름 (valvulae conniventes) 이보이는소장이늘어나고중앙에위치하면서다수의공기-액체층 (air fluid level) 을보이며대장의공기 6

11 오성진 : 급성복통환자 는소량이거나보이지않는다. 대장폐쇄는일반적으로 haustral marking을보이는팽만된장이바깥쪽에서보여진다. 만약회맹판 (ileocecal valve) 이기능을못한다면대장폐쇄가원위부소장팽만을일으키기도한다. 맹장염전은콤마형 (comma shape) 의팽만된대장이우측아래방향에위치하는것이특징이며, S자결장염전에서는우상복부에정점을가진 bent inner tube 형태의모습이특징적이다. 복부초음파는담석을진단하고담낭벽의비후와당낭주변의체액여부를평가하는데유용하며간내및간외담도의직경과총담관의직경을보는데도도움이된다. 복부와질내초음파는난소, 부속기, 그리고자궁의평가에도유용하다. 급성복통환자는빈번하게복강내에공기가존재하므로복강장기의정밀한초음파촬영술을시행하는데에는어려움이있다. 컴퓨터단층촬영 (CT) 은복부공기에장애를받지않고초음파보다판독이어렵지않아대부분의병원에서급성복증을진단하는데자주이용된다. 특히급성충수염의진단에서높은정확도를보였다. CT는기계적소장폐쇄와장마비를구분하는데도유용하며, 기계적장폐쇄에서전이점 (transition point) 을찾을수도있다. 급성복통에서진단적복강경은진단에높은민감도와특이도를나타냈으며, 합병증과사망률, 재원기간및전체병원비용을감소시켰다. 비록많은급성복통질환이수술적치료를요하지만내과적원인도많은부분을차지함을명심해야한다. 이러한질환들은문진, 이학적검사, 진단검사및영상의학적소견을통해서감별해야한다. 환자질병의심각성과관계없이모든환자들은어느정도의수술전처치가필요하며, 정맥내수액확보와전해질교정을해야한다. 수술이필요한대부분의환자들은감염이있는상태여서항생제가수술전에투여되어야한다. 전신적장마비환자에서는비위관삽입을통해구토나흡인을예방할수있다. 방광내도뇨관삽입을하여소변량을측정하고적적한수액양을평가한다. 수술전소변량은 0.5ml/kg/hour와수축기혈압은 100mmHg이상이되어야하고, 맥박은 100회 / 분이하로낮춰야한다. 일반적인전해질불균형은저칼륨혈증으로소변량이확보된후에칼륨을주입한다. 수술전산증은충분한수액과중탄산염의정주로교정되며, 장허혈에의한산증은수술전치료에반응하지않을수있다. 수술전수혈은대부분불필요하지만환자들은혈액형과교차반응시험을해서수술중필요한수혈에대비해야한다. 급성충수염은수술을요하는가장흔한비산과적질환이며, 우측복통, 압통, 복벽근저항이있는임산부는충수염을강하게의심해야한다. 충수돌기는임신3기에는골반에서부터우측전외측늑간경계근처까지상승한다. 초음파는첫번째영상진단으로이용되며, 한연구에서는단계적인복부압박을통한초음파진단은 100% 민감도와 96% 의특이도, 98% 정확성을보고하고있다. 다음으로흔한임신중외과적질환으로는담도계질환과장폐색이다. 담도산통이있는경우임신 1기와 3기에는보존적치료를시행하며, 2기혹은분만후에는태아의위험성을줄이기위해복강경하담낭절제술을시행한다. 임신중장폐쇄는비교적흔하지않으나 2/3가유착에의해발생한다. 중환자에서급성복증은대부분의환자들이정신상태의변화가있거나혹은기도삽관의상태여서질환에대한자세한정보를얻을수없고, 영양이나면역학적으로약화된상태며, 진통제나항생제의사용으로인해다른환자와같은정도의증상을나타낼수없다. 따라서외과의사는초음파, 복부천자, minilaparoscopy 등가능한모든방법을동원하여복부질환의가능성을배제하고조기의외과적처치가적절히시행될수있게해야한다. 고령, 영양부족상태, 당뇨, 이식환자, 암환자, 신부전환자, HIV환자에서비전형적으로복부통증으로호소할수있다. 이러한환자들은염증반응이완전히형성되지않아복부통증이덜하거나, 열의발생이지연되고, 백혈구증가증이없을수있다. 또한비전형적인감염인복막결핵 (peritoneal tuberculosis), 진균감염 (aspergillosis, endemic mycoses), CMV, EBV이잘생긴다. 병적인비만환자에서급성복통은늦게진단되어종종패혈증, 장기부전, 사망에이르게한다. 심한 7

