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1 중환자간호학회지 2019 년 2 월제 12 권제 1 호 Journal of Korean Critical Care Nursing Vol.12, No.1, 57-70, February, 2019 조영신 1 이영옥 2 윤영순 3 1 고신대학교복음병원외과계중환자실책임간호사, 2 고신대학교복음병원외과계중환자실수간호사 3 고신대학교복음병원당뇨교실책임간호사 Risk Factors for Falls in Tertiary Hospital Inpatients: A Survival Analysis Cho, Young Shin 1 Lee, Young Ock 2 Youn, Young Sun 3 1 Charge Nurse, Surgical Intensive Care Unit, Kosin University Gospel Hospital, Busan 2 Head Nurse, Surgical Intensive Care Unit, Kosin University Gospel Hospital, Busan 2 Charge Nurse, Diabetic Practice Classroom, Kosin University Gospel Hospital, Busan Purpose : The purpose of this study was to identify the risk factors for falls in tertiary hospital inpatients and to suggest data for developing a nursing intervention program for preventing falls. Methods: Data were collected between January 1, 2017, to December 31, Kaplan-Meier estimation was used to measure the survival rate, and the log-rank test was used for the differences between the fall group and the non-fall group. The Cox proportional hazards model was used to identify the risk factors for falls. Results: The incidence rate of falls for the inpatients was 1.2 cases per 1,000 days of hospitalization. The risk factors for falls were more likely to be found among those who were aged 81, had not undergone surgery, had poor joint motion, had unsteady gait, needed help or supervision, used assistive devices, had comorbidity, and took at least two drugs. Conclusion: For the inpatients, the risk factors for falls included age, surgery, comorbidity, medication that could change mobility, joint motion, and use of patient care equipment. It is necessary to give special attention to inpatients who have any of these risk factors and to develop a falls risk assessment tool. Key words : Accidental falls, Tertiary care centers, Inpatients, Survival analysis, Risk factors I. 서론 1. 연구의필요성낙상은환자안전과관련된간호의질을평가하는대표적인지표이다 (National Patient Safety Agency: NPSA, 2007). 종합병원은낙상의잠재적인위험이복합적으로도사리는장소로낙상발생률은외국의경우재원일수 1,000 일당 3 5건으로보고되고있다 (Oliver, Healey, & Haines, 2010). 국내에서는종합병원대부분이환자안전사고와관련된통계를외부로공개하는것을주저하고있어정확하게파악하기어려우나, 병원 투고일 : 차수정일 : 게재확정일 : 주요어 : 낙상, 상급종합병원, 입원환자, 생존분석, 위험요인 Address reprint requests to: Cho, Young Shin Surgical Intensive Care Unit, Kosin University Gospel Hospital 262, Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea Tel: , Fax: , skystorysky@naver.com 57

2 간호사회에서 2016년에발표한자료에따르면 2015년 1년간 18개종합병원입원환자의낙상발생률은 1,000 명당 3.87건, 1,000 일당 0.55건이었다 (Choi, Ko, Yoo, & Kim, 2017). 상급종합병원에서낙상이발생하면다양한측면에서문제가발생한다. 낙상한환자는타박상이나골절과같은신체적인손상은물론이고불안, 우울과같은정신적인손상까지입을수도있으며더러는죽음에이르기도한다 (Choi et al., 2017; NPSA, 2007). 낙상이발생한병원역시입원기간증가및의료소송등으로추가적인비용부담이증가하므로 (NPSA, 2007) 상급종합병원입원환자에게발생하는낙상을예방하는것은매우중요하다. 낙상은그위험요인에대해의료진이인식하고적절히관리하는것으로도충분히예방할수있으므로 (Oliver et al., 2010), 낙상을예방하기위하여그위험요인을명확히파악하는것은중요한과제이다. 낙상의위험요인은환자와관련된내재적요인과병원환경및의료진의업무와관련된외재적요인으로구분할수있다 (Severo et al., 2014). 내재적요인은지남력상실, 치매, 섬망및흥분상태와같은인지상태의변화 (Hendrich, Bender, & Nyhuis, 2003; Kim, Lee, & Eom, 2008; Severo et al., 2014) 와균형감각의소실, 감각장애, 보행장애와같은기동성의변화 (Hendrich et al., 2003; Severo et al., 2014), 그리고항정신성약물, 이뇨제, 항간질제등의약물사용 (Gringauz et al., 2017; Hendrich et al., 2003; Severo et al., 2014) 등으로보고되었다. 낙상의외재적요인으로는침대높이, 젖은바닥, 어두운조명등과같은환경적요인 (Severo et al., 2014) 과의료진의낙상에대한인식부족이나관리소홀등과같은의료진관련요인 (Severo et al., 2014) 이보고되었다. 한편 Evans, Hodgkinson, Lambert 와 Wood (2001) 는낙상이라는것은어느한가지의원인으로발생하는것이아니라여러가지요인의복합적인상호작용으로발생한다고하여낙상을예방하기위해서는다각적인시각으로접근해야함을알수있다. 대부분의상급종합병원에서는낙상과관련된위험요인을사정하고관리하기위하여낙상위험평가도구를사용하고있다. 