만성폐색성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

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기석 천
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1 [obstructive lung disease] < 기관지천식 bronchial asthma> - asthma는 숨이차다 는그리이스어에서유래, 염증과기도과민반응이간헐적이고가역적으로기도내강을폐쇄기도염증은세기관지과민반응유발하고기도과민반응은평활근수축시켜기도협착발생 1. 원인및빈도 - 외인성혹은알러지성천식 (IgE 매개로인한항원-항체의과민성반응 ): 보통어린이나젊은이에발생예후는비교적좋다. - 내인성천식혹은감염성천식 : 상부나하부기도의염증으로보통 35세이후에발생, 발작이더심하고전격적이며예후는불량 - 그외 : 운동유도성천식, 약물 ( 아스피린, NSAID) 및음식등 - 1/2은 10세이전에발병하고성인이되면완화됨, 시골 < 도시 2. 병태생리 - 천식은기관지경련, 점막부종, 점액마개형성이나타남, 기도폐쇄는간헐적 - 초기천식반응 : 알레르기원에노출된후 1시간내에반응이나타나고 IgE에의한체액성반응유발되어기관지평활근수축, 혈관이완과모세혈관투과성증가, 기관지상피세포손상등 - 후기천식반응 : 알레르기원에노출된후 6-24시간후에주로발생하며호산구와호중구가기도내에침윤되어염증반응이나타나기도직경의감소, 점막염증과기관수축및과다한점액분비로기도저항의증가 3. 증상과징후 - 발작성으로돌연히호흡곤란이오며마치질식할것같은느낌. 천식음 ( 천명음, 비흡연자의천명음은천식진단에특히중요 ), 나음, 흉통, 야간성기침, 이른아침에심해지는기침, 호기시간연장, 청진시흉부타진시과공명음, 노력성호흡, barrel chest, intercostals retraction, suprasternal notch - 지속성천식발작 (status asthmaticus): 생명을위협하는중증의천식발작상태, 천식의증상이오래지속하고더심함. 일반적인치료에반응하지않음. 지속성천식발작으로기흉, 폐성심, 심장마비, 호흡마비등으로합병증발생. 즉시정맥수액, 강한전신적기관지확장제, 스테로이드, 에피네프린, 산소투여, 응급삽관을통한기계적인공호흡중재. 4. 진단 - 3가지특징적인증상 : 발작성기침, 호흡곤란, 천식음 - 흡기시보조근육사용, 타진시과공명음, 청진시천명음, X-ray: 정상 - 1초강제호기량 (FEV1) 과최고호기유속 (peak expiratory flow rate: PEFR) 이 12-15% 감소 : 기관지확장제를투여한후 1초강제호기량이 12-15% 증가하면천식으로진단 - 객담검사 : 호산구, 쿠르슈만나선체 (Curschmann s spiral) 와샤르코-라이덴결정체 (Charcot- Leyden crystal) 포함 - 호산구및 IgE 증가 5. 치료 - 기관지확장제 - 1 -

2 . 단기작용 β2 작용제제로단기작용흡입용제제 albuterol(ventolin) 은발작시작될때유용. 장기작용 β2 작용제 (salmeterol): 천식발작예방에는유용하나급성발작에는효과없음. 항콜린제 : atropine, ipratropium(atrovent), 작용시간이짧아여러번투여. Methylxanthin 유도체 : 혈청수준모니터링요함, 부작용 : 오심, 구토, 불면증 - 소염제. corticosteroid: 기관지확장제제에효과없거나지속성천식발작, 증상이계속악화되는경우. 비스테로이드성흡입용소염제 (inhaled anti-inflammatory agent): nedocromil(tilade). 비만세포안정제 (mast cell stabilizer): cromolyn(intal) 등. 아스피린이나운동성천식등항원을알고있는경우사용. Monoclonal 항체 : Omalizumab(Xolair) 비만세포와호염구로부터매개물질의방출을막음. Leukotriene 길항제 : Zileuton(Zyflo) 6. 간호 - 급성천식발작중간호. 신속한약물 ( 기관지확장제, 스테로이드, 산소 ) 투여. 