340 S Je, et al. Figure 1. Epicurve of confirmed MERS cases and deaths in Republic of Korea, China, Saudi Arabia and other countries. Data from WHO 을

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1 Journal of Bacteriology and Virology Vol. 45, No. 4 p Original Article The Preparedness for Re-emerged and Emerging Infectious Diseases: A Lesson Through Outbreak of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) in South Korea Sungmo Je, Wonjun Bae, Jiyeon Kim, Seung Hyeok Seok * and Eung-Soo Hwang * Department of Microbiology and Immunology, and Global Center for Infectious Diseases, Seoul National University College of Medicine; and Institute of Endemic Disease, Seoul National University Medical Research Center, Seoul, Korea The Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) causes severe acute respiratory disease and systemic dysfunction that may eventually lead to the death of the patients. After MERS-CoV was first diagnosed in the South Korea, in May 2015, it affected 186 individuals and claimed 37 lives in short span of time (case fatality rate = 19.9%). Compared to MERS-CoV in the Middle East, MERS-CoV in South Korea appeared to be more transmissible, and induced multiple human-to-human transmission. These knowledge gaps caused the failure of early prevention, and disseminated MERS-CoV brought out a great loss of lives and economy. The MERS-CoV outbreak revealed the potential weakness of public health system in South Korea, and promoted the reestablishment of preventive strategies for imported infectious diseases. In these regards, we analyzed the potential for additional import of re-emerged and emerging infectious diseases, such as dengue fever, malaria, chikungunya fever and hepatitis A, from Africa or South-East Asia. Then we suggest the investment expansion and the administration of global networks for effective research and control for newly or re-emerged infectious diseases. In conclusion, it is required to expect and prepare for the surveillance of the importation of foreign pathogens, and constitute the internal collaborative systems for rapid detection and risk communication. In addition, we should take an active part in the global networks to perform rapid preparedness and control for re-emerged or emerging infectious diseases. Key Words: Middle east respiratory syndrome coronavirus, Infectious disease, Control and prevention, Global network INTRODUCTION 메르스코로나바이러스 (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus; MERS-CoV) 는 2012년처음중동에서발견된바이러스로서사람에게감염되었을때에중증의호흡기질환을유발하여사망에이르게한다 (1). 특히고령자또는기저질환을지닌환자의경우높은감염율과치사율 Received: October 12, 2015/ Revised: November 11, 2015/ Accepted: November 16, 2015 * Corresponding author: Eung-Soo Hwang, MD, PhD. Department of Microbiology and Immunology, Seoul National University College of Medicine, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea. Phone: , Fax: , hesss@snu.ac.kr * Corresponding author: Seung Hyeok Seok, DVM, PhD. Department of Microbiology and Immunology, Seoul National University College of Medicine, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea. Phone: , Fax: , lamseok@snu.ac.kr ** The research was performed using literatures and services at the Seoul National University College of Medicine. This work was supported partly by a grant (no. 2014K1B1A ) from Ministry of Science, ICT and Future Planning, Republic of Korea and partly by the Education and Research Encouragement Fund of Seoul National University Hospital. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( 339

2 340 S Je, et al. Figure 1. Epicurve of confirmed MERS cases and deaths in Republic of Korea, China, Saudi Arabia and other countries. Data from WHO 을 나타내고 있다. 현재까지 중동, 아시아, 아프리카, 미 1차 감염자와의 밀접 접촉자로 알려져 있다. 이러한 사람 국 등 26개국에서 발생하여 약 1,600명 이상의 감염자와 간의 전파는 전세계 여러 지역으로의 감염 확산에 영향 600명 이상의 사망자가 보고되고 있다(case fatality rate = 을 미치고 있는 것으로 분석된다 (8). 38.3%) (2, 3). 여러 지역에서 메르스 발생은 직접적이거 2015년 한국에서 발생한 메르스 코로나바이러스는 아 나 간접적으로 중동 지역(사우디 아라비아, 카타르, 아랍 라비아 반도 이외 지역에서 가장 많은 감염자를 유발하 에미리트, 쿠웨이트, 오만, 요르단 등)을 매개로 이루진 것 였다(Fig. 1) (9). 5월 20일 국내 첫 발생을 기점으로 하여 으로 알려져 있다. 186명의 감염자와 36명의 사망자가 보고되었으며, 16,000 메르스 코로나바이러스는 베타-코로나바이러스 C형으 명 이상의 일반인과 의료종사자가 격리 조치되었다. 현재 로 분류되고 있다. 이러한 계통의 코로나바이러스는 박쥐 에도 5명의 환자가 기저 질환을 치료 중에 있다. 중동 지 와 밀접한 관련이 있으며, 특히 애기 박쥐와 관련이 깊은 역의 여행 및 교류가 활발히 이루어지고 있어 메르스 코 것으로 알려져 있다 (4, 5). 2012년 처음 발생한 메르스 로나바이러스의 전파 위험에 노출되어 있다 (10). 한국에 환자 또한 단봉 낙타로부터 감염된 것으로 추정되고 있 서의 대규모 발생은 메르스 코로나바이러스의 감염 전파 으며, 이렇게 사람과 낙타에서 분리된 메르스 코로나바이 에 대한 새로운 특징들을 제시해주었으며, 또한 고위험성 러스는 박쥐에서도 유사하게 확인되고 있다 (6). 하지만 감염 질환에 대처하는 한국 보건의 현황과 한계점을 드러 최근 역학 분석에 의하면 초기에 밝혀진 동물로부터의 감 내 보여주었다. 염 사례 외에 사람 간의 감염 전파 사례가 증가하고 있다 최근 기후 변화 및 세계화와 더불어 에볼라, 메르스와 (7). 사람 간 2차 감염자의 대부분은 가족, 의료종사자 등 같은 신종 또는 재발생 감염병이 늘어나고 있다. 이러한

3 Preparedness for Re-emerged and Emerging Infectious Diseases 341 감염병들은주로아프리카, 동남아지역에서발생하지만여행및교역의증가로인하여일부지역의문제가아닌전세계적인관심으로이어지고있다. 한국의경우에도해외여행과교역이해마다증가하는추세에있으며, 특히동남아지역에서감염원과의접촉이늘어나고있다. 따라서동남아등지에서유행하고있는풍토병및신종감염병에대한경각과주의가필요하며, 동시에신종감염병의유입에대한체계적인대응책의확립이요구된다. 이연구에서는메르스코로나바이러스의국내유입전파에대한대응과이후복구과정에서드러난국내보건환경의주요한문제점들을고찰하여개선방향을제시하고, 또앞으로유입될수있는신변종감염병에대한분석과이에효과적으로대응하기위한향후방안을조사해보았다. METHODS 본연구를위하여 PubMed, Google 과 Google Scholar 를통해검색한 2012년 1월부터 2015년 10월까지게재, 발표된논문및보도자료를이용하여데이터분석을수행하였다. 검색을위하여 'Middle East Respiratory Syndrome', 'MERS-CoV', 'MERS-CoV in camel', 'MERS-CoV transmission', 'MERS-CoV animal', 'MERS-CoV vaccine', 'MERS-CoV treatment', 'MERS-CoV diagnosis' 등의단어를이용하였다. 신종감염병검색을위하여동일한검색사이트를통하여 'dengue', 'chikungunya fever', 'avian influenza', 'hemorrhagic fever, ebola', 'ebolavirus' 의단어를이용하였다. 또한 World Health Organization (WHO) 의 'Middle East respiratory syndrome coronavirus' 자료, 미국 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 의 'National Notifiable Diseases Surveillance System' 자료, National Institutes of Health 의 'Study of Ebola survivors opens in Liberia' 자료, 한국의질병관리본부의 ' 메르스현황 ', ' 감염병감시연보 ', 법무부출입국의 '2014 출입국 외국인정책통계연보 ' 및한국관광공사의 ' 국민해외관광객주요행선지통계 ' 을분석하여결과예측에이용하였다. 