김이경외 : 경구용비스포스포네이트제재복용후발생한방선균증이동반된상악골괴사의영상의학적소견 였고, 3개월가량치유되지않는상악골괴사가있었으며, 방사선치료의과거력이없어 BRONJ에합당하였다. 비스포스포네이트는피로인산염 (pyrophosphate) 의무기질유사물 (inorganic

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희철 사공
5 years ago
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1 경구용비스포스포네이트제재복용후발생한방선균증이동반된상악골괴사의영상의학적소견 : 증례보고 1 김이경 김형진 김은희 정승규 2 홍종락 3 악성골종양이나골다공증등에사용되는비스포스포네이트제재로인한악골괴사는드문심각한부작용중하나로최근그보고가증가하고있으나영상의학과의사들에게는잘알려져있지않다. 저자들은골다공증치료를위해경구용비스포스포네이트제재를 3년 3개월간복용하던 68세여자환자에서발치후발생한상악골괴사와이와동반된방선균증의영상의학적소견을보고한다. 2003년에 Marx 등 (1) 이비스포스포네이트 (bisphosphonate) 투여와연관된악골괴사 (bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw, 이하 BRONJ) 를처음보고한이래로이질환에대한보고가꾸준히증가하고있다 (2-4). BRONJ의전형적임상양상은다발성골수종 (multiple myeloma), 골전이 (bone metastasis) 또는골다공증 (osteoporosis) 환자에서고용량의경정맥용비스포스포네이트제재를주사했을때주로하악골에괴사가생기는것이다. 빈도는떨어지나, 1/3 가량에서는상악골에괴사가발생하며, 최근에는경구용제재에의한악골괴사도보고되고있다. 이처럼비스포스포네이트가비교적널리사용되는약제임에도불구하고, 영상의학과의사들에게 BRONJ는잘알려져있지않다. 저자들은골다공증치료를위하여경구용비스포스포네이트제재를수년간복용한 68세여자환자에서발치후상악골에발생한 BRONJ와이와동반된방선균증 (actinomycosis) 1예의영상의학적소견을보고한다. 골손실에의한누공과배농이관찰되었으며, 이누공을통하여부골 (sequestrum) 로의심되는지저분한골조직이만져졌다. 전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 에서좌측상악의제1-3 대구치는관찰되지않았다. 상악동하벽을포함한치조골 (alveolar bone) 은불규칙한골파괴양상을보였으며, 이부위에부골로생각되는내부에점상의공기음영을동반한 2 cm 가량의층상모양의불규칙한골조직이관찰되었다 (Fig. 1A). 인접한상악골과익돌판 (pterygoid plate) 에는골경화 (osteosclerosis) 소견이보였으며, 상악동을포함한좌측부비동전체에는염증으로인한연부조직음영이관찰되었다. 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 에서부골은 T1 강조영상에서저신호강도 (Fig. 1B), T2 강조영상에서는불균질한신호강도 (Fig. 1C) 를보였으며, 조영증강후중심부의조영증강없이부골의주변부를따라서만테두리모양의조영증강을보였다 (Fig. 1D). 파괴된치조골과인접한볼공간 (buccal space) 과저작근공간 (masticator space) 및날 개입천장오목 (pterygopalatine fossa) 등에는염증파급에 증례보고 의한조영증강이관찰되었다. 환자는부골제거술과부분상악절제술을시행받았으며, 조 68세여자환자가 3개월전좌측상악의제1, 제2 대구치를 직검사결과골괴사와미세농양을동반한부골이보여골수염 발치한후생긴발치창 (extraction socket) 부위의지속적인 에 합당한 소견이었고, 뼛속에 많은 수의 방선균종 통증과배농을주소로내원하였다. 환자는골다공증의치료를 (Actinomyces species) 이관찰되었다. 위하여 지난 3년 3개월간 경구용 알렌드로네이트 (alendronate) 70 mg을일주일에한번씩복용하고있었다. 안면부위의외상이나방사선치료, 구강내보철기구사용등 고 찰 의과거력은없었다. 이학적소견에서발치창부위에는커다란 미국구강악안면외과학회 (AAOMS) 는 BRONJ를비스포스 포네이트로치료하고있거나치료한과거력이있고, 악안면부 1 성균관대학교의과대학삼성서울병원영상의학과 2 성균관대학교의과대학삼성서울병원이비인후과 3 성균관대학교의과대학삼성서울병원구강악안면외과이논문은 2009년 6월 21일접수하여 2009년 8월 4일에채택되었음. 위에 8주이상지속하는뼈의노출이있으며, 턱부위에방사선치료를받은과거력이없는경우로정의하고있다 (2). 본증례는골다공증치료를위해알론드로네이트를 3년이상복용하 17

김이경외 : 경구용비스포스포네이트제재복용후발생한방선균증이동반된상악골괴사의영상의학적소견 였고, 3개월가량치유되지않는상악골괴사가있었으며, 방사선치료의과거력이없어 BRONJ에합당하였다.