대상자의곁에서안심시키며숨쉬기편한자세를취해준다. - 급성발작후의간호 : 휴식, 거담제를투여한후체위배액, 탈수를예방하기위해수분섭취 - 예방간호 : 감염과정서적장애예방, 알러지의치료, 충분한수분섭취 ( cc), 규칙적인유산소운동 < 만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease: COPD)> expiration시에공기유통에제한이되는상태로 lung compliance & lung expansibility가감소하고 airway resistance가증가된다. 즉공기흐름의폐색을특징으로하는폐질환으로지연된호기시간, 타진시과공명음, 술통형흉곽등이있고불가역적인질환으로만성폐쇄성폐질환 (COPD) 이라고한다. 1. 폐기종 (emphysema) 1. 정의 - destructive changes in alveolar walls & enlargement of air spaces(distal to the terminal) overdistension of the alveoli - 폐조직이파괴된상태로 emphysema는 공기로부풀어오름 이라는뜻 2. 원인 (etiology): genetic(aat 결핍 ) and environment( 공해 ) interaction, 심한흡연가, aging 3. 유형 범세엽성폐기종 (panlobular emphysema, PLE); resp. bronchioles과 alveoli 전체에발생 - inherited deficiency of alpha 1-antitrypsin(AAT: a nonspecific proteolytic enzyme inhibitor) AAT 가결핍되면호중구나대식세포에서나오는단백분해효소가폐포조직을용해하는것을막을수없으므로폐실질조직이파괴. 하부폐에서심함 중심세엽성폐기종 (centrilobular emphysema: CLE); respiratory bronchiloes에발생 기침을유발하는반복적인기관지염및만성자극이원인, 폐의상부에서발생, 흡연가에서발생 원위부폐기종 (paraseptal or distal acinar): 세엽의말단부분인폐포관과폐포가영향받음, 기포 - 2 -

3 형성과관련되고폐의상부에서발생 4. pathophysiology; loss of alveolar structure & elasticity - expiration시 alveoli가정상적으로 empty되지않고 distension 되어있어서점점 air가 lung에차게된다 X-ray 상 air cyst가표재성으로 pleura에면해있으면 blebs( 표재성기포, 소기포 ) 라하고폐실질내에심재성일때는 bulla( 심재성기포, 대기포 ) 라고부른다. - Paroxysmal coughing으로 overdistension이상승되어 interalveolar septa의 rupture가된다. 1 elastic lung tissue의파괴는호기시 small airway를 collapse시키거나좁힌다 distal air space 내의공기가갇혀 lung overdistended state 횡격막을압박 ventilatory effectiveness 2 폐기종은자연기흉유발가능 5. symptoms - first sx: exertional dyspnea - barrel chest (chest A-P diameter of thorax 증가 ) - speaks in short, jerky sentence - 폐기능검사시노력폐활량 (FVC) 과노력호기량 (FEV1) 은감소 (70% 이하이면폐쇄성폐질환 ), 기능적잔기량과잔기량은증가, TLC( 총폐용량 ) 증가 2. 만성기관지염. Chronic bronchitis - 과도한점액생성으로인하여 1년에 3개월이상, 2년이상연속으로객담을동반한기침을유발하고기관지와세기관지의염증이발생되는상태 1) 원인 - 흡연 : 폐의정상단백분해효소 (elastase, protease) 의과잉방출시킴 : 이들효소는폐포의주요구성요소인 elastine 파괴, 섬모활동방해, 간접흡연도문제일으킴 - 감염 : acute bronchitis의 frequent attack(acute resp. infection: viral or bacterial) - 유전 : AAT( 알파1-antitrypsin) 의결핍증 - 대기오염, 폐기종이있을때, 노화 2) pathophysiology hypertrophy of mucus-secreting gland goblet cell hypertrophy excessive mucus production chronic inflammatory change in the small airways excessive mucus + impaired ciliary movement infection의민감성 bronchi 내부에 mucous secretion에서 bacteria가증식 ( 흔한균은 streptococcus pneumoniae와 heamophilus influenza임 ) granulation tissue & peribronchial fibrosis stenosis & airway obstruction 3) Symptoms. 