12 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 복부통증은흔하지않고빈맥, 빈호흡, 흉막삼출액, 열등이먼저관찰된다. 단순복부촬영은여러번촬영을요하며, CT 혹은 MRI 도환자의거대한체구로인해검사가불가능할수있다. 복강경은이러한환자에서유용한진단검사로이용된다. 특별히고안된 trocar와 port를이용하여복벽에쉽게접근하여최소침습수술이가능하다. 결론 급성복통환자의평가와치료에서영상기술의발전이진단적정확성에상당한기여를하였지만세심한병력청취와이학적검사는가장중요한부분이다. 외과적원인에의한많은급성복통질환에서치료의지연으로인해이환율과사망률이증가하였다. 따라서급성복통환자는초기에정확한진단을통해수술이필요한질환을감별해내고적극적인치료를해야할것이다. REFERENCES 1. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, et al: Abdominal pain: An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg 1976;131: Graff LGT, Robinson D: Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am 2001;19: Gilbert JA, Kamath PS: Spontaneous bacterial peritonitis: An update. Mayo Clin Proc 1995;70: Macari M, Balthazar EJ: The acute right lower quadrant: CT evaluation. Radiol Clin North Am 2003;41: Cademartiri F, Raaijmakers RH, Kuiper JW, et al: Multi-detector row CT angiography in patients with abdominal angina. Radiographics 2004;24: Lee R, Tung HK, Tung PH, et al: CT in acute mesenteric ischaemia. Clin Radiol 2003;58: Miller RE, Nelson SW: The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: Experimental and clinical studies. AJR Am J Roentgenol 1971;112: Sharp HT: The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45: Baer J, Reis R, Arens R: Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of the normal appendix in pregnancy. JAMA 1932;52: Mehran A, Liberman M, Rosenthal R, et al: Ruptured appendicitis after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: Pitfalls in diagnosing a surgical abdomen in the morbidly obese. Obes Surg 2003; 13: Byrne TK: Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am 2001;81: vii-viii 8

2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 외과환자의체계적접근 혈변환자 부산대학교의과대학외과학교실 김현성 1. 혈변이란? 피가섞여있는대변을혈변이라한다. 혈변은장관내출혈이발생하는위치에따라상부위장관출혈에의한것과하부위장관출혈에의한것으로나뉜다.

13 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 외과환자의체계적접근 혈변환자 부산대학교의과대학외과학교실 김현성 1. 혈변이란? 피가섞여있는대변을혈변이라한다. 혈변은장관내출혈이발생하는위치에따라상부위장관출혈에의한것과하부위장관출혈에의한것으로나뉜다. 상부위장관출혈은트라이츠인대상방에서출혈하는것으로출혈량과빈도에따라토혈 ( 피나피가섞인위내용물을토하는것 ) 과흑색변 ( 검거나적갈색의변 ) 의증상으로나타나며드물게혈변배설 ( 선홍색붉은변이나오는것 ) 을일으키기도한다. 반면하부위장관출혈은트라이츠인대하방에서일어나는출혈로대부분혈변배설의형태로증상을일으키며흑색변도종종발생한다. 2. 혈변의원인 혈변의진단에서가장중요한것은출혈의원인과위치를파악하는것이다. 혈변의성상이흑색변인지혈변배출인지를먼저진단하고, 환자의초기평가에서혈변에동반된증상을조사해야한다. 변비혹은설사와동반되었는지, 심한실혈을의미하는기립성저혈압이있는지, 선행하는소화불량증상이있는지, 배변습관의변화나체중감소가동반되는지등을파악하여접근해야한다. 1. 상부위장관출혈 효과적인항궤양제약제치료에도불구하고위십이지장궤양이약절반을차지하는가장흔한원인이다. 두번째로흔한원인은간경화의문맥고혈압으로인한식도와위의정맥류로약 20% 의환자를차지한다. 9

대량출혈이동반되어환자생체징후에심각한손상이있는경우에는환자에게소생술을시행하고안정화된뒤진단적검사를시행하는것이바람직하다.

