대한순환기학회부정맥연구회 Arrhythmia Vol.2, No.1 Mar 2001 Newsletter 심방성부정맥 Atrial Arrhythmia Contents 부정맥과가까워지려면 2 퀴즈 / 부정맥연구회소식동정 3 퀴즈해설 4, 5 증례토의 6, 7 주관 : 순환기

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응수 권
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1 대한순환기학회부정맥연구회 Vol.2, No.1 Mar 2001 Newsletter 심방성부정맥 Atrial Contents 부정맥과가까워지려면 2 퀴즈 / 부정맥연구회소식동정 3 퀴즈해설 4, 5 증례토의 6, 7 주관 : 순환기학회부정맥연구회 후원 : 일성신약 / 크놀 발행 : 하바스메디메디아 문의사항및구독신청은일성신약 / 크놀마케팅부로연락하여주시기바랍니다. TEL:02)

2 Newsletter 부정맥과가까워지려면 연세의대내과김성순교수 증상 다른분야와달리부정맥은개업하고계시는임상의들에게적지않은부담을주게된다. 그런점에서 Neswletter가부정맥환자들을진료하시는데도움이되기바라면서몇가지도움이되는접근방법을논하고자한다. 우선부정맥이의심이되면 1) 환자가어떤증상을호소하는가, 2) 증상과일치하여나타나는심전도상의부정맥은어떠한것인가, 3) 환자는어떤기질적인심장질환이있고, 있으면그정도는어떠한가, 4) 증상발현시어떤유발인자들이있었는가등을연관지어차분히분석해내려가는습관이중요하다. 증상들을청취할때는주도면밀하게다각도로접근하는자세가필요하다. 즉언제, 어디서, 누구와, 무엇을, 어떻게, 왜그러한증상을느꼈는지, 졸도하였다면현장에서목격자가있었는지, 목격자의진술등을아주사소한사항까지자세하게캐어보아야한다. 심전도 환자의증상과더불어이에합당한심전도의소견이있어야하겠다. 그것이서맥이든빈맥이든심전도이상소견이환자가호소하는증상과일치할때비로소언제, 어떻게치료할것인가하는치료계획을세울수가있다. 심장질환 심장질환의유무또는질환의정도에따라나타나는부정맥의종류, 정도, 그예후등이매우다르므로운동부하검사, 방사선동위원소검사, 심도자술, 관상동맥조영술등모든종류의진단방법을이용하여적극적으로기질적인심장질환의유무를가리는것이매우중요하다. 유발인자 부정맥이나타날때어떤유발인자가있는지여부는매우중요하다. 심장에기질적인이상이전혀없이도부정맥이이차적으로유발될수가있다. 우선저칼륨혈증, 과칼륨혈증, 저마그네슘혈증등과같은전해질이상또는산, 염기불균형, 또는저산소혈증, 빈혈, 갑상선기능항진증또는기타심장에작용하는여러가지약물의독성효과등을고려해야한다. 끝으로부정맥의치료방침을세우는데있어서는다음의몇가지를명심해두어야하겠다. 1) 진단된부정맥의임상적의의를알아보아야할것이다. 즉치료할필요가없는양성부정맥인지아니면즉시치료를해야하는매우위중한부정맥인지를결정하여야하겠고, 2) 부정맥이어떤기전에의한것인지를밝혀냄으로서치료방향을설정할수있겠고 3) 치료목표를확실히하여야할필요가있다. 즉부정맥의예후가양호하여단지환자의증상만을호전시킬것인지, 아니면부정맥이위중하여즉시치료를요할만큼중요한것인지밝혀야하겠다. 4) 검사나치료방법의선택에있어서도우선환자에게부담이적고쉬운검사나치료부터시작하며, 5) 부정맥의종류와그예후에따라단기및장기적인치료방침을세워야할것이다.

3 퀴 즈 1. 평소건강하던 45 세여자가가끔심계항진을호소하여검사한심전도이다. 심전도진단은? 치료는? 2. 평소건강하던 50 세남자가가끔심계항진을호소하고가슴이답답하다고하여검사한심전도이다. 심전도진단은? 치료는? 부정맥연구회소개 부정맥연구회는대한순환기학회산하의단체로서 1995 년 10 월 27 일에결성되었다. 부정맥의진단과치료에중추적인역할을하는심전기생리학검사와전극도자절제술에관한지식과경험을교류하여서로의발전을도모하고부정맥환자의진료를표준화하여의료발전에기여하는것을목표로한다. 회원가입은순환기학회회원이면특별한자격기준을두지않고있다. 회장직은가톨릭의대의홍순조선생님과서울의대의최윤식선생님께서차례로수고하셨으며, 현재는연세의대의김성순선생님께서맡고계신다. 전현직세회장님들은대부분의순환기내과의사들이알고계신대로심전기생리학검사의초기정착단계에서부터술기의국내도입에선도적으로기여하셨으며, 전극도자절제술의도입과치료성적의향상을위하여대학이나병원의테두리를벗어나서헌신적으로후학들을이끌어주셨던분들이시다. 총무간사로는경희대의조정휘선생님께서맡아서연구회창립과정착에많은기여를하셨고지금은한림의대의오동진교수가맡고있다. 지난 5 년간수십차례월례집담회를가졌으며부정맥을별도로전공하는심장내과전문의가필요하다는인식을국내에정착시켰다. 대한순환기학회에서부정맥관련프로그램을전담하여운영하고있으며, 부정맥의진단및치료와관련된분야에공식적인자문기구로서대한순환기학회의입장을대변하고있다. 심방세동과심장급사 ( 돌연사 ) 에대한다기관공동연구를시행하였으며, 전극도자절제술의새로운술기나부정맥치료와관련된최신의정보를공유하기위하여국외의전문가들과활발한교류를하고있다. 금년에는월례집담회를매월 4 번째금요일 ( 오후 6 시 ) 에대한순환기학회학회사무실 ( 마포구도화동소재 ,5258) 에서갖기로결정하였다. 춘계대한순환기학회 ( 제주도롯데호텔, 4 월 일 ) 에서심전도강좌를 2 시간가량청중응답시스템 (ARS/Audience Response System) 을이용하여개최할예정이다. 공지 서울대병원최윤식교수의 이 yschoi@medicine.snu.ac.kr 에서 yunschoi@snu.ac.kr 로변경되었습니다. 울산대중앙병원남기병교수의연락처 (Phone: , Fax: ) 가추가되었습니다. 삼성제일병원최현석교수의연락처 (Phone: , Fax: , chslej@samsung.co.kr) 가추가되었습니다. 2 3

4 Newsletter 해 설 심방조기수축 (Atrial Premature Contraction, APC) 부정맥은심실상성 (supraventricular) 및심실성 (ventricular) 으로구분한다. 심실상성부정맥이란 His 속이상에서발생하는부정맥이며심실성부정맥이란 His 서울의대내과최윤식교수속아래부위에서발생하는부정맥이다. 심실상성부정맥은발생부위에따라동성, 심방성, 및방실접합부성으로구분하며동성부정맥이란동결절에서발생하며심방성부정맥은심방에서, 방실접합부성부정맥은방실결절주위에서발생한다. 정상동율동이란동결절에서심박동이만들어진것으로 P파는정상모양이며, 박동수는 회 / 분이며, PP 간격의변동폭은 10% 이내이다. 정상 P파수가 100회 / 분을초과하면동빈맥이라고하며, 60 회 / 분미만이면동서맥이라고한다. 동부정맥이란 PP 간격폭이 10% 이상혹은 0.16초이상변동하는것으로대부분호흡과관련이많아 PP 간격이숨을들여마시면빨라지고숨을내쉬면느려진다. APC 란심방내에서흥분이동결절보다조기에형성됨으로발생한다. APC 는정상성인에서도 24 시간활동중심전도기록 ( 일명홀터기록 ) 을하면 50-75% 에서나타날정도로흔하며연령이증가할수록빈도가증가하여 60세이상에서는 90% 이상에서나타나며, 심장질환환자에서는빈도가더욱증가한다. APC 의임상적의미는 APC 로심계항진이나흉부통증과같은증상이있던지또는심방빈맥, 심방조동, 심방세동, 심실상성빈맥등과같은빈맥성부정맥을발생시킬위험성이있는가에달려있다. APC 가증상도없으며빈맥성부정맥을발생시킬위험성도없으면위험하지도않으며치료할필요도없다. APC 는심전도에서비정상모양의 p' 파가조기에나타나며, QRS 군과 T파는대부분정상이며, p'r 간격은 0.12초이상이다 ( 그림중 A). APC는심전도에서 3가지형태로나타난다. 1) 정상전도된 APC; QRS 군과 T파는정상이다. 2) 전도차단된 APC; APC가너무일찍발생하면방실결절과심실내전도로가불응기에있어심실전도가차단되어 p' 파만나타난다. 3) 편위전도 (aberrant conduction) 된 APC; APC가심실내전도로의일부가불응기에있을때발생하면편위전도되어 QRS 군이각차단 ( 주로우각차단 ) 모양으로넓고비정상이다. 즉, APC는 p' 파후정상 QRS 군이대부분에서나타나나 p' 파후심실조기수축과비슷한 QRS 군이나타나기도하며 QRS 군이나타나지않기도한다. 전도차단된 APC 에서전도차단된 p' 파를감별못하면 QRS 군박동수가느려져동서맥으로진단되는수도있으나이경우자세히보면 p' 파가바로앞의 T파에겹쳐 T파모양이정상과달라져감별할수있다 ( 그림중 B).

5 심전도에서정상 P 파와 APC 의 p' 파와의간격을연결간격 (coupling interval) 이라하고 p' 파와다음의 P 파와의간격을휴지기라고하는데 APC 는대부분비대상성휴지기 (noncompensatory pause) 이다. 즉연결간격과휴지기의합이정상심주기의 2 배가안된다. 편위전도된 APC 는 QRS 군모양이심실조기수축과비슷하여감별하기가어려운경우가있으나편위전도된 APC 는 p' 파가선행하며비대상성휴지기이기때문에감별할수있다 ( 그림중 C). APC 의치료는증상이있거나심방의빈맥성부정맥을일으킬위험성이있으면실시한다. 술, 담배, 커피, 스트레스등을피함으로 APC 의발생빈도를낮출수있다. APC 로인한심계항진은대부분베타차단제로증상을호전시킬수있으며, Ia, Ic, III 군항부정맥제를사용하기도한다. 참고문헌최윤식. 임상심전도학. 제 3 판. 서울대학교출판부 Kennedy HL. Ambulatory Electrocardiography including Holter Recording Technology. Lea & Febiger. Philadelphia 정 답 1. Pair 와 single 로발생한편위전도된 APC 이다. APC 앞에비정상 p' 파가있으며,p' 파가 T 파에겹침으로 T 파모양을변형시켰다.P' 파후에비대상성휴지기를갖고있다. 치료는위험성이낮은부정맥임을설명하여정신적으로안정시키고유발원인을피한다. 증상이계속되면베타차단제를사용한다. 2. 두번째 P 파는약간편위전도된 APC 이며 6-8 번째의 P 파는전도차단된 APC 이다. p' 파가 T 파에겹침으로 T 파모양을변형시켰다. 베타차단제나항부정맥제로치료한다. 전도차단된 APC 를서맥성부정맥으로오진하는수도있다. 4 5

6 Newsletter 증례토의 1 전남의대내과조정관교수 세직장여성이가끔가슴이두근거리고어지러워서동네의원을방문하였 39는데심전도검사에동기능부전증이의심된다하여심전기생리검사를권유받고동네의원에서기록한심전도 < 그림 1> 과함께내원하였다. 이같은증상은피로하거나커피를많이마셨을때특히잘나타난다고하였다. 내원시신체검진과기초검사및심초음파검사에이상은없었다. 그림 1. 동네의원에서기록한심전도. 1. 위심전도에서관찰되는율동이상은? 1 동부정맥 2 2 도방실차단 3 2 도동방차단 4 전도차단된심방조기박동 2. 환자의증상과율동이상과의관계를확인하기위해필요한추가적인검사는? 1 동방전도시간 2 동결절회복시간 3 히스속전기도 4 사건기록심전도 해설정상모양의 QRS 파가 2개씩짝을이루어나오고각 QRS 파앞에는정상모양의 P파가 180 ms 간격으로선행하였다. 짧은 PP 간격과긴 PP 간격은 2배가못되기도하고 ( 첫번째, 두번째 ), 2배가되기도하여 ( 세번째 ) 2도동방차단 ( 첫번째, 두번째 : I형 ; 세번째 : II 형 ) 을의심하게한다. 하지만 PP 간격이연장되기직전 T파를자세히관찰해보면모양이이전T파와다른것을알수있다. 따라서율동이상은 2도동방차단이아니고전도차단된심방조기박동이다 (atrial trigeminy with block). 부정맥이원인으로추정되는증상을호소할경우에원인부정맥을진단하거나통상적인심전도검사에서발견된율동이상과증상과의관계를규명하기위해서는 Holter 심전도나사건기록심전도 (event recorder) 검사를시행하여야한다. 환자가호소하는심계항진과현기증의원인을확진하기위해시행한검사에서, 환자가증상을느꼈을때동네의원에서기록된것과같은율동이상과함께 < 그림 2> 와같은심전도가기록되었다. 3. 위심전도에서기록된율동이상은? 4. 본환자에적절한치료는? 그림 2. 내원후시행한검사에서기록된증상발작시심전도. 해설증상발작시연속하여 9개의심방파가출현하였다. 이는 420 msec의연결간격으로시작된심방조기박동에의해주기간격이 180 msec인심방조동이유발되려다가되지못하고주기간격이 340 msec로연장된후종료된것으로비지속성심방빈맥이라고하면무방할것으로생각된다. 본환자는심방조기박동에증상을느끼고있었고환자가많이불안해하였기때문에과로하지않도록하고커피를삼가도록하였으면베타차단제와안정제를처방하였다. < 그림 2 해설 > 주기간격 820 ms 로 3 개의동성 P 파가나온뒤심방조기박동 (APB) 가 T 파와 ST 절을왜곡시키면서 420, 320, 260, 180, 180, 280, 340, 340, 340 msec 의연결간격으로나왔다.

증례토의 2 1. 56 세여자환자가잦은심계항진, 무력감, 안면홍조를주소로내원하였다. 최근 3 개월간 3kg 의체중감소가있었으나기타, 과거력, 이학적검사, 흉부방사선검사상특이소견은없었다. 울산의대중앙병원내과남기병교수 2. 3 개월전부터시작된어지럼증을주소로내원한 55 세여자환자의심전도이다. 3. 38 세남자환자가정기신체검사상우연히발견된부정맥으로의뢰되었다.

7 증례토의 세여자환자가잦은심계항진, 무력감, 안면홍조를주소로내원하였다. 최근 3 개월간 3kg 의체중감소가있었으나기타, 과거력, 이학적검사, 흉부방사선검사상특이소견은없었다. 울산의대중앙병원내과남기병교수 2. 3 개월전부터시작된어지럼증을주소로내원한 55 세여자환자의심전도이다 세남자환자가정기신체검사상우연히발견된부정맥으로의뢰되었다. 해설 1. 동성빈맥은심장전도계의이상이없이도여러가지심장혹은전신질환의이차적현상으로나타날수있다. 가능한원인으로는발열, 저혈압, 빈혈, 순환혈액량의감소, 심부전, 쇽, 심근허혈, 폐동맥혈전증 (pulmonary emboli), 갑상선기능항진증, 불안신경증 (anxiety) 등이있다. 종종카페인의섭취나감기, 갑상선질환의약물치료에의하여나타날수도있다. 본증례의환자는갑상선기능항진증으로진단받고치료중이다. 2. 동성서맥은부교감신경의항진 ( 및교감신경의억제 ) 에의하여나타날수있으며, 특히평소에훈련으로잘단련된젊은운동선수에서자주관찰된다. 정상인에서도수면중에는심박수가분당 회정도로떨어지거나 2 초정도의동정지는종종나타날수있다. 동성서맥을가져올수있는질환으로는뇌수막염, 두개내종괴및뇌압의상승, 저산소증, 갑상선기능저하증, 저온상태 (hypothermia), 그람음성패혈증, 우울증등이있으며, 본증례의환자는 24 시간활동중심전도에서증상을동반한심한동정지 (6 초 ) 및서맥이나타나 DDDR 형인공심박동기를삽입하였다. 3. 동성부정맥 (sinus arrhythmia) 은심주기의주기적변화 ( 짧은주기보다 10% 이상길어질때, 혹은짧은주기와긴주기의차이가 120 msec 를넘을때 ) 를지칭하며, 가장흔한원인은호흡과관련된부교감신경긴장도의변화이다. 흡기시에는부교감신경긴장도가낮아져 P-P 간격이짧아지고, 호기시에는 P-P 간격이늘어난다. 심주기의변화가와도일반적으로 P 파의형태는변화하지않으나, 동방결절내에서자동능의발생장소가바뀌거나혹은심방으로의전도부위가달라지면 P 파의모양이다소변화하고 PR 간격도달라질수있다 (P 파의형태가달라지더라도 PR 간격은 120 msec 이상을유지함 ). 심한동정지가동반되지않는다면, 일반적으로치료는필요하지않다. 6 7

만들slide417,2000

만들slide417,2000 Non-invasive study for arrhythmia patients 단국대학교병원심전도실강순옥, CEPS Symptom 두근거린다 목혹은가슴이꽉메인다 맥이건너뛴다 호흡곤란 어지럽다 Non-invasive study 12 Channel ECG( 파형분석, 부정맥감별 ) 심전도파형생성의원리와정상심전도 Holter ECG( 일과성부정맥진단 ) 홀터분석시주의할점