초기증상은기침 : 처음에는 non-productive 점차 expectoration of thick, white, stringy mucous sputum 병이진행됨에따라 purulent & copious or streaked blood. malaise, sore chest, aching limbs, 39.5 C, flushed face. dyspnea, vital capacity, chronic hypoxemia cyanotic. 저산소혈증과과탄산혈증 (50-60mmHg). 만성저산소혈증의결과로청색증, 보상성다혈구혈증, 곤봉형손톱 - 3 -

4 * COPD 진단검사 : ABGA, CBC, electrolyte, serum AAT level, chest PA, PFT, SaO 2, chest PA * COPD 합병증 : - cor pulmonale( 폐인성심질환. PaO 2<50mmHg, PaCO 2>50mmHg): po 2 pul. vascular vasoconstriction pul vessel hypertension Rt ventricular pressure Rt ventricle hypertrophy - COPD의악화 : increased airway resistance로 bronchial wall tissue changes, mucosal edema, excessive mucus production - acute respiratory distress( 급성호흡부전 ): 급성호흡기계감염으로기침과호흡곤란이악화되거나폐성심이발생하기때문. hypercapnea, hypoxemia - 호흡기감염 : peumonia - 소화성궤양 ( 스테로이드부작용혹은스트레스상황때문 ) 과위식도역류질환 * COPD 치료및간호 - 악화요인제거 : cessation of cigarette smoking, infection control - 약물요법 : β2 agonist(albuterenol)+anticholinergics(ipratropium) 병용사용, expectorants - O2 supply: 안정상태에서 PaO2<55mmHg일때투여, 간헐적보다는지속적투여가더효과적 - 호흡재활 : 물리요법 ( 기관지청결, 호흡훈련 ), 영양요법, 금연, 교육, 환경조절등 - allergy control(allergy가 prominent causal factor인경우 ) - 환자는 physical activity를하는데심한제한을받기때문에침상에서의자로이동하는데도 dyspnea가나타남. 이런점을이해하고 care를해야한다. - pursed-lip breathing - rest & avoidance of emotional strain - 주요간호진단및중재 : 가스교환장애, 비효율적호흡양상, 기도개방유지불능, 영양부족, 불안, 활동지속성장애, 호흡기감염예방 < 기관지확장증 (bronchiectasis)> - 기관지확장증은기관지벽의화농성감염으로기관지가만성으로확장되어탄력성이없어지고근육구조가파괴된상태 - 비가역적인세기관지의섬모상피조직의확장 (Irreversible dilatation in the bronchial wall): saccular( 낭성, cystic), fusiform(spindle)( 크기와모양이 irregular-방추형 ), cylindrical( 원주형 ) - 주로양쪽폐의하엽특히왼쪽하엽에발생, 점액배출능력이감소, 확장된기관지에화농성농이축적. 1) etiology - 특징적으로젊은이에게발생하여 10대가약 40%, 20세전에 60% 가발생 - 기관지확장증의주원인은폐색과감염 (adenovirus, influenza virus가주원인균 ).. 유년기초기에홍역, 백일해, 유행성감기등의호흡기감염을앓은후흔히발생. 점액, 농, 또는이물질로인한폐색으로기도는막히고늘어난다.. 늘어난기도벽이감염되면파괴되고회복될수없다. - Contributing factor: 선천적또는후천적기관지벽의허약 2) symptoms - 4 -