14 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 2. 하부위장관출혈 약 95% 는대장의출혈이원인이고나머지약 5% 는소장에서일어난다. 게실증과용종, 각종대장염등연령증가에따른빈도를반영하여나이에따라많아진다. 3. 혈변의진단 앞서언급한바와같이초기문진이나이학적검사가출혈부위나원인을결정하는데가장중요하다. 대량출혈이동반되어환자생체징후에심각한손상이있는경우에는환자에게소생술을시행하고안정화된뒤진단적검사를시행하는것이바람직하다. 주요진단적검사방법으로는대장내시경과태크내슘 99m이표기된적혈구스캔, 내장혈관조영술이있다. 비교적느린실혈의지속적상부위장관출혈이원인인경우에대부분흑색변의형태로증상이나타나나약 10 15% 는혈변배출이있을수있으며이때먼저비위관을삽입하여그성상을파악해야한다. 배액되는성상이담즙성인경우, 상부위장관출혈이원인인경우는제외될수있으며혈성이거나비진단적인경우에는먼저위십이지장내시경을시행한다. 10

15 김현성 : 혈변환자 대장내시경은간헐적으로출혈하는덜심각한하부위장관출혈의진단에유용하다. 반면하부위장관의대량출혈이있는환자에게대장내시경을시행하는것은진단의정확도가떨어지며이때는비침습적핵의학적검사인적혈구스캔을먼저시행하는것이바람직하다. 만약핵의학적검사에서진행중인출혈이확인된경우내장혈관조영술로확진및중재적시술을시행하여치료할수있다. 4. 혈변의치료 1. 내시경적치료 내시경을통한전기응고치료는출혈성궤양, 대장의게실증, 대장점막병변의출혈시에도효과적으로사용된다. 또한알코올이나에피네프린등경화성혹은혈관수축성약품도지혈을위해사용할수있다. 밴드결찰은간경화에의한위식도정맥류환자에서시행되어진다. 11

16 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 2. 혈관조영술적치료 혈관조영술중직접출혈부위에접근하여동맥내바소프레신을이용한혈관수축으로일시적출혈조절이가능하다. 하지만이후재출혈이흔하며, 보다선택적방법이최근에는많이사용된다. 혈관이형성증이나내시경으로치료실패한장관내출혈에서젤라틱스폰지나미세코일을이용한색전술이효과적으로사용되고있다. 3. 수술적치료. 반복적이고지속적인하부위장관출혈이있는환자에서부분적결장절제술이적응이된다. 이때출혈병소를술전에국소화하는것이술후재출혈을방지하기위해중요하며필요에따라술중내시경검사를이용하여병소를확인하는것도유용하다. 반면정확히병소가확인되지않은지속적출혈로혈역동학적으로불안정한환자의경우전결장절제술이적응이된다. 12

17 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 여러술기와외과의미래 항문직장진찰과관장및코위관삽입 경북대학교의과대학외과학교실 박준석 - 관장 - 1. 개요관장 (enema) 은장내용물의배출을위한시술이며, 단지장내용물의배출뿐아니라각종대장질환의진단및치료를위해시행하는모든시술을포함하는개념이다. 관장은다른술기에비해비교적간단한시술이므로쉽게익힐수있으므로술기자체보다는관장에대한기본원칙과관장의종류에대해잘알아두도록하자. 2. 방법준비물 - 26~30Fr 직장관 (rectal tube) - 1회용장갑 - 1회용방수포 - 윤활제 ( 젤리 ) - 50 ml 시린지와글리세린 (Glycerin) 관장액 - 거즈 1 관장을위한물품들을준비한다. 2 1회용장갑을착용한다. 이때는무균술 (asceptic technique) 로장갑을착용할필요가없다. 3 환자에게시술의목적과방법을설명한다. 4 환자를왼쪽옆 (left lateral decubitus) 으로눕게한후무릎을가습가까이붙이게한다. 5 엉덩이아래 1회용방수포를깐다. 6 직장관끝에윤활제 ( 젤리 ) 를충분히바른후부드럽게직장관을항문에서직장으로삽입한다. 15 cm 정도삽입한다. 7 관장액을주입한후직장관을제거한다. 비눗물이나 Lactulose를관장액으로쓰는경우는 bottle을 50cm~1m 정도높이로들어관장액이중력에의해서서히주입되도록한다. 8 거즈로항문을막은후 10~15분후배변하라고이야기한다. 9 주변을정리하고직장관을수거함에버린다. 13

