Endocrinol Metab 27(4): , December CASE REPORT 무증상쿠싱증후군을유발한반대측부신선종을동반한낭성갈색세포종 1 예 박창준 서주완 성혁규 고

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효섭 엽
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1 Endocrinol Metab 27(4): , December 2012 CSE REPORT 무증상쿠싱증후군을유발한반대측부신선종을동반한낭성갈색세포종 1 예 박창준 서주완 성혁규 고정희 이용재 김보현 김인주 부산대학교의학전문대학원내과학교실 Case of drenal Cystic Pheochromocytoma with Contralateral drenocortical denoma Causing Subclinical Cushing s Syndrome Chang Jun Park, Joo Wan Seo, Hyeog Gyu Seoung, Jung Hee Koh, Yong Jae Lee, o Hyun Kim, In Ju Kim Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, usan, Korea ilateral adrenal neoplasms are associated with metastatic cancer, pheochromocytoma and lymphoma. The coexistence of a unilateral functioning adrenocortical adenoma with contralateral pheochromocytoma is extremely rare. 52-year-old woman complained of fatigue, headache, palpitation, and progressive weight gain. Hormonal assessment demonstrated high 24 hours urine epinephrine, norepinephrine, and free cortisol. dexamethasone suppression test (overnight 1 mg, low dose 2 mg) showed insuppressible cortisol. Computerized tomographic scanning revealed a bilateral adrenal tumor. To preserve adrenal function, right adrenalectomy along with left adrenal tumorectomy was performed. Histological finding of the right adrenal tumor was pheochromocytoma and the left adrenal tumor was adrenocortical adenoma. This patient was the first case of a functional adrenocortical adenoma with contralateral cystic pheochromocytoma in Korea. We report the case with a review of the literature. (Endocrinol Metab 27: , 2012) Key Words: drenocortical adenoma, Cushing syndrome, Pheochromocytoma 서론 증례 양측성부신종양은드문질환으로전이성암종, 갈색세포종, 림프종등에서관찰되며동일한종양이양측으로발생한경우가대부분이다 [1]. 양측성부신종양의경우편측만이기능을하거나, 양측이기능을하더라도한가지호르몬을분비하는경우가많다. 양측이서로다른호르몬을분비하는경우는극히드물어, 국내에선코르티솔과알도스테론을분비한양측성부신피질선종 1예가보고되었다 [2]. 피질에서기원한선종과수질에서기원한갈색세포종이양측에발생한경우는외국에서 6예보고되었으며 [3-8], 국내에서는아직보고된바가없다. 저자들은낭종성갈색세포종과코르티솔분비부신피질선종이각기다른부신에서발생한예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 환자 : 52세, 여자주소 : 피로, 두통, 심계항진현병력 : 내원 2개월전부터피로, 두통, 심계항진등의증상있어시행한복부컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 에서좌측부신종양, 우측부신낭종관찰되어추가검사위해본원내원하였다. 과거력 : 2개월전제2형당뇨병진단받았다. 가족력 : 특이사항없었다. 신체검진 : 키 167 cm, 체중 61 kg, 체질량지수 21.9 kg/m 2 이었으며내원당시혈압은 120/80 mmhg, 맥박수 60회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.2 C이었다. 만성병색을보였으며, 전신무력감을호소하였다. 2개월사이에 6 kg의체중증가가있었다. 신체검진에서쿠싱증후군 Received: 10 May 2012, ccepted: 14 June 2012 Corresponding author: o Hyun Kim Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, usan , Korea Tel: , Fax: , pons71@hanmail.net Copyright 2012 Korean Endocrine Society This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

324 Park CJ, et al. 을의심할만한월상안, 자색선조, 중심비만, 목의물소혹 (buffalo hump) 등쿠싱증후군의전형적인징후나증상은없었다. 검사소견 : 내원당시말초혈액검사에서백혈구 5,740/mm 3 ( 호중구 72.3%, 림프구 20.3%, 단핵구 5.9%, 호산구 1.2%), 혈색소 14.3 g/dl, 혈소판 222,000/mm 3 였다.

