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1 - 대한치과보철학회지 Vol. 33 No. 2, 상악동거상술및임플란트매식에의한상악구치부수복에관한임상적연구 이동한치과의원 이동한 Ⅰ. 서론 치과임플란트분야에 Osseointegration( 골유착 ) 의개념이스웨덴의 Braenmark 교수에의해서도입되면서전부무치악시에골과의결합력, 안정성, 장기적예후등에서확실한결과를나타내보임으로써 (8), 현재는부분무치악이나단독치결손시등등치아를상실한거의대부분의경우에적용되고있다고하겠다 (1, 2, 20). 그러나장기간치아결손이방치됨으로써치아주위의치조골이모두소실되고없을경우에는골량이부족해져서 implants 시술하기어렵거나실패를야기하게된경우가많이있어왔다 (15, 18, 23, 24, 25). 특히상악골의경우에는발치후의시간경과에따라서상악동의하연이하방으로이동됨으로써골량부족으로골유착성Implants를시술하기곤란하여어쩔수없이국소의치나전부상의치로써회복해줄수밖에없거나 (1) 또는골막하임플란트를시술하기도하였지마는역시수년내에심각한골흡수를야기, 실패하게되는경우가많이보고되고있으며 (17), 또는짧은 implants 를여러개매식하기도하였으나역시실패를야기시킨경우 (15) 도보고되고있다. 임상적으로볼때장기간무치악상태가방치된경우상악구치부치조골이하방으로처져내려오면서, 하악전치부는골량이상방으로솟아나오는소위 combination syndrome을관찰할수있다 (11).[ 사진 1] 이현상은상악에서는구치부, 하악에서는전치부의 support가필요함으로써무치악상태에서그것을생리적으로보상하기위해서나타나는현상이라고설명될수있으며, 최근에오스트리아 Wien대학보철과의 Slavicek교수가이이론을발표, 논증하는것을본적이있다. 이논거에의하면상악에서는구치부, 하악에서는전치부의 support가반드시필요하고또한 Hinge axis에수직으로힘을받도록 implants를매식해야한다고주장하였다. 따라서상악구치부상실시에는그부위의 Support 를위해서 implants의매식이반드시필요하게될것은주지의당연한사실이라할수있겠다. 그에따라서상악구치부치아가상실됨으로써쳐져내려온상악동저를다시원상회복시켜서 implants를매식할목적으로상악동저점막을거상하여자기자신의골이증식된후 implant fixtures를매식한 1 경우 ( 사진 1) 300

2 와 Schneiderian membrane을거상시킴과동시에 implant fixtures를매식한 5 경우를보고, 토론하고자한다. 1. 시술대상 Ⅱ. 시술대상및방법 상악구치부의치아들이만성치주염이나치아우식증으로인하여발거된후장기간방치된무치악환자들로써치조골이위축된 6명의환자를대상으로하였다.[ 사진 2] 그중 2명에서는상악동의팽창또는하방이동으로인하여 implant매식을위한사용가능한골량이 1-4 mm밖에되지않았으며, 다른 4명에서도유용한골량이 3-6mm정도였다. 따라서상악동거상술식을사용하기로결정하였고, 전신검사결과및치료계획은다음과같다. Patient A : #16-17 결손부잔존골량 ; 1-4mm, Age ; 38세, Sex ; Male CBC, Urinalysis, Stool ; Within Normal Limit, Treatment Plan ; 상악동점막의거상과동시에 implant fixture 매식시의초기고정및유지를위한골량의부족, 경제적이유등으로먼저거상술식을시행한 6개월후충분한골량이확보된뒤에 3개의 IMZ D4, H13, 13, 11mm fixtures를지연매식.[ 사진 3] Patient B : #15-17 결손부잔존골량 ; 2-5mm, Age ; 61세, Sex ; Male LFT exam ; Alk-P : 8.2 K-Au, SGOT : 37 IU, SGPT : 25 IU,-GTP : 45U, Triglyceride : 285mg/dl 로약간의 fatty liver인상태 간장약처방, 간과페디스토마가각각 90, 70 Distosid 처방 BUN : 23.5mg/dl, Creatinine : 1.7mg/dl로서미약한신기능저하 FBS : 125mg/dl, 2PPBS : 120mg/dl 로서역시아주미약한 diabetic condition Treatment Plan ; 구강내. 외적으로어떤심각한문제를야기할수있는상태는아니였기때문에상악동거상술을시행키로하였고, 상악동거상술식과동시에 IMZ D4, H11mm fixture 3개매식. ( 사진 2) ( 사진 3) Patient C : #16-17결손부유용골량 ; 2-5mm, Age ; 49세, Sex ; Male LFT exam ; Alk-P : 9.7K-Au, SGOT : 5IU, SGPT : 7IU, Triglyceride : 40mg/dl 간디스토마가 70 Distosid 처방, Hbrk 13.5gm/dl로미약한빈열상태 Urinalysis ; WBC가 10-5 clump Treatment plan ; 전신적으로별문제없어동시시술을결정하였고, 2개의 SteriOss HL type D3.8, H12mm implant 매식. Patient D ; #24-27 결손부유용골량 ; 1-4mm, Age ; 47세, Sex ; Male LFT 검사에는 Alk-p : 7.5 K-Au, SGOT : 20IU, SGPT : 17IU, Cholesterol : 250mg/dl, Triglyceride : 160mg/dl Treament plan ; 초기고 301