5 - gradually cough & expectorate foul, greenish-yellow, purulent sputum; copious amount(500cc or more) - coughing은아침에일어날때밤에누울때같은 position change시에더심하다. - hemoptysis, fatigue, loss of wt & anorexia, clubbed fingers 3) Dx: HRCT(high-resolution CT), bronchoscopy, 3-layered sputum 4) Management - 침범받은부위를외과적으로절제 : 병소가폐의한부위에제한되고객혈같은증상이심할때 - 일생동안매일체위배액 (daily postural drainage), 적절한수분섭취, 간헐적양압호흡 (IPPB) - antibiotics(infection이되었을때 ), infection이되지않도록예방 - 담배연기, 심한대기오염등의자극이나감염에노출피함 - 영양식이공급 : 식사전의 oral hygiene은 foul taste를없애주므로 anorexia를 relieve시킨다. - 정서적지지 : 잦은객담배출때문에사회생활이줄고고립 [ 신생물장애 ] < 폐암 lung cancer, bronchogenic carcinoma> - 가장흔한형태 (90% 이상 ) 는원발성기관지암이다. - 발병율 : 우측 > 좌측, 암발생율 4위 (1위는갑상선암, 2위는위암, 3위는대장암 ) - 폐암은조기발견이드물고쉽게전이하므로암사망률의 1위 - 빈도 : 흡연자가비흡연자보다높고폐암사망률이증가, 흡연여성인구가증가하여여성폐암도증가하고있음 1) 원인 1 흡연. 흡연의양과기간에비례 : 하루에한갑흡연 ( 폐암발생율 10배증가 ), 2갑이상 (25배증가 ). 흡연지수 (smoking index): 하루에담배한갑을피우는사람을 20으로보고여기에흡연햇수를곱해서나오는지수. 청소년기에는여러장기에손상 ( 폐암, 백혈병, 췌장암, 모든곳에암발생 ). 아버지가고흡연자인경우정자가손상되어소아암발생. 담배의위해성분 (200개이상 ): 부탄 ( 라이터의가스원료 ), 카드뮴 ( 중금속, 자동차배터리에사용 ), 청산가스 ( 시험용가스 ), 비소 ( 사약성분 ), 벤젠 ( 석유의성분 ), 아세톤 ( 페인트제거제 ), 암모니아 ( 호흡기자극 ), 니코틴 ( 마약, 살충제, 제초제에사용 ). 금연의효과 : 5년금연폐암사망률 : 50% 감소, 10년금연폐암사망률 : 비흡연자와유사. 소세포폐암과편평상피세포암 : 흡연과밀접. 선암 : 흡연자와비흡연자가발생율이같음, 비흡연자인경우간접흡연이원인. 세포분열조절에관여하는 Vit A를적게섭취하면폐암발생율이높아진다는보고가있지만흡연하면서 Vit A를복용하면오히려폐암발생이더높아짐 2 석면, 라돈, 직업적요인, 폐반흔이나만성호흡기질환자, 유전요인 2) 병리 1 epidermoid or squamous cell carcinoma: 이환율은 30-35%, 배가시간 100일 2 adenocarcinoma: 35-45%, 배가시간 187일 3 small cell or oat cell carcinoma: 15-25%:( 폐의 proximal part), 배가시간 33일 - 5 -

6 4 large cell carcinoma: 5-10%, 배가시간 100일 3) 증상 : 초기에는증상이거의없고흉부사진에의해발견 1 central pulmonary tumor : 기도를폐색시켜서기침, wheezing, stridor, dyspnea 유발패색부위아래로는 bronchopulmonary infection 증상, 주위로퍼지고전이현상 2 peripheral pulmonary tumor: 생산성기침을제외하고는특별한증상무 3 종격동림프절로전이가되었을때 : 기침, 흉통, 삼출액축적, 성대마비, 연하곤란등 4 편평상피세포암은 PTH(parathormone) 와유사한물질을유리-고칼슐혈증유발 5 소세포암은 ACTH, ADH, 성선자극호르몬분비에영향을주어정신이상, 유방의여성화, 쿠싱증후군등이발생할수있다. 심낭침범하여심낭압전유발 4) 종양분류및병기 (TNM system) 5) 진단 : - 예방및조기발견 : 적절한조기검진방법 ( 흉부X선객담세포진검사, 저선량흉부CT 등은 5-15% 만발견되고오진율이많음 ) 이없음, 따라서일차적인예방으로금연이가장중요 - chest X-ray, CT, MRI, bronchoscopy with bx - 초음파기관지내시경 : 기관지내시경끝에초음파장치가부착되어종격동림프절관찰및생검 - SPECT( 단일광자방출단층촬영술, simple photon emission computed tomography): 방사선을붙인암세포와친화성이있는항체를주입하면암이있는부위에모이게됨 6) 치료 : 1 수술 : stage 1 or 2의비소세포암시 peumonectomy, lobectomy, segmental resection 2 radiotherapy: 보통 5-6주간실시함. 수술전에수술하기어려운종양을작게하거나수술후인접부위에잔존암을제거하기위해수술할수없는폐문림프절이나종격동부위에고식적인방사선치료 3 항암화학요법 : 소세포암치료요법또는폐절제술후예방적으로항암제를병용하여이용, 때론기관지동맥카테터를통해국소로점적, 흉막삼출액에암이발견 : 흉막삼출액을천자하고경화제 ( 방사능금제제, 방사능인등 ) 를점적 4 표적치료 (target therapy): 돌연변이가있는비소세포폐암에효과가있고부작용이거의없음혈관내피성장인자를차단하는 bevacizumab(avastin), EGFR( 표피성장인자수용체 ) 를억제하는 eriotinib(erbitux), 암유발인자인 ALK gene(anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase를차단하는 crizotinib 등 5 양성자치료 : 수술적절제가어려운큰암인경우, 일종의방사선치료로가장높은방사선에너지가암조직에전달되어파괴하고그이후에너지가소멸되어정상조직에손상을덜주는치료. 방사선피해가치명적인소아에게효과적임 6 증상완화중재 : 레이저요법, 기도내스텐트적용술, 흉강천자와흉막유착술, 통증관리등 7) 예후 : 편평상피세포암을근치적으로절제한경우 5년생존율은 35-40% 로가장높으며소세포암대상자의생존율이가장나쁘다. 9) 간호 - 기도청결유지간호, 영양증진간호, 신체손상예방, 슬픔의극복간호 10) 금연프로그램 1 금연중재에대한간호사역할의중요성 - 6 -

7 - 흡연은전세계적으로가장중요한조기사망원인임. - 흡연관련손실이건강문제로가장심각하게발현되고, 금연관련이득이가장기대되는대상은임상환자임 ( 흡연자가비흡연자에비해질환을가진환자가많음 ) - 흡연관련질환 : 심혈관계질환, 암질환, 호흡기계질환등 - 간호사는임상에서환자와의접촉이가장활발히이루어지는의료인으로, 환자를대상으로실질적이고, 계속적인금연중재를제공하는데가장적합한의료인임 ( 흡연의료인은흡연환자에게금연권유가매우소극적 ) 2 금연중재의정의 - 흡연은니코틴중독으로중단과재발을반복하는특성을지닌만성중독의한종류, 고혈압이나당뇨병등만성질환과같이의료인의지속적이고반복적인금연중재가요구됨 3 금연중재임상지침서 - 미국 AHCPR(Agency for Health Care Policy and Research) 금연중재임상지침서발표하여의료인이흡연자를위해실질적이고체계적인금연중재를제공할수있도록구체적인지침을제공 - 임상지침서에따르면, 모든대상자의의무기록지에흡연여부를반드시기록하여, 이를바탕으로의료인이모든흡연자에게금연권유를제공할것을강력히제안함. 의무기록지의흡연여부가기록된경우, 의료인의금연권유는세배이상증가하며, 의료진의금연권유가매우짧고간략한경우라도대상자의금연률을 30% 이상증가시킴 < 금연중재를다섯단계로나누어제시 > 흡연여부사정 -> 금연권유 -> 금연의지사정 -> 금연보조 -> 계속관리 4 금연중재의구체적기술 ( 예 ) 흡연여부사정 - 금연중재의첫단계. 간호사는대상자의흡연여부와간접흡연노출여부를사정하게되며, 적절한금연중재를선택하는데기본정보로이용하게됨, 활력징후와함께사정 금연권유 - 흡연자에게명확하고강력하게현재건강상태와관련지어개발화된금연권유 - 명확함 (clear): 지금당장담배를끊으셔야합니다. 제가도와드리겠습니다, 담배량을줄여피우는것만으로는충분하지않습니다, 가끔피우시거나, 라이트담배를피우는것도여전히위험합니다. - 강력함 (strong): 지금담배를끊는것이현재와미래의건강을위해서가장중요합니다. 제가도와드릴수있습니다. - 개별화 (personalized): 담배를계속피우면천식이더나빠집니다. 금연은현재상태를현저히향상시킬수있습니다. 담배를끊으면자녀의중이염재발빈도가훨씬줄어듭니다. 금연의지사정 - 모든흡연자에게금연하기원하는지사정. 담배를끊고싶습니까? - 금연의지를표현하면, 준비된금연상담과약물이용의가능성에대해설명하면서금연보조를위한다음단계로진행 - 금연의지가없는경우, 금연동기를증진시키기위한상담을시행 금연보조 - 2주이내로금연날짜를정하고가족, 친구, 동료에게금연한다는것을알림 - 7 -

8 - 니코틴금단증상및금연중발생할수있는어려움을나열하고, 그대처방안을모색 - 사용가능한약물을의사와상의함 - 금연을시작하고, 주변에담배를모두없앰. 단한모금이라도피우지않게함 - 과거의금연경험을돌아보고, 도움이되었거나, 재흡연을유발했던방법을살펴봄 - 흡연을유발할요인을살펴보고, 어떻게대처할지전략을세움 - 재흡연에큰영향을미치는음주를피함 - 가정내흡연자가있다면같이끊도록격려하고, 금연을돕는사회적지지체계를이용함. - 정부, 비영리기관에서운영하는금연보조프로그램에관한정보제공 계속관리 - 금연을계획한날짜직후, 금연후 1주와한달후에계속관리를위한접촉을계획함 - 금연기간동안발생하는어려움을다시한번확인하고그대처방안을논함 - 성공적으로금연을하고있는대상자의경우격려와칭찬 - 재흡연을한환자를위해다시금연계획을세움 [ 흉곽수술환자간호 ] 1) 수술종류 1 exploratory thoracotomy( 시험적개흉술 ): 외상이나출혈부위확인, 종양의심시생검, 병변 bleb이나조직을제거하기위해절개방법 : 흉골절개술 (sternotomy), 후측면개흉술 (posterolateral incision: 4,5,6,7번째 ICS절개 ) 전측면개흉술 (anterolateral incision: 3,4,5번째 ICS 절개 ) 2 내시경개흉술 ( 비디오흉강경법, video-assisted thoracic surgery, VATS) 3 resectional pulmonary surgery( 폐절제술 ) a) pneumonectomy( 전폐절제술 ): 한폐의전체를완전히제거, 적응증 : 폐암, 광범위한일측성결핵, 기관지확장증, 폐농양방법 : mainstem bronchus, pul. artery and vein을자르고봉합수술한빈흉곽에는장액성체액이축적되고응고되어종격동, 심장, 남아있는폐조직의이동을방지하므로배액을하지않음. 밀봉배액을설치하되크램프 ( 흉곽내에 exudate이차도록함 ) 체위 : 머리를상승시키고배위나수술받은쪽으로눕는다수술부위에 phrenic nerve( 횡격막신경 ) 를절개 ( 흉곽내빈공간말살 ) b) lobectomy( 폐엽절제술 ): lung lobe의제거적응증 : 농양, 기관지확장증, 종양, 곰팡이감염, 폐엽손상, 결핵, cyst bleb 세기관지는봉합하고 2개의흉곽카테터삽입 ( 공기및체액배액위함 ) c) segmental resection( 폐분절절제술 ): segmentectomy 적응증 : segment 제거 ( 오른쪽 10개, 왼쪽 8개 ) 기관지확장증, 결핵, 흉관삽입하여밀봉배액에연결 d) wedge resection( 쐐기절제술, 설절제술 ): 폐표면에가깝고국소화된병변제거 e) decortication( 피질박리술 ): 농흉이나늑막내에혈액, 농, 수액등으로장측늑막이두꺼워진섬유막을제거하거나분리시키는것 ( 섬유막은폐를수축시켜폐환기능을감소시킴 ), 수술후흉관배액설치 - 8 -

9 f) 흉곽성형술 (thoracoplasty) 목적 : 흉곽의크기를줄이기위해늑골또는늑골일부를제거하고흉곽성형술. 폐절개술전에 cavitary pulmonary Tb를치료하기위한 extrapleural collapse surgery 4 폐이식술 (lung transplantation) 2) 수술전간호 - 수술전준비기간중활력징후, 영양상태, 심장기능, 폐기능을검사 - 급성호흡기감염이있을때는우선먼저치료한후수술 - 수분섭취권장, 고단백질, 고열량, 고비타민식이제공 - 가스교환증진, 청결유지, 수술절차설명 - 수술전교육 : 기침과심호흡, 팔운동, 밀봉배액법 3) 수술후간호 1 간호목표 : 호흡증진, 통증및불편감감소, 수술한쪽팔과어깨의불구예방, 불안감소 2 합병증 : respiratory insufficiency, tension pneumothorax, hemorrhage, hypotension, arrhythmia, empyema, thrombophlebitis, pul. embolism, atelectasis, pneumonia, pul. edema 3 수술후간호 a) 수술직후간호 : 산소요법과흡인, 의식이없는경우똑바로눕히고고개를옆으로한다. 밀봉배액기구연결및출혈관찰, 수액의속도조사 b) 활력징후의감시 : 수술직후부터처음 2-3hr 동안 15분간격, 30분간격, 1시간간격측정 c) 혈액역학적감시 (CVP, PCWP, ABGA), 수액과영양, d) 침상에누워있는환자의자세 : trendelenburg 자세를금기, 의식이돌아오면반좌위, 폐엽절제술환자는어느쪽자세가능, 폐분절절제술및설절제술환자는수술받은쪽으로눕지않음. 전폐절제술환자는배위나수술받은쪽으로눕는다 e) 기침과심호흡운동 : 통증을줄이기위해적절한지지, 매시간실시 f) 복식호흡운동 : 코로숨을들이쉬고입으로내쉬기, 호흡이짧아서오는 panic을방지하고호흡을환자가조절할수있도록하기위함 - pursed lip breathing: 코로숨을들이쉬고입을오무려배출한다 (I : E = 1 : 2) 심호흡 & coughing - 흉곽의지지 g) 조기이상및팔과어깨운동 h) 퇴원교육 : 걷거나서있을때신체선열유지하고팔과어깨운동 good oral hygiene, 감기조심하고발생시즉시치료 dust, smoke, chemical irritant 피할것 good nutrition 유지적절히쉬고퇴원 2-3주에좌식일, 6-8주에힘든일가능 [ 외상성장애 ] < 늑골골절, Rib fracture> - 원인 : 흉부외상 - 증상 : 골절부위에국소적통증과압통, 심호흡이나기침시더심해짐, 얕은호흡 - 9 -

10 - 합병증 : 무기폐, 폐렴, 저산소증, 고탄소증 - 치료 : chest X-ray로진단하여단순늑골골절은자연치유되므로특별한치료를하지않아도됨. 통증조절 : 진통제 (aspirin, codeine), 늑간신경차단. 심호흡과기침시손상부위를손으로지지, semi-fowler s position < 기흉pneumothorax, 혈흉hemothorax> 1) 정의 : 늑막내의공기, 혈액축적 2) 원인 : 흉부천자, 흉부외상, 흉부수술, 사고 ( 관통상또는비관통상 ), 양압환기로인한압력외상 (barotraumas) 3) 종류 1 open pneumothorax: 외부와늑막강과의교통상태, 흉벽상처로인해대기의공기가흉곽안으로빨려들어가발생한기흉으로, 사고나밀봉배액병의연결관이빠졌을때도발생 2 closed pneumothorax: 신체외부와늑막강과의교통은없고폐포나기관과늑막강과의공기의교통상태. 3 spontaneous pneumothorax( 자연기흉 ): 외상이외의다른원인으로흉막강내로공기가누출되어축적되는상태로폐가허탈된다. 즉폐 bleb( 기포 ) 가터지거나결핵공동이터지면늑막과폐포사이의공기유통상태 4 iatrogenic pneumothorax: 진단이나치료중에일어나는기종상태 5 tension pneumothorax( 긴장성기흉 ): 손상된폐조직을통해서흡기시매번흉막강내로공기가들어가지만호기시에나오지못하는매우심한발브타임의기흉으로심각한순환및폐손상을유발하여신속하게치료하지않으면생명이위험하다. 4) 증상 : sudden sharp pain, 기침, 심한호흡곤란, 혈압하강, 약하고빠른맥박, 타진시과공명음, 불안, 불안정, 식은땀, 창백이나청색증, faintness, 흉부압박감, 폐허탈이일어나면청진시폐음없어짐 cf) 연가양흉곽 (flail chest): 늑골골절로정상호흡과반대현상으로 paradoxical movement( 역리운동 ) 발생 ( 흡기시에는흉곽이안쪽으로움직이고호기시에는흉곽이바깥쪽으로움직임 ) 5) 진단 : X-ray, 흉부천자, 증상 6) 관리및간호 1 bed rest 2 정도에따라 thoracentesis( 흉부천자 ), chest tube drainage( 흉관배액 ) 3 open pneumothorax: 즉시상처를 petrolatum(vaseline) 거즈로드레싱하여배출구를막은다음흉관삽입 4 tension pneumothorax: 응급으로손상된쪽중앙쇄골선 2번째늑간에구멍이큰바늘을삽입하여공기를배출시켜생명을구한다음, 4번째늑간에흉관을삽입하여밀봉배액시킴 5 부분적늑막절제술또는 pleurodesis: 자연기흉이자주재발시

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35-11A.hwp 윤 석 원* 김 동 관* 김 정 원* 박 창 률* 김 용 희* 박 기 성* 박 승 일* =Abstract= Video Assisted Thoracic Surgery(VATS) of Pericardial Window Operation Seok Won Youn, M.D.*, Dong Kwan Kim, M.D.*, Jeong Won Kim, M.D.* Chang