18 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 3. 주의사항 1 관장을하기전직장수지검사 (DRE) 를시행하여직장-항문의질환이있는지확인할수있다. 응급실에변비로방문한환자를관장하다직장암을진단하는경우도있으므로, 관장전직장수지검사를하는습관을들이자. 반복해서관장을하는환자에서는처음 1회직장수지검사로충분하다. 2 관장후복통을호소하거나관장액이나오지않는환자는반드시복부단순 X-선촬영을시행하여확인해야한다. - 코위관삽입법 - 1. 체위 Position 앉아서목을약간구부린다 2. 방법 Technique 튜브를삽입해야할길이를측정한다. 코에서, 인두, 식도, 그리고위까지튜브를곡선으로잡는다. 성인에서는약 50cm 정도이다. 튜브를삽입할준비를한다. 튜브끝을약간아래쪽으로굽힌다. 튜브끝 15cm 정도에윤활제를바른다. 코를통해인두까지튜브를밀어넣는다. 넓은쪽코구멍을사용한다. 윤활제를약간코구멍에직접발라준다. 비갑개 (nasal turbinate) 에손상이가지않도록튜브를수평으로밀어넣는다. 환자가삼킬때튜브를식도로밀어넣는다. 이때튜브로물을흘려넣거나또는환자가빨대로물을마시게한다. 튜브를위속으로넣는다. 미리측정한길이만큼삽입한다. 튜브안으로공기를 50ml 정도밀어넣으면서위부위를청진하여거품소리가들리면튜브가위안에제대로위치한것이다. 위내용물이흡입되는것으로도제위치에삽입되었는지를확인할수있다. 튜브를코에부착시킨다. - 항문직장진찰 - 1. 먼저주증상에대한병력을청취해야한다. 항문질환의양상을정확히기술함으로써대장항문질환의감별진단이가능한경우가많다. 밝고선홍색이며변기에똑똑떨어지는출혈은대체로내치핵때문이며, 휴지에묻는정도의출혈은치열또는 14

19 박준석 : 항문직장진찰과관장및코위관삽입 항문찰과상에기인한다. 혈변은상부소화기관의병변에기인할때가많지만우측결장에있는병변에기인할수도있다. 피와점액이섞여있는경우는대개직장암또는궤양성결장염이나크론병에의한것이며, 핏덩어리가항문으로나왔다면결장에있는병변이다. 배변하는동안혹은배변후바로생기는항문통증은치열일가능성이높으며배변과상관이있거나없이욱신거리는통증은농양이나치루때문이다. 배변과완전히상관없는항문통증은일과성직장통이나항문거근증후근에의한통증일수도있다. 2. 병력청취가끝나면항문및직장진찰을하게된다. 항문및직장진찰은환자가불쾌하게느끼기쉬우므로검사가진행됨에따라환자가경험할불쾌감이나느낌을미리설명해야하며, 시작부터끝까지항상부드럽게시행해야한다. 3. 항문및직장진찰시에는환자가편하고가장좋은시야를얻는체위를택해야한다. 환자에게가장편한자세는좌측방위 ( 심스체위 ) 로외과의들도가장선호하는자세이다. 우선환자를의사쪽으로가까이오게하고환자의둔부를작은모래주머니나두꺼운타올로받쳐올린다음진찰대가장자리밖으로튀어나오게한다 ( 약 10cm). 환자의상체와머리는진찰대반대쪽가장자리위쪽에두게한다. 고관절은 90도이상구부리고무릎 (120도정도의각도 ) 과발목은맞은편진찰대가장자리선과평행하게두고우측어깨와둔부는약간앞쪽으로구부리고얼굴을베개에파둩듯이하여몸을약간엎드리게하면완전한체위가된다. 4. 환자가좌측방위자세를추하고나면본격적으로항문진찰을시작한다. 다음과같은순서로진행해야한다. - 시진조명등을항문가까이두고환자의오른쪽둔부의위쪽을들어올리면서항문을노출시킨다. 이렇게하면수술반흔, 혈전성외치핵, 내치핵의탈출, 피부여분, 항문암, 만성치열의췌피, 항문소양증, 치루, 항문주위농양의부종이나발적을직시알수있다. 쉬는상태에서항문이잘닫혀있는지도관찰해야한다. 직장탈, 괄약근손상, 신경계장애, 남성동성애자에서는항문이열려있을수도있다. - 촉진 ( 항문수지검사 ) 항문부위의병소를검사할때는촉진을통해많은것을알수있다. 항문주위의병소는윤활제를바르지않고진찰하는것이더좋다. 항문관과직장의촉진시에는왼손으로환자의오른쪽둔부를끌어올려항문입구를분명히노출시키고우측인지로항문주위피부에윤활제를바른후에항문관내로부드럽게밀어넣는다. 이때내외괄약근사이의홈을쉽게만질수있다. 수지를항문에삽입하면서후반부를만져보면항문관의상부에서뚜렷이촉지되는치골직장근슬링을확인할수있다. 수지검사시환자에게항문괄약근을수축하라고해보면수축력이부분적혹은완전히소실되어있는것을발견할수있으며, 반대로지나친긴장상태와섬유화를관찰할수도있다. 수지를좀더깊이넣으면내용물과직장벽을촉진할수있고직장이완전히비었는지공기로부풀어있는지알수있다. 또한수지검사시만져야할것은직장전방벽의구조물들이다. 남자의경우하부직장의전벽에서전립선과정낭을쉽게만질수있고, 여자의경우자궁경부, 자궁후굴등이잘촉지된다. 15