3 정을위해서 screw type의 implant를사용하기로하고상악동점막거상과동시에역시 SteriOss HL type D3.8, H12mm 2개를매식하고, #24위치에는상악동과의거리가멀어골량이충분하므로통법에따라서 D3.8, H12mm의 fixture 1개매식. Patient E : #24-27 결손부위골량 ; 3-6mm, Age ; 58세 Sex ; Female CBC, Urinalysis, Stool : non specific disorder Treatment plan ; 초기고정에문제가없기에 D4, H13 IMZ fixture 3개매식, Patient F : #26-27 잔존골량 ; 3-6mm Age ; 52 세, Sex ; male CBC, Urinalysis : Within Normal Limit, 간, 페디스토마 ; 90, 70 디스토시드처방 Treatment plan ; D4, H13 IMZ fixture 2개를매식. 2. 시술방법 (1) 외과적술식 1) 술전투약수술 1일전에 Josamycin( 동아제약 ) 600mg/day TID 또는 Metronidazole(Rodogyl, 한국롱프랑제약 )500mg/day, BID로술전투약하였다. 수술당일에는술전약 30 분전에 sedation을위해서 Diazepam ( 바리움정, 한국로슈 ) 2-5mg을 PO 로투여한후, 수술직전에 Povidone iodine( 삼일제약 ) 으로안면과구강내를 scrub preparation하였다. 2) 마취마취는상후두결절전달과침윤마취를병행하였으며, 1 : 10만 2% lidocaine 3-4 앰플을사용하였다. 3) 절개및판막형성절개는첫환자에서는치조정을따라서절개하여 full thickness flap을열었으나술후에긴장이없는봉합을하기힘들어, 나머지환자들에서는약 2-4mm정도구개측으로 partial thicknessincision을넣어협측으로 undermine하여대개치조정부위에서골막까지 full thickness flap을열어서판막을형성하였다 (2).[ 그림 1] ( 그림 1) 이것은우선술후봉합을 tension free한상태로쉽게하기위함이요, 치유후의부착점막을더넓게확보할수있고, 또한점막의두께가줄어들므로써이차수술시 abutment주위의치은열구의깊이가얕아짐으로써 implant주위조직을건강하게유지가능함으로써장기간의성공을기대할수있는등 (2) 의여러이점이있기때문이다. 4) Window 형성그후판막은필요시 vertical releasing incision을넣어충분히협측으로제친다음, 상악동의협측벽에 window을형성하여 intra-fracture시키게되는데, 이때 window는 #5-6 contra-angle용 round bur 를주로사용하여, 약 rpm의속도로주수하에형성해주게되며 window의하연은미리계측된상악동의하연을따라서약 1mm상부에형성하고, 근심측역시상악동의근심연을따라서역시약 1mm후방으로형성해주게되며폭은 implant fixture의수에따라서너비를결정하였다. 즉처음에는네귀퉁이에표시하는정도로 drilling하고, 군데군데 drill해서그것들을서로연결하는방법으로시행하였다. 따라서전체형태는대개역사다리꼴의형태가되며, 특히 window의절단연은내부의 Schneiderian membrane이쉽게찢어지지않도록각진부위가없이둥글게형성해주게된다 (4).[ 그림 2] 302

4 ( 그림 2) ( 사진 4) 5) 상악동점막거상다음에 window내부의상악동을덮고있는점막을박리하게되는데, 특히박리시에찢어지지않도록아주조심스럽게시행하여 fixtures가들어갈충분한공간을얻을수있도록충분히박리하여 window를상악동내측으로밀어올렸다. 이때 6case중 3case에서약 2-3mm직경의점막천공이생겼는데, 충분히박리한천공부양쪽점막을서로접어서천공부를막아주었다 (1, 11, 17, 19).[ 사진 4] 6) Implants 매식 Window를 sinus내측으로거상시킨후에미리준비한 surgical stent를위치시키고 fixture의 drilling을하게되는데초기고정을위해서 cylinder 형 implant를사용할경우에는 3.3mm직경의 drill을 final drill로사용하였고, screw형일경우에는 bone tap을사용치않고 self tapping되도록하였다. 물론 countersink drill도사용치않았다 (17).[ 사진 5] 7) Composite graft of Cavity 전체 case중지연매식한 A를제외하고 B,C,D,E 네명의환자는매식체를위치시킨후에충전재를채웠으며 F의경우는 drilling후충전재를채우고나서매식체를 tapping해서넣었다 (4. 17).[ 사진 6] 이때사용한충전재료는 DFDB(DEMBONE, Pacific Coast Tissue Bank) : Porous HA(Interpore 200, Interpore Inc. CA) : Autogenous bone을대개 1 : 1 : 1의비율로생리식 ( 사진 5) ( 사진 6) 염수나수술부에서채취한혈액에섞어서사용하였는데, B의경우에는 DFDB를좀더많은비율로넣었고, C,D의경우에는 HA를좀더많은비율로섞었다. 모든경우에전부자가골을일정량넣었는데, 이때 303

5 골은주로수술부후방의 tuberosity부위에서 cortical-cancellous bone을채취하여골겸자로분쇄하여섞었는데어느정도필요로하는양을얻을수있었다. 또 A,C,D의경우에는 porous HA 대신에 resorbable HA(Osteogen, Impladent Co.) 를사용하였다. 8) 봉합이 triple mix를충분히 packing한후, 노출된 window부위로연조직의 ingrowth를막아주기위해서비흡수성인 e-ptfe membrane(gore-tex, oval-6, W.L.Gore Inc.) 이나 (1, 17) 흡수성인 Dura- Mater로그부위를덮어준후 (1, 19, 24), tension-free 하게 Gore-tex suture나 Vicryl suture 4-0로꼼꼼히봉합하였다. [ 사진 7] 이때도 tension이느껴질때는내측으로골막에다시절개를넣는등의방법으로긴장되지않도록봉합하였다. 또한모든환자에서치유기간중에는골유착에영향을미칠수있는임시의치나기존의치를사용하지않도록하였다. (2) Second Surgery 환자 A는첫거상수술 6개월째에 window를덮었던 Gore-tex막이노출되어즉시제거하고다시약 2 주를기다린후 IMZ D4, H13 2개와 D4, H11 1개의 fixture를치조정절개를가하여역시 surgical stent 를장착하고통법에따라서매식하였으며, 나머지 5명의환자들중 4명에서는대개술후 7-8개월에이차수술을시행하였다. 이때도치은열구의깊이를감소시키고, implant주위조직을건강한상태로유지하기위해서 partial thickness flap을열어서 window를덮었던 Gore-tex막과 cover screw를제거하고, 통법에따라서 tissue healing screw를장착하고판막을다시봉합하였으며, 일반적인주의사항과함께약 1주간의항생제를처방하였다. 그러나 screw형 implant를매식한 2명에서는별다른이유없이-아마 counter-sink drilling하지않고매식하였기때문으로추정됨-일차수술후약 4-5개월째에 cover screw가노출되었으며, 그이후계속해서구강위생을철저하게시행하도록주지시켰고, 따라서매식체주위치은의염증이나별다른문제없이잘유지되어서결과적으로이차수술이필요없이바로인상작업에들어갈수있게되었다 [ 사진 8] ( 사진 7) 9) 술후주의사항수술후통상적인주의사항들과함께특히금연하도록주의를주었으며, 약 7일간코를세게풀지않도록주의를주었고, decongestant(actipid, 삼일제약 ) 를 BID로 3-4일간처방하였으며 (17, 19) 항생제와소염제를약2 주-3주간처방하였다. 또 chlorohexidine제재로약 1주일이상 gargle하도록하였으며, Zea mays L제재 (Insadol, 동국제약 ) 를 2-3개월이상처방하였다. ( 사진 8) 304