1980년부터지금까지낙상위험평가도구는위험요인사정도구, 기능적기동성평가도구, 알고리듬등다양한형태로보고되었으나 (Nunan, Brown Wilson, Henwood, & Parker, 2018) 국내에서는낙상위험평가도구를개발하기보다는국외의도구를국내에 적용하여그타당성을확인하였다 (Kang & Song, 2015; Kim et al., 2011). 국내종합병원에서주로사용하는도구는 Morse Fall Scale (MFS), Johns Hopkins Hospital Fall Risk Assessment Tool (JHFRAT), Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scale (BMFRAS) 이다. 이들도구중국내종합병원에서가장많이사용하고있는도구는 MFS 로 (Choi et al., 2017), 타당도역시가장높았다 (Kang & Song, 2015). 하지만 Jang과 Lee (2014) 의연구에서는 MFS 의몇몇항목에서그결과가역전되는결과를보이기도하였고, 낙상고위험군보다저위험군의낙상발생률이오히려높아 MFS 를국내상급종합병원입원환자에게적합한도구라보기는어렵다. 낙상위험평가도구의낙상예측도는의료환경과대상자의특성에따라매우다르므로이를고려하여도구선택에신중을기할필요가있으며 (Nunan et al., 2018), 국내상급종합병원입원환자에게보다적합한낙상위험평가도구를개발하기위해서는낙상의위험요인을면밀히확인해볼필요가있다. 지금까지낙상의위험요인과관련선행연구 (Kim et al., 2008; Kim & Choi-Kwon, 2013) 는주로낙상발생당시의상황을횡단적으로분석한것으로환자가입원할때부터퇴원할때까지낙상이발생할위험이있는요인들이라고하기에는제한적이다. 생존분석은특정기간동안에상태변수가일어날확률을분석하는것으로 (Bae, 2012), 생존분석을통해재원기간동안의낙상발생위험요인을예측할수있다. 또한연구기간동안낙상이발생하지않아낙상발생까지걸린시간을추정할수없는자료도분석에포함으로써보다정확한분석이가능하다 (Bae, 2012). Lee와 Stokic (2008) 의재활병원입원환자의낙상관련위험요인을생존분석으로한연구결과에따르면낙상한환자의 50% 가입원한첫주에발생하였고, 나머지 25% 도 2주이내낙상이발생하였다. 또한 70세이상, 활동제한이나낮은사회성및인지정도가있는경우에는생존기간이재원 5일이내로짧았다 (Lee & Stokic, 2008). 낙상이발생하는기간을고려한분석결과는해당위험요인이있는환자의낙상위험재평가기간을결정하는데도움을주고, 입원기간에따른위험요인을파악함으로써기간별낙상예방대책마련에도움을줄수있다. Lee와 Stokic (2008) 는낙상발생시간을고려하여낙상위험요인을확인하였지만, 이는미국남동부의재활환자를대상으 58

3 조영신 이영옥 윤영순 로한연구로국내상급종합병원환자에게그결과를적용하기에는제한적이다. 따라서본연구는생존분석으로상급종합병원입원환자의내재적 외재적요인에따른낙상발생생존시간의차이를파악하고, 낙상의위험요인을규명하고자한다. 2. 연구의목적본연구는상급종합병원입원환자에게발생하는낙상의위험요인을파악함으로써낙상예방을위한간호중재프로그램개발과낙상위험사정도구개발에기초자료를제공하고자하며, 구체적인목표는다음과같다. 1) 입원환자의낙상현황을파악한다. 2) 낙상군과낙상비발생군의특성을비교한다. 3) 대상자의특성에따른낙상생존시간 ( 낙상발생이없는시간 ) 의차이를파악한다. 4) 생존분석을통하여입원환자에게발생하는낙상의위험요인을규명한다. 이전인환자이다. 연구기간동안낙상보고서는총 257건이등록되었으나 19세미만환자 12명, 투석실환자 1 명, 응급실방문환자 2명, 입원일이 2017 년이전인환자 9명을제외하여 233건을낙상군으로분석하였다. 2) 낙상비발생군대조군인낙상비발생군은연구기간동안낙상이발생하지않고퇴원한입원환자로동일기간내해당병원에입원한 19세이상환자는 22,183 명이었다. 이중에서낮병동환자 677명과응급실에만채류하였던환자 4,538명, 진료과가응급의학과인환자 3,985명을제외하여 12,983 명을추출하였다. 이들중낙상군의 2배수를계통표집하기위하여 12,983 명의목록을작성하였고, 무작위표를이용하여첫번째표본을선택한후매 27번째환자를추출하여 472명을낙상비발생군으로표집하였다. 이중에서낙상군에도포함되어있는 3명을제외하여 469명을본연구의대조군인낙상비발생군으로분석하였다. 3. 자료수집도구 Ⅱ. 연구방법 1. 연구설계본연구는상급종합병원입원환자에게발생하는낙상의위험요인을파악하기위한후향적사례-대조군조사연구이다. 2. 연구대상연구대상은 2017년 1월 1일부터 2017년 12월 31 일까지 B시에소재한일개상급종합병원에입원한 19 세이상의성인환자이다. 1) 낙상군본연구에서사례군인낙상군선정기준은연구기간동안입원한환자중낙상하여낙상보고서가등록된환자이다. 제외기준은 19세미만인환자, 입원으로등록되었으나병실에입원하지않은환자, 입원일이 2017 년 본연구에서입원환자의낙상현황은낙상보고서에서조사하였으며, 대상자의일반적특성과입원시낙상관련특성및낙상위험평가도구점수는전자의무기록으로조사하였다. 1) 낙상보고서낙상보고서는낙상이발생하면담당간호사가전산으로작성하며, 낙상환자의일반적인정보, 낙상발생상황, 낙상유형, 낙상시환자상태, 환자관련위험, 환경관련위험, 손상정도, 치료등으로구성되어있다. 본연구에서는낙상보고서의내용을토대로낙상군의낙상관련특성으로낙상발생시재원일수, 낙상시낙상점수, 낙상발생시간, 장소, 낙상유형, 의식상태, 활동정도, 환자관련위험, 사용약물, 침대에서낙상한경우및보행중낙상한경우의환경적요인, 손상범주를조사하였다. 2) 대상자의특성대상자의특성중일반적특성은성별, 나이, 신체질량지수 (Body Mass Index, BMI), 최종학력, 수술여부, 59

4 주진단명, 동반질환유무, 동반질환수, 중환자실경험, 총재원일수로전자의무기록에서수집하였다. 대상자의입원시낙상관련특성은근육긴장상태, 운동허용량, 관절운동상태, 보조기구사용, 시력장애, 청력장애, 의식상태로전자의무기록중대상자가입원할때간호사가작성하는초기평가항목에서수집하였다. 3) 낙상위험사정도구대상자의특성중낙상위험평가는연구대상병원에서사용하는 JHFRAT (Poe, Cvach, Dawson, Straus, & Hill, 2007) 로수집하였다. JHFRAT 는입원당시에평가하며재평가는 1회 / 주, 환자에게변화가발생할때마다시행하며고위험군은매일재평가를한다. 본연구에서는입원당시의낙상위험평가점수와낙상발생시의낙상위험평가점수를전자의무기록을이용하여수집하였다. JHFRAT는나이, 낙상경험, 배설장애, 약물, 환자치료장비, 기동성, 인지상태총 7개항목으로구성되어있다. 낙상위험점수는나이 세 1점, 세 2 점, 80세이상 3점으로측정하고, 낙상경험은입원전 6개월이내낙상경험이있는경우 5점으로측정한다. 배설장애는실금 2점, 긴박뇨 / 변또는빈뇨 / 변 2점, 긴박뇨 / 변과빈뇨 / 변 4점으로측정한다. 약물은자가통증조절장치 / 마약성진통제, 항고혈압제, 항경련제, 수면제, 이뇨제, 완하제, 진정제, 항정신약물을말하며 1가지복용 3점, 2가지이상 5점, 24시간내시술로인한진정제투여 7점으로측정한다. 환자치료장비는환자에게부착된모든치료장비 ( 수액, 흉관, 유치도뇨관등 ) 이며 1개 1점, 2개 2점, 3개이상 3점으로측정한다. 기동성은기동, 이동이나보행시도움이나감독이필요하면 2점, 불안정한걸음걸이 2점, 기동성에영향을주는시각혹은청각장애 2점으로측정하며복수응답이가능하다. 인지상태는신체환경의변화에즉각적으로대처가미숙함 1점, 충동적인성향이나행동 2점, 자신의신체장애에대한인식상실 4점으로측정한다. 