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1 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 전신적림프절종대와골용해성병변을동반한전립선암 1 예 단국대학교의과대학내과학교실 김지환 이순일 박건우 김윤섭 이호연 공재환 라성수 A case of prostate cancer with generalized lymphadenopathy and osteolytic bone metastases Ji Hwan Kim M.D., Soon Il Lee M.D., Keon Woo Park M.D. Youn Seup Kim M.D., Ho Youn Lee M.D., Jae Hwan Kong M.D. and Sung Soo La M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine Dankook University, Cheonan, Korea Prostatic cancers often metastasize to regional lymph nodes and bones by hematogenous or lymphangitic spread, but generalized lymphadenopathy is a very uncommon manifestation of prostatic cancer. A 69-year-old man presented with cough, sputum production, and cervical lymph node enlargement. On computed tomography (CT) of the chest and abdomen, lymphadenopathy of the left cervical, left supraclavicular, mediastinal, subcarinal, retroperitoneal and inguinal lymph nodes was noted. Osteolytic bone metastases of the thoracic and lumbar spine were also noted. Pelvic CT scan showed a low-density bulging mass on the left lobe of the prostate. Frequency was the only urinary symptom, and the patient s plasma prostate-specific antigen (PSA) was markedly elevated. Excisional biopsy of left supraclavicular lymph node revealed metastatic prostate adenocarcinoma. We report this case along with a review of the literature. (Korean J Med 74:S107-S111, 2008) Key Words : Prostate cancer; Lymphadenopathy 서론전립선암은아시아지역에비하여서구에서높게발생하는질환으로 1) 최근국내에서도발병률이증가하는경향을보이고있다. 이는혈청전립선특이항원 (prostate specific antigen, PSA) 과경직장초음파 (transrectal ultrasonography, TRUS) 같은검진방법들이널리사용되면서전립선암의진단율이높아지고, 전립선암자체의발생빈도도증가하기때문인것으로여겨진다. 전립선암에서국소림프절전이는비교적흔하지만전신림프절전이는매우드문것으로알려져있으며전립선암의경우에서흔한뼈전이는골융합 성 (osteoblastic) 병변이대부분이며골용해성 (osteolytic) 병변은상대적으로적은것으로되어있다 2). 저자들은호흡기증상을주소로내원한 69세남자환자에서전신적림프절종대와골용해성병변이관찰되어시행한쇄골위림프적조직검사상전이성전립선암으로진단된경우를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김, 남자 69세주소 : 기침, 가래현병력 : 환자는특별한질병과거력이없던분으로평소 Received : Accepted : Correspondence to : Soon Il Lee M.D., Internal medicine Dankook Universiyt Hospital, 16-5 Anseo-dong, Cheonan , Korea avnrt@hanmail.net - S 107 -

- 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 - Figure 1. Chest X-ray showed mediastinal widening and bilateral costophrenic angle blunting. 에빈뇨가있었으며, 내원 1개월전부터시작된기침과가래를주소로근처병원방문후흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영시행후큰병원권유받고본원에입원하였다.

흉부청진상호흡음이깨끗했으며, 수포음이나천명음은들리지않았고심음청진상심잡음은청진되지않았다. 복부진찰에서간종대나비장종대는없었으며양측하지에함요부종이관찰되지않았고양측서혜부에서림프절이촉지되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,850/mm 3 ( 호중구 68.3%, 임파구 22.6%), 혈색소 11.5 g/dl, 헤마토크릿 35.

56 mg/dl이었고, 소변검사상정상소견을보였다. 방사선학적검사소견 : 흉부단순촬영에서양측늑골- 횡격막각의둔마소견과종격동확장이관찰되었다 ( 그림 1).