질병연구관심도조사를위하여 Pubmed 에서 'Ebola', 'MERS', 'Chikungunya', 'Avian Influenza' 단어를이용하여검색하였고추출된논문의변화추세를분석하였다. RESULTS 전세계적메르스코로나바이러스의분포및발생특성메르스코로나바이러스의동물감염분포 2012년메르스코로나바이러스가사람의중증호흡기질환의원인으로서처음으로확인된이후, 2013년 8월, 단봉낙타 (Camelus dromedarius) 가사람의감염에관계되어있다는것이밝혀졌다. 이후메르스코로나바이러스의감염이사람과접촉이잦은낙타를통하여주로이루어진다는사실을근간으로, 최근연구에서는중동지역과아프리카지역의단봉낙타에서메르스코로나바이러스에대한항체유무를조사하였다. 그결과중동지역 ( 사우디아라비아, 요르단, 오만, 카타르 ) 의단봉낙타에서는 90~ 100% 수준의항체양성율을나타내었으며 (11~14), 아프리카지역에서는약 30~100% 까지양성율을나타내었다 (15, 16). 이러한결과는중동지역의단봉낙타에서메르스코로나바이러스가만연하고있음을나타내고있다. 또한낙타와자주접촉할수있는아프리카지역에서도메르스코로나바이러스의전파가이루어지고있으며, 실제보다낮은수준의감염진단이이루어지고있음을추정할수있다. 메르스코로나바이러스의사람감염분포메르스코로나바이러스의사람에서의발병은주로중동지역을중심으로나타나고있다. 특히중동지역중에서도약 90% 가사우디아라비아에서보고되어가장높은발생빈도를나타내었다. 2015년국내발생의경우, 186명의감염자가보고되었으며, 이는전세계적으로사우디아라비아외에가장높은발생정도를보여주었다. 중동지역과한국외유럽, 아시아국가나미국에서도발생보고는있으나 2012년이후 10건미만의발생으로매우낮은발생빈도를나타내었다 (3). 메르스코로나바이러스의사람간감염은매우제한적으로알려져있다. 기존연구에의하면 1차메르스감염환자와접촉한집안식구들의 2차감염율은 5% 수준으로드러나사람간감염전파율은낮은것으로분석되었다 (17). 또한의료진의감염정도를조사하였을때 1~27% 수준으로사스코로나바이러스 (11~57%) 보다낮은수준에속하지만, 의료종사자들이일반인들보다매우높은감염위험성을지니고있음을나타내고있다 (18) 년 1년간사우디아라비아전지역에서수집한 10,009 개의샘플

4 342 S Je, et al. Table 1. Vaccines for MERS-CoV under development Vaccine type Viral antigen Experimental models Reference Adenoviral vector Full-length S BALB/c Mice [21] MVA vector Full-length S BALB/c Mice [22] Recombinant protein S-RBD ( ) Rabbits [23] S-RBD ( ) BALB/c Mice [24] Consensus DNA Full-length S Mice, camels, NHPs [25] Nanoparticles Full-length S BALB/c Mice [26] MVA, Modified vaccinia virus Ankara; RBD, Receptor-binding domain; NHPs, Non-human primates 에서항체를측정한결과일반인보다낙타와자주접촉하는직종, 목동 (15배 ), 도축장종사자 (23배 ) 등에서더높은양성율을나타내었고, 여자보다남자에서더높은양성율을나타내었다 (19). 또한항체양성반응을나타낸사람들의평균연령은실제감염된환자의평균연령보다더낮은것으로나타났으며, 이러한결과를통하여이전에낙타와접촉하지않은고연령자들이감염될경우병증발현이쉽게일어나날수있음을추정해볼수있다. 백신개발연구동향메르스코로나바이러스의 Spike (S) 1 subunit 과세포수용체 DDP4 (Dipeptidyl peptidase 4) 의접촉에의한바이러스의세포내유입과정이밝혀진이후로이를타겟으로한다양한백신개발이곳곳에서이루어지고있다 (Table 1) (20~26). 바이러스벡터, 재조합항원, DNA, 나노입자등을이용한많은백신후보군들이개발중이지만많은전문가들은시장동향과규모에서나그개발과정자체에서많은어려움이있을것으로예상하고있다 (20, 27). 아직까지도메르스코로나바이러스가병원성을나타내는기전이정확히알려져있지않아 S1 subunit 외백신개발을위한효율적인타겟또한제시하지못한실정이다. 효과적인백신의타깃을발견하였다하더라도동물실험, 임상실험을통하여안전성및효율을검증하기까지 6년정도의시간을예상하고있으며, 약 5억달러 ( 약 5천 6백억원 ) 의비용이소모될것으로예상되고있어개발에많은어려움이있다. 한국의감염특성분석국내에서발생한메르스감염은기존중동등지에서발생한메르스와다른특징을보여왔다. 기존의중동지역에서발생한메르스감염의경우 1 높은사망률 (35~ Table 2. The characteristics of MERS-CoV in South Korea MERS-CoV in Middle East 40%), 2 낮은전파력, 주로근접접촉감염, 3 전파에 따른병원성감소, 4 낙타등동물에의한감염의특성 을보였다. 하지만국내메르스감염의경우 1 사망률 약 20%, 2 높은전파력보유, 슈퍼전파자등장, 3 3 차 감염및사망발생, 4 주로병원내감염등의특성을 나타내어기존보고된중동지역의메르스감염과다른 특성을나타내었다 (Table 2) (10, 28, 29). 하지만한국에서분리된메르스코로나바이러스의염 기서열을분석했을때, 기존중동에서분리된바이러스와 큰차이가없는것으로밝혀졌다 (7). 이러한결과는메르 스코로나바이러스의병원성에대한새로운분석과관점 을제시하였으며, 전세계적으로관련된연구를확산시키 는역할을하고있다 (Fig. 2). 국내발생메르스대응과정의문제점 역학조사전문인력부족 MERS-CoV in South Korea Mortality About 40% About 20% Transmission Low High, Superspeading Third-order infection Major infection source A few Camel-to-human Many, Severe Human-to-human in hospital 메르스초기대응에실패했던주요한이유중하나는

5 Preparedness for Re-emerged and Emerging Infectious Diseases 343 Figure 2. Search interest for "MERS" over time in Google search. Numbers represent search interest relative to the highest point on the chart. Boxes represent news headlines closely related to search terms at the time. 정확한역학조사분석과적용의부재였다. 초기메르스확진환자는여러병원을다녀온후확진되었지만, 그중일부의병원만이감염관리대상에포함되었으며, 그외의병원은관리에서제외되었던것이다. 이러한병원들은그동안특별한규제나대책이없이진료행위가계속되었으며, 메르스의발생이더욱확산된이후관리규제대상에추가되었다. 초기부실한역학조사의원인은전문적인역학조사인력부족에의한것으로분석되고있다. 메르스발생초기역학조사관은 34명이었지만, 이중 2명만이정규직공무원이었고, 32명은전문적인교육을받지못한군복무대체공중보건의로알려졌다 (30). 이러한전문인력의부재는광범위하고면밀한역학조사와위기분석의어려움으로이어져효과적인전파차단대응책을제시할수없는원인이되었다. 위기의사소통부족국내메르스발생시메르스의확산과정중감염병원정보에대한미공개대책이초기대응의실패원인의하나로서분석되었다. 세계보건기구의관련의사소통가이드라인원칙에는신뢰관계구축, 신속한발표, 투명한정보공개등이제시되어있지만, 위기정보의공개와국민과의소통부족으로중앙대처에대한불신이더욱심화되었다. 2015년 5월 20일처음메르스가발생하였지만, 메르스발생과전파가급속하게늘어남에따라 6월 7일 ' 메르스확진및경유의료기관명단 ' 을공개하여관련된 병원의관리를강화하였다 (31). 하지만그동안병원정보미공개대책에의하여감염이발생하였던병원에아무런정보없이방문하여추가적으로다수의환자또는보호자가감염에노출될수있는상황이일어나거나많은수의시민들이격리되는등감염전파차단에큰난항을겪었다. 또한위기소통부재의반작용으로나타난불확실한정보의비공식적전파는사회혼란을가중시켰다. 메르스발생시정확한발생병원의정보를접할수없는상황에서관련기관은자체적으로메르스관련병원명단을공개하였고, 이러한정보는정확한사실의확인없이 SNS 나인터넷을통하여비공식적으로배포되어국민의혼란을가중시켰으며, ' 메르스괴담 ' 이라는말이생겨날정도로사회의불안을조성케하였다. 감염관리병원시설및전문의료인력부족에볼라사태이후고위험성감염병환자의관리를위하여국가에서는 19곳의지역거점병원을지정하여운영중이다 (32). 지정된병원들은감염병원체의외부전파를막을수있는음압격리시설을보유및운영하고있는것으로알려져있다. 하지만국내메르스발생이후감염환자관리를위한음압격리병동은여러병원에서시설의불완전성이드러났고, 이로인하여병원내감염을유발하는원인으로작용하였다. 상당수의음압격리병동은필수구성시설인전실이없거나병실내공조시스템이부적절하게순환가동되는것으로밝혀져감염원

6 344 S Je, et al. 의효율적인차단에적합하지않은것으로드러났다. 또한이번메르스사태에서는감염관리병원시설뿐만아니라의료인력의부족이드러났다. 고위험성감염병대처를위한전문의료인력확보를위하여관련된훈련이시행되었지만, 훈련의범위는감염내과, 예방의학에관련된소수의의료진만을대상으로이루어졌다. 하지만이번메르스사태와같이발생상황이장기화, 광역화되면서전문적인교육을받은의료인력보충의어려움이드러나신속한대응에차질을가져왔다. 또한장기진료를시행해온의료진들의피로, 탈진정도가심각한수준으로나타나환자의지속적인관리의어려움과의료진들의추가적인감염가능성이문제로제기되었다. 뿐만아니라이번메르스사태에서응급실의과밀화는병원내감염확산의주요한원인으로지적되었다. 국내의료환경의오랜문제점으로지적되어온응급진료현장은실제환자수에비해입원병실이나진료가능한의료인력이매우부족한것으로알려져있다. 실제이번메르스환자 186명중 48% 정도가응급실에서발생하여, 국내응급진료체계의구조적인문제점들은신종감염병에효과적인대처를위하여신속히개선되어져야할부분이다 (10). 고위험성감염대처를위한보건교육과시민의식부재메르스발생시감염인과의밀접접촉자는질병관리본부로보고된후관할보건소의관리하에자가격리조치가실시된다 (33). 자가격리대상자에대해보건소에서는일일능동모니터링을실시하고질병관리본부로보고하여관리하는체계를갖추고있다. 국내메르스첫발생이후최고 6,729명을대상으로자가격리가시행되었지만, 지역보건소에서는해당자전원을면밀히모니터링하기에어려운것으로드러났다 (34). 또한자가격리제가대상자의자율적협조에의존하여이루어졌기때문에격리대상자의올바른수칙의이해와준수가뒤따르지않을경우제대로된격리차단이어렵게된다. 실제언론을통해격리대상자가무단이탈하여외부에서활동을한것으로수차례보도되어국민들의불안을증폭시켰다. 이러한현상은격리자들의시민의식과감염보건교육의부족과함께, 엄격한법적제재의부재와관리인력부족등전반적인감염발생관리체계의미비로인한것으로분석된다. 메르스전파확산의문화적인요인으로서지나치게여 러병원을방문하여여러의사에게진료받기원하는환자들의습관 (Doctor shopping) 을들수있다. 이러한 Doctor shopping 현상과함께친인척에의한잦은병문안문화는국내메르스의병원내감염을늘렸던특이적요인으로분석되고있어, 불필요한습관과의식을개선해나가기위한보건교육과홍보가이루어져야할것으로사료된다. 복구과정의문제점병원폐업과업무정지로인한병원및의료진의물질적피해복구메르스사태이후추가적인피해를줄여나가기위해서는 1차적발생피해로부터의신속한회복을이루어내는것이필요하다. 병원내감염이주를이루었던이번메르스발생특성을고려할때, 사회구조적회복을위하여우선적으로병원내물질적인피해의복구문제의고찰이필요하다. 메르스발생으로인해감염과관련된특정병원은일정기간영업정지와폐업으로물질적손실이발생했다. 대한병원협회보도에따르면메르스환자가발생했거나치료한 88개병원에생긴손실액이 5,000 억원이넘는것으로조사되었다. 구체적으로메르스환자를직접치료하거나진료한병원 49곳과메르스환자가발생하거나경유한병원 41곳등 88개병원에서 5,496 억원의직접적인손실이발생했다 (35). 하지만정부와병원간에피해액과피해범위에대한시각의차이및손실보전을위한예산부족으로인하여메르스발생후피해복구에어려움을겪고있는상황이다. 퇴원환자및격리해지자모니터링시스템실시메르스발생이후효과적인복구를위하여메르스감염후완치환자와격리해지자에대한장기적인모니터링과관리정책이필요하다. 2012년첫발생이후현재까지감염후치료환자에대한장기적인모니터링과분석은충분히이루어지지못한상황이다. 국내에서도메르스발생이더이상없고일부기저질환환자가남아있으나나머지완치환자는퇴원하였고, 격리자들은모두해제되었다. 메르스완치및격리해제이후환자의후유증발생모니터링과혈청내항체생성및무증상바이러스감지에대한연속적인조사가필요하다. 2007년아프리카에서에볼라발생이후생존자들의신체변화를 2년이상추적조사했을때, 시력이상, 청력이상, 관절염등의후유증이발견되었다 (36). 국내메르

7 Preparedness for Re-emerged and Emerging Infectious Diseases 345 Table 3. Imported cases of re-emerged and emerging infectious diseases in South Korea, 2014 * Dengue fever Malaria Shigellosis Typhoid fever Hepatitis A Measles Influenza A Chikungunya fever *Data from 2014 Infectious disease annual report published by the Korea Centers for Disease Control and Prevention [39]. 스환자또한대부분이 40대이상의고령자로분석되고있어, 추후지속적인모니터링을통해메르스바이러스의감염이후신체적, 정신적영향에대해장기적으로분석하고관리할필요가있다. 메르스환자대부분이일정기간외부와격리되었거나사회적편견을받음으로써발생할수있는정신적인피해가능성을고려해야한다. 이렇게수집되어분석된정보는메르스코로나바이러스에의한차후합병증및잠재적영향력에대한추가적인정보를제공해줄수있을것이다. 현재로서는향후관리및신체적재활을위한지원, 사회적 경제적활동으로의복구를위한구체적계획이제시되어있지않은실정이다. 국내유입가능한신종감염병의대비방안해외여행추세에따른유입가능한신종감염병최근한국인의해외방문추세를분석하였을때, 2000 년 550만명에서 2014년 1천 6백만명으로꾸준히증가해오고있다 (37) 년한국관광공사통계를기준으로최근한국인의해외여행추세를조사하였을때, 중국, 일본, 미국, 홍콩, 필리핀, 태국, 베트남, 싱가포르, 대만, 말레이시아순으로높은여행빈도를나타내었다 (38). 이들상위 10개국중에서중국, 일본, 미국을제외한나머지 7개국이동남아지역에위치한점들을고려할때, 동남아에서유행하는신종감염병들이국내에유입될수있는가능성을염두해두어야한다. 실제 2014년신고된주요해외유입감염병을살펴보면, " 뎅기열 (41%), 말라리아 (20%), 세균성이질 (10%), 장티푸스 (6%), A형간염 (5%), 홍역 (5%)" 순으로조사되었고, 이질병들의주요유입국가로는 " 필리핀, 인도네시아, 베트남, 인도, 중국, 캄보디아, 태국, 말레이시아등 " 의아시아지역 ( 약 81%) 과 " 가나, 적도기니등 " 의아프리카지역 ( 약 16%) 으로조사되었다 (Table 3) (39). 최근해외에서유입된주요바이러스성질병의추세를분석했을때, 뎅기열의경우, 필리핀, 인도네시아, 태국, 말레이시아등에서가장많이유입된것으로나타났다 (Table 4). A형간염의경우, 필리핀, 인도, 중국, 미얀마등지에서유입된것으로분석되었으며, 홍역은필리핀, 중국, 베트남, 싱가포르에서유입되었다. 주요질병들모두필리핀에서가장많은수가유입되었고, 미국, 일본을제외한동남아권상위여행국에서과반이상유입된것을알수있다. 그외여행의빈도는낮지만, 캄보디아, 인도등에서유입되는경향이있다 (39). 이렇게최근동남아지역의여행증가와함께동일지역의국가들로부터유입된감염병발생이증가하는추세를보여주고있으며, 이에대해적절한대비책마련이시급한것으로사료된다. 국내에유입가능한주요한신종감염병인뎅기열, A형간염, 홍역, 치쿤구니야열, 조류인플루엔자의특성을살펴보았을때, 아래와같은특성을지닌다 (40). 뎅기열 (Dengue fever) 뎅기열은모기를통해전염되는뎅기바이러스 (dengue virus) 에의한질환으로갑작스런고열증세를나타나게된다. 주로열대, 아열대지역에서발생하고있으나기후변화로인하여점차넓은지역으로퍼져나가는추세이며,

8 346 S Je, et al. Table 4. Imported cases of Dengue fever, Hepatitis A, and Measles in South Korea, 2014 * Dengue fever Philippines Indonesia Thailand Malaysia Cambodia Vietnam India Others No. of confirmed cases Hepatitis A Philippines India China Myanmar Singapore Cambodia Unknown Others No. of confirmed cases Measles Philippines China Vietnam Singapore No. of confirmed cases Bold characters represent the 10 most visited countries in *Data from 2014 Infectious disease annual report published by the Korea Centers for Disease Control and Prevention [39]. 국내유입발생또한증가하고있다. 특정뎅기바이러스형에감염되었다가치유된후출국하여다른뎅기바이러스형에감염된다면뎅기열또는뎅기출혈열등의중증증상을보일수있으므로한번감염되었던사람의경우뎅기바이러스유행지역에여행할때는모기에물리지않도록각별히조심할수있도록안내해주는시스템확립이필요하다. 뎅기열치료제는아직개발되지않았으며대증요법을통하여치료중이다. 백신또한현재개발중으로아직은임상시험단계에있어치료적용은수년후에나가능할것으로보인다. A형간염 (Hepatitis A) A형간염바이러스 (Hepatitis A virus) 에의해발병하고있으며, 발열, 구토등의증상을나타낸다. 감염자의배설물속에많은양의바이러스가발견되기때문에, 감염된사람과접촉이나바이러스에오염된음식이나식수를섭취함으로써전염될수있다. 동남아지역에서주로발생하고있으며, 국내에서는발생지역을방문한여행객들에게서감염이관찰되고있다. 홍역 (Measles) 호흡기로감염되는홍역바이러스 (Measles virus) 에의한질환으로 90% 에이르는높은이환율을가진급성유행성감염병이다. 피부발진과고열등을동반한다. 과거유년기에아주흔했었으나현재는예방접종으로인하여발 생빈도가낮은편이다. 국내발생은적은편이나동남아, 아프리카등해외로부터유입되는사례가있어지속적인관리가필요하다. 치쿤구니야열 (Chikungunya fever) 모기를통해전염되는치쿤구니야바이러스 (chikungunya virus) 에의해발병을일으키며, 고열과구토, 근육통등을동반한다. 주로아프리카, 아시아, 태평양에위치한섬들에서주로발생되고있으며, 현재로서는치료제가없어서대증요법으로치료가시행된다. 백신또한개발되어있지않은현황이라국내유입차단을위한주의가요구된다. 조류인플루엔자 (Avian influenza) 주로가금류에의해사람에게전염되고있으며, 드물게사람간감염이보고되고있다. 매년지역별로유행하는타입이다른경우가많아백신개발에어려움을겪고있는실정이다. 오셀타미비르또는자나미비르와같은항바이러스치료제를이용하여증상을경감시키거나예방조치로타미플루를이용한다. 하지만유전적변이가빈번하여예측이어렵고, 대유행가능성을지니고있어감염발생에많은주의가요구된다. 현재로서는감염된가금류의박멸을통해추가적감염을예방하고있다. 위에서언급한신종감염병들에대한관심은최근에들어더욱증가해나가는추세이다. 뎅기열, 치쿤구니야열, 조류인플루엔자의학술검색빈도를조사했을때,

9 Preparedness for Re-emerged and Emerging Infectious Diseases 347 Figure 3. Search term frequency of re-emerged and emerging infectious diseases in Pubmed, 년도 이후 급속하게 증가하는 추세를 보여주고 있다 45). 사스, 신종 인플루엔자, 에볼라, 메르스 등 최근 발생 (Fig. 3) (41). 이러한 현상은 최근 일어나고 있는 기후 변 한 고위험성 바이러스성 질환으로 전 세계적으로 여러 화와 세계화 및 교역의 증가와 밀접한 관련이 있어 보인 차례 어려움을 겪었지만, 국내에서는 신종, 고위험성 감 다. 실제 뎅기열의 학술 검색 정도는 국내에 유입되어 발 염 질환과 관련된 연구를 전문적으로 수행해온 기관을 찾 생 보고된 정도와 비슷한 추세를 나타냄을 알 수 있다 기 어렵다. 현재 국내에서 유통되는 신종 인플루엔자, 결 (Table 3). 조류 인플루엔자의 경우, 2002년 홍콩을 비롯 핵 등 주요 감염병 분야의 백신들은 대부분 수입에 의존 한 아시아 지역의 조류 인플루엔자 발생과 함께 학술 검 하여 수급하고 있는 실정이다. 뿐만 아니라, 앞에서 언급 색 빈도가 증가하여 지금까지 많은 연구 주제로 다루어 한 것처럼 동남아 지역을 통해 국내 유입 가능성이 높은 지고 있으며, 아직까지 국지적으로 사람에게 감염되고 있 뎅기열병, 치쿤구니야열병 등에 대한 조기 진단 및 치료 지만 전세계적으로 높은 위험성을 지니고 있음을 시사하 기술의 부재는 최근 메르스 사태와 같이 질병 발생 시 초 고 있다. 기 대응과 환자 치료에 어려움을 가져올 수 있다. 따라서 신종 감염병 대비 연구 투자 확대 국내에 유입될 수 있는 신종 감염병에 효과적으로 대응하 세계 주요국의 보건의료산업 R&D 투자는 전체 R&D 기 위해 현재 유행하거나 새롭게 유입될 수 있는 감염병 의 20% 수준으로 유지되고 있지만, 국내 R&D 투자규모 의 신속한 진단법과 치료법을 지속적으로 연구할 수 있 대비 보건의료 R&D의 비중은 7%대로 낮은 수준에 해당 는 시설 확충과 투자의 증대가 필요하다. 한다. 뿐만 아니라 감염병 관련 R&D 예산은 약 308억원 (전체대비 4%) 정도로, 5조원에 달하는 미국 국립 알레르 신종 감염병 대비를 위한 정부 주도의 감염 네트워크 형성 기 감염병연구소(NIAID) 예산의 1%에도 미치지 못한다 신종 바이러스성 질병을 신속하게 대처하기 위해서는 (42). 국가 보건 향상 및 신종 감염병 대응을 위하여 보건 신종 질병에 대한 신속한 정보의 확보가 우선시 되어야 의료 및 감염 관련 R&D 분야의 점진적인 투자 확대가 한다. 각국에서의 해외 질병 정보의 입수는 주로 문헌이 요구된다. 나 현지 방문을 통해 확보되고 있다. 하지만 최근 발생한 미국이나 일본 등 선진국에서는 2014년 서아프리카 에 에볼라, 사스, 신종 인플루엔자와 같은 질병의 광범위 전 볼라 사태 이후 자국에 감염 전파되지 않았지만 자체적 파 가능성을 고려할 때, 각 국에서는 국제적인 협력 네트 으로 백신 및 치료제 개발을 위해 연구 추진 중이다 (43~ 워크 체제를 형성하여 감염병에 대한 정보를 공유하고 이

10 348 S Je, et al. 에 대응하고 있다. 이러한 새로운 위험 요소에 대비하여 미국을 중심으로 전 WHO 주최의 International Health Regulation (IHR) 또는 세계 40여 개 국가가 함께 위험 요소에 대한 예방-감지 최근 에볼라 사태 이후 미국을 중심으로 발의한 Global -대응을 위한 12개의 행동요령을 설정하고 이행 방안을 Health Security Agenda (GHSA)가 그 대표적 예이다 (46). 구상하고 있다. 또한 2000년 이후 국제수역사무국(Office GHSA에서는 최근 광범위하게 발생하는 감염성 질환 및 International des Epizooties; OIE)에서는 국제적으로 넘나드 생물 테러를 국제적인 보건안보의 위협으로서 인지하고, 는 조류 인플루엔자의 관리 및 퇴치를 위해서 국제 협력 Figure 4. National Electronic Disease Surveillance System (NEDSS) of CDC Figure 5. The schematic proposed presentation of the internal collaborative network system for surveillance and control for infectious disease.

11 Preparedness for Re-emerged and Emerging Infectious Diseases 349 을강화하고있다. 이러한국제협력체제의형성은감염질환발생에관한신속한정보입수와해외전문가와의교류를통한자국의보건상황의문제점을확인하고보완할수있게해준다. 해외여행과교역이늘어나고있는현추세에서국제네트워크를통하여확보할수있는구체적인해외감염발생정보는보다신속하게자국의대응체제를형성하는데도움을줄수있다. 또한상대적으로열악한국내감염대응기술을보완하기위하여해외현장에서사용가능한최신기술및프로토콜의입수는보다효율적으로신종감염병유입에대응할수있게해준다. 국제협력네트워크뿐만아니라, 정부주도의국내감염네트워크의형성또한감염병대응에효과적인방법이될수있다. 미국의경우, 생물테러및감염질환의확산을모니터링하기위하여국가전자질병관리시스템 (National Electronic Disease Surveillance System, NEDSS) 을도입하여시행하고있다 (Fig. 4) (47). 이시스템을통하여모든병원및보건기관에서의질병정보는전산처리되어 CDC로전송되어중앙부서에서관리되고있다. 상대적으로열악한국내감염전문인력과인프라를효과적으로이용하기위하여국내에서도거점기관을중심으로감염네트워크체제를구축함으로써, 각지역의감염질환의발생을보다체계적이며신속하게모니터링할수있다 (Fig. 5). 지역의소규모병원에서신종감염이발생하거나지역감염이확산될경우, 감염전문인력을집중시켜신속한환자관리와처치를진행하고, 질병관리본부와감염전문인력간원활한소통을이룰수있다. DISCUSSION 2015년국내에발생한메르스코로나바이러스는유입된신종감염병에대응하는한국보건상황의현재단면을보여주었다. 많은감염전문가들은메르스확산의주요한원인으로서방역당국의안일한대응, 해외감염병에대한의료진의무지와무관심, 초기역학조사의허술함을제시하였다. 실제미국의경우, 2014년 4월메르스감염환자가발생했지만, 효율적인초기대응으로추가적인확산이없이감염발생을차단할수있었다. 미국의료당국은메르스가자국에유입될수있다는예측과함께응급상황을준비하고있었으며, 환자의여행이력을통하여메르스를확진한후신속한격리조치를취하여 감염확산을차단하였다. 이러한사례를통하여유입가능성이있는신종감염에대한예측과대비절차의확립및그에따른신속한역학정보의분석이신종감염병의차단에필수적임을알수있다. 뿐만아니라메르스사태를통하여드러난체계적인역학조사전문인력부족과감염관리병원시설및전문의료인력부족은감염관리를위한전문인력양성과시설투자의중요성을제시해준다. 메르스사태이후국가에서감염관련시설확충과 R&D 투자를늘리고있지만, 이러한노력이단기적으로끝날것이아니라지속적으로이루어질때, 앞으로유입될수있는신종감염병에효과적으로대응해나갈수있다. 메르스코로나바이러스의국내유입과전파경로를고려해볼때, 해외여행을통한신종감염병유입가능성과위험성에대하여일반인들을대상으로충분한정보전달의중요성을알수있다. 평상시일반인들에게감염대비위생교육이거의이루어지지않을뿐만아니라, 위기발생상황에서도피상적인위생지침의홍보만접할수있어서, 이번메르스사태에서는개개인이불필요할수준까지민감하게대처하는부작용을초래하기도하였다. 뿐만아니라질병관리본부나지역보건소에서홍보하는감염정보나위생지침이감염전파수준에맞추어신속하게제시되어소통되지못하였고, 그결과시민들의역학조사비협조, 악성루머유포, 허위신고, 격리위반등으로방역당국의역량을더욱분산시키고사회불안을조성하였다. 따라서감염대처를위한필수정보와시민의식함양을위해신종감염병에대한대처방안등의보건교육을강화하고, 재난관리컨트롤타워를확립하여위기사태에있어정부와국민간의신뢰성있는의사소통을이루어나가야한다. 앞에서서술한바와같이국내에서발생한메르스경우기존과다른감염특성을나타내었다. 많은전문가들은이러한점들에비추어아직까지메르스에대한분석이부족한상태라고표현하였다 (28). 비슷한예로, 기존연구조사에의하면아프리카지역의낙타에서메르스코로나바이러스의항체가흔히발견되는것으로알려져있지만, 아직까지동일지역에서사람의감염발생은보고되지않은상태이다 (16). 이러한현상은통계관리시스템이열악한아프리카지역의부정확한집계결과일수도있지만, 메르스코로나바이러스의발생상황들을고려해볼때, 바이러스의병원성은사우디아라비아나한국과

12 350 S Je, et al. 같이현대화된생활환경과밀접한관련이있을수있다 (23). 실제중동에서도타지역보다사우디아라비아에서매우높은발생빈도를지니고있다. 이렇게환경변화와관련된메르스코로나바이러스의병원성연구는차후추가적인발생에대비한주요한정보를제공해줄수있다. 따라서국내에서발생한메르스코로나바이러스도국내환경또는인종에따른병원성변화에대한추가적인연구와고찰이필요하다. 본연구에서는메르스외에앞으로국내유입가능한신종감염병에대한예측과대비의필요성을제시하였다. 분석을통하여해외여행증가추세와함께여행빈도가높은동남아지역으로부터뎅기열, 말라리아, A형간염과홍역등의질병유입의증가를확인하고향후국내에미칠위험성을예측할수있었다. 추가적으로감염전파위험성을지닌치쿤구니야열, 조류인플루엔자또한전세계적으로높은관심과주의를나타내고있다. 이러한신종감염병에대한효과적인대응을위하여감염연구와시설을위한투자증대와함께, 국제적인네트워크형성을통한정보의신속한교류가무엇보다필요하다. 이번메르스사태에서드러난것처럼신종감염병에대한사전예측과예비는신속한감염차단에필수적이다. 국제감염네트워크를통한해외발생정보의교류, 현장상황분석, 전문가교류등은신종감염병의예측과예비책마련에많은이점을가져다준다. 뿐만아니라국제네트워크를국내환경에서연구하기어려운감염질환에대한협력연구를이룰수있게해준다. 실제뎅기열, 치쿤구니야열등의바이러스성질병이국내에서증가하고있지만임상샘플부족으로연구의어려움을겪고있다. 질병이빈발하고있는동남아지역의연구기관과의협력과연구자교류는임상연구가필요한신속진단기법및치료제개발에진전을가져올수있다. 아울러현지에감염관련연구를수행할수있는체제를구축하여환자샘플확보및연구를수행하는것도한가지방안일수있다. 전반적인보건안보를다루는미국주도의 GHSA 외에도감염병대응을위한국제연구협력네트워크로는 Global Research Collaboration for Infectious Disease Preparedness (GloPID-R; 이있다. 한국을포함한 17개국참여하고있는연구협력네트워크로서세계적으로유행가능성이있는신종혹은재창궐하는감염질환의발생시 48시간이내에효과적으로대응할 수있는기반조성을위한연구협력네트워크이다. 또한감염질환의백신과치료제개발및샘플공유를위한국제협력네트워크로서미국과일본, 유럽국이참여한 Global Health Security Initiative (GHSI; 가있다. 이러한국제네트워크는감염에대응한최신정보교류및연구협력을목적으로하고있으며, 미국, 유럽등의선진국위주로참여가이루어지고있다. 최근한국도 GloPID-R 에참여하기시작하였으며, 신종감염병의증가에따라다국적네트워크를통한감염대응및연구개발의국제적협력은앞으로더욱활성화될전망이다. 메르스와같이신종감염병의신속한이해를위해서는다양한전공을지닌국내감염병전문가와보건기관간의활발한정보공유가필요하다. 이러한점에서국내감염전문기관의네트워크형성은각지역거점의전문인력을이용하여보다효율적으로신종감염병발생을모니터링할수있게해준다. 또한신종감염병치료와관리에있어경험을지닌전문가의의견수렴및유동적인인력지원을통하여타현장에서의효과적인대응을가능케한다. 뿐만아니라메르스사태에서와같이대규모감염발생상황에서도정부의관리대책본부와감염전문가네트워크사이의효과적인협력과소통을통하여전지역의체계적인관리체제를구성하는데에도움을줄수있다. 서아프리카에볼라사태이후고위험성감염병발생은지역적수준의문제가아니라전세계적보건안보의위협으로인식되고있다. 실제한명의환자에의해서국내유입된메르스는국가적으로엄청난물질적손실과인명피해를가져왔으며, 사회전반적인위축과불안의원인이되었다. 따라서고위험성신종감염병에대한올바른정보습득과대응방안의마련은자국의보건안전을유지하는것뿐만아니라사회적안정과발전, 타국가간의원만한관계형성을위해필수적이다. 새로운보건위협의문제를효과적으로해결해나가기위해서국내전문가들의네트워킹을통하여국내환경에적합한대응방안을효율적으로구상해내고, 감염발생상황시정부중심의신속한관리체제를형성하는것이필요하다. 또한점차강화되고있는국제협력네트워크에능동적으로참여하여해결방안을모색하고, 이러한경험과지식을통해한국뿐만아니라아시아권내보건문제해결에있어선도적인역할을수행해나가야한다.

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