6 (3) 보철술식 1) 임시보철물제작자연매식한환자 A는 6개월을다시기다려서이차수술을시행하였는데, 이때는전기수술기를이용하여 cover screw위의연조직을제거하고 tissue healing screw를연결하였으며, 그약 2주후주위연조직의치유를확인하고난후바로최종보철물을위한인상작업에들어갔으며, 나머지동시매식한환자들은 IMZ implants의경우에는 TIE-Impression Post자체를지대치로삼고, hexed headed fixture의경우에는 UCLA plastic sleeve-screw를지대치로삼아서 direct resin과 wire로보강한임시보철물로만들어서정착하였다.[ 사진 9], [ 사진 10] 이때교합면의높이를약 0.5mm-1mm정도저위교합으로형성하여임시로장착한후약 2-3개월간이레진임시보철물을장착하여사용하게하였는데, 1-2개월간격으로표준방사선촬영을하여이전의사진과 신생골의중식상을비교하였다. 물론이때평행버으로촬영하였다.[ 사진 11] 이와같이방사선사진상에신생골의형성을확인하고저작역시안정된상태를유지함을확인한연후에야최종보철을위한최종인상에들어갔다. 즉최종보철물은첫수술후대개 11-12개월후에장착하였다. 2) 최종보철물제작최종인상은임시보철물 / 을제거하고 square impression coping을장착하고, 역시평행법에의한방사선사진촬영으로매식체와인상용 coping의정확한적합을확인한후, 사진과같이 dental floss와 Duralay resin으로고정하여경화된후, 레진의수축에의한변위를보상하기위하여다시 disk로자른후에 open tray 기법에의한인상작업에들어가게된다.[ 사진 12] 그후 Coping screw를풀어서최종인상체와함께 ( 사진 9) ( 사진 11) ( 사진 10) ( 사진 12) 305

7 구강내에서제거한인상체내의인상용 coping에 fixture analog를연결하고역시정확한적합을확인한후, 인상체에인공치은의역할을위한 polyvinyl xyloxane(exaflex light body, GC) 을형성해주고 stone을붓게된다.[ 사진 13] 또한최종모형은 face bow transfer하여반조절성교합기 (Panahoby) 에부착하였고, 교합상태는중 심교합시에만접촉이이루어지고측방운동시에는견치로유도되는견치유도교합을형성하였으며, 비기능성교두는아예배제하도록 lingualized occlusion으로형성하기도하였다.[ 사진 14, 사진, 15, 사진 16] ( 사진 16) ( 사진 13) ( 사진 14) ( 사진 15) 3. 시술결과 1991년 2월이후로부터현재가지최종보철물을장착한 6명의환자에서모두 15개의 Cylinder or Screw type의 implant fixtures를상악동거상술과동시에또는지연매식한후 1995년 2월현재가지 1개의매식체도아무런이상이나실패없이잘사용하고있다.( 표 1) 즉환자 A는먼저상악동하방점막을거상하고 composite graft한후 6개월간을기다려서 implants 를지연매식하였고, 나머지 5명은상악골측벽에낸 window를통하여상악동을거상함과동시에 composite graft하고 fixtures를매식하여치유기간중이난최종보철후에도 1개의매식체도잃지않고모두최종보철물을장착하여성공적으로치료되었다. 전체에서 3명의환자에서수술중 window를낼때나점막을박리하면서약2-3mm직경의천공이있었는데, 그주위점막을접어서막아준후시술한결과모두새로운골이형성된것을방사선상에서확인할수있었다. 대부분의환자에서첫수술후대개 2-3주후에봉합사를발사하였으며봉합부위가열린경우는없었다. 이것은아마도 partial thickness flap형성에의한것으로생각된다. 또한모든환자에서술후동통은거의 306

8 표 1. 거상된상악동에 15 개 implants 를매식한 5 명의 4 년간의결과 없었으나, 1명에서술후종창이있어항생제와소염제를약 1주간더투여하였더니치유되었다. 또한술후비출혈을보인경우가있었는데코를풀지않도록주지시킨외별다른처치없이지혈되었다. 열려진 window로연조직함입을방지하기위해서덮어준 Gore-tex차단막은기연매식한환자 A에서는 implant를매식하기약 2주전에노출되어바로제거하였으며, 환자 C에서 1차수술후약 5개월만에노출되어서역시바로제거하였으며 [ 사진 17], 나머지환자들에서는노출되지않아서 2차수술시동시에제거하였다. ( 사진 17) 물론 DuraMater를덮은경우에는제거하지않고그대로흡수되도록내버려두었다. 또두명에서는 cover screw가조기노출되었으나 구강위생을철저히주지시켜별다른문제를야기하지는않았다. 임시보철물을장착한기간동안에대개한두번정도의보철물의파절을경험하였다. 그때마다다시 direct resin으로수리하거나다시제작하여장착하였으나, 매식체에는별다른위해한현상은발견되지않았다. Ⅲ. 총괄및고찰 상악동은 pyramidal-shape의구조로서성인에서평균 35 35mm의 base를가지고, 높이는평균 25mm로나타나고있다. Ostium근처는주로 pseudostratified ciliated epithelium으로되어있고, 내면을덮고있는점막은 serous, mucous 및 goblet cell들로구성되어있고, 건강한성인의경우하루약 2L의 fluid를분비하는것으로알려져있다 (24). 또한골유착성임플란트는저작력, 저작효율, 안락감, 외모, 만족감, 이물감등모든면에서의치보다는월등히좋은결과를보이는것으로알려져 (8) 현재는전부상의치나부분상의치를대체해가는추세라고하겠다. 그러나골유착성implant가소개된초기에는상악에서의 implant의실패가많이나타남으로써하악에주로 implant 매식을권장하고상악에는의치를권장 307

9 함으로써오히려상악전치부에만과도한골흡수를야기하는이른바 combination syndrome을조장한결과를빚게되었다 (8). 특히상악구치부에서는치아상실후그부위의치조골이흡수되고, 또한상악동의 pneumatization이진행됨으로써상악동저가하방이동되어골량과골질이 implant를매식하기어려운경우로되게되었고, 그럼으로써구치부에서는더욱더많은실패를보여서 (14) implant의실패율을높이는결과를빚게되고결과적으로 Jaffin과 Berman등 (1991) 은상악구치부에서는 implant의매식을피하고의치로회복하라고하기도하였고, 심지어골막하임플란트의매식을권장하기도하였다 (11, 15). 1970년대들면서 Bränemark, Breine등이 Le Fort I down fracture osteotomy하면서동시에또는지연하여 iliac bone graft하여 implant를매식하는기법이소개되었으나 (21, 25) 주로전치부에한정되고, 전신마취를포함한광범위한골수술을요하며, 술후의골흡수가많이나타나는단점들을보였다 (14). 또한그런단점들의해소를위해서 Caldwell-Luc approach, 하악 symphysis부에서 corticalcancellous bone을채취하여 Onlay나 lateral graft 하거나 nasal wall 을들어올리고그부위에 inlay graft등등의조금씩변형된기법들이소개되었으나, 역시전치부에국한되거나, 시술이복잡하고상악구치부골의하방이동시에는 inter-occlusal height가더낮아지게되어서이기법을적용하기힘든등의제한된적응증을보였다 (14). 또한 Bahat등 (1992) 은상악결절부위에긴implant 를 bicortical engage하면서초기고정을확실히하여 21.4개월간 93% 의성공을보인기법도보고하고있으나역시골량이거의없는경우에는적용불가능하고, 교합문제에있어서수직압을받지못하는등의문제를가지고있다고하겠다 (5). 또근래들어 5.0 또는 6.5mm등의 wide & short fixture를사용함으로써상악구치부의매식을가능하고성공적인결과를얻었다고주장하기도하나 (18), 저자의경우와같이골량이아주적을경우에는역시사용할수없고, 또얼마나구치부교합력을견딜수있을지는좀더두고보아야할것이라하겠다. 그후 1977년에처음으로상악동부위의측벽부를 infracture시키면서상악동저를들어올리는상악동거상술식이소개되면서 (12, 13) 시술이접근하기쉬워간단하고, 외래에서가능하며, 환자에가하는 trauma도적은등의장점 (14) 을보이고, 또골량이적을때는충전이식한후지연매식하거나 (12, 14), 골량이많을때는동시매식하여좋은결과를보인경우들이많이발표되면서주로상악구치부상실시에많이사용되게되었다 (1, 4, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 19, 20).[ 그림 4] ( 그림 4) 이에저자역시상악골의측벽을통한접근으로상악동저점막을거상하여모두 15개의 implant를매식하여한개의실패도없이지금까지저작기능을훌륭히회복하여사용하고있으므로이방법의편의성과결과에대해신뢰도를높일수있었다. 그러나그방법이나내용에있어서몇가지이견들과문제점들이있는것같다. 즉 (1) 즉시매식이골유착에적합한방법인가? 또각각의방법에대한잔존골량의관계는? (2) 어떤종류의충전재료들이거상한하방의공간을채우는데가장좋은가? (3) 열려진 window 를덮어주는막이필요할것인가? (4) 교합의측면에서고려할사항은어떤것인가? 등에관해서논의하고자한다. 308

10 (1) 동시매식과지연매식 Tatum H. 등은반드시거상술식을먼저시행하고나중에 implant를매식하는 2회법으로할것을주장하였고 (12), Smiler와 Holmes(1985), Chanavaz (1990) 등은지연매식하여좋은결과를보였다고하였다 (9, 24). 이와같이지연매식은안전하고손쉽게상악동을거상시킬수있는방법이라하겠고, 거상한상악동점막하에여러가지충전재로충전하여어느정도골실질로대체된것을확인하고난연후에 implant를매식함으로써만약의실패를예방할수있는좋은방법이라하겠으나두번에걸쳐서수술함으로써환자에부담을더줄수있겠고, 거상부위를확인하고다시 implant 를매식함으로써최종보철까지의기간이동시매식에비해서는늘어난다고하겠다. 그후 Jensen과 Greer(1990) 는매식과거상수술을동시에시행하고약 6개월후에이차수술하여좋은결과를얻었다고하면서동시매식함으로써 implant자체가골의재형서에자극요소로작용할것으로생각되어더좋은방법이라고하였고 (17), Small S.(1993, 1994), Cranin A.N.(1993) 등은매식과거상수술을동시에시행하고 9개월후에이차수술하여실패가없었다고하였다 (10, 23). 그러나 Hochwald와 Davis(1992), Misch C.E(1993), Babbush C.A(1994) 등다수의임상가들은 implant 매식예정부의잔존골량에따라서지연이냐동시매식이냐를결정해야한다고하였다 (4, 14, 19). Implant는초기고정이유지되지않으면골츄착에실패하기쉽다는것은주지의사실이다. 따라서잔존골의양이아주적을경우에는초기고정에실패하기쉬운동시매식보다는지연매식하는편이여러모로안전할것으로사료된다. 이에동시매식과지연매식을결정하는잔존골량을 Babbush, Hochwald와 Davis, (4, 14, Misch등은대개 4-5mm를그경계점으로삼았고 19), Jensen과 Greer는 3mm이하일때는골유착가능성이적어진다고하였다 (17). 그러나저자의경우중에서환자 D의경우를보면잔존골량이최하 1-2mm정도만남아있을경우에도동시매식을하여좋은결과를보이고나머지동시매식한 B,C,E,F 환자들도대개 5-6mm이하의골만남았는데 도동시매식하여좋은결과를보이고있다. 즉초기고정을얻을수만있다면잔존골량이적더라도좋은결과를기대할수있을것으로사료된다. 또한미세한자극요소가골조직의재생을위한 trigger factor로알려져있으며, 그러한원인으로는 necrotic bone cell자체또는골의기질로부터유리된 protein 이거나 stress로인한전기적자극등이알려져있으며, 그에의한최소한의 traumatic stimulus에의해서골조직의재생이 trigger된다고알려져있다 (3). 따라서그러한이유로 Jensen과 Greer의의견 (14) 과같이가능하면상악동점막의거상과 implant의매식을동시에시행하는것이 implant fixture로하여금치유기간중에신생골의재형성에자극요소로작용할수있을것으로사료되어좀더좋은결과를기대할수있지않을까생각된다. 따라서저자는가능하면동시매식을시행하며, 잔존골의양에따라서 1-3mm일때는 screw 형태의 implant를, 3-6mm일때는 cylinder형의 implant를, 6-9mm일경우에는측벽 window를내지않고 drilling한 hole을통해서상악동저의피질골의일부와그부위상부점막을같이들어올려서그하방과 drilled hole에 DFDB를채우고 fixture를 tapping해넣는방법등을그파단기준으로해서각각의경우에따라서사용하고있다. 즉골량이적을경우에는초기고정을조금이라도더얻을수있는 self tapping형의 screw type이, 골량이조금더있을경우에는초기고정에는문제가없다고보여져골유착륭이더좋은것으로알려진 TPS Cylinder implant가, 잔존골량이더많을경우에는 window를내고하는복잡한수술을피할수있으면서점막거상할수있는방법등이좋을것으로생각된다. (2) 거상점막하중전재료상악동점막을거상한후그하방에신생골의증식을유도하기위해서그공간을채워주는물질로는자신의 iniac bone에서채취한자가골 block이나하악 symphysis부위, ramus부위, retromolar pad부위, 자신의 cranium부위에서채취한피질수질골 (cortical-cancellous bone) block, 탈회동종골등이 309

11 사용되고있고또추천되고있다. 즉 Tatum(1970년대 ), Boyne과 James(1908년대 ), Hochwald와 Davis(1992), Collins(1994) 등은이식재로는자가골이가장좋으며, 특히 iliac bone이가장좋다고하였다. 즉자가골을이식할경우에는가장골생성느력이좋고, 따라서 4-6개월만에이차수술을할수있다고하였다 (11, 12, 14). 그러나여러가지이유로 autograft로서자가골편 (11, 7, 10, 14, 16, 19, 20, 21), allograft로서 demineralized freeze dried bone(dfdb) (10, 11, 17, 19, 22), demineralized cortico-cancellous bone (Dembone) (4, 13), radiated mineralized bone (12, 17), radiated demineralized bone, autolysed antigen extracted allograft(aaa) bone등 (23) 도사용되고있다. 또한 HA 역시사용되고있는데, 그종류는흡수성 HA로 β-tricalcium Phosphate(TCP) 등 (19) 이있고, 비흡수성 HA로는 dense HA와 porous HA 등이있다 (11, 4, 6, 19, 23, 24). 이외에도 Bone morphogenic protein(bmp) 이나합성물인 bio-resorbable polymer(htr), Grafton등 ( 11) 도사용되고있다. 이와같은충전재들은단독으로사용되는경우도있으나대개는상기한물질들을서로혼합하여 triple mix 또는 composite graft하여사용하고있는추세이다 (4, 9, 10, 13, 17, 19, 22, 23). 이에대해서 Jensen과 Greer(1990) 등은재정적, 의학적이유등으로자가골이식은항상이용하기쉽지않기때문에 allograft와 HA의 composite graft를더많이사용하고있다고하였으며 (17), Small S.(1993) 등은자가골의필요성을못느낀다고하였고 (23), Misch(1993) 와 Babbush(1994), Brabant P.(1995) 등은자가골이식시전체부피의절반이상이흡수되기때문에오히려좋지않고, porous HA단독으로또는 DFDB와혼합하여사용하는것이더좋은결과를보인다고주장하였다 (4, 19). 실제로 Jensen과 greer(1990) (16), Becker와 Neukam(1992) (6), Crain 등 (1993) (10), Misch (1993) (20), Shepherd(1994) (22), Small(1993,4) 등 (24) 은 Hadhk DFDB, 자가골편등을혼합하여임상적, 실험적으로좋은결과를보였다고보고하고있고, 그혼합하는물질의종류나비율에따라서차이가있다고하였다. 즉 Small(1993) 등 (24) 은 Smiler와 Holmes가 1985 년에 Interpore 200 HA로 graft하여최소 4개월후에 HA-coated implants를넣고, 약 5개월을기다려보철한 5쳬의성공예를소개하면서자신은 osteoconductive, non-resorbable, porous HA(Interpore 200) 와 osteoinductive demineralized allogenic freeze-dried cortical bone powder( μ) 를 50대 50으로생리식염수와자신의혈액에혼합하여복합충전하여성공하였다고보고하였다 (23, 24). 또 Shepherd N(1994) (22) 은충전재로 HA only, DFDB alone, DFDB+auto bone, HA%DFDB, HA+DFDB+auto bone, DFDB+auto bone+ Osteogen 등을사용한경우모두유착되었다고하면서, 그러나 DFDB만을쓸때는자가골사용시보다는더 ( 약 9개월 ) 기다려야하기때문에주로자가골과 HA, DFDB의혼합물을사용한다고하면서이때자가골은상악결절부와후구치감각부위의골을채취하여사용한다고하였다. 그러나치조제증대술식에 GTR을이용한 Becker 와 Newkam(1992) 은자가골, TCP, DFDB, porous HA 모두에서신생골이형성되었다고하고, 골유도재생술시공간충전용으로자가골, TCP, FDB의순서로좋고, 18개월후신생골로찬비율이 Dembone, Denbone+TCP, bio-resorbable polymer, TCP, Dembone+HA, HA의순서로나타났다고하였다 (6). 그러나상악동거상술에 DFDB를사용한 Collins(1994) 는충전후 6-8월이전에는 explolor로찌르면 rubbery consistency를보이고, 생검시대부분 lacunae에 cell이없는 non-viable or necrotic bone이더많아최소한 1년기다려 implant를넣는다고하면서 HA단독으로또는 HA와 DFDB, 자기골의혼합은사용하지않는다고하였다 (9). 그에비해서 Misch(1993) (20) 는피질골에서주로 310

