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혜영 최
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1 한국산학기술학회논문지 Vol. 10, No. 11, pp , 2009 강신정 1, 김애정 2, 이연희 3*, 이명숙 4, 정경희 2, 조남지 5 1 중부대학교한방자원학과, 2 혜전대학식품영양과, 3 혜전대학미용계열, 4 성신여자대학교식품영양학과, 5 혜전대학호텔제과자빵학과 The Enhancing Effect of Atopic Dermatitis by cosmetics containing estern medical herbs Shin-Jyung Kang 1, Ae-Jung Kim 2, Yeon-Hee Lee 3*, Myoungsook Lee 4, Kyung-Hee Joung 2 and Nam-Ji Cho 5 1 Department of Oriental Medicine Resources, Joongbu University, 2 Department of Food and Nutrition, Hyejeon College, 3 Division of cosmetology, Hyejeon College, 4 Department of Food and Nutrition, Sungshin Women s University, 5 Department of Baking Science & Technology, Hyejeon College 요약한방소재를이용한화장품이아토피피부염을개선하는지를알아보고자, 중등증의아토피피부염환자 16명을대상으로, 진경한방컴플렉스 ( 감초, 백지, 작약, 지실, 천궁, 갈근, 현호색 ), 편백수, 녹차, 황기, 홍삼, 당밀발효액, 사과발효여과물이함유된화장수와크림을하루에 3회피부염병변에 6주간도포하도록하였다. 그결과 SCORAD 지수는 26.9±11.8에서 14.9 ±9.7로감소 (p<0.05), Total IgE(IU/mL) 는 641.9±1294.6에서 565.8±1076.8로감소, Eosinophil의수 (ug/dl) 는 246.7±203.5에서 203.3±130.7로감소하였다 (p<0.05). 피부수분함유량은 36.6±10.0에서 44.0±10.3로증가 (p<0.01), 경피수분손실량 (g/h/m²) 은 16.7±5.1에서 15.4±8.7로감소 (p<0.05) 하였으며, 피부 ph는약산성을유지하였다. 또한의사및환자의총괄유효성평가도증가되었다. Abstact Sixteen moderate atopic dermatitis patients were treated with applying toner and cream using estern medical herbs[estern medical complex(radix Glycyrrhizae, Radix Angelicae Dahuricae, Rhizoma Ligustici Chuanxiong, Fructus ponciri Seu Aurantii Immaturus, Radix Rehmanniae Praeparata, Radix Puerariae, Rhizoma Corydalis), Cypress, Green tea, Radix Astragali, Red ginseng, Syrup ferment, Apple ferment filtrate] on the atopic area 2-3 times per day for 6 weeks. After 6 weeks of study, the result was a decrease in SCORAD index(26.9±11.8 to 14.9 ±9.7(p<0.05)), IgE(641.9± to 565.8±1076.8), Eosinophil count(246.7±203.5 to 203.3±130.7(p<0.05)) and TEWL(16.7±5.1 to 15.4±8.7(p<0.05)). And skin hydration was increased(36.6±10.0 to 44.0±10.3(p<0.01)) maintaining skin ph level. The patient;s and physician's global assessment also improved. Therefore, estern medical herbs may play a role in treatment of atopic dermatitis. Key Words : Atopic dermatitis, Estern medical herbs, SCORAD, IgE, 1. 서론 과학의발달에따른산업화로지구환경의급격한변화가초래되어사람의건강에심각한영향을미쳐, 그결 과각종만성및난치성질환이급속히증가하고있다. 특히전세계적으로아토피피부염, 알레르기비염, 천식등과같은환경성질환의발생빈도가크게증가하는추세를보이고있다. 국민건강보험공단이최근발표한자료 * 교신저자 : 이연희 (luxecream@hanmail.net) 접수일 09 년 10 월 06 일수정일 09 년 11 월 10 일게재확정일 09 년 11 월 12 일 3500