경계점수는 13점으로 6 13 점은보통의낙상위험이있는것으로평가하며, 14점부터낙상고위험군으로평가한다. 또한연구대상병원에서는입원기간동안낙상이발생한경우, 응급실내원환자, 중환자실입원환자는해당항목의점수와관계없이 14점으로측정하여낙상고위험군으로평가하였다. 4. 자료수집방법본연구는대상병원의임상시험및의학연구윤리심사위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의심의후진행하였다 (IRB File No. KUGH ). 대상자는연구대상병원전산실에의뢰하여환자의이름을제외한정보를제공받아연구대상자를추출한후대상자에서제외된환자의정보는삭제하였다. 전자의무기록열람은의무기록실에승인을받은후수집하였다. 사례군인낙상군은전자의무기록, 낙상보고서, 낙상위험사정도구에서, 대조군인낙상비발생군은전자의무기록, 낙상위험사정도구에서자료를수집하였다. 수집된자료중환자를식별할수있는정보는데이터추출과정에서삭제후부호화하여전산에입력하였고, 모든자료는비밀번호를설정하여보관하였다. 5. 자료분석방법수집된자료는 IBM SPSS/WIN 24.0 프로그램을이용하여분석하였다. 대상자의특성은기술통계를이용하여빈도와백분율, 평균과표준편차를구하고, 낙상군과낙상비발생군의특성에대한차이검정은 t-test, χ 2 -test를하였다. 대상자의특성에따른낙상발생생존시간은 Kaplan-Meier estimation 을사용하였고, Log rank test로집단간차이검정을하였다. 낙상발생위험요인은 Multivariate Cox's proportional hazard model 을이용하여파악하였다. 본연구에서종속변수인 생존시간 ' 은입원일로부터낙상이발생한시점까지의시간을말하며, 사건 은입원기간중낙상이발생한경우를말한다. Ⅲ. 연구결과 1. 입원환자의낙상현황 2017년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지입원한환자의낙상발생률은낙상건수를분자로, 같은기간입원환자의재원일수 (patient bed days) 를분모로한값에 1,000 을곱하여산출하였고, 그결과낙상발생률은재원일수 1,000 일당 1.2건이었다. 낙상시의특성 60

5 조영신 이영옥 윤영순 을살펴보면 (Table 1) 낙상당시의재원일수는평균 18.5일이었고, 낙상위험평가점수는평균 10.1점이었다. 낙상은야간근무시간에가장많이발생하였고 (41.6%) 그다음으로는낮근무 (34.8%), 저녁근무 (23.6%) 순이었다. 낙상한장소는병실이 60.1% 로가장많았고, 복도 19.3%, 화장실및샤워실 14.2% 순이었다. 낙상유형은보행중어지러움으로발생한경우가 27.5% 로가장많았고, 그다음으로는침대에서떨어진경우가 20.2%, 침대에서내려오다가낙상한경우가 13.7% 로많았다. 낙상환자의특성으로의식상태는 85.8% 가명료하였고, 부분적인도움이필요한경우가 50.6% 로가장많았다. 환자관련위험에서는전신쇠약이 63.1% 로가장많았고, 보조기구사용 36.9%, 보행장애 34.6%, 어지러움 21.9%, 낙상과거력 14.6% 순이었다. 그리고낙상당시사용한약물은향정신성약물이 36.9% 로가장많았고, 그다음으로는최면진정제 (10.7%), 이뇨제 (9.0%) 순이었다. 한편, 침대에서떨어진경우에는침상난간을올리지않은경우가 33.3%, 침대에장애물이있는경우 6.2%, 침대바퀴를고정하지않은경우 2.5%, 억제대를사용하지않은경우가 98.8% 였다. 또한보행중발생한낙상에서는맞지않는신발을착용한경우가 11.0%, 바닥에물기가있는경우가 6.9%, 장애물이있는경우가 5.5% 로확인되었다. 그리고낙상으로인한손상은없는경우가 62.2%, 단순처치만필요한경미한손상 33.0%, 봉합이나부목등이필요한중등도의손상 3.9%, 수술이나신경학적손상확인을위한추가검사가필요한중증의손상은 0.9% 였고, 사망은없었다. 2. 대상자의특성낙상군과낙상비발생군의특성은성별 (χ 2 =5.21, p =.022), 연령 (t=-7.01, p<.001), BMI (t=2.78, p =.006), 수술여부 (χ 2 =6.44, p =.011), 주요질환중심혈관계 (χ 2 =8.97, p =.003), 신경계 (χ 2 =39.51, p<.001), 근골격계 (χ 2 =4.26, p =.039), 암 (χ 2 =20.97, p<.001), 소화기계 (χ 2 =8.71, p =.003), 그리고동반질환유무 (χ 2 = 85.88, p<.001), 동반질환수 (χ 2 =43.38, p<.001), 중환자실경험 (χ 2 =14.28, p<.001), 총입원기간 (t=-12.63, p<.001) 에서차이가있었다. 낙상군의경우남자가더많았고 (59.7%), 평균연령은 65.22±12.94 세로낙상 비발생군 57.45±15.47 세보다높았으며 BMI는낙상군이평균 23.01±4.41 점, 낙상비발생군이 23.98± 4.33점으로낙상비발생군이더높았다. 수술여부는낙상군에서수술하지않은경우가 80.7% 로낙상비발생군 71.9% 보다더많았다. 주요질환은낙상군에서는신경계 (24.5%), 근골격계 (10.3%), 암 (52.8%) 이더많았고, 낙상비발생군에서는심혈관계 (23.9%), 소화기계질환 (17.9%) 이더많았다. 동반질환이있는경우는낙상군이더많았고 (56.2%), 평균동반질환의수도낙상군은 0.85±1.03 개, 낙상비발생군은 0.25±0.52 개로낙상군이더많았다. 또한낙상전중환자실에서치료를받았던경험이있는환자는낙상군이 18.9%, 낙상비발생군이 9.0% 로낙상군에보다많았고, 평균총입원기간은낙상군 73.6±7.81 일, 낙상비발생군 8.8± 9.06일로낙상군이더길었다 (t=-12.63, p<.001) (Table 2). 낙상군과낙상비발생군의입원시낙상관련요인중낙상군과낙상비발생군에서유의한차이가있는요인은근육긴장상태 (χ 2 =20.15, p<.001), 운동허용량 (χ 2 = 59.09, p<.001), 관절운동상태 (χ 2 =24.30, p<.001), 보조기구사용 (χ 2 =34.68, p<.001), 의식상태 (χ 2 =33.77, p<.001) 로확인되었다. 낙상군에서근육긴장상태중마비가있는경우가 5.6% 로낙상비발생군 (1.9%) 보다더많았고, 운동허용량은낙상군에서절대안정은 19.3%, 화장실출입정도의안정이 10.3% 로낙상비발생군에서차지하는비율 ( 절대안정 5.3%, 화장실출입정도의안정 2.3%) 보다더많았다. 또한관절운동이잘안되는경우가낙상군에서는 12.9% 으로낙상비발생군 3.2% 보다더많았으며, 보조기구는낙상군에서는 16.3%, 낙상비발생군에서는 3.6% 로낙상군에서보다많이사용한것으로확인되었다. 의식상태는낙상군에서혼돈상태인경우가 6.4% 로낙상비발생군 0.2% 보다더많았다 (Table 2). 3. 대상자의입실시낙상위험평가낙상위험평가도구의모든항목과점수에서낙상군과낙상비발생군간유의한차이가있었다. 낙상과거력은낙상군 20.2% 로낙상비발생군 1.3% 로낙상군에서보다높은비율을차지하였다 (χ 2 =79.60, p<.001). 각항목별로점수차이를살펴보면배설장애평균점수는낙 61

6 Table 1. The Characteristics of Falls Events (N =233) Characteristics Categories n (%) or M±SD Hospital day 18.54±25.62 JHFRAT score 10.14±4.46 Duty shift Day 81 (34.8) Evening 55 (23.6) Night 97 (41.6) Place Patient's room 140 (60.1) Corridors 45 (19.3) Rest/Bath room 33 (14.2) Others* 15 (6.4) Falls type Walking Dizziness while walking 64 (27.5) One's legs giving out while walking 15 (6.4) Tripping over equipment 13 (5.6) Slipping while walking 4 (1.7) Using Bed Out of bed 47 (20.2) Getting out of bed 32 (13.7) Getting into bed 6 (2.6) Rest/Bathroom Dizziness 16 (6.8) on the toilet seat 11 (4.8) Slipping 7 (3.0) Sitting on/up/down on a chair and wheelchair 18 (7.7) Mental status Alert 200 (85.8) Drowsy 30 (12.9) Stupor 3 (1.3) Activity status Independent 77 (33.0) Need support 118 (50.6) Dependent 38 (16.4) General weakness Yes 147 (63.1) Physical factors Ambulatory aids Yes 86 (36.9) Gait disturbance Yes 81 (34.8) Dizziness Yes 51 (21.9) History of fall Yes 34 (14.6) Sleep disorder Yes 21 (9.0) Balance Disorders Yes 12 (5.2) Agitation Yes 12 (5.2) Paralysis Yes 12 (5.2) After surgery Yes 12 (5.2) Visual problem Yes 3 (1.3) Dementia Yes 3 (1.3) Postural hypotension Yes 1 (0.4) Hearing impaired Yes 1 (0.4) Urinary problems Yes 1 (0.4) Seizure Yes 1 (0.4) Medication Analgesics, sedatives Yes 25 (10.7) Antipsychotics Yes 86 (36.9) Diuretics Yes 21 (9.0) Environmental factors Fall down Total n=81 Use of side rail No 27 (33.3) Obstacle Yes 5 (6.2) Locking wheels No 2 (2.5) Restraint apply No 80 (98.8) 62

7 조영신 이영옥 윤영순 Slip down Total n=145 Shoes fit No 16 (11.0) Be damp Yes 10 (6.9) Obstacle Yes 8 (5.5) Severity of injury No injury 145 (62.2) Minor injury 77 (33.0) Middle injury 9 (3.9) Major injury 2 (0.9) JHFRAT=Johns Hopkins fall risk assessment tool; *=emergency room, intensive care unit, artificial kidney room, outside the hospital; =multiple responses 상군 0.17점 (±0.66), 낙상비발생군 0.06점 (±0.41) 으로유의한차이가있었고 (t=-2.27, p =.024), 약물평균점수는낙상군 3.01점 (±1.95), 낙상비발생군 1.83점 (±2.21) 으로유의한차이가있었다 (t=-6.71, p<.001). 환자치료장비평균점수는낙상군 1.06점 (±0.94), 낙상비발생군 0.42 점 (±0.72) 으로낙상군이높았고 (t=-8.41, p<.001), 기동성평균점수는낙상군 2.30점 (±1.66), 낙상비발생군 0.50점 (±1.13) 으로낙상군점수가유의하게높았으며 (t=-13.67, p<.001), 인지상태평균점수도낙상군 0.79 점 (±1.19), 낙상비발생군 0.16점 (±0.54) 로낙상군점수가높았다 (t=-7.04, p <.001). 낙상위험사정도구의평균점수는낙상군 10.16점 (±4.87), 낙상비발생군 4.30점 (±4.31) 로낙상군이유의하게높았다 (t=-15.59, p<.001)(table 3). 4. 대상자특성에따른생존시간 ( 낙상발생이없는기간 ) 본연구에서생존은대상자에게낙상이발생하지않은상태를말하며, 사건발생은낙상이발생한경우로, 중간생존시간 (Median survival) 은생존시간 ( 낙상발생이없는시간 ) 의중앙값을말한다. 대상자의평균생존시간은 35.5일 (95% CI= ), 중간생존시간은 23.0일 (95% CI= ) 로추정되었다 (Figure 1). 대상자의중간생존시간은연령이높을수록짧았으며 (p =.001), 수술하지않은경우가수술한경우보다짧았다 (p<.001). 또한신경계질환이있는경우가신경계질환이없는경우보다짧았고 (p =.014), 대상자가주질환외에다른동반질환이있는경우가동반질환이없는경우보다짧았다 (p<.001)(table 2). Figure 1. Flowchart of the systematic review process 대상자의낙상관련특성중입원시상태에따른중간생존시간은화장실출입정도의운동이허용된경우가장짧았고 (p =.001), 관절운동이잘안되는경우가잘되는경우보다짧았으며 (p =.006), 보조기구를사용하는대상자가그렇지않은대상자보다짧았다 (p<.001). 그리고대상자의생존시간은청력장애가있는경우장애가없는경우보다짧았다 (p =.016)(Table 2). 낙상위험사정도구항목별중간생존시간은낙상경험이있는경우낙상경험이없는경우보다짧았고 (p =.042), 약물은 2가지이상복용한경우가장짧았으며 (p =.003), 환자치료장비는 1개인경우가가장짧았다 (p =.001). 또한대상자의중간생존시간은기동성에서불안정한걸음걸이인경우가가장짧았고 (p<.001), 인지상태에서자신의신체장애에대한인식을상실한경우가장짧았다 (p<.001). 낙상점수는 14점이상으로고위험군인경우중간생존시간이더짧았다 (p =.006)(Table 3). 63

8 Table 2. Comparisons of Characteristics between Fallers and Non-fallers (N =702) Variables Categories Fall group (n=233) n (%) or M±SD Non-fall group (n=469) n (%) or M±SD χ 2 / t p Median survival Survival (day) 95% CI p Gender Male 139 (59.7) 237 (50.5) Female 94 (40.3) 232 (49.5) Age (year) (5.2) 68 (14.5) (26.2) 192 (40.9) < (59.2) 187 (39.9) (9.4) 22 (4.7) ± ± <.001 BMI* <18.5 (Under weight) 22 (9.6) 22 (4.8) (Normal) 140 (60.9) 262 (57.4) (Overweight) 59 (25.6) 138 (30.3) (Obesity) 9 (3.9) 34 (7.5) ± ± Education Refuse to answer 18 (7.8) 29 (6.2) Elementary school 49 (21.0) 68 (14.5) Middle school 32 (13.7) 69 (14.7) High school 134 (57.5) 303 (64.6) Surgery Yes 45 (19.3) 132 (28.1) No 188 (80.7) 337 (71.9) Diagnosis Neuological Yes 57 (24.5) 35 (7.5) < Cardiovascular Yes 33 (14.2) 112 (23.9) Musculoskeletal Yes 24 (10.3) 28 (6.0) Neoplasm Yes 123 (52.8) 163 (34.8) < Anemia Yes 3 (1.3) 9 (1.9) Respiratory Yes 24 (10.3) 41 (8.7) Digestive Yes 22 (9.4) 84 (17.9) Others Yes 68 (29.2) 108 (23.0) Comorbidity Yes 131 (56.2) 100 (21.3) <.001 No 102 (43.8) 369 (78.7) <.001 Number of <2 196 (84.1) 454 (96.8) comorbidity 2 18 (7.8) 13 (2.8) < (3.4) 2 (0.4) < (4.7) 0 (0.0) ± ± <.001 Experience of Yes 44 (18.9) 42 (9.0) <.001 ICU No 189 (81.1) 427 (91.0) HOD (day) 73.6± ± <.001 Fall Related Factors at Admission Muscle tone None 211 (90.6) 458 (97.7) Extension 4 (1.7) 0 (0.0) <.001 Contraction 5 (2.1) 2 (0.4) Paralysis 13 (5.6) 9 (1.9) Permissible Absolutely bed rest 45 (19.3) 25 (5.3) amount of Bed rest 24 (10.3) 11 (2.4) < movement Unlimited 164 (70.4) 433 (92.3) <

9 조영신 이영옥 윤영순 Joint motion Good 203 (87.1) 454 (96.8) <.001 Poor 30 (12.9) 15 (3.2) Ambulatory Yes 38 (16.3) 17 (3.6) <.001 aids No 195 (83.7) 452 (96.4) Visual problem Yes 59 (25.3) 113 (24.1) No 174 (74.7) 356 (75.9) Hearing Yes 17 (7.3) 23 (4.9) impaired No 216 (92.7) 446 (95.1) Alert 211 (90.6) 465 (99.1) Mental status Drowsy 15 (6.4) 1 (0.2) < Stupor 7 (3.0) 3 (0.7) CI=confidence interval; ICU=intensive care unit; HOD=hospital of day; *=missing included; =multiple responses.006 < 낙상의위험요인 Ⅳ. 논의 대상자의낙상의위험요인을파악하기위해서단변량분석에서낙상군과낙상비발생군에서통계적으로유의한차이가있는것으로확인된성별, 연령, BMI, 최종학력, 수술여부, 심혈관계질환, 신경계질환, 근골격계질환, 암, 소화기계질환, 동반질환여부, 중환자실경험, 낙상과거력, 근육긴장, 운동허용량, 관절운동상태, 보조기구사용, 입원시의식상태, 약물사용, 장비사용, 기동성, 인지상태, 낙상점수를예측변수로선정하여, 이를전진방법으로 Multivariate Cox s proportional hazards model 에투입하였다. 그결과낙상에가장위험한요인은 81세이상의연령 (HR=7.06, p<.001, 95% CI= ) 이었다. 그다음낙상의위험요인은수술여부로수술하지않은경우가수술한경우보다 2.43배 (p<.001, 95% CI= ) 높았다. 그리고낙상의위험은관절운동이잘안되는환자는잘되는환자보다 2.42배 (p<.001, 95% CI= ) 높았고, 기동성에문제가없는환자보다불안정한걸음걸이가있는환자는 1.88 배 (p =.003, 95% CI= ), 도움이나감독이필요한환자는 1.74배 (p =.010, 95% CI= ) 높았다. 또한낙상의위험은장비를 1개사용하는경우 1.84배 (p =.001, 95% CI= ) 높았으나장비의개수가늘어날수록그위험이증가하지는않았다. 동반질환이있는경우낙상위험이 1.41배 (p =.026, 95% CI= ) 높았으며, 약물사용의경우 2가지이상이 1.21 배 (p =.378, 95% CI= ) 낙상위험이높았다 (Table 4). 상급종합병원에서환자안전사고인낙상을예방하는것은매우중요하다. 본연구는상급종합병원에입원한환자의낙상의위험요인을파악하여국내실정에맞는낙상위험사정도구개발과낙상예방간호중재프로그램개발에기초차료를제공하고자시행되었다. 특히생존분석을이용하여낙상발생까지의시간을고려한낙상의위험요인을규명하고자하였다. 연구결과확인된낙상의위험요인은연령, 수술여부, 관절운동상태, 기동성정도, 장비사용, 동반질환유무, 약물사용이었다. 이에본연구에서분석한낙상현황과낙상의위험요인을논의하고자한다. 본연구에서낙상발생률은입원환자의재원일수 1,000일당 1.2건이었다. 낙상발생률은국가별다양하게보고되고있는데, 미국과영국에서보고된낙상발생률은재원일수 1,000 일당 3-5건이었으며 (Oliver et al., 2010), 국내낙상발생률은재원일수 1,000 일당 건 (Choi et al., 2017; Jang & Lee, 2014) 으로보고되었다. Oliver 등 (2010) 은보고된낙상발생률로나라별비교나의료기관별비교는신중을기해야하며, 실제낙상이발생하여도보고하지않은낙상도있음을고려해야한다고하였다. 국내낙상발생률을보고한연구를연도별로살펴보면입원환자 1,000 명당 2002년 0.8건 (Kim & Suh, 2002), 2014년 3.56건 (Jang & Lee, 2014), 2017년 3.87건 (Choi et al., 2017) 로증가하는추세를확인할수있는데이는실제낙상발생률이증가한것보다는환자안전에대한간호사의인식이점차증가함에따라낙상보고율이증가한것으로해석할수있다 (Choi et al., 2017; Kim 65

10 Table 3. Comparisons of The JHFRAT Factors at Admission between Fallers and Non-fallers (N =628*) Variables Fall group (n=192) n (%) or M±SD Non-fall group (n=436) n (%) or M±SD χ 2 / t p Median survival Survival (day) 95% CI p Fall history Yes 47 (20.2) 6 (1.3) < No 186 (79.8) 463 (98.7) Elimination, bowel and urine Point 0.17± ± Incontinence 5 (2.6) 4 (0.9) Urgency or frequency 9 (4.7) 3 (0.7) Urgency/frequency and incontinence 1 (0.5) 0 (0.0) None 177 (92.2) 429 (98.4) Medications Point 3.01± ± <.001 On 1 high fall risk drug 74 (38.5) 140 (32.1) On 2 or more high fall risk drugs 70 (36.5) 32 (7.4) <.001 Sedated procedure within past 24hours 1 (0.5) 31 (7.1) None 47 (24.5) 233 (53.4) Patient care equipment Point 1.06± ± < present 76 (39.6) 96 (22.0) present 18 (9.4) 12 (2.8) < or more present 37 (19.2) 28 (6.4) None 61 (31.8) 300 (68.8) Mobility Point 2.30± ± <.001 Requires assistance or supervision for mobility, transfer, or ambulation 62 (32.3) 54 (12.4) Unsteady gait 78 (40.6) 20 (4.6) <.001 Visual or auditory impairment affecting 2 (1.0) 11 (2.5).. mobility None 50 (26.1) 351 (80.5) Cognition Point 0.79± ± <.001 Altered awareness of immediate physical 80 (41.7) 54 (12.4) environment Impulsive 11 (5.7) 2 (0.5) <.001 <.001 Lack of understanding of one s physical 7 (3.6) 1 (0.2) and cognitive limitations None 94 (49.0) 379 (86.9) Total points 10.16± ± <.001 < (68.7) 430 (91.7) < (31.3) 39 (8.3) JHFRAT=Johns Hopkins fall risk assessment tool; CI=confidence interval; *=Patients in the intensive care unit and the emergency room were missing as they scored 14 points without recording everything (n=74); =one fall within 6 months before admission; =include all subjects (N=702): fall group n=233, non-fall group n=469; =includes PCA/opiates, anti-convulsants, anti-hypertensives, diuretics, hypnotics, laxatives, sedatives, and psychotropics; =any equipment that tethers patient, infusion, chest tube, indwelling catheters etc. <.001 & Choi-Kwon, 2013). 또한본연구에서낙상이발생하였지만손상이전혀없는경우가 62.2% 로환자에게실제손상이되지않아도위해가발생할가능성이있는모든사례까지보고한점을고려하여본연구결과를이전연구와비교해야할것이다. 한편, 청력장애는생존분석결과와횡단적분석결과에서차이가있었다. 생존분석결과청력장애가있는환자의 50% 가낙상이발생한재원기간은 16일로, 청력장애가없는환자의 23일보다조기에낙상이발생하였지만, 횡단적분석에서는낙상군과낙상비발생군간유 66

11 조영신 이영옥 윤영순 Table 4. Risk Factors for Falls Variables Categories HR 95% CI p Age (year) 40 1 < <.001 Surgery Yes 1 <.001 No Joint motion Good 1 <.001 Poor Mobility Requires assistance or supervision for mobility, transfer, or ambulation Unsteady gait Visual or auditory impairment affecting mobility None Patient care equipment 1 present present or more present None Comorbidity Yes No 1 Medications On 1 high fall risk drug On 2 or more high fall risk drugs Sedated procedure within past 24hours None HR=hazard ratio; CI=confidence interval 의한차이가없었다. 즉낙상환자중청력장애가있는환자가더많지는않지만청력장애가없는환자보다는더빨리낙상이발생한다는것이다. 청력장애는주로동반질환이많은고령의환자에게있을것으로생각되며이를고려해본다면청력장애하나만을낙상의위험요인으로간주하기보다는다른위험요인을가진청력장애환자는보다자주낙상위험을재평가하여주의를기울일필요가있다는것을알수있다. 특히본연구에서 80세이상의고령에서낙상위험이 7배높았고, 동반질환이있는경우 1.4배높게나왔다. 다수의연구에서연령이높을수록낙상의위험이높다고보고되었지만 (Choi et al., 2017; Cox et al., 2015; Poe, Cvach, Gartrell, Radzik, & Joy, 2005), Jang과 Lee (2014) 의연구에서낙상환자중 65세이상보다 65세미만의비율이더높은것으로보고되어아직까지낙상의위험 요인으로써나이에대한결과는일치되지못하였다. 그러나나이가증가할수록청력장애뿐아니라관절운동상태, 동반질환등다른위험요인도증가하므로고령환자를고려한낙상예방중재활동도모색해야한다. 한편횡단적분석결과와생존분석결과모두에서유의한차이를보인요인인수술여부, 신경계질환, 동반질환유무, 운동허용량, 관절운동상태, 보조기구사용등이었다. 생존분석으로낙상의위험요인을분석한선행연구가없어본연구결과를비교분석하기에제한점이있으나, 본연구결과를고려하여해당요인이확인된환자의경우낙상위험재평가주기를보다짧게할필요가있으며, 특히수술하지않은고령의환자와관절운동상태가좋지않아운동의제한이있고, 보조기구를사용하는신경계질환자에게입원초기부터낙상을예방하기위하여관심을가져야할것이다. 67

12 본연구에서낙상이가장많이발생하는장소는병실이었고, 주로보행중어지럽거나다리에힘이풀려서낙상하였다. 또한화장실에서도어지러워낙상한경우가가장많았다. 이를통해낙상은장소를불문하고어지러워발생하는경우가가장많다는것을알수있다. 그러나다변량으로낙상의위험요인을분석한결과에서는어지러움이위험요인으로도출되지않았다. 이는어지러움자체가낙상에영향을주었다기보다어지러움이발생할수있는약물의사용이나동반질환이낙상에영향을미친것으로사료된다. 1989년부터 2012년까지발표된낙상관련연구를분석한결과 (Severo et al., 2014) 에따르면낙상의내재적요인인환자관련요인은인지상태의변화, 기동성의변화, 저혈압을일으킬수있는약물의사용등이었다. 특히중추신경계약물과진정제의사용으로저혈압이발생하여낙상한다고하여약물사용으로혈압이낮아지고, 이로인해어지러워낙상이발생할수있음을유추해볼수있다. 동반질환역시선행연구 (Choi et al., 2017; Cox et al., 2015) 에서낙상의주요위험요인으로보고되고있어본연구결과와일치하였다. 따라서어지러움을일으킬수있는약물을사용하거나동반질환이있는환자의낙상을예방하기위한적극적인중재가필요할것으로사료된다. 본연구결과에서수술을하지않은경우낙상위험이높은것은수술보다는환자에게다양한내재적요인이있는경우에낙상위험이높다고해석할수있다. Choi 등 (2017) 의연구에서도수술한경우보다수술을하지않은경우낙상의위험이높아본연구와일맥상통하였다. 한편, 본연구에서낙상의위험요인으로확인된관절운동상태와기동성정도는내재적요인인기동성의변화로생각해볼수있으며, 장비사용역시장비의사용으로움직이기불편하여기동성에변화를준것으로사료된다. 관절운동상태와기동성의변화는선행연구에서도 (Choi et al., 2017) 낙상의위험을증가시키는요인으로지적된바있다. 따라서거동은가능하나거동시불편감이있거나도움이필요한환자는적절한보조기구를사용하여거동하거나이를보조할수있는보호자와함께거동하도록환자와보호자에게교육을시행할것이다. 낙상은환자의내재적인요인뿐만아니라병원환경이나의료인의업무와관련된외재적인요인으로도발생한다 (Severo et al., 2014). 본연구에서낙상은야 간근무시간에가장많이발생하였고, 그다음으로는낮근무시간이었다. 대부분의선행연구에서야간근무시간에낙상이가장많이발생하였는데 (Choi, E. H., et al., 2017; Choi, E. J., et al., 2017; Cox et al., 2015) Cox 등 (2015) 은야간근무시상대적으로부족한간호사의수를그원인으로지적한바있다. 낙상은간호사가 1 2시간간격으로병실에가서환자의안위를살펴보고, 환자에게필요한물건이손이닿는곳에있는지확인하는것으로감소시킬수있으나 (Oliver et al., 2010), 이는간호인력이충분하지않다면실현되기힘들다고볼수있다. 따라서낙상과같은환자안전을고려한간호인력의배치와병실에상주하는보조인력배치, 그리고간호간병통합서비스병동의확대등다양한방안을모색해보아야한다. 한편, 야간에는환자가잠이덜깨고주변이어두운상태에서움직이려고시도하다가낙상이발생할수있다. Morse (2009) 는낙상을예견된생리적낙상, 사고로인한낙상, 예기치않은생리적낙상으로구분하여제시하였는데, 앞서제시된환자의내재적요인으로발생하는예견된생리적낙상뿐만아니라간호인력과주변환경그리고예견하지못한원인으로발생하는낙상을예방하기위해서도노력해야할것이다. 본연구에서는예기치않은낙상인침대에서오르내리다발생하는사고와크기가맞지않는신발착용과관련된낙상도상당수발생하여낙상전에는예상하지못했던낙상발생요인들에대해서도적절한관리와예방을위한중재방안을모색할필요가있다. 본연구에서는선행연구에서보고된낙상의다양한원인외에도중환자실경험이낙상에영향을미치는지대해서도확인해보았다. 분석결과중환자실경험은낙상군과낙상비발생군간유의한차이가있었는데이는중환자실에서치료를받은뒤일반병실로온중환자가낙상할확률이더높다는것을의미한다. 중환자실을경험한환자는중환자실에서퇴실한후에도신체적 정신적 인지적인문제를경험한다 (Needham et al., 2012). 본연구에서밝혀진낙상의위험요인인관절운동상태와기동성정도, 장비사용, 동반질환유무등은집중치료를받은환자들의중증도뿐만아니라이들의신체적위약과인지력저하등을반영하는요인임을알수있다. 따라서환자가중환자실에입실하고있는동안에는적극적인재활로신체적위약과인지력저하등 68

13 조영신 이영옥 윤영순 을예방해야할것이며, 중환자실에서퇴실한후에도이들의낙상을예방하기위한적극적인중재가요구된다. 본연구에서는낙상위험을 JHFRAT (Poe et al., 2007) 로평가하였는데, 연구결과 JHFRAT 의모든항목이단변량분석에서낙상군과비상상군간유의한차이가있었다. 그러나다변량 Cox의비례위험모형결과에서도출된수술여부와동반질환여부는 JHFRAT 로는평가할수없었다. 반면에 MFS에는동반질환을포함하여낙상위험을평가하고있으나이역시수술여부는항목에없다 (Morse, Morse, & Tylko, 1989). 국내종합병원입원환자에게적합한낙상위험사정도구가필요하다는점은계속해서제기되어진문제이다. MFS를사용하는국내 23개종합병원간호사 40.7% 가 MFS는낙상위험성이높은환자의특성을반영하지못한다고답하였고, JHFRAT 를사용하는 6개종합병원간호사 25% 도낙상도구가낙상위험환자의특성을잘반영하지못한다고하여국내종합병원환자에게보다타당한낙상위험평가도구가필요하다는것을알수있다. 또한국내종합병원입원환자에게적합한경계점수를적용하여낙상고위험환자를판별하는것도매우중요하다. JHFRAT 개발당시경계점수는 13점으로낙상점수가 14점이상인환자를고위험군으로분류하였다. 그러나국내연구에따르면경계점수를 11점 (Kang & Song, 2015), 12점 (Kim et al., 2011) 으로하였을때판별력이가장높았고, 본연구에서도낙상환자의낙상시낙상평균점수는 10.1점으로고위험군경계점수인 13점보다다소낮았다. 이를종합해볼때국내상급종합병원환자의낙상위험을평가하기위해서는이들의특성과국내상급종합병원의환경을다각적으로분석한낙상위험사정도구가필요하며, 기존도구를사용함에있어서도국내대상자에게판별력이높은경계점수를확인하여낙상고위험환자를판별해야할것이다. 본연구는간호사가보고한낙상보고서를기준으로분석하여실제로발생한낙상환자의수와다를수도있다. 그러므로추후낙상환자를보다정확하게파악하여낙상관련자료를분석할필요가있다. 또한본연구는일개상급종합병원입원환자를대상으로분석한점과간호인력및간호업무와관련된요인을충분히반영하지못한점은한계로남지만낙상의위험요인을생존분석으로파악함으로써보다다각적인측면으로분석한 점에서의의가있다. Ⅴ. 결론및제언 본연구는상급종합병원입원환자에게낙상이발생한당시의특성을파악하고, 생존분석을이용하여낙상의위험요인을확인하였다. 낙상은야간근무시간에병실에서가장많이발생하였으며, 주로어지러워낙상한경우가많았다. 낙상환자는의식상태가대부분명료하였으나전신쇠약이있는경우가많았다. 종합병원입원환자의낙상의위험은 81 세이상의연령과수술하지않은경우, 관절운동이잘안되는경우, 기동성에문제가있는경우, 장비를사용하는경우, 동반질환이있는경우, 약물을 2가지이상사용하는경우에높았다. 앞으로본연구에서제시한낙상의위험요인과기간을반영하여입원환자의낙상예방활동모색하고, 보다판별력있는낙상사정도구의개발이필요하다. 또한입원기간과환자의특성에따른낙상위험재평가주기를모색할필요가있다. 뿐만아니라충분한인력보충과환경관리등예기치못한낙상을예방하기위한방법도간구해야한다. 이와더불어대상자를다기관의입원환자로확대하고, 간호인력및간호업무등낙상의외재적요인들을다수포함한연구를제언한다. REFERENCES Bae, J. M. (2012). An illustrated guide to medical statistics using SPSS. Seoul: Hannare. Choi, E. H., Ko, M. S., Yoo, C. S., & Kim, M. K. (2017). Characteristics of fall events and fall risk factors among inpatients in general hospitals in Korea. Journal of Korean Clinical Nursing Research, 23(3), Choi, E. J., Lee, Y. S., Yang, E. J., Kim, J. H., Kim, Y. H., & Park, H. A. (2017). Characteristics and risk factors for falls in tertiary hospital inpatients. Journal of Korean Academy of Nursing. 47(3), Cox, J., Thomas-Hawkins, C., Pajarillo, E., DeGennaro, S., Cadmus, E., & Martinez, M. (2015). 69