12 bone morphgenic protein이발견되기때문에미분화세포를조골세포로분화시키는능력이있어 DFD contical bone을사용하는것은바람직하지만, DFDB만을사용시는 firm consitency를보이지못하고, 또한부피가처음보다는절반으로줄어들기때문에자가골, DFD contical bone, beaa TCP, calcium phosphate, HA 등의 mixture를사용하는것이좋다고하였으며, 또 subantral bone growth를관찰하여거상된상악동하저부와측벽부에서부터먼저신생골형성이일어난다고하면서층층으로각각다른물질로충전하여 sandwich처럼이식하는방법을주장하였고, 또혈액의 catabolic action과마취제의 ph때문에골형성이저해되기때문에반드시생리적식염수하고만혼합해야한다고주장하였다. 또 Hanish 등 (1994) (13) 은복합충전이식하여 6개월과 12개월에신생골형성비륭을관찰한바 12개월에 20% 의신생골이형성되었으며, 이때 HA는그대로였고, DEM bone은흡수가일어났다고발표하였다. 이에대해서 Jensen과 Greer(1990) (16) 는비흡수성 HA 만으로도 bone conduction를도와주는재료로써임상에서 subsinal graft하여골양구조를이루어성공적으로사용되어왔지만, HA와 DFDB의복합사용시아마도 HA의흡수성때문에더나은결과를보이는것같다고주장하였고, 또 allograft material들을서로비교하면서오히려 DFDB만사용시는결과가좋지않았다고하였고, radiated mineralized allograft사용시더좋은결과를보여 radiation처리가 osteoinductivity를억제하지않으면서 osteoconduction역할도하기때문인것같다고하면서 iliac bone graft대용으로사용하는데아무문제가없다고주장하였다. 또한 Babbush(1994) (4) 는 porous HA와 Dembone 의 1 : 1 mixture가제일좋으며, 그것을환자의 iliac crest로부터 aspiration 한 homopoetic marrow와혼합하여사용하는것이가장좋은결과를보인다고하면서, 골종류는흡수되고또흡수되는양을예상할수없기때문에비흡수성의 HA를넣어야콘크리트속의철심과같은작용을할것이라고하였다. 저자의경우에도대개자가골과 DFDB, HA를 1 : 1 : 1의비율로혼합하여사용하였으며, 역시자가골을일정비율사용하는것이골재생등의여러측면에서더좋을것으로생각되고부위의상악결절부에서골겸자로써채취하여잘게부수어사용하였다.[ 사진 18] ( 사진 18) 또한 DFDB를더많은비율로사용한환자에서는나중의최종보철물에서약간의유동성을느낄수있었기때문에 Misch(1993), Collins(1994) 등의관찰과일치하는소견을볼수있었다. 또한 Babbush(1993) 의의견과같이비흡수성과흡수성의물질들을혼합하여사용함이더좋을것으로사료된다. 즉건축, 토목분야에서쓰는콘크리트가모래, 시멘트, 자갈, 철강등을서로섞어사용함으로써최고의강도를얻을수있지만시멘트나모래만사용했을때는적정한강도를얻을수없는것과마찬가지로흡수성 HA나 DFDB를모래로, 비흡수성의굵은 porous HA를자갈로또그들을혼합하는자신의혈액이나생리적식염수를시멘트로생각해보면, 초기에적절한강도를유지함으로써완전히자신의골로치환되는오랜기간을견딜수있을것으로생각할수있겠다. 또한 DFDB만사용시신생골의부피가적어지는것을예방할수있는장점도있다고생각되어진다. 311