2 에따르면 2007년아토피피부염, 알레르기비염, 천식등환경성질환으로진료를받은 714만명중아토피피부염으로진료를받은인원은 15.6% 인 112만명으로나타났다. 특히환경적특성에민감한 9세이하의아동은 60만명으로 53.4% 를차지하고있다 [1]. 아토피피부염은만성적이고반복적으로발생하는습진성질환으로염증과소양감을수반한다. 그원인은유전적, 환경적, 피부장벽의손상및면역체계의이상등복잡한요인에의해발생하는것으로생각하고있지만뚜렷한진단방법조차없어 1980년대 Hanifin과 Rajka가제시한주소견과부소견의임상증상으로진단을하고있는실정이다 [1]. 명확한병인은아직밝혀지지않고있으며환자의 70~80% 에서아토피질환의가족력이인정되어유전적요인이중요한것으로여겨지며 [2,3], 감염, 정신적스트레스, 계절과기후의변화, 자극및알레르겐에의해악화된다. 하지만이것만으로는설명이되지않는부분들이많아최근에는아토피피부염에서피부장벽기능의이상이주요한원인으로대두되고있다 [4]. 피부장벽이란피부를구성하는구조중표피, 진피, 표피부속기, 피하지방등의구조중표피의가장바깥쪽에위치하는각질층에존재하며각질세포와지질로이루어진다 [5]. 피부장벽기능의손상은알레르겐이나자극성물질의피부투과성을높여서피부염증을악화시키는여건을만들게되고면역학적기전에의하여발생한피부의염증반응은피부장벽의손상을유도할수있는것으로알려져있다 [6]. 아토피피부염의치료는건조한피부에대한적절한수화 (hydration) 와비누나세제, 화학약품과화학섬유같은자극원, 집먼지진드기, 꽃가루, 우유, 달걀, 콩, 생선등의알레르겐, 피부감염같은악화요인을제거시키는것이목표가되며, 특히정서적요인도예후에중요한역할을하는것으로알려져있다 [7]. 현재사용되고있는현대의학적인치료법은보습제나국소스테로이드제사용, 악화요인의분석및제거와같은기본적인치료와소양증치료를위한항히스타민제, 피부감염조절을위해항생제나항바이러스제를사용하는보조적인치료및광선치료, 면역반응조절제, 면역억제제, 류코트리엔길항제, 정신과적인심리치료같은선택치료로구분할수있다 [8]. 아토피피부염을한의학에서는유선 ( 乳癬 ), 태열 ( 胎熱 ), 태선 ( 胎癬 ), 내선 ( 奶癬 ), 태렴창 ( 胎斂瘡 ), 사만풍 ( 四彎風 ) 등의범주로 [9], 문헌에원인, 증상및치법이기록되어있고현재까지다양한처방과치료법으로우수한치료효과를보이고있다. 최근아토피피부염환자의증가로다양한보습제, 특히개별한약재나한방처방을이용 한제품들이판매되고있으며이러한경향에맞추어국내 외화장품업계에서도아토피피부염과관련된다양한제품을출시또는개발하고있는데손상된피부를개선하기위한제품개발의방향을단순효능위주의제품에서한단계높은기능과다양한효능을갖추어사용자들로하여금만족감과신뢰성을주는제품개발에역점을두고있다. 또한한방화장품은수입품과경쟁할수있는유일한제품군으로서자연주의를지향하는웰빙열풍과함께큰폭으로성장하고있다. 이는한방화장품의주요성분이천연약재로서피부에좀더안전하며, 좀더효능을줄수있는기대감에서오는것으로보여진다. 주름개선, 미백소재의개발에천연한방소재를이용하는것외에아토피, 염증, 가려움등의피부질환을개선시킬수있는소재및제품을개발하는데있어동의보감, 방약합편등의한방약재로구성된다양한처방활용의필요성이증가하고있다. 따라서본연구에서는천연한방소재인진경한방컴플렉스 ( 감초, 백지, 작약, 지실, 천궁, 갈근, 현호색 ), 편백수, 녹차, 황기, 홍삼, 당밀발효액, 사과발효여과물을이용한한방화장품이아토피피부염으로손상된피부를개선할수있는지를평가하고자하였다. 2. 연구대상및실험방법 2.1 연구대상 본연구는임상연구공고를통하여세명대학교부속제천한방병원한방안이비인후피부과에내원한환자중대한아토피피부염학회 (2005) 의한국인아토피피부염진단기준에적합하며, 제외기준에해당되지않는만 5~50 세의아토피피부염환자 16명 ( 남 : 4명여 : 12명 ) 을대상으로 2009년 2월 4일부터 2009년 4월 24일까지임상연구를진행하였다. 또한임상연구에들어가기전, 피험자에게임상연구의목적과내용에대하여상세히설명을한후, 피험자동의서에서명한환자들만을연구에참여시켰다. 2.2 실험방법 한방소재임상연구에사용된시료는중부대학교산학협력단생명과학연구센터연구진의개발과바이오팜한방임상지원센터의임상시험 (CS-JB ) 으로검증되었으며, 친환경한방소재및유가배양기술의소재, 나노리포좀약물전달시스템, 무색소, 무파라벤, 무알코올, 무향료, 3501

3 한국산학기술학회논문지제 10 권제 11 호, 2009 무동물성원료, 무자외선차단제로개발되었다. 주요성분으로는진경한방컴플렉스 ( 감초, 백지, 작약, 지실, 천궁, 갈근, 현호색 ), 편백수, 녹차, 황기, 홍삼, 당밀발효액, 사과발효여과물이다. 이러한천연한방소재가함유된화장수와크림의 2가지형태를로하스생명공학연구소에서제조공급하였고, 한방병원 IP 보관실에서관리약사가관리를맡았다. 아토피피부염으로진단된 16명에각각의화장수와크림을바르도록하였으며, 제품의도포량은 2mg/ cm2으로하였으며, 도포기간은 6주간으로하였다. 제품은 3주분량 ( 각1개 ) 을공급하였고, 그리고 3주후동일제품을추가로공급하였으며, 실험기간중아토피피부염병변부위가넓어사용제품이부족할경우에는로하스생명공학연구소에연락하여동일한제품을공급받게하였다. 제공된제품은모두하루 3회아토피피부염병변부위에화장수를먼저사용한후크림을도포하도록하였으며, 제공된제품이외에다른것은사용하지않도록하였다 평가방법 SCORAD Index 1차유효성평가지표로시험전과시험후 extent criteria, intensity criteria, subjective symptoms에대한 total score를계산하여 SCORAD Index를관찰하였다. Total score는 Mid (Objective Score<15), Moderate (15<Objective Score<40), Severe (Objective Score>40) 이다 혈액학적평가 2차유효성평가지표로 Total IgE는혈청의샘플로 CENTUAR(USA) 의면역분석장비를이용하였고, 측정 Reagent kit는 Total IgE (SIEMENSE, USA) 를사용하여 CLIA(Chemi Luminescence Immuno Assay 화학발광면역측정법 ) 검사방법으로측정하였다. 정상범위는 (0~1세 ), (1~4세 ), (5~10세 ), (11~15세 ), 0.0~158.0 IU/mL( 성인 ) 으로평가하였다. Eosinophil count는말초혈액의샘플로 XE-2100(Sysmax, Japan) 을이용하여자동혈구계산법의원리로측정하였으며, 측정 Reagent kit는 STROMATOLASER-4DS를사용하였다. 정상범위 50.00~ ug/dl 이하로평가하였다 피부의수분함유량, 경피수분손실량, 산성도평가항온항습시설이갖추어진세명대학교한방바이오산업 임상지원센터 3층에있는피부진단실에서주관절부위의피부수분함유량 (Corneometer CM825, Germany), 경피수분손실량 (Tewameter TM300, Germany), 피부산성도 (Skin-pH-Meter PH905, Germany) 를실시하였다. 피부수분함유량의범위는 Very Dry<15, 15<Dry<29, 30<Moisturized<39, Sufficiently Moisturized>40, 경피수분손실량 (g/h/m²) 은 0<Very healthy condition<9, 10<Healthy condition<14, 15<Normal condition<24, 25<Strained condition<29, Critical condition>30, 피부산성도에서여자는 4.5<normal<5.5, 남자는 4.3<normal<5.5 이다 총괄적유효성평가실험제품도포후 6주째증상의전반적인개선상태를 5단계 (1. 증상이없어졌음 2. 전반적으로증상이뚜렷이좋아짐 3. 전반적으로증상이약간좋아짐 4. 치료전과증상의변화가없음 5. 치료전보다증상이나빠짐 ) 로나누어실험에참가한피험자와이를담당한실험자가평가하게하였고, 제품에대한만족도를 5단계 (1. 매우만족 2. 만족 3. 보통 4. 불만족 5. 잘모름 ) 로나누어피험자가평가하게하였다 안정성평가시험에사용한제품이인체에미치는영향을알아보기위하여혈액학적검사 (WBC, RBC, MCV, MCH, MCHC, MPV, Hemoglobin, Hematocrit, Platelets count) 와혈액생화학적검사 (Total Bilirubin, Glucose, AST, ALT, ALP, Albumin, BUN, Total Protein, Creatinine, Na, K, Cl, Total Cholesterol, ESR) 를시행하였다. 2.3 통계적분석결과분석은 SPSS Window. version 10.1 프로그램을이용하여통계적분석을하였으며, 모든통계학적차이의유의수준은 p-value 0.05 이하로하였다. 3. 결과 3.1 환자의분포, 연령및성별 총 16명의대상자중남자가 4명, 여자가 12명이였으며, 나이는 10세미만이 6명, 10세이상 20세미만이 3명, 20세이상이 7명으로, 평균연령 17.2±11.1세, 키 146.1±19.0 cm, 몸무게 48.6±21.4 Kg이었다 (Table 생략 ). 3502

4 3.2 SCORAD 지수의변화 실험전과후 SCORAD Index의변화를살펴보면실험전 26.9±11.8점, 실험 6주후가 14.9±9.7점으로유의하게감소하였다 (p<0.05)[ 표 1]. [ 표 1] 실험전, 후 SCORAD 지수의변화 SCORAD Index (N=16) Mean±S.D Baseline 26.9±11.8 After 6 weeks 14.9±9.7 p-value 혈액내 Total IgE 와 Eosinophil 수의변화 Total IgE는실험전 641.9±1294.6, 실험 6주후 565.8±1076.8로감소하였으나통계적으로는유의하지않았다. 또한 Eosinophil의수는실험전 246.7±203.5, 실험 6주후 203.3±130.7로유의하게감소하였다 (p<0.05)[ 표 2]. [ 표 2] 실험전, 후혈액내 Total IgE and Eosinophil 수의변화 Total IgE (N=14, IU/mL) Eosinophil count (N=15, ug/dl) Mean±S.D Mean±S.D Baseline 641.9± ±203.5 After 6 Weeks 565.8± ±130.7 p-value 피부의수분함유량, 경피수분손실량, 피부 ph의변화피부의수분함유량은실험전 36.6±10.0, 실험 6주후 44.0±10.3로유의하게증가하였고 (p<0.01), 경피수분손실량은실험전 16.7±5.1, 실험 6주후 15.4±8.7로유의하게감소하였다 (p<0.05). 또한피부 ph는실험전 5.4±0.5, 실험 6주후 5.6±0.5로유의하게증가하였으나 (p<0.001), 건강한약산성의피부수치를나타내었다 [ 표 3]. [ 표 3] 실험전, 후수분함유량, TEWL, 피부 ph 의변화 Hydration (N=16) TEWL (N=16, g/h/m²) Skin ph (N=16) Mean±S.D Mean±S.D Mean±S.D Baseline 36.6± ± ±0.5 After 6 Weeks 44.0± ± ±0.5 p-value 총괄적유효성평가피험자는 2.6±0.8, 실험자는 2.5±0.8로유효성이높게나타났다. 또한 6주간의시험이끝난후피험자들에게서제품에대한만족도도높음을확인할수있었다 [ 표 4]. [ 표 4] 총괄적유효성평가및제품만족도 Experimental group (N=16) Mean±S.D patient 2.6±0.8 Physician 2.5±0.8 Product Satisfaction 2.1± 안전성평가 6주간의실험결과실험대상자모두에게서이상수치를보이지않아장기간사용하여도인체에안전함을확인하였다. 4. 고찰및결론본연구에서는천연한방소재화장품을이용하여최근사회적으로심각한문제로대두되고있는아토피피부염에대한효능을검토하였다. 아토피피부염은대부분유아기나소아때발생하여호전과악화를반복하는비교적흔한만성염증성피부질환으로, 아토피의개인또는가족력, 심한가려움증, 습진의 3가지특징으로진단할수있다 [10]. 이질환의발병및악화에는환경적요인이중요하여, 이러한인자를찾아서제거하거나회피하는것이치료와환자교육에매우중요하다 [11]. 또한대부분의국내아토피피부염환자들의증상은피부가건조해지는가을이나겨울에더욱악화되는것으로보고되고있다 [12]. 이는환자들의피부가손상된염증상태로서, 피부가건조되면정상피부에서보다알레르겐이나자극원이쉽게침투할수있기때문인것으로보고있다 [13]. 본연구에서는아토피피부염환자 16명 ( 남 :4명, 여 :12 명 ) 을대상으로로하스생명공학연구소에서진경한방컴플렉스 ( 감초, 백지, 작약, 지실, 천궁, 갈근, 현호색 ), 편백수, 녹차, 황기, 홍삼, 당밀발효액, 사과발효여과물과같은천연한방소재를이용하여제조한화장수와크림을하루 3 회 6주동안아토피피부염병변부위에화장수를먼저사용한후크림을도포하도록하였다. 그결과, 아토피병변의범위와정도및주관적증상에대하여평가하여이를수치화한것으로아토피피부염을평가하는데널리사용되는방법인 SCORAD Index는유의하게감소하였다 3503