2 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 Figure 1. Chest X-ray showed mediastinal widening and bilateral costophrenic angle blunting. 에빈뇨가있었으며, 내원 1개월전부터시작된기침과가래를주소로근처병원방문후흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영시행후큰병원권유받고본원에입원하였다. 과거력 : 40년전에충수염으로충수돌기제거술을받았다. 가족력 : 특이사항없음. 신체검사소견 : 내원당시혈압 100/70 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.4 이었다. 의식은명료하였으나급성병색을보였다. 결막은창백하지않았고, 공막의황달은없었으며, cm 크기의단단하며압통은없는좌측쇄골위림프절이촉지되었다. 흉부청진상호흡음이깨끗했으며, 수포음이나천명음은들리지않았고심음청진상심잡음은청진되지않았다. 복부진찰에서간종대나비장종대는없었으며양측하지에함요부종이관찰되지않았고양측서혜부에서림프절이촉지되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,850/mm 3 ( 호중구 68.3%, 임파구 22.6%), 혈색소 11.5 g/dl, 헤마토크릿 35.2%, 혈소판 175,000/mm 3 이었으며, 혈청생화학적검사상 AST 12 IU/L, ALT 5 IU/L, CK 43 IU/L, LDH 258 IU/L, 칼슘 8.6 mg/dl, 인 1.8 mg/dl, 크레아티닌 0.67 mg/dl, 알칼리인산분해효소 89 IU/L, 총단백 6.3 g/dl, 알부민 3.3 g/dl, 총빌리루빈 0.56 mg/dl이었고, 소변검사상정상소견을보였다. 방사선학적검사소견 : 흉부단순촬영에서양측늑골- 횡격막각의둔마소견과종격동확장이관찰되었다 ( 그림 1). 흉부컴퓨터단층촬영상기관옆림프절, 폐문부림프절과대동맥폐개창림프절종대및기관분기부하림프절종대, 소량의양측흉막삼출소견, 좌측쇄골위림프절종대소견이관찰되었고, 복부컴퓨터단층촬영상후복강부위에광범위하게분포하는림프절종대, 양측서혜부림프절종대와전립선좌측에 cm 크기의불균질한저밀도종괴가관찰되었으며, 흉추 11번, 12번과요추 5번에골용해성 A B Figure 2. (A) Chest CT scan showed subcarinal lymphadenopathy. (B) Abdominal scan showed pronounced lymphadenopathy in the retroperitoneal space and osteolytic bone metastasis on the L5 vertebral body. - S 108 -

김지환 외 6인 : 전신적 림프절 종대와 골 용해성 병변을 동반한 전립선암 1예 A B Figure 3. (A) Metastatic adenocarcinoma to a left supraclavicular lymph node, staining positively for prostate specific antigen (PSA stain, 400).

Many tumor cells showed moderate nuclear atypia or signet-ring cell-like features. There were also solid sheets that did not form discernible glands.

3 김지환 외 6인 : 전신적 림프절 종대와 골 용해성 병변을 동반한 전립선암 1예 A B Figure 3. (A) Metastatic adenocarcinoma to a left supraclavicular lymph node, staining positively for prostate specific antigen (PSA stain, 400). (B) Prostate biopsy was done. Observed patterns included fused glands forming a network and cord-like arrangements with punched-out glandular lumens. Many tumor cells showed moderate nuclear atypia or signet-ring cell-like features. There were also solid sheets that did not form discernible glands. These findings were compatible with acinar adenocarcinoma (H&E stain, 400). 6) 전이 소견이 보였다(그림 2). 선 암 환자가 호소하는 증상 중에 5 정도를 차지하고 진 경과 : 혈청 전립선 특이항원(prostate specific antigen, 행된 전립선암의 동반 증상으로 나타나는 경우가 대부분이 PSA)은 ng/ml였으며 직장 수지 검사상 전립선 좌측 며 본 증례의 환자에서와 같이 기침, 가래의 호흡기 증상을 에 단단한 결절이 촉지되었다. 좌측 쇄골위 림프절의 절제 주소로 내원하는 경우는 매우 드물다. 본 증례에서 종격동 생검상 면역 조직 화학 검사에서 P504S에 강한 양성을 보이 림프절 종대가 확인되었는데 종격동 림프절 종대는 전립선 는 Gleason 등급 9 (5+4)인 전이성 전립선 암이 확인되었으 암으로 사망한 환자의 부검에서는 10 정도를 차지하지만 며 경직장 전립선 생검상 Gleason 등급 9인 선암(adenocar- 초기에 흉부 방사선 소견으로 발견되는 경우는 드물다7). 국 cinoma)이 관찰되었다(그림 3). 이러한 결과들로 환자는 전 내에서도 안 등 은 전신적 림프절 종대를 동반한 전립선암 신적 림프절 종대와 골 용해성 병변을 동반한 전립선암으로 남자 환자 1예를 보고하였지만 본 환자에서와 같이 호흡기 진단받아 현재 호르몬 치료를 시행중이다. 증상을 호소하지는 않았다. 고 8) 혈청 전립선 특이항원(prostate specific antigen, PSA)은 전 찰 립선암의 종양 표지자로써 특이도가 높으며 전립선 기원의 전립선암은 60세 이상의 남자에 호발하는 질환으로 동양 전이성 선암의 진단에도 유용하기 때문에 임상에서도 많이 인에게는 드물지만 구미인에서는 발생 빈도가 높아 미국에 사용되어지고 있는 검사이다. 그러나 혈청 전립선 특이항 서는 남자에 발생하는 2번째로 흔한 암으로 알려져 있다. 원은 양성 전립선 비대증에서도 수치가 증가하며 세포 분화 2005년에 232,090명의 새로운 환자가 발생하였으며, 약 도가 나쁜 전이성 전립선암의 경우에는 오히려 정상일 수도 1) 30,350명이 사망한 것으로 보고되었다. 연령이 증가함에 따라 다른 장기에 비하여 전립선암의 발생이 상대적으로 증 9) 10) 있으므로 검사 결과를 해석할 때 유의해야 한다. 전립선암에서 뼈 전이는 매우 흔하게 관찰되는 소견으로 11) 가하고 최근 노령 인구의 증가로 인하여 발생 빈도가 늘어 Galasko는 전립선 암 환자의 70%에서 뼈 전이를 동반한다고 나는 추세이다. 전립선암의 호발 부위는 대개 후엽이며 96% 하였으며 Tofe 등은 뼈 전이는 주로 척추뼈(60%)를 침범하고 가 선암이지만 이행상피암, 편평상피암 및 육종도 발생한다. 드물게 두개골(14%)과 그 외의 뼈들을 침범한다고 보고하였 배뇨통, 빈뇨, 완전 요폐, 급박뇨, 야간 빈뇨 등의 비뇨기 다2). 전립선암에서 발생하는 뼈 전이는 다양한 정도의 뼈의 계 증상들과 뼈 전이에 의한 골통증 등은 전립선암에서 흔 파괴를 동반하는 골 융합성(osteoblastic) 전이가 흔하다. 이 3-5) 는 칼리크레인 세린 단백분해효소(kallikrein serine protease) 하게 볼 수 있는 증상들이다. 그러나 호흡기 증상은 전립 12) - S 109 -