13 (3) Window의 Coverage 제일많이이용하는측벽을통한상악동거상술식에서 window를내고그부위의피질골을상악동점막과함께내측으로밀어넣음으로써 window부분이연조직에덮이게되는것을피할수없는방법이라하겠다. 따라서이열려진부위를차단막으로막아줌으로써연조직의 ingrowth를차단하고따라서거상한상악동이골조직으로차는것을유도할수있다고하겠다. 이에대해서 Jensen과 Greer(1990) (16), Crosetti (1994) 등 (12) 은비흡수성 Gore-tex차단막과 radiated mineralized allograft사용시임상적으로더단단한골재생을관찰할수있었고또가장좋은예후를보였다고하였으나, 골량과질이아주좋지않은 Class 4 환자에서는 Gore-Tex 차단막의사용에도불구하고실패하였다고보고하였다. 또한 Becker와 Newkam(1992) (6), Misch(1993) (10), Cranin등 (1993) (19), Small(1994) 등 (24) 은흡수성차단막즉 vicryl mesh나 collagen sheet등을섬유조직의침입을막아서신생골형성을유도한 GBR의목적으로 window를덮어줄수있다고하였지만, Buser(1994) (7) 는흡수성 Vicryl막은신생골의형성이전에흡수되기때문에차단막으로사용하기에는좋지않다고주장하였다. 그러나 Kirsh, Akermann(1994) 등은자연적인골막역시차단막의역할을하는것을관찰하였다고보고하였다. 또한 Small등 (1993) (24) 은 window로넘쳐나는 HA particle 의유출을방지할목적으로 collagen sheet 로덮어준다고하였다. 이에저자는비흡수성인 Gore-tex차단막과함께 6-8개우러이상흡수되지않고남아있는것으로알려진즉충분한차단막역할을할수있을거승로기대되는흡수성의 Dura Mater로써 window 를덮어보았으며, 그두종류의차단막사이에임상적인차이는별로느낄수없었으며, Goretex막을사용한 2례에서약 4-6개월후에노출되어제거하게되었다.[ 그림 5] 이상의여러주장들을볼때 window를덮어주는차단막은반드시필요하다할수는없으나차단함으로 써여러장점을가지는것으로사료되고, 따라서나중에제거할필요없는흡수성차단막을사용하는것이더좋을것으로생각되어진다. ( 사진 5) (4) Progressive Loading의필요성상악동거상술을시행한경우에는어떤재료로써충전하더라도골조직의재생기간을기다려야하고또신생골조직이충분한교합압을받을수없을것임은주지의사실이라하겠다. 따라서초기에과도한힘을받지않도록통상적인임플란트시술시보다는긴기간을기다려서이차수술하는것이필요할것이고또이차수술후에도신생골조직의성숙을기다려서최종보철물을제작, 장착해야할것이다. 이에대해서자가골사용을권장한 Sailer(1989) (21) 는거상과동시매식시 6개월만에보철하였다고보고하고있으나, 최초로상악동거상술식을소개한 Tatum은반드시 2회법으로할것을주장하였으며, 역시자가골이식을주장한 Hochwald와 Davis(1992) (14) 는지연매식시에도 3-4개월의치유기간이필요하다고하여보철까지최소한 9-10월을요한다고하였으며, Misch 등 (1992) (20) 은하악 sysphysis부위로부터자가골편을얻어이식한후 4 개월째에 implant를매식하고다시 6개월을기다려 312

14 보철하였다고하였다. 즉자가골이식시에도대개통상적인 6개월보다는더기다려서보철처치를시행하고있는것을알수있겠다. 또한자가골이아닌충전재를사용했을때를보면 1985년에 Smiler와 Holmes는 Interpore 200HA로충전하여최소 4개월후에 HA-coated implants를넣고, 또약 5개월을기다려보철한성공예를보고한바있지만 (24), Misch(1993) (19) 는충전재료에따라서이차수술시기를자가골은 4-6개월, DFDB시 6-10월, TCP시 12-16월에해야한다고구분하였고, 만약 D4 type의골질이거나자가골이거의없을때, 또충전부가넓을때등은최소한 10월이상은기다려야한다고하였으며, 지연매식시에도 6-10월후에 implant를매식해야한다고하면서잔존골의 implant를매식해야한다고하면서잔존골의양과질에따라서 progressive loading이무엇보다도중요하다고하였고, 또 Small(1994) (23), Shepherd(1994) 등 (22) 은복합이식재를충전하여 implant와거상수술을동시에한경우에는약 9개월을기다려서이차수술해야한다고하였으며, Collins(1994) (11) 는지연매식시최소 1년기다려서 implant를넣는다고하고동시매식시에도최소 6개월후매식체노출, 또 6-8개월후에보철한다고하였다. 이에대해서 6개월과 12개월에복합충전하여신생골의형성비율을관찰하여보고한 Hanisch등 (1994) (13) 에따르면 12개월째에약 20% 의신생골형성을보였다고하였다. 또 Jensen과 Greer(1990) (16) 는동시매식을추천하면서술후 6개월에노출시키고, 임시보철물을 6개월이상장착한후최종보철하였다고하면서, 동시매식하는것이충전부위의신생골형성에자극요소로작용할것이라고주장하였으며, 역시 progressive loading개념에의한노출후점차적으로저작압이늘도록하는술식이덜석회화된조직이더좋은 load bearing bone으로전환되는데도움을줄것이라고주장하면서, 그방법으로서 implant의노출후에는즉시레진이나금속으로교합면을좁게하고또약간교합평면보다낮추어서 2-3개월경과시킨다음보철물을중심교합만되는상태로 3개월더경과 시킨후최종보철물은여러다양한수복제로대합치에맞추어서수복시켰다고하면서중요한점은회복기에는어떤보철물도장착해서는않되며, 치유기간중보철물을장착시는 implant를잃기쉬웠다고하고또한 progressive loading하지않았을때도그랬다고보고하였다. 저자의경우에도지연매식시에는 6개월후에최종보철물을장착하였으며, 이때역시측방운동시에전혀걸리지않도록견치유도교합을형성하였으며, 거상과 implant매식을동시에한경우에는대개 6-7개월에이차수술하고임시보철물을약간저위교합으로레진으로만들어 3-4개월간장착후최종보철물을역시견치유도교합으로형성하였다. 그러나최종보철물장착후에도극히조심하여적어도술후 18 개월간은무리한사용을금하도록환자에게주지시키고있다.[ 사진 19] ( 사진 19) 이상과같이상악동거상술식의좋은결과를기대할수있는방법과그이유및내용등에대해서알아보았다. 그러나아직도가장바람직하고좋은결과를보여주는술식이어떤것일지는아직명백하게밝혀진바는없으며그것을위해서는더많은연구가이루어져야할것으로생각된다. 313