20 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] - 참고문헌 1. Kaminski, M. V., Jr. Tube Feeding. EATON Laboratories, Booklet describing technique. 2. ROCOM, Medical Skills Library, Medex International, Inc, Products. Nasogastric Intubation. Good visual demonstration of technique (videotape). 3. Alessi, D.M., and Berci, G. Aspiration and nasogastric intubation, Otolaryngol. 94(4): , A complication that must be weighed against the need for nasogastric intubation. 4. 인턴수련교육및진료지침서, 제 2판, 대한의학회. 5. 한국의사국가고시실기시험, 임상술기지침, 최준영외, 고려의학 6. Atlas of Bedside Procedure. Thomas. J Vander Salm. 정영태역. 청담출판사 7. 의료인을위한객관구조화진료시험, 중앙대학교의과대학임상수기센터, 비즈프레스 16

21 2010 대한외과학회연수강좌 [ 회원연수강좌 ] 여러술기와외과의미래 농양절개및창상봉합술 울산대학교의과대학외과학교실 박상준 농양의정의 농양이란? 고름 (pus, dead neutrophil) 덩어리농양 (abscess) vs. 축농 (empyema) 용어정의 : Furuncle, Carbuncle 치료 보존적치료 vs. 절개및배농크기가작고저절로배농된경우경과관찰하거나항생제치료만시행할수도있다. 근본적으로농양의치료는절개및배농이다. 주의해야하는경우 1. 농양의위치 - Perirectal - Anterior and lateral neck - Hand abscess - Deep abscess or adjacent to vital nerve or blood vessel - Abscess in central triangle of the face - Breast abscess 2. 농양의종류 - Recurrent and multiple interconnected abscess - Large (>5cm) abscess - Mycotic abscess 3. 환자의종류 - Child - Difficulty to cooperate - Contraindication to sedation 17

22 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 사전검사 이학적검사 : 동통 (pain), 압통 (tenderness), 변동 (fluctuant), 발적이있는결절 (erythematous nodule) 초음파 : 농양의정확한크기와다른부위와의루 (fistula) 형성등을평가하는데가장좋은검사 배농절개전준비물 Sterile gloves, drapes, and 4 x 4 inch gauze Goggles or other eye protection (eg, surgical mask with integrated visor) Povidone-iodinesolution Local anesthetic (eg, 1 or 2 percent lidocaine) 3 to 10 ml syringe and needle of 25, 27, or 30 gauge Culture swab Number 11 or 15 blade and scalpel holder Curved hemostats Forceps Scissors Needleless 30 to 60 ml syringe with 19 gauge IV catheter Basin with sterile saline solution Packing material (eg, iodoform or plain gauze packing tape) Dressing of choice 농양절개및배농방법 1. 절개 (incision): 국소마취제를주입한후 skin crease를따라절개한다. No.11 or 15 scalpel을사용하고농양의크기만큼직선으로절개한다. 미용상문제가되거나피부의장력을받는부위는작게절개할수도있다. 2. 균배양검사 (culture): MRSA나추후재발이의심되는경우에시행한다. 최근에는원내 MRSA가많이검출되므로통상적으로시행하는것이권장되기도한다. 3. 더듬자검사 (probing): Hemostat을이용하여농양내격벽이나방이만들어진것을제거하고이물질을제거한다. 이때손가락을넣거나 scalpel을이용하는것은위험하다. 4. 채우기또는배액관거치 (packing or drain placement): 농양강의크기에따라 packing을시행하거나 drain을거치한다. 항생제와 tetanus 치료 환자에따라항생제를병행하여사용하고 tetanus 상태를확인하여필요한조치를취한다. 18