9 mmol/l, 칼륨 3.92 mmol/l 였다. 단순흉부방사선촬영 : 특이소견관찰되지않았다. 심전도 : 정상동성리듬관찰되었다. 복부전산화단층촬영 : 좌측부신에 2.5 cm 크기의부신종양관찰 되었으며우측부신에벽의비후를동반한 6.5 cm 크기의낭종성종 괴가관찰되었다 (Fig. 1). 내분비검사 : 혈청에피네프린 0.050 ng/ml ( 참고치, 0.0-0.

2 324 Park CJ, et al. 을의심할만한월상안, 자색선조, 중심비만, 목의물소혹 (buffalo hump) 등쿠싱증후군의전형적인징후나증상은없었다. 검사소견 : 내원당시말초혈액검사에서백혈구 5,740/mm 3 ( 호중구 72.3%, 림프구 20.3%, 단핵구 5.9%, 호산구 1.2%), 혈색소 14.3 g/dl, 혈소판 222,000/mm 3 였다. 생화학검사에서혈액요소질소 10.6 mg/dl, 크레아티닌 0.69 mg/dl, 총단백 6.9 g/dl, 알부민 4.5 g/dl, 아스파 르트산아미노전이효소 16 IU/L, LT 30 IU/L, 총빌리루빈 0.80 mg/ dl, 직접빌리루빈 0.20 mg/dl, 알칼리인산분해효소 193 IU/L, 젖산 탈수소효소 267 IU/L 이었다. 혈청나트륨 mmol/l, 칼륨 3.92 mmol/l 였다. 단순흉부방사선촬영 : 특이소견관찰되지않았다. 심전도 : 정상동성리듬관찰되었다. 복부전산화단층촬영 : 좌측부신에 2.5 cm 크기의부신종양관찰 되었으며우측부신에벽의비후를동반한 6.5 cm 크기의낭종성종 괴가관찰되었다 (Fig. 1). 내분비검사 : 혈청에피네프린 ng/ml ( 참고치, ) 노르 에피네프린 ng/ml ( 참고치, ), 24 시간소변총메타네프 린 mg/day ( 참고치, ), 바닐만델산 (vanillylmandelic acid, VM) 정량 mg/day ( 참고치, ) 로상승되어갈색 세포종이진단되었다 (Table 1). 24 시간소변코르티솔 μg/day ( 참고치, 21-85) 로증가한소견을보여하룻밤 1 mg 덱사메타존억 제검사를시행하였고, 혈청코르티솔은 9.85 μg/dl ( 참고치, 5 μg/ Table 1. Twenty-four hours urine test Metanephrine (mg/day) Vanillylmandelic acid (mg/day) Cortisol (µg/day) Preoperative level Reference range dl 이하로감소 ) 로억제되지않았다. 저용량덱사메타존억제검사 에서혈청코르티솔은 9.49 μg/dl ( 참고치, 5 μg/dl 이하로감소 ), 24 시간소변코르티솔 85.3 μg/day ( 참고치, 10 이하로감소 ), 24 시간 소변 17-hydroxycorticosteroids 3 mg/day ( 참고치, 2.5 이하로감소 ) 로억제되지않았으며혈청부신피질자극호르몬 (adrenocorticotropic hormone, CTH) 2.64 pg/ml ( 참고치, 10-60) 로 CTH 비의 존성쿠싱증후군의소견을보였다 (Table 2). 임상경과 : 쿠싱증후군의전형적인징후나증상은없었고 24 시간 소변검사및내분비호르몬검사에서갈색세포종및무증상의쿠싱 증후군이의심되었다. 복부전산화단층촬영에서양측부신에종괴 가관찰되어감별진단을위해 131 I-metaiodobenzylguanidine (MIG) 스캔을시행하였고, 우측부신에비정상섭취가관찰되어 (Fig. 2), 우 측낭성갈색세포종및좌측부신피질선종진단하에 phentoxybenzamine 을투여하기시작하였다. 수술후부신기능저하증의발생을 고려하여우측부신에대해부신절제술시행후좌측부신종양절 제술을고려하기로하였다. 복강경하우측부신절제술시행하였고 수술중혈압상승소견은관찰되지않았다. 수술후특별한약물치 료없이혈압조절이양호하였고심계항진등의증상이없어퇴원하 였다. 조직검사결과에서갈색세포종으로진단되었으며수술 2 주후 시행한검사에서혈청에피네프린 ng/ml, 노르에피네프린 Table 2. Low dose dexamethasone suppression test asal serum cortisol (µg/dl) Serum cortisol (µg/dl) 24 hr uine cortisol (µg/day) 24 hr urine 17-OHCS (mg/day) Preoperative level Reference range 5-25 < 5 < 10 < OHCS, 17-hydroxycorticosteroids. Fig. 1. Preoperative computed tomography (CT) scan. () bdomen CT reveals an 2.5 cm sized hypervascular adrenal mass in left adrenal gland, and () an 6.5 cm sized cystic mass with peripheral wall thickening in right adrenal gland.