15 Ⅳ. 결론 1991년 2월부터치주염이나치아우식증으로발거된지오래방치되어상악동이합아이동되고치조골이위축된환자 6명에서상악골의측벽부를내측으로임의골절시켜상악동점막을거상하고 15개의임플란트를시술하여 1995년 2월까지최종보철물을장착한환자 6명에아래와같은결과를얻었다. 1. 지연매식한 1명에 3개의임플란트를, 동시매식한 5명에 12개의임플란트를매식하여 1개도상실치않고모두최종보철하여좋은예후를보였다. 2. 모두 15개의 implant fixture가사용되었으며그중 4개는 HA Screw type이고, 11개는 TPS Cyliner type 이었다. 3. 상악동거상막하충전재로는자가골과탈회동결건조동종골및수산화인회석을 1 : 1 : 1 의비율로사용하여임상적, 방사선상모두신생골이형성되었다. 4. 상악동측벽의 window를덮은비흡수성차단막 (Gore-Tex) 4 경우와흡수성차단막 (DuraMater) 2 경우모두좋은결과를얻었다. 5. 첫수술에서최종보철까지대개 10-12개월이소요되었다. 참고문헌 1. 임창준 : 상악동점막거상및동종탈회골이식을응용한상악구치부교합회복, 대한치과의사협회지, 32 : 10, , 이동한 : 임플란트시술시예방적목적의새로운구강점막전정성형술. 대한치과의사협회지, 32 : 5, , Albrektsson T. : Bone Tissue Response. In Br nemark/ Zarb/ Albreksson : Tissue Integrated Prostheses, pp , Quintessence pub Co., Babbush C.A. ; Maxillary Antroplasty Faciliates the Insertion of Root-Form Implants. Dental Implantology Update, Vol 5 : 1, 1-5, 1994 Sinusfloor elevations and the status of membranes. Int J Oral Maxillofac Implants ; 9 special supplement : 85-96, Bahat O : Osseointegrated Implants in the Maxillary Tuberosity : Report on 45 Consecutive Patients, J Oral Maxillofac Implants, 7 : 4, , Becker J. Neukam F.W, Schliephake H : Restoration of the lateral sinus wall using a collagen type I membrane for guided tissue regeneration. Int J Oral Maxillofac Surg, 21 : , Buser D. : Sinus-floor elevations and the status of membranes. Int J Oral Maxillofac Implants ; 9 special supplement : 85-96, Carlsson G.E, Haraldson T. ; Blomberg S. ; Adell R : Functional Response ; Psychological Response ; Long-term Treat ment Results. in Br nemark/ Zarb/Alberksson : Tissue-Integrated Prostheses, pp , Quintessence pub Co., Chanavaz M ; Maxillary sinus : Anatomy, Physiology, surgery, and bone grafting related to implantology-eleven years of surgical experiencd( ). J Oral Implantol ; 16 : , Cranin A.N. et al : Immediate Implantation into the Posterior Maxilla agter Antroplasty : The Cranin-Russell Operation. J Oral Implantol, 19 ; , Collins T. : Sinus-floor elevations and the status of membranes. Int J Oral Maxillofac Implants ; 9 special supplement : 85-96, Crossetti H. : Sinus-floor elevations and the status of membranes. Int J Oral Maxillofac Implants ; 9 special supplement : 85-96, Hanisch O et al : Histomorphometric Evaluation of the Augumented Maxillary Sinus in Humans.. 314

16 9th Annual Meeting of Ad, Orlando, FL, Hochwald D.A, Davis W.H : Bone Grafting in the Maxillary Sinus Floor. In : Worthington B.Br nemark P-I(eds). Advanced Osseointegration Surgery : Applications in the Maxillofacial Region, Quintessence, chap 14 : p , Jaffin R.A,Berman C.L : The excessive loss of Br nemark fixtures in type Ⅳbone : 5-year analysis, J Periodontol, 62 : 2-4, Jensen J, Sindet-Pedersen S : Autogeneous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla ; A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg, 49 : , Jensen OT, Greer R. : Immediate Placement of Osseointegrating Implants Into the Maxillary Sinus Augumented With Mineralized Cancellous Allograft and Gore-Tex : Second-Stage Surgical and Histological Findings. In Laney W.R, Tolman D.E : Tissue Integration in Oral, Orthopedic & Maxillofacial Reeconstruction, Quintessence; p , Langer B. et al : The Wide Fixture : A Solution for Special Bone Situations and a Rescue for the Compromised Implant. Part 1. J Int Oral Maxillofac Implant ; 8 : 4, , Misch C.E : Maxillary Sinus Lift and Elevation With Subantral Augumentation In : Contemporary Implant Dentistry, Mosby, chap25 : pp , Misch C.M et al ; reconstruction of Maxillary Alveolar Defects With Mandibular Symphysis Grafts for Dental Implants : A Preliminary Procedual Report. J Int Oral Maxillofac Implants, 7 : 3, , Sailer H.F : A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. J Cranio-Max-Fac Sug, 17 : , Shepherd N. : Sinus-floor elevations and the status of membranes. Int J Oral Maxillofac Implants ; 9 special supplement : 85-96, Small S. : Sinus-floor elevations and the status of membranes. Int J Oral Maxillofac Implants ; 9 special supplement : 85-96, Small S.A. et al : Augumenting the Maxillary Sinus for Implants ; Report of 27 patients. Int J Oral Maxillofac Implants ; 8 : 5, , Weingart D. et al : Restoration of Maxillary Residual Ridge Atrophy Using Le Fort Ⅰ Osteotomy With Simultaneous Endosseous Implant Placement ; technical Report. J Int Oral Maxillofac Implants, 7 : 4, ,

17 =Abstract= MAXILLARY SINUS ELEVATION PROCEDURES : A Report of Six Cases Dong-Han, Lee, D.D.S., M.S.D., Ph.D. Dr. Lee s Dental Clinic Methods for restoring the posterior portion of the maxilla with delayed and simultaneous sinus lift, composite graft and placement of TPS cylinder and screw type implants are presented. Sinus grafting is needed because of minimal remaining alveolar bone and supporting posterior maxillary portion, The composite graft material uses a combination of autogeneous bone from tuberosity, dimeneralized freeze dried allogenic bone and hydroxylapatite with saline. Since 1991, feb, 1 sinus graft with delayed implantation of 3 cylinder implants and 5 sinus grafts with simultaneous placement of 4HA coated screw typed, 8 TPS cylinder typed implants have been performed for 6 patients. None of the 15 restored implants have been lost, Temporization of prosthesis was done about 2-5 months before final prosthetic work, None of them shows any severe complication. 316