14 Factors associated with falls in hospitalized adult patients. Applied Nursing Research, 28(2), Evans, D., Hodgkinson, B., Lambert, L., & Wood, J. (2001). Falls risk factors in the hospital setting: A systematic review. International journal of nursing practice, 7(1), Gringauz, I., Shemesh, Y., Dagan, A., Israelov, I., Feldman, D., Pelz-Sinvani, N.,... Segal, G. (2017). Risk of falling among hospitalized patients with high modified Morse scores could be further stratified. BMC health services research, 17(1), 721. Hendrich, A. L., Bender, P. S., & Nyhuis, A. (2003). Validation of the Hendrich II fall risk model: A large concurrent case/control study of hospitalized patients. Applied Nursing Research, 16(1), Jang, I. S., & Lee, S. G. (2014). Fall risk factors and characteristics of an acute hospital setting across clinical departments. Journal of the Korean Academy of Fundamentals of Nursing, 21(3), Kang, Y. O., & Song, R. (2015). Identifying characteristics of fall episodes and fall-related risks of hospitalized patients. Journal muscle Joint Health, 22(3), Kim, C. G., & Suh, M. J. (2002). An analysis of fall incidence rate and its related factors of fall in inpatients. Journal of Korean Society of Quality Assurance in Health Care, 9(2), Kim, E. K., Lee, J. C., & Eom, M. R. (2008). Falls risk factors of inpatients. Journal of Korean Academy of Nursing, 38(5), Kim, K. S., Kim, J. A., Choi, Y. K., Kim, Y. J., Park, M. H., Kim, H. Y., & Song, M. S. (2011). A comparative study on the validity of fall risk assessment scales in Korean hospitals. Asian Nursing Research, 5(1), Kim, Y. S., & Choi-Kwon, S. (2013). Fall risk factors and fall risk assessment of inpatients. Korean Journal of Adult Nursing, 25(1), Lee, J. E., & Stokic, D. S. (2008). Risk factors for falls during inpatient rehabilitation. American journal of physical medicine & rehabilitation, 87(5), Morse, J. M. (2009). Preventing patient falls: Establishing a fall intervention program (2nd ed.). New York, NY: Springer Publishing Company. Morse, J. M., Morse, R. M., & Tylko, S. J. (1989). Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian Journal on Aging, 8(4), National Patient Safety Agency. (2007). Slips, trips and falls in hospital. Retrieved October 5, 2017, from Needham, D. M., Davidson, J., Cohen, H., Hopkins, R. O., Weinert, C., Wunsch, H.,... Brady, S. L. (2012). Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: Report from a Stakeholders' conference. Critical care medicine, 40(2), Nunan, S., Brown Wilson, C., Henwood, T., & Parker, D. (2018). Fall risk assessment tools for use among older adults in long-term care settings: A systematic review of the literature. Australasian journal on ageing, 37(1), Oliver, D., Healey, F., & Haines, T. P. (2010). Preventing falls and fall-related injuries in hospitals. Clinics in geriatric medicine, 26(4), Poe, S. S., Cvach, M., Dawson, P. B., Straus, H., & Hill, E. E. (2007). The Johns Hopkins fall risk assessment tool: Postimplementation evaluation. Journal of nursing care quality, 22(4), Poe, S. S., Cvach, M. M., Gartrell, D. G., Radzik, B. R., & Joy, T. L. (2005). An evidence-based approach to fall risk assessment, prevention, and management: Lessons learned. Journal of Nursing Care Quality, 20(2), Severo, I. M., Almeida, M. D. A., Kuchenbecker, R., Vieira, D. F. V. B., Weschenfelder, M. E., Pinto, L. R. C.,... Panato, B. P. (2014). Risk factors for falls in hospitalized adult patients: An integrative review. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 48(3),