Case of Pheochromocytoma with Contralateral drenocortical denoma 325 0.281 ng/ml, 24시간 소변 총 메타네프린 0.418 mg/day, VM 정량 3.

이후 외래에서 추적 관찰 중, 심계항 진, 두통은 호전 보였으나 체중 증가 및 안면 홍조 증상을 호소하여 좌측 부신종양에 대해 복강경하 종양절제술을 시행하였다.

Hematoxylin and eosin 염색에서 양염색성(amphophilic)의 풍부한 과립상의 세포질과 원형 또는 난원형의 핵을 포함한 종양세포가 관찰되었으며(Fig.

Preoperative I-metaiodobenzylguanidine (MIG) scan.

on computed tomography scan). 131 131 좌측 종양의 크기는 2.0 1.7 cm였으며 경계가 불분명한 고형 종 괴였다. 사구층, 다발층, 그물층이 관찰되었으며 아래층으로 그물층 Fig. 3.

3 Case of Pheochromocytoma with Contralateral drenocortical denoma ng/ml, 24시간 소변 총 메타네프린 mg/day, VM 정량 3.19 mg/day로 정상화되었으나 24시간 소변 코르티솔은 μg/ day로 여전히 상승되어 있었다. 이후 외래에서 추적 관찰 중, 심계항 진, 두통은 호전 보였으나 체중 증가 및 안면 홍조 증상을 호소하여 좌측 부신종양에 대해 복강경하 종양절제술을 시행하였다. 조직 검 사 결과에서 부신피질선종이 진단되었으며 수술 후 합병증은 관찰 되지 않아 퇴원하여 외래에서 추적 관찰 중이다. 조직학적 진단: 우측 종양의 크기는 cm였으며, 육안 적 소견에서 낭종성 변화를 동반한 종괴였다. Hematoxylin and eosin 염색에서 양염색성(amphophilic)의 풍부한 과립상의 세포질과 원형 또는 난원형의 핵을 포함한 종양세포가 관찰되었으며(Fig. 3), 면역조직 화학염색에서 neuron speciﬁc enolase (Fig. 4), synaptophysin (Fig. 4)에 강양성을 보였다. Fig. 2. Preoperative I-metaiodobenzylguanidine (MIG) scan. I-MIG scan shows increased uptake in the right upper quadrant of the abdomen (corresponding the cystic mass in right adrenal area on computed tomography scan) 좌측 종양의 크기는 cm였으며 경계가 불분명한 고형 종 괴였다. 사구층, 다발층, 그물층이 관찰되었으며 아래층으로 그물층 Fig. 3. (, ) Histopathological finding of the right adrenal pheochromocytoma. Right tumor cells have round to oval nuclei and abundant granular amphophilic cytoplasm (H&E stain, 400). Fig. 4. Immunohistochemical staining of the right adrenal pheochromocytoma. The immunochemistry revealed positive reaction for neuron specific enolase (, neuron specific enolase stain, 400) and synaptophysin (, synaptophysin stain, 400).

326 Park CJ, et al. Fig. 5. Histopathological finding of the left adrenocortical adenoma. Left adrenal adenoma was composed of zona reticularis like cells (, H&E stain, 40).

Hematoxylin and eosin 염색에서호산성세포질을가진치밀세포와세포질내에지방방울이풍부한투명세포가관찰되었다 (Fig. 5). 고찰부신종양은대개편측으로발생하나 15% 정도에서양측성으로발생하는것으로알려져있으며, 전이성암종, 갈색세포종, 림프종과관련이있다 [9].

4 326 Park CJ, et al. Fig. 5. Histopathological finding of the left adrenocortical adenoma. Left adrenal adenoma was composed of zona reticularis like cells (, H&E stain, 40). They show compact cells with lipid sparse eosinophilic cytoplasm and clear cells with lipid sparse eosinophilic cytoplasm (, H&E stain, 100). 의증식이관찰되었다 (Fig. 5). Hematoxylin and eosin 염색에서호산성세포질을가진치밀세포와세포질내에지방방울이풍부한투명세포가관찰되었다 (Fig. 5). 고찰부신종양은대개편측으로발생하나 15% 정도에서양측성으로발생하는것으로알려져있으며, 전이성암종, 갈색세포종, 림프종과관련이있다 [9]. 갈색세포종의경우다발내분비샘종증 2형, 폰히펠- 린다우증후군, 신경섬유종과같은유전적질환과관계가깊은것으로알려져있으며전체갈색세포종의 25% 가유전적인측면이관련되어있다 [10]. 양측성부신피질선종의경우대개한쪽은비기능성인경우가많으며국내에서도반대측비기능성선종을동반한기능성선종에의해쿠싱증후군과원발성알도스테론증이발생한예가각 2예씩보고되었다 [11-14]. 갈색세포종과부신피질선종이양측에동시에발생한예는외국에서 6예 [3-8] 보고되었으며국내에는아직보고된바가없다. 국외보고중갈색세포종과기능성부신피질선종이동반된경우는 3예였다. Ooi 등 [3] 과 Wolf 등 [4] 은갈색세포종과쿠싱증후군의전형적인증상을보이지않는환자에서요중카테콜라민의증가및덱사메타손억제검사에서억제되지않는양측성부신종양을발견하였으며, 수술후, 갈색세포종과부신피질선종이동반된예를보고하였다. Ohta 등 [8] 은고혈압과저칼륨혈증을호소한환자에서알도스테론분비성양측부신피질선종및갈색세포종이동반된예를보고하였다. 3예는갈색세포종과비기능성부신선종을보고하였다 [5-7]. 본증례에서는두통과심계항진을호소하였고, 호르몬검사에서카테콜라민의증가와 131 I MIG 스캔에서우측낭성종괴에비정상섭취가관찰되어우측갈색세포종을진단하였다. 또한 24시간요중코르티솔의증가및덱사메타손억제검사에서억제되지않는코르 티솔과감소된혈청 CTH로좌측코르티솔분비부신피질선종을진단하였다. 갈색세포종은크롬친화세포에서기원한카테콜라민을생성하는종양으로주로부신수질이나, 그외부위의신경외배엽에서발생하며빈도는 % 정도로드물다. 이차성고혈압환자의 0.1% 만을차지하나, 진단시에는수술적치료를통해완치가능하고, 진단이늦어지거나놓치는경우합병증에의해사망에이를수도있어임상적으로중요한질환이다 [15]. 낭종성변화를보이는갈색세포종은드문질환으로국내에서는 2예의보고가있다 [15,16]. 생성기전은종양의성장속도가혈관생성능보다빨라중심부에허혈로인한괴사가생기고이것이재흡수되면서섬유질피막으로둘러싸여, 낭종을형성하는것으로생각된다. 낭종은주위조직으로유착이흔히일어나고, 침범하는소견을보여악성종양으로오인되기쉽고, 완전절제에어려움이따를수있다 [16]. 무증상쿠싱증후군이란월상안, 체간비대, 근위약 (proximal muscle weakenss), 자색선조등쿠싱증후군의전형적인임상증상은보이지않으나, 호르몬검사에서이상소견을보이는질환이다. 현성쿠싱증후군으로의진행은드문것으로알려져있으나당뇨병, 고혈압, 비만, 골다공증의유병률을높이며, 부신절제술을시행하였을경우동반증상완화에도움을준다는보고가있어, 나이가젊고, 혈청 CTH 수치가낮거나, 동바질환 ( 고혈압, 당뇨병, 골다공증, 비만 ) 이있는경우수술적절제를추천하고있다 [17]. 본증례에서는쿠싱증후군의전형적징후와증상은관찰되지않았으나, 24시간요중코르티솔이증가되어있었고, 덱사메타손억제검사에코르티솔이억제되지않아, 무증상쿠싱증후군으로진단하였다. 당뇨병및체중증가가있고혈청 CTH가 2.64 pg/ml ( 참고치, 10-60) 로억제되어있어종양절제술을시행하였다. 갈색세포종과기능성부신선종모두수술적절제가필요하다. 양측성부신종양의경우, 초기엔양측부신절제술을시행하였으나, 수