23 박상준 : 농양절개및창상봉합술 사후처치및관리 1. No packing or drain 매일환부를따뜻한비눗물등으로씻게한후 7일 ~ 10일후검사하러오게한다. 2. Packing placed 화농성배액이멈출때까지 packing을반복한후배액이멈추면 1. 과같이한다. 3. Drain placed 배액이지속되면 drain을거치를유지한채 dressing을바꾸고배액이 24시간이내에멈추면 drain 제거후일차봉합을고려하지만, 그렇지않은경우 24~48시간에 1cm씩 drain을뽑아완전히뽑힐때까지반복한다. 4. 환자교육 : 다음과같은문제가있으면다시병원에방문하도록교육한다. - 열이나오한이있을때 - 고름이다시채일때 - 동통이나발적이재발할때 - 혈관주변으로붉은줄무늬가볼일때 - 부종이심해질때 창상봉합 창상봉합의목적 : 창상에대한치료는감염을예방하고지혈을촉진하며미용적으로우수한반흔을만드는데있다. 창상봉합은이러한목적을이루기위한방법이다. 창상치유의원리 창상의평가 1. 손상의기전 2. 손상부터의시간 3. 오염정도와이물질의유무 4. 상처의깊이및크기 5. 주변의신경이나건손상유무 6. Tetanus 예방의필요유무 7. 창상에영향을주는위험인자확인 창상봉합전준비 세척, 이물질제거, debridement of necrotic tissue 19

24 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 봉합사종류 바늘종류 봉합방법 Percutaneous skin closure Dermal closure Alternative closure - Running suture - Subcuticular running suture - Vertical mattress - Horizontal mattress 1. Lip 2. Tongue 3. Scalp 4. Eyebrows 5. Cheek or zygomatic area 6. Ear 특수부위의봉합 Dressing Stitch out Prophylactic antibiotics 봉합후관리 20

25 2010 대한외과학회연수강좌 [ 회원연수강좌 ] 여러술기와외과의미래 외과의사와로봇 동아대학교의과대학외과학교실 김성흔 외과의사의주된업무이자목적은수술로환자를살려내는것이다. 정확한해부학적지식과숙련된수술술기그리고술후환자관리를통해서환자의생명을구해내고환자의삶의연장을이루어낼수있다. 최근에는환자들이삶의연장과더불어삶의질또한추구하는추세이다. 수술후통증도최소화해야하며, 빠른퇴원및일상업무로의복귀, 미용적으로흉터의최소화또한요구되고있는실정이다. 과거의외과수술은전통적인개복술을이용하여수술을시행하였다. 위를수술하는경우에는배꼽상부복부중앙을절개하였으며, 소장과대장의경우에는배꼽하부복부중앙을절개하였다. 담낭절제술은우측갈비뼈아래쪽에절개를넣어수술을하였다. 이와같이해당되는장기가있는부위에수술을해야했기때문에해당부위의커다란절개창은피할수없는흔적으로남게마련이었다. 1987년에처음으로발표된복강경을이용한담낭절제술은개복담낭절제술에비해일단은커다란절개창이없어미용적으로우수할뿐아니라, 창상의크기가작음으로인해통증의감소또한있었고빠른회복과짧은입원기간등의이점이확인되었다. 그결과현재는복강경담낭절제술이담낭절제술의표준술식으로인정받고있다. 이렇게복강경을이용한수술의장점이발표된후에외과의거의모든영역에서복강경수술을시행되게되었다. 양성질환의수술에서발전하여이제는모든암의수술에서까지복강경이활발히시행되고있다. 1990년도후반부터시작된복강경을이용한위암, 대장암수술은 2000년대를넘어서면서간담췌의악성종양에까지그영역을넓혀나가고있다. 또한해부학적인어려움, 좁은공간으로인해복강경으로수술이어렵다고평가받았던탈장이나갑상선분야에서도이제는복강경을이용한수술이보편화되었다. 복강경을이용한최소침습수술은눈부시게발전을거듭해왔지만모든외과의영역에서이기술을적용하기에는약간의단점을가지고있었다. 이러한단점을극복하기위한노력의일환으로로봇수술이시도되기시작하였다. 1990년부터소개되기시작하여최근 da Vinch R surgical system (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale CA, USA) 이개발되어사용되어지고있다. 전립선암에서주로이용되던이시스템은세밀하고정교한작업을가능하게하여다른외과분야에서사용되기시작하였다. da Vinch R surgical system 은통합된 3-D 입체영상모니터를탑재한주조절장치 (surgeon console), 네개의로봇팔이있는로봇본체 (surgical cart), 그리고입체영상을만들기위한장치 (vision cart) 의세부분으로구성되어있다. 현재이용되고있는 da Vinch R surgical system은사람손목과같이움직일수있는 endowrist를이용한수술기구의자유도증가, 인간의자연스러운손떨림의제거, 지렛대현상의극복, 인체공학적자세를 21

26 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원프로그램 ] 통한피로도의감소, 3차원입체영상과감염의위험에서수술자의보호등의많은장점을가지고있다. 이러한장점을갖는로봇수술은최근외과영역에서각광을받고있는최소침습수술의최정점에와있는수술이라고할수있다. 세계적으로인간에서첫로봇수술은 1997년 Cardiere 등에의해담낭절제술이처음보고되었다. 이후심장수술, 혈관수술, 전립선수술등의다양한분야에서수술이시행되고있다. 외과영역에서도위, 대장, 간, 갑상선등여러분야에서시도되고있다 전세계적으로 2009년현재로봇은 1395대가운영되고있다. 2009년도통계로로봇으로시술된수술은 205,000건이다. 국내에서는 2005년에처음으로서울세브란스병원에도입되어 7월에처음담낭절제술이시행되었다. 2010년현재 23개병원에총 30대가도입되어사용되고있다. 현재까지로봇으로시술된수술은총 9500건정도시행되었으며, 그중에서외과에서시술된건수는 4000여건이며, 그중에서갑상선분야에서시술된것이 2000여건정도된다. 본원에서는 2007년 11월에처음도입되어현재까지총 완벽하게만보이는로봇시스템에서도단점은있다. 먼저촉각되먹임 (tactile feedback) 이되지않아수술중조직의긴장도를알수없을뿐아니라봉합시봉합사의긴장도를알수없기때문에실이끊어지거나조직이찢어지는상황이발생할수있다. 두번째는너무고가의장비라는것이다. 또한로봇팔에장착되는기구들이사용횟수에제한이있어서더욱더비용을창출하는것이다. 비싼수술비는의료비상승이라는문제를갖게된다. 마지막으로수술도중에기구의고장이발생하는경우더이상의수술진행이어렵다는문제를가지고있다. 그러나, 현재까지개발된최소침습수술중에서가장인체공학적으로설계되어있고다양한장점을가짐으로써좀더단점만보완된다면외과수술에서큰분야를담당하게될것이다. 22

27 New Spirits in Surgeons Keep-up Standard of Surgery 2010 대한외과학회연수강좌 [ 의대생및의전원학생프로그램 ] 인쇄발행발행처인쇄처 2010년 5월 11일 2010년 5월 15일 대한외과학회서울중구중림동 355 번지브라운스톤서울 호 Tel: , 1220 Fax: Homepage: surgery@kams.or.kr 펜타이드 (PentAid) 서울시중구필동 3 가 25-1 새움빌딩 2 층 Tel: , 2298 Fax: aid@pentaid.com

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Jkss hwp 급성복증을보이는감염성요막관기형 Infected Urachal Remnants with Symtoms of the Acute Abdomen: The Differential Diagnosis & Proper Management Jan Dy Lee, M.D., Chee Young Lim, M.D. 1, Hyoung Il Kim, M.D. 1, Chul Woon Chung,