비스포스포네이트의부작용으로는위장장애, 신장독성, 급성반응등이알려졌는데 (2), 2003년 Marx 등 (1) 에의하여이약물에의한악골괴사가최초로보고된이래 A B C D Fig. 1.

Coronal CT scan with bone algorithm shows irregular destruction of the alveolar bone of the left posterior maxilla.

Ipsilateral maxillary and ethmoid sinuses as well as the nasal cavity are opacified by the inflammatory tissues. Note the sclerotic change of the adjacent bones (black arrows). B-D.

2 김이경외 : 경구용비스포스포네이트제재복용후발생한방선균증이동반된상악골괴사의영상의학적소견 였고, 3개월가량치유되지않는상악골괴사가있었으며, 방사선치료의과거력이없어 BRONJ에합당하였다. 비스포스포네이트는피로인산염 (pyrophosphate) 의무기질유사물 (inorganic analogue) 로골다공증, 다발성골수종, 파제트병, 골전이에의한통증, 악성종양과연관된고칼슘혈증등에사용된다. 비스포스포네이트의부작용으로는위장장애, 신장독성, 급성반응등이알려졌는데 (2), 2003년 Marx 등 (1) 에의하여이약물에의한악골괴사가최초로보고된이래 A B C D Fig. 1. Bisphophonate-related osteonecrosis of the maxilla complicated by actinomycosis in a 66-year-old woman. A. Coronal CT scan with bone algorithm shows irregular destruction of the alveolar bone of the left posterior maxilla. There is a large sequestrum at the area of destroyed left maxillary sinus floor, manifesting as an irregular, laminated, fragmented bone containing the mottled air densities (white arrow). Ipsilateral maxillary and ethmoid sinuses as well as the nasal cavity are opacified by the inflammatory tissues. Note the sclerotic change of the adjacent bones (black arrows). B-D. Axial T1-weighted (B), coronal fat-suppressed T2-weighted (C), and axial contrast-enhanced fat-suppressed T1-weighted (D) MR images nicely show the findings of sequestrum, osteosclerosis, and inflammatory infiltrates to the deep neck spaces. The sequestrum shows diffuse low signal intensity on T1-weighted image, heterogeneous signal intensity on T2-weighted image (white arrows), and no significant enhancement on contrast-enhanced image, and is surrounded by the inflammatory tissue which shows isointensity on T1-weighted image, hyperintensity on T2-weighted image, and intense enhancement on contrast-enhanced image. Osteosclerosis of the adjacent bone is seen as diffuse hypointense signal on T1-weighted image, diffuse hyperintense signal on T2- weighted image, and diffuse moderate enhancement on contrast-enhanced image (asterisks), indicating the associated bone marrow infection (osteomyelitis). There is extensive soft tissue infiltration into the infratemporal fossa as well as the anterior cheek due to the spread of infection, which manifests as isointensity on T1-weighted image, hyperintensity on T2-weighted image, and moderate enhancement on contrast-enhanced image (black arrows). 18

3 로이에대한수많은보고가이어지고있다 (2-4). 일반적으로, 적골경화와골주 (bony trabecula) 변형및피질수질접합부의정맥제제나약물의사용기간이길수록 BRONJ의발생위험불분명한경계 (poor corticomedullary differentiation) 가이증가하는데, 여기에잇몸병, 치아농양, 발치와임플란트등 BRONJ의초기 CT 소견일수있다고하였다. Bianchi 등 (8) 의치과적시술, 잘맞지않는보철물, 비위생적구강상태등이은 32명의 BRONJ 환자들의파노라마촬영과 CT를분석한중요한치과적위험요소로작용할수있다. 전신적위험요소로결과 CT가파노라마촬영보다병변의존재와범위를파악하는는고령, 악성종양과항암요법, 당뇨병, 골다공증, 면역치료, 데훨씬우월하다고보고하였다. 그들을따르면, 가장흔한흡연, 음주등이있다 (2). 악성종양환자에서정맥제제의비 CT 소견은골주 (bony trabecula) 흡수에의한구조적변화와스포스포네이트를사용하는경우 BRONJ의누적빈도는 0.8- 피질골미란 (cortical bone erosion) 으로각각 30예씩관찰되 12% 로비교적높은편이다 (2). 1966년부터 2006년까지문헌었고, 그외골경화 25예, 15 mm 이하의작은부골 12예, 15 에보고된 368명의 BRONJ 환자들을조사한 Woo 등 (4) 의 mm 이상의큰부골 13예, 골막신생골 13예등의소견이관찰연구에따르면, 350예 (95.1%) 가악성종양환자에서고용량의되었다고하였다. 또한, 이러한 CT 소견들을조합하여 4개의정맥비스포스포네이트를사용하였을때발생하였고, 악성종범주로분류한결과병변의임상범위와일치한다고하였다양환자가아닌경우는 18예 (4.9%) 에불과하였다. 이중 13예 (8). 에서골다공증환자에서경구비스포스포네이트를사용했을최근 BRONJ의 MRI 소견에관하여도몇편의연구결과가때발생하였다. 최근에시행된대규모의무작위임상시험에의보고되어있다 (7, 9, 10). MRI는높은조직해상도를바탕으하면골다공증치료를위하여비스포스포네이트를복용하는로골수와피질골의미세한신호강도변화를분석함으로써병경우 BRONJ가발생할확률은 1년에 100,000 환자당 0.7건변의조기진단을가능케하고, 또한정확한병변의범위를파정도로매우낮은것으로보고되었으나 (2), 많은수의환자가악하는데도움이된다. BRONJ는 T1 강조영상에서대부분골다공증치료를위하여비스포스포네이트를복용하는점을저신호강도를보이고 T2 강조영상에서는병변의시기에따라고려한다면이빈도도상당한사회의료적문제가될수있다. 다양한신호강도를보인다고한다. Bisdas 등 (7) 은초기병변 BRONJ의발생기전은아직명확하지않으나몇가지가설은 T2강조영상에서고신호강도를보이지만, 개방창 (open 이제시되어있다 (2, 4). 첫째는비스포스포네이트가파골세포 wound) 을동반한진행된병변은 T2 강조영상에서신호강도 (osteoclast) 의기능을저하해뼈의재형성 (remodeling) 을가떨어지는것으로보고하였다. Bedogni 등 (9) 은 BRONJ의억제하고이로말미암아감염이나발치등국소적손상이가해 MRI 소견과조직학적소견을비교한연구에서노출된뼈부졌을때치유되지않고골괴사가일어난다는가설이고, 둘째는위에서는 T1 및 T2 강조영상에서저신호강도를보이는데이비스포스포네이트의상피세포독성에의해구강상피세포의는조직학적으로세포와혈관분포가매우적은골괴사에해당손상시치유가저하되고, 또한여기에감염이생겨상피세포하고, 노출되지않은뼈부위에서는 T1 강조영상에서저신호아래의골까지퍼져골괴사가발생한다는가설이다. 셋째가설강도, T2 강조영상에서고신호강도를보이는데이부위는조은비스포스포네이트의혈관형성억제작용 (antiangiogenesis) 에의하여하악골에혈액공급이저하되어골괴사가활발하여골수염과비슷한양상을보인다고하였다. 또한, 심직학적으로세포와혈관이풍부하고골형성 (osteogenesis) 이발생한다는것이다. 한뼈의노출을동반한진행된병변은이 2가지양상은공존하이러한비스포스포네이트에의한악골괴사가널리알려짐에게되며, 후자는항상병변의주변부에위치한다고하였다. 조따라최근에는이에대한영상의학적소견이많이발표되었다영증강후병변의대부분은 T2 강조영상에서의신호강도가낮 (5-10). 15명의 BRONJ 환자들의파노라마촬영 (panoramic 을수록, 즉괴사한조직이많을수록조영증강이덜되며, 부골 radiography) 과 CT 소견을분석한 Phal 등 (5) 은골경화가은 T1 및 T2 강조영상에서모두저신호강도를보이고조영증 15예모두에서보여 BRONJ의가장흔한영상의학적소견이강되지않는다 (7, 10). 라고보고하였다. 그들을따르면, 골경화부위는치조골표면방선균증은구강과호흡기및소화기계에서정상적으로발이 10예로가장흔하였으며, 치조경선 (lamina dura) 이 7예, 견되는혐기성의그램양성세균인방선균에의한감염으로이치조골전층 (full-thickness) 이 6예에서보였다. 골경화이외세균자체는점막투과를할수없어증상발현을위해서는선의다른영상의학적소견으로는근첨주위투영 (periapical 행적인점막손상이필수적이다. 특히, 불결한구강위생, 충 lucency) 5예, 낫지않는발치창 5예, 골용해 (osteolysis) 4 치, 구강외상, 발치, 면역저하등이중요한선행병변으로알려예, 확장된치아인대 (periodontal ligament) 공간 4예, 하악져있다. 방선균에의한경부감염은흔치않은것으로알려져관 (mandibular canal) 침범 3예, 부골 3예, 구강상악동루있으나, BRONJ와관련된방선균증의빈도는매우높은것으 (oroantral fistula) 2예, 골막신생골 (periosteal new bone) 로알려져있다. Hansen 등 (3) 은악골의방선균증환자 45명 1예, 연조직비후 1예등이보였는데, 이러한병변은주로이차중 58.7% 가 BRONJ에서나타났고, 또한 BRONJ 환자의감염에의한골수염을시사하는소견이라고한다 (5). Bisdas 90% 이상에서방선균이발견되었다고보고하였다. Bisdas 등등 (7) 은 32명의 BRONJ 환자들의 CT를분석하여골경화 32 (7) 은연구에포함된 32명의 BRONJ 환자모두에서방선균예, 골용해 28예, 골수용적감소 28예, 골막신생골 20예, 골절증이동반되어있었다고하였다. 따라서, BRONJ에서보이는 16예, 하악관침범 14예등의소견을관찰하였는데, 특히국소만성적인난치성염증은방선균증의동반과밀접한관계가있 19

4 김이경외 : 경구용비스포스포네이트제재복용후발생한방선균증이동반된상악골괴사의영상의학적소견 음을시사한다. 본증례에서도조직학적으로방선균에의한골수염이관찰되었으며, 경부심부공간으로파급된염증도방선균에의한것으로판단된다. BRONJ와영상의학적으로감별이필요한질환에는골수염, 골전이, 방사선골괴사 (osteoradionecrosis), 파제트병등이있다. 특히, 만성경화성골수염 (chronic sclerosing osteomyelitis) 에서는위에서언급한 BRONJ의영상의학적소견들이모두관찰될수있다 (5-7). BRONJ의치료는아직뚜렷한효과적인방법이없는상태로진통제및항생제등의보존적치료가주를이룬다. 심각한합병증이없는한수술적치료는되도록미루는것이좋으나부골은반드시제거하여야한다. 참고문헌 1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61: Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws-2009 Update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 Suppl 1): Hansen T, Kunkel M, Springer E, Walter C, Weber A, Siegel E, et al. Actinomycosis of the jaws-histopathological study of 45 patients shows significant involvement in bisphosphonate-associated osteonecrosis and infected osteoradionecrosis. Virchows Arch 2007;451: Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;144: Phal PM, Myall RW, Assael LA, Weissman JL. Imaging findings of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28: Arce K, Assael LA, Weissman JL, Markiewicz MR. Imaging findings in bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 suppl): Bisdas S, Chambron Pinho NC, Smolarz A, Sader R, Vogl TJ, Mack MG. Biphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: CT and MRI spectrum of findings in 32 patients. Clin Radiol 2008;63: Bianchi SD, Scoletta M, Cassione FB, Migliaretti G, Mozzati M. Computerized tomographic findings in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104: Bedogni A, Blandamura S, Lokmic Z, Palumbo C, Ragazzo M, Ferrari F, et al. Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105: Garcia-Ferrer L, Baga n JV, Martinez-Sanjuan V, Hernandez-Bazan S, Garcia R, Jime nez-soriano Y, et al. MRI of mandibular osteonecrosis secondary to bisphosphonates. AJR Am J Roentgenol 2008;190:

5 J Korean Soc Radiol 2010;62:17-21 Radiologic Findings of Oral Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Maxilla, Complicated by Actinomycosis: A Case Report 1 Yi Kyung Kim, M.D., Hyung-Jin Kim, M.D., Eunhee Kim, M.D., Seung-Kyu Chung, M.D. 2, Jongrak Hong, DDS 3 1 Department of Radiology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine 2 Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine 3 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) is a rare, but serious complication, which has recently been more frequently reported. However, this entity is unfamiliar to radiologists. We report a case of BRONJ complicated by actinomycosis following a tooth extraction in a 68-year-old woman who has been treated with oral bisphosphonate for treatment of osteoporosis over the last 3 years and 3 months. Index words : Bisphosphonate Osteonecrosis Jaws, CT Jaws, MR Jaw Disease Address reprint requests to : Hyung-Jin Kim, M.D., Department of Radiology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul , Korea. Tel Fax hyungkim@skku.edu 21

(

317 318 319 320 1 3 5 5 5 5 2 321 : 1.,,,,, 06 2. X-ray beam penetration (density) (contrast) 03 3. patch coating, precipitation, flaking 03 4. centering 03 5. Esophagus, cardia, fundus, body, angle, antrum,