4 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 인혈청전립선특이항원이전립선암에서만들어지는부갑상선호르몬관련펩티드 (parathyroid hormone-related peptide) 에작용하여나타난다. 전립선암은뼈의흡수를일으키는부갑상선호르몬관련펩티드를분비하는데혈청전립선특이항원은이러한부갑상선호르몬관련펩티드의 N-말단 (N-terminal) 을분리하여뼈흡수를차단하고인슐린유사성장인자 Ⅰ과 Ⅱ (insulin-like growth factor, IGF-Ⅰ,Ⅱ), 또는전환성장인자 β(transforming growth factor, TGF-β) 와같은골융합성성장인자들을활성화시킨다 13). 따라서전립선암에서는뼈잔기둥 (bone trabeculae) 형성이불규칙하게증가하는골융합성전이가흔하게되지만본증례의환자에게서는골용해성 (osteolytic) 전이소견을보였다. 전립선암은혈류및림프순환계를통해전이되며 ⅔의환자들에서림프절및뼈에전이되며폐, 간등의원격장기에도전이된다. 전립선은림프순환이풍부하며전립선에서시작된림프순환은폐쇄동맥- 속엉덩동맥 (obturator-hypogastric) 림프절과엉치뼈앞 (presacral) 림프절로배액되어주로전립선주위의국소림프절전이가흔하게된다. 림프순환은엉덩동맥림프절과대동맥주위림프절을거쳐가슴림프관팽대 (cisterna chyli), 가슴림프관까지이루어지고종양은쇄골하정맥을통해전신체순환으로들어갈수있지만전신적인림프절전이는드문것으로알려져있다 6, 8, 14). Fruya 등은원격림프절전이가있는 17명을포함하여전이성전립선암환자 205명을대상으로한연구에서뼈전이가없이림프절전이만동반하는경우예후가더좋았다고보고했으며 14), 원격림프절전이를동반하는전립선암과동반하지않는전이성전립선암의경우에는 5년생존율이각각 45.8% 와 46.1% 로통계학적으로예후에는차이가없었다. 이는전신적림프절전이를동반하는전립선암의경우에호르몬치료에반응을잘하기때문인것으로알려져있다 14, 15). 전신적인림프절종대를보이는경우에는국소림프절전이를잘하는것으로알려진전립선암보다는림프종이나다른종양의전신적전이를우선생각하게된다. 저자들도호흡기증상과경부림프절종대, 단순흉부촬영상종격동림프절종대소견을보였기에전립선암보다는폐암이나림프종을우선감별진단으로생각하였지만좌측쇄골위림프절종대의절제생검상전립선암의전이성선암소견을보였으며이학적검사상확인된전립선의결절에대하여시행한경직장전립선생검으로전립선암을진단하였다. 그러므로호흡기증상과전신적림프절종대를주소로하는환자 에서고령이고비뇨기증상이있을경우에전립선암의가능성을배제할수없으므로혈청전립선특이항원및직장수지검사를시행하여전립선암을감별하는것이필요할것이라사료된다. 요 저자들은기침, 가래와경부림프절종대를주소로내원한 69세남자환자에서흉부및복부전산화단층촬영을시행하여전신적림프절종대와골용해성병변을확인하였으며좌측쇄골위림프절의절제생검을실시하여전이성전립선암을진단하였다. 임상적으로드문전신적림프절종대와골용해성병변을동반한전립선암을경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 전립선암 ; 전신적림프절종대 REFERENCES 1) Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, Feuer EJ, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 55:10-30, ) Tofe AJ, Francis MD, Harvey WJ. Correlation of neoplasms with incidence and localization of skeletal metastases: an analysis of 1355 diphosphonate bone scans. J Nucl Med 16: , ) Aprikian AG, Zhang ZF, Fair WR. Prostate adenocarcinoma in men younger than 50 years. Cancer 74: , ) Koo DC, Min BK. Clinical observation on carcinoma of the prostate. Korean J Urol 24: , ) Choo MS, Lee C. Prostate adenocarcinoma: a review of 65 case. Korean J Urol 26:25-31, ) Jones H, Anthony PP. Metastatic prostatic carcinoma presenting as left-sided cervical lymphadenopathy: a series of 11 cases. Histopathology 21: , ) Liel Y, Biderman A, Biran C, Katz M, Sacks M. Carcinoma of the prostate clinically and radiologically simulating malignant lymphoma. J Surg Oncol 35: , ) Ahn MJ, Oh SJ, Lee YY, Jung TJ, Kim IS, Choi IY, Jang SJ, Park YW, Shin KY, Kim YS. A case of prostate cancer in 34 year of old man presenting with generalized lymphadenopathy mimicking malignant lymphoma. J Korea Med Sci 12: , ) Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, Yuan JJ, Petros JA, Andriole GL. Measurement of prostate-specific antigen inserum as a screening test for prostate cancer. N Eng J Med 324; , ) Epstein JI, Eggleston JC. Immunohistochemical localization of - S 110 -

5 - 김지환외 6 인 : 전신적림프절종대와골용해성병변을동반한전립선암 1 예 - prostate-specific acid phosphatase and prostate-specific antigen in stage A2 adenocarcinoma of the prostate: prognostic implications. Hum Pathol 15: , ) Galasko CS. Skeletal metastases. Clin Orthop Relat Res 210:18-30, ) Koutsilieris M. Osteoblastic metastasis in advanced prostate cancer. Anticancer Res 13: , ) Cramer SD, Chen Z, Peehl DM. Prostate specific antigen cleaves parathyroid hormone-related protein in the PTH-like domain: inactivation of PTHrP-stimulated camp accumulation in mouse osteoblasts. J Urol 156: , ) Furuya Y, Akakura K, Akimoto S, Ito H. Prognosis of patients with prostate carcinoma presenting as non-regional lymph node metastases. Urol Int 61:17-21, ) Cho KR, Epstein JI. Metastatic prostatic carcinoma to supradiaphragmatic lymph nodes: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 11: , S 111 -

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis