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1 연구보고서 고령화사회에서의 노인보건의료체계구축방안 선우덕송현종황나미강은정서영준김태일김동진김동진 한국보건사회연구원

2 머리말 우리나라의노인인구비율은 2005년도에전체인구의 10% 에육박하는것으로예측되고있다. 인구고령화는인구변천과정에서출산력및사망률의감소로인하여발생한하나의결과인데, 결국피라미드형의하반부가좁아지고노인인구수가늘어나는모습을보여주고있다. 이러한인구고령화의인구학적지표는인구 ( 국민 ) 의평균연령증가, 65세이상노인인구비중의증가, 각연령계층간균등한분포증가등을포함하고있다. 인구의고령화로인하여노인환자가점차적으로늘어나고있으며, 이러한노인환자에의해지급되는건강보험급여비도급증하고있는실정이다. 또한, 연소인구의감소는의료인력및시설측면에서는소아과전문의나산부인과전문의의잉여문제를발생시키고있으며, 노인인구의증가는만성질환자를위한장기요양병상의확충을야기시키고있다. 특히, 노인인구의증가는중풍, 치매등과같은만성질환이나고령등의이유로장기간의요양서비스욕구를지닌노인계층이늘어난다는점에서장기요양보호체계의구축도보건 의료 복지서비스간의연계측면에서다루어질필요가있다. 따라서, 본연구는인구의고령화에따른의료환경의변화에적응할수있는보건의료체계를재검토하는측면에서작성되었으며, 특히별도의노인계층만을위한보건의료체계라기보다는현행보건의료체계를노인환자에게적합하도록재구축시키는방향에서연구되었다. 본보고서는선우덕 송현종박사의공동책임하에황나미박사, 강은정박사및김동진주임연구원, 그리고연세대학교보건행정학과서영준교수, 고려대학교행정학과김태일교수와공동으로집필되었다. 아울러원고정리및교정에많은노력을해준이난희주임연구조원에게감사

3 의뜻을전하고, 바쁜와중에도원고를읽고많은지적과도움을준본원의서미경박사와최정수박사, 그리고경북대학교보건대학원이성국교수, 아주대학교의과대학이윤환교수, 보건복지부최성락보건정책팀장에게감사를드리는바이다. 끝으로본보고서의내용은연구자개개인의의견임을밝히고자한다. 2005년 12월한국보건사회연구원원장김용문

4 목 차 Abstract 13 요약 15 제 1 장서론 42 제 1 절연구배경및목적 42 제 2 절연구내용및방법 45 제 2 장인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 49 제 1 절노인보건의료서비스이용의실태 49 제 2 절노인보건의료자원의공급실태 82 제3장중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 100 제1절노인건강증진및질병예방서비스의실태 100 제2절노인재택보건의료 (home health care) 욕구의실태와대응 115 제3절노인의약물관리실태 137 제4절노인급성기치료이후의료욕구의실태 154 제5절노인의장기적재활및기능훈련의실태 184 제4장주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 204 제1절영국 204 제2절호주 211 제3절미국 218

5 제 4 절일본 224 제 5 절시사점 240 제 5 장인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안 241 제 1 절노인보건의료체계구축의기본방향 241 제 2 절노인보건의료체계의구축내용 250 제 6 장결론 260 참고문헌 261 부록 : 노인의료비의증가전망 269

6 표목차 표 2-1 연도별건강보장적용인구 51 표 2-2 연도별 연령별입원내원일수및증가율 52 표 2-3 연도별 연령별외래내원일수및증가율 53 표 2-4 연도별노인내원일수 54 표 2-5 연도별연령별입원총내원일수및증가율 56 표 2-6 연도별연령별외래총내원일수및증가율 56 표 2-7 연도별 연령별 1인당입원내원일수및증가율 ( 남자 ) 57 표 2-8 연도별 연령별 1인당입원내원일수및증가율 ( 여자 ) 58 표 2-9 연도별노인 1인당입원내원일수 59 표 2-10 연도별 연령별 1인당외래내원일수및증가율 ( 남자 ) 61 표 2-11 연도별 연령별 1인당외래내원일수및증가율 ( 여자 ) 62 표 2-12 연도별노인 1인당외래내원일수 63 표 2-13 연도별 연령별 1인당입원내원일수및증가율 ( 남자 ) 65 표 2-14 연도별 연령별 1인당입원내원일수및증가율 ( 여자 ) 65 표 2-15 연도별 연령별 1인당외래내원일수및증가율 ( 남자 ) 66 표 2-16 연도별 연령별 1인당외래내원일수및증가율 ( 여자 ) 67 표 2-17 노인의입원일수에따른 20위순위질병 68 표 세이상노인연령대비각연령의유병률상위 5개질병별내원일수의비 (ratio), 2001년 70 표 2-19 연도별노인의료비변화 71 표 2-20 노인의료비의분해 73 표 2-21 노인 1인당급여비의분해 74

7 표 ~2004 기간의노인 1인당급여비분해-약국진료건수와급여비제외 76 표 ~2004 기간의노인 1인당급여비분해- 약국진료건수만제외 77 표 ~2004 기간의노인 1인당급여비분해-약국진료건수와급여비포함 77 표 2-25 노인과 65세미만계층의의료비변화의비교 78 표 2-26 노인과 65세미만계층의 1인당급여비분해결과비교 80 표 2-27 연도별인구 10만명당면허등록의사인력수추이 84 표 2-28 연도별전문과목별전문의수추이 85 표 2-29 연도별인구 10만명당전문과목별전문의수추이 86 표 2-30 연도별의료기관종별활동간호인력수추이 88 표 2-31 연도별의료기관종별인구 10만명당활동간호인력수추이 88 표 2-32 연도별인구 10만명당자격등록전문간호사수추이 89 표 2-33 연도별면허등록의료기사수추이 90 표 2-34 연도별인구 10만명당면허등록의료기사수추이 90 표 2-35 연도별면허등록보건기관근무의료기사수추이 90 표 2-36 노인의료기관의형태별분류 92 표 2-37 연도별입원병상수추이 93 표 2-38 연도별인구 10만명당입원병상수추이 93 표 2-39 재활의학과보유병원급이상의료기관수 94 표 2-40 지역별요양병원수및병상수 95 표 2-41 지역별재활의학과개원전문의수현황 (2004) 96 표 2-42 노인보건복지예산추이 98 표 3-1 Healthy People 2010의노인대상목표 106 표 3-2 국민건강증진종합계획에서제시된생애주기별주요건강증진사업 107 표 3-3 노인대상의건강증진및예방서비스관련법령 108 표 3-4 노인대상건강증진사업, 2005년도 111 표 3-5 보건소노인건강증진사업수행실태 112

8 표 3-6 보건소이차예방사업수행실태 114 표 3-7 노인의일반특성별본인인지만성질병수 117 표 3-8 성별주요만성질환유병률및의사진단비율 118 표 3-9 도농별연간만성질환별유병률 ( 의사진단기준 : 2001) 119 표 3-10 도농별만성질환치료경험여부및미치료사유 120 표 3-11 노인의질병에따른가정간호서비스인지율, 경험률및향후희망자비율 121 표 3-12 노인의의료보장형태별간호처치욕구실태 122 표 3-13 가정간호이용다빈도질환 (2005.5~10) 123 표 3-14 가정간호제공다빈도서비스 (2005.5~ ) 124 표 3-15 지역별, 관리대상자특성별보건소방문보건사업의평균관리대상자수 126 표 3-16 의료기관중심가정간호와보건소방문보건비교 127 표 ~2004년사이연도별건강보험가입형태별 65세이상노인인구비율현황 139 표 년건강보험통계연보상의노인의연령별 성별약국급여실적 144 표 년건강보험통계연보상의건당연령별성별약국급여실적 145 표 3-20 노인에게서대사와배설에영향을받는약들 152 표 3-21 노인들이경험할수있는약력학의변화의예 153 표 3-22 현행요양서비스의범주별대상및제공시설 160 표 3-23 아급성의료서비스필요질병의유형설문조사결과 163 표 ~2003년도 65세이상노인의건강보험급여현황 165 표 년도노인다빈도상병별아급성대상자간접추계 ( 입원 ) 166 표 년도노인다빈도상병별아급성대상자간접추계 ( 외래 ) 167 표 3-27 연령계층별고령인구추이 168 표 3-28 노인다빈도상병별아급성대상자추이 ( 입원 ) 169 표 3-29 노인다빈도상병별아급성대상자추이 ( 외래 ) 170

9 표 3-30 노인요양의료시설분류 172 표 3-31 연도별의료기관 ( 한방제외 ) 변동현황 173 표 3-32 시도별, 종별요양기관현황 (2005년 6월 30일현재 ) 174 표 3-33 설립유형별요양기관 175 표 3-34 요양기관종별병상현황 175 표 3-35 요양기관종별특수진료실현황 176 표 3-36 노인전문병원전국분포 177 표 3-37 요양기관종별인력현황 178 표 3-38 요양기관의전문과목별전문의인력현황 179 표 3-39 요양병원의기타인력구분별현황 180 표 3-40 케어매니저의수요추계 182 표 3-41 재활의기본적접근방식 185 표 3-42 재활의료서비스의분류 188 표 3-43 노인의주요만성질환유병률실태 (2004) 192 표 3-44 질병유형별마비 구축에의한재활욕구 193 표 3-45 노인의일반특성별낙상사고율및낙상사고장소 (2004) 195 표 3-46 낙상경험에의한재활욕구 196 표 3-47 노인의일상생활동작기능상태분포 (2004) 197 표 3-48 ADL IADL 장애에따른마비 구축에의한재활욕구 197 표 3-49 노인의성 연령별인지기능장애비율 (2004) 198 표 3-50 노인의인지기능상태분포 (2004) 199 표 3-51 인지기능에따른마비 구축에의한재활욕구 199 표 3-52 노인의성 연령별재활욕구출현율 (2004) 200 표 3-53 재활욕구상태의분포 (2004) 201 표 4-1 호주가정내약물관리점검의과정 214 표 4-2 일본의고령자관련보건의료복지정책변화 226 표 4-3 일본노인보건사업의실시현황 238

10 그림목차 그림 1-1 연구분석틀 45 그림 2-1 전체인구중 65세이상인구의비율과건강보장인구중 65세이상인구의비율 50 그림 2-2 건강보험및의료급여적용인구중 65세이상노인의비율 51 그림 2-3 연도별노인입원총내원일수의전년대비증가율 54 그림 2-4 연도별노인외래총내원일수의전년대비증가율 55 그림 2-5 연도별노인 1인당입원내원일수의전년대비증가율 ( 남자 ) 59 그림 2-6 연도별노인 1인당입원내원일수의전년대비증가율 ( 여자 ) 60 그림 2-7 연도별노인 1인당외래내원일수의전년대비증가율 ( 남자 ) 63 그림 2-8 연도별노인 1인당외래내원일수의전년대비증가율 ( 여자 ) 64 그림 2-9 연도별면허등록의사인력수추이 83 그림 2-10 연도별자격등록전문간호사수추이 89 그림 2-11 연도별보건의료기관수추이 91 그림 2-12 연도별재활의학과개원전문의현황 96 그림 2-13 노인보건사업의부처간정책흐름 97 그림 3-1 WHO의손상 장애 사회적불리의국제분류 (ICIDH-2) 102 그림 3-2 방문보건사업운영체계 126 그림 3-3 대상자경제수준및간호서비스수준별사업관장실태 129 그림 3-4 재택간호서비스기술수준에따른제공사업 135 그림 3-5 노인의의약품이용에영향을미치는요소들 140 그림 3-6 복약지침의이행에영향을미치는요소들 149 그림 3-7 노인보건의료서비스진행과정 156 그림 3-8 문헌에서언급된아급성 (sub-acute) 환자및서비스유형 162

11 그림 3-9 폐용증후군의악순환 187 그림 3-10 폐용증후군으로부터의탈피 187 그림 3-11 재활서비스의유형구분 189 그림 4-1 호주의시설내약물관리점검의과정 216 그림 4-2 일본노인보건사업의변천 229 그림 4-3 일본노인보건사업의실시체계 239 그림 5-1 신체적자립성유지및향상을위한노인보건의료서비스개입 243 그림 5-2 연속적보건의료서비스의흐름도 249 부표목차 부표 년도국민의료비항목별지출규모 275 부표 1-2 미래노인인구수추계 281 부표 1-3 한국조세연구원중장기 GDP 성장률전망 285 부표 1-4 노인과 65세미만 1인당의료비의소득탄력성추정결과 286 부표 1-5 장래노인의료비추정결과 부표 1-6 장래노인의료비추정결과 부표 1-7 미래노인의료비증가의요인분해 ( 불변가격기준 ) 291 부표 2 연령별유병률상위 5개질병의내원일수, 2001년 295 부표 3 고령화에따른신체적변화와후유증유형 297

12 Abstract The Development of Health Care System for Older Koreans The aim of this study is to develop health care system for the elderly people in Korea where the population is aging rapidly. Especially, it is necessary to reconstruct the present system so that it can be more elderly-friendly. This report puts emphasis on analysing unmet, or under-utilized service needs. Among them are health promotion services, visiting health and medical care services, drug management services, subacute and long-term health care services. Health care system for the elderly should be established considering the primary purpose of such a system, which is to prevent disability in activities of daily living as a final goal of elderly care and to provide various services with continuum of care. A number of suggestions are made. First, health promotion services should be developed focusing on exercise programs that are appropriate to elderly people. Second, primary health care services should be developed to improve health examination, community-based drug management services, periodic treatment services and oral health services. Third, health insurance benefits must be raised while reducing the out-of-pocket payments of elderly patients. Fourth, long-term care programs should be developed that provide services to a large number of disabled elderly people at relatively low operational costs in a sustainable fashion.

13 요약 제1장서론제1절연구배경및목적 인구고령화에따라노인인구가증가하고있는현실에서의료시스템의변화가점차적으로요구되고있음. 즉, 후기고령자를중심으로한노인계층의급증으로노인에의한의료서비스이용및지출비용의비중이높아지고있기때문에, 이를적절하게대처할수있는노인계층에적합한보건의료체계가요구되고있음. 특히, 전기고령자는건강증진및질병예방욕구가높은반면에, 후기노인계층은질병관리및장기요양서비스의욕구가상대적으로높게나타나, 노인계층간에도급성과만성적인치료욕구가혼재되어있기때문에치료의연계적인제공의필요성이제기되고있음. 노인계층간다양한보건의료서비스의욕구, 높은만성질환유병, 노인진료비의폭증등이발생하고있음에도불구하고, 국민건강증진법, 국민건강보험법, 의료법, 지역보건법및노인복지법등노인보건과관련된법령에의한노인보건의료서비스가체계적이지못하고, 분절적으로제공되고있음. 이와같이사후보호적이고서비스가상호연계적이지못한현행의료체계하에서는노인의료비및공적장기요양보장비용은증가할수밖에없기때문에, 이를장기적으로절감시키기위해서는사전예방적이고상호연계적인서비스체계의대책이필요함. 따라서본연구의목적은현행법 / 제도하에서제공되는노인보건의료서비스의내용을분석하여, 노인의건강 의료이용실태를고려한미충족욕구를

14 16 파악하고, 이를충족시키기위한법 / 제도적체계구축을모색하며, 서비스의전체범주를연계적이고통합적으로제공할수있는제도를구축하는데있음. 제2절연구내용및방법 1. 연구방법 연구의방법은문헌고찰을중심으로현행노인의보건의료수요와공급의실태, 주요선진국가의노인보건의료체계를검토하고, 미개발된욕구에대처할수있는서비스전달체계등을분석하여이를제도화하는방안을강구하는것으로하였음. 2. 연구내용의개관 본연구에서는보건의료체계가노인계층이적절한시기에적합한서비스를이용할수있도록구축되어있는가를중심으로분석하고있기때문에, 여기에서노인보건의료체계의구축도전국민대상의보건의료체계와별개의것이아니라현행체계에서노인계층에적합한체계로의변화내지는개선을의미함. 이러한보건의료체계중에서핵심적인요소라하면, 보건의료서비스전달체계, 보건의료자원 ( 조직포함 ) 및재원조달기제 ( 비용지불방식포함 ) 로볼수있기때문에본연구의내용도가능한한이러한틀내에서진행시키고자하였음. 다만, 현행노인과관련한보건의료체계를분석해본후, 미개발되어있다고생각되는서비스부문을선택하여, 제3장에서보다심층적으로분석해보는것으로하였음. 즉, 보건의료수요와공급측면에서건강보험진료서비스이용실태와노인의료비추이, 의료자원의공급실태를살펴보았음. 3. 본연구의한계성 본연구는보건의료체계의전반적인분석이라기보다는노인보건의료체계를

15 요약 17 구성하는데필요한요소에대한기초자료를생산하는데주안점을두었음. 다시말하면, 현행보건의료체계내에서노인계층의건강보장이어느정도구축되어있는가, 부족하거나결여되어있는부문에대한개선대책은무엇인가를제시하기위한기초자료의생산임. 제2장인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태제1절노인보건의료서비스이용의실태 1. 의료서비스이용실태 건강보험과의료급여에적용되는 65세이상인구는 2003년현재약 4백만명으로전체적용인구중 8.1% 에해당됨. 건강보장인구중 65세이상노인이차지하는비율은지속적으로증가하였으며 1992년에비하여 2003년에는약 43% 가증가하였음. 65세이상노인의건강보험의료이용량의추이는다음과같음. 2003년현재 65세이상노인의입원총내원일수는다른연령층에비해다소낮았으나, 1991년부터 2003년까지의입원내원일수의평균증가율은 65 세이상노인이가장많이증가하였음을알수있음. 노인의외래총내원일수는 1991년이후지속적으로증가하였음. 연령별로과거 12년동안평균증가율살펴본결과노인연령층의외래내원일수의증가율이가장큰것을알수있었음. 65세이상노인을 5세연령단위로세분화하여최근 3년간내원일수를분석한결과, 입원및외래내원일수의증가율은 80세미만연령층에서보다 80세이상연령층에서높게나타났음. 65세이상노인의의료급여의료이용량의추이는다음과같음. 입원내원일수의분석에서의료급여에서도건강보험과유사한양상을보

16 18 였으며, 연령별로 1991년부터 2003년까지의입원내원일수의평균증가율은 65세이상노인연령에서가장많이증가하였음. 그리고이러한평균증가율은건강보험에비하여약 1.6배가량높은것이었음. 외래내원일수의경우다른연령층에비해절대적인숫자에서도높게나타났으며, 또한 1992년부터 2003년까지전년대비증가율평균의증가폭도가장컸음. 65세이상노인의건강보험 1인당의료이용량의추이는다음과같음. 2003년현재 65세이상남자노인 1인당연간입원내원일수및외래내원일수모두다른연령층에비해월등히높았음. 1991년부터 2003년의평균증가율또한 65세이상연령이가장높았음. 2003년현재 65세이상여자노인의 1인당입원내원일수는남자노인보다다소낮았으나외래내원일수는남자보다높았음. 1991년부터 2003년까지전년대비증가율의평균은입원및외래모두 65세이상연령층에서월등히높았음. 65세이상노인의의료급여 1인당의료이용량의추이는다음과같음. 2003년현재 65세이상의료급여보장적용남자노인의 1인당입원내원일수는건강보험적용남자노인 1인당입원내원일수보다높았음 년부터 2003년의전년대비증가율의또한다른계층에비해높았음. 2003년현재 65세이상의료급여적용여자노인의 1인당입원내원일수는건강보험적용여자노인의 1인당입원내원일수보다는약 3배가량많았음. 2003년현재 65세이상의료급여적용남자노인의 1인당외래내원일수는다른연령층과동일연령건강보험적용대상자보다높았음. 1992년부터 2003년까지의전년도대비증가율의평균은연령이증가함에따라감소하고있었으며, 이러한분석결과는건강보험과는반대의양상임. 2003년현재의료급여적용 65세이상여자노인의 1인당외래내원일수는건강보험적용여자노인보다높았음.

17 요약 19 65세이상노인의질병별내원일수에대한분석결과는다음과같음. 노인의전체입원내원일수를기준으로상위 20위까지의질병을나열해본결과뇌경색증, 뇌내출혈, 당뇨병, 치매의순으로나타났으며, 이러한상위 20위질병들은전체입원내원일수의 52.4~61.4% 를차지하고있었음. 2. 노인의료비의지출실태 1999년도부터 2004년도까지의노인의료비분석결과, 노인의료비증가는절대액뿐만아니라물가상승률을고려한불변가격의변화나, 경제성장률을고려한 GDP 대비비중을보더라도빠르게증가하고있는것을알수있었음. 보험급여비는 1999년에비하여 2004년에 190% 가증가하였으며, 의료급여비는 140% 가증가하였음. 불변가격을기준으로할때도노인의료비 ( 보험급여비 + 의료급여 ) 는 1999년에비하여 2004년에 150% 가증가하였으며, GDP 대비비중은 1999년 0.33% 에서 2004년 0.62% 로증가하였음. 노인의료비지출증가의요인은노인인구의증가에기인한것과노인 1인당의료비의증가에기인한것으로구분할수있음 노인수는 1999~2004 기간동안평균 5.2% 증가한데비하여 1인당의료비는같은기간동안연평균 13% 가증가하였음. 1인당의료비를진료횟수와진료건당비용의곱으로분해하여, 각각이연도별 1인당의료비변화에미친영향을살펴본결과, 1인당급여비의증가는주로 1인당진료건수의증가에기인한면이크다는것을알수있었음. 이와같이노인의료수요분석의결과, 노인의의료수요의증가는노인인구수의증가보다는 1인당의료비또는 1인당진료건수의증가에의해서영향을받은것으로나타났음. 이는노인개개인의의료행태에의해영향을받아온것으로도해석할수있음. 즉, 대체적으로소액의의료비가빈번하게소요되는질병에의한의료기관의방문이많다는것을의미하기도함.

18 20 제2절노인보건의료자원의공급실태 1. 보건의료인력 인구고령화의추세와함께장기요양의노인환자가증가함에따라서간호인력과재활치료인력의역할이점차적으로중요하게다루어지고있음. 주요보건의료인력의증가추이를검토해본결과다음과같음. 2003년말현재등록된의사는, 인구 10만명당기준으로의사 114.7명, 치과의사 42.7명, 한의사 30.4명으로집계되어있음. 이러한의료인력의연평균증가율을보면, 특히한의사의증가율이높았으며, 이는한의학으로만성질병을관리하려는노인환자가늘어나고있다는것을의미함. 전문과목별로살펴보면, 연평균증가율측면에서재활의학과전문의의증가율이타과전문의에비하여월등하게높게나타났음. 이외에도노인환자와밀접한관계를지니고있다고할수있는노인병인정의가있는데, 그동안배출된노인병인정의수는 2003년 6월현재총 1,385명임. 한편, 의료기관에종사하는간호사의경우병원급이상의료기관간호사의연평균증가율이또한종합병원간호사에비하여월등하게높게나타나고있는데, 이는간호인력의비중이상대적으로높은중소규모수준의병원인노인요양병원이크게늘어나고있기때문인것으로보여짐. 전문간호사의경우에는기존마취 보건 가정 정신등 4개분야의전문간호사중에서가정전문간호사가전체의 62.6% 를차지하고있으며증가율또한타전문간호사에비하여월등하게높게나타나고있는데, 이는노인환자를주요대상으로하고있는방문간호나치매관리서비스의욕구가크게늘어난데에기인하고있음. 이외에도신규로배출될노인전문간호사와호스피스전문간호사의역할은노인인구의증가와함께점차적으로커질것으로보임. 한편, 의료기사의경우에는 1990년도에비해 2003년말현재물리치료사는 336.8%, 작업치료사는 593.6% 가증가하였는데, 이는재활치료서비스의욕구가높은노인계층이늘어나기때문임.

19 요약 보건의료시설 노인전문의료기관이라할수있는병원은요양병원, 노인전문병원및치매요양병원이있음. 2004년말현재민간요양병원 ( 사립노인전문병원포함 ) 은 101개소, 국공립노인전문병원 ( 시도립치매요양병원포함 ) 은 16개소가설립, 운영중에있음. 한편, 입원병상수를보면 2003년말현재 305,287개가있는데, 이중에서일반병 의원병상수가전체의 94% 를차지하고있으며, 요양병원병상수는 8,355개에불과함. 이는전체노인인구대비약 0.2% 에해당하는수치임. 한편, 재활의학과를설치운영하고있는병원의현황을보면, 노인인구 10만명당재활의학과보유병원수가대전이 11.6명으로전국평균치의 2배를넘는가장많은수준이고, 광주 10.6개, 울산 9.2개로나타나고있음. 3. 노인보건의료행정조직및재원조달 노인보건의료행정조직은중앙정부와지방자치단체간차이를보이고있음. 중앙정부내에는 2005년 10월조직개편으로저출산 고령사회정책본부가설치되었고, 동부서내에노인요양제도팀이노인보건의료정책을담당하고있음. 그러나, 노인보건의료정책은노인복지법에의해실행되고있기때문에상당한제약을받고있다고할수있음. 일반의료법상에노인과관련된내용은요양병원의설치운영이대부분이고, 건강보험제도상에서는노인환자의의원급외래진료비의본인일부부담금에한하여경감시켜주는정도임. 이러한특성때문에지자체에서의노인보건사업은노인복지를관장하는사회복지과의소관업무로되어있어보건의료부문의전문성이결여된채사업이실행되고있는실정임. 2005년노인복지관련예산은 3,301억원으로정부예산대비 0.25%, 보건복지부일반회계예산대비 3.82% 를차지하고있음.

20 22 4. 노인의료자원공급분석의요약및시사점 현행보건의료자원의실태를살펴보면, 두가지의특징을찾아볼수있겠음. 그하나는인구고령화에따라특정의료인력이나, 특정의료기관이증대하고있다는점이고, 또하나는장기요양서비스 (long-term care) 와관련한의료부문의인프라의증대현상임. 현재정부에서는 2008년도하반기에도입할목적으로시범사업이추진중에있는노인수발보장정책측면에서 2005년현재노인수발보장법의입법화를추진하고있기때문에, 이와관련한보건의료자원의확대가더욱크게이루어질것으로보임. 제3장중점분석대상의노인보건의료서비스의실태제1절노인건강증진및질병예방서비스의실태 1. 노인대상의건강증진및예방서비스의개념 노인에게있어건강증진의우선순위는암, 심장질환등의주요만성질환의조기발견및치료와전반적인기능상태에대한이러한질병의잠재적영향을감소시키도록고안된프로그램임. 즉, 노인을대상으로하는건강증진의궁극적인목적은질병의진행을예방하는것과장애및사망의위험을감소시키는것이어야하며이와더불어기능적자립을유지시키는것임. 2. 노인대상의건강증진및예방서비스실태 우리나라노인대상의건강증진및예방서비스의기본방향및이에근거한목표가무엇인지알아보기위하여국민건강증진종합계획을살펴보았음. 그결과우리나라의경우다른연령보다제시된주요사업의개수도적을

21 요약 23 뿐만아니라이차예방에대한언급도매우빈약하며, 더욱이기능상태향상등의노인이직면한노화라는특성이반영된사업은제시되지않고있는실정임을알수있었음. 노인대상의건강증진및예방서비스관련법령은국민건강증진법, 보건의료기본법, 지역보건법, 구강보건법, 노인복지법에서찾아볼수있음. 그러나관련법령에는노인의건강증진이무엇인지명확하게명시되어있지않음. 이것은아직까지우리나라에서노인의건강증진개념에대한합의가도출되지않은데서비롯된것이라고판단됨. 노인대상건강증진및예방서비스제공실태는일차예방서비스, 이차예방서비스및기능상태감퇴및이동능력저하의예방서비스로구분하여살펴보았음. 일차예방서비스는건강생활실천사업을의미하며, 2005년도건강증진사업중노인을대상으로제시한건강증진사업은미흡한수준이었음. 대부분의보건소가노인계층만을대상으로하는별도의건강증진프로그램을수행하고있지않고, 비노인계층을중심으로하되노인계층도포함시키는수준에서수행하고있었음. 이차예방서비스는예방접종, 건강검진, 특정질환관리등으로나누어볼수있음. 예방접종의경우 50세이상성인을대상으로인플루엔자예방을권장하고있음. 질병의조기검진을위해 65세이상기초생활수급노인을대상으로 1983년부터노인건강검진을실시하였음. 치매등대표적인특정질환관리를위해치매상담센터를운영하여관리하고있음. 선행연구에의하면우리나라에서는기능상태향상을위한서비스는거의실시되지않고있으며, 아직까지우리나라에서는이러한체계가수립되지않은실정임.

22 24 제2절노인재택보건의료 (home health care) 서비스이용의실태 만성퇴행성질환노인의증가와독거노인및노인단독세대의증가, 그리고 삶의질 향상측면에서, 재가노인에대한보건의료서비스제공의중요성이부각되고있음. 이러한상황에서재가노인을위한재택보건의료서비스전달체계를재설정하는것이필요하며, 이를위해일차적으로노인의재택의료서비스의욕구파악이요구됨. 1. 노인의만성퇴행성질환실태 2004년전국표본조사에의하면, 65세이상노인의 90.9% 가만성질환을 1개이상보유하고있으며, 일상활동수행과인지기능및문제행동중 1개이상의어려움이있는경우가 36.3% 이었음. 지역별로는농촌지역이시지역보다상대적으로만성퇴행성질환관리, 재활및건강증진등생애주기에따라포괄적인서비스가요구됨. 그러나재택보건의료서비스를제공하는기관은보건기관에국한되어있어서다양한재택보건의료서비스를제공하기는미흡한실정이라고할수있음. 이와같이국민건강수준이점차향상되고있음에도불구하고지역간건강관련불균형상태가상존하고있어농촌지역의삶의질향상의기반이되는공공재택보건의료서비스의강화가요구됨. 2. 노인의재택보건의료서비스요구도 노인의가정간호서비스에대한인지율은질병의유무에관계없이 49.3~ 64.2% 로높았고, 노인의의료보장실태에따라가정간호욕구는의료급여대상노인이건강보험적용노인보다훨씬높았음. 가정간호서비스이용자특성을살펴보면이용연령층의 60.3% 가 65세이상

23 요약 25 의노인이었음. 관리환자중 81.3% 는사망하여서비스가종결된것으로나타나가정간호사는대부분임종이예상되는말기환자를관리하고있었음. 가정간호이용다빈도질환은뇌경색증, 본태성 ( 원발성 ) 고혈압, 뇌혈관질환의후유증, 인슐린-비의존당뇨병, 욕창성궤양등이었음 가정간호다빈도서비스는유치카테타설치, 요도및방관세척, 단순또는염증성처치, 비위관삽관술등이었음. 3. 재택보건의료서비스공급현황 현재제도권내에서이루어지고있는재택보건의료서비스공급체계는병원중심가정간호사업과보건소방문보건사업임. 병원중심가정간호사업실시의료기관은 2004년현재 135개기관임. 전체요양급여비용비용중가정간호요양급여비의점유율이 0.03~0.04% 로, 이는미국의 2.6% 와비교할때매우낮은수치임. 방문보건사업관리대상자중 65세이상노인이차지하는비율은대도시평균 21.7%, 시 73.9%, 군 92.8% 이었음. 방문보건사업관리대상자의주요질환은고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 관절염이었으며, 이들 4개질환이전체관리질환의 80% 를차지하여만성퇴행성질환중심의관리를하고있음. 노인의재택보건의료서비스욕구에부응하기위해서는노인의비용부담능력과노인에게요구되는재택보건의료서비스의기술수준을고려하여사각지대에있는대상자의서비스제공을위한인프라구축이필요함. 현가정간호제도하에서는차상위계층의경우가정간호비용중교통비및개별행위료등본인비용부담이요구되므로서비스의접근성이낮을수밖에없음. 또한, 간병이필요한차상위계층노인역시보건소방문보건서비스를통해서비스제공이가능하나보건소의인력부족으로방치되고있으며, 건강보험적용대상자가단순한간호및간병을받고자할경우, 현재택보건의료사업에서는서비스공급기전이부재한실정임.

24 26 재가서비스부문에서재가서비스수혜자는대상자의 5~6% 수준에불과하고, 이들이용자의대부분이기초보장수급자및저소득층 (95%) 으로구성되어있음. 가정간호 방문보건공급자원은충분하지못하며이를충족시키고유지시키기위해서는다각적인접근이필요함. 현보건의료서비스및복지서비스전달체계속에서조화롭게재택보건의료서비스가전달되도록노인수발보장제도를개발해야할것임. 4. 재택보건의료서비스욕구충족을위한제언 재택보건의료서비스의확충을위해효율적재택보건의료서비스전달체계구축을위한가정간호, 방문보건및방문간호 ( 노인수발보장공급서비스 ) 서비스범위설정및네트워킹, 공공성및전문성과탄력조직을구비한지역사회재택보건의료서비스공급자원활용, 보건소방문보건사업의기능재정립, 군지역보건의료원의가정간호사업실시의무화, 팀접근을통한병원중심가정간호서비스의내실화, 재택보건의료관련산업분야에대한공적지원측면에서제언을제시하였음. 제3절노인의약물관리실태 1. 일반적개념 우리나라의연령계층별의약품소비량을보면노인계층, 즉 65세이상의연령계층에서의의약품소비가상대적으로더높음. 2004년건강보험통계연보에의하면 65세이상노인인구의비율은전체인구의 7.91% 였으나, 노인들을위해약국에지급된급여비는전체급여비의 22.9% 를차지하였음. 노인은의약품사용에있어서다른연령계층에비해더세심한주의가필요하므로영국과미국등선진국들은최근 약물관리 의개념을도입하여

25 요약 27 노인계층의의약품소비의특성과문제점에대해특별한관심을기울이고있음. 2. 노인의의약품이용실태 2003년현재노인인구의비율은 7.52% 이나노인을위한약국지급건수는전체의 13.4% 를차지하였음. 진료일수로보면 24.8% 를차지하였고, 진료비와급여비는각각 21.2% 와 22.9% 를차지하여인구비율에비하면약품소비를많이하고있다는것을알수있었음. 성별로는여자가남자보다진료비를제외한모든지표에서약국급여를더많이받는것으로나타났음. 이것은노인인구가운데여자노인의비율이더높고여자노인이더많은질병을갖고있기때문일것으로생각됨. 노인의연령별, 성별진료실적을보다자세히알기위해지급건당, 내원일당, 진료일당급여실적을살펴보았음. 노인의건당평균진료비, 건강보험공단이부담한급여비등이전체평균보다월등히높은것을알수있었음. 성별로는남자가여자에비해약국급여실적이더높았고이러한성별격차는연령이증가할수록두드러지게나타났음. 3. 노인의의약품사용의문제점과약물관리의필요성 우리나라의선행연구들과외국의경험을통해노인들의의약품이용과관련된문제점들을크게네가지로분류하여살펴보면, 다제복용, 약물부작용, 부적절한처방, 처방불이행으로요약할수있음.

26 28 제4절노인급성기치료이후의료욕구의실태 1. 급성기이후 (post-acute) 보건의료서비스의개요 최근선진국들은자국의의료체계를올바르게정립하고환자의상태와특성에맞는적절한치료가지속될수있는방법의하나로아급성 (sub-acute) 의료서비스의개념을발전시켜왔음. 아급성 (sub-acute) 의료서비스란급성기이후 (post-acute) 의의료서비스를구성하는첫단계로장기요양서비스와급성기치료를연결하는과정으로볼수있음. 우리나라에서는회복기에접어든아급성환자와이와유사한수준의의료를필요로하는많은노인환자들이대부분급성기병상에수용되어있고, 일부는복지시설에수용되어있음. 따라서, 노인요양보험제도의도입과노인요양보장체계를담당할의료자원을개발하고있는지금노인보건의료체계를올바르게구축하기위한방안으로노인인구의급성기의료서비스와장기요양서비스라는두개의큰축을연결할수있는아급성의료서비스에대한논의는큰의미가있음. 급성기이후 (post-acute) 의료서비스에는아급성, 재활, 장기요양, 사회복귀프로그램등의서비스영역이존재하는것으로볼수있는데, 이는의료자원의효율적이용과환자의사회복귀를앞당긴다는점에서매우중요함. 우리나라의경우아급성서비스의대상질환혹은서비스제공범위를확정하는과정은우리나라노인성질환의특성을고려한후, 급성기의료서비스혹은아급성기이후여러의료서비스와의연계효과를극대화할수있는방향으로연구되어야할것임. 아급성의료서비스의유형은입원진료 (inpatient care), 외래진료 (outpatient care), 주간치료 (day care) 로구분할수있음.

27 요약 아급성 (sub-acute) 의료서비스의수요 2004년도 65세이상노인의다빈도상병을중심으로, 아급성의료서비스대상자가전체진료실인원의 25% 내지 75% 라는가정하에아급성의료서비스대상자를추계한결과는다음과같음. 입원의경우, 노인성백내장 24,817~74,450명, 뇌경색 ( 증 ) 이 11,987~ 35,961명등으로나타났으며, 외래의경우본태성고혈압이 295,576~ 886,728명, 무릎관절증이 157,409~472,227명등임. 2030년까지 5년간격으로 10개다빈도상병별아급성대상환자를추정한결과는다음과같음. 입원의경우, 2010년에는아급성대상총환자가 95,662~286,985명, 2020 년에는 139,741~419,222명, 2030년에는 212,604~637,811명에이를것으로추정됨. 외래의경우, 2010년에 10개상병별아급성대상총환자가 2,438,874~ 7,316,623명, 2020년에는 3,562,652~10,687,955명, 2030년에는 5,420,278~ 16,260,833명에이를것으로추정됨. 3. 아급성 (sub-acute) 의료서비스의시설및인력공급실태 우리나라의경우아급성의료서비스제공시설의정확한명칭이나서비스의범위가확정된것이아님. 노인요양의료시설의개념중에노인전문병원과요양병원을적합한의료기관으로생각한다면, 그기능과역할을명확히규정하는작업이우선되어야할것임. 현재점차증가추세에있는요양병원의일부를아급성의료서비스제공기관으로설정한다면, 급성기이후에도의료의연속성을유지할수있을것이며장기요양서비스를제공하는기본인프라도강화되는동시에공적노인요양보장제도의부담을완화시킬수있을것임.

28 30 노인전문병원의경우현재총 22개소에불과하나, 급격한고령화추세에비추어볼때, 향후많은수의노인전문병원이설립될것으로예상되므로, 노인전문병원과요양병원이지역적으로균형있게분포되고경영상의적정수지가가능하도록정책적인노력을기울여나가야할것임. 아급성진료서비스를필요로하는대상자들은급성질환으로부터의회복단계로신체적, 정신적인치료뿐만아니라사회적인도움과복지서비스의연계도필요함. 이러한포괄적인서비스를제공하기위해서는다양한보건의료인적자원의참여가요구됨. 4. 향후전망 아급성의료서비스는아직까지의료체계의한단계로인식되지못하고있는가운데, 급성기의료서비스는재활서비스나장기요양서비스로유연하게연결되지못하여아급성의료서비스에대한잠재된의료수요가기존의급성기의료기관혹은장기요양시설, 재가보호등으로분산되어있는상태임. 따라서아급성의료서비스의수급에대한전국적실태조사가먼저이루어져야할것이며, 이후의료체계내에서그기능과역할이정립되도록아급성의료서비스의개념, 수급대상자, 제공서비스의범위, 유형및프로그램, 기타제공서비스등에대한집중적인논의가필요할것으로판단됨. 또한현재요양병원들이제공하는아급성의료서비스의질적수준을보장하기위해서, 제공되는의료서비스의질과환경에대한개별적인평가기준을수립하고주기적인평가를시행할수있는체계를확립해야할것임. 제 5 절노인의장기적재활및기능훈련의실태 1. 재활의료서비스의개념 재활의유형에는의학적재활, 교육적재활, 직업적재활및사회적재활로

29 요약 31 구분하고있는데, 노인대상의재활에는의학적재활이중심적일수밖에없고, 비노인계층대상의재활과는다소차별적이라할수있음. 노인과관련한재활은폐용증후군발생의억제에목적을두고있다고말할수있음. 폐용증후군은여러단계의절차를밟으면서악순환되고, 노인의기능을저하시켜와상상태에빠지게하거나, 기능의저하를발생시키기이전에질병의합병증이나장애를악화시켜그대로와상상태에빠지게하는경우도있음. 2. 노인의재활의료서비스욕구의실태 만성질환노인중에서재활욕구를지닌노인비중을살펴본결과, 마비상태의경우중풍및뇌혈관질환노인의 41.6% 가재활욕구를지니고있는것으로나타났음. 그리고구축상태의경우, 중풍및뇌혈관질환 (60.9%), 디스크 (54.1%) 의순으로나타났음. 따라서, 재활욕구의발생을사전적으로억제시키기위해서는만성질환중에서중풍및뇌혈관질환, 관절염등의질환관리가중요함을시사해주고있음. 낙상을경험한노인중에서재활욕구를지닌상태를살펴보면, 마비상태를보인노인은낙상경험노인전체의 13.3%, 구축상태를보인노인은 44.7% 로나타났음. ADL 및 IADL 장애노인을대상으로재활욕구를지닌상태를분석한결과, ADL 장애노인뿐만아니라 IADL 장애노인에대한재활서비스가필요하다는것을알수있었음. 경증의인지기능장애를지닌노인중에서마비상태에있는노인은전체의 14.5%, 구축상태에있는노인은전체의 46.0% 로나타났고, 중증의노인중에서마비상태에있는노인은전체의 19.5%, 구축상태에있는노인은전체의 57.9% 로나타났음. 노인의재활욕구를마비와구축상태를기준으로보면, 마비의경우하지마

30 32 비가상지마비에비하여약 3배정도로많은것으로나타나물리치료의욕구가높다는것을알수있음. 이를성별로비교해보면, 대체적으로여자노인이남자노인보다재활욕구가높은것으로나타났음. 3. 재활의료서비스의제공실태와대책 우리나라의재활의료서비스제공실태를살펴본결과, 일반병의원, 요양병원, 보건 ( 지 ) 소, 노인요양시설및전문요양시설, 재가노인복지시설등다양하게설치되어있기는하지만, 각시설간의연계는전혀마련되어있지못하고, 시설마다독자적인프로그램계획하에서비스가제공되고있는실정임. 특히, 전절에서살펴본바와같이집중적인회복기재활및기능훈련기관이태부족하기때문에이미재가및지역사회로나올때에는기능자체가하락되어고착된상태에있게됨. 이러한문제에대한대책으로는급성기-회복기- 유지기와같은연속선상에서의재활서비스의제공체계가갖추어져야한다는것임. 제4장주요선진국의노인보건의료체계의주요내용제1절영국 1. 국민보건서비스 (NHS) 영국의보건의료서비스는병원전문의진료와지역간호사및보건부에의한지역보건서비스, 가정의 ( 일반의 ) 의료및일반치과의의료 약제서비스로구분할수있는데, 전자에소요되는비용의 42%, 후자에소요되는비용의 28% 가 65세이상고령자를위해서지출되고있는것으로나타났음.

31 요약 투약관리서비스 노인계층에서의약물사용으로부터최대한의편익을얻고, 불필요하거나부적절한약물사용으로인한불필요한질환을예방하기위한목적으로영국정부는 2001년에노인의약물사용의향상을위한포괄적인대책을제시하였음. 3. 관리기구및재원조달 영국의보건의료서비스비용의지출내역을보면, 병원및지역보건서비스비용의총지출액 (2002년) 중에서 81% 가병원, 16% 가지역보건서비스, 3% 가응급서비스에사용된것으로나타나고있음. 이러한총예산중에서약절반가량이노인에게지출된것으로나타나고있음. 제2절호주 1. 메디케어 (medicare) 메디케어제도에의해운영되는입원시설의유형에는병원, 너싱홈, 호스텔이있음. 너싱홈은급성기이외의케어를필요로하는자에대한케어시설로써의기능을지니고있고, 우리나라의요양병원, 노인전문요양시설을포함한기능을지니고있다고볼수있음. 너싱홈의운영비는 75% 이상이연방정부로부터보조되고, 나머지는환자의부담금으로충당되고있음. 2. 투약관리서비스 호주정부는가정에서약물사용의안전성및효과성을보장하기위해 2001 년 10월부터가정내약물관리점검을통하여일반개업의의약물관리서비스에대하여 Medicare에서급여를제공하고있음.

32 34 또한이와는별도로 Medicare에서 2004년 11월부터시설에수용된환자들을대상으로한일반개업의의약물관리서비스인시설내약물관리점검에대한급여를제공하고있음. 제3절미국 1. 메디케어 (medicare) 병원보험제도 (Medicare Part A, Hospital Insurance) 는병원입원치료서비스를급여해주는것으로그내용에는병원응급치료, 단기간의전문너싱홈서비스이외에호스피스케어와일부의재택의료서비스도포함되어있음. 급여지출에필요한재원은현역근로기간동안에징수되는일종의보험료에해당하는메디케어稅로조달하고있으며, 소득수준이낮은경우에는정부가보험료부담을지원할수있음. 메디케어의사보험제도 (Medicare Part B, Medical Insurance) 는의원급의료기관의의사서비스및병원의외래진료에대한서비스를급여해주는것임. 피보험자는메디케어병원보험과는달리의사보험급여를받기위해서는매월일정액의보험료를납부하여야하는데, 저소득계층의경우에는경감조치가있음. 2. 약물관리서비스 2003년에제정된메디케어개선법 (Medicare Modernization Act) 에따라 2006년 1월을시작으로 Medicare 에서외래처방약에대한급여를시작하며, 이와함께동법에근거하여약물치료관리서비스 (Medication Therapy Management Services) 에대해서도급여를실시할계획임.

33 요약 관리기구및재원조달 미국노인보건의료재원은메디케어를통해서주로조달되고있는데, 그구성요소를보면, 사회보장세, 정부일반예산, 보험료, 주정부의지원액, 사회보장급여조세, 기타수익금으로이루어져있음. 제4절일본 1. 노인보건의료제도의변천 일본은 1963년도에노인복지법을제정함으로써노인을대상으로한복지서비스와보건의료서비스를제공할수있는기틀을마련하였음. 1969년에 65세이상의와상노인을대상으로한방문건강검진사업을실시하였고, 1970년에는노인성백내장수술비를지급하고, 1971년도에는재택노인기능훈련사업을실시하였음. 그리고 1973년에노인복지법이개정되어노인의료비지급제도에의한노인의료의본인부담무료화제도가시행되기시작하였음. 그러나노인의료비지급제도가안이한수진행태로나타나고령자인구의증가와더불어재정부담등의문제점을계기로 1982년도에노인보건법이제정되어 1983년도부터는기존의노인복지법에의해지급되던노인의료지급제도는폐지되었고, 노인보건법에의해 70세이상의고령자에대한의료비의일부본인부담금이도입되고각건강보험자의갹출로노인의료비의재원을확보하게되었음. 2. 노인보건사업 노인보건사업은 1982년도노인보건법이제정된이후로지속적으로변화해오고있는데현행노인보건사업의내용에는크게건강수첩교부, 건강교육, 건강상담, 건강검진, 기능훈련방문지도등이있음.

34 36 건강수첩교부사업의목적은건강검진의기록, 기타노후건강유지를위하여필요한사항을기록하고, 본인스스로건강관리와적절한의료를확보하도록하는데있음. 건강교육사업의목적은생활습관병의예방및개호를필요로하는상태가되는것을예방하고, 기타건강에관한사항에대해올바른지식을보급함과동시에적절한지도및지원을실시함에따라자신의건강은자신이지킨다는인식과자각을제고시키어, 장년기부터건강의유지, 증진에노력할수있도록하는데있음. 건강상담사업의목적은심신의건강에관한개별상담에따라필요한지도및조언을실시하고, 가정에서의건강관리에노력하는데있음. 건강검진사업의목적은심장병, 뇌졸중등생활습관병을예방하는대책의일환으로이러한질환이의심되는자또는위험인자를지닌자를선별함과동시에검사의결과, 필요한자에대해영양및운동등에관한보건지도와건강관리에관한올바른지식을보급하고, 의료기관에서의수진지도를통해서장년기부터건강에대한인식과자각을제고시키는데있음. 기능훈련사업은질병, 외상, 노화등에따라심신의기능이저하된자에대해심신기능의유지회복에필요한훈련을실시함에따라칩거생활을방지함과동시에일상생활의자립을지원하고개호가필요한상태가되는것을예방하는것을목적으로하고있음. 3. 노인보건사업의실시체계 일본의노인보건사업의실시체계는도도부현의지도감독하에보건소, 시정촌, 의료기관이상호협력하여사업을추진하고있는형태임. 제 5 절시사점 주요선진국의노인보건의료서비스체계를살펴보았는데, 크게미국과일본, 영국과호주의유형으로구분할수있음.

35 요약 37 미국과일본의경우에는노인을위한별도의보건의료체계가갖추어져있는형태이고, 영국과호주는별도의체계가없이일반국민들을대상으로하는포괄적인제도틀내에서노인환자들을보호하는형태임. 대체적으로주요선진국의노인보건의료체계를보면, 일차보건의료체계가잘갖추어져있고, 병원서비스와일차의료서비스간의연계가일반의를통해서이루어지고있는것으로보여짐. 이상과같은주요선진국가들의경험을토대로하여보면, 사회보장방식이다른미국, 건강보험제도의운영방식이다른일본보다는영국이나호주와같은유럽식의노인보건의료서비스공급체계가우리나라에부합할수있음. 제5장인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안제1절노인보건의료체계구축의기본방향 1. 노인보건사업의기본방향 고령화사회에서의노인보건의료체계가지향하여야하는기본이념은 활기찬고령화 (active ageing), 또는 건강한노화 (healthy ageing) 에두어져야함. 이러한기본적이념아래노인계층에게필요한보건의료체계의기본목표는신체적및정신적기능의자립성유지, 다시말하면일상생활에대한제어, 대처및결정능력을유지시키는것에두어야함. 여기에서, 활기찬고령화 를촉진시키기위한보건의료정책은다음과같은결과를얻을수있는체계를구축하여야함 (WHO, 2002). 첫째는빈곤및저소득계층을포함하는지나친장애부담을줄일수있어야할것, 둘째는생의전반에걸쳐서건강과복리를보호하는요소를증가시키고, 주요질환의발생원인과관련된위험요소를줄일수있어야할것, 셋째는건강증진, 질병예방및비용효과적이고공평하며질적인장

36 38 기요양보호대책을강조하는일차보건의료체계를개발하여야할것, 넷째는다른교육, 주거및고용등의사회정책과연계적으로추진할수있어야한다는것임. 노인보건사업을전개하는데에는기본적으로노인의특성을고려할필요가있음. 노인계층은신체적및정신적인건강수준이매우다양하기때문에가능한한유사한특징을지닌노인을집단별로유형화하여필요한서비스를집중적으로제공하여야함. 2. 노인보건사업의정책방향 대부분의노인계층은이미 1개이상의만성질환을지니고있는데, 만성질환은기본적으로완치가불가능한질환이기때문에노인보건의료체계의목표가합병증예방의질병관리와신체적기능장애의예방및지연에두어져야함. 서비스의연속적제공체계는건강한상태에서부터사망단계의종말기까지각종서비스가연계적으로제공될수있는체계이며, 이를통해기대할수있는효과는분절적이고연계적이지못한서비스로인하여발생할수있는비용의낭비를절감할수있다는것임. 제2절노인보건의료체계의구축내용 1. 노인건강증진체계의구축 노인의건강증진사업의목표는신체적생활기능의유지및향상에두어져하고, 금연, 절주, 식생활 ( 영양 ) 및운동등건강생활실천사업중에서특히식생활 ( 영양 ) 및운동에중점을두어야함. 2. 노인일차보건의료체계의구축 노인보건사업의중점은만성질환의발생억제라기보다는기존만성질환으로

37 요약 39 인한합병증의억제와만성질환으로인한생활기능의장애예방에두어져야하며, 이러한배경을고려하면노인보건사업의중심은일차보건의료사업이라할수있음. 따라서, 건강진단사업의재검토및활성화, 지역사회거주노인에대한투약관리사업의개발, 만성질환을관리할수있는지역사회노인주치의제도의개발, 노인의구강보건체계의개발등이요구됨. 3. 노인투약관리체계의구축 우리나라노인은선진국의노인들에비해많은수의약을복용하고있으며그결과전체의료비중약제비의비중이높은편임. 약과관련된문제에대한역학조사가거의이루어지지않았지만일단동시에사용하는약의수가많은경우약과관련된문제가발생할확률이높다고할수있음. 때문에노인의약물관리를위한제도를만들때고려되어야할원칙과약물관리를위해필요한인력및제도적장치에관해다음과같이제언하고자함. 첫째, 약물처방시근거를기반으로한합리적인처방을내릴수있어야함. 둘째, 근거중심의합리적인처방을내리기위해서는무엇보다도과학적연구방법에의한처방근거들을수집하는과정이필요함. 셋째, 약물감시체계가마련되어야함. 넷째, 다학제간접근방식의마련과환자의참여를기준으로하여야함. 4. 건강보험제도의개선 효과적인노인보건의료체계구축을위해다음과같은건강보험제도상의개선이필요하다고할수있음. 첫째, 노인환자의진료는수요자측이나공급자측의양측으로부터도덕적해이현상이발생하는특징이있으므로이를제어할수있는시스템개발이요구됨. 둘째, 노인표준진료지침의개발이요구됨. 셋째, 급성기 (acute)

38 40 치료이후서비스의효율적전달이중요함. 또한, 급성기치료위주의노인진료체계에서벗어나아급성진료를제공할수있는체계도구축하는것이요구됨. 5. 노인보건복지제도의구축 노인장기요양보호와관련해서는두가지의측면에서논의할필요가있는데, 그하나는수발서비스 ( 치료 ) 중심의제도이고, 또하나는장기요양예방서비스중심의제도임. 전자의제도에대한기본방향의설계를논의하면다음과같음. 첫째, 노인요양보장제도에서급여해주는서비스비용은수발서비스비용지불중심이어야함. 이러한원칙을설정하면, 장기요양대상자에게제공되는보건의료서비스에대한비용지불은건강보험에서담당하게하고, 기타복지서비스는지자체의지역복지서비스지원제도를통해서제공한다는것임. 둘째, 장기요양상태의발생을사전적으로예방할수있는제도의개발이필요함. 특히, 장기요양상태에빠질위험성이높은인자를지닌자에대한적극적인기능장애의발생예방및지연이보다필요할것이며, 노인의호응도도더높을것임. 또한현행노인복지법내에서는예방서비스의내용이부족하기때문에이러한내용을강화시키거나, 장기요양예방중심의별도의법령이마련될필요가있음. 제 6 장결론 인구고령화의진전은우리나라의보건의료공급체계를변화시키는계기가되고있음. 다시말하면, 환자구성자체가중 고령자계층이중심이되기때문에보건의료환경이나서비스자체도환자맞춤형체계로전환될필요가있다는것임.

39 요약 41 보다중요한것은노인의료비의재원을어떻게충당하여야하는가하는것임. 이는보험재정의부담을놓고세대간갈등을야기시킬수있는반면에, 또한편으로는노인소득의불평등으로양질의서비스를이용하지못하는노인계층이상존하는것도사실임. 이를위해서중요한것은현행법 제도체계내에서노인의보건의료문제를해결하기어려운경우에는별도의법령이나제도를구축하여야함. 그러나우리나라국가예산의경직성부분으로인하여사용용도에대한제약을보면, 별도의예산투입이필요한노인보건관련법을제정하기는어려울것임. 현행보건의료체계내에서필요이상의과잉진료가노인환자에게제공되지않도록예방할수있는제도적장치가필요하다고볼수있음.

40 제 1 장서론 제 1 절연구배경및목적 인구고령화에따라노인인구가증가하고있는현실에서의료시스템의변화가점차적으로요구되고있다. 즉, 후기고령자를중심으로한노인계층의급증으로노인에의한의료서비스이용및지출비용의비중이높아지고있기때문에, 이를적절하게대처할수있는노인계층에적합한보건의료체계가요구되고있다. 특히, 노인계층의보건의료욕구를제대로파악해둘필요가있겠는데, 대체적으로노인계층은크게연령을기준으로전기고령자와후기고령자로구분할수있다. 전기고령자는건강수준이양호한만큼건강증진및질병예방욕구가높은반면에, 후기노인계층은건강수준이상대적으로취약하여질병관리및장기요양서비스의욕구가상대적으로높게나타나, 노인계층간에도보건의료서비스의욕구형태가다양하게나타나고있다. 이와같이노인계층에게는급성과만성적인치료욕구가혼재되어있기때문에치료의연계적인제공의필요성이제기되고있다. 전체적으로의료기관이용자의노인환자비중이점차적으로높아지고있는가운데에노인진료비지출이매년큰폭으로증가하고있어건강보험재정의불안을야기시키고있다. 이는현행보건의료체계가치료중심의급성기질환을대상으로하고있어, 만성질환을지닌노인환자가급성기병 의원을중복적이고빈번하게이용하고있기때문이기도하고, 중산 서민계층이이용할수있는장기요양시설의부족등으로인한일반병원, 또는요양병원의빈번한입원생활때문인것으로지적되고있다 ( 선우덕, 2005; Polich et al., 1993). 다시말하면, 2004년도전국노인생활실태및복지욕구조사결과 ( 정경희외, 2005) 에의하면, 전체노인의 90.9% 가 1가지이상의주요만성질환을앓고있으

41 서론 43 며, 그중에서 54% 정도는 3가지이상의만성질환을앓고있는것으로조사되어, 거의절반정도의노인은중복 / 과다의의료 의약품소비계층으로볼수있다. 이로인하여 2004년도전체건강보험진료비중에서노인진료비가차지하는비중이 23.5% 로나타나, 1995년도 (12.2%) 에비하여 10년간거의 2배수준에이르고있다 ( 국민건강보험공단내부자료 ). 이와같이노인계층간다양한보건의료서비스의욕구, 높은만성질환유병, 노인진료비의폭증등이발생하고있음에도불구하고, 이에적절하게대처할수있는노인보건의료체계는미흡한실정이다. 즉, 현행노인보건의료와관련된주요법령은국민건강증진법, 국민건강보험법, 의료법, 지역보건법및노인복지법이존재하고있으나, 각법령에의한노인보건의료서비스가체계적이지못하고, 분절적으로제공되고있다. 즉, 국민건강증진법에의해건강증진프로그램이개발, 보급되고있지만, 노인계층에특성화된건강증진프로그램은신체적으로나정신적으로건강한노인을대상으로하고있어, 거동불편노인등의허약 장애노인에대한건강증진프로그램은전무한실정이다. 국민건강보험법에의해병 의원의노인의료비를보험급여로지급해주고있지만, 노인의의료비부담수준이높고, 지역사회내에서만성질환등에대한적절한질병관리서비스가제대로이루어지고있지못하여, 무분별한의료기관의이용으로노인의료비증가를유발시키고있다. 의료법에의해노인요양병원이운영되고있으나, 급성기병원과의서비스및환자의연계적체계가형성되어있지못하여이용자 ( 노인 ) 의입장에서보면, 질병 / 기능이고착화되어있는상태에서서비스를제공받기때문에비용효과적이지못하다. 지역보건법에의해보건소등의보건기관에서지역노인에게각종서비스를제공하고있지만, 국민기초생활보장수급권노인에게한정되어있어지역거주의일반노인에대한서비스제공은거의이루어지고있지못한실정이다. 노인복지법에의한보건의료서비스는국민기초생활보장수급권노인을주대상으로한건강검진및장기요양서비스에치중하고있어매우제한적이며, 지역거주의일반노인에대한서비스제공은거의이루어지고있지못한실정이다. 이와같이사후보호적이고서비스가상호연계적이지못한현행의료체계하

42 44 에서는노인의료비및공적장기요양보장비용은증가할수밖에없기때문에, 이를장기적으로절감시키기위해서는사전예방적이고상호연계적인서비스체계의대책이필요하다. 참고로일본의경우에는지난 1970년대초반부터급격하게증가하는노인인구에대비한보건의료대책을강구하고있는데, 이미노인계층을대상으로한보건의료제도 ( 노인보건법 ) 가지난 1983년부터제정, 운영되고있어, 노인의보건의료서비스에한해서는통합적이고일률적인법체계하에서비스가제공되고있는실정이다. 특히, 노인복지제도에서다루지못하는만성질환노인의기능재활 (rehabilitation) 서비스가노인보건제도에의해서건강검진및보건교육, 보건영양서비스와함께통합적으로제공됨으로써급성기및만성기노인요양병원에서의노인의료비절감에노력하고있다. 또한, 그동안노인보건제도에의해서비스를제공받았던중증장애노인이 2000년 4월부터개호보험제도에의해간병수발및생활지원서비스를제공받게되었지만, 대부분의보건의료서비스는노인보건제도에의해지속적으로제공되고있다. 그리고, 개호예방사업의일환으로실시되는재활서비스등이노인보건제도에의해서비교적저렴한노인보건시설이나노인요양병원에서집중적으로제공되고있어노인의료비절감을도모하고있다. 따라서본연구의목적은, 인구고령화에따른의료수요와의료공급의변화에대응할수있는노인보건의료체계를구축하는데있다. 이를위해서현행법 / 제도하에서제공되는노인보건의료서비스의내용을분석하여, 노인의건강 의료이용실태를고려한충족되지못한욕구 (unmet needs) 를파악하고, 이를충족시키기위한법 / 제도적체계구축을모색하고, 서비스의전체범주를연계적이고통합적으로제공할수있는제도를구축하는데있다.

43 서론 45 제2절연구내용및방법 1. 연구방법 본연구의방법은문헌고찰을중심으로하는것을선택하였는데, 그절차를간략하게설명하면, 현행노인의보건의료수요와공급의실태, 주요선진국가의노인보건의료체계를검토하고, 미개발된욕구에대처할수있는서비스전달체계등을분석하여이를제도화하는방안을강구하는것으로하였다. 그림 1-1 연구분석틀 노인의보건의료수요및공급실태분석 ( 보건의료자원, 서비스전달체계, 재원조달방식 ) 주요선진각국의노인보건의료체계의사례분석 미개발보건의료서비스중심의분석 욕구충족을위한보건의료서비스및전달체계분석, 재원조달체계분석, 현행법 / 제도체계의분석 인구고령화에따른노인보건의료체계구축의기본이념설정 ( 기본목표 : Active Ageing 달성을위한신체적 / 정신적기능자립회복및증진 ) ( 추진방향 : Continuum of Care개념에입각한연계 / 통합적서비스체계구축 ) 단계적건강수준의흐름에기초를둔연계적 / 통합적노인보건의료체계의구축방안제시

44 46 2. 연구내용의개관본연구는보건의료체계 (health care system) 의기본개념을고려하여연구내용을구성하였기때문에기본개념부터설명하고자한다. 보건의료체계라함은 보건의료서비스를집합적이고연계적으로전달하는데필요한보건의료시설, 인적자원, 재원조달기제, 정보체계및조직구조의결합체 로정의될수있다 (Lassey et al., 1997). 여기에서시설은중앙및지방정부의공공보건의료당국, 병의원 의료보험자 너싱홈등과같은보건의료서비스의공급기관, 보건의료인력의교육양성기관, 환경보건당국, 건강증진 질병예방등을제공하는기타비영리조직체등을의미하고, 인적자원은건강증진, 질병예방, 등보건의료서비스전달에직접적으로개입되어있는공중보건전문가, 의사, 치과의사, 보건의료행정가, 간호사, 약사, 의료기사등을의미한다. 재원조달기제는정부의직접적인재정 ( 조세 ), 공공및민간의료보험계획 ( 보험료 ), 이용자부담지출, 기타를포함하고있고, 정보체계는시설간및시설내 PC망, 홍보매체, 전화및화상정보체계등을포함하고있는데, 이러한정보체계는건강증진, 질병예방, 보건의료절차, 비용절감등에대한지불및성과를측정하는데중요한요소로작용하고있다 (Anderson, 1989; Frenk, 1994). 한편, 문옥륜 (1997) 에의해정리된개념을보면, 한국가가국민의보건의료요구 ( 건강권 ) 를충족시키고, 이들의전반적인건강성과 (health outcome) 를향상시키기위해구축된보건의료관련의제반법률과제도를총칭하는것 으로보고, 그구성요소로써보건의료자원, 보건의료조직, 보건의료서비스전달, 보건의료재원조달, 보건의료비용지불및보건의료관리의 6개영역으로구분하고있다. 이외에도 Roemer의국가보건의료체계의모형에따르면, 보건의료수요는보건의료체계의구성요소에영향을받아서최종적인결과 (outcome) 로변화, 생산된다는것인데, 그러한구성요소에는자원개발, 조직적배치, 서비스제공과이러한구성요소와관계하는자원관리및경제적지원이있다. 본연구에서는상기한개념적정의를고려하여검토하는데, 보건의료체계가노인계층이적절한시기에적합한서비스를이용할수있도록구축되어있는가

45 서론 47 를중심으로분석하고있기때문에, 여기에서노인보건의료체계의구축도전국민대상의보건의료체계와별개의것이아니라현행체계에서노인계층에적합한체계로의변화내지는개선을의미한다. 이러한보건의료체계중에서핵심적인요소라하면, 보건의료서비스전달체계, 보건의료자원 ( 조직포함 ) 및재원조달기제 ( 비용지불방식포함 ) 로볼수있기때문에본연구의내용도가능한한이러한틀내에서진행시키고자하였다. 다만, 현행노인과관련한보건의료체계를분석해본후, 미개발되어있다고생각되는서비스부문을선택하여, 제3장에서보다심층적으로분석해보는것으로하였다. 즉, 보건의료수요와공급측면에서건강보험진료서비스이용실태와노인의료비추이, 의료자원의공급실태를살펴보았다. 세부적인미개발서비스로선정된부문은건강증진및질병예방서비스, 재택보건의료서비스, 약물관리서비스, 급성기이후의료서비스및장기적재활 기능훈련서비스이다. 먼저, 건강증진및질병예방서비스이용의실태를분석하려는이유는노인의생활기능을유지시키기위해서는기능장애자체가치매나중풍과같은만성질환뿐만아니라독감이나폐렴과같은급성질환에의해서도발생하기때문에, 이를사전적으로예방하기위해서는노인이되어서도지속적인건강증진서비스나질병예방서비스를제공할필요가있기때문이다. 또한, 인구고령화에따른노인인구의증가로향후부족한노동력을보완해줄수있는인구집단에해당하기때문에양질의노동력을확보한다는차원에서도중요한서비스가되기때문이다. 재택보건의료서비스이용의실태를분석하려는이유는신체적기능장애중에서이동기능이결여되어있거나저하되어있는노인계층은의료기관의방문이용이하지않기때문에노인가정을방문하여의료서비스를제공할필요성이있다는점 ( 권인순, 2002; 황나미, 2002) 을감안하였고, 향후노인장기요양보장제도가구축, 실행되는경우에는방문서비스의욕구가크게증가할것이기때문이다. 약물이용및관리실태를분석하려는이유는연령증가에따라만성질환등의이유로약물복용이늘어나는경향이있고, 노인의약물복용으로인한낙상등부작용문제가크게제기되고있다는점 (Walsh et al., 1992) 을감안하여약물관리체계의방안을제시하기위해서이다. 예를들면, 미국의경우외래처방약물

46 48 의 34% 이상을노인환자가차지하고있는한편 (Vierk & Hodges, 2003), 처방의 50% 정도가적절하게이루지지않은것으로분석되고있다 (Haber, 2003). 또한, Medicare 노인환자의약 5% 가외래처방약물로인하여질병을앓게되고, 약물로인한부상 (injuries) 이연간 190만건에이르는것으로분석되고있다 (Gurwitz et al., 2003). 여기에서급성기이후의료서비스의실태를분석하려는이유는노인환자의특성상급성기치료가종결된이후에도중 장기적으로지속하여서비스를제공할필요가있기때문인데, 이는병원의료비지출의절감뿐만아니라조속한신체적기능의회복및유지에도도움을주는것으로분석되고있다 (Evashwick, 1996; Pratt, 1999; Buntin et al., 2005). 그리고재활 기능훈련서비스실태를분석하려는이유는급성기이후케어를필요로하는노인환자의대부분은어떠한형태이든지간에재활 기능훈련서비스를장기간요구하기때문이라는점을감안하였다. 3. 본연구의한계성본연구는보건의료체계의전반적인분석이라기보다는노인보건의료체계를구성하는데필요한요소에대한기초자료를생산하는데주안점을두기로하였다. 다시말하면, 현행보건의료체계내에서노인계층의건강보장이어느정도구축되어있는가, 부족하거나결여되어있는부문에대한개선대책은무엇인가를제시하기위한기초자료의생산이라는것이다. 그리고제한된근거자료를바탕으로전반적인보건의료체계의틀내에서노인보건의료체계를어떻게구성하여야하는가하는것도정합성측면은부분적으로다루어보고자하였다.

47 제2장인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 제1절노인보건의료서비스이용의실태 1. 의료서비스의이용실태 여기에서는노인보건의료서비스이용실태를바탕으로의료수요의추이를분석하였는데, 분석의범위는건강보험과의료급여의이용량으로한정하되이용량은입원과외래내원일수로하였다. 가. 건강보장제도의적용인구건강보험과의료급여에적용되는 65세이상인구는 2003년현재약 4백만명 (3,932,986명) 으로전체적용인구 (48,556,572명) 중 8.1% 에해당된다. 건강보장인구중 65세이상노인이차지하는비율은지속적으로증가하였으며 1992년에비하여 2003년에는약 43% 가증가한것이다. 이러한결과는전체인구중 65 세이상노인인구비율의증가에서비롯된것으로앞으로도그증가세는지속될것으로전망된다. [ 그림 2-1] 은전체인구중 65세이상노인의비율과건강보험과의료급여적용인구중 65세이상노인의비율을연도별로나타낸것이다. 아래도에서특이할만한사항을발견할수있는데, 1992년부터 1998년까지는전체건강보장인구중 65세이상노인이차지하는비율이전체인구중 65세이상노인이차지하는비율보다높았으나, 1999년부터는이와는반대결과가나타났다. 이러한결과는 IMF 이후노인중건강보장적용을받지못하는인구가늘어났다는것을시사한다고할수있다.

48 50 그림 2-1 전체인구중 65 세이상인구의비율과건강보장인구중 65 세이상인구의비율 (%) ( 연도 ) 전체인구중 65 세이상비율 의료보장인구중 65 세이상비율 자료 : 통계청, 장래인구추계, 각연도. 건강보험공단, 건강보험통계연보, 각연도. 다음표와그림은건강보험과의료급여각각의적용인구중 65세이상노인의비율을분석한것이다. 건강보험의경우 1992년그적용인구중 65세이상인구의비율이 5.23% 이었으며지속적으로증가하여 2003년 7.52% 에달하였다. 그런데 1998년과 1999년은 6.32%, 6.33% 로거의변화가없어서다른연도와는다른양상을보이고있음을알수있다. 의료급여의경우건강보험보다 65세이상인구가차지하는비율이커서 1992년 13.7% 에서 2003년 26.95% 이었다. IMF 다음해인 1999년에는이러한비율이전년도보다감소하여 19.1% 에불과하였고 2000년부터다시증가하였다.

49 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 51 표 2-1 연도별건강보장적용인구 ( 단위 : 명, %) 건강보험 의료급여 연도 65세이상 65세이상적용인구적용인구적용인구비율적용인구비율 ,329,394 2,163, ,167, , ,217,000 2,245, ,832, , ,258,063 2,369, ,590, , ,015,900 2,483, ,413, , ,603,316 2,588, ,288, , ,925,068 2,695, ,163, , ,472,127 2,808, ,322, , ,183,951 2,859, ,636, , ,895,749 3,019, ,570, , ,379,161 3,216, ,472, , ,659,476 3,344, ,420, , ,102,786 3,541, ,453, , 자료 : 건강보험공단, 건강보험통계연보, 각연도. 그림 2-2 건강보험및의료급여적용인구중 65 세이상노인의비율 (%) ( 연도 ) 건강보험 의료급여

50 52 나. 의료이용량 1) 건강보험 2003년현재 65세이상노인의입원총내원일수는약 14,068,000일로서 45~ 64세, 20~44세연령보다는다소낮았다. 그런데연도별추이를살펴보면 1991 년이후지속적으로증가한것을알수있다. 연령별로 1991년부터 2003년까지의입원내원일수의평균증가율은 0~19세가 1.45%, 20~44세가 2.63%, 45~64 세가 7.05%, 65세이상이 13.79% 이어서 65세이상노인이가장많이증가하였음을알수있다. 표 2-2 연도별 연령별입원내원일수및증가율 ( 단위 : 천일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 ,819-11,340-7,078-3, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 평균증가율 자료 : 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 1992~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004.

51 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 53 노인의외래총내원일수는 1991년이후지속적으로증가하여 2003년 103,047,000일이었다. 연령별로과거 12년동안평균증가율은각각 3.16%, 5.93%, 9.83%, 16.41% 이어서노인연령층의외래내원일수의증가율이가장큰것을알수있다. 그런데입원내원일수와외래내원일수모두에서 1997년대비 1998년의증가율이감소하였으나노인의경우다른연령에비하여그감소폭이가장적었다. 표 2-3 연도별 연령별외래내원일수및증가율 ( 단위 : 천일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 ,570-93,784-57,334-16, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 평균증가율 자료 : 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 1992~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~ 세이상노인을 5세연령단위로세분화하여최근 3년간내원일수를분석하였다. 65~69세연령의입원및외래내원일수가가장많았으며이것은이연령대의인구가많은데서비롯된것이다. 전연령에서입원및외래내원일수는지속적으로증가하였음을알수있다.

52 54 표 2-4 연도별노인내원일수 ( 단위 : 천일 ) 입원 외래 입원 외래 입원 외래 65~69세 3,370 33,378 3,861 39,284 4,528 43,804 70~74세 2,763 23,166 3,246 27,047 3,895 30,349 75~79세 1,989 13,931 2,368 16,040 2,894 17,646 80~84세 1,037 5,798 1,329 7,034 1,816 8,434 85세이상 521 2, , ,815 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2002~2004. 아래그림은입원내원일수와외래내원일수의증가율을나타낸것이다. 그림 2-3 연도별노인입원총내원일수의전년대비증가율 (%) ( 연령 ) 입원및외래내원일수의증가율은 80세미만연령층에서보다 80세이상연령층에서높게나타났다. 그런데입원의경우 2001년대비 2002년의증가율보다 2002년대비 2003년의증가율이더컸고외래의경우반대의현상을보였다. 그런데이러한결과가향후지속적인추세로나타날것인지는자료가더축적된후에명확하게분석할수있을것으로판단된다.

53 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 55 그림 2-4 연도별노인외래총내원일수의전년대비증가율 (%) ( 연령 ) 2) 의료급여내원일수의분석에서의료급여에서도건강보험과유사한양상을보였다. 65 세이상노인의입원총내원일수는 1992년이후지속적으로증가하여 2003년현재 65세이상노인의입원총내원일수는약 5,340,000일로서 45~64세의 7,258,000일, 20~44세의 6,830,000일보다는다소낮았다. 연령별로 1991년부터 2003년까지의입원내원일수의평균증가율은 0~19세가 6.30%, 20~44세가 9.93%, 45~64세가 15.08%, 65세이상이 21.46% 이어서 65세이상노인연령에서가장많이증가하였다. 그리고이러한평균증가율은건강보험에비하여약 1.6배가량높은것이었다. 외래내원일수의경우 2003년현재 16,256,000일로서다른연령보다많았다. 이러한결과는건강보험의입원및외래, 의료급여의입원내원일수와는다른양상이었다. 즉, 65세이상의료급여환자의외래내원일수는다른연령층에비하여많다는것이다. 그리고다른연령층에서는의료급여외래내원일수가전년도에비하여감소한경우가있는데 65세이상연령층에서는 1992년이후지속적으로증가하여다른양상을보였다. 또한 1992년부터 2003년까지전년대비증가율의평균은 0~19세가 5.32%, 20~44세가 6.62%, 45~64세가 5.21%, 65세이상에서 11.12% 로나타나그증가폭도가장컸다.

54 56 표 2-5 연도별연령별입원총내원일수및증가율 ( 단위 : 천일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 ,482-1, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 평균증가율 자료 : 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 1993~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004. 표 2-6 연도별연령별외래총내원일수및증가율 ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 ,952-3,224-6,543-5, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 평균증가율 자료 : 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 1993~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004.

55 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 57 다. 1 인당의료이용량추이 다음의분석결과는 1인당의료이용량에대한것이다. 본연구에서는적용인구 1인당입원및외래내원일수를 1인당의료이용량으로하였다. 1) 건강보험 2003년현재 65세이상남자노인 1인당연간입원내원일수는 4.21일로서 0~19세의 0.52일, 20~44세의 0.68일, 45~64세의 1.76일에비하여월등히높았다. 또한 1991년에비하면 1.77일에서 4.21이로증가한것으로 2.38배증가한것으로다른연령에서는거의변화가없는것에비하면증가폭이매우컸다. 1991년부터 2003년의평균증가율을살펴보면, 0~19세연령이 2.22%, 20~44 세연령이 1.73%, 45~64세연령이 3.23% 인것에반하여 65세이상연령이 7.60% 로가장높았다. 표 2-7 연도별 연령별 1 인당입원내원일수및증가율 ( 남자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 1992~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004.

56 58 < 표 2-8> 은건강보험적용인구중여자의 1인당입원내원일수를나타낸것이다. 2003년현재 65세이상여자노인의 1인당입원내원일수는 3.82일로서남자노인보다다소낮았으며이러한현상은 1991년부터지속된것이다. 또한여자노인의입원내원일수도 1991년이후지속적으로증가하는양상을보이고있으며증가율은다른연령에비하여높았다. 1991년부터 2003년까지전년대비증가율의평균은 0~19세, 20~44세, 45~64세의경우각각 2.91%, 0.96%, 3.56% 인데반하여 65세이상연령층에서는 9.78% 로월등히높았으며이러한평균증가율은남자노인보다높은것이었다. 표 2-8 연도별 연령별 1 인당입원내원일수및증가율 ( 여자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 1992~2001. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2002~2004. 건강보험에서연도별노인 1인당입원내원일수는 < 표 2-9> 와같다. 65~69 세, 70~74세, 75~79세, 80~84세, 85세이상연령층모두에서 1인당입원내원일수는증가하였으며이러한현상은남녀모두에서나타났다. 또한 2001년부터

57 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 년에남자노인보다여자노인의 1인당입원내원일수가낮았다. 그런데연령별로는남녀에따라 1인당입원내원일수의양상에서차이를보였다. 남자노인에서는 80~84세연령층의 1인당입원내원일수가가장많았으나, 여자노인에서는 2003년을제외하고는 75~79세연령층의 1인당입원내원일수가가장많은것으로나타났다. 표 2-9 연도별노인 1 인당입원내원일수 ( 단위 : 일 ) 남 여 남 여 남 여 65~69세 ~74세 ~79세 ~84세 세이상 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2002~2004. 아래그림은남자노인에서의 5세간격연령대별로 2001년대비 2002년의 1인당입원내원일수의증가율과 2002년대비 2003년의 1인당입원내원일수의증가율을나타낸것이다. 그림 2-5 연도별노인 1 인당입원내원일수의전년대비증가율 ( 남자 ) (%) ( 연령 )

58 60 85세이상연령을제외하고는증가율의차이는거의없는것으로나타났다. 85세이상연령층에서는 2001년대비 2002년의 1인당입원내원일수의증가율이 2002년대비 2003년의 1인당입원내원일수의증가율보다 2배이상높았다. 아래그림은여자노인의경우를나타낸것이다. 여자노인에서는 85세이상연령층을제외하고는 2002년대비 2003년의 1인당입원내원일수의증가율이 2001년대비 2002년의증가율보다다소높게나타났으나 85세이상연령층에서는남자노인과유사한결과가나타났다. 그림 2-6 연도별노인 1 인당입원내원일수의전년대비증가율 ( 여자 ) (%) ( 연령 ) 2003년현재 65세이상남자노인의 1인당외래내원일수는 25.55일로서이는 0~19세연령의 13.74일, 20~44세연령의 6.67일, 45~64세연령의 13.79일보다높은것이었다. 또한 1991년부터 2003년까지전년대비 1인당외래내원일수증가율의평균도 10.49% 로서다른연령 (0~19세: 3.77%, 20~44세 : 4.10%, 45~64 세 : 5.93%) 에비하여가장높은것으로분석되었다.

59 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 61 표 2-10 연도별 연령별 1 인당외래내원일수및증가율 ( 남자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 1992~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~ 세이상여자노인의 2003년현재 1인당외래내원일수는 31.47일로서남자노인에비하여다소높았다. 다른연령층과비교하면 0~19세, 20~44세, 45~ 64세는각각 12.89일, 11.02일, 20.87일에비하여가장높았다. 그런데 45~64세연령층과비교하면, 남자노인의경우 1.85배높지만, 여자노인의경우 1.51배높은데불과하였다. 이러한결과는중년여성의 1인당외래내원일수가중년남성및여자노인에비하여적지않음을보여주는것이며향후이연령이노인이될경우외래이용의증가폭이커질수있음을유추해볼수있다. 여자노인의 1인당외래내원일수는 1991년이후지속적으로증가하였으며 1991년부터 2003년까지의전년도대비증가율의평균은 11.88% 로남자노인에비하여다소높았고다른연령 (0~19세: 4.74%, 20~44세 : 4.95%, 45~64세 : 6.31%) 에비하여월등히높았다.

60 62 표 2-11 연도별 연령별 1 인당외래내원일수및증가율 ( 여자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 1992~2001 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2002~2004 건강보험에서연도별노인 1인당입원외래일수는아래표와같다. 65~69세, 70~74세, 75~79세, 80~84세, 85세이상연령층모두에서 1인당입원내원일수는증가하였으며이러한현상은남녀모두에서나타났다. 성별로 1인당외래내원일수를비교하면 2001년, 2002년, 2003년모두 65~69세, 70~74세, 75~79 세연령에서는여자노인의 1인당외래내원일수가남자노인에비하여길었으나 80~84세, 85세이상연령층에서는남자노인의 1인당외래내원일수가여자노인보다길었다. 또한남자노인에서는 75~79세연령층의 1인당외래내원일수가가장많았으나, 여자노인에서는 70~74세연령층의 1인당외래내원일수가가장많아서입원과는다른양상을보였다 ( 남자 : 80~84세, 여자 : 75~ 79세 ).

61 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 63 표 2-12 연도별노인 1 인당외래내원일수 ( 단위 : 일 ) 남 여 남 여 남 여 65~69세 ~74세 ~79세 ~84세 세이상 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2002~2004. 아래그림은남자노인의 1 인당외래내원일수의증가율을나타낸것이다. 그림 2-7 연도별노인 1 인당외래내원일수의전년대비증가율 ( 남자 ) (%) ( 연령 ) 남자노인의경우 85세이상연령층을제외하고는 2001년대비 2002년의 1인당외래내원일수증가율보다 2002년대비 2003년의증가율이더높았다. 85세이상연령층에서는 2001년대비 2002년의 1인당외래내원일수증가율이 45% 를넘어서매우높았다. 여자노인의경우남자노인과는다른양상을보였는데전연령에서 2001년대비 2002년의 1인당외래내원일수증가율보다 2002년대비 2003년의증가율이낮았다. 또한대체로연령이증가함에따라 1인당외래내원일수의증가율도증가하는것으로나타났다.

62 64 그림 2-8 연도별노인 1 인당외래내원일수의전년대비증가율 ( 여자 ) (%) ( 연령 ) 2) 의료급여 < 표 2-13> 은의료급여에서남자의 1인당입원내원일수를나타낸것이다. 65 세이상의료급여보장적용노인의 1인당입원내원일수는 19.97일이었다. 다른연령층과비교하면 20~44세 29.54일, 45~64세 31.03일에비하면낮은것이었으나, 건강보험적용남자노인 1인당입원내원일수인 4.26일보다는높은것이었다. 그런데 1992년부터 2003년의전년대비증가율의평균을살펴보면 22.92% 로서 0~19세 12.69%, 20~44세 17.33%, 45~64세 18.72% 보다는다소높았다. 의료급여적용여자의 1인당입원내원일수는 < 표 2-14> 와같다. 2003년현재 65세이상의료급여적용여자노인의 1인당입원내원일수는 11.34일로서 20~44세 12.88일, 45~64세 13.76일보다는다소낮았다. 그러나건강보험적용여자노인의 1인당입원내원일수인 3.82일보다는약 3배가량많았다. 그런데 1인당입원내원일수의증가에있어서는남자와다른양상을보였는데 1992년부터 2003년까지전년도대비증가율의평균은 45~64세가 18.65% 로가장높았으며 65세이상은 16.87% 로 20~44세의 15.03% 보다는높았지만중년연령층보다는낮았다.

63 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 65 표 2-13 연도별 연령별 1 인당입원내원일수및증가율 ( 남자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 1993~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004. 표 2-14 연도별 연령별 1 인당입원내원일수및증가율 ( 여자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 1993~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004.

64 66 의료급여적용남자의 1인당외래내원일수는 < 표 2-15> 와같다. 2003년현재 65세이상의료급여적용남자노인의 1인당외래내원일수는 36.08일로서다른연령층보다높았으며동일연령건강보험적용대상자의 25.55일보다높았다. 이러한수치는 1992년에비하면 2.19배증가한것이다. 연령별로 1992년부터 2003년까지의전년도대비증가율의평균을살펴보면, 0~19세 10.81%, 20~44세 13.30%, 45~64세 7.87%, 65세이상이 7.94% 로연령이증가함에따라평균증가율은감소하고있음을알수있다. 이러한분석결과는건강보험과는반대의양상이다. 표 2-15 연도별 연령별 1 인당외래내원일수및증가율 ( 남자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 1993~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~ 년현재의료급여적용 65세이상여자노인의 1인당외래내원일수는 43.43일이었다. 이것은 0~19세 11.38일, 20~44세 19.30일, 45~64세 37.44일보다높은것이며건강보험적용여자노인의 31.47일보다높은것이다. 그런데 1992년부터 2003년의전년도대비증가율의평균은 0~19세, 20~44세, 45~64

65 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 67 세, 65세이상이각각 12.53%, 11.71%, 8.87%, 8.60% 로 65세이상연령이가장낮았다. 이러한결과는건강보험적용대상자와는반대되는것이었다. 표 2-16 연도별 연령별 1 인당외래내원일수및증가율 ( 여자 ) ( 단위 : 일, %) 연도 0~19세 20~44세 45~64세 65세이상일수증가율일수증가율일수증가율일수증가율 평균증가율 자료 : 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 1993~2000. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가통계연보, 2001~2004. 라. 질병별내원일수아래표는노인에서질병별로 1인당입원내원일수가아닌전체입원내원일수를기준으로상위 20위까지의질병을나열한것이다. 전연령층에서는정신분열증, 분열형및망상성장애의입원내원일수가가장긴것으로나타났으며기타사지뼈의골절, 뇌경색증, 폐렴, 기타임신과분만의합병증순인것으로분석되었다. 노인의경우 65~69세, 70~74세, 75세이상연령층에서모두뇌경색증으로인한입원내원일수가가장긴것으로분석되었으며, 다음으로는각각뇌내출혈, 당뇨병, 치매인것으로나타났다. 5위까지의상위질병을살펴보면뇌경색증, 뇌내출혈, 당뇨병, 치매, 골절, 위암, 폐렴이었다.

66 68 표 2-17 노인의입원일수에따른 20 위순위질병 전연령 65~69 세 70~74 세 75 세이상 1 정신분열증, 분열형및망상성장애 뇌경색증 뇌경색증 뇌경색증 2 기타사지뼈의골절 뇌내출혈 당뇨병 치매 3 뇌경색증 당뇨병 뇌내출혈 대퇴골의골절 4 폐렴 5 기타임신과분만의합병증 목, 흉곽또는골반의골절 목, 흉곽또는골반의골절 목, 흉곽또는골반의골절 위의악성신생물치매폐렴 6 알콜사용에의한정신및행동장애 관절증 관절증 뇌내출혈 7 당뇨병 기타배병증 기타배병증 당뇨병 8 9 요추및기타추간판장애 목, 흉곽또는골반의골절 10 뇌내출혈 11 명시된다발성신체부위의탈구, 염좌및긴장 12 기타배병증 13 위의악성신생물 14 명시된상세불명및다발성신체부위의기타손상 기관, 기관지및폐의악성신생물 기관, 기관지및폐의악성신생물 기관지염, 폐기종및기타만성폐쇄성폐질환 기타사지뼈의골절대퇴골의골절본태성고혈압 알코올사용에의한정신및행동장애 간및간내담관의악성신생물 정신분열증, 분열형및망상성장애 요추및기타추간판장애 위의악성신생물 폐렴 기타사지뼈의골절 기관지염, 폐기종및기타만성폐쇄성폐질환 기타뇌혈관질환 기타배병증 기관, 기관지및폐의악성신생물 위의악성신생물 폐렴기타뇌혈관질환기타호흡기계질환 15 치매 기타허혈성심장질환 본태성고혈압 기타사지뼈의골절 16 기분장애 대퇴골의골절 기타허혈성심장질환 기타심장질환 17 단일자연분만치매 18 치핵본태성고혈압 19 기타간질환신부전증 간및간내담관의악성신생물 백내장및수정체의기타장애 요추및기타추간판장애 관절증 담석등담낭염 백내장및수정체의기타장애 20 대퇴골의골절기타뇌혈관질환신부전증기타허혈성심장질환 자료 : 국민건강보험공단, 2003 건강보험통계연보, 2004.

67 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 69 이러한상위 20위질병들은전체입원내원일수의 52.4~61.4% 를차지하고상위 10위질병들의경우 34.9~45.4% 를차지하는것으로분석되었다. 그런데 0~9세의경우상위 20위질병들이전체입원내원일수의 65% 이상을차지하는것으로나타나서노인들의경우소아연령층보다입원하는질병이다양한것을알수있다. 마. 주요질병의유병률과의료이용일수 2001년국민건강 영양조사의결과에서각연령별로유병률상위 5개질병의인구 1인당연간치료투약일수, 인구 100명당연간재원일수를이용하여노인인구와다른연령의유병률과의료이용의양상을비교하고자하였다 ( 부록표참조 ). 이를위해서 75세이상노인의유병률및의료이용일수대비다른연령의유병률및의료이용일수의비 (ratio) 를구하였다. 이때연령별로유병률상위 5 개질병이다르기때문에노인연령군의질병과동일한질병이있는연령만을대상으로동일질병에대해서만분석하였다. 2001년을제외한나머지조사연도에서는이와같은자료를얻을수없어서한해연도만을국한하여살펴보았기때문에추이및변화는알수없었다. 20~24세연령의유병률상위 5개질환과 75세이상연령의유병률상위 5개질환중에서동일한질환은위염, 소화성궤양이었다. 20~29세연령의위염, 소화성궤양의유병률은 26.9, 60~69세연령에서는 67.15이어서그비는 2.50이었다. 그런데인구 1인당연간치료투약일수는 20~24세연령이 1.90일, 인구 100 명당연간재원일수는 0.31일, 75세이상연령의경우각각 11.29일, 10.00일로그비는 5.94, 32.26이었다. 즉, 75세이상연령의위염, 소화성궤양의유병률은 20~24세에비하여 2.50배높았으나 1인당연간치료투약일수는 5.94배, 100명당연간재원일수는 10.00배에달하였다. 이러한결과는위염, 소화성궤양으로인한의료이용일수가 75세이상이 20~24세연령층보다많았으며이는유병률을감한하여도초과하여이용한다는것을보여준다. 이와같은분석결과는거의대부분의연령에서나타나고있다.

68 70 표 세이상노인연령대비각연령의유병률상위 5 개질병별내원일수의비 (ratio), 2001 년 연령질병명유병률비 1) 인구 1인당연간인구 100명당치료투약일수비 2) 연간재원일수비 3) 20~24세 위염, 소화성궤양 ~29세 위염, 소화성궤양 ~34세 위염, 소화성궤양 요통, 좌골통 ~39세 위염, 소화성궤양 요통, 좌골통 위염, 소화성궤양 ~44세 관절염 고혈압 위염, 소화성궤양 ~49세 고혈압 관절염 요통, 좌골통 고혈압 관절염 ~54세 위염, 소화성궤양 당뇨 요통, 좌골통 고혈압 관절염 ~59세 위염, 소화성궤양 당뇨 요통, 좌골통 관절염 고혈압 ~64세 위염, 소화성궤양 당뇨 요통, 좌골통 신경통 관절염 고혈압 ~69세 요통, 좌골통 당뇨 위염, 소화성궤양 관절염 고혈압 ~74세 요통, 좌골통 당뇨 위염, 소화성궤양 주 : 1) 각해당연령의유병률 75 세이상연령의유병률 2) 각해당연령의인구 1 인당연간치료투약일수 75 세이상연령의인구 1 인당연간치료투약일수 3) 각해당연령의인구 100 명당연간재원일수 75 세이상연령의인구 100 명당연간재원일수자료 : 보건복지부, 한국보건사회연구원, 국민건강 영양조사, 2001

69 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 노인의료비의지출실태주 1) 가. 노인의료비지출의변화 < 표 2-19> 에는 1999년도부터 2004년도까지의노인의료비가제시되어있다. 본분석대상의의료비는개인의의료기관이용과약제비에대한지출만을포함하며, 이는보험급여비 ( 건강보험급여항목에대한건강보험공단지급액 ) 와의료급여의합으로정의한다. 그리고표에서 총증가분 은 1999년도대비 2004년도값의증가율을나타낸다. 주2) 불변가격의료비는각연도의노인의료비 (D+F) 를 2000 년불변가격으로나타낸것이다주 3). 그리고 D+F GDP 인의료비의 GDP 대비비중을의미한다. 는각각 ( 국가부담 ) 노 표 2-19 연도별노인의료비변화 연도 65 세이상노인보험급여비 (D) 65 세이상노인의료급여 (F) 노인의료비 (D+F) 불변가격노인의료비 ( 단위 : 백만원, %) D+F GDP ,323, ,283 1,736,592 1,748, ,582, ,015 2,090,137 2,090, ,356, ,077 3,046,585 2,943, ,715, ,531 3,467,857 3,256, ,275, ,077 4,112,797 3,759, ,841, ,493 4,835,566 4,305, 총증가분 190% 141% 178% 146% 89% 주 : 불변가격은 2000 년기준임. 그결과를보면, 1999~2004 기간에노인의료비가큰폭으로증가하였음을알수있다. 보험급여비는 1999년에비하여 2004년에 190% 가증가하였으며, 의 주1) 노인의료비의장래지출전망에대한분석결과는부록에수록하였기때문에이를참고하기바람. 주2) 이는 ( 마지막해의값 - 첫해의값 ) 첫해의값 100(%) 임. 주3) 이를위한지수는 GDP 디플레이터를적용하였음.

70 72 료급여비는 140% 가증가하였다. 노인의료비의빠른증가는절대액뿐만아니라물가상승률을고려한불변가격의변화나, 경제성장률을고려한 GDP 대비비중을보더라도마찬가지이다. 불변가격을기준으로할때도노인의료비 ( 보험급여비 + 의료급여 ) 는 1999년에비하여 2004년에 150% 가증가하였으며, GDP 대비비중은 1999년 0.33% 에서 2004년 0.62% 로증가하였다. 요약하면, 이는 1999~2004년기간동안노인의료비는큰폭으로증가하였으며, 노인의료비증가속도는물가상승률과경제성장률보다더욱빠름을보여준다. 나. 노인의료비지출증가의요인노인의료비의빠른증가를가져온원인에는어떤것들이있을까? 의료비지출액은 1인당의료비와인구수의곱이므로 ( 의료비지출액 = 1인당의료비 인구수 ), 노인의료비지출증가원인은노인인구의증가에기인한것과노인 1인당의료비의증가에기인한것으로구분할수있다. 이의분석을위한노인인구수와노인 1인당의료비통계는 < 표 2-20> 에제시되어있다. < 표 2-20> 은노인의료비를노인수와 1인당의료비로분해한후, 각각에대한연도별규모와전년대비증가율을제시하고있다주4). 마지막행의평균증가율은부록의식 (1) 에서의증가율을의미한다주5). 주 4) 노인수는우리나라전체노인수 (65 세이상인구수 ) 를의미하며, 이는건강보험급여대상자중의노인수와의료급여대상자중의노인수를합한수치와는다를수있음. 이론적으로는전국민의료보험체제이므로둘의값이동일해야하지만, 행정처리상의누락및오차등으로인하여두값은다소차이가있음. 하지만어느값을사용하든일관성만유지하면별문제는안될것임. 주 5) 이를구하는방법을노인의료비의경우를예로설명하면, 노인의료비의자연로그값을종속변수, 연도를독립변수로하는단순회귀분석에서연도의회귀계수값이됨. 이계수값은독립변수가한단위증가할때종속변수가몇 % 증가하는가를나타내므로, 매년일정한추세 ( 즉동일비율 ) 로의료비가상승한다고가정했을때, 연간증가율이몇 % 인가를보여줌. 이는연도별증가율의기하평균혹은산술평균과는다소의미가다름. 하지만일정한추세를파악한다는면에서는이증가율이기하평균이나산술평균보다더타당함. 그리고증가율분해를위해서는이증가율이더적합함은물론임.

71 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 73 표 2-20 노인의료비의분해 ( 단위 : 백만원, 천명, 천원 %) 연도 노인의료비 ( 불변가격 ) 노인수 1인당의료비 ( 불변가격 ) 액수증가율노인수증가율액수증가율 ,748,834-3, ,090, , ,943, , ,256, , ,759, , ,305, , , 평균증가율 18.2(100%) 5.2(29%) 13.0(71%) 주 : 불변가격은 2000 년기준임. 먼저노인수의변화를보면 1999~2004 기간동안평균증가율은 5.2% 이다. 이에비하여 1인당의료비는같은기간동안연평균 13% 가증가하여, 노인수증가율보다두배이상높다. 또한노인수증가율은연도별로거의일정한데비하여 1인당의료비증가율은연도별편차가크다는것을알수있다. 2001년에특히증가율이높은것은의약분업의영향때문일것이다. 노인의료비증가율을노인수증가율과 1인당의료비증가율로분해하면, 노인의료비의평균증가율이 18.2% 인데노인수증가율은 5.2%, 1인당의료비증가율은 13.0% 로서노인수와 1인당의료비가 29:71의비율로노인의료비증가에영향을미쳤음을알수있다. 다음은 1인당의료비를진료횟수와진료건당비용의곱으로분해하여, 각각이연도별 1인당의료비변화에미친영향을살펴본다. 이에대한통계는 < 표 2-20> 에제시되어있다. 이표의해석에서주의할것은자료상의제약으로인하여, < 표 2-21> 의통계는건강보험가입자에대한것이며, 의료급여대상자에대한것은제외되어있다는점이다. 이에따라 < 표 2-21> 에제시된연도별 1인당급여비는 < 표 2-20> 에제시된연도별 1인당의료비와는다소차이가있다. 불변가격은 2000년기준이며, 건당급여비의경우증가율에음수가있기때문에기하평균대신산술평균을계산하였다. 그리고건당급여비총증가분통계에서괄호안에있는것은경상가격을기준으로했을때의총증가분이다.

72 74 표 2-21 노인 1 인당급여비의분해 ( 단위 : 천원, 건, %) 연도 1인당급여비 ( 불변가격 ) 1인당진료건수건당급여비 ( 불변가격 ) 액수증가율건수증가율액수증가율 평균증가율 주 : 불변가격은 2000 년기준임. < 표 2-21> 을보면, 1999~2004 기간의 1인당급여비증가는전적으로 1인당진료건수의증가에의한것이며, 건당급여비는 2000년불변가격을기준으로했을때, 동기간동안오히려감소하였음을보여준다. 진료건수증가율이건당급여비증가율보다높다는것은이해할수있지만, 그래도건당급여비가감소 ( 불변가격기준 ) 하였다는것은의외이다. 왜일까? 이는아마도의약분업의영향때문일것이다. 건당급여비가급격히감소한시기는 2000년과 2001년이며, 이때는진료건수가급격히증가한시기이기도하다. 의약분업이전에는병의원에서처방과조제가이루어지고약국에서도임의조제가이루어졌다. 이에따라처방과조제가별개의진료건수로나누어지지않은경우가대부분이었으며, 약국에서이루어진임의조제는대부분보험에서급여가지급되지않았다. 그러나의약분업이후에는처방과조제가분리되어별개의진료건수로인정됨에따라진료건수가대폭증가하였고, 제도변화에따른진료건수의대폭적인증가로인하여건당진료비는상대적으로낮아지게되었을것이다주6). 따라서 1인당급여비의연도에따른변화추세를파악할때는이와같은의약분업의영향을감안해야할것이다. 그런데 < 표 2-21> 에서의약분업이있었던시기를예외적인 주 6) 따라서건당진료비가낮아졌다는것이수가가인하되었다는것은전혀아니다. 의약분업으로인하여수가가대폭인상되었음은물론임.

73 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 75 것으로간주하여이시기를제외하면, 남은연도의시계열이하였다는것은변화추세를파악하기에는너무짧다. 그러므로변화추세의안정적인파악을위해서는 1999년보다이전시기의자료가필요하다. 이를위하여 1990년부터 1998년까지의자료를추가하여 1990~2004 기간을분석하기로한다. 1990년부터분석하는이유는물론전국민의료보험이실시된것이 1989년이후이기때문이다. 그런데 1990~2004 기간의연도별변화추세파악에서주의할것은약국진료건수에대한것이다. 의약분업이후약국진료건수의대부분을차지하는처방조제건수는의약분업이전에는거의병의원의진료건수에통합되어있던것이의약분업이후분리된것이다. 따라서의약분업이전과이후시기의비교에서일관성을지니려면약국진료건수는제외하는것이타당할것이다. 약국에대한급여비는어떨까? 이를포함하는것과제외하는것중에서어느것이타당할까? 이는뭐라고하기어렵다. 약국에지급되는급여비중약제비는의약분업이전에는상당부분병의원급여비에포함되어있었을것이다. 따라서이를제외할경우의약분업이후의급여비를이전에비하여과소추정하게된다. 반면에약국급여비중조제비는의약분업이전에는거의발생하지않았던것이다. 따라서약국급여비를포함하게되면, 조제비부분만큼의약분업이후의급여비를이전에비하여과대추정하게된다. 즉, 의약분업이전과이후비교의일관성측면에서는약국급여비를제외하거나포함하거나모두문제를안고있다. 이에따라본연구에서는약국급여비를제외한경우와포함한경우를모두제시하기로한다. 약국급여비를제외한경우는 < 표 2-22> 에, 포함한경우는 < 표 2-23> 에제시되어있다. 그리고 < 표 2-24> 에는약국진료건수와약국급여비를모두포함한경우를제시하였다.

74 76 표 ~2004 기간의노인 1 인당급여비분해 - 약국진료건수와급여비제외 ( 단위 : 천원, 건, %) 연도 1인당급여비 ( 불변가격 ) 1인당진료건수건당급여비 ( 불변가격 ) 액수증가율건수증가율액수증가율 평균증가율 주 : 불변가격은 2000 년기준임. 1990~2004 기간의노인 1인당급여비를진료건수와건당급여비로분해한 < 표 2-22>~< 표 2-24> 의통계를보면, 약국진료건수와급여비의포함여부에따라다소의차이는있지만, 대체적인추세는일관된경향을보여준다. 즉 1인당급여비의증가는주로 1인당진료건수의증가에기인한면이크며, 건당급여비의증가는물가상승률이상의영향을미치지는않았음을보여주며, 이는 1999~2004 기간의노인 1인당의료비를분석한 < 표 2-21> 과마찬가지의결과이다. 따라서의약분업의실시가교란요인으로작용하기는하였으나, 노인 1인당의료비 ( 불변가격기준 ) 의상승이주로 1인당진료건수의증가로인한것임은일관된장기적추세라고할수있다.

75 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 77 표 ~2004 기간의노인 1 인당급여비분해 - 약국진료건수만제외 ( 단위 : 천원, 건, %) 연도 1인당급여비 ( 불변가격 ) 1인당진료건수건당급여비 ( 불변가격 ) 액수증가율건수증가율액수증가율 평균증가율 주 : 불변가격은 2000 년기준임. 표 ~2004 기간의노인 1 인당급여비분해 - 약국진료건수와급여비포함 ( 단위 : 천원, 건, %) 연도 1인당급여비 ( 불변가격 ) 1인당진료건수건당급여비 ( 불변가격 ) 액수증가율건수증가율액수증가율 평균증가율 주 : 불변가격은 2000 년기준임.

76 78 이번에는노인의료비, 인구수및 1 인당의료비변화를 65 세미만계층의경우 와대비하여살펴보자. 즉, 노인의료비 =65 세미만의료비 노인의료비 65 세미만의료비, 노 노인인구인인구 =65세미만인구, 노인1인당의료비 =65세미만 1인당의료비 65세미만인구노인 1인당의료비로분해하여각각의영향을알아보도록하자. 이를위한 65세미만1인당의료비통계는 < 표 2-25> 에제시되어있다. 표 2-25 노인과 65 세미만계층의의료비변화의비교 ( 단위 : 천명, %) 의료비분해 인구분해 1인당의료비분해 65세미만 65 세이상 65세미만 65세미만 65 세이상 65세미만 65세미만 65 세이상 65세미만 ,150, , ,196, , ,786, , ,987, , ,857, , ,914, , 평균증가율 13.4(74%) 4.8(26%) 0.2(4%) 5.0(96%) 10.6(82%) 2.4(18%) 18.2(100%) 5.2(100%) 13.0(100%) 주 : 1 인당의료비는불변가격 (2000 년기준 ) 임. < 표 2-25> 는노인의료비, 인구수, 1 인당의료비를각각 65 세미만의료비와 노인의료비 65세미만의료비, 65세미만인구와노인인구, 65세미만 1인당의료비와 65세미만인구 노인1인당의료비의두항목으로분해하여연도별변화와평균증가율을제 65세미만1인당의료비시하고있다. 먼저노인의료비분해결과를보면, 1999~2004 기간동안 65세미 노인의료비만의료비의평균증가율은 13.4% 인데비하여, 65세미만의료비의평균증가율은 4.8% 이다. 따라서이기간동안의노인의료비증가는국민전체적인의료비증가에기인한것이노인계층의 65세미만계층에대한상대적의료비증가에

77 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 79 기인한것보다약 3:1 정도로더컸음을알수있다. 다음으로노인인구분해결과를보면, 1999~2004 기간동안 65 세미만인구 노인인구의평균증가율은 0.2% 인데비하여, 의평균증가율은 5.0% 이다. 65세미만인구따라서이기간동안의노인인구증가는거의전적으로노인인구의상대적인증가, 즉, 고령화 에기인한것임을보여준다. 한편노인 1인당의료비의분해결과를보면, 1999~2004 기간동안 65세미만 1인당의료비의평균증가율은 노인 10.6% 인데비하여, 1인당의료비의평균증가율은 2.4% 이다. 따라서이 65세미만1인당의료비기간동안의노인 1인당의료비증가는국민전체적인의료비증가에기인한것이노인계층의 65세미만계층에대한상대적인의료비증가에기인한것보다약 4:1 정도로더컸음을알수있다. 그런데이러한해석에는다소주의가필요하다. 1999~2004 기간동안 노인1인당의료비의평균증가율이높지않다는것은, 노인 1인당의료비의 65세미만1인당의료비증가속도가빠르지않다는것은아니다. 다만 65세미만계층의 1인당의료비증가속도에대비한상대적증가율이높지않다는것뿐이다. 65세미만계층의 1인당의료비증가속도는매우빠르며, 노인 1인당의료비의크기는대략 65세미만 1인당의료비의 3배가넘는다. 따라서상대적비율이아닌절대적차이로본다면 1999~2004 기간동안노인 1인당의료비는 65세미만계층의 1인당의료비에비하여크게증가한것임을알수있다. 구체적으로동기간동안 65세미만계층의 1인당의료비가 2000년불변가격기준으로 116천원증가한데비하여, 노인 1인당의료비는 488천원이증가하였다. 다음은이와같은노인 1인당의료비, 1인당진료건수, 건당급여비를 65세미만계층에대한것과 65세미만계층에대한노인계층의상대적변화 ( 65 세이상 ) 의 65세미만곱으로분해하여각각의영향을살펴보도록하자. 이는 < 표 2-26> 에제시되어있는데, 약국의진료건수와급여비를제외한 < 표 2-24> 의통계를기준으로하였다주7). 주 7) < 표 2-22>, < 표 2-23>, < 표 2-24> 중에서어느통계를기준으로분해하던지별차이는없음.

78 80 표 2-26 노인과 65 세미만계층의 1 인당급여비분해결과비교 ( 단위 : 천원, 건, %) 1인당급여비분해 1인당진료건수분해 건당급여비 ( 불변가격 ) 분해 연도 65세미만 65 세이상 65세미만 65세미만 65 세이상 65세미만 65세미만 65 세이상 65세미만 증가분 (%) ~2004 기간의노인 1인당급여비, 1인당진료건수, 건당급여비의변화를 65세미만계층의변화와 65세미만계층에대한노인계층의상대적변화로분해하여제시한 < 표 2-26> 은상당히흥미로운결과를보여준다. 먼저 1인당급여비를분해한결과를보면 < 표 2-25> 의 1999~2004 기간의 1인당의료비분해결과와는다소다른모습을보여준다. < 표 2-25> 의 1인당의료비분해에서는노인 1인당의료비증가의원인은국민전체의의료비증가에기인한면이컸다. 그런데 < 표 2-26> 의노인 1인당급여비분해결과는국민전체의료비증가가더중요하기는하지만, 65세미만계층에대한노인계층의상대적인급여비상승도중요하게작용한것으로나타났다. 왜이런차이가생겼을까? < 표 2-25> 의분석과 < 표 2-26> 의분석에는다음과같은세가지차이가존재한다. 이는 1 분석기간, 2 약국진료건수와급여비포함여부 ; 3 의료급여의포함여부등이다. 이중에서어느것때문인지를알기위하여분석기간을동일하

79 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 81 게도하고 ( 즉, 표 2-21에대하여 1999~2004 기간만분석 ) 도하고약국진료건수와급여비도포함하여분석한결과, 기간의차이가가장중요하며약국포함여부도다소는영향을미친것으로나타났다. 따라서의약분업에의한교란요인을배제하고, 장기적인추세를본다면노인 1인당의료비증가에는국민전체의 1인당의료비증가추세이외에 65세미만계층에비한노인계층의상대적으로빠른증가속도도중요함을알수있다. 다음으로 1인당진료건수의분해결과를보면, 1인당의료비의분해결과와마찬가지로국민전체의 1인당진료건수증가의영향이더크기는하지만, 65세미만계층에비한노인계층의상대적으로빠른증가속도도중요함을알수있다. 한편건당급여비의경우는그자체가물가상승률이상의영향을미치지않기때문에분해의의의가적기는하다. 그래도분해결과를보면, 국민전체의건당급여비나 65세미만계층대비노인계층의상대적인건당급여비변화나모두미미함을알수있다. 3. 노인의료수요분석의요약및시사점노인의의료이용량 ( 내원일수 ) 과의료비지출변수만을가지고분석한결과에의하면, 비노인계층에비하여노인계층에서의내원일수증가율이상대적으로매우높게나타났으며, 또한노인의료비는노인인구수의증가보다는 1인당의료비, 또는 1인당진료건수의증가에의해서크게영향을받은것으로나타났다. 이와같이노인의의료수요의증가는노인개개인의의료행태에의해영향을받아온것으로도해석할수있다. 내원일수나진료건수등의료이용량의증가가일당의료비나건강의료비의증가에비해서높다는것은일반적으로양자간의상호상충관계가있다는점을감안한다면, 대체적으로소액의의료비가빈번하게소요되는질병에의한의료기관의방문이많다는것을의미하기도한다. 이를뒷받침해줄수있는근거를보면, 1998년도와 2004년도만의통계를가지고비교해보면, 1가지이상의만성질환을가지고있는노인비중이양년도간에 87% 에서 91% 로증가하였다는것과관절염과같은근골격계질환과고혈압,

80 82 당뇨병과같이주기적인질병관리를필요로하는만성질환이중심이라는것을들수있다 ( 정경희외, 2004). 특히, 20개만성질환에의한노인의입원일수가전체연령계층에의한입원일수의 % 를차지하고있는데, 주질병이뇌혈관질환이나치매, 골절, 고혈압, 당뇨병등과같은것이다. 이외에노인의의료수요증가에영향을줄수있는변수로소득수준을들수있는데, 이는국민연금제도의점진적인성숙으로국민연금수급노인이점차적으로증가하고있다는점을감안하다면, 노인의의료기관방문은제도도입초기에비하여더많아질수있다는것으로설명할수있다. 또한, 보건의료적제도측면에서노인의의료수요증가요인을살펴보면, 사전적으로질병발생을예방할수있는서비스체계가불충분하거나, 방문보건의료서비스의부재로입원일수를증대시킬수있고, 급성기이후의질병관리체계가불충분하여급성기병원의빈번한방문으로이어질수있으며, 노인에게적절한약물관리나재활 기능훈련과같은연속적이면서도저렴한서비스의부재로질병이나기능의중증화로빈번한의료기관의방문을초래하고있다는데에서그요인을찾아볼수있다. 제2절노인보건의료자원의공급실태 1. 보건의료인력 일반적으로보건의료인력은의사, 치과의사, 한의사, 간호사를비롯하여물리치료사등의의료기사를모두포함하는개념이다. 이중에서가장중요한인력은의사인력과간호인력이라할수있겠지만, 인구고령화의추세와함께장기요양의노인환자가증가함에따라서간호인력과재활치료인력의역할이점차적으로중요하게다루어지고있다. 대체적으로인구고령화의추세에따라노인병전문의나노인전문간호사등특정진료과의신규인력을요구하기도하고, 기존진료과의전문인력의확충을

81 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 83 요구하기도한다. 예를들면, 외과전문의및신경 정신과전문의나가정전문간호사와같은의료인력의경우는노인의주요만성질환이심혈관질환, 고혈압, 뇌졸중, 당뇨병, 암, 만성폐쇄성폐질환 (COPD), 근골격계질환 ( 관절염, 골다공증등 ), 정신질환 ( 치매, 우울증 ), 시 청각손상이라는점 (WHO, 1998) 을고려할때확대될필요가있다고하겠다. 특히, 신체적기능재활서비스를기본적으로필요로하는골절및낙상노인을위해서는재활관련전문의의증가가요구되고있다. 본절에서는주요보건의료인력의증가추이를검토해보고자한다. 2003년말현재등록된의사의현황을보면, 의사 54,864명, 치과의사 20,446 명, 한의사 14,553명인데, 인구10만명당기준으로보면각각 114.7명, 42.7명, 30.4명으로집계되어있다. 이러한의료인력의연평균증가율을보면, 지난 199 0~2003년간의사 5.3%, 치과의사 4.4%, 한의사 6.8% 로나타나, 특히한의사의증가율이다른의료인력에비하여높은실정이다. 이는한의학으로만성질병을관리하려는노인환자가늘어나고있다는것을의미한다. 그림 2-9 연도별면허등록의사인력수추이 60,000 50,000 40,000 명 30,000 20,000 10, ,870 54,864 32,030 20,446 23,000 18,039 13,681 9,619 14,553 12,108 5,792 8, 연도 의사치과의사한의사 자료 : 보건복지부, 보건복지통계연보, 각연도.

82 84 표 2-27 연도별인구 10 만명당면허등록의사인력수추이 연평균증가율 (%) (1990~2003) 의사수 치과의사수 한의사수 자료 : 보건복지부, 보건복지통계연보, 각연도 ; 통계청홈페이지 이를다시각전문과목별로살펴보면, 내과, 외과, 소아과및산부인과등기본 4과전문의가가장많은비중을차지하고있는데, 특히가정의학과전문의가크게증가하였다. 연평균증가율측면에서살펴보면, 재활의학과전문의의증가율이 14.8% 로타과전문의에비하여월등하게높게나타났다. 이는상시적인재활및기능훈련과같은서비스욕구를지닌중 고령자계층의증가와무관하지는않다.

83 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 85 표 2-28 연도별전문과목별전문의수추이 1990년 1995년 2000년 2003년 계 23,222 32,030 45,870 54,864 내과 3,104 4,496 6,935 8,687 일반외과 2,608 3,517 4,670 5,223 정형외과 1,477 2,171 3,174 3,911 신경외과 ,437 1,714 흉부외과 성형외과 ,193 마취과 873 1,384 2,219 2,574 산부인과 2,431 3,285 4,435 5,191 소아과 2,023 2,701 3,707 4,283 안과 839 1,167 1,687 2,067 이비인후과 1,104 1,494 2,128 2,584 피부과 ,155 1,402 비뇨기과 ,410 1,709 해부병리과 임상병리과 결핵과 재활의학과 예방의학과 진단방사선과 807 1,171 1,703 2,161 치료방사선과 신경과 정신과 785 1,114 1,358 1,753 가정의학과 2,180 2,693 3,906 4,446 산업의학과 핵의학과 응급의학과 주 : 해외거주자포함. 자료 : 보건복지부, 보건복지통계연보, 각연도. ( 단위 : 명 )

84 86 표 2-29 연도별인구 10 만명당전문과목별전문의수추이 ( 단위 : 명, %) 1990년 1995년 2000년 2003년 연평균증가율 (1990~2003) 계 내과 일반외과 정형외과 신경외과 흉부외과 성형외과 마취과 산부인과 소아과 안과 이비인후과 피부과 비뇨기과 해부병리과 임상병리과 결핵과 재활의학과 예방의학과 진단방사선과 치료방사선과 신경과 정신과 가정의학과 산업의학과 핵의학과 응급의학과 주 : 해외거주자포함. 자료 : 보건복지부, 보건복지통계연보, 2002, 이외에도노인환자와밀접한관계를지니고있다고할수있는노인병인정의주8) 가있는데, 이는전문진료과의사는아니지만, 대한노인병학회에서자체적으로내과, 가정의학과전문의등을대상으로일정기간양성하고있는일종의 주 8) 보다구체적인내용은제 3 장에서다루기로함.

85 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 87 대한의학회비인정전문의라고할수있다. 그동안배출된노인병인정의수는 2003년 6월현재총 1,385명이고, 노인병인정의로배출된전문의비중은일반의학의가전체의 18.6% 를차지하고, 내과가 13.7%, 가정의학과가 15.5% 로 3개진료과의사출신이전체의절반가량을차지하고있다 ( 대한노인병학회, 2003). 한편, 의료기관에종사하는간호사의경우 2003년말현재 83,333명인데, 이중에서병원급이상의료기관간호사의비중이전체의 80.2% 를차지하고있다. 그리고연평균증가율을보면전체적으로 4.8% 로나타나, 전체의사의증가율 (5.3%) 보다낮은수준이다. 그런데, 연평균증가율을보면종합병원간호사 (4.2%) 에비하여병원간호사 (8.0%) 의증가율이월등하게높게나타나고있다. 이는간호인력의비중이상대적으로높은중소규모수준의병원인노인요양병원이크게늘어나고있기때문인것으로보여진다. 전문간호사의경우에는기존마취 보건 가정 정신등 4개분야의전문간호사는 2003년말현재총 7,467명이고, 이중에서가정전문간호사가전체의 62.6% 를차지하고있으며, 보건전문간호사 27.4%, 마취전문간호사 7.5%, 정신전문간호사 2.5% 로집계되고있다. 이와같이가정전문간호사의경우에는종사자비중이나증가율측면에서도타전문간호사에비하여월등하게높게나타나고있는데, 이는노인환자를주요대상으로하고있는방문간호나치매관리서비스의욕구가크게늘어난데에기인하고있다. 이외에도전문간호사제도는 2004년부터보건전문간호사 마취전문간호사 가정전문간호사 정신전문간호사이외의감염관리전문간호사 산업전문간호사 응급전문간호사 노인전문간호사주9) 중환자전문간호사및호스피스전문간호사를추가적으로인정하게되었고, 신규전문간호사의정원수는총 625명으로되어있다주10). 이중에서노인환자와관련성이높은분야는노인전문간호사와호스피 주 9) 보다구체적인내용은제 3 장에서다루기로함. 주 10) 구체적으로각전문간호사의정원수를보면, 감염관리전문간호사 25 명, 산업전문간호사 10 명, 응급전문간호사 76 명, 노인전문간호사 214 명, 중환자전문간호사 200 명, 호스피스전문간호사 100 명이다 ( 여기에서, 정원수는 2004 년및 2005 년보건복지부가각지정교육기관에할당한전문간호사교육정원수의합계임.)

86 88 스전문간호사라할수있고이들의역할은노인인구의증가와함께점차적으로커질것으로보인다. 표 2-30 연도별의료기관종별활동간호인력수추이 ( 단위 : 명 ) 1990년 1995년 2000년 2003년 간호사계 37,458 51,309 64,818 83,333 종합병원 23,191 34,702 40,424 47,988 병원급 5,683 7,531 12,093 18,846 의원급 3,205 4,146 7,274 11,480 보건기관 5,361 4,930 5,027 5,014 간호조무사계 43,883 61,606 75,470 86,222 종합병원 9,479 12,174 8,247 8,165 병원급 4,599 6,823 7,904 8,670 의원급 28,473 41,314 55,901 66,069 보건기관 1,265 1,273 3,406 3,297 주 : 병원급은병원, 치과병원, 한방병원, 정신병원, 결핵병원, 한센병원, 의원급은의원, 치과의원, 한의원, 부속의원임. 자료 : 이상영외, 보건복지통계연보, 보건복지부, 각연도. 표 2-31 연도별의료기관종별인구 10 만명당활동간호인력수추이 ( 단위 : 명, %) 1990년 1995년 2000년 2003년 연평균증가율 (1990~2003) 간호사계 종합병원 병원급 의원급 보건기관 간호조무사계 종합병원 병원급 의원급 보건기관

87 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 89 그림 2-10 연도별자격등록전문간호사수추이 표 2-32 연도별인구 10 만명당자격등록전문간호사수추이 마취전문간호사 보건전문간호사 가정전문간호사 정신전문간호사 ( 단위 : 명 ) 한편, 의료기사의경우에는 2003년말현재임상병리사가 34,074명으로가장많고, 치과위생사 23,389명, 물리치료사 21,153명의수준이고작업치료사는 831 명으로가장적다. 이는지난 1990년도에비하면, 임상병리사는 210.1%, 방사선사는 239.1%, 치과위생사는 370.7%, 물리치료사는 336.8%, 작업치료사는 593.6% 나늘어난수치이다. 이를다시연평균증가율로보더라도작업치료사가가장높은증가 (13.0%) 를나타내고있고, 물리치료사 (8.2%) 의증가율도높은수준이다. 이는재활치료서비스의욕구가높은노인계층이늘어나기때문이고, 특히

88 90 노인인구비율이높은군단위지역일수록물리치료사가보건소뿐만아니라보건지소에도배치되어있는실정이다. 또한, 장기요양시설및노인요양병원의확충과함께재활치료인력도더욱증가될전망이다. 표 2-33 연도별면허등록의료기사수추이 1990년 1995년 2000년 2003년 임상병리사 16,220 21,792 29,710 34,074 방사선사 8,194 11,277 16,432 19,594 물리치료사 6,281 9,924 15,896 21,153 작업치료사 치과기공사 7,696 11,509 14,912 18,026 치과위생사 6,310 11,170 17,102 23,389 ( 단위 : 명 ) 표 2-34 연도별인구 10 만명당면허등록의료기사수추이 ( 단위 : 명, %) 1990년 1995년 2000년 2003년 연평균증가율 임상병리사 방사선사 물리치료사 작업치료사 치과기공사 치과위생사 표 2-35 연도별면허등록보건기관근무의료기사수추이 ( 단위 : 명 ) 1990년 1995년 2000년 2003년 보건소지소 지소 지소 진보건소보건소보건소지소 진진료소진료소료소료소 임상병리사 방사선사 물리치료사 작업치료사 치과기공사 치과위생사 172 1,

89 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 보건의료시설보건의료기관수의현황을살펴보면, 일반병 의원이 24,665개소, 치과병 의원이 11,989개소, 한방병 의원이 8,885개소, 보건소및보건지소등의보건기관이 3,416개소가있으며, 이중에서요양병원은 2003년말현재 68개소가있다. 특히, 요양병원의경우에는노인요양보장제도의도입과관련하여인프라의부족을우려한정부의요청에따라중소병원의잉여급성기병상을치매, 중풍과같은장기요양환자를대상으로한장기요양병상으로전환함에따라서 2003년에크게증가한것으로나타났다. 그림 2-11 연도별보건의료기관수추이 50,000 45,000 40,000 35,000 30,000 개 25,000 소 20,000 15,000 10,000 5, ,949 33,158 20,523 41,879 24,665 49,023 15,253 11,747 11,989 10,527 8,304 8,885 5,292 4,294 5,997 7,412 3,416 3,616 3,604 3, 연도 병의원치과병의원한방병의원보건기관요양병원계 주 : 병의원은종합병원 + 일반병원 + 의원 + 부속의원임. 한편, 노인전문의료기관이라할수있는병원은요양병원, 노인전문병원및치매요양병원이있다. 이중에서요양병원은민간 ( 개인 ) 주체의병원이고, 의료법에의해서설립, 운영되고있다. 노인전문병원은노인복지법상의노인의료복지시설의하나로규정되어있지만, 실제적으로의료법상의요양병원과동일한

90 92 기준하에운영되고있으며, 운영주체는민간또는및국공립병원이다. 그리고치매요양병원은노인전문병원에속하지만, 설립주체가국가또는지자체이기때문에국공립병원에해당한다. 2004년말현재민간요양병원 ( 사립노인전문병원포함 ) 은 101개소, 국공립노인전문병원 ( 시도립치매요양병원포함 ) 은 16개소가설립, 운영중에있다. 그리고지역사회재활 (community based rehabilitation) 거점보건소시범사업은 2000년도에시작되어 2003년까지 16개보건소에서추진되었고, 2004년도에는 20개, 2005년도에는 26개기관으로확대되었다. 표 2-36 노인의료기관의형태별분류 구분요양병원노인전문병원치매요양병원 정의 ( 법적근거 ) 입소대상자 ( 의료법제 3 조 5 항 ) - 요양환자 30 인이상을수용할수있는시설로서주로장기요양을요하는입원환자를대상으로의료를행할목적으로개설하는의료기관 ( 의료법시행규칙 28 조 4) - 노인성질환자, 만성질환자및외과적수술혹은상해후의회복기간에있는자. 다만정신질환자 ( 노인성치매환자제외 ), 전염성질환자제외 ( 노인복지법제 34 조 ) - 주로노인을대상으로의료를행하는시설 ( 노인복지법제 35 조 4 항 ) - 의료법상의요양병원으로봄. ( 노인복지법시행규칙 18 조 ) - 노인성질환으로치료및요양을필요로하는자 - 임종을앞둔환자 ( 시 도립치매요양병원설립운영지침 ) - 치매노인에대한전문적인치료및요양서비스를제공하여치매질환의악화방지및치매노인가족의고통경감. 장기요양을요하는치매노인환자 ( 의료기관, 보건소등으로부터의뢰되거나직접내원한환자로일상생활자립도수준이 3 군이상이라고판단되는자 ) 한편, 입원병상수를보면 2003년말현재 305,287개가있는데, 이중에서일반병 의원병상수가전체의 94% 를차지하고있다. 요양병원병상수는 8,355개가설치되어있는데, 이는전체노인인구대비약 0.2% 에해당하는수치이다. 그런데, 병상수의증가율을보면, 한방병 의원의병상수증가율이지난 199 0~2003년간 14.9% 로나타나, 일반병 의원 (7.0%), 치과병 의원 (8.3%) 등다른의료기관병상수에비하여높은수치를보이고있다. 이는노인인구의증가와무관하지는않은것으로보인다.

91 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 93 표 2-37 연도별입원병상수추이 ( 단위 : 병상 ) 1990년 1995년 2000년 2003년 병의원 119, , , ,273 치과병의원 한방병의원 1,290 3,666 8,436 9,472 요양병원 ,355 계 121, , , ,287 표 2-38 연도별인구 10 만명당입원병상수추이 ( 단위 : 병상, %) 1990년 1995년 2000년 2003년 연평균증가율 (1990~2003) 병의원 치과병의원 한방병의원 요양병원 계 한편, 재활의학과를설치, 운영하고있는병원의현황을보면, 2005년현재전국적으로 205개병원이있는데, 이는전체병원수 (1,218개) 의 16.8% 에해당한다. 이를다시지역별로분포를살펴보면, 노인인구 10만명당재활의학과보유병원수가대전이 11.6명으로전국평균치의 2배를넘는가장많은수준이고, 광주 10.6개, 울산 9.2개로나타나고있다. 전국평균치를밑도는지역을보면, 전남 (1.0개), 충북 (2.5개), 경북 (2.6개), 충남 (2.7개), 전북 (3.4개), 경기 (4.8개) 지역이다.

92 94 표 2-39 재활의학과보유병원급이상의료기관수 ( 단위 : 개소 ) 총수 65세이상노인인구10만명당 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 계 주 : 노인인구수는 2004 년 12 월기준임. 자료 : 대한병원협회, 전국명원명단, 각연도. 특히, 재활의학과를필수적으로설치하여야하고, 입원환자의대부분을노인환자가차지하고있는요양병원의경우에도지역간격차가크게발생하고있다. 2005년현재요양병원병상수는 8,602개가이는전체병원병상수의 00.0% 에해당한다. 이를다시지역별로분포를살펴보면, 노인인구 10만명당요양병원병상수가가정많은지역은울산 (586.4개) 이고, 그다음으로충북 (451.6개), 경남 (421.6개), 광주 (329.8개) 이고, 100병상에도못미치는지역은서울 (60.0개), 인천 (60.2개), 전남 (95.7개) 이며제주지역에는한개도없는실정이다.

93 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 95 표 2-40 지역별요양병원수및병상수 ( 단위 : 개소, 병상 ) 병원수 병상수 서울 ( 60.0) 부산 (133.6) 대구 (283.6) 인천 ( 60.2) 광주 (329.8) 대전 (103.1) 울산 (586.4) 경기 ,594 1,792 (252.4) 강원 (172.4) 충북 (451.6) 충남 (301.1) 전북 (140.1) 전남 ( 95.7) 경북 (264.9) 경남 ,041 1,311 (421.6) 제주 계 ,874 5,994 8,602 (208.5) 주 : ( ) 내는 65 세이상노인인구 10 만명당병상수이고, 노인인구는 기준임. 자료 : 대한병원협회, 전국병원명단, 각연도. 한편, 재활의학과개원전문의의현황을살펴보면, 2003년말현재 219명으로나타나고있는데, 이는전체재활의학전문의의약 30% 에해당한다. 특히 1990 년대후반이후에급격하게증가하는것으로나타나고있는데, 이는노인인구의증가와함께지역사회내에서물리치료등의재활치료욕구가크게늘어났기때문으로보인다. 이를지역별로살펴보면, 노인인구 10만명당기준으로대전 (26.2명) 이가장많으며, 제주 (18.9명), 서울 (14.0), 광주 (10.5명) 의순이다. 그런데, 전국평균치에도훨씬미치지못하는지역은대구 (0.5명), 경북 (1.4명), 전남 (1.9 명 ), 경남 (2.5명) 으로나타나고있다.

94 96 그림 2-12 연도별재활의학과개원전문의현황 명 연도 자료 : 대한의사협회, 2004 전국회원실태조사보고서, 표 2-41 지역별재활의학과개원전문의수현황 (2004) 개원전문의수 65세이상노인인구 10만명당 개원전문의수 ( 단위 : 명 ) 65 세이상노인인구 10 만명당 서울 강원 부산 충북 대구 충남 인천 전북 광주 전남 대전 경북 울산 경남 경기 제주 계 자료 : 대한의사협회, 2004 전국회원실태조사보고서, 2005.

95 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 노인보건의료행정조직및재원조달노인보건의료행정조직은중앙정부와지방자치단체간차이를보이고있다. 중앙정부내에는보건복지부에는 2005년 10월조직개편으로저출산 고령사회정책본부가설치되었고, 동부서내에노인보건의료사업과관련한정책을담당하고있는부서는노인요양제도팀인데, 이러한노인보건의료정책은노인복지법에의해동팀에서수립, 실행되고있기때문에상당한제약을받고있다고할수있다. 특히노인복지법상에서실시되고있는노인보건사업은건강검진, 노인안검진및개안수술, 의료복지시설의설치운영인데, 그나마국민기초생활수급권노인을중심으로하고있다. 일반의료법상에노인과관련된내용은요양병원의설치운영이대부분이고, 건강보험제도상에서는노인환자의의원급외래진료비의본인일부부담금에한하여경감시켜주는정도이다. 이러한특성때문에지자체에서의노인보건사업은노인복지를관장하는사회복지과의소관업무로되어있어보건의료부문의전문성이결여된채사업이실행되고있는실정이다. 그림 2-13 노인보건사업의부처간정책흐름 보건복지부 행정자치부 시 도보건복지국 시 군 구사회복지과 ( 노인복지법 ) 읍면동 시 군 구보건위생과 ( 지역보건법 ) 보건 ( 지 ) 소

96 98 한편, 우리나라의경우에는노인보건의료서비스비용은건강보험제도를통해서충당되기때문에구체적으로구분하기는어렵다. 다만정부가지출하는노인보건사업예산을통해서간접적으로파악해볼수는있겠다. 2005년노인복지관련예산은 3,301억원으로정부예산대비 0.25%, 보건복지부일반회계예산대비 3.82% 를차지하고있다. 이를 10년전인 1995년과비교하면, 노인복지관련예산은 5배가량증가하였고, 정부예산대비비율은약 2배, 보건복지부일반회계예산대비비율은약 1.2배증가하였다. 그리고전년도와비교하면, 일부노인복지사업의지방이양으로인해노인복지관련예산은 5,005억원에서 3,301억원으로 1,704억원감소, 정부예산대비비율은 2004년 0.42% 에서 2005년 0.25% 로 0.17%p 감소한것으로나타났다. 특히, 1995년도일부노인보건복지사업의지방이양은지방정부에서도축소될가능성이있는데, 이는지방자치단체의사업우선순위에서노인보건복지를비롯한복지예산이뒤로밀릴수있기때문이다. 따라서노인보건복지와같이취약계층의생활안정부문에대한사업비용은사전적으로지정하여재정을지원할필요성이있겠다. 표 2-42 노인보건복지예산추이 노인보건복지관련예산 ( 억원 ) 보건복지부예산대비 (%) 정부예산대비 (%) , , , , , , 자료 : 보건복지부 ( 내부자료 )

97 인구고령화에따른노인보건의료수요및공급의실태 노인의료자원공급분석의요약및시사점현행보건의료자원의실태를살펴보면, 두가지의특징을찾아볼수있겠다. 그하나는인구고령화에따라특정의료인력이나, 특정의료기관이증대하고있다는점이다. 다시말하면, 중 고령자계층의환자가집중되는한방병 의원이나재활의학병의원의급증, 이에따른한의사나, 재활및기능훈련서비스를제공하는재활의학전문의, 물리치료사와작업치료사등재활치료인력의급증이이루어지고있다는것이다. 또하나는장기요양서비스 (long-term care) 와관련한의료부문의인프라의증대현상이다. 여기에서그의료부문의인프라를열거해보면, 의료인력측면에서는노인병인정의, 노인전문간호사, 물리치료사 작업치료사등을들수있고, 의료시설측면에서는요양병원을들수있다. 현재노인병인정의는법적전문의가아니기때문에공식적인활용도가떨어지고있기는하지만, 이미병 의원내에서의역할이점차적으로중요해지고있고, 요양병원의확충으로노인전문간호사나재활치료인력의역할도커지고있는실정이다. 현재정부에서는 2008년도하반기에도입할목적으로시범사업이추진중에있는노인수발보장정책측면에서 2005년현재노인수발보장법의입법화를추진하고있기때문에, 이와관련한보건의료자원의확대가더욱크게이루어질것으로보인다. 그런데, 문제는보건의료자원자체가노인환자만을진료하기위해존재하는것이아니기는하지만, 전체환자중에서노인환자가차지하는비중이점차적으로커지고있는실정에서보건의료자원도노인환자에맞는형태로전환되어야하는것은당연할것이다. 다만, 환자의질병이나기능장애의중증도에따라적절하게치료나관리를받을수있는체계가갖추어져있지못한것이비용효율적인자원의활용이이루어지지못하고있는것을지적할수있기때문에이에대한추가적인분석이필요하다.

98 제 3 장중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 제 1 절노인건강증진및질병예방서비스의실태 본절에서는노인을대상으로하는건강증진및예방서비스의공급실태와문제점을진단하고향후전망에대하여논하였다. 특히실태를분석하기에앞서노인을대상으로하는건강증진및예방서비스의개념은무엇이며어떠한효과적인전략이있는지에대하여외국의문헌을중심으로살펴보았다. 그리고이러한개념적인틀을기반으로우리나라의실태를분석하였다. 1. 노인대상의건강증진및예방서비스의개념가. 일반적개념최근노인에게있어건강증진이매우중요하게대두되고있다. 이러한중요성은다음의두가지측면에서그근거를찾을수있다. 첫째는대상인구집단의증가인데노인은전세계적으로가장빠르게증가하고있는인구집단이므로이러한노인인구의증가자체가대상집단의증가를의미한다는것은주지의사실이라할수있다. 둘째는노화의영향이다. 건강증진과질병예방의목적은조기사망으로인한잠재적수명손실을감소시키고삶의질을향상시키는데있는데 (Resnick, 2001) 이러한목적에근거하면건강증진은모든연령에서중요한개념이다. 그러나노화의과정을고려할때그중요성이배가된다고할수있는데 (Davidhizar et al., 2002) 노화로인하여질병에이환되며독립적인생활이상실될수있으며이로인하여개인및사회적으로막대한경제적손실이초래된다. 그런데노인을대상으로하는건강증진및질병예방정책은비용절감의효과를가져온다는보고가있는데미국에서는노인을대상으로한인플루

99 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 101 엔자예방접종은백신에소비하는 1달러당약 30~60달러가절약되는것으로분석되었다 (US Department of Health and Human Services, 1999). 노인에게있어건강증진및예방서비스의개념은젊은연령과는다소다르게정의되어야한다는주장이제기되었다 (Hickey & Stilwell, 1991; Elkan et al., 2001). 젊은연령의경우건강증진의목적이사실상질병예방에있다. 젊은이들에게올바른식생활, 규칙적인운동, 금연의중요성을납득시키는것은암이나관상동맥질환의위험이최소화되기를바라며향후수명을단축시키는이러한질병의발생을억제하는건강증진의목적을달성하기위해서이다. 그런데질병위험의본질이변화하고전생애주기에걸쳐건강유지의필요성이강조되면서노인에게있어보다넓은범위로까지확대되었다. 이러한개념은다음과같은세가지분야를포함하고있다. 첫째, 전통적인의미의일차예방이다. 이것은질병의발현자체를감소시키는것을목적으로하며건강한생활양식의실천을주내용으로한다. 전생애에걸쳐위험요인에노출된결과로발생되는대부분의만성질환은연령이증가함에따라치료가능성이낮아진다. 따라서질병의발생을사전에예방하는것이가장효과적인방법이기는하지만이에대해서는엇갈린연구결과들이나오고있어서노인에게있어일차예방은효과적이지않다는주장도있으며 (Chernoff, 2001), 한편으로는노인에게도지속적으로건강생활실천사업을실시하여야한다는주장 (US Department of Health and Human Services, 1999) 도있다. 둘째, 질병의증상전단계에서질병을발견하거나치료하여질병의진행을예방하는이차예방이다. 인플루엔자나폐렴등의질병은발생및사망의위험을감소시키기위해서노인을대상으로하는적극적인예방전략을필요로한다. 또한질병발생의예방이가능하지않다면조기발견및치료를통하여기존만성질환의진행을더디게하여이로인한장애율을낮출수있다는것이다 (Hickey & Stilwell, 1991). 셋째, 기능상태감퇴및이동능력저하의예방이다 (Hickey & Stilwell, 1991). 이것은노화와관련하여노인이장애상태로전락하는것을예방하자는것이다. 아래 WHO의장애발생과정을나타낸 [ 그림 3-1] 을살펴보면이를쉽게

100 102 이해할수있는데건강한상태에서질병에이환되면이로인하여기능저하가발생되고활동제한및참여제약이초래된다는것이다. 그런데대다수의노인이만성질환에이환되어있기때문에기능저하를예방하지않는다면활동제한이나참여제약상태로이행되기쉽다. 이러한개념을바탕으로영국 (Elkan et al., 2001) 에서는노인이독립적인생활이불가능하여요양시설이나장기요양병동에서생활하는것이아닌자신의가정에서노후를보낼수있도록하는것을지난몇년간의정부정책의기본으로하였다. 최근장기요양에대한왕실위원회는노인을장기요양이필요한상태로이끄는질병이나장애의발현을늦출수있는방안으로건강증진및예방서비스의제공을강조하였다. 그림 3-1 WHO 의손상 장애 사회적불리의국제분류 (ICIDH-2) 건강한상태 (healthy status) 질병 (disease) - 본질적인병리 (pathology) 상태나질환 (disorder) 손상 (impairments) - 신체구조, 손실이나비정상상태 - 생리적, 심리적기능의손실이나비정상 활동제한 (activity limitation) - 활동의실행, 성취, 完遂의제한 참여제약 (participation restriction) - 개인의생활환경참여의성격 / 정도의제약 자료 : WHO(1997). 결과적으로노인에게있어건강증진의우선순위는암, 심장질환등의주요만성질환의조기발견및치료와전반적인기능상태에대한이러한질병의잠재적영향을감소시키도록고안된프로그램이다. 즉, 노인을대상으로하는건강증진의궁극적인목적은질병의진행을예방하는것과장애및사망의위험을감소시키는것이어야하며이와더불어기능적자립을유지시키는것이다.

101 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 103 나. 효과적인전략노인을대상으로건강증진및예방서비스를제공하는데있어서는몇가지효과적인전략을필요로한다. 이러한전략은내용적인측면과방법적인측면으로구분할수있다. 내용적인측면에서는다음과같은전략이효과적인것으로알려져있다 (Harber, 2004; US Department of Health and Human Services, 2005). 1 건강한생활양식 : 유전적인요인보다건강한생활양식이노인들에게있어전통적으로노화와관련된증상을예방하는데도움을준다는다수의연구결과가발표되었다. 신체적으로활기차고건강한식사를하고금연하며기타건강생활을실천하는노인들은만성질환의위험이적고장애율이절반으로감소하는것으로나타났다. 2 질병의조기발견 : 대부분치료될수있는만성질환을조기에발견하는것은많은생명을구할수있는방법이다. 그러나많은노인들은검진을받지않고있다. 예를들면, 65세이상미국노인중 60% 가지난 5년동안직장암진단을위한결장경검사를받지않은것으로보고되었다. 3 예방접종 : 매년약 36,000명의 65세이상노인이인플루엔자및폐렴쌍구균질환으로사망한다. 예방접종은이러한질병으로인한입원및사망의위험을줄여준다. 그러나 2002년 65세이상미국노인의 32% 가최근유행성독감이나폐렴예방접종을맞지않은것으로나타났다. 4 손상예방 : 낙상은노인에게있어가장흔히발생하는손상의원인이다. 매년 65세이상노인의 1/3이상이낙상을경험하며이들중 2~30% 는이동능력및독립적인생활을제한하는중증도이상의손상을입게된다. 가정에서헛디딜수있는위험요인이나손잡이를설치하는것은낙상및이로인한골절의위험을감소시킬수있는간단한방법이다. 5 자기관리 (self-management) 기술 : 노인들에게자기관리기술을교육하는프로그램은만성질환으로인한고통및비용을감소시킬수있다. 예를들면, 관절염자조코스는 20% 까지관절염의통증을감소시키고의사방문을최대 40% 까지감소시킨것으로나타났다. 그러나불행하게도미국의경우이러한프로그램이여러다양한지역에서실시되는것은아니며, 관절염환자의 1% 만이이러한

102 104 프로그램에참여한것으로보고되었다. 6 사회학습이론의적용 : 사회학습이론은건강행동의기초를이루는심리-사회적원동력과행동변화를촉진하는방법을설명하는관점의범위를나타낸다. 이관점은기술의다양성, 자기효능감, 자기조절, 건강통제위, 전략준비, 언어적설득, 모델링및사회적지지를포함한다. 7 건강불평등해소를위한프로그램내용 : 노인들에게있어서저소득, 낮은교육수준은심장병, 암, 뇌졸중, 폐렴, 감기, 사고, 기능장애, 그리고삶의질을저하시키는다른결과들을증가시키는위험과관련이있다. 따라서이러한불평등을해소하기위해서프로그램의내용적측면에서의고려가필요하다. 방법론적인측면에서는다음과같은요인이고려되어야한다 (Hickey & Stilwell,1991; Chernoff, 2001; Elkan et al., 2001; Harber, 2004). 1 개인과보건의료인간의파트너쉽이필요한협력을통한목표설정은노인이건강증진프로그램에충실하게참여하는데기여한다. 이것은노인이목표설정에참여하게되면그프로그램은개인에게맞춤식으로개발될가능성이높아지기때문이다. 2 성공적인프로그램은기존의사회지지시스템과문화적믿음과전통에기반한다. 또한노인대상자와유사한배경을가진동료교육자에게전문가가훈련을할수있다면이러한인력을사용할때긍정적인역할모델을형성할수있다. 3 노인들은그들의건강이나빠질수있다는것에대해서어느연령대보다민감하기때문에조심스럽게접근하여야한다. 4 노인들의건강을증진하고예방서비스를제공하는하나의방법은규칙적인가정방문이라는연구도있으므로이러한방안을효과적으로이용하는것도효과적인전략이다. 5 접근도 : 노인들은일반적으로이동성이떨어지지만대부분의노인들이관심을표명하고선택하는지역사회기관은방문한다. 따라서이러한기관의수가증가한다면노인들에게건강증진기회가증가하게된다. 6 사회적지지 : 노인에게있어사회적지지는면역체계의증강, 질병의발생가능성감소, 빠른회복등의효과가있는것으로알려졌다. 따라서건강중재에서의사회적지지의결합은그들의효과성을증가시킬수있으므로이러한점을감안하여프로그램을제공하도록한다.

103 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 노인대상의건강증진및예방서비스실태가. 노인대상의건강증진및예방서비스의기본방향및목표우리나라노인대상의건강증진및예방서비스의기본방향및이에근거한목표가무엇인지알아보기위하여국민건강증진종합계획 (Health Plan 2010)( 보건복지부, 2002) 을살펴보았다. 2005년현재기발표되었던국민건강증진종합계획은목표수정작업을진행중에있으나아직결과가발표되지않았기때문에본고에서는 2002년에발표된계획을분석하였다. 국민건강증진종합계획의추진배경으로는노인인구의증가를들고있으나노인의특성을고려한목표설정항목은구강보건영역에서 65~74세연령의현존자연치아수를현재 17개에서 2010년에는 19개로늘이겠다는일개항목만이포함되었다. 그런데연령을감안하지않은포괄적인목표를통하여우리나라노인의건강증진이효율적으로이루어질수있을지의문이다. 반면미국의경우 Healthy People 2010을발표하면서건강증진관련영역에서아래표와같이노인을대상으로다양한부문에대한목표를설정하였다. 또한국민건강증진종합계획에서는생애주기별로건강증진서비스를제공한다는전략을수립하고노년기에서는만성질환예방, 치료및노인성치매관리강화를중점과제로제시하였다. 이를위한주요건강증진사업으로는아래표와같이치매예방 관리, 관절염관리, 말기암환자, 재가암환자관리, 의치보철사업, 건강생활실천 ( 금연, 절주, 운동, 영양 ), 건강예보제를제시하였다.

104 106 표 3-1 Healthy People 2010 의노인대상목표 영역내용 신체활동 안전 건강증진및검진 - 근육의강도와지구력을강화하고유지시키는규칙적인신체활동을수행하는 18 세이상비율이 22% 증가 (baseline: 전체성인의 16%; 지난 2 주간 65~ 74 세의 6% 가운동함, 1995 년 ) - 유연성을강화하고유지시키는신체활동을수행한 18 세이상비율이적어도 40% 증가 (baseline: 전체성인의 31%; 지난 2 주간 65 세이상 21% 가운동함, 1995 년 ) - 십만명당 9.6 명이하로자살률감소 baseline: 11.2 명 ; 65 세이상백인 38.7 명, 1995 년 ) - 낙상으로인한사망률십만명당 2.3 명이하로감소 (baseline: 2.6 명 ; 65~84 세백인 89.1 명 ; 85 세이상백인 명, 1995 년 ) - 65 세이상여성십만명당 800 명, 남성십만명당 350 명으로고관절골절감소 (baseline: 여성 1000 명 ; 남성 440 명, 1995 년 ) - 가정내화재로인한사망률십만명당 1 명이하로감소 (baseline: 1.2 명 ; 65 세이상 3.6 명, 1995 년 ) - 65 세이상성인의면역률 90% 증가 ; 18~64 세의고위험성인 60% - 65 세이상 100,000 명당 53 명으로침습적폐렴의감염발생률감소 (baseline: 65 세이상 100,000 명당 70.7 명, 1995~1996) - 그전해에적어도한체계적인건강증진프로그램에참여한 65 세이상사람적어도 90% 증가 (baseline: 12%, 1995 년 ) - 매년구강보건의료체계를이용하는장기치료자 25% 증가 (baseline: 19%) - 정기적으로평가하고치료하며필요하다면아급성재활시설및다른기관으로환자를의뢰하는일차의료인의비율증가 ( 현재의 baseline 없음 ) 신체적이동성 요실금 약복용 ( 여러가지처방약과일반판매약의사용 ) 의사소통및청각장애 우울 치매 정신장애 - 잠재적인장기요양환자를대상으로정기적으로신체적인평가를하거나이를위해서환자를의뢰하는일차의료인의비율증가 ( 현재의 baseline 없음 ) - 예방과치료를위한식이요법에대해상담받은 50 세이상여성및골다공증고위험자의비율증가 ( 현재의 baseline 없음 ) 자료 : US Department of Health and Human Services, Healthy People 2010, 2000.

105 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 107 표 3-2 국민건강증진종합계획에서제시된생애주기별주요건강증진사업 생애주기분야 영유아기 (0~6 세 ) 아동 청소년기 (7~19 세 ) 청 장년기 (20~64 세 ) 노년기 (65 세이상 ) 질병관리기초예방접종보건교육상담 고혈압 당뇨병 뇌출혈예방 관리지역방문간호사업자기건강수치알기주요만성질환의날주요만성질환별식이지침보급 치매예방 관리관절염관리 암관리 정신보건 구강보건 모자보건 건강생활실천 보건교육, 전염병발생감시체계운영, 희귀 난치성질환자의료비지원 소아백혈병및소아암관리 정신건강정보제공알코올 약물중독예방충치예방사업학교구강보건사업수돗물불소화, 구강보건이동차량장비지원 미숙아및선천성이상아등록관리저소득영유아검진, 성장발달상담 성교육및상담 청소년음주예방및약물중독예방교육프로그램 건생활실천 ( 금연, 절주, 운동, 영양 ), 건강예보제 저소득층암검진암연구 치료체계골수검사비지원 정신건강정보제공알코올 약물중독예방및관리 올바른출산인식홍보사업생식건강관리 흡연자금연교육 말기암환자재가암환자관리 의치보철사업 자료 : 보건복지부, 국민건강증진종합계획 (Health Plan 2010), 앞서살펴본바와같이노인을대상으로하는건강증진및예방서비스는그범위와내용이다른연령보다광범위한데우리나라의경우오히려다른연령보다제시된주요사업의개수도적을뿐만아니라이차예방에대한언급도매우빈약하며더욱이기능상태향상등의노인이직면한노화라는특성이반영된사업은제시되지않고있는실정이다. 현재우리나라의노인을대상으로하는건강증진및예방서비스는일차예방

106 108 방안인건강생활실천사업과이차예방대상질환중치매나암등일부질환의관리를그기본방향으로하고있다고할수있다. 이에따라기능향상등에대해서는국가적으로정책의방향이정해져있지않다. 또한노인을대상으로하는건강증진의목표설정이매우미흡한실정이어서건강증진및예방서비스에대한지향점을찾기어렵다. 나. 노인대상의건강증진및예방서비스관련법령노인대상의건강증진및예방서비스관련법령은국민건강증진법, 보건의료기본법, 지역보건법, 구강보건법, 노인복지법에서찾아볼수있다. 각각의세부내용은아래표와같다. 관련법령에는노인의건강증진이무엇인지명확하게명시되어있지않다. 이것은아직까지우리나라에서노인의건강증진개념에대한합의가도출되지않은데서비롯된것이라고판단된다. 또한건강진단에대한규정이건강증진의다른분야에비하여많아서각세부내용별로균형을이루지못하고있음을알수있다. 표 3-3 노인대상의건강증진및예방서비스관련법령 구분법내용제정일자 보건의료관련법규 보건의료기본법 국민건강증진법 제 33 조 ( 노인의건강증진 ) 국가및지방자치단체는노인의질환을예방또는조기발견하고질병상태에따른적절한치료와요양이이루어질수있도록하는등노인의건강을보호 증진하기위하여필요한시책을강구하여야한다 제 25 조 ( 기금의사용등 ) 1 기금은다음각호의사업에사용한다. 2 보건복지부장관은기금을제 1 항각호의사업에사용함에있어서아동 여성 노인 장애인등에대하여특별히배려 지원할수있다 제 30 조 ( 수수료 ) 제 1 항의규정에의하여수수료를징수하는경우지방자치단체의장은노인, 장애인, 생활보호법에의한생활보호대상자등에대하여수수료를감면하여야한다.

107 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 109 구분법내용제정일자 지역보건법 구강보건법 제 9 조 ( 보건소의업무 ) 보건소는당해지방자치단체의관할구역안에서행하여지는다음각호의사항을관장한다. 4. 노인보건사업 ( 가. 노인요양시설에의입소조치, 나. 노인에대한건강진단및보건교육, 다. 재가노인복지사업을하는자에대한지원, 라. 건강진단의공고, 마. 건강진단기관의지정 ) 제 15 조 ( 노인 장애인구강보건사업등 ) 1 시장 군수 구청장은노인복지시설및장애인복지시설을이용하거나입소하여생활하는노인및장애인에대하여구강보건사업을실시하여야한다 구강보건법시행령 제 15 조 ( 노인구강보건사업의범위 ) 1 법제 15 조제 1 항의규정에의하여시장 군수 구청장이실시하는노인구강보건사업의범위는다음각호와같다. 1. 노인구강보건교육사업 2. 노인구강건강진단사업 3. 기타노인의구강건강증진에필요하다고인정되는사업 복지관련법규 노인복지법 노인복지법시행령 제 27 조 ( 건강진단등 ) 1 국가또는지방자치단체는대통령령이정하는바에의하여 65 세이상의자에대하여건강진단과보건교육을실시할수있다. 2 국가또는지방자치단체는제 1 항의규정에의한건강진단결과필요하다고인정한때에는그건강진단을받은자에대하여필요한지도를하여야한다. 제 29 조 ( 치매관리사업 ) 1 국가또는지방자치단체는치매예방및치매퇴치를위하여치매연구및관리사업을실시하여야한다. 제 20 조 ( 건강진단등 ) 1 법제 27 조제 1 항의규정에의한건강진단은보건복지부장관, 시 도지사또는시장 군수 구청장 ( 이하 " 복지실시기관 " 이라한다 ) 이 2 년에 1 회이상국 공립병원, 보건소또는보건복지부령이정하는건강진단기관에서대상자의건강상태에따라 1 차및 2 차로구분하여실시한다

108 110 다. 노인대상의건강증진및예방서비스실태노인대상건강증진및예방서비스제공실태는전술한바와같은일차예방서비스, 이차예방서비스및기능상태감퇴및이동능력저하의예방서비스로구분하여살펴보았다. 주로중앙정부및보건소에서실시하고있는사업을중심으로하였다. 병의원및보건관련단체에서도건강증진및예방서비스를실시하고있으나건강진단을제외하고는그대상자가노인보다는청소년을비롯한직장성인계층에초점이맞추어져있으며, 비용등의문제로접근에제약이있어서분석에서제외하였다. 또한지역사회에거주하는노인을대상으로한보건소의건강증진및예방사업을살펴보기위해서 보건소노인건강증진및노인보건사업실태조사 의명칭으로실시한조사의결과를인용하였다주11). 1) 일차예방서비스일차예방서비스는건강생활실천사업을의미하며 2005년현재보건복지부의노인을대상으로하는건강증진사업에대한구체적인방안은다음과같다. 표에서알수있듯이 2005년도보건소건강증진사업안내 ( 보건복지부, 2005) 및 2005년도국가흡연예방및금연사업안내 ( 보건복지부, 2005) 에서노인을대상으로제시한건강증진사업은미흡한수준이라고할수있다. 각사업마다구체적인프로그램을열거한다면그개수는늘어나겠지만, 노인을사업대상으로명확하게명시한사업은소수에불과하였으며, 절주의경우에는전혀없었다. 주 11) 다음의선행연구의조사결과를인용하였는데 2004 년 9~10 월에걸쳐우편조사의방법으로실시되었으며, 총 246 개보건소중 112 개보건소가설문에응답하여 45.5% 의응답률을나타내었음 ( 선우덕외, 2004).

109 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 111 표 3-4 노인대상건강증진사업, 2005 년도 영역사업내용비고 금연홍보 1) 월간지등의제작시노인도쉽게이해할수있도록제작 운동노인체조및운동프로그램필수사업으로지정 영양 - 저소득층노인의재가급식지원사업 - 방문보건영양사업 - 무의탁노인급식서비스프로그램 - 교육 홍보자료의개발및배포, 캠페인실시 2) - 지역사회영양부족위험계층의영양지원사업의일환으로실시됨. 체중관리지역주민의체중관리사업 2) 구강 보철및치아홈메우기사업기초생활보장수급노인들을위하여의치보철을무료로보급 기타 독거노인가정방문진료등한방프로그램운영지원 3) 한방건강증진 HUB 보건소사업의일환으로 20 개보건소를공모선정 주 : 1) 전국민을대상으로실시하므로노인대상사업으로포함하였음. 그러나금연클리닉등의신규사업은청소년, 근로자, 성인이그대상이나별도로노인에대한언급이없었기때문에제외하였음. 2) 노인을포함한전생애주기별대상자를모두포함함. 3) 건강증진사업으로보기는다소부적절한면이있으나 2005 년도보건소건강증진사업안내 ( 보건복지부, 2005) 에의거하여본표에포함하였음. 자료 : 보건복지부, 2005 년도보건소건강증진사업안내, 2005 년도국가흡연예방및금연사업안내, 2005 보건소에서는실제로노인을대상으로하는건강증진사업을어떻게실시하고있는지분석하였으며아래표와같다. 대부분의보건소가노인계층만을대상으로하는별도의건강증진프로그램을수행하고있지않고, 비노인계층을중심으로하되노인계층도포함시키는수준에서수행하고있었다. 이는노인계층의신체적및정신적인기능을고려하지않고있고, 그특성을감안하지않기때문에오히려프로그램수행시안전사고가발생할소지가크다는우려를낳을수있으며그프로그램의효과에대해서도의문의여지가있다.

110 112 표 3-5 보건소노인건강증진사업수행실태 1) ( 단위 : 개소, %) 구분 노인만대상 사업대상 비노인포함 사업수행안함 보건소방문노인 경로당이용노인 중점사업대상노인 재가노인 복지시설입소노인 운동 14(14.7) 71(74.7) 10(10.5) 17(21.8) 43(55.1) 3(3.9) - 15(19.2) 영양 6( 6.6) 75(82.4) 10(11.0) 22(33.3) 25(37.9) 6(9.1) 1(1.5) 12(18.2) 금연 1( 1.1) 75(79.0) 19(20.0) 20(34.5) 27(46.6) 2(3.5) - 9(15.5) 절주 1( 1.3) 30(39.0) 46(59.7) 4(18.2) 14(63.6) - - 4(18.2) 보건교육 17(17.5) 75(77.3) 5( 5.2) 20(23.3) 52(60.5) (11.6) 주 : 1) 무응답은제외 기타 2) 이차예방서비스 (1) 예방접종우리나라는전염병예방법제11조에의거하여결핵, 홍역등 14종의전염병에대해국가필수예방접종을실시하고있다. 보건소이용자에게국한된국가필수예방접종의보장범위를병 의원이용자에게로확대하는정책을검토하는등그보장범위를확대하고자하는노력을하고있다. 그런데주로 0~12세에국한되어있어노인은국가필수예방접종의대상은아니다. 그러나인플루엔자의경우 50세이상성인을우선접종권장대상자에포함하여 9월부터 12월에예방접종을필히받도록권장하고있다. (2) 건강검진질병의조기검진및치료를통한노인의건강을증진하기위해서 65세이상기초생활수급노인을대상으로 1983년부터노인건강검진을실시하였다. 그러나노인의특성에적합한검진항목부족, 기초생활수급자에한정되어검진이필요한차상위계층노인제외, 검진후유질환자에대한사후관리미흡, 낮은검진수가등으로검진서비스기피현상대두, 일선사업전달체계의이원화및

111 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 113 보건 복지연계부족등의문제점이제기되어 2004년노인특성에적합한검진항목추가등을골자로하는개선방안을도출하여현재에이르고있다. 건강진단은 1차및 2차진단으로구분하여실시하고있는데 1차진단결과유소견자및 2004년도진단결과유질환자에한하여해당질환별로실시한다. 1차건강진단은기본지료, 혈액검사, 기타검사로분류되며, 2차건강진단에서는흉부질환, 순환기계질환, 간질환, 신장질환, 빈혈, 당뇨질환, 안질환, 치매, 골다공증검사실시하고있다. 또한이러한진단결과발견된유질환자는사후관리를권고하고있는데치매노인의경우보건소 치매상담센터 에등록관리및상담ㆍ물품지원등기본적인서비스제공하고, 안질환자의경우무료안검진사업과연계하여개안수술비지원하도록하고있다. 또한노인복지법에근거하여안질환을조기발견 치료함으로써노인들의시력향상및실명예방을목적으로저소득층노인등을대상으로정밀안검진의실시하고있다. 암질환의경우에는국가암조기검진사업의대상으로노인이포함되어있어주12) 현재위암, 유방암, 자궁경부암, 간암, 대장암에대해서는검진을받고있다. (3) 특정질환관리주 13) 치매의경우지방이양사업으로치매상담센터를운영하여관리하고있는데이곳에서는치매노인에대한프로그램뿐만아니라치매의예방및치매노인의간 주 12) 국가암조기검진대상자는다음과같음 ( 보건복지부, 2005). - 위암 : 만 40 세이상남녀 ( 의료급여및건강보험 ) - 유방암 : 만 40 세이상여성 ( 의료급여및건강보험 ) - 자궁경부암 : 만 30 세이상여성 ( 의료급여 ) - 간암 : 만 40 세이상남녀로간경변증이나 B 형간염바이러스항원또는 C 형간염바이러스항체양성으로확인된자 - 대장암 : 만 50 세이상남녀 ( 의료급여및건강보험 ) 주 13) 질환관리와관련해서는지역보건법에의거한방문간호서비스가있으나이는주로재가의거동불편노인으로와상장애노인을중심으로제공되고있어서건강증진및예방서비스의영역이라고보기어려워제외하였음.

112 114 병요령등에관한교육을실시하고있다. 지역사회에서의보건교육, 반상회, 언론매체등을활용하여치매질환및치매노인에대한올바른이해를돕고, 보건복지부에서배포하는 치매상담매뉴얼 등과각종홍보물을활용하여치매예방및치매노인에대한이웃의편견을해소하는교육을실시한다. (4) 보건소의서비스제공실태이차예방서비스중에서가장활발하게수행되고있는것이예방접종사업이다. 예방접종의경우법및지침등에의거하여국가권장사업의일환으로실시하고있으며노인들의경우그요구도도높기때문에그참여율도높다. 기타다른사업의경우노인만대상으로하는사업보다는전체사업대상중에노인이포함되는정도로수행되고있는실정이다. 또한예방접종, 검진, 만성질환관리사업은주로보건소에방문하고있는노인을대상으로실시하고있어서전체지역사회노인중대상자의비율 (coverage rate) 이낮을것으로판단되어비용-효과성에의문이제기된다. 표 3-6 보건소이차예방사업수행실태 1) ( 단위 : 개소, %) 사업대상 중점사업대상노인 구분 노인만대상 비노인포함 사업수행안함 보건소방문노인 경로당이용노인재가노인 복지시설입소노인 기타 예방접종 23(31.7) 80(75.5) 3( 2.8) 48(51.6) 6( 6.5) 10(10.8) 1(1.1) 28(30.1) 암검진 1( 1.0) 88(91.7) 7( 7.3) 18(23.1) 4( 5.1) 3( 3.9) - 53(68.0) 일반검진 18(20.9) 53(61.6) 15(17.4) 30(48.4) 5( 8.1) 2( 3.2) 1(1.6) 24(38.7) 만성질환관리 5( 5.0) 93(93.0) 2( 2.0) 41(45.1) 24(26.4) 17(18.7) - 9( 9.9) 의사방문진료 12(12.1) 81(81.8) 6( 6.1) - 5( 5.9) 75(88.3) 1(1.2) 4( 4.7) 간호사방문진료 10( 3.0) 101(91.0) - - 6( 5.7) 91(86.7) - 8( 7.6) 물리치료사방문진료 7(10.5) 41(61.2) 19(28.4) 4(8.7) 7(15.2) 34(74.0) - 1( 2.2) 주 : 1) 무응답은제외

113 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 115 3) 기능상태감퇴및이동능력저하의예방서비스선행연구 ( 선우덕외, 2004) 에의하면우리나라에서는기능상태향상을위한서비스는거의실시되지않는것으로나타났다. 기능상태향상을위한서비스를실시하려면기본적으로노인들의기능상태에대한진단이필요하며이러한진단을바탕으로사업대상으로선정하고적합한서비스를실시하여야하지만아직까지우리나라에서는이러한체계가수립되지않은실정이다. 제 2 절노인재택보건의료 (home health care) 욕구의실태와대응 우리나라의노인인구는 2005년전인구의 9.1%(438만명 ) 로, 이미고령화사회에진입하는등세계에서유례가없을정도로빠르게인구고령화가진행되고있다. 노인은신체적 정신적 경제적으로의존성이높은취약계층일뿐아니라암을비롯한만성퇴행성질환의증가로장기적인요양보호와포괄적인보건의료서비스의수요가높은대상이다. 2000년노인의료비가 15년전보다 82배가증가하였고전체의료비에서차지하는비율이 4.7% 에서 17.4% 로증가하였다. 또한장기요양보호가필요한노인이 2001년 741,000명에서2011년에는 1,141,000명으로증가될것으로추정된다 ( 보건복지부, 2004). 그리고노인단독세대가구가크게증가하는반면 3세대가족은크게줄어드는현상을보이고있다. 즉, 1995년~2000년의 5년동안노인 1인가족은 13.3% 에서 16.2% 로, 노인부부가족은 23.3% 에서 28.7% 로증가하였다. 반면 3세대이상가족은 39.7% 에서 30.8% 로감소하였다. 이러한노인단독세대가구의증가는노인건강관리상의문제를유발시키고있다. 이렇듯만성퇴행성질환노인의증가와독거노인및노인단독세대의증가로인해노인에게요구되는보건의료서비스가의료기관과노인요양시설에서만제공되기에는부족하다는인식이확산되고있다. 또한노인의건강에대한욕구가질병치료뿐아니라건강증진등 삶의질 향상측면에서볼때, 건강상의

114 116 문제가있는노인을시설에모두수용할수없는현실적인한계와과연노인요양시설에거주하도록하는것이효과적이고효율적인지에대한의문이제기되면서재가노인에대한보건의료서비스제공의중요성이부각되고있다. 재가노인이란장기치료나요양보호를목적으로노인요양시설에서생활하는시설노인을제외한지역사회내일반가정에살고있는모든노인을말한다. 노인에대한지역사회보호의근본목적은노인이고령, 허약, 질병등의이유로타인의보호가필요하게되는경우노인요양시설로이주하여보호를받는것이아니라자신이거주해온곳에서가능한살면서가정과지역사회로부터필요한서비스를제공받는것이다. 즉, 사회적보호체계로서의시설보호에대응하는개념으로사용된다. 우리나라의노인복지시설은 2003년기준으로총 351개소 ( 무료, 실비, 유료 ) 로, 시설보호를받고있는노인은전체노인인구의약 0.5%(25,208명 ) 이며, 나머지 99.5% 의대부분의노인은지역사회내재가에거주해야하는현실정이다 ( 장세철, 2004). 한편, 현재의보건의료전달체계는노인의만성퇴행성질환관리보다는급성질환관리에적합하도록구조화되어있다. 이러한상황에서재가노인을위한재택보건의료서비스전달체계를재설정하는것이필요하며, 이를위해일차적으로노인의재택의료서비스의욕구 (want) 파악이요구된다. 이는적정한양과질적자원을통해대상자의자원에대한접근성과수용도를높이고효과적으로전달하는데중요한영향을미치기때문이다. 노인의재택보건의료서비스욕구는사회전체적인관점에서는인구통계학적요인과보건의료및사회보험등의제도적요인에의해영향을받는다. 그리고각개인의욕구는자신의건강상태및질병구조, 지불부담능력, 보호자 ( 간병인 ) 유무, 재택의료기술수준등과밀접한관련이있다. 이에노인의건강상태및질병구조와기존의제도화된가정간호서비스의수진희망여부등을통해노인의재택보건의료욕구를파악하고, 공급실태를진단하여노인의재택보건의료욕구에부응할수있는방안을모색하고자한다.

115 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 노인의만성퇴행성질환실태 만성질환유병률은노인의건강수준을객관적으로반영하는지표이다 년전국표본조사에의하면, 65세이상노인의 90.9% 가만성질환 (3개월이상앓은경우 ) 을 1개이상보유하고있으며, 일상활동수행과인지기능및문제행동중 1개이상의어려움이있는경우가 36.3% 이었다 ( 정경희, 2005). 지역별로는읍 면부지역 (91.9%) 이동부지역 (90.4%) 에비하여만성질환유병률이약간더높고, 2개이상의만성질환을앓고있는비율도더높았다. 성별로는여자노인 (95%) 이남자노인 (84.4%) 에비해더높게나타났다. 독신노인의경우 3개이상의만성질환보유비율 (68.2%) 이가장높았다. 기능상태에제한이없는노인의만성질환유병률은 89.3% 이며, 제한이있는경우는 94.4% 로더높았다 ( 표 3-7 참조 ). 표 3-7 노인의일반특성별본인인지만성질병수 ( 단위 : %) 특성 없다 1개 2개 3개이상 계 ( 대상자수 ) 전체 1) (3,209) 지역동부 (2,052) 읍 면부 (977) 성남자 (1,171) 여자 (1,858) 결혼상태유배우 (1,712) 무배우 (1,317) 가구형태노인독신 (669) 노인부부 (1,081) 자녀동거 (1,100) 기타 (179) 기능상태제한없음 (2,071) 제한있음 (957) 자료 : 정경희외, 2004 년도전국노인생활실태및복지욕구조사, 한국보건사회연구원, 2005.

116 118 < 표 3-8> 에서노인의만성퇴행성질환별유병률이가장높은질환은관절염 (43.1%) 이었으며, 고혈압 (40.8%), 요통 좌골통 (30.6%), 신경통 (22.1%), 골다공증 (18.9%), 백내장 (18.1%), 소화성궤양 (16.5%), 빈혈 (15.9%), 당뇨병 (13.8%), 디스크 (12.6%) 의순이었다. 남자노인은고혈압 (34.4%) 이가장많고, 관절염 (21.8%), 요통 좌골통 (18.6%), 신경통 (14.9%), 당뇨병 (12.3%) 등의순이었다. 여자노인은관절염이 56.6% 로매우높게나타났으며, 고혈압 (44.8%), 요통 좌골통 (38.1%), 골다공증 (28.6%), 신경통 (26.5%) 순이었다. 표 3-8 성별주요만성질환유병률및의사진단비율 ( 단위 : %, 명 ) 구분 전체남자여자유병률의사진단유병률의사진단유병률의사진단 ( 대상자수 ) 악성신생물 ( 암 ) (3,029) 관절염 (3,029) 요통, 좌골통 (3,029) 디스크 (3,029) 신경통 (3,029) 골다공증 (3,029) 소화성궤양 (3,029) 만성간염 간경변 (3,029) 당뇨병 (3,029) 갑상선질환 (3,029) 고혈압 (3,029) 저혈압 (3,029) 중풍 뇌혈관질환 (3,029) 협심증 심근경색증 (3,029) 폐결핵 결핵 (3,029) 만성기관지염 (3,029) 천식 (3,029) 백내장 (3,029) 녹내장 (3,029) 만성중이염 (3,029) 만성신장질환 (3,029) 빈혈 (3,029) 피부병 (3,029) 골절, 후유증 (3,029) 자료 : 정경희외, 2004 년도전국노인생활실태및복지욕구조사, 한국보건사회연구원, 2005.

117 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 119 농촌지역은노인인구비율이 26.7%(2002년 ) 로이미고령사회로진입하여만성퇴행성질환의유병률이높은질병구조를보이고있다. 2001년주요만성질환유병률이인구천명당고혈압의경우동지역이 52명인반면, 읍 면지역 86명, 당뇨각 24명, 37명, 뇌졸중각 6명, 14명, 위염및소화성궤양각 44명, 70명, 백내장및녹내장각 8명, 18명이었다. 특히관절염은인구천명당동지역 49명에비해읍 면지역은 133명으로가장큰차이를보이고있었다 ( 표 3-9 참조 ). 표 3-9 도농별연간만성질환별유병률 ( 의사진단기준 : 2001) ( 단위 : 명 / 인구 1,000 명 ) 만성퇴행성질환명읍 면부동부 고혈압 당뇨 뇌졸중 14 6 위염, 소화성궤양 관절염 디스크 신경통 백내장, 녹내장 18 8 자료 : 한국보건사회연구원 보건복지부, 국민건강영양조사, 농어촌주민은발생한질환에대한치료비율이시지역주민보다상대적으로낮아의료의접근성이낮았다. 읍 면지역만성질환자의미치료비율은 15.0% 로동지역 (13.8%) 보다높으며, 미치료사유는비용부담능력이부족한경우가 13.5% 로동지역 (10.4%) 보다높게나타났다 ( 표 3-10 참조 ). 이상의결과에서볼때, 농촌지역은인구의고령화로인하여시지역보다상대적으로만성퇴행성질환관리, 재활및건강증진등생애주기에따라포괄적인서비스가요구된다. 그러나재택보건의료서비스를제공하는기관은보건소등보건기관에국한되어있어서노인에대한다양한재택보건의료서비스를제공하기는미흡한실정이라고할수있다. 이에따라국민건강수준이점차향상되고있음에도불구하고지역간건강관

118 120 련불균형상태가상존하고있어농촌지역의삶의질향상의기반이되는공공재택보건의료서비스의강화가요구된다. 표 3-10 도농별만성질환치료경험여부및미치료사유 구분 계 치료여부 치료미치료증세경미 비용부담 미치료사유 시간치료안되는질환임 인접의료기관없음 ( 단위 : %) 치료예정등기타 읍 면 동 자료 : 한국보건사회연구원 보건복지부, 국민건강영양조사, 노인의재택보건의료서비스요구도가. 가정간호인지및욕구실태노인에게만성질환에따라가정간호인지및욕구실태를보면 < 표 3-11> 과같다. 노인의가정간호서비스에대한인지율은질병의유무에관계없이 49.3~ 64.2% 로높았다. 특히질병을갖고있는환자중만성신장질환 (75.3%) 을앓고있는경우가정간호서비스인지율이가장높았고, 녹내장 (64.2%), 갑상선질환 (60.9%), 폐결핵이나결핵 (59%), 만성간질환 (58.3%) 의순이었다. 반면에가정간호이용률은 0~9.9% 로매우낮았다. 한편, 가정간호서비스에대한욕구는질병의유무에관계없이 32~56.4% 이었으며, 특히, 만성간질환 (56.4%) 과피부병 (56.4%) 환자가가장서비스에대한욕구가높았고, 폐결핵 (54.2%), 암 (54.1%), 뇌혈관질환 (54%), 천식 (51%) 의순이었다 ( 표 3-11 참조 ).

119 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 121 표 3-11 노인의질병에따른가정간호서비스인지율, 경험률및향후희망자비율 ( 단위 : %) 암 관절염 요통, 좌골통 디스크 ( 추간판탈출증 ) 신경통 골다공증 질병보유유무 소화성궤양 ( 위염, 위궤양, 십이지장궤양 ) 만성간염, 간경변증 당뇨병 갑상선질환 고혈압 저혈압 중풍, 뇌혈관질환 협심증, 심근경색증 폐결핵, 결핵 만성기관지염 ( 심한기침, 가래 ), 폐기종 천식 백내장 녹내장 만성중이염 가정간호서비스인지율 가정간호서비스경험률 가정간호서비스희망자비율 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음 없음 있음

120 122 질병보유유무 가정간호서비스가정간호서비스가정간호서비스인지율경험률희망자비율 만성신장질환 없음 있음 빈혈 없음 있음 피부병 없음 있음 골절, 탈골및사고로인한후유증 없음 있음 자료 : 정경희외, 2004년도전국노인생활실태및복지욕구조사, 한국보건사회연구원, 재분석 노인의의료보장실태에따라가정간호욕구를살펴보면 < 표 3-12> 와같다. 간호처치가필요하다고느끼는노인은의료급여대상노인의 13.5% 로건강보험적용노인 (6.4%) 보다훨씬높았다. 이는상당수의의료급여노인들이급성질환중심의의료기관을통해건강문제를해결하는데에는상당부분제한을받고있는것으로추측된다. 표 3-12 노인의의료보장형태별간호처치욕구실태 의료급여 건강보험 간호처치필요재활욕구인지기능제한문제행동 35 (13.5) 113 (44.7) 41 (15.8) 20 ( 7.7) 176 ( 6.4) 986 (37.2) 398 (14.4) 140 ( 5.1) 합계 155 (61.3) 1,406 (90.1) ( 단위 : 명, %) 자료 : 신영석외, 의료급여환자의료지출실태및급여개선방안, 한국보건사회연구원, 나. 가정간호이용특성가정간호서비스이용자특성을 2001년 1~3월 가정간호요양급여 자료를통하여살펴보면이용연령층의 60.3% 가 65세이상의노인이었고, 이중 75세이상고령자비율이 27.7% 를차지하였다. 이들환자의평균연령은뇌혈관질환 66.6세, 암 63.9세, 마비등신경계질환 60.8세, 신장및요로기계질환 73.0세로

121 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 123 주이용층이노인이었다. 관리환자중 81.3% 는사망하여서비스가종결된것으로나타나가정간호사는대부분임종이예상되는말기환자를관리하고있었다. 2005년 5월~10월에가정간호이용다빈도질환은뇌경색증, 본태성 ( 원발성 ) 고혈압, 뇌혈관질환의후유증, 인슐린-비의존당뇨병, 욕창성궤양등이었다 ( 표 3-13 참조 ). 가정간호다빈도서비스는유치카테타설치, 요도및방관세척, 단순또는염증성처치, 비위관삽관술등이었다 ( 표 3-14 참조 ). 표 3-13 가정간호이용다빈도질환 (2005.5~10) 순위상병기호및명칭청구건수 ( 건 ) 내원일수 ( 일 ) 총진료비 ( 천원 ) 1 I63 뇌경색증 5,008 13,480 2 I10 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 2,716 8,330 3 I69 뇌혈관질환의후유증 2,321 6,483 4 E11 인슐린-비의존당뇨병 1,815 5,688 5 L89 욕창성궤양 1,413 5,782 6 I61 뇌내출혈 1,475 3,506 7 C16 위의악성신생물 1,014 3,682 8 N31 달리분류되지않은방광의신경근육기능장애 1,613 3,358 9 I64 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 1,116 3, I60 거미막밑출혈 1,093 3, C34 기관지및폐의악성신생물 666 2, E14 상세불명의당뇨병 907 3, I67 기타뇌혈관질환 814 2, G81 편마비 897 1, N18 만성콩팥 ( 신장 ) 기능상실 G20 파킨슨병 462 1, I11 고혈압성심장병 407 1, G12 척수성근육위축및관련증후군 413 1, G82 대마비및사지마비 474 1, S72 넙적다리뼈의골절 359 1,147 주 : 암제외자료 : 건강보험심사평가원, 2005 년 5~10 월가정간호요양급여자료, 2005.

122 124 표 3-14 가정간호제공다빈도서비스 (2005.5~ ) 순위 서비스명 단순처치염증성처치요도및방광세척유치카테타설치체위변경흡입배농및배액처치비위관삽입회음부간호방광루카테타교환기타관장 ( 글리세린, 생리식염수, 에스에스관장등 ) 자료 : 건강보험심사평가원, 2005 년 5~10 월가정간호요양급여자료. 3. 재택보건의료서비스공급현황가. 병원중심가정간호및보건소방문보건최근인구의고령화와만성퇴행성질환의증가로장기적으로병원에입원하는환자의증가와퇴원후에도지속적으로관리가필요한환자의비율이증가하고있다. 이에의료자원을효율적으로활용하고환자의의료이용의편의를도모하며국민의료비를절감시킬수있는재택보건의료서비스에대한필요성이증가되고있다. 현재제도권내에서이루어지고있는재택보건의료서비스공급체계는병원중심가정간호사업과보건소방문보건사업이다. 가정간호사업은 2000년 의료법 을개정하여 2001년 1월부터진료담당의사가입원진료후조기퇴원한환자나입원이요구되는환자중에서계속적인치료와간호관리가필요하다고인정하는환자를대상으로가정전문간호사가환자가정을직접방문하여제공하는것이다. 가정간호서비스를통한치료및간호관리를시행함으로써환자의질병과장애로부터회복을도모하고장기입원이나불필요한입원으로인한의료비를절감할수있는입원대체서비스제도에근거

123 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 125 하여이루어지고있다. 가정전문간호사가 2인이상근무하고가정간호전담부서가설치되어있는의료기관이면가정간호요양급여를실시할수있으며자동차보험환자와산업재해환자는적용되지않는다. 가정간호의비용은건강보험적용환자의경우가정간호 기본방문료 (19,510 원 : 본인부담20%, 요양기관종별가산율적용불가 ) 와 교통비 (6,350원: 전액환자부담 ) 로구성 ( 공휴일이나근무외시간, 응급상황발생으로인한방문시는 50% 가산 ) 되며, 가정에서제공된간호행위에대해서는건강보험지불보상체계상의보험수가에따른다. 이비용은월 8회의가정방문에한하여보험적용이인정되며초과시환자본인이정해진요양급여비용을전액부담해야한다. 병원중심가정간호사업실시의료기관은 135개기관이다 (2004년). 가정간호진료비는총 52억 8천4백만원으로전체요양급여비용비용중가정간호요양급여비의점유율이 0.03~0.04% 로, 이는미국의 2.6% 와비교할때매우낮은수치다 ( 장현숙, 2002). 한편, 전국보건소를중심으로한보건지소및보건진료소등공공보건기관은 1995년개정된 ' 지역보건법 ' 에근거하여가정과사회복지시설등을방문하여포괄적인보건의료서비스를제공하는방문보건사업을실시하고있다. 정부는방문보건인력들이건강취약대상을조기발견하고보건교육, 치료, 의뢰및추후관리업무등을수행하여질병예방, 이환및조기사망을감소시키고복지서비스와연계하여보건사업의효율성을극대화하고자하였다 ( 그림 3-2 참조 ). 관리대상자중 65세이상노인이차지하는비율은대도시평균 21.7%, 시 73.9%, 군 92.8% 로시및군보건소에서는대부분노인을관리하고있었다 ( 표 3-15 참조 ). 방문보건사업관리대상자의주요질환은고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 관절염이었으며, 이들 4개질환이전체관리질환의 80% 를차지하여만성퇴행성질환중심의관리를하고있다. 이들노인중독거노인의비율은 58.7%, 33.6%, 17.8% 이다.

124 126 그림 3-2 방문보건사업운영체계보건소보건소장 보건지소 보건진료소 방문보건부서 사회복지사 보건소클리닉 보건소특수사업 병원등지역사회자원 자료 : 보건복지부, 방문보건사업운영지침, 표 3-15 지역별, 관리대상자특성별보건소방문보건사업의평균관리대상자수 ( 단위 : 명, %) 구분 대도시 시 군 계 (T) 2,047 1, 기초보장수급권자 1, 건강보험적용대상자 세이상노인 (A) 독거노인 (L) 와상노인 거동불편자 관리대상중노인비율 (A/T) 노인중독거노인비율 (L/A) 보건소방문보건사업의문제점으로는방문보건인력부족, 방문보건사업부서에방문보건사업이아닌타업무의부과, 복지서비스와의네트워킹부족, 사회복지사와정보교환부족, 방문보건전산프로그램의비효율적운영, 보건소

125 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 127 내지도자의방문보건사업인식부족, 방문보건서비스와방문보건업무의지속성과일관성결여, 방문보건사의열악한근무여건, 건강증진업무와모호한업무구분, 방문보건사업예산부족, 그리고짧은경력으로인한능력과자질부족등이라고방문보건사업인력들은지적하였다. 무엇보다도보건소간호인력의부족과임상기술부족등으로인해질적인서비스제공에한계가있는것으로파악되었다. 이에정부에서는보건소간호사를대상으로가정간호사교육과정을이수하도록지원하고있으며, 2001년에방문보건서비스의표준화를위한사업지침서를보급한바있다. 현재제도권내에서운영중인재택보건의료서비스공급체계의특성을제시하면 < 표 3-16> 과같다. 표 3-16 의료기관중심가정간호와보건소방문보건비교 구분의료기관가정간호사업보건소방문보건사업 사업배경 장기간또는불필요한입원의대체서비스로의료자원의효율적활용제고 환자의의료이용편의제고 의료비절감 질병의예방, 이환및조기사망감소를위한대상자조기발견 보건사업의효율성극대화 사업근거 의료법제 30 조개정 (2000 년 10 월 ) 지역보건법제 9 조 (1995 년 1 월 ) 사업도입시기 2001 년 2 월 1 일 2001 년 1 월 1 일 (1999 년, 2000 년은공공근로간호사 ) 사업기관 종합병원, 요양병원, 한방병원, 의원 보건소, 보건지소, 보건진료소 사업인력 사업대상 사업내용 가정전문간호사 ( 조건 : 기관당 2명확보 ) 암, 만성퇴행성질환자 수술후조기퇴원환자 산모, 신생아, 기타의사가인정하는자 기본간호, 교육 훈련및상담, 치료적간호, 검사, 투약및주사, 보건소및보건지소의보건인력, 보건진료원 기초보장수급대상, 독거인, 노인, 거동불편자, 장애인, 소년소녀가장등의료급여대상자및저소득층 대상자발견및상태파악, 보건교육및예방업무, 치료, 추후관리, 간호, 의뢰활동스크리닝

126 128 치료적간호를제공하는의료기관중심의가정간호사업은제공기관의한계로일부퇴원환자에게만서비스를제공하는제한된공급체계를가지고있으며, 보건소에서수행되는방문보건사업은고난이도의간호기술이요구되는환자에게필요한서비스를자체적으로제공하지못하고있다. 이러한실정을감안하여, 지방자치단체에서는지역내 간호사회 또는복지관과연계하여시범사업의형태로보건소와연계한가정간호활동을위탁, 실시하고있다. 나. 노인재택보건의료서비스공급수준평가 1) 재택보건의료서비스의질적측면노인의재택보건의료서비스욕구에부응하기위해서는노인의비용부담능력과노인에게요구되는재택보건의료서비스의기술수준을고려하여사각지대에있는대상자의서비스제공을위한인프라구축이필요하다. 앞서파악하였듯이기존의가정간호및방문보건사업현장에서제공되는서비스는간병 수발등포괄적인서비스에서부터전문적인판단과구체적인고난이도처치가요구되는질병치료중심 (disease-specific) 의간호서비스까지그기술수준과범위가다양하다. 노인의경제수준과이들의건강상태및재택보건의료욕구에따라필요로하는간호기술을구분할때, [ 그림 3-3] 에서제시한바와같이네영역으로대별할수있다. 의료기관중심의가정간호사업은 [Ⅰ영역] 의건강보험적용환자가대상인반면, 보건소방문보건사업대상은 [Ⅲ영역] 인기초보장수급자및저소득층등취약계층이면서치료적간호기술이요구되지않은만성질환노인또는고위험대상이라고볼수있다. 현가정간호제도하에서는 [Ⅱ영역] 에속하는의료급여대상자의경우가정간호서비스제공이가능하다. 그러나노인본인이가정간호비용을부담하여야되는차상위계층은가정간호비용중교통비및개별행위료등본인비용부담이요구되므로서비스의접근성이낮을수밖에없다. < 표 3-12> 에서파악하였듯이노인이가정간호욕구는있으나경험률 (0~

127 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 %) 이매우낮게나타나고있음은노인의대부분이경제적취약계층이기때문이라고볼수있다. 간병이필요한 [Ⅲ영역] 의차상위계층노인역시보건소방문보건서비스를통해서비스제공이가능하나보건소의인력부족으로방치되고있다. 한편, 비용부담능력이있으나가정에서지속적인건강관리와간호를원하는 [Ⅳ영역] 의대상자의욕구는근본적으로제공되지못하고있다. 건강보험적용대상자가단순한간호및간병을받고자할경우, 현재택보건의료사업에서는서비스공급기전이부재하다. 서비스공급기전의부재는그서비스수요가다른서비스로대체되거나방치되어결국사회적비용을증가시킬수있다. 예컨대, 재택보건의료대상환자가불가피하게굳이필요하지않은입원이나외래진료서비스를이용하게될것이다. 더욱이이들의인구학적특성 ( 고령, 장기및중증환자 ) 을고려할때진료비증가와과잉진료현상은앞으로도계속피할수없을것이므로이에부응할수있는적절한서비스공급채널을마련해야할것이다. 또한고도의간호기술이요구되는차상위계층노인의재택의료서비스확충도시급하다고보겠다. 그림 3-3 대상자경제수준및간호서비스수준별사업관장실태 서비스기술수준 high & specific 의료급여대상 Ⅱ 차상위계층 Ⅰ 저소득 고소득 소득수준 Ⅲ Ⅳ low & comprehensive 주 : Ⅰ 영역 : 의료기관가정간호사업기관에서관장 Ⅱ 영역 : 보건소위탁기관 ( 대한간호협회지부 간호사회, 종합전문요양기관 ) 에서관장 Ⅲ 영역 : 보건소방문보건사업에서관장

128 130 2) 재택보건의료서비스양적측면 공적노인요양보장제도실행위원회 의인프라실태진단에따르면재가서비스부문에서는 317개의재가노인시설에서저소득노인 2만여명에게간병 수발서비스제공하고있으며보건소에서 64만 2천건 (2004년) 의방문보건사업을실시하였다. 그러나재가서비스수혜자는대상자의 5~6% 수준에불과하고, 이들이용자의대부분이기초보장수급자및저소득층 (95%) 으로구성되어있다 ( 공적노인요양보장제도실행위원회 보건복지부, 2005). 따라서서비스공급자원즉, 시설및인력확충이시급하다. 그러나자원이구비되었다하여반드시서비스대상자의현실적인욕구를충족시켜주거나문제를해결해주는것은아니다. 그이유는병원중심가정간호제도에서경험하였듯이 의료법 에서는가정간호사업을실시할수있는의료기관으로종합병원, 병원, 의원, 요양병원및한방병원으로대부분의의료기관이가정간호사업을수행할수있도록개방하였으나낮은지불보상으로 135개의료기관에서만이사업을실시하고있기때문이다. 즉가정간호 방문보건서비스와관련된지불보상에대한각종규정이사업의수익성에영향을미친다. 그리고그수익성의정도는민간의료시설들의사업수행결정에영향을미쳐서비스의공급량이달라지기때문이다. 재택보건의료사업이안정적으로확대, 정착되게하기위해서는이러한문제에초점을두고사회전체적인관점에서노인보장수발제도가도입되어야할것이다. 한편, 보건소방문보건사업은 지역보건법 에의해전국 242개시 군 구보건소 ( 보건지소및보건진료소포함 ) 에서보건소기본업무로수행되고있으나사업공급인력이앞서파악된바와같이부족한실정이다. 이러한상태에서는 [Ⅰ영역]~[Ⅲ 영역 ] 대상자의경우에도현행가정간호와방문보건사업인력으로충족시키기에는한계가있다. 관리대상자중에는극히소수보건소이기는하나민간기관에위탁하여고난이도간호기술이필요한환자 (Ⅱ영역) 를관리하고있어의료기관을포함한보건의료기관및단체가이들대상자를관리할수있는방안을마련한다면 [Ⅲ영역] 의대상자는물론 [Ⅱ영역] 의대상자까지관장할수있을것으로예상된다.

129 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 131 이상과같이가정간호 방문보건공급자원은충분하지못하며이를충족시키고유지시키기위해서는다각적인접근이필요하다. 불충분한보건의료서비스의공급은서비스제공자와이용자간의비공식적인관계를발달시킬수있는데이러한관계는비용부담과직결되어관리의지속성이낮아진다. 따라서현보건의료서비스및복지서비스전달체계속에서조화롭게재택보건의료서비스가전달되도록노인수발보장제도를개발해야할것이다. 이상의결과에서간과해서는안될문제중의하나는재택보건의료서비스에대한수요는환자의질환명, 중증도, 복합질환여부등이다양하기때문에개별성이강하여다양한종류의서비스가요구되는반면각서비스는소수의대상에게만요구된다는점이다. 따라서보건소공중보건의사나 1~2명의보건소관리의사만으로는지역내환자를모두진단및처방하기가어려울것이며, 간호사역시 1~2명으로이들에게필요한서비스를제공하는데에는한계가있을것이다. 현보건소조직체계는고난이도의간호서비스제공에필요한의료기기및장비등, 사업에필요한시설이나여건이대부분미비한실정을감안할때, 현보건소에서의방문보건사업에서수행해야할활동및범위등보건소기능의재정립이필요하다. 더욱이의료기관가정간호사업과노인수발보장제도하에서방문간호서비스가제공될것이므로보건소에서는방문보건서비스를통한대상자건강사정및방치된환자발견과거동이불편한대상자의가정을방문하여개별교육및상담등의서비스와의뢰및추구관리등을주된업무로하는사업추진이바람직할것으로판단된다. 다만, 의료취약지역의경우에는치료적 예방적 지원적인가정간호 방문보건서비스를병행하여제공하는것이바람직할것이다. 일본은본격적인고령사회를맞이하여 2000년 4월국민부담의증대를억제하기위하여종합적이고포괄적인사회적지원시스템을구축하고자개호보험을도입하면서보건부 ( 보건간호사 ) 및간호사는개호보험의개호서비스체계내에서방문 ( 가정 ) 간호서비스를제공하고있다. 개호보험의시행후에도지방자치단체의시 정 촌보건부와간호사는 노인보건법 에근거하여그동안수행되어왔던 방문지도사업 에종사하고있다. 개호보험의도입으로방문지도사업 ( 서비

130 132 스 ) 이방문 ( 가정 ) 간호사업 ( 서비스 ) 과중복되는것으로볼수있으나방문지도사업에서는와상인과거동불편자를대상으로요양상의지도와상담서비스를제공하고있다. 방문지도사업은사업대상이입원환자로진전되거나요양이필요한상태로진행되는것을예방하는사업이며, 또한예방을목적으로하는사업으로가정을방문하는것이효과적인대상이라판단되는대상자를관리하고있다. 일본의이러한기능분담은시사하는바가크다. 4. 재택보건의료서비스욕구충족을위한제언 가. 효율적재택보건의료서비스전달체계구축을위한가정간호, 방문보건및방문간호 ( 노인수발보장공급서비스 ) 서비스범위설정및네트워킹 복지국가에진입한선진국은노인의건강관리욕구가증대되면서국가가이들의다양하고복합적인건강문제를충족시키기에는상당한비용부담을초래하게되었다. 이에공공부문과민간부문과의네트워크를통한새로운관계설정 (partnership) 으로경제적, 지리적요인에의해서비스를이용하는데제한을받지않도록하고있다. [ 그림 3-3] 에서파악하였듯이, 고령사회를앞둔우리나라는경제적, 지리적취약계층을모두포괄할수있는재택보건의료서비스를확충하여야하므로공급주체간의연계를통한서비스의확충이야말로비용효과적이며더나아가노인과가족의삶의질향상에기여할것이다. 노인수발보장제도는치매와중풍등노인성질환으로다른사람의도움없이는혼자생활하기어려운노인에게간병 수발, 목욕, 간호 재활등의서비스를공적으로제공하는것이다. 노인수발보장법률 에는재택보건의료서비스를방문간호를통해제공하는것으로기본틀이구성되어있다. 즉, 동법 43조에는방문간호를고령, 노인성질병등으로타인의도움없이는일상생활을혼자서하기어려운국민의가정을의사의지시를받은간호사또는대통령령이정하는자가방문하여요양상의간호 ( 의료법제2조제2항제5호에규정된요양상의간호 ), 진료의보조를제공하기위하여방문간호시설에서제공하는급여라고명시하고있다. 따라서노인수발보장제도는기존의건강보험및의료급여수급

131 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 133 자에게제공되는병원중심가정간호사업과취약노인에게제공되는보건소방문보건사업과의연계를통한재택보건의료서비스로접근될필요가있다. 의료기관가정간호사업은의사처방후최소한 90일이내에재처방을받도록하고있으며가정간호사는의사의처방에의해환자의합병증예방등 3차예방중심의치료적, 또는상태유지및건강회복을위한서비스를제공하고있다. 주요제공서비스는앞서파악한바와같이통증관리, 수액공급, 유치카테타설치, 요도및방관세척, 단순또는염증성처치, 비위관삽관술등치료적처치이다. 반면, 보건소방문보건서비스는의사의참여로이루어지는방문진료서비스가일부병행되나대부분간호사와간호조무사에의해환자조기발견및사정등의 1차예방및상담, 투약등의서비스를주로제공하고있다. 노인수발보장제도가합목적적으로작동할수있도록하기위해서는기존의병원중심가정간호와보건소방문보건사업대상및제공서비스수준을구분, 규명하여야한다. 더나아가지불보상체계가합리적으로책정되어서비스제공및이용이왜곡되지않도록하여야한다. 요컨대, 우리나라재택보건의료사업이합목적적으로기능할수있도록하기위해서는현재수행되고있는가정간호및방문보건사업체계의각요소들의현실을감안하여사업운영주체의특성과사업인력의수행능력의수준에적합한서비스의범위및질수준이명확하여야한다. 한편, 사업의효과와효율을높이기위해서는일원화된정보공유를토대로근거가있는 (evidence-based) 서비스를제공하며, 제공된서비스에대한결과는환류되어그이후의서비스제공에반영되어야할것이다. 나. 공공성및전문성과탄력조직을구비한지역사회재택보건의료서비스공급자원활용가정간호환자에게필요한서비스는환자의중증도에따라개별성이강하므로전문성이강하다. 공공기관에서고난이의간호기술이요구되는환자의요구를모두충족시키기에는비용부담이크다. 따라서포괄적인보건의료서비스를

132 134 보편적인대상에게제공해야하는공공보건기관과환자의비용지불능력과책정된보험수가에따라선택적서비스를제공할수밖에없는민간의료기관의특성을감안할때, 재택보건의료서비스의욕구충족을위해서는국가가지역내민간자원을활용하는방안이요구된다. 의료기관중심의가정간호사업은구조적요소가이미갖추어진기관이지만이들의이슈나사업의결정은이윤추구가일차적인관심사이다. 따라서대안적재택보건의료공급주체는공공성, 전문성, 유연성있는조직의구비및다품종소량의전문서비스공급주체이어야재택보건의료사업의효과와효율을높일수있을것이다. 또한노인의포괄적문제를주지하여호스피스등임종의료 (terminal care) 에대한수요도충족시켜야할것이다. 의사는물론물리치료사, 간병인력, 음식과운반서비스, 비소모품의료기기대여문제등포괄적인접근도필요할것이다. 현재지역사회에는복지관등에서취약노인을대상으로이들서비스를가정방문을통해제공하고있다. 일본은 1992년부터사회복지법인, 일본적십자사, 농업공동조합연합회, 건강보험조합및연합회, 국가공무원등의공제조합, 국민건강조합및연합회, 간호협회, 의사회, 기초자치단체등에의해 ( 노인 ) 방문간호스테이션이설치되어있어시사하는바가크다 ( 일본후생성, 1997). 다. 보건소방문보건사업의기능재정립 거동불편자중심의예방보건중심의가정방문사업의추진방문보건사업은 지역보건법 에근거하여수행되고있는보건소 16개업무중의하나이다. 향후노인수발보장제도가도입되면보건소는간호사를비롯한보건인력이가정또는사회복지시설등을방문하여질병예방을위한보건교육, 상담및지도와고위험대상자조기발견등을수행하는포괄적인보건사업으로사업내용을조정해야한다. 지역담당제를통한가족단위의서비스접근이설득력이있다고보겠으며주사업대상은 [ 그림 3-4] 의 [Ⅲ영역] 에속하는 와상인 및 거동불편자 로이들과그가족에게포괄적인예방적서비스를제공하는방

133 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 135 향으로사업기능을조정하고의료적서비스는새로이도입될노인수발보장제도의방문간호에서제공하도록한다. 그림 3-4 재택간호서비스기술수준에따른제공사업 서비스기술수준 high & specific Ⅱ Ⅰ A 저소득 B Ⅲ C Ⅳ 고소득 소득수준 low & comprehensive 주 : 1) 점선은서비스공급체계미비영역 2) A: 병원중심가정간호서비스, B: 보건소방문보건서비스, C: 노인수발보장제도의방문간호 저소득층가정간호및방문간호대상자를매개하는재택보건의료서비스사례관리역할강화재택보건의료는치료적, 지원적, 예방적서비스가강조되어야할것이다. 재택보건의료자원을효율적으로활용하기위해서는재가환자의전반적인건강정보를관리하면서대상자에게요구도를사정하여, 요구되는서비스를계획한 (care plan) 후, 적절한양과질의서비스가제공될수있도록방문보건담당자가전문적인사례관리자 (case management) 의역할을수행하여지역내재가환자의건강을지키는파수꾼으로기능해야할것이다. 라. 군지역보건의료원의가정간호사업실시의무화 군지역에서재택의료서비스에대한욕구는높으나의료기관의수는상대적으로적다. 가정간호이용환자의 60% 가 65세이상의노인이라는점을감안할

134 136 때, 군지역대상자가적시에적절한서비스를받을수있도록하기위해서는공공기관에서서비스를제공할수있도록하여야한다. 보건의료원이개설된지역에서는가정간호사업실시를의무화하여보건소방문보건사업과유기적인관계를통하여고난이도간호기술이필요한서비스가제공될수있도록한다. 마. 팀접근을통한병원중심가정간호서비스의내실화일본은연령에관계없이노인성질환으로인정되는경우에서부터재가독거노인에이르기까지건강도우미, 사회복지사등과의협력으로복지차원의통합된서비스를지향하고있다. 미국의경우도, 공식적으로비용이지불되는가정간호사업인력으로간호사 (RN, LPN) 를포함하여가정간호보조원, 물리치료사, 언어치료사, 작업치료사, 호흡기치료사, 사회사업가등이있다. 특히물리치료사는가정간호서비스의주요인력으로부각되어가정간호사가환자의기능정도를사정하여재활과정상물리치료중재가필요하다고판단할경우물리치료사를적극활용하고있다. 이에재택보건의료이용환자의건강문제가만성적이고기동성장애가있으며재활등이필요한환자의경우에는가정간호사등의단독인력만으로는효과적인관리가어렵다. 즉, 재택보건의료사업이활성화되기위해서는물리치료, 언어치료등의서비스가공식적으로제공될수있도록하여야할것이다. 따라서이들의건강욕구를충족시킬수있는팀접근이필요하며이에따른지불보상기전에마련되어야할것이다. 바. 재택보건의료관련산업분야에대한공적지원재택보건의료서비스의제공장소가가정이라는점을고려할때, 환자에게위생적이고안전하며보다효과적인서비스가전달되도록하기위해서는가정에서환자가사용하는의료기기및환자지지도구등관련산업분야의발전이수반되어야한다. 즉, 재택보건의료서비스의욕구충족이다양한기술의발전에

135 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 137 토대를두고있다는점을인식할때, 가정간호관련산업분야에서환자에게안전성과편의성을겸비한다양한기기및간호중재방법을개발할수있도록국가적인차원에서보다적극적인지원이수반되어야할것이다. 제3절노인의약물관리실태 1. 일반적개념 우리나라는질병을치료하기위하거나건강을관리하기위해의약품에의존하는비율이높은편이다. 우리나라국민의료비중약제비가차지하는비중은 1994년의경우 30.3% 에이르러 OECD 주요국가가 8.4%( 미국 )~20.9%( 일본 ) 의비중을가지고있는것에비해높다고할수있다 ( 이의경외, 1999). 연령계층별의약품소비량을보면노인계층, 즉, 65세이상의연령계층에서의의약품소비가상대적으로더높다. 2004년건강보험통계연보에의하면 65세이상노인인구의비율은전체인구의 7.91% 였으나, 노인들을위해약국에지급된급여비는전체급여비의 22.9% 를차지하였다. 노인들의의약품소비가높은이유는이들이장기간의약물치료를필요로하는만성질환을여러개가지고있는경우가많기때문이다. 노인인구가앞으로도계속증가하는추세이므로노인계층의의약품소비도계속증가할가능성이높다. 노인들의의약품소비에는몇가지특색이있다. 우선은노인들은많은수의의약품을동시에사용하는경우가많다. 미국의한연구는 65세이상노인들이 1인당평균 5개이상의약을사용한다고보고하였고 (American Society of Health-System Pharmacists, 2001), 영국에서는 75세이상노인의 6% 가 4개이상의약을사용한다고하였다 (Department of Health, 2001). 이처럼여러개의약을동시에사용함으로써많은약물관련문제를발생시킬수있다. 두번째, 노인의생리적기능및정신적기능의저하는노인들이약물관련문제를많이경험하게되는또다른원인이된다. 셋째, 노인들은자신이직접의약품을사용할수

136 138 없는경우가많으며이런경우의약품의올바른사용을수발자에게의존할수밖에없다는특성을가진다. 이와같이노인은의약품사용에있어서다른연령계층에비해더세심한주의가필요하므로영국과미국등선진국들은최근 약물관리 의개념을도입하여노인계층의의약품소비의특성과문제점에대해특별한관심을기울이고있다. 약물관리 란사용자, 즉, 노인들과의료인간의협력을통하여최소한의비용으로최선의결과를노인들에게제공함으로써체계적인약물치료를하는것을말한다 (Tweedie and Jones, 2001). 노인의 약물관리 의궁극적인목적은의약품사용으로부터최대한의효용을얻는것과의약품의부적절한사용으로인한불필요한질병을예방하는것이다 (Department of Health, 2001). 우리나라노인인구의증가와이들의많은의약품사용량, 또한이에수반될수있는부정적인결과들을고려할때우리나라도노인의약물관리에적극적인관심을기울여야할것이다. 하지만현재노인의의약품사용에관한국내연구는의외로제한적이다. 급속한고령화속도와노인들의높은의약품소비경향을고려할때노인의의약품사용의실태를바탕으로체계적인노인의약물관리방안을마련할때이다. 이에본장에서는건강보험자료등을이용하여우리나라노인의의약품사용실태를조명하고외국의약물관리제도를통하여노인의약물관리방안을제시하고자한다. 2. 노인의의약품이용실태 본절에서는건강보험급여청구자료와국내및외국의문헌고찰을통하여노인의의약품이용실태와문제점을파악하고자한다. 가. 노인인구의비율추이 먼저 65 세이상인구의규모를보면 1990 년에전체인구의 4.87% 였다가 2004

137 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 139 년현재 7.91% 로다시증가하여 14년간 62.4% 의증가를보였다. 또한가입형태별로노인인구의증가율을살펴보면지역가입자, 특히군지역의지역가입자가운데서노인인구의비율이급증했음을알수있다. 표 ~2004 년사이연도별건강보험가입형태별 65 세이상노인인구비율현황 ( 단위 : %) 연도 전체가입자 지역가입자직장가입자군시근로자공무원 교직원 1990~2004 증가율 주 : 계산방식은 {(2004 년노인인구비율 년노인인구비율 )/1990 년노인인구비율 } 100 임. 나. 노인의의약품이용모형 우리나라노인의의약품이용현황을살펴보기전에노인이의약품을이용하는과정에영향을미치는요소들을문헌을통해고찰하여 [ 그림 3-5] 로요약하였다. 1) 외부환경환자의가정및지역사회의구성과이들로부터얻을수있는지원을말한다. 여기에는환자의주거환경, 환자의가족및지역사회와의관계, 지역사회로부터오는스트레스및폭력, 인근지역의경제환경등이포함된다. 이밖에도날씨나기온도의약품사용에영향을미칠수있다.

138 140 그림 3-5 노인의의약품이용에영향을미치는요소들 환경요인 외부환경 보건의료체계 의약품이용체계 의약품이용 환자특성 Predisposing Enabling Need 지식, 태도, 신념기대 감각 - 인지 건강관련인지 장애 소득 의료자원과의거리 교통 보험 의료인과의관계 사회적지지 질환 질환결과에대한인식 처방반응에대한인식 나이 2) 보건의료체계 보건의료체계란보건의료서비스의접근성혹은이용가능성에영향을미치는정책, 자원, 조직, 재정의배치를뜻한다. 구체적으로는보건의료서비스를이용하기위하여움직여야하는거리, 교통수단이용의용이성, 의료보험, 본인부담금등이노인들의의약품이용과관련이있는보건의료체계의요소들이라고할수있다. 이밖에도의사를포함한의료인과환자와의의사소통의원활한정도도보건의료체계의중요한요소가된다. 미국의경우노인을위한사회보험인 Medicare 에서외래환자의처방약에대한급여를지급하지않아경제적인이유로노인들의의약품에대한접근성에

139 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 141 많은문제를가져왔다. 65세이상노인가운데처방약을위한보험이없는노인은보험이있는노인에비해처방약을덜사거나낮은용량의약을사는것으로조사되었다 (37%:22%)(Kaiser Family Foundation, 2005). 다행히미국도 2006년 1월을기해 Medicare 에서처방약에대한급여를시작한다고하여노인들의의약품이용의접근성이향상될것으로기대된다. 대만은 1995년전국민의료보험을시작하면서전국민을대상으로의약품에대한급여를실시하였고, 이로인한보험재정의악화를경험하였다. 이에 1999 년에 US$3.125 이상의외래처방약에대해서는본인부담금을부과하였다. 이러한정책상의변화는노인의의약품이용양상에변화를가져왔다 (Liu & Romeis, 2004). 즉, 본인부담금을지불해야했던대상의의약품이용증가율이본인부담금을지불할필요가없었던대상에서의증가율보다더낮았다. 또한만성질환자에게서는본인부담금이의약품이용을줄이는효과가적었다. 이러한결과는의약품에대한본인부담금이의약품이용에영향을미치는증거가된다. 3) 의약품이용체계의약품이용체계란노인의의약품이용을향상시킬수있도록하는개입을뜻한다. 예를들어우리나라는 2000년에전격적으로의약분업이실시되어전문의약품에대해서는의사처방전에따라약국에서조제하도록하였다. 그리하여외래환자의경우이전에는의원에서처방을받고의원에서약을받을수있었으나의약분업으로환자는처방전을가지고의원과사업자등록상분리된약국에서조제된약을사게되었다. 이와같이의약품이용체계상의변화로인해이용자들의접근성, 비용, 치료질에영향을미칠것으로예상되며, 특히거동이불편하거나기타신체적기능이저하되는노인계층에있어서의약분업의영향도검토대상이라고할수있다.

140 142 4) 환자특성 Phillips 등 (1998) 은의료이용에관한 Anderson 등 (1983) 의모형을발전시킨모형을제안하였다. Phillips 등이제안한모형은 predisposing, enabling, need 요소외에환경요인과의료인의특성등이추가된것이특징이다. Predisposing 요소에는나이, 성별, 가족구성, 사회구조, 문화적배경등외부의요인에의해변화되기어려운부분들이있다. 구체적으로나이가어떻게의약품사용에영향을미치는가를설명하자면, [ 그림 3-5] 에서와같이나이는감각-인지기능의저하와건강문제혹은장애의증가를통해의약품사용에영향을미칠수있다. 감각-인지기능에는보기, 듣기등의감각기능, 일을처리하기위한기억력이나속도등이포함되는데나이가들수록이러한기능들이감소되는것으로알려져있다. 이러한기능의저하로인해복약지침서를읽고이해하는능력혹은복약지침을듣고이해하는능력, 여러가지약물을동시에복용해야하는기술등이저하된다. 노인에게의약품을사용할것에대한경향성이있다고하더라도의약품을구입할수가없다면의약품을이용할수가없을것이다. Enabling 요소들에는약을구입할수있는경제적인여건과교통상의여건이포함된다. 마지막으로노인들에게의약품을사용하고자하는경향과이를가능하게하는요소들이갖추어져있다고하더라도의약품을사용할필요성을느끼지못한다면의약품을사용하지않을수있다. 그리하여 need 요인은의약품이용에가장직접적으로영향을미친다. Need 요인은노인의질병과증상, 질병이신체혹은정신건강에미치는영향혹은심각성에대한인식, 그리고의약품의필요성에대한인식등이포함된다. 다. 약국진료실적의횡단면적인분석 2003년현재노인인구의비율은 7.52% 이나노인을위한약국지급건수는전체의 13.4% 를차지하였다. 진료일수로보면 24.8% 를차지하였고, 진료비와급

141 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 143 여비는각각 21.2% 와 22.9% 를차지하여인구비율에비하면약품소비를많이하고있다는것을알수있다. 성별로는여자가남자보다진료비를제외한모든지표에서약국급여를더많이받는것으로나타났다. 이것은노인인구가운데여자노인의비율이더높고여자노인이더많은질병을갖고있기때문일것으로생각된다. 연령별로봤을때는연령이증가할수록모든지표에서감소하는데, 이것은노인의절대적인수가감소하기때문일것이나정확한이유는질병구조등과같은보다자세한정보를이용한분석을통해서밝혀질수있을것이다. 노인의연령별, 성별진료실적을보다자세히알기위해지급건당, 내원일당, 진료일당급여실적을살펴보았다. < 표 3-19> 에서는건당연령별성별약국급여실적을요약하였다. 우선노인의건당평균진료비, 건강보험공단이부담한급여비등이전체평균보다월등히높은것을알수있다. 전연령에서의평균약국진료비가 21,069원인반면에노인의평균약국진료비는이보다 10,000원가량이높다. 이이유는아마도노인계층에서만성질환자가많으며장기처방약이많기때문일것으로생각된다. 이것은진료일수의차이에서그근거를엿볼수있다. 성별로는남자가여자에비해약국급여실적이더높았고이러한성별격차는연령이증가할수록두드러지게나타났다. 따라서 < 표 3-18> 에서보여주는약국급여실적에서나타난성별격차, 즉여성이남성보다약국급여실적이높은것은여자의수가많아서나타난결과임을알수있다. 다만여성노인이남성노인에비해건당약국진료비가낮은이유가질병구조상합리적인현상인지, 혹은여성노인이의약품을구입하는데남성노인에비해더많은어려움을겪고있는지에대해서는후속연구가필요할것으로보인다. 연령별로는 70세이상 84세이하의노인이 65세이상 69세이하의노인에비해진료비, 급여비, 내원일수, 진료일수가모두높았다. 하지만 85세이상의노인중의노인들의건당약국급여실적은가장낮은것으로나타났다. 70세미만의전기노령인구가후기노령인구보다만성질환을적게갖고있기때문에의약품이용량이적은것이고 ( 선우덕외, 2004), 85세이상노인인구에서의약품

142 144 사용량이가장낮은것은그연령계층의노인은건강수준이열악한노인은이미사망하고난후에생존한계층이기에상대적으로건강수준이양호하여약품사용의욕구가떨어지기때문인것으로보인다. 표 년건강보험통계연보상의노인의연령별 성별약국급여실적 구분지급건수내원일수진료일수진료비 ( 천원 ) 급여비 ( 천원 ) 계 259,890, ,471,139 2,570,790,839 5,475,547,376 3,956,823,532 남자 111,821, ,007,199 1,078,653,878 2,454,873,411 1,771,074,204 여자 148,069, ,463,940 1,492,136,961 3,020,673,965 2,185,749, 세이상 34,756,384 (13.4%) 남자 여자 13,761,207 (12.3%) 20,995,177 (14.2%) 55,763,739 (14.7%) 20,262,335 (12.2%) 35,501,404 (16.6%) 638,543,602 (24.8%) 238,903,889 (22.1%) 399,639,713 (26.8%) 1,160,209,969 (21.2%) 499,895,859 (20.4%) 660,314,110 (21.9%) 907,774,694 (22.9%) 356,835,424 (20.1%) 550,930,270 (25.2%) 65~69 세 16,367,066 23,881, ,963, ,771, ,602,738 남자 6,409,526 9,350, ,161, ,866, ,179,262 여자 9,957,540 14,530, ,801, ,905, ,423,476 70~74세 10,893,138 16,085, ,006, ,194, ,702,236 남자 3,801,295 5,615,012 66,283, ,902,758 98,624,487 여자 7,091,843 10,470, ,722, ,291, ,077,748 75~79세 6,368,130 9,484, ,887, ,504, ,627,440 남자 2,141,089 3,198,730 37,717,425 80,479,317 57,324,463 여자 4,227,041 6,286,011 71,169, ,025,620 99,302,977 80~84세 3,164,108 4,686,206 53,833, ,918,278 76,141,167 남자 1,059,414 1,581,913 18,733,145 40,002,103 28,639,194 여자 2,104,694 3,104,293 35,100,393 65,916,176 47,501,972 85세이상 1,128,050 1,626,115 18,853,283 35,738,528 25,701,113 남자 349, ,219 6,008,160 12,645,674 9,068,018 여자 778,167 1,109,896 12,845,123 23,092,854 16,633,095

143 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 145 표 년건강보험통계연보상의건당연령별성별약국급여실적 구분 진료비 ( 원 ) 급여비 ( 원 ) 내원일수 진료일수 전연령 21,069 15, 남자 21,954 15, 여자 20,400 14, ~69세 32,918 23, 남자 35,551 25, 여자 31,223 22, ~74세 33,709 24, 남자 36,541 25, 여자 32,191 23, ~79세 34,312 24, 남자 37,588 26, 여자 32,653 23, ~84세 33,475 24, 남자 37,759 27, 여자 31,319 22, 세이상 31,682 22, 남자 36,143 25, 여자 29,676 21, 이상의고찰에서의약품사용의접근성과비용측면의일부를파악할수있었다. 검토한자료에서알수있는사실은첫째, 노인의의약품사용이다른연령계층보다높다는것, 둘째, 노인계층내부에서성별, 연령별로의약품사용의형평성문제가제기된다는점이다. 즉, 85세이상최고령계층과여성에서의의약품사용량이어떤이유로다른집단과구별되도록하는지에대한연구는노인이적정한의약품사용을할수있는방안을마련하는데중요한자료가될것으로판단된다.

144 노인의의약품사용의문제점과약물관리의필요성외국에서는노인을대상으로의약품이용과관련된다양한연구들이최근 10 년동안활발히진행되어왔으나, 우리나라에서 65세이상노인을대상으로의약품이용의실태를연구한논문은많지않다. 여기서는우리나라의선행연구들과외국의경험을통해노인들의의약품이용과관련된문제점들을크게네가지로분류하여살펴보고자한다. 노인의의약품사용과관련된문제는다제복용, 약물부작용, 부적절한처방, 처방불이행으로요약할수있고이들은동시에왜노인에게약물관리가필요한지를말해준다. 가. 다제복용 (polypharmacy) 나라마다정의가조금씩다르나여기서는한번에 5개이상의약을복용하는경우를다제복용 (polypharmacy) 이라고정의한다 (Ibrahim 외, 2005). 선우덕등 (2004) 은 2001년국민건강 영양조사를사용한지역사회노인의의약품이용실태연구에서만성질환의개수가많을수록처방약복약경험이높다는것을발견하였다. 한편오정미 (2004) 가 1개병원의이용환자를대상으로한연구에의하면입원환자의하루평균처방약의수는 18개였고연령이증가할수록그개수가증가하였다. 외래환자의경우는하루평균처방약의수가 5.8개였다. 미국의국민건강영양검진조사 (the Third National Health and Nutrition Examination Survey: NHANES Ⅲ) 에따르면 65세이상 74세이하의노인들의절반이상이 2 개이상의약을사용하고있으며 12% 는 5개이상의약을사용하였다. 반면에 75세이상의노인의 60% 가 2개이상의약을사용하였으며, 16% 가 5개이상의약을사용하고있었다. 노인계층에서의다제복용이흔한이유는노인에게서두가지이상의만성질환이존재하는경우가많기때문이다. 따라서노인에게서는피할수없는상황이기도하다. 하지만다제복용환자에게서약-약상호작용, 약-음식상호작용, 또는약물부작용 (adverse drug reaction) 등이발생할가능성이높기때문에약

145 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 147 물사용으로인한문제를조기에발견하고해결하기위해지속적인모니터링이반드시수반되어야한다. 나. 약물부작용 (adverse drug reactions) 노인에게있어서는다제복용이흔하고이로인해약물-약물간상호작용으로인한부작용과약화사고의위험및이로인해높은경제적인비용을초래할수있다. WHO는약물부작용 (adverse drug reaction) 을 통상적으로예방처치, 진단, 혹은치료에사용하는용량에의해발생되는비의도적이며해로운반응 이라고정의한다. 약물부작용은노인들에게서흔히발견되며, 노인의 5% 내지 35% 가이를경험한다고한다 (Hajjar 등, 2003). 또한영국의한연구에의하면종합병원에입원한노인 6명중 1명이약물부작용을경험하고있으며, 24% 에게서심각한수준의약물부작용이나타났다 (Mannesse 등, 1997). 이로인한추가적인입원으로인해영국의국민보건제도 (National Health Services) 가부담해야하는비용은연간 5억에이른다고한다 (Audit Commission, 2001). 미국의경우외래환자의약화사고로인한질병과사망으로인한연간손실이 2000년현재약 1,770억달러로서이금액은연간구매되는의약품가격과거의동일하다고한다 (Ernst와 Grizzle, 2001). 다. 부적절한처방이와같은노인의높은약물부작용의경험은의사들의부적절한처방에의해노인들에게더큰위험부담을주고있다. 노인의부적절한약물사용현황에대해서오정미 (2004) 는 Beers 기준 (Beers, 1997) 을이용하여살펴본결과입원환자의 57.3%, 외래환자의 27.8% 가 1개이상의부적절한처방약을사용하는것을발견하였다. 이러한수치는외국과비교할때작지않다. 미국의너싱홈의노인들의경우는최고 40% 가, 지역사회거주노인의경우는 14%~37% 가부적절한처방약을사용하고있는것으로알려져있다 (Zhan 등, 2001; Balogun 등, 2003;

146 148 Curtis 등, 2004). 유럽 8개국의가정간호를받는노인들을대상으로한연구에서는평균 19.8% 가 1개이상의부적절한처방약을사용하는것으로밝혀졌다 (Fialova 등, 2005). 부적절한처방약의사용은노인의낮은경제적수준, 다제복용, 우울과관련이있어이러한특성에해당하는노인들에게는더큰관심이필요하다 (Fialova 등, 2005). 라. 복약지침의불이행 (non-adherence/compliance/concordance) 복약지침을따르지않을때환자에게는나쁜임상결과를초래하고, 건강관련삶의질이저하되며, 환자와사회에게추가적인비용을발생시킬수있다 년에미국에서추계한바에의하면복약지침의불이행으로발생한직 간접적인비용이연간 $100 billion에달하였다 (The Task Force for Compliance, 1993). 복약지침의불이행은노인들을포함해서복수의질병을가지고있거나복수의약을사용하는환자에게서흔히발견된다. 2001년현재우리나라에서복약횟수의지침을이행하지않은노인은남자가 14.7%, 여자가 17.1% 였고, 만성질환의개수가많아질수록복약횟수의지침을더잘이행하거나비슷한정도로이행하였다 ( 선우덕등, 2004). 복약량의지침을이행하지않은노인은 5% 정도로나타났으며만성질환개수와는상관이없는것으로나타났다 ( 선우덕등, 2004). 우리나라의복약지침불이행률은영국의그것에비하면양호한편이다. 영국의 60세이상의노인은전체 NHS에서소비되는의약품의약 50% 를소비하는데, 약 50% 의노인들이처방된데로약을사용하지않는것으로알려져있다 (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1997). 복약지침의불이행의한형태로약을아예사용하지않는경우도포함된다. 사용하지않아집안에두는약은유효기간이지나기십상이고, 결국많은약이버려지거나사용한다고하여도치료효과가적거나부작용을일으킬수있다. 따라서사용하지않는약은곧사회적낭비가될수있는것이다. 영국에서는매년약 1억의약이사용되지않고약국으로되돌아온다고하며 1995년의조사

147 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 149 에의하면 11% 의가구가 1가지이상의안쓰는약이집안에있다고추정되었다 (Department of Health, 2000). 복약지침의이행을설명하는데는건강신념모델 (Health Belief Model) 을위시한사회인지모델들 (social cognitive models) 이주로사용되어져왔다. 사회인지모델은복약지침을이행하는행동을결정하는신념과인지적과정을발견하고자한다. 한예로 Hughs(2004) 는환자의복약이행에영향을미치는요소들을 [ 그림 3-6] 과같이설명하였다. 이모형에서는약의투약경로, 약의개수, 부작용, 포장형태등약과관련된특성뿐만아니라환자의생리변화, 인지능력, 건강신념, 심리사회적상태등의특성에의해서복약이행이이루어짐을설명하고있다. 그림 3-6 복약지침의이행에영향을미치는요소들 약과관련된요소 환자와관련된요소 기타요소 투약경로 약의개수 부작용 포장형태 생리적변화 복합유병 인지능력 건강신념 심리 - 사회적특성 환자 - 의사관계 의약품에의접근성 ( 보험급여대상, 본인부담금 ) 사회적지지 복약지침의이행 Hughs의모형에의하면노인의경우많은약을사용함에따라투약경로나복약지침자체가매우복잡한데다가기억력을포함한정신적인인지적능력과건강하고자하는신념에변화가일어나복약지침을이행하지않거나못할가능성이높다.

148 노인의생리및신체기능의변화와약물관리의필요성의약품사용의관리혹은약물관리는약을사용하고자하는목적, 즉질병혹은증상을제거하는것과동시에약을사용함으로써파생되는문제점들을조기에발견혹은예방하여불필요한자원의낭비를막는모든과정을말한다. 이러한약물관리는비단노인계층뿐만아니라약을사용하는모든사람들에게필요하지만특별히노인계층에게그필요성이절실한이유는노인들의약사용이많은반면몸안에서약을흡수, 사용, 분해, 배출하는기능은저하되어있고, 기타사회경제적인자원부족으로약과관련된문제들을제때에해결할수없을가능성이높기때문이다. 노인환자는생리적상태와신체기관기능의변화로약물을처리하는과정 (pharmacokinetics) 과약물에반응하는과정 (pharmacodynamics) 이젊은환자와는다르다. 여기에노인은복합유병을가지고있는경우가많아더욱복잡한양상을보이게된다. 가. 노인의약물동력학 (Pharmacokinetics) 약물동력학은체내에서일어나는약의흡수 (absorption), 분배 (distribution), 대사 (metabolism), 배설 (excretion) 등을포함하는과정을말한다. 약물동력학의각과정은나이라는요소뿐만아니라질병이나약자체의영향을받는다. 따라서노화에의한약물동력학의변화를구분해내는것이중요하다. 나이가들면소장의표면이감소하고위산이증가하는등의변화가일어나기는하지만약의흡수는노화에의해거의영향을받지않거나그영향이임상적으로유의미하지않은것으로알려져있다 (Cusack, 2004). 약의분배와관련된노인의생리적변화로는체내수분감소와제지방체중 (lean body mass) 감소, 그리고체지방의증가를들수있다. 체내수분감소로일부수용성약물의혈중및조직내농도가올라갈수있고, 반면에지용성약물이더넓게분포하며그반감기가길어질수있다. 또한노인의경우혈중

149 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 151 알부민이감소하는경향이있으므로급성질환이나영양결핍이있는노인은급격한혈중알부민의감소가알부민과결합되었던약이알부민과분리됨으로써약의효과가예상보다증가할수있다. 약의대사가일어나는주된기관은간이다. 노인은간의질량과간을통과하는혈류가모두감소한다. 간으로의혈류가감소하기때문에간에서의대사를통한약의배설에영향을받는다. 통상간의대사기능저하로배설이 30~ 40% 감소한다고한다 (Merck, 2005). 개인간의차이가있지만대체로이러한이유에서노인에게는젊은성인보다용량을줄일필요가있다. 간에서의대사속도가감소하는약물들의예를 < 표 3-20> 에정리하였다. 노인에게있어서신장의질량과신장피질로의혈류또한상당히감소한다. 비록노인의약 3분의 1에서는감소하지않지만일반적으로 30세이후부터는신장에서의크레아티닌제거속도가점차감소한다주14). 혈중크레아티닌의제거속도는신장의여과기능의대표적인지표이며적절한용량의처방을위해계속관찰되어야한다. 신장의기능은역동적이므로급성질환을앓고있거나탈수증상의전후에적절한용량의조정이필요하다. 주 14) 혈중크레아티닌농도가정상범위에있을수있는이유는크레아티닌이적게생성되고, 체질량이감소하기때문임.

150 152 표 3-20 노인에게서대사와배설에영향을받는약들 약의분류간에서의대사가감소하는약신장에서의대사가감소하는약 진통제및항염증제 항생제 심혈관약 이뇨제 정신과약 기타 Dextropropoxyphene Ibuprofen; Meperidine Morphine; Naproxen Amlodipine; Diltiazem Lidocaine; Nifedipine Propranolol; Quinidine Theophylline; Verapamil Alprizolam; Desiprimine Chlordiazepoxide Diazepam; Imipramine Nortriptyline; Trazodone Triazolam Levodopa Amikacin; Ciprofloxacin Gentamicin; Nitrofurantoin Streptomycin; Tobramycin N-Acetylprocainamide Captopril; Digoxin; Enalapril; Lisinopril Procainamide; Quinapril Amiloride; furosemide Hydrochlorothiazide Triamterene Risperidone Amantadine; Lithium Chlorpropamide Cimetidine; Ranitidine 자료 : Clinical Pharmacology in The Merck Manual of Diagnosis and Therapy ( 나. 노인의약력학 (Pharmacodynamics) 약력학이란약이효과를발휘하는장소에서의효과를말한다. 노인들에게서는예기치못한증가혹은감소된약효과가나타날수있다. 예를들어서간기능의저하로약의대사가감소하여약의혈중농도는높지만주어진용량으로는효과가나타나지않는현상이있을수있다. 노인들이경험할수있는이와같은약력학의변화의예를 < 표 3-21> 에요약하였다.

151 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 153 표 3-21 노인들이경험할수있는약력학의변화의예 약의분류약효과노화의영향 진통제 항혈전제 기관지확장제 심혈관제 이뇨제 경구당뇨약 정신과약 기타 Aspirin Morphine Pentazocine Heparine Warfarine Albuterol Ipratropium Adenosine Angiotensin Ⅱ Diltiazem Dopamine Enalapril Felodipine Histamine Isoroterenol Nitroglycerin Phenylephrine Prazosin Timolol Verapamil Bumetanide Furosemide Glyburide Tolbutamide Diazepam Diphenhydramine Haloperidol Midazolam Temazepam Thiopental Triazolam Levodopa Metoclopramide 급성위장관점막손상급성진통효과진통효과트롬보플라스틴시간프로트롬빈시간기관지확장기관지확장 심박동영향혈압상승항고혈압효과크리아티닌제거상승항고혈압효과항고혈압효과혈관확장혈관확장혈관확장혈관수축, 혈압상승항고혈압효과 Chronotropic effect 항고혈압효과 소변량, 나트륨배설최대이뇨반응의잠복기와크기저혈당효과저혈당효과진정정신운동기능급성진정 EEG 활동진정, 정신운동효과마취진정부작용으로인한용량제한진정 자료 : Clinical Pharmacology in The Merck Manual of Diagnosis and Therapy (

152 154 제4절노인급성기치료이후의료욕구의실태 1. 급성기이후 (post-acute) 보건의료서비스의개요가. 논의의배경 최근몇년간장기요양체계구축과공적노인요양보장제도의추진으로급성기이후 (post-acute) 의보건의료서비스즉, 아급성 (sub-acute) 의료서비스를포함한장기요양서비스에대한관심이고조되고있다. 지난 20년간여러선진국들은자국의의료체계를올바르게정립하고환자의상태와특성에맞는적절한치료가지속될수있는방법의하나로아급성 (sub-acute) 의료서비스의개념을발전시켜왔다. 아급성 (sub-acute) 의료서비스란급성기이후 (post-acute) 의의료서비스를구성하는첫단계로장기요양서비스와급성기치료를연결하는과정으로볼수있다. 우리나라에서는회복기에접어든아급성환자와이와유사한수준의의료를필요로하는많은노인환자들이대부분급성기병상에수용되어있고, 일부는복지시설에수용되어있어아급성 (sub-acute) 의료서비스의개념및아급성의료서비스가보건의료체계내에서수행할역할에대해본격적으로논의할필요성이제기되고있다. 우리나라의지난 30여년간의료자원수급정책은 1977년의료보험이도입된이래로급격히증가하는의료수요를감당하기위해정부주도로의료인력과자원을확충하고, 기본단위인급성기병상을확보하기위한노력에초점이맞추어져왔다. 현재급성기병상에대한공급은 2003년현재 1,000명당 5.9병상으로 OECD 국가중일본 (8.5병상) 을제외하고는병상자원이풍부한나라에속하는것으로나타나고있다. 하지만우리나라의장기요양자원은 2018년고령사회진입을앞두고매우부족 (2003년현재 65세이상노인 1,000명당장기요양병상은 2.1병상 )(OECD Health Data, 2005) 하여, 정부차원에서장기요양시설을대폭확충하고기존의급

153 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 155 성기병상을요양병상으로전환하며, 신규인력자원을개발하는등자원확보에총력을기울이고있다. 그리고기존의요양시설, 노인전문요양시설, 노인전문병원, 요양병원등은기능별로명확히분류되어있지않아역할설정이모호할뿐만아니라, 아급성의료기관을포함한장기요양시설들의법적정의도부족한실정이다. 최근정부에서는몇년간요양병상확충을위한사업 (2005년도총사업금액 100억원 ) 을추진하고있는데, 이사업의목적은 요양병상수를확충하고전문적요양의료서비스의제공을통하여노인환자등장기요양환자의장기요양서비스수요를충족시키는것 이다. 그러나이러한요양병상확충사업은중소병원을장기요양병원으로기능전환하거나요양병원의신축으로부족한장기요양병상을확충토록하는사업이기때문에아급성의료서비스에대한충분한인식을바탕으로이루어지는사업은아니라고할수있다. 따라서, 노인요양보험제도의도입과노인요양보장체계를담당할의료자원을개발하고있는지금노인보건의료체계를올바르게구축하기위한방안으로노인인구의급성기의료서비스 (acute care service) 와장기요양서비스 (long-term care service) 라는두개의큰축을연결할수있는아급성의료서비스 (sub-acute care service) 에대한논의는큰의미가있다고할수있다. 나. 급성기이후 (post-acute care service) 의료서비스의개념먼저보건의료서비스제공과정을환자의상태와관련시설의기능에따라구분하면급성기 (acute) 의료서비스와급성기이후 (post-acute) 의료서비스의시기로나눌수있다. 일반적으로급성기이후 (post-acute) 진료서비스는급성질환을앓고난환자들중회복치료를필요로하는자를대상으로질병회복과재활및장기요양을목적으로제공되는모든서비스를말한다. 따라서급성기이후 (post-acute) 의료서비스에는아급성 (sub-acute), 재활 (rehabilitation), 장기요양 (long-term care), 사회복귀프로그램 (community reintegration program) 등의서비스영역이존재하는

154 156 것으로볼수있는데, 급성기이후 (post-acute) 치료는환자가자신의상태에가장알맞은서비스를적절한프로그램을통해서, 혹은시설에수용되어받는것으로, 이는의료자원의효율적이용과환자의사회복귀를앞당긴다는점에서매우중요하다. 아래 [ 그림 3-7] 은노인의보건의료서비스진행과정에서아급성의료서비스의위치를개념상으로나타낸것으로급성기치료및장기요양서비스뿐만아니라다른단계와도서로긴밀히연결되어있는것을알수있다. 그림 3-7 노인보건의료서비스진행과정 미국급성기이후및아급성의료협회 (NASPAC: The National Association of Subacute and Post-acute Care: International Subacute Healthcare Association에서명칭변경 ) 에서도급성기이후여러치료프로그램들을지역사회와의료기관을연결해주는고리로인식하고있으며, 미국에서는이와관련된프로그램이나병동및의료센터 (sub-acute care center) 등이각지역별로운영되고있어효율적이고포괄적인의료서비스를제공해오고있다.

155 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 157 다. 아급성의료서비스 (sub-acute care service) 의개념아급성의료서비스는급성질환을앓았거나손상, 수술등으로인해급성기의료기관에서치료를받은환자중회복치료와재활을위해추가적인의료기관입원이필요한환자에게제공되는복합적인의료서비스를의미한다 (Hyatt, 1995; 이신호등 2001). 미국에서개념화된아급성의료서비스는급성기병원들의재원일수를줄이고치명적 (catastrophic) 질병이나손상으로부터생존율을높이며, 급속도로증가하는노인인구에대처하기위한방안으로자연스럽게모색되어온방안이다. 미국보건의료협회 (AHCA; American Health Care Association) 에서는아급성치료 (sub-acute care) 를 급성기이후환자들주15) 을대상으로설계된포괄적인입원환자프로그램 으로정의했으며, 국제아급성의료협회 (ISHA: International Subacute Healthcare Association, Inc) 에서는이러한정의에추가로 비용-효과적이면서결과중심의접근방식을사용하는, 의사들의협진에의해서제공되는단기간의복합적인진료, 재활치료 로정의했다. Manard(1985) 는 전형적인급성기치료서비스에서제공되는서비스보다낮은수준의서비스를제공하는병상의사용 으로정의하였으며, DeLorme과 DeLorme(1989) 은 장기요양서비스환경에서제공하는서비스로비용-효과적이지만높은수준의의료를제공하는서비스 로정의하였다. McDowell(1990) 은 아급성환자들은더이상의학적으로급성기환자로분류되지않지만, 여전히회복기간동안의료서비스를필요로하는환자 로정의하고있다. 또한, National Health Policy Forum(1993) 에서는 아급성치료는전략적으로전문요양기관 (skilled nursing facility) 보다비용이덜들며, 좀더의학적으로높은서비스를제공하는급성기이후서비스 로정의하고있다. Hyatt(1993) 는 아급성환자들은더이상급성기치료를요구하지않을정도로안정된환자들이지만여전히너싱센터 (nursing center) 에서매우복잡한치료를요구한다 고정의하 주 15) 질병, 상해, 질병의악화등으로급성기치료경험환자, 치료과정이결정된환자, 집중적치료가필요하지않은환자

156 158 고있다. Burns(1994) 는중소병원들과너싱홈 (nursing home) 에서제공하는포괄적인서비스로정의하고있다. 일반적으로아급성의료서비스는급성치료와장기요양서비스사이의단계로급성기치료환경보다는덜집중적인 (intensive) 치료를제공하나미국의일반적인전문요양시설 (Skilled nursing facility) 보다는제공하는의료의수준이높으며전문간호서비스와재활서비스등을포함할수도있다 ( 이상적인아급성치료단계에서는대상환자에게필요한최적의의료수준이필요한데, 이를위해서는치료를계획하고진행하는협진팀 (interdisciplinary team) 과치료의코디네이션과의료자원의이용을모니터하는케어매니저 (care manager) 가이용될수있으며, 치료과정에는표준진료지침 (critical pathway protocols) 진료결과평가프로그램, QI 프로그램등이포함되기도한다 (Levin-VHI, Inc., 1995). 입원대상은급성전문치료가끝난후회복과일부재활을필요로하는환자들로, 일정수준의의료서비스뿐만아니라복합적인개인요양서비스가추가로제공되어야하는노인환자들로주로구성된다. 재원일수로입원여부를구분하는경우, 급성기질환의재원일수를 5~30일로볼때, 일반적아급성의료서비스를요하는환자는 10~40일정도로적절한모니터링과의료서비스가필요한것으로보고있다 (Dorner, 1997). 하지만재원일수는환자개개인의특성과경중도에따라서많은편차가있으므로, 의학적판단이없이재원일수라는단일기준치로급성기환자와급성기이후환자를구분하는것은객관적타당성을가지기어렵다. 외국에서아급성의료서비스를제공하는단위는미국의경우, 급성기병원 (hospital) 내한부분 (unit), 재활병원 (rehabilitation hospital), 병원내재활센터 (hospital distinct part rehabilitation units), 아급성병원 (sub-acute care center), 전문요양기관 (skilled nursing facility) 등의한부분 (unit) 혹은독립적 (freestanding) 전문요양기관, 재가요양서비스 (home health agency) 등이있는데특히아급성의료서비스를전문적으로제공하는전문요양기관 (skilled nursing facility) 들이많은비율을차지하고있다. 일본의경우는요양형병상군, 노인병동등이아급성치

157 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 159 료단위로써기능을수행하고있다. 아급성의료서비스단계에대한선진국들의시각은긍정적인데, 비교적새로운개념으로미국에서그역할이점차정립되어의료기관및관련시설들의활용도가점점높아지고있는실정이다. 왜냐하면, 아급성의료서비스는급성기이후의료서비스를연계하여제공하므로의료의질적향상을가져오는것뿐만아니라, 급성기병상의재원일수를낮추고의료자원이낭비되는것을방지하여의료비의사용을비용효과적으로통제하는데사용되기때문이다주16). 특히, 미국보건의료협회 (ACHA; American Health Care Association) 에서는아급성의료 (sub-acute care) 를 능률적이고비용-효과적인보건의료자원의활용방안 이라고정의하기도한다 (Levin-VHI, Inc., 1995). 이러한이유로미국에서는지속적치료 (continuum of care) 의필수적인단계로인식하고있으며, 관리의료 (managed care) 분야의성장과더불어아급성의료서비스의영역이더욱확고해질것으로예상하고있다. 우리나라에서는아직급성기이후 (post-acute) 의료서비스기관에대한명확한법률적정의와역할및이에따른입소환자분류기준이정립되어져있지않아유사한기능을가진기관들이나급성의료기관들이부적절한환자수용을계속하고있다. 현재우리나라에서아급성의료서비스기관으로서인정할수있는시설은많지않다. 가정적절한단위로는급성기치료를제공하는일반의료기관들과장기노인요양시설의중간개념으로고려할수있는시설이요양병원과노인전문병원이다. 주 16) 아급성치료는새로운개념으로급성기의료환경에서재원일수를효과적으로줄일수있으며, 급성기의료환경보다훨씬적은비용으로이상적의료환경을만들수있음 (Dorner, 1997).

158 160 표 3-22 현행요양서비스의범주별대상및제공시설 서비스강도및전문성 제공장소 급성진료서비스 (Acute Medical Service) 아급성기진료서비스 (Sub-acute care) 급성기이후 (Post-acute) 서비스 장기요양서비스 (Long-term care) 고전문요양서비스 (Nursing care +Rehabilitative care +Medical care 전문요양서비스 Personal care +Nursing care 목표질병치료질병회복과재활악화속도완화기능상태유지 주대상자 입소시설 지역사회서비스 현제공장소 급성기질환자 급성기병원 외래 / 왕진 급성기병원 조기퇴원자중회복치료필요자 요양병원요양형병상 (30 일 ) 가정간호지역사회재활 회복불가능자중의료, 간호, 재활서비스필요자일부장기재원환자 장기요양시설호스피스시설 지역사회재활가정간호지역사회호스피스신체수발재가복지서비스 신체기능상태 (ADL) 저하자 장기요양시설 가정간호신체수발재가복지서비스 ( 전문요양시설 ) 요양병원노인전문병원치매요양병원 자료 : 한국보건산업진흥원, 장기요양병상및전문병상적정공급방안연구, 2001, 일부수정. 현재우리나라의노인요양의료시설로는크게노인전문병원과요양병원, 치매요양병원으로나눌수있다. 이러한구분은 1994년에개정된의료법이의료기관종별에요양병원을신설하여노인의회복에필요한의료서비스와간호를제공하도록근거를마련한것이토대가되었다. 그러나노인전문병원, 요양병원, 치매요양병원은의료법상 요양병원 이라는의료기관종별에속하고, 노인복지시설의개념상으로는노인요양의료시설에속한다. 즉노인전문병원과요양병원, 치매요양병원은노인요양의료시설의하위단위로이해하는것이적절하며, 3개의료시설들의개별적인전국통계자료가추출되고있지는않다.

159 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 161 그리고이 3개노인요양의료시설중에서아급성의료서비스제공기관으로서성격이다른치매요양병원을제외하고노인전문병원과요양병원의입원대상자를다시규정해볼필요가있는데, 노인전문병원의경우노인성질환으로치료및요양을필요로하는자혹은임종을앞둔환자 ( 노인복지법시행규칙제 18 조 ) 로되어있으며, 요양병원의경우 노인성질환자 만성질환자및외과적수술후또는상해후의회복기간에있는자로서주로요양을필요로하는자 로규정되어있다 ( 의료법시행규칙제28조의 4). 그러나의료법 3조에는 요양병원은의사또는한의사가그의료를행하는곳으로서요양환자 30인이상을수용할수있는시설을갖추고주로장기요양을요하는입원환자에대하여의료를행할목적으로개설하는의료기관 이라고정의내리고있어혼선을야기하고있다. 결론적으로의료법의종별의료기관구분을살펴보면아급성의료서비스제공의역할을수행하기적합한시설로요양의료시설의하위단위인노인전문병원과요양병원이가장적합한것으로판단되기때문에향후정확한개념과기능의정립이필요할것이다. 라. 아급성질환의범위 Hyatt(1995) 는아급성의료 (sub-acute care) 서비스의주요대상질환으로심장계질환 (cardiology), 일반외과계질환 (general surgery), 신경계질환 (neurology), 각종암 (oncology), 근골격계질환 (orthopedics), 호흡기계질환 (pulmonology), 신장계질환 (renal disease) 을아급성의료가필요한질환으로규정하고, 이러한환자를 65세이상과 65세이하집단으로구분하여진단과연령에따라 25% 에서 75% 를아급성의료대상자로추정하고있다. [ 그림 3-8] 은각종문헌에서아급성의료서비스환자및제공하는서비스의유형으로호흡치료 (ventilation), 외상치료 (wound care), 외과적수술후치료 (post-surgical) 등이제공해야할서비스로가장많이열거되고있다.

160 162 그림 3-8 문헌에서언급된아급성 (sub-acute) 환자및서비스유형 Patient type or service Parker(1994) Hegland(1993) Delorne(1989) Hanson(1994) Burns(1993) Cincinanti Base Courier(1990)( Kelly(1994) AHCA(1994) Ventilation Hip or Med rehab Respirator Care Digestive Disease Infusion Therapy Wound Care AIDS Chronically Ill CVA Cancer Other High Tech Head or Brain Injury Orthopedic Post Surgical Hospice na Alzheimers na Cardiac Rehab Pressure Ulcers Pre & Post Transplant Infectious Disease 자료 : Hyatt, L., Subacute Care-Redefining Health Care, Irwin Professional Publishing, Chicago, Levin-VHI, Inc. Subacute care: policy synthesis and market area analysis, Submitted to: Department of Health and Human Services Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation ; 한국보건사회연구원, 요양병원의수급현황과정책과제, Burk(1994) Curative Technologies Arbor Health(1992) Source Kenenson(1994) Koska(1989) Barnett(1993) Sengleton(1993) MacLean(1994) Brooks(1994) Hyatt(1993) Johnson(1993) Lutz(1994) Freaney(1993) Narro(1991) Pentacost(1990) 다음의 < 표 3-23> 은미국의아급성의료제공기관 (140여개) 을중심으로환자들의질병유형을조사한내용으로신체각부분에대한재활 (physical rehabilitation), 뇌졸중 (stroke), 고관절골절 (hip fracture) 등이주요질병으로조사되었다.

161 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 163 표 3-23 아급성의료서비스필요질병의유형설문조사결과 응답결과응답수 (%) Physical Rehabilitation 129 (92) Strokes 127 (91) Hip Fracture 122 (87) Wound Care 118 (84) Amputation 116 (83) Cardiovascular 108 (77) Musculoskeletal 107 (76) Pulmonary 107 (76) Oncology 94 (67) Multiple Sclerosis 88 (63) Brain Injury 77 (55) AIDS 59 (42) Spinal Cord 53 (38) Ventilator Care 48 (34) Other 19 (14) 주 : 미국 National Subacute Care Association 에서수행한 140 개회원의료기관에서취급되는질병의유형자료 : Robert J. Atieri and Kate Downey, (Longhshore &Simmons) in conjunction with the National Subacute Care Association, "Survey: Subacute Care Human Resources", August, 1995 우리나라에서현재요양병원및요양병상보유병원을대상으로요양병원형건강보험수가시범사업을추진하면서제시한노인질병군명칭을살펴보면 17 개질병군으로구성되어있는데이중신경계장애및손상, 뇌졸중및기타뇌혈관질환, 비급성대마비 / 사지마비, 악성신생물, 천식, 기타혈관질환, 협심증및기타허혈성심장질환, 간경변증및알코올성간염 ( 합병증을미동반 ), 대퇴부골절과체간및하지손상, 골질환및관절병증, 당뇨병, 신부전등 12 개질병군이아급성의료를필요로하는질병군과유사한것을알수있다. 그러나향후아급성서비스의대상질환혹은서비스제공범위를확정하는과정은우리나라노인성질환의특성을고려한후, 급성기의료서비스혹은아급성기이후여러의료서비스와의연계효과를극대화할수있는방향으로연구되어야할것이다.

162 164 마. 아급성의료서비스의유형가장기본적인서비스제공단위는입원진료 (inpatient care) 로서급성기이후회복기상태에놓여있는노인환자의신체적, 정신적, 사회적인복합문제를해결하기위한포괄적인의료서비스와개인요양서비스를제공한다. 입원진료는환자의상태에따라응급처치와집중적인치료가가능하고, 그외재활및개인생활훈련등의프로그램이제공되기도한다. 외래진료 (outpatient care) 는입원및주간치료를받았거나직접급성기병원및타요양기관으로부터후송된노인환자들을위해서필수적인의료서비스를제공하고향후필요한서비스및프로그램을일차적으로결정하는서비스이다. 주간치료 (day care) 는의료서비스보다기능훈련을포함한재활서비스를주로제공하며, 일상생활에필요한자가간호방법지도, 개인위생, 식사보조등을제공한다. 입원서비스와외래및가정간호의중간형태로주간치료개설은의료및재활서비스이외에사회복지서비스까지통합된서비스를제공할수있어야한다 ( 한국보건의료관리연구원, 1997). 2. 아급성 (sub-acute) 의료서비스의수요현재의아급성의료서비스의수요를측정하여향후변화를가늠케하는것은인구고령화에대비한노인보건의료체계구축과정에서아급성의료서비스의기능과역할을더욱명확하게하는데도움을줄것이다. 그러나앞서언급한바와같이아급성의료서비스에대한정의가불명확하고, 제공의료기관과서비스에대한데이터가부족하여아급성의료서비스를필요로하는대상자의수요를추정할만한전국데이터를수집하는것이매우어려운실정이다. 미국의경우에도아급성의료서비스에대한전국데이터수집에어려움을겪었지만, 아급성의료서비스를제공하는기존의의료시설들에대한설문조사 (Levin-VHI, Inc., 1995) 나혹은급성기병원에대한퇴원자료및전국센서스 (American National Census Data) 를활용 (Ting, 1995) 하여수요를추계하였다.

163 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 165 우리나라의경우에는현재어떤의료시설들이아급성의료서비스를제공하고있다고단정지어말하기어려우므로이러한수요추계자료를확보하기위해서는장기간에걸친조사가필요할것으로판단되나본연구에서는우선기본적인데이터를활용하여아급성의료에대한수요를살펴보았다. 2001년부터 2003년사이의건강보험통계자료를살펴보면, 65세이상노인인구의진료실인원 ( 입원 ) 이전체인구의진료실인원 ( 입원 ) 에서차지하는비율이 2001년에 15.2%, 2002년에 16.8%, 2003년에 17.5% 로해마다증가하고있는것을알수있다. 외래의경우에도 65세노인인구의진료실인원이전체인구의진료실인원에서차지하는비율이 2001년에 7.7%, 2002년에 8.1%, 2003년에 8.4% 로증가추세에있다 ( 표 3-24 참조 ). 표 ~2003 년도 65 세이상노인의건강보험급여현황 ( 단위 : 명, 건, %) 연도 구분 전체인구 (A) 65세이상노인 (B) 비율 (B/A 100) 진료실인원지급건수진료실인원지급건수진료실인원비지급건수비 계 39,038, ,721,671 입원 3,446,163 4,700, , , 외래 38,949, ,020,856 2,996,275 39,104, 계 40,692, ,146,266 입원 3,519,827 4,894, , , 외래 40,613, ,251,267 3,295,315 44,668, 계 40,667, ,627,774 3,433,236 50,524, 입원 3,629,064 5,103, ,277 1,105, 외래 40,584, ,524,717 3,417,197 49,419, 자료 : 국민건강보험공단, 건강보험통계연보, 각연도. 또한 2004년 65세이상노인의료비를살펴보면, 5조 1천억원으로지난 10년간 9.3배이상증가한것으로나타났다 ( 국민건강보험공단건강보험연구센터, 2005). 따라서매년증가하는 65세이상노인인구의의료수요를적절한아급성의료서비스등을통해서분산시킬필요가있는것이다.

164 166 다음은 2004년도 65세이상노인인구의입원, 외래다빈도상병을기준으로우리나라의아급성의료서비스의수요를간접적으로제시한것이다. 이것은앞서언급한바와같이, 아급성의료가필요한환자들을연령 (65세이상, 65세이하로구분 ) 과진단명에따라서 25% 에서 75% 까지를아급성의료대상자로추정하는데 (Hyatt, 1995), 본연구에서는자료의한계로인해노인의다빈도상병명을위주로해당환자들의 25% 에서 75% 를간접적인수요의추계인원으로활용하는방법을선택하였다. < 표 3-25> 는 2004년도 65세이상노인의입원다빈도상병을중심으로, 아급성의료서비스대상자가전체진료실인원의 25% 내지 75% 라는가정하에아급성의료서비스대상자를추계한것으로, 노인성백내장의경우 24,817~ 74,450명, 뇌경색 ( 증 ) 이 11,987~35,961명, 폐렴이 7,370~22,109명, 당뇨병이 6,460~19,739명, 협심증이 4,825~14,474명순으로나타났다. 표 년도노인다빈도상병별아급성대상자간접추계 ( 입원 ) ( 단위 : 명 ) 순위 상병명 진료실인원 노인인구천명당진료인원 25% 인경우 75% 인경우 1위 노인성백내장 99, ,817 74,450 2위 뇌경색 ( 증 ) 47, ,987 35,961 3위 폐렴 29, ,370 22,109 4위 당뇨병 25, ,460 19,379 5위 협심증 19, ,825 14,474 6위 만성폐질환 16, ,139 12,416 7위 대퇴골의골절 15, ,870 11,611 8위 본태성고혈압 15, ,819 11,456 9위 요추및골반의골절 15, ,816 11,449 10위 위의악성신생물 14, ,620 10,859 계 298, , ,164 주 : 지급기준 자료 : 국민건강보험공단, 2005.

165 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 167 마찬가지로 65세이상노인의외래다빈도상병을중심으로, 아급성의료서비스대상자를추계한결과 ( 표 3-26 참조 ), 감기가 469,023~1,407,070명, 본태성고혈압이 295,576~886,728명, 치아및지지구조의기타장애가 243,223~729,670 명, 배통이 171,181~513,544명, 무릎관절증이 157,409~472,227명순으로나타났다. 표 년도노인다빈도상병별아급성대상자간접추계 ( 외래 ) ( 단위 : 명 ) 순위 상병명 진료실인원 노인인구천명당진료인원 25% 인경우 75% 인경우 1위 감기 1,876, ,023 1,407,070 2위 본태성고혈압 1,182, , ,728 3위 치아및지지구조의기타장애 972, , ,670 4위 배통 684, , ,544 5위 무릎관절증 629, , ,227 6위 요통 562, , ,202 7위 위염및십이지장염 511, , ,572 8위 당뇨병 476, , ,041 9위 노인성백내장 387, , ,492 10위 알레르기성접촉피부염 336, , ,457 계 7,620,002 2, ,905,000 5,715,003 주 : 지급기준자료 : 국민건강보험공단, < 표 3-27> 의장래인구특별추계자료주17) 에의하면, 2010년도에 65세이상노인은 5,354천명, 2020년에는 7,821천명, 2030년에 11,899천명에이를것으로예상하고있는데, 이장래인구추계자료를활용하여노인다빈도상병중심의아급성대상자를살펴보았다. 주 17) 이자료는추계인구자료를보정한것으로특히 2000 년이후급격히감소한출생률을반영한장래인구특별추계결과임.

166 168 표 3-27 연령계층별고령인구추이 ( 단위 : 천명, %, 여자 100명당 ) 세이상 4,182 4,383 5,354 6,445 7,821 9,920 11,899 구성비 성비 자료 : 통계청, 장래인구특별추계, 아래의 < 표 3-28> 은 장래인구특별추계 에서추정한 2005년부터 2030년까지의 65세이상노인인구에 < 표 3-25> 의 2004년도노인다빈도상병별진료실인원비를동일하게적용시킨결과이다. 즉, 2005년도 65세이상노인인구수는 4,383천명에이를것으로예상할때동일한해에 노인성백내장 으로진료받을 65세노인인구는 104,037명 (2004년도 99,266명 ) 으로추정되며, 이중 25%(26,009명 ) 에서 75%(78,028명 ) 를아급성의료서비스를필요로하는환자로추정하는방법이다. 이러한방법으로 2030년까지 5년간격으로 10개다빈도상병별아급성대상환자를추정하였는데, 2010년에는아급성대상총환자가 95,662명 (25%) 에서 286,985명 (75%) 사이가될것으로추정되며, 2020년에는 139,741명 (25%) 에서 419,222명 (75%), 2030년에는 212,604명 (25%) 에서 637,811명 (75%) 에이를것으로추정된다. 마찬가지로, 외래의노인다빈도상병별진료실인원의경우에도동일한방법으로예상아급성대상환자를추계하였는데 ( 표 3-29 참조 ), 2010년에 10개상병별아급성대상총환자가 2,438,874명 (25%) 에서 7,316,623명 (75%) 사이가될것으로추정되며, 2020년에는 3,562,652명 (25%) 에서 10,687,955명 (75%), 2030년에는 5,420,278명 (25%) 에서 16,260,833명 (75%) 에이를것으로추정된다.

167 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 169 표 3-28 노인다빈도상병별아급성대상자추이 ( 입원 ) ( 단위 : 명 ) 연도 세이상노인인구수 4,182,000 4,383,000 5,354,000 6,445,000 노인다빈도상병순위 25% 75% 25% 75% 25% 75% 25% 75% 1위 노인성백내장 24,817 74,450 26,009 78,028 31,771 95,314 38, ,736 2위 뇌경색 ( 증 ) 11,987 35,961 12,563 37,689 15,346 46,039 18,474 55,421 3위 폐렴 7,370 22,109 7,724 23,172 9,435 28,305 11,358 34,073 4위 당뇨병 6,460 19,379 6,770 20,311 8,270 24,810 9,955 29,866 5위 협심증 4,825 14,474 5,057 15,170 6,177 18,531 7,436 22,307 6위 만성폐질환 4,139 12,416 4,338 13,013 5,299 15,896 6,378 19,135 7위 대퇴골의골절 3,870 11,611 4,056 12,169 4,955 14,865 5,965 17,894 8위 본태성고혈압 3,819 11,456 4,002 12,007 4,889 14,667 5,885 17,656 9위 요추및골반의골절 3,816 11,449 4,000 11,999 4,886 14,657 5,881 17,644 10위 위의악성신생물 3,620 10,859 3,793 11,380 4,634 13,902 5,578 16,734 계 74, ,164 78, ,938 95, , , ,465 연도 세이상노인인구수 7,821,000 9,920,000 11,899,000 노인다빈도상병순위 25% 75% 25% 75% 25% 75% 1위 노인성백내장 46, ,232 58, ,599 70, ,830 2위 뇌경색 ( 증 ) 22,418 67,253 28,434 85,302 34, ,319 3위 폐렴 13,783 41,348 17,482 52,445 20,969 62,907 4위 당뇨병 12,081 36,242 15,323 45,969 18,380 55,140 5위 협심증 9,023 27,069 11,445 34,334 13,728 41,183 6위 만성폐질환 7,740 23,220 9,817 29,452 11,776 35,328 7위 대퇴골의골절 7,238 21,714 9,181 27,542 11,012 33,036 8위 본태성고혈압 7,142 21,425 9,058 27,175 10,865 32,596 9위 요추및골반의골절 7,137 21,411 9,052 27,157 10,858 32,575 10위 위의악성신생물 6,769 20,307 8,586 25,757 10,299 30,896 계 139, , , , , ,811

168 170 표 3-29 노인다빈도상병별아급성대상자추이 ( 외래 ) ( 단위 : 명 ) 연도 세이상노인인구수 4,182,000 4,383,000 5,354,000 6,445,000 노인다빈도상병순위 25% 75% 25% 75% 25% 75% 25% 75% 1위 감기 469,023 1,407, ,566 1,474, ,466 1,801, ,825 2,168,475 2위 본태성고혈압 295, , , , ,411 1,135, ,521 1,366,562 3위 치아및지지구조의기타장애 243, , , , , , ,838 1,124,515 4위 배통 171, , , , , , , ,437 5위 무릎관절증 157, , , , , , , ,763 6위 요통 140, , , , , , , ,668 7위 위염및십이지장염 127, , , , , , , ,133 8위 당뇨병 119, , , , , , , ,246 9위 노인성백내장 96, , , , , , , ,685 10위 알레르기성접촉피부염 84, ,457 88, , , , , ,068 계 1,905,001 5,715,002 1,996,561 5,989,682 2,438,874 7,316,623 2,935,851 8,807,553 연도 세이상노인인구수 7,821,000 9,920,000 11,899,000 노인다빈도상병순위 25% 75% 25% 75% 25% 75% 1위 감기 877,147 2,631,442 1,112,556 3,337,669 1,334,507 4,003,521 2위 본태성고혈압 552,774 1,658, ,127 2,103, ,999 2,522,998 3위 치아및지지구조의기타장애 454,866 1,364, ,943 1,730, ,041 2,076,122 4위 배통 320, , ,054 1,218, ,060 1,461,181 5위 무릎관절증 294, , ,385 1,120, ,874 1,343,622 6위 요통 263, , ,831 1,001, ,429 1,201,287 7위 위염및십이지장염 239, , , , ,791 1,091,373 8위 당뇨병 222, , , , ,629 1,015,886 9위 노인성백내장 181, , , , , ,532 10위 알레르기성접촉피부염 157, , , , , ,312 계 3,562,652 10,687,955 4,518,796 13,556,388 5,420,278 16,260,833

169 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 171 향후더욱정확한추계를위해서는다음과같은측면들이추가로고려되어야하는데, 첫째, 65세이하인구의아급성의료수요가별도로분석되어야하며, 둘째, 연령과질병에따라아급성의료서비스를필요로하는퍼센트 (%) 가다르기때문에이를파악하여연령별로, 개별질병별로분석해야한다는점, 셋째, 노인인구의의료이용량증가율을고려해야한다는점, 넷째, 아급성관련질환의변화를예측해야한다는점, 다섯째, 장기요양시설에수용된수요와가정에서전혀혜택을받지못하는잠재수요도포함되어야한다는점, 마지막으로 10개다빈도질병외에다른질병으로인한아급성의료서비스수요도분석되어야한다는점등이다. 이러한아급성의료서비스를필요로하는노인인구를정확히추계하기위해서전문가조사와설문조사및전국데이터, 심사평가원및건강보험공단자료를이용한전국적인조사가선행되어야할것이다. 3. 아급성 (sub-acute) 의료서비스의시설및인력공급실태가. 아급성의료기관실태 1) 아급성의료서비스의인식및기능정립부족 < 표 3-30> 에서노인요양의료시설은앞서언급한바와같이요양병원, 노인전문병원, 치매요양병원으로구성되어있으나아급성의료서비스를담당하기에는그성격이각각다르다. 특히, 치매요양병원은치매노인을주대상으로하여치매질환과관련된의료서비스가제공되기때문에적절한아급성의료서비스제공기관으로보기는어렵다. 그러나아급성의료서비스제공시설이현재로서는정확한명칭이나서비스의범위가확정된것이아니므로, 앞서언급한바와같이노인요양의료시설의개념중에노인전문병원과요양병원을적합한의료기관으로생각한다면, 그기능과역할을명확히규정하는작업이우선되어야할것이다.

170 172 표 3-30 노인요양의료시설분류 구분 노인요양의료시설 요양병원 노인전문병원 치매요양병원 ( 의료법제 3 조 5 항 ) ( 노인복지법제 34 조 ) ( 시 도립치매요양병원설립운영지침 ) 법적근거 요양환자 30 인이상을수용할수있는시설로서주로장기요양을요하는입원환자를대상으로의료를행할목적으로개설하는의료기관 주로노인을대상으로의료를행하기위함 ( 노인복지법제 35 조 4 항 ; 의료법상의요양병원으로봄 ) 치매노인에대한전문적인치료및요양서비스를제공하여치매질환의악화방지및치매노인가족의고통경감 주대상자 ( 의료법시행규칙제 28 조의 4) 노인성질환자, 만성질환자및외과적수술혹은상해후의회복기간에있는자. 다만정신질환자 ( 노인성치매환자제외 ), 전염성질환자제외 ( 노인복지법시행규칙제 18 조 ) 노인성질환으로치료및요양을필요로하는자 임종을앞둔환자 장기요양을요하는치매노인환자 ( 의료기관, 보건소등으로부터의뢰혹은직접내원한환자로일생생활자립도수준이 3 군이상이라고판단되는자 ) 민간 / 공공 민간공공민간공공민간공공 2) 요양병원현황및실태건강보험심사평가원자료에의하면 2004년말현재전체의료기관수는 70,394개소로 1999년말 59,823개소대비 5년새 17.7% 증가하였다. 병원은특히 1999년도 626개소에서 2004년도 970개소로 55% 급증하였는데늘어난 344개소중요양병원은 113개소로가장두드러진증가추세를보이고있다. 요양병원은 1999년부터매년급격하게늘어나 2000년이후 4년만에기관수가약 6배로증가하였고, 최근요양병상전환 ( 급성병상 요양병상 ) 및신축기관에대한정부의재정적지원확대등으로 2004년도한해에만 45개소가늘어나가장큰증가를보이고있다 ( 건강보험심사평가원, 2005). 이렇게점차증가하고있는요양병원의일부를아급성의료서비스제공기관으로설정한다면, 급성기이후에도의료의연속성을유지할수있을것이며장

171 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 173 기요양서비스를제공하는기본인프라도강화되는동시에공적노인요양보장제도의부담을완화시킬수있을것이다. 표 3-31 연도별의료기관 ( 한방제외 ) 변동현황 ( 단위 : 개소, %) 구분 1999(A) (B) 증감 (B-A) 계 30,015 (100) 31,435 (104.7) 33,265 (110.8) 35,155 (117.1) 36,442 (121.4) 37,808 (126.0) 7,793 종합전문요양기관 44(100) 43(97.7) 43(97.7) 42(95.5) 42(95.5) 42(95.5) 2 종합병원 233 (100) 245 (105.2) 234 (100.4) 241 (103.4) 241 (103.4) 241 (103.4) 8 소계 626 (100) 681 (108.8) 705 (112.6) 783 (125.1) 871 (139.1) 970 (155.0) 344 병원 병원 626 (100) 662 (105.8) 677 (108.1) 729 (116.5) 803 (128.3) 857 (136.9) 231 요양병원 - 19 (100) 28 (147.4) 54 (284.2) 68 (357.9) 113 (594.7) 년 6월 30일현재시도별종별요양기관의현황을살펴보면, 요양병원은 2004년보다 41개소가증가한 154개소로 1999년도부터진행된증가세가지속되고있는것을알수있다. 요양병원이가장많이분포된지역으로는경기도, 경북, 경남순이며, 제주를제외하고는광역시인인천과광주가 4개소로가장적어인구대비지역편차가심한것을알수있다.

172 174 표 3-32 시도별, 종별요양기관현황 (2005 년 6월 30일현재 ) ( 단위 : 개소 ) 구분 계 종합전문 종합병원 병원 요양병원 의원 계 71, ,876 서울 18, ,266 부산 5, ,044 대구 3, ,351 인천 3, ,227 광주 2, 대전 2, 울산 1, 경기 13, ,892 강원 2, 충북 2, 충남 2, 전북 3, ,001 전남 2, 경북 3, ,096 경남 4, ,345 제주 현재요양병원 154개소를설립유형별로구분하여보면, 개인 60개소, 의료법인 58개소, 사회복지법인 15개소, 공립 10개소순으로많았으며, 국립이나종교법인등은 1개소도없는것으로파악되었다 ( 표 3-33 참조 ). 요양병원의병상현황을보면, 입원실은총 3,563개로이중 2,730개가일반병실 (76.6%) 이며, 상급병실은 833개이다. 병상은총 17,765병상으로이중 15,783 병상이일반병상 (88.8%) 이었으며, 요양병원의낮병동은매우적어서병실은총 6개, 병상은 38개병상으로현황집계되었다 ( 표 3-34 참조 ).

173 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 175 표 3-33 설립유형별요양기관 ( 단위 : 개소 ) 구분 계 종합전문 종합병원 병원 요양병원 의원 계 71, ,876 국 립 공 립 3, 학교법인 특수법인 종교법인 사회복지법인 사단법인 재단법인 회사법인 의료법인 개 인 66, ,257 군병원 주 : 국립대학병원설치법에의거하여개설된 10 개소 ( 종합전문 7, 종합병원 2, 치과병원 1) 와서울대학교병원설치법에의거하여개설된 2 개소 ( 종합전문 1, 종합병원 1) 등국립대학병원 12 개소는특수법인으로분류됨. 자료 : 건강보험심사평가원내부자료, 표 3-34 요양기관종별병상현황 ( 단위 : 실, 개 ) 입원실 구분계종합전문종합병원병원요양병원의원 병실 병상 계 104,513 9,692 20,976 26,846 3,563 40,155 상급 45,084 6,043 10,873 10, ,543 일반 59,429 3,649 10,103 16,723 2,730 24,612 계 367,000 34,413 80, ,136 17,765 97,921 상급 79,984 11,834 21,755 19,337 1,982 21,540 일반 287,016 22,579 58, ,799 15,783 76,381 낮병동 병실 병상 1, ,215 조혈모세포처치실 혈액은행수 주 : 건강보험심사평가원내부자료, 입원실에는입원치료를목적으로하는입원실중특수입원진료실 ( 중환자실, 신생아실, 격리실, 무균치료실, 옥소치료실 ) 등은제외됨.

174 176 요양병원의특수진료실중주요병실및병상현황을살펴보면, 총특수병실은 257개, 병상은 2,409병상이었고, 그중물리치료실이 147개, 병상이 1,711개로물리치료실을가장많이보유한것으로나타났으며, 그다음으로는수술실 10개, 회복실 9개, 응급실 8개순으로나타났다. 표 3-35 요양기관종별특수진료실현황 계 수술실 회복실 응급실 인공신장실 격리병실 물리치료실 ( 단위 : 실, 개 ) 구분계종합전문종합병원병원요양병원의원 병실 25,607 1,482 3,427 3, ,337 병상 136,355 9,036 23,627 20,755 2,409 79,373 병실 7, ,041 1, ,980 병상 8, ,261 1, ,191 병실 4, ,388 병상 8, ,007 1, ,874 병실 1, 병상 9,592 1,518 4,183 3, 병실 병상 9,528 1,058 2, ,294 병실 병상 1, 병실 6, ,509 병상 72, ,873 8,013 1,711 57,481 주 : 총병실및병상에서분만, 신생아실, 집중치료실, 무균치료실, 강내치료실, 방사성옥소입원치료실은현황이없거나관련이없어임의로삭제하였음. 자료 : 건강보험심사평가원내부자료, ) 노인전문병원현황및실태노인전문병원이라는용어는본래 1995년노인복지과에서주관한 유로노인복지시설융자사업지침 에처음등장하였으며, 1999년개정된노인복지법에의해처음으로법적으로규정되었다. 노인복지시설현황 (2005) 에따르면, 노인전문병

175 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 177 원은총 22개소이며, 지역별로는인천 2개소, 경기도 9개소, 충청남도 1개소, 전라북도 1개소, 전라남도 2개소, 경상북도 5개소, 경상남도 2개소로분포가다소불균형한상태를보이고있다. 특히, 서울특별시를비롯한몇몇광역시들과강원, 충청북도, 제주도에는노인전문병원이한곳도없는것으로나타났다 ( 표 3-36 참조 ). 표 3-36 노인전문병원전국분포 ( 단위 : 개, 명 ) 입소인원 시 도시설수현원종사자수정원계남여 합계 22 3,119 2, ,167 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 9 1,544 1, 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 건강보험심사평가원에따르면, 2005년 6월말현재의료법상의요양병원은총 154개소 ( 표 3-32 참조 ) 로 2005년도에운영중인공립치매요양병원 21개소를제외하면, 노인요양의료시설로서노인전문병원과요양병원은 133개소에이르고있다. < 표 3-36> 에서보는바와같이, 노인전문병원이전국적으로고르게분포되어있지는않으나급격한고령화추세에비추어볼때, 향후많은수의노인전문

176 178 병원이설립될것으로예상되므로, 노인전문병원과요양병원이지역적으로균형있게분포되고경영상의적정수지가가능하도록정책적인노력을기울여나가야할것이다. 나. 요양병원주요인력현황 현재요양병원에근무하는인력현황을살펴보면, 의사는 403명으로일반의 56명, 전문의 347명이고, 한의사의경우, 일반의 38명, 전문의 2명으로집계되었다. 그외의료인력으로약사는총 46명, 물리치료사는 388명, 작업치료사는 50 명, 사회복지사는 98명이근무하는것으로파악되었다. 표 3-37 요양기관종별인력현황 ( 단위 : 명 ) 의사 치과의사 구분 계 구성비 종합전문 종합병원 병원 요양병원 의원 총계 142, ,492 15,288 8,996 1,055 41,148 소계 64, ,525 12,372 5, ,577 일반의 5, ,775 인턴 3, ,540 1, 레지던트 8, ,503 2, 전문의 47, ,335 8,457 5, ,802 소계 17, 일반의 17, 인턴 레지던트 전문의 소계 12, 일반의 11, 한의사 인턴 레지던트 전문의 약사 30, 물리치료사 15, ,172 1, ,281 작업치료사 사회복지사 1, 자료 : 건강보험심사평가원내부자료, 2005.

177 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 179 요양병원의전문의인력을전문과목별로집계한결과, 총 347명의전문의는신경과 76명, 내과 64명, 가정의학과 51명, 재활의학과 42명순으로분포하고있는것으로나타났다. 전문과목중전문의가없는진료과는안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 핵의학과, 산업의학과로나타났다. 표 3-38 요양기관의전문과목별전문의인력현황 ( 단위 : 명 ) 구분총계요양병원구분총계요양병원 계 47, 내과 8, 피부과 1,303 - 신경과 비뇨기과 1,623 - 정신과 1, 진단방사선과 2,189 6 외과 4, 방사선종양학과 정형외과 3, 병리과 신경외과 1, 진단검사의학과 흉부외과 결핵과 91 1 성형외과 재활의학과 마취통증의학과 2,307 9 핵의학과 69 - 산부인과 4, 가정의학과 3, 소아과 3,845 4 응급의학과 안과 1,945 - 산업의학과 이비인후과 2,433 - 예방의학과 주 : 전문의총계 는종별의료기관의전문과목별총수이고, 복수자격자의복수과목 612 과목은포함하지않았음. 자료 : 건강보험심사평가원내부자료, 요양병원의기타의료인력을살펴보면, 간호사가 1,525명, 간호조무사 561명, 원무담당 355명, 조리사 135명, 영양사 125명, 임상병리사 120명, 방사선사 116 명, 건강보험담당 101명순으로근무하고있는것으로나타났다 ( 표 3-39 참조 ).

178 180 표 3-39 요양병원의기타인력구분별현황 ( 단위 : 명 ) 구분 총계 요양병원 구분 총계 요양병원 계 338,253 3,926 조산사 1,374 - 치과위생사 15,632 - 간호사소계 89,631 1,562 의무기록사 2, 간호사 88,102 1,525 동위원소취급자 ( 일반 ) 가정전문 동위원소취급자 ( 특수 ) 보건전문 방사성취급감독자 마취전문 영양사 1, 정신전문 조리사 2, 간호조무사 92, 조혈모세포냉동담당자 29 - 임상병리사 14, 건강보험담당 5, 방사선사 13, 원무담당 24, 치과기공사 1,814 - 기타 72, 주 : 의료전달체계상 500 병상미만이나여기서는 300 병상미만을기준으로하였음. 자료 : 건강보험심사평가원내부자료, 다. 아급성 (sub-acute) 의료서비스의인적자원개발아급성진료서비스를필요로하는대상자들은급성질환으로부터의회복단계로신체적, 정신적인치료뿐만아니라사회적인도움과복지서비스의연계도필요하다. 이러한포괄적인서비스를제공하기위해서는다양한보건의료인적자원의참여가요구된다. 의사, 간호사, 케어매니저, 요양지도사등의보건의료인력은아급성기를포함한급성기이후의서비스제공의중심역할을수행하고있다. 1) 노인병전문의아급성기의의료서비스는급성질환에서회복혹은일부재활을필요로하기때문에전문요양시설 (skilled nursing facility) 보다높은수준의의학적치료가요구된다.

179 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 181 OECD(2004) 는노인성질환으로허혈성심장질환, 뇌졸중, 골다공증등을제시하면서, 이러한질병은심장내과, 심혈관외과, 신경과, 신경외과, 방사선과, 재활의학등의전문의서비스를증가시키는것으로보고있다. 특히노인계층의건강문제를보다심층적으로이해하고이에기초한의료서비스를제공할수있는노인의학전문의에대한필요성이강조되고있다. 실제로주요선진국에서는별도의노인병전문의 (geriatrician) 를공식적으로양성하고있다. 즉, 노인병전문의를단과전문의, 또는분과전문의로양성, 배출하고있는데, 전자는미국, 노르웨이, 싱가포르등에서양성하고있고, 후자는영국, 아일랜드, 호주등에서양성하고있다 ( 한국보건사회연구원, 2004). 급성기이후서비스를필요로하는노인에대한치료는복합적인질환에따른전문교육이필요한분야이나, 현행노인의학관련전문의제도는없으며일반의또는타과전문의가노인환자의치료및관리를담당하고있다. 현재대한노인병학회에서자체적으로노인병인정의연수과정을개설하여운영하고있으나임상수련시설이거의전무하여단순교육에머무르고있는실정이다. 최근이러한노인병인정의연수과정은노인관련학회들간의유사프로그램으로인해잠재되어있던갈등이표면화되고있다. 향후정부와의학계는노인병전문의에대한장기적이고총체적인제도화방안에대해논의할필요가있을것이다. 2) 간호전문인력국내에서전문간호사제도가주요이슈로본격논의되기시작한것은 1990년대에들어서면서부터로현재입법예고된전문간호사자격인정등에관한규칙에서는전문간호사의자격을보건 마취 정신 가정 감염관리 산업 응급 노인 중환자 호스피스 종양 임상및아동으로구분하고있다. 노인전문간호사는일반적인노인환자및급성기이후의노인환자의보건의료욕구를종합적으로취급할수있는전문간호사로요양병원과요양형병상등의진료시설이증가하면서활성화될것으로보인다.

180 182 노인전문간호사는급성기이후요양보호의핵심전문인력으로서 2007년에는 14,316명, 2010년에는 15,761명, 2020년에는 22,474명이필요할것으로수요를예측하고있으며, 2003년노인전문간호사가제도화된이후요양병원ㆍ전문요양시설등에서연수등을거쳐 2006년부터본격적으로배출될예정이다. 전문간호사는임상간호술뿐아니라전문간호분야의관련지식이뛰어난실무자로간호대상자에게안전하고질적이며효과적인간호를제공한다. 따라서급성기이후치료시설에전문인력으로서, 노인전문간호사는전문적간호실무를수행하면서노인과가족을대상으로하는교육및상담, 노인연구, 일반간호등의역할도수행할것이다. 3) 케어매니저 (care manager) 케어매니저는요양보호욕구사정, 케어플랜, 서비스조정등의업무를수행할신규인력으로 요양관리사 라고도한다. 케어매니저는특히급성질환의치료를마치고회복기에들어선대상자가일정한의료및복합적서비스를마치고추후장기요양시설에수용되거나재활센터등으로이동하게되는전달체계를조율하고, 조정하는역할로중요한인적자원으로육성할필요가있다. 케어매니저의장기적수요를보면, 2007년에 10,112명, 2010년에 11,160명, 2020년에 16,024명으로추정하고있다 ( 공적노인요양보장추진기획단, 2004). 표 3-40 케어매니저의수요추계 ( 단위 : 명 ) 년도 케어매니저수요 재가케어매니저 시설케어매니저 ,112 8,556 1, ,160 9,466 1, ,024 13,688 2,336 주 : 공적노인요양보장추진기획단, 공적노인요양보장체계최종보고, 2004.

181 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 183 케어매니저는단기적으로는간호사, 사회복지사등보건의료와복지분야의면허 자격자를대상으로일정수준의교육을이수한자에대해자격을부여하는방안을검토하고있으며, 장기적으로는신규자격제도를도입하여적정인력양성및질적수준을제고하는방안이검토되고있다. 4) 요양지도사 ( 가칭 ) 요양지도사의역할은노인의신체적, 심리적, 사회적특성을이해하고, 급성기이후서비스및장기요양보호에필요한간병및지원서비스를제공할수있는지식과기술을갖추어, 노인의신체적인문제와생환전반의문제해결과일상생활활동을도와주는것이다. 현재생활보조원, 가정봉사원, 가정도우미, 간병인등다양한명칭으로활동하고있으나기관별교육과정및프로그램등이상이하고체계적인교육훈련체계가미흡하여제도적정비가필요한시기이다. 2003년현재장기요양서비스제공인력으로가정봉사원 6,995명, 간병도우미 2,268명, 생활지도원 2,889명등 9,000여명이활동중이며향후제도화도입시추가가용인력으로간호조무사및민간간병인등의유휴인력활용을위한재훈련방안이적극검토되고있다 ( 공적노인요양보장추진기획단, 2004). 4. 향후전망인구고령화시대에알맞은노인보건의료체계의구축과포괄적인의료제공및의료서비스의연속성을확보하는것이더욱중요해지고있는시점에서아급성의료서비스의도입에대한논의는그의미가매우크다. 따라서급성기이후의료서비스, 좀더구체적으로는아급성의료서비스에대한명확한수요와공급을추계하고, 비용효과적인아급성의료서비스를적절하게제공할수있는정책방안을모색해야할것이다. 아급성의료서비스는아직까지의료체계의한단계로인식되지못하고있는가운데, 급성기의료서비스는재활서비스나장기요양서비스로유연하게연결되

182 184 지못하여아급성의료서비스에대한잠재된의료수요가기존의급성기의료기관혹은장기요양시설, 재가보호등으로분산되어있는상태이다. 따라서아급성의료서비스의수급에대한전국적실태조사가먼저이루어져야할것이며, 이후의료체계내에서그기능과역할이정립되도록아급성의료서비스의개념, 수급대상자, 제공서비스의범위, 유형및프로그램, 기타제공서비스등에대한집중적인논의가필요할것으로판단된다. 또한의료기관간의후송및진료관련협약체계를결성하도록유도하여급성기병원과요양병원및노인전문병원이연계토록하며, 가정간호사업이나장기요양시설과도유기적으로연계할수있는방안을마련해야할것이다. 또한현재요양병원들이제공하는아급성의료서비스의질적수준을보장하기위해서, 제공되는의료서비스의질과환경에대한개별적인평가기준을수립하고주기적인평가를시행할수있는체계를확립해야할것이다. 제5절노인의장기적재활및기능훈련의실태 1. 재활의료서비스의개념가. 기본적개념 기본적으로재활 (rehabilitation) 이라고함은단순히기능회복을위한훈련정도로생각하는경향이있는데, 이러한기능회복훈련은재활이추구하는목표를달성하는데필요한수단중의하나에불과하다는것이다. 즉, 재활이추구하는목표가단순한장애의경감뿐만아니라잠재능력의개발및증진에두고있다는점을감안할때, 재활은상당히포괄적인의미를내포하고있어, 사회생활의일원으로써인간답게살아가게하기위한권리의회복과정으로정의내릴수있다 ( 上田, 2002; WHO, 1981). 이와같은재활의유형에는의학적재활, 교육적재활, 직업적재활및사회적재활로구분하고있는데, 노인대상의재활에는의학적재활이중심적일수밖에없고, 비노인계층대상의재활과는다소차별적이

183 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 185 라할수있다. 여기에서재활의기본적인접근방식으로는 4가지로구분할수있는데, 이는심신기능단계에서의치료적접근, 직접적인활동 (activity) 단계에서의代償的접근, 직접적인참여 (participation) 단계에서의환경개선적접근, 직접체험으로써의장애 (illness) 단계에서의심리적접근이있다 ( 표 3-41 참조 ). 이를통해서보면, 재활이라는것은심신기능의회복 ( 장애라고하는마이너스부분의경감 ) 과직접활동의지원 ( 잠재능력의개발증진이라는플러스부분의증대 ) 이외에도환경개선및심리적지원도포함하고있어상당히포괄적인개념이라는것을알수있다. 표 3-41 재활의기본적접근방식 유형 심신기능단계에서의치료적접근 직접적인활동단계에서의대상적접근 직접적인참여단계에서의환경개선적접근 직접체험으로써의장애단계에서의심리적접근 내용 - 마비, 失調症급, 기타신체적장애의회복촉진 - 2 차적합병증, 특히폐용증후군 ( 체력저하포함 ) 의예방과치료 - 失調, 失行, 失認의고차적뇌기능장애의회복촉진 - 잠재기능의강화및개발에의한능력회복 - 의지, 지팡이, 휠체어, 대화보조자, 기타기기보장구에의한능력의확대 - ADL, 사회생활행위, 직업상필요한능력, 기타생활상에필요한능력향상 - 사회생활기능훈련에의한대인관계기능의개발, 향상 - 가옥개조지도 - 가족지도기법의지도 - 직업복귀촉진 - 취미, 스포츠, 여행, 레크리에이션, 기타삶의질향상과연관된사회서비스소개 - 적절한교육기회를위한관계기관지원 - 수발자확보, 가족부담경감을위한복지서비스소개 - 소득보상제도, 가옥개조비용의공비부담등 - 환자교육 : 장애와공생한다는마음가짐지도 - 가족지도 : 장애보유자로써의환자를수용하도록하는교육 - 장애수용의달성을위한지원 자료 : 上田敏 ( 編 ), リハビリテ - ションの理論と実際, ミネルヴァ,2002.

184 186 노인과관련한재활은폐용증후군주18) 발생의억제에목적을두고있다고말할수있다. 이러한폐용증후군은도에서보여주듯이여러단계의절차를밟으면서악순환되는현상을보이고있다. 즉, 경증질환이나부상, 또는생활습관으로인하여정적인생활주19) 을하게되고, 안정된상태로유지되는데, 이것이일차적인폐용증후군을발생시키고있다. 이로인하여신체적기능이저하되어일상생활동작의능력저하로나타나게되어다시정적인생활이지속되어 2차적인폐용증후군을발생시키는악순환현상이나타난다. 이와같이폐용증후군은기능을저하시켜와상상태에빠지게하거나, 기능의저하를발생시키기도이전에질병의합병증이나장애를악화시켜그대로와상상태에빠지게하는경우도있다. 그런데, 폐용증후군은적절하지못한재활치료에의해발생되는경우도있다는것이다. 다시말하면, 폐용증후군에의해서기능을저하되었다고하더라도 ADL능력의저하를야기시키지않도록적절한재활치료를하거나또는 ADL능력이저하되었다고하더라도적절한재활치료를통해서와상상태에빠지는것을방지하고정적인생활에서탈피할수있을것이다. 따라서적절한재활치료를통하여생활전체의활성화를촉진시킬수있도록하여야하고, 폐용증후군으로부터탈피할수있도록지원해주면, 장기적으로는와상상태를해결할수있고, 활동적인노후생활을유지할수있을것이다. 이러한폐용증후군은노년기에주로발생하기때문에노년증후군 (geriatric syndrome) 이라고도하는데, 일본의장기요양상태의발생원인을분석해본결과, 노년증후군이전체의절반이상을차지하고있는것으로나타나, 적절한재활치 주18) 폐용증후군이란, 와상상태의안정은과거질환치료에필수적인조건으로고려되어왔으나, 그러한안정상태에는마이너스의측면도있는데, 이를통칭해서폐용증후군 (disuse syndrome) 이라부르고있음. 즉, 폐용 ( 사용치않음 ), 부동 ( 고정되어있음 ), 운동부족등에의해생리기능, 대사가저하되고, 다양한병적증후를나타내는현상을가리키고있음. 이러한폐용증후군은고령자일수록발생하기쉽고, 일단발생하는경우에는개선시키는것이어렵다는것임. 주19) 노인의정적인생활중에서최악의와상상태 (bedrest) 에서는근골격계및심혈관계의기능이일당 2~3% 의수준으로상실되어가기때문에, 약 2주간의와상상태의노인이라면기능 (functional capacity) 의 25~40% 를상실하게된다는것임.

185 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 187 료의제공으로장기요양상태의발생을상당히지연시킬수있는것으로지적하고있다 ( 鈴木 大淵, 2004). 그림 3-9 폐용증후군의악순환 경증질환ㆍ부상생활습관 정적인생활 ( 안정 ) 폐용증후군 악순환 질병ㆍ장애의합병ㆍ악화 ADL 능력저하 기능저하 부적절한재활치료 와상상태 자료 : 선우덕외, 허약노인대상의보건의료서비스개발및효율적운영체계구축방안, 한국보건사회연구원, 그림 3-10 폐용증후군으로부터의탈피 생활전체의활성화 폐용증후군으로부터탈피 촉진 ADL 능력저하 기능회복ㆍ향상 자립지향적재활치료 와상해결ㆍ활동적인노후생활 노인자신ㆍ가족의 QOL 향상 자료 : 선우덕외, 허약노인대상의보건의료서비스개발및효율적운영체계구축방안, 한국보건사회연구원, 2004.

186 188 나. 재활의료서비스의유형일반적으로재활의료서비스의유형은성격과제공장소를기준으로구분할수있는데, 전자는예방적재활, 급성기재활, 회복기재활및유지기재활로구분하는경우이다 ( 石川, 2000). 이중에서, 예방적재활이란, 와상상태의발생을가능한한예방하는데필요한서비스이고, 급성기및회복기재활은질병및리스크관리에중점을두면서장애발생후가능한한조기에 2차적합병증을방지하고, 원활한자택복귀가가능하도록하는능동적인기능회복훈련을중심으로한서비스를말하며, 유지기재활은급성기나회복기재활에이어서고령자의체력이나기능의유지또는개선, 생활환경의정비, 사회참여촉진, 간병부담의경감등을통하여고령자의자립생활을지원할목적으로제공되는서비스를말한다. 표 3-42 재활의료서비스의분류 급성기재활회복기재활 유지기재활 기간내용방법질환, 리스크관리에중점을두면서폐용급성기병원발증후 1개월이내증후군예방을중심으로하는재활입원발증후 6~9개월질환, 리스크관리에유의하면서능동적인입원, 통원 ( 예외있음 ) 다양한훈련을중심으로하는재활 상기이후 회복기재활이종료하고, 획득된가정, 시설의생활및사회생활의유지, 지속을지원하는재활 자료 : 上田敏 ( 編 ), リハビリテ - ションの理論と実際, ミネルヴァ,2002. 거택 ( 방문, 통원 ) 시설 ( 입원, 입소 ) 급성기재활은발병후약 1개월이내에제공되는경우가대부분이고급성기병원에입원하여이루어지고있다고하겠다. 그리고회복기재활은발병후 6~9개월에걸쳐서제공되고있는데, 회복기재활병동이나주간재활병원에서이루어지는경우가보편적이다주20). 그러나선진국의경우에는 3개월이내에회 주 20) 일본의경우에는급성기및회복기재활서비스는의료보험제도에서급여되고, 유지기재

187 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 189 복기재활을집중적으로실시하고있는실정이다. 마지막으로유지기재활은회복기재활이끝난이후영속적으로제공되는것으로주로장기요양시설이나가정에서이루어지고있다고하겠다. 유지기재활의목적이라하면, 1 고령자의건강관리, 2 심신기능이나사회성의유지향상, 3 가족의수발부담경감을도모하여, 가능한한보다나은재택생활을지속시키기위한것이라할수있겠고, 그방법에는주간재활 ( 통원재활 ), 방문재활등이있다. 그림 3-11 재활서비스의유형구분 급성기병원 ( 병동병동 ) 재활전문병원 ( 병동병동 ) 장기요양시설 치료적치료적재활재활 요양생활재활재활 급성기급성기재활 회복기회복기재활 의원급의원급 ( 재활의학 ) 재택 유지기유지기재활 재택케어지원체계 재택생활재활재활 한편, 재활서비스의제공장소에따라서시설재활, 통원재활, 방문재활로구분할수있다. 시설재활은재활전문병원, 일반병원의재활병동, 장기요양시설등에입 ( 소 ) 원하여실시하는재활이고, 통원재활은병의원의외래방문으로실시하는재활, 방문재활은환자자택을방문하여실시하는재활을의미한다. 이중에서급성기재활이나회복기재활서비스는의료적서비스를병행하여야하기때문에의료기관에서실시하는경우가대부분인반면에유지기재활서 활서비스는개호보험에서급여하고있음.

188 190 비스는장기요양시설이나가정의방문재활을통해서실시되고있다. 장기적인노인재활서비스라고하면, 유지기재활서비스를지칭한다고보여지기때문에이를중심으로설명하면다음과같다. 먼저, 시설에서의유지기재활서비스는노인요양병원과장기요양시설에서제공되는데, 이들시설들은의료법과노인복지법에의해서재활치료인력의설치기준에따라서비스가제공되고있다. 그리고가정에서의유지기재활서비스는방문재활과통원재활서비스가있는데, 우리나라의경우에는법적근거가마련되어있지못한실정이다. 일본의사례를통해서보면, 방문재활의목적은의료적 ( 급성기 ) 재활을끝마친이용자또는질병요양중으로신체적기능이저하된이용자의기능을유지, 개선시키고 ADL 자립및수발의중도화예방을도모함과동시에수발자의부담을경감시켜수발자의삶의질을유지향상시키는것으로되어있다. 그러나이러한방문재활은단순히기능훈련의목적뿐만아니라침상에서부터휠체어, 방이동, 집안밖이동등거주생활환경의반경을확대시키는것에도중점을두고있다 ( 石川, 2000). 이에는예방적재활, 자립지원형재활, 수발부담경감형재활등이있다. 그리고통원재활은방문재활과유사한목적을가지고있으나, 부가적으로체력의유지개선, 활동의욕의향상, 대화및사회적관계능력의개선향상, 수발자의정신적인수발부담의경감에도목적을두고있다. 2. 노인의재활의료서비스욕구의실태가. 만성질환에의한재활서비스욕구실태노인계층의주요만성질환유병률은 90.9% 로나타나고있는데, 그중에서관절염이 43.1% 로가장높으며, 고혈압 40.8%, 요통좌골통 30.6%, 신경통 22.1% 등이다 ( 정경희외, 2005). 이러한만성질환은지속적인관리를요구하게되는데, 일반적으로만성질환의적절한관리는신체적및인지적기능장애의합병증을사전적으로방지또는지연시키는데중요하다 (Albert, 2004).

189 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 191 이러한만성질환의관리는의사나간호사에의해이루어질뿐만아니라 PT, OT 등의재활치료사에의해서도이루어질수있다. 예를들면, 관절염, 요통 좌골통, 디스크등과같은근골격계질환은재활치료에의한통증관리가가능하다는것이다. 여기에서신체적및인지적기능의장애를유발시키는주요만성질환으로근골격계및뇌 심혈관계질환이대부분을차지하고있는데, 노인의만성질환유병률을고려할때전체노인의 6~43% 정도가지역사회내에서유지적재활서비스욕구를지닌계층이라할수있다. 좀더구체적으로살펴보면, 만성질환노인중에서재활욕구를지닌노인비중을살펴보면, 마비상태의경우, 중풍및뇌혈관질환노인의 41.6% 가재활욕구를지니고있는것으로나타났고, 그다음으로는골절, 탈골및사고로인한후유증 (14.4%), 관절염 (12.7%), 고혈압 (12.1%), 당뇨병 (11.7%) 의순으로나타났다. 그리고구축상태의경우, 만성중이염노인의 62.8% 가재활욕구를지니고있는것으로나타났고, 그다음으로는중풍및뇌혈관질환 (60.9%), 디스크 (54.1%), 골절, 탈골및사고로인한후유증 (52.7%), 빈혈 (50.7%), 관절염 (50.4%) 의순으로나타났다. 따라서, 재활욕구의발생을사전적으로억제시키기위해서는만성질환중에서중풍및뇌혈관질환, 관절염등의질환관리가중요함을시사해주고있다.

190 192 표 3-43 노인의주요만성질환유병률실태 (2004) ( 단위 : %, 명 ) 구분 전체남자여자유병률의사진단유병률의사진단유병률의사진단 ( 대상자수 ) 악성신생물 ( 암 ) (3,029) 관절염 (3,029) 요통, 좌골통 (3,029) 디스크 (3,029) 신경통 (3,029) 골다공증 (3,029) 소화성궤양 (3,029) 만성간염 간경변 (3,029) 당뇨병 (3,029) 갑상선질환 (3,029) 고혈압 (3,029) 저혈압 (3,029) 중풍 뇌혈관질환 (3,029) 협심증 심근경색증 (3,029) 폐결핵 결핵 (3,029) 만성기관지염 (3,029) 천식 (3,029) 백내장 (3,029) 녹내장 (3,029) 만성중이염 (3,029) 만성신장질환 (3,029) 빈혈 (3,029) 피부병 (3,029) 골절, 후유증 (3,029) 주 : 본인응답자 3,029 명을분석대상으로함. 자료 : 정경희외, 2004 년도전국노인생활실태및복지욕구조사, 한국보건사회연구원, 2005.

191 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 193 표 3-44 질병유형별마비 구축에의한재활욕구 질병유형마비구축 암관절염 ( 퇴행성또는류마치스성관절염 ) 요통, 좌골통디스크 ( 추간판탈출증 ) 신경통골다공증소화성궤양 ( 위염, 위궤양, 십이지장궤양 ) 만성간염, 간경변증당뇨병갑상선질환고혈압저혈압중풍, 뇌혈관질환협심증, 심근경색증폐결핵, 결핵만성기관지염 ( 심한기침, 가래 ), 폐기종천식백내장녹내장만성중이염만성신장질환 ( 만성신부전 ) 빈혈피부병골절, 탈골및사고로인한후유증 주 : 마비는조사대상자의사지중어느한곳이라도불완전마비혹은완전마비가있는경우를말하며, 구축은어깨, 팔꿈치, 손목및수지관절, 고관절, 무릎, 발목에서어느한곳이라도좌 우관절또는양관절모두구축이있는경우를말함.

192 194 나. 낙상에의한재활서비스욕구실태낙상 (fall) 은신체적기능의장애를유발시키는주요원인중에하나인데, 그이유는낙상이골절을유발시키고, 이것이일상생활동작의제한으로나타나게하여장기요양서비스를필요로하게하기때문이다 (Walsh et al., 1992). 전국실태조사결과에의하면, 낙상경험이있는노인은전체의 15.3% 로나타났는데, 도농간차이는없지만, 남녀간차이는심해서여성노인의낙상경험률이남성의 2배정도로높다. 사회경제적실태를감안할때, 무배우노인, 노인독신가구, 낮은교육수준, 저소득계층에게서상대적으로높은낙상을경험한것으로나타났다. 그런데, 신체적기능상의제한이없는노인계층에게서도낙상경험률이 14.3% 로나타나고있는데, 이러한계층은기능상의제한은없지만, 상당히신체적으로허약한상태일것으로추측할수있다. 그리고낙상사고가주로가정내사고보다는가정밖의외부에서발생한것으로볼때, 낙상사고가도로및주거환경적요인에의해발생한다고볼수있겠지만신체기능상의제한이없는노인의경우에는상대적으로외부에서의낙상사고율이높게나타나신체적기능의강화가요구되고있다. 따라서, 일단낙상사고의경험을겪은전체노인의 15.3% 중에서가벼운찰과상정도의노인을제외한약전체노인의 6% 주21) 는골절 (fracture) 등으로인한재활치료의대상이될수있다는것이다 (Swanson et al., 2001). 좀더구체적으로살펴보면, 낙상을경험한노인중에서재활욕구를지닌상태를살펴보면, 마비상태를보인노인은낙상경험노인전체의 13.3%, 구축상태를보인노인은 44.7% 로나타났다. 주 21) 이는낙상노인의약 60% 정도가가벼운찰과상정도를입은것으로나타난 Nevitt 등 (1991) 의분석결과를적용해본것임.

193 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 195 표 3-45 노인의일반특성별낙상사고율및낙상사고장소 (2004) ( 단위 : %) 특성 낙상사고율 낙상사고장소 2) 가정내사고외부에서의사고계 ( 명 ) 전체 ( 465) 지역동부 ( 317) 읍 면부 ( 148) 성남자 ( 117) 여자 ( 348) 연령 65~69세 ( 191) 70~74세 ( 116) 75세이상 ( 157) 결혼상태유배우 ( 212) 무배우 ( 252) 가구형태노인독신 ( 145) 노인부부 ( 135) 자녀동거 ( 152) 기타 ( 32) 교육수준글자모름 ( 95) 글자해독 ( 110) 초등학교 ( 165) 중 고등학교 ( 85) 전문대이상 ( 10) 가구소득 50만원미만 ( 167) 50~100만원미만 ( 119) 100~150만원미만 ( 54) 150~200만원미만 ( 31) 200~300만원미만 ( 54) 300만원이상 ( 41) 기능상태제한없음 ( 297) 제한있음 ( 168) 자료 : 정경희외, 2004년도전국노인생활실태및복지욕구조사, 한국보건사회연구원, 2005.

194 196 표 3-46 낙상경험에의한재활욕구 마비 구축 낙상유경험 주 : 1) 마비는조사대상자의사지중어느한곳이라도불완전마비혹은완전마비가있는경우를말하며, 구축은어깨, 팔꿈치, 손목및수지관절, 고관절, 무릎, 발목에서어느한곳이라도좌 우관절또는양관절모두구축이있는경우를말함. 2) 낙상유경험자란 어르신께서는지난 1 년동안낙상사고를당한경험이있으십니까? 에 있다 로응답한사람을말함. 다. 일상생활동작제한노인의재활서비스욕구실태 일상생활동작상의제한이있는노인은잔존능력의유지및중증화방지를위해서는재활서비스가필수적으로요구되고있다. 그러한의미에서특히너싱홈이나일반가정내의장기요양대상노인은유지기재활서비스가필요하다고볼수있다. 전국실태조사 ( 정경희외, 2005) 에의하면, ADL상의기능제한이있는노인은전체의 8.2%, IADL상의기능제한이있는노인은전체의 22.2% 에해당하는것으로나타나, 전체적으로약 20% 의노인은유지기재활욕구가있는것으로볼수있다. 좀더구체적으로살펴보면, ADL장애노인을대상으로 1개의 ADL 장애를지닌노인중에서마비상태에있는노인은전체의 40.5%, 구축상태에있는노인은전체의 61.7% 로나타났고, 2개이상의 ADL 장애를지닌노인중에서마비상태에있는노인은전체의 57.1%, 구축상태에있는노인은전체의 77.6% 로나타났다. 한편, IADL장애노인을대상으로 1개의 IADL 장애를지닌노인중에서마비상태에있는노인은전체의 17.0%, 구축상태에있는노인은전체의 42.1% 로나타났고, 2개이상의 IADL 장애를지닌노인중에서마비상태에있는노인은전체의 31.9%, 구축상태에있는노인은전체의 62.0% 로나타났다. 따라서, ADL 장애노인뿐만아니라 IADL 장애노인에대한재활서비스가필요하다는것을시사해주고있다.

195 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 197 표 3-47 노인의일상생활동작기능상태분포 (2004) ( 단위 : %) 구분 전체 지역성연령동부읍 면부남자여자 65~69세 70~74세 75세이상 ADL 1) 제한없음 경증 중증 IADL 2) 제한없음 경증 증증 최중증 주 : 1) ADL 의경증은 4 개의부분도움이나 2 개의완전도움까지이고중증은이범위보다심한제한이있는경우임. 2) IADL 의경증은 2 개의부분도움이나 1 개의완전도움까지이고중증은경증이상으로 10 개에부분도움이있거나 5 개의완전도움이있는경우이며최중증은이범위보다심한제한있는경우임. 표 3-48 ADL IADL 장애에따른마비 구축에의한재활욕구 ADL 장애 1 개 2 개이상 IADL 장애 1 개 2 개이상 마비 구축 주 : 1) 마비는조사대상자의사지중어느한곳이라도불완전마비혹은완전마비가있는경우를말하며, 구축은어깨, 팔꿈치, 손목및수지관절, 고관절, 무릎, 발목에서어느한곳이라도좌 우관절또는양관절모두구축이있는경우를말함. 2) ADL 장애란, 옷벗고입기, 세수하기, 양치질하기, 목욕하기, 식사하기, 체위변경하기, 일어나앉기, 옮겨타기 ( 앉기 ), 방밖으로나오기, 화장실사용하기, 대변조절하기, 소변조절하기 중하나혹은두개이상부분도움이나완전도움을필요로하는사람을말함. IADL 장애란, 몸단장하기, 집안일, 식사준비, 빨래, 근거리외출하기, 교통수단이용하기, 상점에서물건사기, 금전관리하기, 전화사용하기, 약챙겨먹기 중하나혹은두개이상부분도움이나완전도움을필요로하는사람을말함.

196 198 라. 인지기능노인의재활서비스욕구실태 전국노인생활실태및복지욕구조사결과에의하면, 방금전이나며칠전일잊음 이전체의 15.9% 가장애가있는것으로나타나가장장애가많은항목으로나타났으며, 그다음으로 상황판단력감퇴 (7.7%), 의사소통전달장애 (5.3%) 순으로나타났다. 대체적으로인지기능은여성이남성에비하여더나쁜것으로나타났는데, 대략적으로 1.5~2배의격차가있다. 전체적으로보면, 전체노인의 20% 정도가인지적장애에처해있거나의심이가는노인으로추정할수있는데, 이러한대상자중에서특히경도의경우에는재활치료를겸비한운동프로그램으로인지적장애를지연시킬수있다는연구결과가있다 (Colcombe et al., 2003). 그렇다고한다면, 약 14% 의노인은재활치료를받을수있는대상으로볼수있겠다. 좀더구체적으로살펴보면, 경증의인지기능장애를지닌노인중에서마비상태에있는노인은전체의 14.5%, 구축상태에있는노인은전체의 46.0% 로나타났고, 중증의노인중에서마비상태에있는노인은전체의 19.5%, 구축상태에있는노인은전체의 57.9% 로나타났다. 표 3-49 노인의성 연령별인지기능장애비율 (2004) ( 단위 : %) 구분 전체 성연령남자여자 65~69세 70~74세 75세이상 방금전이나며칠전일잊음 날짜계절불인지 장소불인지 가족친척불인지 본인나이생년월일불인지 지시사항이해못함 일정표이해못함 상황판단력감퇴 의사소통전달장애 ( 대상자수 ) (3,277) (1,255) (2,023) (1,240) (933) (1,104)

197 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 199 표 3-50 노인의인지기능상태분포 (2004) ( 단위 : %) 구분 전체 지역성연령동부읍 면부남자여자 65~69세 70~74세 75세이상 장애없음 개이하장애 개이상장애 표 3-51 인지기능에따른마비 구축에의한재활욕구 1~2 개 3 개이상 마비 구축 주 : 1) 인지기능장애란, 방금전이나며칠전에들었던이야기나일을잊는다, 오늘이몇월인지지금이어느계절인지모른다, 자신이있는장소를알아보지못한다, 가족이나친척을알아보지못한다, 자신의나이나생년월일을모른다, 지시를이해하지못한다, 하루일정표를이해하지못한다, 주어진상황에대해판단력이떨어져있다, 의사소통이나전달에장애가있다 이상 9 가지항목에대해 1~2 개, 3 개이상증상이있는경우를말함. 마. 재활욕구실태노인의재활욕구를마비와구축상태를기준으로보면, 마비의경우하지마비가상지마비에비하여약 3배정도로많은것으로나타나물리치료의욕구가높다는것을알수있다. 이를성별로비교해보면, 대체적으로여자노인이남자노인보다재활욕구가높은것으로나타났다. 그리고구축의경우고관절구축이 29.1% 로가장높고다음으로무릎관절 (18.9%) 부위순으로나타났다. 역시성별로보면대체적으로여자노인이남자노인보다구축에대한재활욕구가높은것으로나타났다. 특히손목과어깨, 팔꿈치사용에대한재활을중심으로하는작업치료서비스의대상노인은전체노인의 6~8% 정도인것으로볼수있다.

198 200 표 3-52 노인의성 연령별재활욕구출현율 (2004) ( 단위 : %) 구분전체 1) 성연령남자여자 65~69세 70~74세 75세이상 우측상지마비 마비없음 불완전마비 완전마비 좌측상지마비마비없음 불완전마비 완전마비 우측하지마비마비없음 불완전마비 완전마비 좌측하지마비마비없음 불완전마비 완전마비 어깨관절구축구축없음 우관절구축 좌관절구축 양관절구축 팔꿈치관절구축구축없음 우관절구축 좌관절구축 양관절구축 손목 / 수지관절구축 구축없음 우관절구축

199 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 201 구분전체 1) 성연령남자여자 65~69세 70~74세 75세이상 좌관절구축 양관절구축 고관절구축구축없음 우관절구축 좌관절구축 양관절구축 무릎관절구축구축없음 우관절구축 좌관절구축 양관절구축 발목관절구축구축없음 우관절구축 좌관절구축 양관절구축 ( 대상자수 ) (3,170) (1,215) (1,955) (1,218) (917) (1,035) 주 : 1) 3,278 명중무응답과비해당 ( 신체일부없음 ) 을제외한 3,170 명을분석대상으로하였으며, 항목별무응답은다소차이가있음. 표 3-53 재활욕구 1) 상태의분포 (2004) 구분 전체 ( 단위 : %) 지역성연령동부읍 면부남자여자 65~69세 70~74세 75세이상 욕구없음 경증 중증 주 : 1) 재활욕구의경증은 4 개의부분마비나한쪽관절구축이있는장애까지이고중증은이범위보다심한장애가있는경우임.

200 재활의료서비스의제공실태와대책재활및기능훈련서비스는전술한바와같이우리나라에서는급성기재활서비스와유지적서비스를중심으로제공되고있고, 기능회복을위한재활및훈련서비스는거의제공되고있지못하다고볼수있다. 비록, 기능회복을위한재활서비스가제공된다고하더라도이는급성병원의재활훈련부서에서이루어지고있기때문에기능회복만을위한별도의시설주22) 이설치되어있지못한것이우리나라의실정이다. 현재병의원에서제공되는재활및기능훈련서비스에대한통계가발표되지못하고있는실정이어서사회복지시설내에서의재활및기능훈련서비스실태를중심으로살펴보면다음과같다. 여기에서사회복지시설이라고하면, 사회복지사업법에근거를두고있는시설중에서노인복지시설만을중심으로살펴보면, 생활시설에해당하는노인요양시설과노인전문요양시설이있고, 이용시설로써는노인복지 ( 회 ) 관, 주간보호시설및단기보호시설이있고, 이들시설에는법에의해서물리치료사등재활관련전문의료인력을채용하도록되어있다. 노인요양및전문요양시설에서재활치료서비스가어느정도제공되고있는가를보면, 법적시설인력기준에물리치료사를고용하도록되어있기때문에거의대부분의시설에서재활치료및기능훈련서비스를제공하고있는것으로조사되고있는데 ( 한국보건사회연구원, 2003), 다만대부분이기능의회복이라기보다는기능의유지에서비스제공의목적을두고있다고하겠다. 오영희등 (2002년) 의연구결과에의하면, 전국노인복지관중에서재활관련서비스를제공하고있는기관의비중이물리치료는전체기관의 75.3%, 작업치료는 26.0%, 운동치료는 45.4% 등으로조사되어있다. 이는전국 102개의노인복지관중에서물리치료사도확보하고있지못한기관이약전체의 25% 를차지하 주 22) 유럽선진국가들은기본적으로급성기이후기능회복을위한별도의재활전문시설이나병원이설치되어운영되고있고, 일본만하더라도노인보건시설이나주간재활병원등이설치, 운영되고있는실정임.

201 중점분석대상의노인보건의료서비스의실태 203 고있는것으로나타나, 아직까지는유지적재활서비스가제대로갖추어져있지못한것으로볼수있다. 한국재가노인복지협회의조사자료 (2003) 를보면, 조사에응답한주간보호시설의 25% 만이물리치료사를고용하고있는정도이고, 단기보호시설의경우에는전체시설의 5% 정도만이물리치료사를고용하고있는정도로나타났다. 이는현행재가복지시설을이용하는노인이재활치료욕구를지니고있지않을정도의건강상태에있다는것을의미하거나, 물리치료사를고용할정도의재정여건이좋지않기때문일수있다. 따라서, 서비스의양을떠나서우리나라의장기적인유지적재활및기능훈련서비스를제공해주고있는시설이일반병의원, 요양병원, 보건 ( 지 ) 소, 노인요양시설및전문요양시설, 재가노인복지시설등다양하게설치되어있기는하지만, 각시설간의연계는전혀마련되어있지못하고, 시설마다독자적인프로그램계획하에서비스가제공되고있는실정이다. 특히, 전절에서살펴본바와같이집중적인회복기재활및기능훈련기관이태부족하기때문에이미재가및지역사회로나올때에는기능자체가하락되어고착된상태에있게된다. 이러한문제에대한대책으로는급성기-회복기- 유지기와같은연속선상에서의재활서비스의제공체계가갖추어져야한다는것이다.

202 제 4 장주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 제1절영국 1. 국민보건서비스 (NHS) 영국의보건의료서비스는보건성에의해제공되는국영서비스이고, 거의무료로남녀노소를불문하고의료서비스를제공하고있다. 이러한국민보건서비스제도는병원전문의진료와지역간호사및보건부에의한지역보건서비스, 가정의 ( 일반의 ) 의료및일반치과의의료 약제서비스로구분할수있는데, 전자에소요되는비용의 42%, 후자에소요되는비용의 28% 가 65세이상고령자를위해서지출되고있는것으로나타났다 (Tinker, 1997). 가. 가족보건서비스국민보건서비스제도로제공되고있는서비스중에서일반의및방문간호사서비스료, 병원입원료, 처방약값등은무료이나치과의사에의한검사료나치료비는유료로약비용의 80% 를환자가부담하고있다. 그리고 1999년부터는안과검사가무료로제공되고, 재가에서도검사를받을수있도록하고있다. 한편, 일차보건의료에대해서보면, 영국은과거 30년간의료적케어의중점은병원케어에서지역사회에서의케어로전환되어왔다고할수있다. 일차보건의료에는일반의 (GP) 이외에방문간호사, 보건부, 물리치료사, 작업치료사, 언어요법사, 치과의, 안과의, 난청조무사, 약사, 족치료사등에의한서비스가모두포함되어있다. 고령자는우선자신이일반의를선택, 등록하고, 일반의지도하에병원치료나방문간호사, 투약서비스를받고있다. 최근에는일반의가개인진료보다는집단진료하는경향이증가하고있어, 환자와의거리가멀어지기

203 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 205 는하였지만, 서비스설비가향상되고보다다양한형태로의시간외진료나방문진료를확대하고있는실정이다. 이와관련하여 1990년국민보건서비스제도법에의해서 75세이상의고령자는연간 1회방문진료를받을수있도록하고있다. 일반의는지방자치체의사회복지사와밀접하게연계하고있고, 고령자의장기요양욕구의판정을의뢰하기도하고, 요보호자가되면, 케어패키지의계획이나서비스제공측면에서상호협력을하고있다. 일반의와함께고령자케어에큰역할을하고있는인력이지역간호사이다. 특히 1970년대부터지역간호사는일반의와사회복지사와팀을이루어일차보건의료서비스를제공하고퇴원환자에대해자택에서의의료적간병이나건강증진등폭넓은서비스를제공하고있다. 최근에는스토마요법, 당뇨병, 실금과같은분야에서전문적인지역간호사가양성되고있고, 현장에서의지역간호사를지원하는체계가정비되고있다. 나. 병원서비스병원치료를보면, 고령자의병원이용은일반의의의뢰에의해서만가능한데, 응급으로직접병원서비스를받는경우도적지않다. 병원은독자적인이사회를지닌 NHS트러스트로써독립적인운영을하고직원의고용이나급여, 연수기회의제공이나서비스료의설정등이자유롭게이루어지게되었다. 이미 1960년대부터인구고령화대책의일환으로병상을축소시키는전략을취하고있고, 1976~1994년간에걸쳐서노인병상은이전에비해약 33% 나감소된것으로나타나고있다. 한편, 1980년대에는정부의사회보장예산으로민간너싱홈에대한입소비용을지원해왔기때문에, 너싱홈의증대를야기시켰지만, 노인병동에서의입원병상및입원일수가상당히감소한것으로나타났다. 병원에는지자체의사회복지사가상주해있고, 퇴원환자의장기요양욕구를판정하고직접적으로간병수발서비스를제공할수있는체제를갖추고있다.

204 206 국민보건서비스제도는 1948년에제도가확립되고부터많은개혁을단행하여현재에이르고있는데, 특히 1990년제도개혁이후내부시장의도입으로경영체제에많은변화를가져왔다. 일시적으로는일반의가예산을가지고서비스를구입하는시스템이실시되었지만, 1999년도에다시폐지되고일차보건의료집단 (primary care group) 이설치되어운영되고있다. 2. 투약관리서비스영국정부는 21세기를맞는 2000년에국민보건제도 (National Health System: NHS) 를개선하는종합계획을내놓았다 (Department of Health, 2000). 이계획에는국민의올바른약물사용을위한정부의계획도포함되어있었다. 영국에서의약물관리는약물관리서비스 (Medicines Management Services: MMS) 로불린다. NHS가약물관리에관심을갖게된배경은여러가지가있지만요약하면그동안 NHS가비용-효과적인약처방에는비교적성공적이었다면그과정에서환자들을참여시키는것과환자가약을사용할때최대의편익을누릴수있도록추가적인도움을주는데는덜만족스러웠다는자기성찰때문이었다. 그리하여정부는 2004년까지전국의모든일차의료집단과일차의료관리기관에서환자들이약사를통하여약을사용하는데대한도움을얻을수있도록하는체계를갖추도록하기위해 2001년부터 3년동안최소한 3억파운드를투자하기로하였다 (Department of Health, 2000). 영국의약물관리서비스는크게다섯가지로설명할수있다 (National Prescribing Center, 2002). 1 임상약물관리 : 개인의처방약을검토, 모니터링, 평가하는것으로항응고제등특정약물을사용하는환자들을위한약물검토및가정방문시약물사용의검토활동등이포함된다. 2 제도및과정 : 약물관리가제대로이루어지도록하는체계및정책과관련된것으로지침마련, 감시체계구축과같은활동을말한다.

205 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 공중보건 : 약을이용하는사람들이약에대한올바른지식을갖도록하여능동적으로약물관리를하도록하는것이중요하다. 약에대한교육은흡연자혹은노인과같은특정집단을대상으로할수도있고중요성이높은특정질환을관리하는차원에서이루어질수도있다. 4 연속적인치료를위한약물관리 : 병원에서퇴원하여가정으로치료장소를옮기는경우에환자의약물관리의연속성및질이떨어질가능성이높다. 이러한문제를예방하기위해 환자자신의약 (patients' own drugs: POD) 에대한이용률이증가하고있다. 또한퇴원환자에게 28일단위혹은 30일단위의약을포장함으로써과거 1주혹은 2주단위로처방하던것에비해환자들의편의와치료의연속성을증가시키고있다. 이밖에도퇴원혹은입원시환자와의상담시간을늘리며, 의사와약사를비롯한다양한보건의료인들의의사소통시간을늘리는등의노력도연속적인약물관리의일환으로이루어지고있다. 5 환자와약 : 약을사용하는사람들이자신이속한사회에서독립적인생활을하면서약을사용할수있도록또한그들의사회적환경의차이에의한불평등이없도록하는노력이포함된다. NHS는 2002년까지모든지역에서전화로필요한약국으로환자를소개해주는서비스를준비하였고, 2004년까지 500개의 원스톱일차의료센터 를설치하여다양한보건의료서비스를한장소에서받을수있도록하였다. 한편, 노인계층에서의약물사용으로부터최대한의편익을얻고, 불필요하거나부적절한약물사용으로인한불필요한질환을예방하기위한목적으로영국정부는 2001년에노인의약물사용의향상을위한포괄적인대책을제시하였다 (Department of Health, 2001). 우선가용한자원의효율적인사용을위해서위험평가 (risk assessment) 를통해약과관련된문제들의위험수준을측정하여우선순위를정한다. 알려진위해요인으로약과관련된요인에는다제복용 (4개이상의약 ), 와파린, 비스테로이드계항염증약, 이뇨제, 디곡신등의특수약사용, 최근의퇴원등이포함되며, 사회및인간적요소에는사회적지원유무, 신체

206 208 기능수준, 정신기능수준등이있다. 노인의약물관리를위한효과적인개입방법으로영국정부는다음의다섯가지를제안하고있다. 1 처방조언 / 지원 : 노인들에게약을처방할때필요한조언혹은지원이개별의사, 혹은일차의료집단 (Primary Care Groups: PCGs) 및일차의료관기기관 (Primary Care Trusts: PCTs) 에게제공된다. 영국약전 (British National Formulary) 은수면제, 이뇨제, NSAID, 항파키슨약, 항고혈압약, 향정신성약, 디곡신등의특정약을노인에게처방할때필요한지침을제공한다. 이밖에도노인에게치료효과가불분명한약이나, 부작용이있는약등에대한정보도제공한다. 2 치료의모니터링 : 치료모니터링의목적은약이의도한대로효과를발휘하는지, 약과관련된문제는없는지를확인하는데있다. 노인의경우는많은경우복지서비스및가족으로부터의도움등사회적지원을받고있으므로이러한인력들과의료인력이잘협력하면효과적으로약의모니터링이이루어질수있다. 이때약과관련된문제들의위험요인이나증상혹은징후들의체크리스트를마련하여더욱효과적으로문제를예방하고있다. 3 반복처방체계의검토 : 영국에서는수술후받은처방을이후에다시수술을받은병원을방문하여처방을받지않고주치의에게처방을받는반복처방 (repeat prescribing) 제도를갖고있으며환자의편의를도모하고있다. 하지만이제도는불필요한치료, 비효과적인치료, 약모니터링의부재, 부적합한약혹은용량선정등의각종문제가발견됨에따라반복처방의과정에대한검토가필요성이제기되었다. 이에정부의재정지원하에 컴퓨터화된반복처방지원시스템 (Repeat Rx) 이 2001년에개발되어일반의들혹은주치의들에게보급되고있다. 이시스템은주치의가반복처방을할때필요한약물관리에대한조언과처방전을제공할뿐만아니라환자의건강상태에대한안내문도제공한다.

207 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 약검토 : 노인이개인적으로사용하고있는약-처방약및비처방약- 을검토를시작하고자할때는환자자신뿐만아니라보호자혹은수발자를참여시키도록해야하며이때반드시논의되어야하는내용은다음과같다. 검토목적과중요성에대한설명 사용하고있는모든약에대한기술 사용하고있는약과처방된약의비교 약을사용하는목적에대한환자 ( 및보호자 ) 자신의인식및이해혹은잘못된이해 영국약전이규정하고있는 처방적합성지표 작성 경험한부작용 약모니터링과관련된임상시험등의검토이밖에도반복처방약의주문의문제, 약병으로부터약을꺼내는것의용이성, 알약을삼키는문제, 라벨을읽는것, 약먹는시간을잊는것등약을사용하는것과관련된실질적인면들과약사용의순응도 (compliance 혹은 concordance) 에대해서도검토하도록하고있다. 검토한이후의조치로서는의사, 약사, 혹은간호사와의상담, 약복용의순응을돕는자료의제공, 임상검사, 현재의진단에대한검토등이포함된다. 이러한조치의과정에서환자및보호자 ( 수발자 ) 의의견이존중된다. 5 교육및훈련 : 환자와보호자를위해서자기관리훈련프로그램이나약에관한정보를제공하고있다. 특히약에관한정보는전산화된의사결정시스템인 PRODIGY' 의구축을통해전달되는데, 이시스템은각환자의전자의무기록의정보를이용하여각환자의질병을관리하는데필요한각종정보를제공하고있다. 이밖에도환자와보호자에게정보를전달할때는오디오, 비디오, 리플렛등다양한매체를사용하도록노력하고있다. 3. 관리기구및재원조달 국민보건서비스의관리기구는 1974 년의조직통합, 1990 년이후의내부시장제

208 210 도입, 1996년의각종서비스부문의보건당국으로의일원화등많은개혁을거쳐오늘에이르고있다. 국민보건서비스의총책임자는보건성장관이고, 정책위원회가설치되어국민보건서비스의기본적인정책을검토하고정책수행을위해서국민보건서비스집행위원회가설치되어있다. 국민보건서비스는현재잉글랜드에 8개지역으로분할되어있고, 각지역에지방사무국 (regional office) 이설치되어해당지방의자본지출관리및국민보건서비스기금의감독, 인력확보및교육훈련을담당하고있다. 보건당국 (health authorities) 은잉글랜드에 100개소가설치되어있고, 1996 년도까지있었던지구보건당국과가정보건서비스당국은이에통합되었다. 보건당국의주업무는해당지역주민의보건의료욕구를사정하고정부의정책목표를지역사정에맞추어실시하는것으로국민보건서비스기금, 일반의, 기타국민보건서비스이외의영리및비영리공급주체와계약을맺고주민의보건의료서비스를구입하고있다. 국민보건서비스기금은병원서비스나지역보건서비스를주민에게공급하는독립된경영주체이고기금이정부가결정한재정기준에따라서경영하는것을감독하는부서가지방사무국이다. 예산보유일반의 (GP fundholders) 는자신의등록환자를위한보건의료비구입예산이주어진고있다. 이들은등록환자 3,000명이상의규모로약제비나지역보건서비스예산을받는형태, 등록환자 5,000명이상의규모로약제비나지역보건서비스, 병원의료의일부예산을받는형태, 병원의료를포함한거의모든보건의료서비스예산을받는형태로구분되어있다. 그리고국민보건서비스에주민민원을반영하기위해서지방보건협의회 (community health councils) 가설치되어있고, 국민보건서비스제도의운영을감독하거나주민에게필요한정보를제공하는기능을지니고있다. 한편, 영국의보건의료서비스비용은국가예산으로충당되고있는실정인데, 그비용지출의내역을보면, 병원및지역보건서비스비용의총지출액 (2002년) 중에서 81% 가병원, 16% 가지역보건서비스, 3% 가응급서비스에사용된것으로나타나고있다. 이러한총예산중에서약절반가량이노인에게지출된것으로나타나고있다.

209 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 211 제2절호주 1. 메디케어 (medicare) 호주의메디케어는 1984년개시된연방정부가보험자가된국민개보험제도이고피보험자는가입자본인과가족이다. 보험료는목적세인메디케어부과세 (medicare levy tax) 로과세대상소득의 1.5% 를징수하고있고, 일반회계로부터도지원을받고있다. 메디케어부과세는총지출의약 30% 를차지하고메디케어급여에있어서는주정부등도공공병원이제공하는무료의의료서비스비용을분담하고있기때문에실제적으로는메디케어의재원조달이상당히복잡하게이루어지고있다. 메디케어의운영은연방정부에설치되어있는건강보험위원회 (health insurance commission: HIC) 가수행하고각주마다관리사무소가설치되어있다. 메디케어의급여는기본적으로전문가에의한서비스지불상환과공공병원에서의무료서비스제공으로구성되어있다. 그러나그구조가복잡한데, 입원외래별로환자에게상환되는비율이다르고공공병원에서는사적 (private) 환자에대해무료서비스가제공되지않는다. 민영병원에서는전문의서비스에대해메디케어가적용되고외래약제는약제급여제도 (pharmaceutical benefits scheme: PBS) 와같은다른구조에의해제공되고있다. 메디케어제도에의해운영되는입원시설의유형에는병원, 너싱홈, 호스텔이있다. 너싱홈은급성기이외의케어를필요로하는자에대한케어시설로써의기능을지니고있고, 우리나라의요양병원, 노인전문요양시설을포함한기능을지니고있다고볼수있다. 병원은일반적으로급성기의료를위한시설을의미하고, 정신병원에대해서는분명하게구별하고있다. 이러한병원은공공과민간병원으로구분되어있다. 공공병원은호주에서는중심적인의료서비스제공역할을담당하고있고, 각주마다주법에의해운영되고있다. 서비스는입원의료이외에응급, 사고등의외래진료나재택왕진서비스도포함되어있다. 공공병원의운영은주정부등을

210 212 통한보조금이거의 100% 를차지하고환자부담이나이자수입등은 3% 정도에지나지않는다. 주정부등이교부하는보조금의산정방법은각주마다다르고과거전년도실적을기준으로필요경비를산정하는방식에서변경하여 1996년도이후 DRG에의한평균적인질병비용을기준으로케이스믹스에의한보조금산정방식을채용하는주가나타나고있고, 일부의주에서는공공병원의효율화및합리화를지향하는보조금재수정이진행되고있다. 병원에근무하는의사, 치과의사는상근과비상근으로구분하는이외에전문의, 계약의사, 수련의등이있다. 민간병원은주정부등으로부터보조금을받지않는병원을말하고, 과거에는연방정부로부터보조금을받았지만, 1987년도에폐지되었다. 따라서민간병원의 60% 는종교단체나자선단체등에의해운영되고있는비영리조직이고나머지는영리를목적으로하는조직으로운영되고있다. 민간병원은소규모시설이많고약절반가량이 50병상이하이다. 민간병원은공공병원과다르게의사, 치과의사등전문의에의한진료서비스에대한의사비용지불과입원료나수술실사용료등의병원비용을청구하지만, 非응급수술에대한대기시간이적고, 의사나입원환경의선택이가능하는등, 공공병원과의차별화가이루어지고있다. 이러한민간병원의개설허가나감독은주정부의권한이고과거에는안전측면이나시설기준등의관점에서감독하였지만, 최근에는의료의질확보, 과잉의외과적처치를억제하는관점에서감독이이루어지고있다. 너싱홈은주로고령자의장기요양서비스를필요로하는자가입원하는시설이고, 그이외에신체장애자나정신장애자도입원한다. 개설주체는민간시설이많고영리및비영리시설과함께운영되고있다. 그리고주립너싱홈이나주립병원에병설되어있는시설도있는데, 이는저소득자나정신장애자와같은특정계층을대상으로하고있다. 너싱홈의개설허가는주정부가하고그기준은주에따라크게차이가있다. 노인인구당너싱홈의병상수가주에따라차이가심하게나타나고있는데, 이는주마다기준이상이하기때문이다. 너싱홈의운영비는공공병원에대한메디케어의보조금과는다른재원에서지원되고있는데, 75% 이상이연방정부로부터보조되고, 나머지는환자의부담금으로충당되고있다.

211 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 투약관리서비스호주정부는가정에서약물사용의안전성및효과성을보장하기위해 2001년 10월부터가정내약물관리점검 (Domiciliary Medication Management Review) 을통하여일반개업의 (general practitioners) 의약물관리서비스에대하여 Medicare 에서급여를제공하고있다. 또한이와는별도로 Medicare 에서 2004년 11월부터시설에수용된환자들을대상으로한일반개업의의약물관리서비스인 ( 시설내약물관리점검 (Residential Medication Management Review) 에대한급여를제공하고있다. 약물관리서비스의규제를가정과시설로구분하고있다는점과, 약사보다일반개업의의역할에급여를제공하고있다는점에서미국의약물치료관리제도와구별된다. 가. 가정내약물관리점검 (Domiciliary Medication Management Review: DMMR) DMMR의목적은환자의약물치료효과를극대화하고환자를중심으로환자의주치의와지역약사의개입을통하여약물관련문제를예방하는데있다 (Commonwealth of Australia, 2001). DMMR 의제공은한직종이다른직종의개입을배제하는것이아니라팀체제로이루어지는것을원칙으로한다. 그리하여의사, 약사외에도필요에따라서는간호사도참여할수있다. 약사는환자의집을방문하여환자의약물치료과정을포괄적으로검토하고그결과를환자의주치의에게보고하면, 주치의는약사와상의하여약물치료과정에수정할사항이있으면환자와약물치료과정에대해합의하는과정을거친다. 이것은의사의일방적인통보가아니며약물치료계획을조정하는데있어서환자가중심이된다. DMMR의구체적인목적은다음과같다. 1 약물관련문제들을발견하고논의함으로써안전하고, 효과적이며, 적절한의약품사용을달성한다. 2 주치의, 약사, 기타관련보건의료인, 환자 ( 필요하면, 수발자도 ) 의협력을

212 214 통하여환자의삶의질과건강을향상시킨다. 3 환자와보건의료인의의약품에대한지식과이해를높인다. 4 환자의건강과복리를위해보건의료팀원들간의협력관계를촉진한다. 이상의구체적인목적에서호주의약물관리제도의목적은약물관련문제를예방함으로써사회적비용을절감한다는것외에도이를달성하기위한과정에서환자를중심으로다양한보건의료직종간의협력을촉진하고국민의의약품에대한지식을높이는것도포함하고있다는점에서미국보다는포괄적인목적을지향하고있음을알수있다. DMMR 은총 13단계로이루어진다. 표 4-1 호주가정내약물관리점검 (Domiciliary Medication Management Review) 의과정 과정 설명 1단계 잠재적욕구발견 환자, 수발자, 기타보건의료인에의해 DMMR이필요한지결정하도록하는요구서제출 2단계 환자의적용가능성확인 시설거주자는제외, 또한 12개월에 1번만서비스를받을수있음 3단계 대상자의적절성확정 DMMR의대상인지판정하고공식적으로서비스를시작함 4단계 잠재적편익논의 사례를설명한 Patient Information Sheet' 을통해환자가 DMMR의편익에대해이해하는단계 5단계 환자동의서작성 6단계 의뢰서작성 약사가약들을검토할수있도록함 7 단계 8 단계 의뢰서를약사에게전달 약사의보고서에대한의사와의논의 9 단계약물관리계획작성 10단계 약물관리계획을환자와논의 11단계 의사-환자동의서작성 환자가지정한선호약사 (preferred pharmacist) 는인증약사 (accredited pharmacist) 에게의뢰서전달, 인증약사는환자의집에서환자와면담하여보고서작성 새로운계획및예상되는결과, 추가로필요한인력등이포함됨 환자의편의성을확인하고, 변경에대해환자가이해하도록함. 12단계 기록보유 DMMR 의뢰서는의사, 선호약사, 인증약사가각각 1부씩보유함 13단계 약물관리계획의실행

213 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 215 나. 시설내약물관리점검 (Residential Medication Management Review: RMMR) RMMR은노인요양시설에거주하는자나퇴역군인들의약물관리를위한제도이다. 노인요양시설에처음입소하는자는 RMMR을받을수있으며, 의학적으로특별한상태 라고인정될때는다시 RMMR을받을수있다. 이때말하는특별한의학적특성에는다음과같은상태가포함된다 (Commonwealth of Australia, 2005). 1 지난 4주내에급성의료기관에서퇴원한경우 2 지난 3개월내에처방약에심한변화가있었던경우 3 의학적상태혹은기능의변화 ( 낙상, 인지혹은신체기능 ) 4 낮은치료지수 (therapeutic index) 를가지거나치료모니터링이필요한약의처방 5 약물부작요의증후출현 6 치료반응이낮은경우 7 약과관련된치료도구사용의불순응혹은장애 8 스스로약을관리할수없는경우 ( 손동작, 인지기능, 시력등의기능상실 ) HMMR과마찬가지로서비스주체는의사이다. 가정에거주하는자의주치의대신에시설에서는환자를 주로돌보는 의사가 RMMR을행한다. 의사는약사와협력하여환자를위한약물치료계획을수립해야한다. RMMR의과정은새로시설에입소했느냐아니면기존의거주자이냐에따라조금차이가난다 ( 그림 4-1 참조 ). RMMR 의시작부터결과를문서화하는데까지입소자의동의를구하는것이특징적이다.

214 216 그림 4-1 호주의시설내약물관리점검 (Residential Medication Management Review) 의과정 신규기존 국가의재정지원을받는노인요양시설에입소 RMMR 의잠재적욕구확인입소자의건강상태및약물치료상태에있어서잠재적인 RMMR 의필요성이 GP, 입소자,, 혹은기타요양팀원등에의해확인됨 시설은 GP 에게입소를알림 GP 에게 RMMR 의잠재적욕구를알림 (GP 외의다른사람에의해발견된경우 )) 입소자와의상담 GP 는입소자와 RMMR 에대해설명하고필요한동의서를받음 입소자와의상담 GP 는 RMMR 을필요로하는임상적인요인이있는지검사하고,, 필요하다면 RMMR 을위한동의서를받음 GP 와약사와의협력 GP 가 RMMR 을시작하고약사는이중약과관련된부분을검토함 RMMR 의약과관련된부분처방약및비처방약에대한약사의검토 검토결과에대한 GP 와약사의논의검토결과를논의하면서가능한약물관리전략을검토 약물관리계획에대한입소자의동의 GP 는입소자에게검토결과및제안된약물관리전략을설명하고동의를얻음 약물관리계획의문서화 GP 는약물관리계획을확정하고문서로작성함 GP 는약물관리계획을입소자에게 1 부,, 그리고요양시설의직원들을위해 1 부를전달함.. GP 는필요한경우간호팀과상담함.. 비용청구

215 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 관리기구및재원조달호주의보건의료체계에대한총괄조정자는호주보건부장관자문위원회 (Australian Health Minister's Advisory Council: AHMAC) 가수행하고있는데, 호주보건부장관컨퍼런스에보건의료정책, 자원, 재정적과제에대한조언을하고있다. 그리고보건의료정보, 조언, 사업수행과관련한조정을실행하기위해서 AHMAC 가설치한각종기구조직이있는데, 이는다음과같다. 1 국가보건우선순위설정위원회 (National Health Priority Action Council): 우선순위로설정된보건의료영역에대한개선책을모색하는역할을수행. 2 국가보건의료의안전및질평가위원회 (Australian Council for Safety and Quality in Health Care): 보건의료사고의발생가능성을최소화시킬목적으로보건의료의안전과질을개선시키는역할을수행. 3 국가공중보건협력기관 (National Public Health Partnership): 공중보건정책의계획및조정을수행. 4 국가보건정보단체 (National Health Information Group): 국가의보건정보기준지침의수행을계획하고수행하는역할을담당. 한편, 보건의료재원의부담은서비스유형별로차이가있는데, 중앙정부의부담내용을보면, 메디케어에의해제공되는의료서비스, 치과및기타전문의서비스의비용, 전문적노인케어비용, PBS제도에의한의약품비용등이다. 이러한총지출의 29.6% 는의료서비스, 26.2% 는공공병원비용으로지출되었고, 나머지는의약품비 (15.8%) 와전문적노인케어비용 (10.1%) 으로지출되었다. 그리고주정부는지방정부 (local government) 에대한보건의료예산을지원하고, 주로연방정부의예산과함께공공병원에대한서비스비용을충당하고있다. 이외에응급서비스, 치과서비스, 지역사회보건서비스등의비용도담당하고있다. 또한, NGO로부터도보건의료비용이지출되는데, 이에는민간의료보험에지불된비용이나이용자본인부담비용이포함되어있다.

216 218 제3절미국 1. 메디케어 (medicare) 메디케어에는다양한제도가있는데, 먼저병원보험제도 (Medicare Part A, Hospital Insurance) 에대해서살펴보면다음과같다. 이제도는병원입원치료서비스를급여해주는것으로그내용에는병원응급치료, 단기간의전문너싱홈서비스이외에호스피스케어와일부의재택의료서비스도포함되어있다. 그리고급여지출에필요한재원은현역근로기간동안에징수되는일종의보험료에해당하는메디케어稅주 23) 로조달하고있으며, 소득수준이낮은경우에는정부가보험료부담을지원할수있다. 구체적으로병원보험의내용을보면, 병원입원치료, 전문너싱홈케어, 재택보건의료, 호스피스케어및혈액지원서비스가있다. 병원입원치료는準개인병실, 식사, 일반간호및기타병원서비스이외에, 응급서비스및정신의료서비스가포함되어있다. 그러나병실내사적간병, TV나전화사용이나, 개인실사용에소요되는비용은급여해주고있지않다. 단, 정신과병동에서의입원정신치료는일생동안 190일로이용기간을제한하고있다. 전문너싱홈케어는準개인병실, 식사, 전문간호및재활서비스, 기타서비스가포함되어있는데, 단입원 3일째이후에제공되는서비스에한하고있다. 재택보건의료는주치의의의뢰나메디케어인증재택보건의료기관에서제공되는물리치료, 작업치료및언어치료뿐만아니라시간제또는일시적인전문너싱케어및재택간병서비스 (home health aide services) 도제한적으로급여해주고있다. 이이외에의료적사회서비스, 의료복지기기 ( 휠체어, 침대, 산소및보행지지기등 ) 등에대한서비스도포함되어있다. 호스피스케어는종말기질환자를대상으로증상및통증관리, 메디케어인증호스피스케어등이포함되는데, 일반적으로환자의가정에서제공되고있다. 다만, 메디케어에서는일부단기간의병원입원을통한호스피스케어도 주 23) 만약에현역근로시기에보험료면제대상인경우가아니었다면, 메디케어병원보험을구매하여야하는것으로되어있음.

217 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 219 급여해주고있다. 혈액지원서비스는병원및전문너싱홈의입 ( 원 ) 소기간동안에필요한수혈서비스를의미한다. 두번째로메디케어의사보험제도 (Medicare Part B, Medical Insurance) 가있는데, 이는의원급의료기관의의사서비스및병원의외래진료에대한서비스를급여해주는것으로, 이에는일상적인신체검진을제외한의사서비스, 외래진료를통한외과적서비스및의료용구비용, 진단검사, 물리치료및작업치료, 일부재택의료서비스와같이메디케어병원보험의급여항목이아닌기타의료서비스도포함되어있다. 또한의학적으로필요하다고인정하는서비스나의료용구의비용도급여해주고있다. 그리고재택의료서비스의경우, 메디케어인증재택의료기관이나주치의가의뢰한물리치료, 작업치료및언어치료뿐만아니라시간제또는일시적인전문너싱케어및재택간병서비스 (home health aide services) 도병원보험과마찬가지로제한적으로급여해주고있다. 한편, 메디케어의사보험은예방적서비스도급여해주고있는데, 이에는골밀도검사, 심장질환검진, 암검진, 당뇨병검진, 독감예방접종, 녹내장검사, B형간염예방접종, 자궁암검진, 유방암검진, 폐렴예방접종, 기타신체검진등도포함하고있다. 피보험자는메디케어병원보험과는달리의사보험급여를받기위해서는매월일정액의보험료주24) 를납부하여야하고일부의경우에서는가입자격이발생하였는데도가입하지않은자에대해서는보험료가증액주25) 될수도있다는것이다. 그리고메디케어로부터급여받기이전까지는매년일정한도액주26) 에도달하기까지환자본인이부담하여야하는데, 저소득계층의경우에는경감조치가있다. 그리고메디케어처방의약품급여제도 (Medicare Prescription Drug Coverage) 는 2006년 1월부터시행할예정인데, 메디케어제도의수급자격자는처방의약품에대한비용의일부를급여받을수있는데, 이를위해서의사보험과같이매월일정액의보험료를납부하여야한다. 이러한처방의약품급여를받기위해서는 주 24) 2005 년의경우매월 달러임. 주 25) 예를들면 12 개월당 10% 의할증보험료를납부하여야하는것으로되어있음. 주 26) 2005 년의경우일정한도액 (deductible) 이연간 110 달러임.

218 220 메디케어우대플랜이나기타건강플랜을통하거나, 기존메디케어플랜, 일부메디케어비용플랜및메디케어민간진료행위별플랜 (private fee-for-service plan) 을이용할수있다. 그런데, 상기와같은각종플랜들은메디케어가인증한보험회사또는민간회사에의해제공되고, 플랜가입을위해서는보험료를납부하여야한다. 이와같이각종플랜을통한메디케어처방의약품지급은성분명과일반명의약품을포함하고있고, 각플랜들은급여대상품목의리스트를가지고있고, 등재의약품의변경이발생하는경우에는최소한 60일전에수급자에게통지하도록하고있다. 의약품의구입시처방비용의일부를부담하여야한다. 이외에연방정부에의해서운영되고, 의료서비스및특정의악품의급여를대상으로한진료행위별플랜인기존메디케어플랜 (Original Medicare Plan), 메디케어우대플랜 (Medicare Advantage Plan) 의유형으로메디케어 HMO(Health Maintenance Organization) 플랜, 메디케어 PPO(Preferred Provider Organization) 플랜, 메디케어특별니드 (Special Needs) 플랜, 메디케어 PFFS(Private Fee-For-Services) 플랜이있다. 그리고기타메디케어건강플랜 (Health Plan) 에는메디케어비용플랜 (Medicare Cost Plans), 시범사업 (Demonstration), PACE모델이있다. 2. 약물관리서비스 2003년에제정된메디케어개선법 (Medicare Modernization Act) 에따라 2006년 1월을시작으로 Medicare 에서외래처방약에대한급여를시작한다. 이와함께동법에근거하여약물치료관리서비스 (Medication Therapy Management Services) 에대해서도급여를실시할계획이다. Medicare를관리하는메디케어및메디케이드서비스센터 (Centers for Medicare and Medicaid Services: CMS) 에서약물치료관리를위한각종규제를마련한다. 미국에서약물치료관리는 약사에의해환자혹은수발자에게제공되는환자중심적이면서개인특성에맞춘서비스 로정의된다. 이는개별환자에초점을맞추고있다는점에서인구집단전체의약물사용에대한질관리노력인 약

219 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 221 물이용관리 (drug utilization management),' 일반적인환자교육및정보제공과는구별된다. 구체적으로메디케어개선법은복수의만성병을가진환자, 복수의 Medicare가급여하는약을사용하고있는환자, 그리고장관이정하는연간약제비가일정금액이상인자를대상으로한다고한다. 가. 약물치료관리의목적약물치료관리는환자가필요한약만을처방한대로사용하며, 사용도중발생할수있는부정적결과들을예방하여불필요한비용의지출을막는데있다. 미국상담약사회에서는약물치료관리의목적으로다음의 8가지구체적인목적을제시하였다 (American Society of Consultant Pharmacists, 2005). 1 현재필요한약만을사용하도록하며다제복용을줄인다. 2 필요한약물치료를받고있지않을때의사에게알린다. 3 원하는치료결과를달성하고있는지모니터링하는일을평가하고의사를돕는다. 4 약물상호작용, 부작용, 혹은낙상, 정신착란등의약화사고와같은약물사용으로부터생길수있는부정적결과들의위험혹은존재에대해평가한다. 5 처방약의사용순응도를모니터링하고높인다. 6 투약계획을간소화하고비용을감소시킨다. 7 낙상, 요실금등의부작용을경험하고있는노인환자들의약물을자세히검토한다. 8 환자가시설요양기관으로옮겨지지않도록, 즉양로원이나노인전문병원이아닌노인의가정에머물수있도록약물관리를계획하고실행한다.

220 222 나. 서비스내용앞서약물치료관리의목적에기술한내용이서비스내용이된다. 1 약물사용과관련된문제들을발견하고해결하고예방하기위해서환자약물계획을포괄적으로검토하는일이다. 이때포괄적이라는의미는처방약뿐만아니라일반의약품 (Over-the-counter: OTC), 한방약과같은대체의약품까지포함한다는것을뜻한다. 2 사용되는약물이기대한효과를이루는지평가하고최적의결과를이루기위해약물계획 ( 약의종류, 용량, 투약경로등 ) 에대한의견을내는일이다. 3 가능한약물부작용에대해평가한다. 4 환자의약물순응도를평가하고약물순응도를높이기위해환자와상담하거나환자를교육한다. 5 처방의사와약물치료에관해의견을주고받으며약물치료를조정하는데돕는다. 6 약물관리계획을개발하고실행하는데수발자혹은보호자와협력하여양로원등과같은시설에환자가보내지지않도록노력한다. 이상의서비스는다음의다양한장소 (settings) 에서제공될수있다. 1 환자의집 2 약사의사무실 3 노인센터혹은노인주간보호소 4 노인복지관 5 노인요양지원생활주거단지 (Assisted living community) 6 지역약국내별도의사무실 7 의사또는집단개업의사무실

221 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 223 다. 서비스제공자약사혹은다른의료인으로서개별환자의욕구를충족시킬수있도록자격이있는자가약물치료관리서비스를제공할수있다. 서비스대상자를광범위하게정의하느냐아니면 고위험군 의환자만으로정의하느냐에따라서비스제공자도노인약물학등과같은특정교육을이수한자로한정할수있다. 라. 약물치료관리서비스에대한지불약물치료관리서비스에대해서는조제료와는별도로급여가주어진다. 약물치료관리서비스에대한지불액을포한한지불방식은중간공급자혹은보험자라고할수있는처방약보험사 (Prescription Drug Plans: PDP) 가결정하도록메디케어개선법은지정하고있다. 지불액을산출할때는시간, 임상적강도, 사용된자원에바탕을두어야하며장관의요청이있을때모든관련자료를제공하여야한다. 마. 질관리연방정부조직인 CMS에서는 PDP에서제공하는서비스및지불금액등을주시하면서 Medicare 수혜자들이실제로약물치료관리서비스를받고또이로인해최적의결과를받는지확인할의무가있다. 또한 Medicare 수혜자들간의형평성문제도담당하게된다. 3. 관리기구및재원조달미국의노인보건의료서비스조직을보면, 보건인적서비스부산하의연방노인청 (Administration on Aging), 주정부의노인국 (State Units on Aging), 지방정부의지방노인과 (Area Agencies on Aging) 가있는데, 그기능을보면다음과같다.

222 224 1 연방노인청 : 미국노인법에제시한서비스제공및정부보조금의효율적관리를수행 2 주정부노인국 : 노인관련각종서비스를제공하는단체에게사업수행및정책방향을제시하고보건의료예산할당에대한기술적지원을제공 3 지방노인과 : 지방정부수준에서의고령자욕구및관심사를대변해주는역할을담당그리고, 미국노인보건의료재원은메디케어를통해서주로조달되고있는데, 그구성요소를보면, 사회보장세 ( 전체의 40%), 정부일반예산 (41%), 보험료 (11%), 주정부의지원액 (2%), 사회보장급여조세 (2%), 기타수익금 (4%) 으로이루어져있다. 여기에서메디케어병원보험 (Part A) 의경우전체재정의 86% 를사회보장세 ( 소득의 2.9%) 로충당하고, 메디케어의사보험 (Part B) 은정부예산이총재정의 75%, 보험료가 24% 를차지하는것으로보고있다 ( 박종연, 2005). 제4절일본 1. 노인보건의료제도의변천 일본은 1963년도에노인복지법을제정함으로써노인을대상으로한복지서비스와보건의료서비스를제공할수있는기틀을마련하였다. 의료부문에대해서는 1959년도에신국민건강보험법의시행을거쳐국민개보험화를달성하였고, 1968년도에는국민건강보험제도주27) 의보험급여율을 70% 로일원화시키기에이르렀다. 그러나당시대부분의고령자는연금수급권이확립되어있지못한상태였고, 경제적인실정에서보아도질병의조기발견및조기치료를위한수진기회는상당히어려웠다. 주 27) 이는과거우리나라의지역보험 ( 자영자보험 ) 에해당하는것으로보험자는시정촌 ( 지자체 ) 과특정자영자집단조합으로되어있는데, 과거보험급여율이일원화되기이전에는보험자 ( 조합 ) 마다상이하였음.

223 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 225 따라서각지자체에서는고령자의의료비본인부담문제를개선하려는욕구가강하였는데, 1960년도에는니가테懸사와우치村, 1969년도에는토쿄都와아키타懸에서노인의료비의본인부담무료화주28) 를실시하였고, 1972년시점에서는 2 개현을제외한전국에서노인의료비의본인부담무료화를실시하기에이르렀다. 한편, 노인복지법에서는 1969년에 65세이상의와상노인을대상으로한방문건강검진사업을실시하였고, 1970년에는노인성백내장수술비를지급하고, 1971 년도에는재택노인기능훈련사업을실시하였다. 그리고 1973년에노인복지법이개정되어노인의료비지급제도에의한노인의료의본인부담무료화제도가시행되기시작하였다. 여기에서노인의료의본인부담무료화제도가시행하게된배경을보면다음과같다. 즉, 고령자는유병률이높고질병의만성화, 복합적으로여러질병을동시에앓고있다는특성을가지고있음에도불구하고조기발견, 조기치료로이어지지못하는경향이많았었다. 더욱이의료비의본인부담이고령자의조기수진을저해하는요인으로나타났기때문이었다. 따라서노인의료의본인부담무료화제도의목적은고령자의의료비본인부담을무료화시킴으로써적시에적절한수진을할수있도록하게하여고령자의질병을조기에발견하여건강유지및복지향상을도모하는데두고있다. 이러한노인의료비지급제도는 1973년도이후급증하기시작하여다음과같은문제점을노출시키게되었다. 첫째, 노인의료비지급제도가안이한수진행태로나타나고령자인구의증가와더불어재정부담을강요하게되었다는점, 둘째, 피용자수가증대하고퇴직후에는대부분의고령자가국민건강보험에가입하기때문에고령자의국민건강보험가입률이높아져노인의료비지급제도가국민건강보험재정을압박하고있었다는점, 셋째, 국민의질병이환실태가결핵등의전염성질환에서뇌혈관질환이나심장질환등의성인병 ( 생활습관병 ) 으로이행되어장년기부터예방및조기발견대책이중요시되게되었다는점이다. 결국, 이러한문제점을계기로 1982년도에노인보건법이제정되어 1983년도부터는기존의노인복지법에의해지급되던노인의료지급제도는폐지되었고, 주 28) 이는건강보험제도에서본인부담금을지자체예산으로지불한다는것을의미함.

224 226 노인보건법에의해 70세이상의고령자에대한의료비의일부본인부담금이도입되고각건강보험자의갹출로노인의료비의재원을확보하게되었다. 표 4-2 일본의고령자관련보건의료복지정책변화 구분 1945 년 ( 보건소위주 ) 1961 년 ( 개업의및병원위주 ) 1963 년 1970 년 1973 년 1980 년 1982 년 내용 - 급성전염병의퇴치 : 결핵, 이질, 폐렴, 기생충병등 - 높은영아사망률 - 공비의료제도도입 ( 결핵등 ) - 평균수명 : 남자 51 세, 여자 54 세 (1945) - 전국민의료보험화달성 - 만성질환증가 - 정신장애, 응급의료, 무의촌문제대두 - 건강보험진료비의급증 - 평균수명 : 남자 65 세, 여자 70 세 (1960) - 노인복지법제정 ( 특별양호노인홈개설 ) - 장기요양서비스가노인복지법에의해제공. 그이전에는빈곤 / 영세민노인을대상으로한생활보호, 양로원입소보호만이제공. - 고령화사회진입 (65 세이상인구비율 : 7%) - 지자체별로노인의료본인부담무료화실시 - 노인의료무료화제도제정 ( 지자체가고령자의건강보험본인일부부담금을대납해주는방식 ). 이로인하여노인의진료가급증 - 성인병예방중시 - 와상노인, 치매문제가사회화 - 장수화로고령장애자가증가 - 2 차석유파동으로예산억제시대로전환 (1981 년제 2 임조의료비삭제문제가중요과제로대두 ) - 평균수명 : 남자 74 세, 여자 79 세 (1980) - 노인보건법제정 (1983 년시행 ) - 노인진료보수신설 - 노인병원의제도화 - 건강보험제도에치료와더불어간병수발비용이포함 - 와상노인문제가심각화 - 고령장애자가대량적으로발생 세대붕괴요인, 장기요양부담급증 - 가족문제 일본특유의고의적와상노인 70 만명 - 인권문제 사회적입원 : 장기입원 - 의료비문제 - 의료의복지화정책의붕괴 와상노인 = 고령장애자 복지의대상자로인식하기시작

225 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 227 구분 1985 년 - 의료법개정 1987 년 1989 년 1990 년 1992 년 1994 년 내용 - 노인보건시설 ( 계약형재활요양시설 ) 신설 - 북구형복지제도의충격 - 와상제로사회의현실화 - 골드플랜 ( 고령자보건복지추진 10 개년전략 ) 실시 - 재가복지서비스의강화 (3 대재가복지서비스 ) - 노인복지법개정 - 고령자복지에대한권한이지자체로이양 - 방문간호스테이션개설 - 의료비삭감의초점으로노인의장기입원개선이주요목표 - 개호력강화병원개설 - 고령사회진입 - 장기요양형병상군의형태로일부병원을장기요양시설화 - 신골드플랜제정 - 공적장기요양보험제도구상 - 평균수명 : 남자 세, 여자 세 (1995) 2000 년 - 공적개호보험제도의도입실시 2. 노인보건사업 노인보건사업은 1982년도노인보건법이제정된이후로지속적으로변화해오고있는데, 전반적인변화의흐름은 [ 그림 4-2] 에서보는바와같고, 본절에서는노인보건사업중에서의료부문에대한변화를살펴보기로한다. 첫째, 1987년도에실시된노인보건사업의개선배경을보면, 1985년도에일본은인구고령화수준이이미 10.3% 로나타나, 급속한고령화가진행되고있었고, 노인의료비도국민의료비에서차지하는비중도점차적으로크게증가하고있었던시기였다. 이에따라대략 5가지의측면에서법개정이이루어졌는데, 1 고령자의의료비일부부담금이의료비재원의확보차원에서증액주29) 되었고, 2 보험자간고령자가입율의격차에의한부담의불균형을조정하기위해서가입 주 29) 노인의외래진료비가 1 개월당일부부담금이 400 엔이었던것이 1986 년부터 800 엔으로두배증액되었고, 입원의일부부담금은 1 일 300 엔이었던것이 400 엔으로인상되었음.

226 228 자배분율주30) 을인상시켰다. 3 그리고 1인당노인의료비가전국평균치에비해일정한기준이상인경우, 기준치이상의의료비를조정대상외로하는제도인조정대상외의료비를제도화하고, 각의료보험자의자조노력을촉진시키는유인책을강구하였고, 4 노인보건시설을신설하게되었는데, 이는당시고령자의일반병원의사회적입원이증가하고있는것에대한대응책이필요했기때문이었다. 5 마지막으로입원중의병실료차액, 치과재료차액및특정승인보험의료기관에서고도의첨단의료를받은경우에지급되는특정요양비제도의신설도이시기에이루어졌다. 둘째, 1990년도에는노인복지법의개정과함께노인보건법도개정되었는데, 주요내용은모든시정촌및도도부현이노인보건계획을의무적으로책정하도록한것이다. 이는 1989년고령자보건복지추진10개년전략 ( 골드플랜 ) 에따라보건서비스와복지서비스의통합을도모하는것이었다. 그리고시정촌및도도부현은보건서비스와복지서비스의통합적제공을실시하는것과동시에재택서비스와시설서비스의확충목표량에관한계획을수립한것이었고, 또한골드플랜의달성을위하여정부의가이드라인에따라보건복지서비스의실시주체인시정촌이지원이필요한고령자의실태를파악하고, 시정촌수준에서의서비스확충목표를설정한다는상향식 (bottom-up) 계획을의무화시킨것이다. 그리고 1990년도에는노인의료비가국민의료비의 30% 를차지하기에이르게된것을계기로, 일부부담금의인상, 노인방문간호제도의신설주31), 공비 ( 公費 ) 부담의인상등이이루어졌다. 1994년도에는그동안보험외서비스로전액환자부담이었던병원입원시의간병비용이보험급여로인정되었고, 이외에입원시의식사요양비의신설, 거동불편의노인의료수급대상자에대한이송비신설, 시정촌및도도부현노인보건복지계획의책정에따른재택복지의개선체제추진, 서비스에대한자기평가기능 주 30) 이는노인의료비중에서고령자가가입하고있는비율의격차에의한부담의불균형을조정하는부분의비율을말함. 주 31) 개호보험제도가도입된이후에는노인보건법에의한방문간호서비스는개호보험법에의한급여를받지못하는자에게제공하고있음.

227 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 229 의싱설, 고령자보건복지서비스의제공자자신에의한서비스평가도입, 노인보건복지심의회신설등이이루어졌다. 1997년도에는고령화비율도 1995년도에 14.5% 에이르고, 국민의료비내의노인의료비비중이지속적으로증가하는등노인보건법에의한노인의료제도의안정적인유지가절대적으로필요하게되어일부부담금의인상과차방약제비에대한일부부담금제도가도입되었다. 2000년도에는개호보험제도의도입과함께노인보건제도 ( 제4차보건사업계획 ) 에서는골드플랜21을고려하여중점사업으로생활습관개선을통한질병예방의추진, 요개호상태를예방하는대책추진, 개호가족의건강관리지원, 보건서비스의체계적실시, 보건, 의료, 복지의통합적제공및개호관련연구의중점화, 인적자원의확보에따른보건사업의기반확보등으로구성되어있다. 그림 4-2 일본노인보건사업의변천 구분 사업내용 1982 년제 1 차계획 - 건강수첩교부 - 건강교육 - 건강상담 - 건강검진일반검진 ( 문진, 신체계측, 이학적검사, 혈압측정, 검뇨 ) 정밀검진 ( 심전도, 안저검사, 빈혈검사, 혈당검사 ) 암검진 ( 위, 자궁 ) - 기능훈련 - 방문지도 ( 와상자, 요주의자 ) * 1986 년부터일반검진에총콜레스테롤, 간기능검사추가 ) 1987 년제 2 차계획 - 중점건강교육도입 ( 폐암예방, 유방암예방, 와상예방, 치아 ) - 중점건강상담도입 ( 병태별, 치아, 노인 ) - 기본건강검진도입 ( 일반검진 : 필수, 정밀검진 : 선택을동시에실시 ) - 암검진항목추가 ( 자궁체부, 폐, 유방 ) * 1990 년부터중점교육에골다공증예방, 병태별추가. 건강검진에생활습관개선지도사업을도입 )

228 230 그림 4-2 계속 구분 사업내용 1992 년제 3 차계획 - 중점건강교육항목추가 ( 대장암예방, 당뇨병예방 ) - 중점건강상담항목추가 ( 당뇨병 ) - 기본건강검진항목추가 (HDL- 콜레스테롤, 중성지방, r-gtp, 클레아치닌 ) - 종합건강검진도입 - 암검진항목추가 ( 대장 ) - 방문지도의대상확대 ( 생활습관개선지도대상자, 치매성노인 ) 1995 년제 3 차계획중간수정 - 기본건강검진항목추가 ( 혈당검사, 헤모글로빈 A1c) - 종합건강검진항목추가 ( 골다공증, 치주질환 ) - 기능훈련의 B 형 ( 지역참가형 ) 개설 1998 년 - 암검진비, 중점건강교육비의암관련예방건강교육 ( 폐암, 유방암, 대장암 ) 의소요경비의일반재원화 2000 년제 4 차계획 - 건강수첩의양식변경 - 건강교육의변경개별건강교육 ( 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연자 ) 집단건강교육 ( 치주질환, 골다공증 : 낙상예방, 병태별, 약, 일반 ) 개호가족건강교육 - 건강상담의변경중점건강상담 ( 고혈압, 고지혈증, 치주질환, 골다공증 ) 종합건강상담개호가족건강상담 - 건강검진의변경기본건강검진 ( 기본, 방문기본, 개호가족방문기본건강검진 ) 치주질환검진골다공증검진건강도평가수진지도 - 기능훈련 A 형 ( 기본형 ) 의대상자재검토 ( 개호보험과조정 ) B 형 ( 지역참가형 ) 의중점화 - 방문지도의내용수정 ( 개호보험과조정 )

229 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 231 현행노인보건사업의내용에는크게건강수첩교부, 건강교육, 건강상담, 건강검진, 기능훈련방문지도등이있다. 건강수첩교부사업의목적은건강검진의기록, 기타노후건강유지를위하여필요한사항을기록하고, 본인스스로건강관리와적절한의료를확보하도록하는데있고, 실시주체는시정촌으로되어있다. 교부대상자는해당시정촌의구역내에거주지를지니고있는 40세이상인자로, 1 노인보건법에의해의료를받을수있는자, 2 그이외의건강교육, 건강상담, 건강검진, 기능훈련및방문지도를받은자및개호보험법에의한요개호자및요지원자중에서희망하는자또는시정촌이필요하다고인정한자이다. 시행방법은의료대상자에대패서는원칙적으로본인의신청에의하고, 그이외의자에대해서는건강검진등수진자를중심으로편리한방법으로교부한다. 건강교육사업의목적은생활습관병의예방및개호를필요로하는상태가되는것을예방하고, 기타건강에관한사항에대해올바른지식을보급함과동시에적절한지도및지원을실시함에따라자신의건강은자신이지킨다는인식과자각을제고시키어, 장년기부터건강의유지, 증진에노력할수있도록하는데있다. 실시주체는시정촌으로되어있다. 대상자는해당시정촌의구역내에거주지를지니고있는 40세이상인자이다. 다만, 건강교육의내용이나대상자의상태에따라서는대상자대신에그가족을대상으로하는경우도있다. 건강교육의종류에는개별건강교육, 집단건강교육및개호가족건강교육으로구성되어있다. 첫째, 개별건강교육은질병의특성이나개인의생활습관등을구체적으로파악하면서지속적으로건강교육을실시함에따라생활습관행동의개선을지원하고, 생활습관병의예방에노력하는것으로목적으로하고있다. 이러한개별교육의대상질환자는고혈압, 고지혈증, 당뇨병유병자이고이외에흡연자대상의건강교육이있다. 실시내용을보면, 고혈압, 고지혈증및당뇨병질환자교육은원칙적으로 6개월을교육기간으로하고, 식생활운동조사 검사 면접에의한보건지도의순으로실시하고있다. 여기에서식생활운동조사는설문조사표와후드모델을이용하여대상자의식생활, 운동습관, 기타생활습

230 232 관의상태에대해서개인면접으로청취하는것을말한다. 검사는식생활운동조사의실시후 4회정도실시하고, 검사항목은고혈압개별건강교육에서는혈압측정및소변검사를하고, 고지혈증개별건강교육에서는혈액화학검사를하며, 당뇨병개별건강교육에서는혈당검사및헤모글로빈 A 10 검사를한다. 그리고면접에의한보건지도는식생활운동조사와검사의결과를토대로전회 ( 前回 ) 면접시에설정된생활습관개선목표의달성도확인, 건강교육교재등을이용한설명, 대상자의특성이나실시의욕을기초로한생활습관개선목표의설정등에대해서개인면접으로실시한다. 또한, 흡연자개별건강교육은 3개월을원칙으로실시하고초회 ( 初回 ) 지도 금연실행에관한지도의순서로실시하는것을표준으로하고있다. 여기에서초회지도는질문조사표를이용하여대상자의흡연상태를파악함과동시에검사를실시하는것이고, 금연실행에관한지도는초회지도후금연준비나실행등에관해서필요한지도를실시한다. 지도는금연개시의전후및금연개시후약 1개월후에실시하는것으로하고, 개인면접, 전화또는이에준하는방법으로실시한다. 실시방법으로는식생활운동조사및각종지도에대해서의사, 보건사, 관리영양사등이시정촌보건센터, 의료기관, 건강증진센터등에서실시한다. 둘째, 집단건강교육은그유형으로치주질환건강교육, 골다공증 ( 전도예방 ) 건강교육, 병태별건강교육, 약건강교육및일반건강교육등이있는데, 시정촌에서지역실정이나기타보건사업의실시상태등을감안하여전술한건강교육중에서중점과제를선정하여실시할수있도록하고있다. 실시방법은건강교육의내용에대해서지식과경험을지닌의사, 치과의사, 약제사, 보건사, 관리영양사, 치과위생사등을강사로하여시정촌보건센터, 건강증진센터, 공민관등에서실시한다. 또한실시할때, 다른보건사업과의동시실시, 특별한교재사용등의방법을고려하여보건학급, 건강교실, 강연회등을개최함과동시에필요에따라유선방송등을활용한다. 실시내용으로치주질환건강교육은치주질환의예방및치료, 일상생활에있어서의구강청결, 의치기능및그올바른관리에대한이해를

231 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 233 주내용으로하고, 골다공증 ( 전도예방 ) 건강교육은골다공증및전도예방에대한올바른지식, 생활상의유의점을주내용으로하고있다. 병태별건강교육은비만, 고혈압, 심장병등과개인의생활습관과의관계및건강한생활습관의형성을주내용으로하고있고, 약건강교육은약의보관, 적정한복용방법등에관한유의사항, 약의작용, 부작용의발현에대한일반적인지식을주내용으로하고있다. 그리고일반건강교육은생활습관병의예방을위한일상생활상의마음가짐, 건강증진방법, 식생활실태및기타건강에대한필요한사항을주내용으로하고있다. 셋째, 개호가족건강교육은수발자의건강에관한올바른지식의보급을도모함에따라개호자의건강유지및증진을도모하는것을목적으로하고있다. 실시내용으로는수발자에게발생하기쉬운건강상의문제에관한일반적인지식과유의사항등에대한것을내용으로하고있다. 건강상담사업의목적은심신의건강에관한개별상담에따라필요한지도및조언을실시하고, 가정에서의건강관리에노력하는데있다. 실시주체는시정촌으로되어있고, 대상자는해당시정촌의구역내에거주지를지니고있는 40 세이상인자이다. 다만, 건강상담의내용이나대상자의상태에따라서는대상자대신에그가족을대상으로하는경우도있다. 건강상담의종류에는중점상담, 개호가족상담및종합상담이있다. 중점건강상담은고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 치주질환, 골다공증및병태별건강상담을포함하고있는데, 이중에서고혈압, 고지혈증및골다공증상담은개인의식생활및기타생활습관을고려하고있고, 당뇨병상담은당뇨병의진행방지및당뇨병이일으키는동맥경화등의합병증방지등개인에적합한올바른건강관리방법에관한건강지도를내용으로하고있다. 치주질환상담은구강치육, 치아상태에대한관찰, 이에기초로한상담지도및치후및치석제거, 개인의치아건강상태에따라서치조농루, 치육염등치주질환의예방및관리를도모하고있으며, 병태별건강상담에는비만, 심장병등의병태별로개인의식생활및기타생활습관을고려하여상담지도를하고있다. 이러한중점과제는시정촌의지역실정, 중점상담의실시체제의상황을고려

232 234 하여매년선정하도록하고있다. 그리고실시방법에는선정된중점과제에대해지식과경험을지닌의사, 치과의사, 보건사, 관리영양사, 치과위생사등을담당자로하여건강지도및조언을실시하고필요에따라혈압측정, 소변검사를실시한다. 실시장소로써는시정촌보건센터, 건강증진센터, 노인복지센터, 공민관등에서별도의상담창구를설치하여실시하고, 상담실의운영은의사및치과의사와밀접한연계를지니도록하고있다. 개호가족상담은수발자의심신건강에관한지도및조언을주내용으로하고중점상담과동일한방법으로실시한다. 그리고종합상담은대상자심신의건강에관한일반적사항에대해서종합적인지도및조언을주내용으로하고중점상담과동일한방법으로실시한다. 건강검진사업의목적은심장병, 뇌졸중등생활습관병을예방하는대책의일환으로이러한질환이의심되는자또는위험인자를지닌자를선별함과동시에검사의결과, 필요한자에대해영양및운동등에관한보건지도와건강관리에관한올바른지식을보급하고, 의료기관에서의수진지도를통해서장년기부터건강에대한인식과자각을제고시키는데있다. 건강검진의유형에는기본검진, 치주질환검진, 골다공증검진, 건강도평가, 간염바이러스검진및수진지도등으로되어있다. 이중에서기본검진은최근순환기질환등의동향을고려하면서이들질환및그위험인자를조기에발견하고, 영양및운동등의생활지도나적절한치료와결부되어이들질환을예방하는것을목적으로하고있다. 방문기본검진은재가와상자등에대해필요에따라의사및간호사를파견하여검진을하는것이고, 개호가족방문기본검진은가족등의개호를담당하는자중에서방문에의한건강검진이필요하다고인정된자에대해의사및간호사를파견하여기본검진을하는것이다. 치주질환검진은고령기의건강을유지시키고먹는즐거움을누릴수있도록치아의상실을예방하는것을목적으로하고있고, 골다공증검진은골다공증이골절등의유발질환이되고있고고령사회의진전에따라증가가예상되기때문에조기에골밀도감소자를발견하여골다공증을사전적으로예방하는데있

233 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 235 다. 건강도평가는개인의생활습관행동이나사회 생활환경등을파악함과동시에그평가를기초로생활습관개선에대한지도를실시하여대상자개개인의필요성에부합된계획적이고종합적인서비스제공에이바지하는데그목적을두고있다. 간염바이러스검진은 C형간염등긴급종합대책의일환으로간염바이러스에관한정확한지식을보급시킴과동시에주민이자신의간염바이러스감염의상태를인식하고필요에따라보건지도등을받고의료기관에수진하게함으로써간염에의한건강장애를피하고증상을경감시켜진행을지연시키는데있다. 그리고수진지도는기본건강검진의결과, 요의료로판정받은자, 치주질환검진또는골다공증검진의결과, 요정밀검진으로판정받은자에대해의료기관으로의수진을지도하여정확한수진이확보되도록하는데있다. 대상자에대해서는기본건강검진및건강도평가는해당시정촌의구역내에거주하는 40세이상의모든자를대상으로하고, 치주질환검진은시정촌의구역내에거주하는 40세및 50세에해당하는자를대상으로하며, 골다공증검진은시정촌의구역내에거주하는 40세및 50세에해당하는여성을대상으로하고, 간염바이러스검진은시정촌의구역내에거주하는 40세, 45세, 50세, 55세, 60세, 65세및 70세에해당하는자를대상으로하고있다. 상기이외의대상자중에서과거에간기능이상으로지적된자, 광범위한외과적처치를받은자또는임신, 분만시에다량의출혈이있었던자로정기적으로간기능검진을받지않았던자, 그리고기본건강검진에서 ALT(GPT) 치에따라요지도로판정받은자도대상으로하고있다. 실시방법은기본검진은표에서보는바와같은종류로하고, 검진항목에대해서집단검진 ( 검진차 ), 보건소, 의료기관등시정촌스스로, 또는위탁방법으로실시하는것으로되어있다. 기능훈련사업은질병, 외상, 노화등에따라심신의기능이저하된자에대해심신기능의유지회복에필요한훈련을실시함에따라칩거생활을방지함과동시에일상생활의자립을지원하고개호가필요한상태가되는것을예방하는것을목적으로하고있다. 이러한기능훈련의종류에는 A형 ( 기본형 ) 과 B형 ( 지역참가형 ) 으로구분되어있고, 실시주체는시정촌이다. 대상자는해당시정촌구역내에거주지를가지고있는 40세이상인자로 A형은질병, 외상, 기타원

234 236 인에의한신체또는정신기능의장애또는저하에대한훈련이필요한자이고, B형은노화등에따라심신기능이저하된자에대해해당자의일상생활자립도가 J등급에해당하는자이다. 실시방법에대해서는 A형의훈련은의사및의사의지도하에물리치료사, 작업치료사, 보건사또는간호사등이시정촌보건센터, 보건소, 건강증진센터, 노인복지센터, 특별양호노인홈, 개호노인보건시설, 공민관등적절하다고인정된시설에서마비, 구축등의기능장애및식사나의복의갈아입기등의능력장애에따라발생되는칩거상태나사회적고립등, 사회적장애의회복을위한훈련을실시하는것으로되어있다주32). B형의훈련은보건사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 개호복지사등의보건, 의료, 복지관계직원의시정촌직원또는시정촌으로부터계약에의해위탁받은기관의해당직원을중심으로지역의자원봉사자등이집회장, 공공시설등의회의실, 체육관, 공원, 광장, 운동장등지역주민에게가까운장소에서심신기능의저하에따라발생되는칩거상태나사회적고립등, 사회적장애의회복또는예방에중점을둔훈련을실시하는것으로되어있다주33). 실시방법에대해서는 A형은주 2회, 6개월간실시하고, B형은주 1회, 1년간실시하는것으로되어있다. 방문지도사업은요양상의보건지도가필요하다고인정된자및그가족에대해보건사등이방문하여건강에대한문제를종합적으로파악하고필요한지도를하여해당자의심신기능저하의방지와건강의유지증진을도모하는데목적을두고있다. 실시주체는시정촌으로되어있고, 대상자는해당시정촌의구역내에거주지를지니고있는 40세이상인자로, 심신상태, 주변환경등을고려하여요양상의보건지도가필요하다고인정된자이다. 실시방법을보면, 1 대상자의파악및명부작성, 2 문계획의책정, 3 방문지도의내용에따른지 주 32) 훈련의내용은낙상예방, 실금예방, 체력증진등을목적으로한체조, 서예, 도, 도예, 가죽공예등의수공예, 가벼운스포츠나레크리에이션, 교류회, 간담회등임. 주 33) 훈련의내용은도, 공예등의창작을주체로한활동, 스포츠나레크리에이션, 교류회, 간담회및지역의각종행사에대한참가등을주체로한활동등임.

235 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 237 도, 4 주치의의연계순으로실시하고있다. 첫번째는, 시정촌이본인및가족등으로부터의상담, 건강도평가, 기타보건사업실시에따른정보, 의료기관, 복지관계기관, 기타관련단체로부터의의뢰에따라대상자를파악하고, 대상자명부를작성하는것으로되어있다. 두번째는, 대상자명부에따라방문지도를실시하는데, 처음방문지도는원칙적으로보건사가실시하고대상자및가족의상태 ( 심신상태, 병력, 생활습관, 영양상태, 구강위생상태, 가족의개호상태, 생활환경등 ) 를파악한다. 그후필요에따라관리영양사, 치과위생사등과의협력을얻어방문지도의목적, 내용및기타필요한사항으로구성된방문지도계획을책정한다. 세번째의방문지도내용은가족에대한영양방법, 개호상태로의하락예방, 가족의기능훈련방법, 주택개조및복지용구사용, 가족수발자의건강관리, 생활습관병의예방, 관련제도의활용방법, 치매지식및긴급시의상담창구, 기타건강관리상필요하다고인정되는지도로되어있다. 그리고이외에의료보험에의해방문간호또는방문재활서비스를받고있는자또는개호보험에서요개호자등에대해방문지도를실시하는경우에는방문간호또는방문재활과내용적으로중복되는서비스는제공하지않는것을원칙으로하고서비스제공자등과충분한연계를유지하도록하고있다. 치매성노인에대한방문지도의실시는보건소에서실시하고있는노인정신보건상담사업과의연계를도모하고, 필요에따라보건소의지도및조정을받는것으로하고있다.

236 238 표 4-3 일본노인보건사업의실시현황 사업내용 건강수첩교부 ( 천명 ) 연말의료수급자격자수 13,945 14,458 15,047 15,725 15,791 신규교부수 3,365 3,108 3,384 3,170 2,866 건강교육 개별지도개시자 ( 명 ) ,498 25,515 26,765 지도종료자 ( 명 ) 11,322 20,609 22,560 집단개최연회수 ( 천회 ) 참가연인원 ( 천명 ) 11,337 11,249 9,188 8,703 8,795 건강상담 개최연회수 ( 천회 ) 참가연인원 ( 천명 ) 8,237 7,991 7,436 7,330 7,188 건강검진 ( 천명, %) 기본검진참가자수 10,895 11,210 11,533 11,847 12,330 수진율 위암검진참가자수 4,187 4,171 4,207 4,303 4,372 수진율 자궁암검진참가자수 3,566 3,508 3,578 3,826 3,863 수진율 폐암검진참가자수 7,031 7,127 7,268 7,412 7,490 수진율 유방암검진참가자수 3,079 3,057 3,094 3,279 3,337 수진율 대장암검진참가자수 5,063 5,271 5,481 5,756 6,052 수진율 종합검진자수 ( 천명 ) 치주질환검진수진자수 ( 명 ) ,015 63,432 72,974 골다공증검진수진자수 ( 명 ) ,046 80,132 82,773 기능훈련실시시설수 ( 개소 ) 6,130 7,292 9,809 9,552 9,482 훈련수급연인원 ( 천명 ) 2,976 2,986 2,481 2,368 2,368 방문지도지도수급실인원 ( 천명 ) 1,097 1,020 1,088 1, 자료 : 일본지역보건노인보건사업보고자료

237 주요선진국의노인보건의료체계의주요내용 239 다. 노인보건사업의실시체계일본의노인보건사업의실시체계는 [ 그림 4-3] 에서보는바와같이도도부현의지도감독하에보건소, 시정촌, 의료기관이상호협력하여사업을추진하고있는형태이다. 그림 4-3 일본노인보건사업의실시체계 보건사업 도도부현 ( 위생주관, 부, 국등 ) 1. 건강수첩교부 2. 건강교육 - 개별건강교육 - 집단건강교육 - 개호가족건강교육 보건소 40 세이상지역주민 3. 건강상담 - 중점건강상담연락위탁기술서비스 - 개호가족건강상담조정지도 - 종합건강상담제공 4. 건강검진 - 기본건강검진시정촌 - 치주질환검진 (3,213개) - 골다공증검진 - 건강도평가 - 수진지도 - 간염바이러스검진위탁 5. 기능훈련 6. 방문지도 의료기관등

238 240 제 5 절시사점 주요선진국의노인보건의료서비스체계를살펴보았는데, 크게미국과일본, 영국과호주의유형으로구분할수있다. 미국과일본의경우에는노인을위한별도의보건의료체계가갖추어져있는형태이고, 영국과호주는별도의체계가없이일반국민들을대상으로하는포괄적인제도틀내에서노인환자들을보호하는형태이다. 구체적으로다시정리하면, 미국은노인의료보장제도인메디케어제도의틀내에서각종서비스를제공하고있으며, 일본은노인보건법에의해서노인의의료비를지불하고있다. 미국은기본적으로공공의사회보장의범위를장애인, 아동, 여성, 고령자등과같은사회적취약계층으로한정하고있기때문에노인의료보장제도가별도로마련되어있지만, 일본은전국민의료보험제도가있음에도불구하고노인만을위한별도의의료비지불제도를지닌것은급속한인구고령화에대한대비책의일환으로추진된정책의산물이라할수있다. 대체적으로주요선진국의노인보건의료체계를보면, 일차보건의료체계 (primary health care) 가잘갖추어져있고, 병원서비스와일차의료서비스간의연계가일반의 (general practitioner) 를통해서이루어지고있는것으로보여진다. 특히, 일본의경우에는노인보건법에의한노인보건의료서비스가제공되고있으며, 지역사회내에서공공의보건소와민간병의원간서비스의연계나정보의연계가어느정도이루어지고있는것으로보인다. 이상과같은주요선진국가들의경험을토대로하여보면, 사회보장방식이다른미국, 건강보험제도의운영방식이다른일본보다는영국이나호주와같은유럽식의노인보건의료서비스공급체계가우리나라에부합할수있다.

239 제 5 장인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안 제1절노인보건의료체계구축의기본방향 1. 노인보건사업의기본방향 고령화사회에서의노인보건의료체계가지향하여야하는기본이념은 활기찬고령화 (active ageing), 또는 건강한노화 (healthy ageing) 에두어져야한다. 이러한활기찬고령화를증진시키기위해서보건의료체계는건강증진, 질병예방, 일차보건의료에대한공평한접근및장기요양서비스에대한균형적제공에중점을둔생애전반적인측면을고려하여야한다는것이다 (WHO, 2002). 또한 WHO 에서는 활기찬고령화 의의미를다음과같이설명하고있는데, 즉 노년기의건강수명, 생산성및삶의질을연장하기위하여생의전반에걸쳐서육체적, 사회적및정신적복지를위한기회를최적화하는과정 으로제시하고있다. 이개념은 건강한노화 보다폭넓은것으로이미 WHO, OECD, ILO, EU 등에서지난 90년대후반부터통용되고있다. 이러한기본적이념아래노인계층에게필요한보건의료체계의기본목표는신체적및정신적기능의자립성유지, 다시말하면일상생활에대한제어, 대처및결정능력을유지시키는것에두어야한다. 이는개개인뿐만아니라정책결정자가요구하는기본적인목표이기도하다. 여기에서자립성 (independence) 을가능하게하는건강 (health) 이 활기찬고령화 를촉진시키는중요요소라는것이다. 여기에서, 활기찬고령화 를촉진시키기위한보건의료정책 ( 프로그램 ) 은다음과같은결과를얻을수있는체계를구축하여야한다 (WHO, 2002). 첫째는빈곤및저소득계층을포함하는지나친장애부담을줄일수있어야할것, 둘째는생의전반에걸쳐서건강과복리를보호하는요소를증가시키고, 주요질환의발생원인과관련된위험요소를줄일수있어야할것, 셋째는건강증진,

240 242 질병예방및비용효과적이고공평하며질적인장기요양보호 (long-term care) 대책을강조하는일차보건의료체계를개발하여야할것, 넷째는다른교육, 주거및고용등의사회정책과연계적으로추진할수있어야한다는것이다. 그리고노인보건사업을전개하는데에는기본적으로노인의특성을고려할필요가있다는것이다. 노인계층은신체적및정신적인건강수준이매우다양하기때문에가능한한유사한특징을지닌노인을집단별로유형화하여필요한서비스를집중적으로제공하여야한다. 그집단별유형화의기준으로만성질환의보유여부와일상생활수행능력을고려할수있겠는데, 이를 Nagi 등에의해서개념화된장애발생과정 (disablement process) 을토대로좀더구체화시킬수있겠다. 즉, 첫번째집단은주요만성질환도없고, 일상생활수행능력의장애도없는건강한집단이고, 두번째집단은주요만성질환은지니고있지만, 일상생활수행능력에는장애가없는신체적자립적인집단이고, 세번째집단은주요만성질환의유무와관계없이일상생활수행능력의장애가발생할위험성을지닌허약한집단이고, 네번째집단은일상생활수행능력에장애가있어서타인의간병수발을필요로하는장애집단이라할수있다. 2. 노인보건사업의정책방향가. 신체적자립성의회복및향상을위한보건의료서비스체계구축대부분의노인계층은전술한바와같이이미 1개이상의만성질환을지니고있는데, 만성질환은기본적으로완치 (cure) 가불가능한질환이기때문에노인보건의료체계의목표가합병증예방의질병관리와신체적기능장애의예방및지연에두어져야한다. 이러한목표를통하여얻어지는기대효과는노화곡선의개선이다. 아래 [ 그림 5-1] 을통해서설명하면, 현재의노화곡선은 65세이후부터신체적기능이하락하기시작하는데, 후기고령자라할수있는 75세이후부터는좀더가파르게기능상태가하락하여장애상태를보이기시작하다가, 일정연령부터는보다건강한고령자만생존하게됨으로써대략적으로 80세이후부터는그이전에비하여완만한곡선을그리면서사망에이르게된다.

241 인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안 243 그림 5-1 신체적자립성유지및향상을위한노인보건의료서비스개입 건강 허약 현재의노화곡선 자립성유지지원프로그램 ( 일반형 ) 목표의노화곡선 장애 ( 경증 ) 장애 ( 중증 ) 자립성유지지원프로그램 ( 특별형 ) Power Rehabilitation ( 근력재활 ) 프로그램 0 세 65 세사망 이를이상적인노화곡선으로변경시키기위해서는도에서보듯이건강한상태를가능한한연장시키고, 허약계층의신체기능은향상시킬수있는한도까지제고시켜야한다. 이와동시에장애가있다고하더라도기능향상이기대되는경증상태의장애노인도기능을향상시켜서, 결과적으로전체적인노화곡선이연령증가에따라건강한상태를최대한연장시키면서신체적기능이전연령에걸쳐서완만하게하락, 사망에이르는것으로나타나게된다는것이다. 따라서이를달성하기위한보건의료서비스는노인의건강수준에따라서적절하게제공되어야한다. 즉, 노인의건강수준을건강및신체적자립상태, 허약한상태및장애상태로구분하여볼때, 허약및장애상태에놓여있는계층으로하여금자립성을최대한향상및유지할수있도록하는데필요한보건의료서비스를제공하여야한다. 이미 1991년도미국의의학연구소 (Institute of Medicine; IOM) 에서는노인보건의료정책의최우선과제로노인계층간노화와관련한기능제한 (functional

242 244 limitation) 과장애 (disability) 의예방을제시하고있었고 (IOM, 1991), 최근의 2003 년도보고서에서는노인보건의료정책의개선에서국가행동강령의최우선과제로기능제한과장애의조기발견에중점을두는허약성 (frailty) 의예방을제시하고있다 (IOM, 2003). 그러면서, 장애단계에서취해지는보건의료서비스의개입 (intervention) 은예방이라기보다는회복에중점을두기때문에그효과성은상당히제한적일수밖에없다고보고있다. EU의보고서 (EC, 2003) 에의하면인구고령화시대에서의보건의료체계는노인계층으로하여금활동적이고, 건강하게자립적으로생활할수있도록하는것을목적으로하여야한다는점을강조하고있다. 노인계층을대상으로하는건강증진노력은만성질환및허약상태에기인한후유증 (sequelae) 을감소시킬뿐만아니라기능 (functional ability) 및삶의질 (QOL) 을개선시키는전략을강구하여야한다는것이다 (Keller and Fleury, 2000). 특히, 준임상적인 (subclinical) 질병이진전되기시작할때건강증진의접근방식은허약비율을축소시키고, 만성질환의발생및자립성 (independence) 의상실을지연시키는방향으로취해져야할것이다. 노인대상의건강증진의목적은 1차예방, 2차예방및 3차예방으로구분하여볼때, 질병과정과관련된장애의감소에목적을두고있는 3차예방에중심을두어야할것이다. 이는이미노인의거의대부분은 1가지이상의크고작은만성질환을앓고있기때문에질병발생리스크의축소 (1차예방 ) 나질병의조기발견 (2차예방 ) 을위한사업은그대상노인계층의비중은매우제한적이다주34). 준임상적인 (subclinical) 질병이진전되기시작할때건강증진의접근방식은허약비율을축소시키고, 만성질환의발생및자립성 (independence) 의상실을지연시키는방향으로취해져야할것이다. 2003년도캐나다의 WOW건강조사 (The What Older women Want health survey) 결과에의하면, 우선순위가높은건강대책으로기억상실 (memory loss) 의예방 주 34) 즉, 전체노인중에서 9.1% 만이크고작은주요만성질환을지니고있지않은것으로조사되어있기때문에그만큼 1 차예방이나 2 차예방의대상노인은매우제한적이라는의미임.

243 인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안 245 ( 응답자의 88%), 약물부작용에대한지식습득 (88%), 시력손상의교정 (86%) 을거론하였고, 또한비교적높은우선순위를보인건강문제로골다공증, 근력상실, 낙상및통증관리를거론한것으로조사되고있다 (Tannenbaum et al., 2005). 이는결국, 노인계층의관심이건강의유지및개선, 자립성증진, 삶의질향상을위한건강유지전략에대한분야에있다는것을시사해주고있다. 노인계층에대한보건의료체계는노년증후군 ( 낙상, 치매, 요실금등 ) 에대한대책을포함하는것으로구축되어야한다. 의료공급자인의사들의관심은뇌졸중, 심장병, 암, 폐렴등과같은질병자체에대한치료와관리에관심이있는데, 소비자인노인은더나아가그러한질병에동반되는약물부작용이나기능장애의발생까지생각하고있다는것이다. 따라서의사들은질병치료자체에국한하지않고노년증후군에대한이해와지도가필요하다. 운동 (exercise) 의효과를보면, 인지적기능을향상시키고 (Colcombe et al., 2003), 기능하락과관련된만성질환 ( 골다공증, 고혈압, 당뇨병등 ) 의위험을줄이며, 통증을완화시키고근력및균형감각을강화 (Stuck et al., 1999) 시킨다는연구결과도있다. 나. 연속적인서비스 (continuum of care) 제공을위한체계구축노인보건의료체계에서의서비스의연속성 (continuum of care: COC) 은포괄적이고소비자지향적 (client-oriented) 인서비스체계의개념이다 (Stephan, 2001). 연속적인케어의각단계마다가능한한자립성 (independence) 을최대한유지할수있도록하게하는데목적을두고있으며, 따라서질병 (illness) 보다는건강 (wellness) 측면을더강조하는체계이다. 즉, ADL과 IADL의수행능력의유지를염두에두면서서비스가제공되도록하여야한다는것이다. 질적인보건의료서비스가 COC체계를효과적으로구축하는데가장기본적이면서필요한구성요소이다. 대부분의보건의료서비스가급성기중심의질병 사고에대한대처에따라제공되고있다고하더라도, 예방적인보건및건강프로그램이노인의건강을보호하는데중요한역할을담당하고있는것은사실이다.

244 246 이러한 COC체계는서비스욕구가발생하는경우에신속하게적합한서비스를이용할수있도록유도하면서질적인보건의료서비스체계의모든구성요소가서로협조적으로기능할때최적으로작동한다는것이다. 주요서비스의내용을살펴보면다음과같다. 1 건강증진 : 건강교육및운동은노인으로하여금건강을보호내지는증진시킬수있도록지원해주는단순하면서도효과적인방법이다. 운동과적절한영양섭취의효과는확실하기때문에그러한프로그램은노인들이더용이하게받아들이고있다. 2 통원및예방적의료 : 규칙적이고정기적인의료기관의통원진료는건강유지에중요한요소이다. 3 지역사회주치의제도 : 현거주장소에서의고령화 (ageing in place) 의철학하에주치의를선택하여지속적인관계속에진료를받게하는것이바람직하다. 또한, 휠체어의접근이가능하고, 대기실과검사실내많은양의휴식의자를비치하는등의료기관의환경을고령자친화적으로조성하여야한다. 4 구강의료 : 저작능력의유지를위해서는정기적인통원구강진료를받도록하여야한다. 이는질병의중증화를예방하고적절한영양섭취를지원해준다. 5 약물복용 : COC체계에서투약관리는중요한부분이다. 의약품의진보는노인을건강하고장수하도록지원해준다. 신약은알츠하이머질환을지연시키고병원입원이나시설입소를지연시킬수있다는것이다. 그러나저소득노인에게는약제비용이부담이될수있다. 6 재활 (PT, OT) 치료 : 노인은종종질병이나골절등으로재활치료를요구. 재활치료는이동성, 민첩성, 사물조작의수월성을보호내지는개선시키기때문에더활동적이고자립적인생활을할수있으며, 급성기및장기적입원욕구도감소시킬수있다. 7 통원전문클리닉 : 노인인구가많은지역내클리닉은노인의료에전문화되어있다는점이다. 여기에서는예방적진료뿐만아니라경미한응급처치

245 인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안 247 도가능하다. 8 대학부속클리닉 : 대규모의종합병원이나의료센터가설치되어있지못한지역내거주하는노인을위하여필요하다. 교통수단의이용이문제가되는경우가있다. 9 정신건강클리닉, 사회심리상담 : 은퇴, 배우자상실, 능력감퇴등으로우울증발생하고있는데, 독거노인중심의자살이문제가되고있다. COC의초석이되는높은수준의활동성과자립성유지만이그러한위험발생을억제시킬수있다. 10 약물남용케어 : 알코올중독과약물중독은고령자의신체적기능의악화를촉진시킨다. 11 급성기입원치료 : 입원치료는응급조치, 수술, 중증질환, 정신질환치료등을위해서필요. 입원의고비용때문에사례관리자는특정질환의입원기간을점차적으로제한시키고있으며, 이는조기퇴원과신속한재활로이어질수있도록하고있다. 12 아급성케어주35) (subacute care): JCAHO( 보건의료기관인증합동위원회 ; Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 의개념정의는, 급성기질환, 사고또는질병과정의악화상태에있는환자에대한포괄적인입원치료인데, 한가지이상의전문적, 적극적, 복합적인의료상태를치료하기위한급성기병원입원치료이후에제공되는목적지향적인치료 이다. 이러한치료가필요한환자의상태는고가의료 검사장비의이용이필요하지않으나, 기존의너싱홈보다는강도높은서비스를제공하나급성 주 35) 아급성케어의유형에는 3 가지가존재하는데 (Griffin, 1995), 이는 (1) 전통적인아급성케어 : 고도의치료기술을활용하거나고비용이소요되는병원의급성병동에서환자를퇴원시켜단기간동안별도의병동에서케어하는것, (2) 일반적아급성케어 : 입원기간이전통적인병동에서보다는길며, 급성기치료를필요로하지는않자만, 지속적인각종요법 (therapy) 을필요로하는환자에게제공하는것, (3) 장기적아급성케어 : 혈액정화기나정맥요법과같은서비스를필요로하는중증의만성질환자에게제공하는것으로다른아급성시설보다는입원기간이가장길지만, 사망하거나다른시설로이전되기이전까지대부분의환자가약 2~3 개월정도입원함.

246 248 기치료보다는낮은경우이다. 특히, 상태가안정화되거나사전적으로정해진치료방법이적용될때까지제한된일정기간동안규칙적인환자상태의사정과치료계획의수립이요구된다. 여기에서목적지향적이라는의미는특정의의료상태를치료하기위하거나, 중증또는일시적인장애를제거하기위해서라는것이다. 따라서아급성케어는물리치료 (PT), 작업치료 (OT), 회복요법 (respiratory therapy), 심장요법 (cardiac therapy) 과같은기술적으로전문화된치료를내포하고있다. 이외에정맥요법 (intravenous therapy), 상처케어 (wound care), 통증관리등도포함된다. 미국에서의아급성케어시설은병원이나너싱홈에병설되는경우가있는데, Medicare제도에서는이를 SNF 주36) (skilled nursing facilities) 로분류하고있다. 아급성시설의유형은시설인증단체에따라서의료형시설과재활형시설로구분하고하는데, JCAHO 에서는아급성케어시설을병원병설로유도하고있기때문에의료형이대부분이고, 재활시설인증위원회에서는재활에중점을두고있는데, 단독SNF은재활형이대부분인것으로조사되고있다 (Travis, 1995). 13 종말기케어 : 종말기케어의개념이호스피스인데, 이는종말기환자가치유적서비스의효과를더이상기대하지못하는경우안락한케어를선택하는경우이다. 호스피스의목적은가족중심적이고정서적및정신적지지를제공하는가운데에통증완화를통하여가능한한안락하게유지하게함으로써말기환자의삶의질을제고시키는데있다. 호스피스는의료적, 심리적, 영적인케어를통합한개념이어서, 의사, 간호사, 심리상담사, 사회복지사, 가정간병사, 물리치료사, 자원봉사자, 장의사등으로구성된팀에의해운영된다. 다시말하면, 상기한서비스의연속적제공체계는 [ 그림 5-2] 에서볼수있듯이건강한상태에서부터사망단계의종말기까지각종서비스가연계적으로제 주 36) 1996 년도아급성시설의 67% 가단독형 SNF 이었고, 21% 는병원병설형 SNF(swing-bed units 기능 ) 인것으로나타났음.

247 인구고령화시대의노인보건의료체계구축방안 249 공될수있는체계를말한다. 여기에서주요특징적인측면만을설명하자면, 질병예방및조기진단단계에서는건강교육, 상담, 검진, 예방접종까지일차적으로실시할수있는서비스를포함하고있지만, 본체계하에서는이미질병예방및조기진단단계에서부터그이후발생할수있는모든단계를상정하여서비스계획을수립한다는것이다. 질병예방및조기진단단계에서부터종말기의료단계의모든단계에서는지역사회보건과의료기관 시설에서의보건의료서비스가연계적으로제공되어야함을의미하고있다. 이와같은체계를통하여기대할수있는효과는분절적이고연계적이지못한서비스로인하여발생할수있는비용의낭비를절감할수있다는것이다. 예를들면, 노인의료비증가원인의특징을살펴보면, [ 그림 5-2] 에서볼수있듯이의료서비스의전달체계가분절적이고연계적이지못하기때문에서비스의중복및누락이발생하고있다는점, 고가의료장비의부적절한사용과종말기의료에집중되어있다는점을들수있다. 그림 5-2 연속적보건의료서비스의흐름도 질병예방및조기진단 재가및지역사회보건서비스 종말기의료 일차보건및전문적치료 장기요양보호 투약관리 행동심리적치료 응급의료 병원 ( 입원 ) 치료 재활치료 재택의료