한국산학기술학회논문지제 10 권제 11 호, 2009 (p<0.05). 피부수분함유량은유의하게증가하였으며 (p<0.01), 경피수분손실량은유의하게감소하였다 (p<0.05). 이는사용한제품이손상된피부에수분을공급할뿐만아니라효과적인피부장벽의기능을가지고있음을확인하였다. 또한제품사용후피부 ph는약산성으로나타나, 제품은피부 ph에손상을주지않는다는것을보여주었다.

5 한국산학기술학회논문지제 10 권제 11 호, 2009 (p<0.05). 피부수분함유량은유의하게증가하였으며 (p<0.01), 경피수분손실량은유의하게감소하였다 (p<0.05). 이는사용한제품이손상된피부에수분을공급할뿐만아니라효과적인피부장벽의기능을가지고있음을확인하였다. 또한제품사용후피부 ph는약산성으로나타나, 제품은피부 ph에손상을주지않는다는것을보여주었다. 임상증상의정도와혈청 IgE 농도와의상관관계에대해서는아직까지논란이되고있으나, 아토피피부염의발생기전에있어서중요한요소로최근예후예측인자로서제시되고있으며 [14], 피부염의진단지표중의하나로사용되고있는 [15] Total IgE는통계적으로는유의하지는않았으나많은감소를보여주었으며, 알레르기질환, 아토피피부염, 약물반응등의과민성반응, 기생충감염등이있을때증가하는것으로알려져있는 Eosinophil의수는유의하게감소하였다 (p<0.05). 총괄적유효성평가는피험자와실험자모두유효성이높게나타났으며, 피험자의제품만족도도높았다. 또한시험에사용한제품의인체에대한안전성평가에서도이상수치를보이지않아제품을장기간사용하여도인체에안전함을확인하였다. 따라서천연한방소재인진경한방컴플렉스 ( 감초, 백지, 작약, 지실, 천궁, 갈근, 현호색 ), 편백수, 녹차, 황기, 홍삼, 당밀발효액, 사과발효여과물이함유된화장수와크림은손상된피부장벽과 ph를회복시키고, 피부보습력을증가시켜아토피피부염에효과적이었으며, 또한장기간사용하여도인체에이상반응이나부작용없이안전하게사용될수있을것으로사료된다. 더나아가더많은환자들을대상으로본연구에사용한한방소재화장품의아토피피부염을완화시키는또다른기전에대한연구및병용요법등추가적인연구가필요할것이다. [5] 안석용, 안성구, 이승헌. 아토피피부염과피부장벽. 한국피부장벽학회지. 8(1) 47-51, [6] Ogawa H, Yoshiike T. A speculative view of atopic dermatitis: barrier dysfunction in pathogenesis. J Dermatol Sci. 5: [7] 대한피부과학회교과서편찬위원회. 피부과학. 서울. 여문각. pp [8] 조상현외. 한국아토피피부염의치료지침. 대한피부과학회지. 44(8): [9] 공남미, 지선영. 아토피피부염의양한방적고찰. 대한외관과학회지. 12: [10] Cooper KD. Atopic dermatitis : recent trends in pathogenesis and therapy. Journal Invest Dermatol. 102: [11] Choi HJ, Kim KH, Kim MN, Kim JW, Ro YS, Park CW et al. Report of ADRG : A study on triggering factors in Korean adult atopic dermatitis through questionnaire. Korean J Dermatol 42: [12] Lee HJ, Byun DG, JW Kim. Epidemiologic study of the prevalence of atopic dermatitis in Korea. Korean J Dermatol. 34: [13] Wolf R, Orion E, Matz H, Lipozencic J. Still elusive relationship between atopic dermatitis and allergic contact dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat. 11: [14] Noh GW, Lee KY. Blood eosinophils and serum IgE as predictors for prognosis of interferon-gamma therapy in atopic dermatitis. Allergy pp [15] Sehgal VN, Jain S. Atopic dermatitis: clinical criteria. International Journal Dermatol. 32: 참고문헌 강신정 (Shin-Jyung Kang) [ 정회원 ] [1] Hanifin JM, Rajka RG. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 92(suppl. 144): [2] 이유신. 임상피부과학서울. 여문각. pp: [3] Bos JD, Wierenga EA, Sillevis JH, Heijden FL, Kapsenberg ML. Immuune dysregulation in atopic eczema. Arch Dermatol. 128: [4] Taieb A. Hypothesis: from epidermal barrier dysfunction to atopic disorders. Contact Dermatitis. 41: 기능성식품, 생리활성, 한약자원 1985 년 2 얼 : 경북대학교농화학과농화학박사 ( 분석화학전공 ) 1988 년 3 월 ~ 현재 : 중부대학교한약자원학과정교수 2003 년 3 월 ~ 현재 : 중부대학교산학협력단장 3504

김애정 (Ae-Jung Kim) [ 정회원 ] 1992년 8월 : 숙명여자대학교식품영양학과이학박사 ( 영양학전공 ) 1993년

(Kyung-Hee Joung) [ 정회원 ] 2005 년 2 월 : 청운대학교관광통상경영학과 ( 경영학석사 ) 2007 년 3

미용식품, 생리활성 조리과학, 기능성식품 이연희 (Yeon- Hee Lee) [ 정회원 ] 2006 년 8 월 :

Cho) [ 정회원 ] 1997 년 8 월 : 건국대학교농화학과 ( 농학박사 ) 1996 년 3 월 ~ 현재 :

] 1993 년 6 월 : Ohio State University PhD (Nutritional Biochemistry 전공 )

6 김애정 (Ae-Jung Kim) [ 정회원 ] 1992년 8월 : 숙명여자대학교식품영양학과이학박사 ( 영양학전공 ) 1993년 3월 ~ 1995년 2월 : 혜전대학호텔조리과전임강사 1996년 3월 ~ 현재 : 혜전대학식품영양과조교수, 부교수 정경희 (Kyung-Hee Joung) [ 정회원 ] 2005 년 2 월 : 청운대학교관광통상경영학과 ( 경영학석사 ) 2007 년 3 월 ~ 현재 : 공주대학교식품공학과박사수료 2005 년 3 월 ~ 현재 : 청운대학교호텔조리식당경영학과시간강사 기능성식품, 미용식품, 생리활성 조리과학, 기능성식품 이연희 (Yeon- Hee Lee) [ 정회원 ] 2006 년 8 월 : 건국대학교생명환경과학대학응용생물화학과 ( 이학박사 ) 2003 년 3 월 ~ 현재 : 혜전대학미용계열조교수 조남지 (Nam-Ji Cho) [ 정회원 ] 1997 년 8 월 : 건국대학교농화학과 ( 농학박사 ) 1996 년 3 월 ~ 현재 : 혜전대학호텔제과제빵학과부교수 피부미용, 화장품, 생리활성 제과자빵, 기능성식품 이명숙 (Myoungsook Lee) [ 정회원 ] 1993 년 6 월 : Ohio State University PhD (Nutritional Biochemistry 전공 ) 1994 년 9 월 ~ 현재 : 성신여자대학교식품영양학과정교수 2009 년 9 월 ~ 현재 : 성신여자대학교산학협력단장 영양생화학, 영양의학, 유전체영양 3505

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경락경혈학회지 Vol.27, No.1, pp.87 106, 2010 Journal of Meridian & Acupoint Dept. of 1 Meridian & Acupoint, 3 Acupuncture & Moxibustion, College of Oriental Medicine, Daejeon University 2 Division of Clinical