5 Case of Pheochromocytoma with Contralateral drenocortical denoma 327 술후스테로이드보충요법에도불구하고 10-35% 에서급성부신위 기가나타났으며스테로이드의장기간사용에따른골다공증, 고혈 압, 당뇨병등의합병증도보고되어최근엔피질의기능을보존하기 위해피질보존술을시행하고있다. 편측부신절제술 5-6 개월후반 대편부신을부분절제하는방법과양측부신을부분절제하는방 법이있다. 부분부신절제술의경우기술적으로어렵고, 남은부신 에서재발의위험성과수술후부신기능부전의위험성이있어주 의를요한다 [18]. 앞서언급한기능성부신선종이동반된 3 예의경우 1 예에서는양측부신부분절제술 [4], 1 예에서는편측부신절제술후 반대측부신부분절제술 [3], 1 예에서는편측부신절제술만을시행하 였다 [8]. 본증례에서는부신기능보존을위하여편측부신절제술 후반대측종양절제술을시행하였다. 부신에갈색세포종과부신선종이병발한원인은아직밝혀져있 지않으나, 갈색세포종에서합성및분비된 adenomedullin, somatostatin, neuropeptide Y, galanin 과같은조절성펩티드들과 CTH 가피질을자극하여과증식이일어나고, 지속적인자극으로인해 과증식된부분이자율성을가지는선종으로이행한다는가설이있 다. 하지만갈색세포종환자모두에서피질의과증식혹은선종이 관찰되진않아, 단순한동시발생의가능성도배제할수없다 [19,20]. 영상기술의발달에따라부신종양의발견되는경우가많아지고 있다. 부신종양은종류에따라그성질이달라치료전처치와치료 방법이다양하며, 치료후의재발, 부신기능부전등의합병증을초 래할수있어진단과치료에주의를요한다. 본증례처럼양측성부 신종양을가진환자에서두가지종양에서분비되는호르몬이증가 되어있는경우양측이서로다른종양일가능성을염두에두고접 근해나가야할것이다. 또한갈색세포종과기능성부신선종이양측 에동시발생하였을때갈색세포종의경우수술중고혈압및재발 의위험성이있으므로부신절제술후선종에대해종양절제술을시 도하는것을고려해볼수있을것이다. 갈색세포종과부신선종이서 로의발생에영향을주는지에대한연구가필요할것이다. 요약 양측성부신종양을가진환자에서양측이서로다른종양이발현 된예는극히드물다. 저자들은피로, 두통, 심계항진을주소로내원 한 52 세여자환자에서낭종성갈색세포종과무증상쿠싱증후군을 유발한부신피질선종이동시에진단된예를경험하였기에문헌고찰 과함께보고하고자한다. 참고문헌 1. Zhou J, Ye D, Wu M, Zheng F, Wu F, Wang Z, Li H: ilateral adrenal tumor: causes and clinical features in eighteen cases. Int Urol Nephrol 41: , Choi SE, Kim YC, Noh DY, Youn YK, Oh SK: case of bilateral adrenal cortical adenomas causing Cushing s syndrome and primary aldosteronism. J Korean Surg Soc 55: , Ooi TC, Dardick I: Coexisting pheochromocytomas and adrenocortical tumour discovered incidentally. CMJ 139: , Wolf, Willenberg HS, Cupisti K, Schott M, Geddert H, Raffel, ornstein SR, Scherbaum W, Knoefel WT: drenal pheochromocytoma with contralateral cortisol-producing adrenal adenoma: diagnostic and therapeutic management. Horm Metab Res 37: , Morimoto S, Sasaki S, Moriguchi J, Miki S, Kawa T, Nakamura K, Fujita H, Itoh H, Nakata T, Takeda K, Nakagawa M: Unique association of pheochromocytoma with contralateral nonfunctioning adrenal cortical adenoma. m J Hypertens 11(1 Pt 1): , Monjero-res I, Gegundez-Gómez C, Couselo-Villanueva JM, Moreda- Pérez M, Jorge-Iglesias M, Torres-Garcia I, lvarez-gutiérrez E, rija- Val JF: ssociation of pheochromocytoma with contralateral nonfunctioning adrenal adenoma. Cir Esp 79: , Yotsuyanagi S, Fuse H, Koshida K, Uchibayashi T, Namiki M: case of adrenal pheochromocytoma with contralateral adrenocortical adenoma. Hinyokika Kiyo 47:89-93, Ohta Y, Sakata S, Miyata E, Iguchi, Momosaki S, Tsuchihashi T: Case report: coexistence of pheochromocytoma and bilateral aldosterone-producing adenomas in a 36-year-old woman. J Hum Hypertens 24: , Rizek P, Gorecki P, Lindenmayer, Moktan S: Laparoscopic adrenalectomy for bilateral metachronous aldosteronomas. JSLS 15: , Low G, Sahi K: Clinical and imaging overview of functional adrenal neoplasms. Int J Urol 19: , Kyung SY, Hahn HS, Yoon HJ, Hwang YH, Seo CJ, Jeong YS, Kim HK, Park HY, Kim HS, Lee JN, Ha SY, Kang MH: case of adrenocortical adenoma causing Cushing s syndrome with contralateral nonfunctioning adenoma. J Korean Soc Endocrinol 17: , Park DJ, Park KS, Nam KJ, Kim SY, Cho Y, Lee HG, Yoon YK, Oh SK: case of black adrenocortical adenoma causing Cushing s syndrome with contralateral nonfuncioning adenoma. J Korean Soc Endocrinol 14: , Son HY, Kim E, Kwon JI, Kim YJ, Chung WH, Choi KR, Choi SJ, Park HY, Kang MH: Primary aldosteronism due to aldosterone producing adenama in the presence of contralateral nonfunctioning adenama. J Korean Soc Endocrinol 13: , Oh EY, Lee MS, Lim YH, Kang SJ, Chun JH, Kim J, Chung JH, Min YK, Lee MK, Kim KW, Yang JH: Unolateral aldosterone-producing adenoma with a contralateral black adenoma. J Korean Soc Endocrinol 14: , Lee JM, Kim DH, Jeon YS, Kim MR, Park YH: case of nonfunctioning cystic pheochromocytoma. Korean J Urol 36: , Oh MM, Jung CS, Myoung SC, Moon WC: case of cystic pheochromocytoma. Korean J Urol 31: , Reincke M: Subclinical Cushing s syndrome. Endocrinol Metab Clin North m 29:43-56, Cavallaro G, Letizia C, Polistena, De Toma G: Laparoscopic adrenal-sparing surgery: personal experience, review on technical aspects. Updates Surg 63:35-38, 2011

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon