참여연구진 연구책임자 정지범 연구위원 공동연구자 윤기웅 교수(Bowling Green State Univ.) 연구참여자 홍성우 연구원 안승현 기명성 변바른 위촉연구원 연구운영실무협의회 위원(가나다순) 김은성 교수(경희대학교) 이병철 과장(국민안전처) 출처를 밝히지 않고

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1 KIPA 연구보고서 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 정지범

2 참여연구진 연구책임자 정지범 연구위원 공동연구자 윤기웅 교수(Bowling Green State Univ.) 연구참여자 홍성우 연구원 안승현 기명성 변바른 위촉연구원 연구운영실무협의회 위원(가나다순) 김은성 교수(경희대학교) 이병철 과장(국민안전처) 출처를 밝히지 않고 이 보고서를 무단전제 또는 복제하는 것을 금합니다. 본 보고서의 내용은 연구책임자의 개인적 의견이며, 연구원의 공식적인 의견은 아님을 밝힙니다. 본 보고서를 [저작권법] 제24조3(공공저작물의 자유이용) 에 따라 사용하실 경우 한국행정연구원의 동의를 반드시 받아 사용하여 주시기 바랍니다.

3 발간사 2014년 4월 세월호 사고는 안전사각지대를 관리하지 못하여 발생한 전형적인 인 재였습니다. 세월호 사고 이후 정부는 국민안전처를 출범시켰고 안전혁신마스터플 랜을 발표하면서 국가적 차원의 안전관리 강화를 위해 노력하고 있습니다. 그러나 아직까지도 우리 주변에는 수많은 안전사각지대가 존재하고 있으며, 사고가 발생한 후에야 소 잃고 외양간을 고치는 행태를 반복하고 있습니다. 이 연구는 안전한 대한민국의 건설을 위해 다양한 분야의 안전사각지대를 찾기 위한 방법론에 대한 것입니다. 그리고 이 과정에서 국민안전처의 역할과 임무가 무 엇인지를 다루고 있습니다. 이 연구에서 제안한 바와 같이 국민안전처는 우리나라 안전관리의 총괄부처로서 개별 부처들이 분야별 안전관리를 잘할 수 있도록 감독하고 지원해야 합니다. 이를 위하여 국민안전처는 재난 및 안전관리 기본법 에 따라 각 부처의 재난안전 관련 업무를 평가하고, 이를 사전협의를 통해 예산에 환류시키는 평가자와 조정자의 역할 을 수행할 수 있어야 합니다. 또한 안전감찰 기능을 통해 다양한 현장의 안전관리자 와 안전점검자들이 그들의 본분을 잘 지키고 있는지 지속적으로 살펴볼 필요가 있습 니다. 이와 함께 중복되고 비효율적인 안전규제를 합리화하는 노력을 통해 양적규제 가 아닌 질적규제, 영리한 규제를 만들 수 있도록 노력해야 합니다. 이를 통해 개인 과 기업, 나아가 사회 전체가 안전이 가장 중요하다는 인식을 공유하는 안전문화 창 달을 궁극적 목표로 설정해야 할 것입니다. 이 연구가 우리나라의 다양한 안전사각지대를 제대로 이해하고 올바르게 관리할 수 있는 정책을 설계하는 데 기여할 수 있기를 기원합니다. 연구를 수행한 정지범 연구위원과 윤기웅 교수 및 연구진들의 노고를 치하합니다. 2015년 12월 한국행정연구원 원장 정 윤 수

4 The Korea Institute of Public Administration 한국행정연구원 KIPA 연구보고서 제1장 서 론 [정지범] 제1절 연구의 필요성과 목적 2 제2절 연구 내용 6 제3절 연구 방법 8 제2장 이론적 고찰 [정지범] 제1절 안전사각지대의 정의와 위험식별 일반적 사전적 정의 학술적 정의 위험식별 (risk identification) 14 제2절 사고발생의 주요 요인 사고(accident)란 무엇인가? 사고를 유발시키는 주요 요인 17 제3절 사고발생의 원인 이론 인적 요인 이론 조직 중심 이론 기술적 요인 중심의 이론 한국적 특성과 사고이론 64 제4절 분석의 틀 70 iv

5 CONTENTS 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 제3장 안전사각지대 발굴 기법 [정지범] 제1절 위험관리 과정과 위험식별 ISO 위험관리 프로세스 위험식별과 안전사각지대 75 제2절 제도적 정책적 차원의 위험식별 방법론 물리적 안전점검 전문가 의견 수렴 국민 참여적 기법 환경스캐닝 방법 종합 및 시사점 99 제4장 안전사각지대 국민인식 분석 [정지범] 제1절 언론 분석 분석 방법 분석 내용 언론 분석의 시사점 117 제2절 국민인식 설문 분석 설문분석 설문의 문항 설문 조사의 방법 설문결과 및 시사점 136 v

6 The Korea Institute of Public Administration 한국행정연구원 KIPA 연구보고서 제5장 사례 분석 [정지범] 제1절 사례의 선정 및 사례 분석의 방법 사례의 선정 사례분석의 방법 전문가 워크숍의 활용 170 제2절 일본 JR 후쿠치야마선 사고 배경(일본의 철도와 오사카 후쿠치야마선 현황) 후쿠치야마선 사고 개요와 원인 후쿠치야마선 철도 사고 사례 분석 180 제3절 샌드위치패널 사고 사례 배경(샌드위치패널의 특성과 화재위험성) 샌드위치 패널 주요 화재 사례 샌드위치 패널 화재 사례 분석 197 제4절 가습기살균제 사고 사례 배경(가습기살균제의 특성과 위험성) 가습기 살균제 피해 사건 가습기 살균제 피해 사고 분석 225 vi

7 제6장 정책제언 및 결론 [정지범] 제1절 문제점 종합 개인적 차원의 문제점 조직적 차원의 문제점 미시적, 거시적 기술적 차원 248 제2절 제도적 개선 방안 위험식별 및 관리를 위한 정책적 제언 사회 문화 혁신을 위한 거시적 제언 267 참고문헌 _ 281 부 록 [윤기웅]_ 305 vii

8 The Korea Institute of Public Administration 한국행정연구원 KIPA 연구보고서 표목차 <표 1-1> 연구의 내용과 방법 9 <표 2-1> 인적오류의 정의 23 <표 2-2> 인적오류의 분류 26 <표 2-3> 정상사고론과 고신뢰이론의 차이 51 <표 2-4> 사전예방원칙의 약한 형태와 강한 형태의 특징 52 <표 2-5> 사전예방원칙과 불확실성에 대한 대응 57 <표 2-6> 사전예방원칙의 강도에 따른 규제의 종류 63 <표 2-7> 위험특성에 따른 집단 분류 65 <표 3-1> ISO 위험관리 과정의 각 단계 75 <표 3-2> IEC/FDIS 위험식별 및 평가 방법론 77 <표 3-3> 분야별 주요 법정 안전점검 및 관련 법 79 <표 3-4> 영화관 안전점검 사례 (법정 검사 점검 + 소관부처 수시 특별점검) 81 <표 3-5> 재난 및 안전관리기본법에 규정된 안전자문회의 84 <표 3-6> 영국, 네덜란드, 싱가포르의 환경스캐닝 기관 및 임무 93 <표 3-7> 무인 이동체 기술의 기술 경제 환경 측면의 영향 예상 97 <표 3-8> 무인 이동체 기술의 사회 문화 윤리 측면의 영향 예상 97 <표 3-9> 우리나라의 제도적 정책적 위험식별 방법 99 <표 4-1> 2004년-2014년 안전 관련 주요 사건과 사고 108 <표 4-2> 분야별 안전사각지대 기사의 상대적 비율 (%) 109 <표 4-3> 지속적으로 지적되는 안전사각지대의 문제 111 <표 4-4> 안전사각지 대의 분야별 문제점 117 <표 4-5> 어린이 안전보호 제도 도입 시기 119 <표 4-6> 도로교통법에서 어린이보호구역의 변천 연혁 120 <표 4-7> 이 연구의 설문에서 분석한 위험의 분류와 설문 항목 127 <표 4-8> 최초 설문응답자 2,230명의 인구통계학적 특성 134 <표 4-9> 유효 응답자 1,739명의 인구통계학적 특성 135 viii

9 <표 4-10> 전반적 안전도에 대한 인식 조사 결과 138 <표 4-11> 위험별 성별 위험지각 특성 차이의 통계적 유의성 (p<.05) 146 <표 4-12> 스쿨존에서의 실제 행태 (비운전자 제외) 149 <표 4-13> 카시트 사용 실재 행태 (비운전자, 자녀없음 제외) 151 <표 4-14> 고속도로내 광역버스 입석금지규제에 대한 지역별 의견 157 <표 5-1> 일본 신칸센 노선현황 (2015년3월 현재) 172 <표 5-2> 후쿠치야마( 福 知 山 )선 쓰카구치역( 塚 口 駅 )-아마가사키역( 尼 崎 駅 ) 구간 열차 탈선사고 개요 174 <표 5-3> 후쿠치야마선 철도 사고에 의한 사상자수 176 <표 5-4> 후쿠치야마선 사고에 대한 스위스치즈 모델 적용 184 <표 5-5> 최근 8년간 샌드위치 패널 화재발생 현황 (2007년 2014년) 190 <표 5-6> 샌드위치 패널 주요 화재현황 190 <표 5-7> 화재사고에 따른 건축법 시행령 주요 제 개정 내용 201 <표 5-8> 샌드위치 패널 화재 사고에 대한 스위스치즈 모델 적용 203 <표 5-9> 가습기살균제 주요 화학물질의 특징 208 <표 5-10> 가습기 살균제 피해 사고 진행경과 218 <표 5-11> 폐손상 의심사례 조사 222 <표 5-12> 판정결과의 구분 및 설명 222 <표 5-13> 환경부 2차 조사 결과 224 <표 6-1> 안전규제의 관리 방법 258 ix

10 The Korea Institute of Public Administration 한국행정연구원 KIPA 연구보고서 그림목차 <그림 2-1> 사고 관리를 위한 시스템 모델 19 <그림 2-2> 사고발생의 주요 요인 20 <그림 2-3> Reason의 인적오류 종류 26 <그림 2-4> 하인리히의 도미노 이론 모델 29 <그림 2-5> Ferrel의 인적요인이론 34 <그림 2-6> Bird의 신도미노 이론 37 <그림 2-7> Petersen의 다중원인 모델 38 <그림 2-8> Gross의 다중원인모델의 4M 요인 39 <그림 2-9> Reason의 스위스 치즈 수정 모델 41 <그림 2-10> Perrow의 Interaction/Coupling Chart 49 <그림 2-11> 연구의 분석틀 70 <그림 3-1> ISO Risk Management Framework 74 <그림 3-2> 안전신문고앱 예시 85 <그림 3-3> 2015 국가안전대진단에서 표방한 안전신고 프로세스 86 <그림 3-4> 설문조사를 활용한 위험요인 식별의 사례 87 <그림 3-5> 2014년 천안시 원성1동 커뮤니티 매핑 사례 88 <그림 3-6> 여성가족부 아동안전지도 작성 사례 88 <그림 3-7> 우리나라 기술영향평가 추진 절차 96 <그림 4-1> 법령개정에 따른 언론의 비판 121 <그림 4-2> 설문의 전체 구성 125 <그림 4-3> 설문응답자 전원의 응답 시간 분포 133 <그림 4-4> 우리 사회를 전반적으로 불안하게 인식한 사람들의 비율 139 <그림 4-5> 선호 정당별, 남녀별 우리 사회 전반의 안전성 인식 (클수록 불안하다고 인식) 140 <그림 4-6> 위험별 두려움 인식 141 <그림 4-7> 위험별 두려움 인식의 남녀별 차이 142 <그림 4-8> 위험별 정부 책임에 대한 인식 144 <그림 4-9> 위험별 정부책임 인식의 남녀별 차이 145 <그림 4-10> 스쿨존 주정차의 법적 허용범위에 대한 인식 148 <그림 4-11> 유아탑승 시 카시트 미설치 처벌에 대한 인식 150 <그림 4-12> 뒷좌석 안전벨트 강화정책 의견 153 <그림 4-13> 우리나라 전반적인 안전규제 수준에 대한 인식 155 x

11 <그림 4-14> 고속도로내 광역버스 입석금지규제 의견 156 <그림 4-15> 이동식 텐트내 가스, 전기 사용금지 규제 의견 156 <그림 4-16> 세월호 사태에 각 조직별 책임정도 158 <그림 4-17> 세월호 사고에서 가장 책임이 높은 조직에 대한 인식-선호정당별 159 <그림 4-18> 조직별 안전 불감증 정도 160 <그림 4-19> 유기농콩 식용유 지불의사액 분포 161 <그림 4-20> 미국산쇠고기 구입의사 변화 추이 163 <그림 4-21> 지지정당별 미국산 소고기 구입여부 164 <그림 4-22> 수입산 쇠고기의 지불의사액 165 <그림 5-1> 신칸센노선도 및 사고노선 173 <그림 5-2> 열차탈선사고지점 174 <그림 5-3> 열차 탈선사고 차량피해 및 주변 상세현황 176 <그림 5-4> 열차 탈선사고에 따른 인근 주택과 주차장, 차량의 피해현황 177 <그림 5-5> 열차 탈선사고 차량파손 현황조사 178 <그림 5-6> 후쿠치야마선 사고의 다중원인 모형 183 <그림 5-7> 샌드위치패널 화재위험성 189 <그림 5-8> 화성 씨랜드 청소년수련원 화재 현장 193 <그림 5-9> 인천 중구 호프집 화재 현장 195 <그림 5-10> 이천 코리아2000 냉동창고 화재 현장 196 <그림 5-11> 샌드위치 패널 화재 사고의 다중원인 모형 202 <그림 5-12> PHMG의 MSDS 요약정보 209 <그림 5-13> PGH의 NCIS 등록정보 210 <그림 5-14> PGH의 화학물질 유해성심사 신청서 211 <그림 5-15> CMIT/MIT의 NCIS 등록정보 212 <그림 5-16> 소아 급성 간질성폐렴에 대한 전종근 외의 연구 214 <그림 5-17> 가습기살균제 수거 명령 관련 보도자료 216 <그림 5-18> 년 가습기 살균제 소아 폐질환 발생 실태 217 <그림 5-19> 폐손상 의심사례 조사 결과 224 <그림 6-1> 영국의 국가적 차원의 위험관리 위계 251 <그림 6-2> 국가적 차원의 위험관리 체계와 주체별 역할 252 xi

12 국문요약 1. 연구배경 및 필요성 후행적 위험관리의 문제점 정부는 사고가 발생한 이후에야 각종 제도개선 방안을 쏟아내는 사 후 약방문 식, 소잃고 외양간 고치는 식의 땜질식 처방에 치중 사고가 발생한 후에야 각종 안전점검을 실시하는 후행적 안전관리 보다는 미리 안전사각지대를 살펴보고 이를 선제적으로 관리 (anticipatory management)하기 위한 노력이 필요 연구의 목적 사고의 발생 원인을 개인, 조직, 과학기술 차원에서 분석할 수 있는 이론적 틀 제시 주요 사고 사례를 이 연구에서 제시한 이론적 틀을 통해 분석하고 사고를 예방하기 위해서는 어떤 정책적 노력이 필요했는지 검토 언론과 일반 국민들이 느끼는 안전사각지대의 문제점을 확인하고 시사점 도출 xii

13 국문요약 효과적으로 안전사각지대를 발굴할 수 있는 방법론 및 국가적 차원 의 제도화 노력들을 체계적으로 정리하여, 각각의 특징과 문제점을 도출 국가적 차원의 전략적 안전사각지대 관리 방안을 도출하고 제도화 방안을 모색 2. 이론적 배경 연구의 분석틀 그림 1 연구의 분석틀 xiii

14 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 위험분석 방법론 및 국내 제도 ISO31000 및 기타 위험관리 방법론 - 다양한 위험관리 절차가 존재하지만 대부분 1)위험식별 2)위험 분석 평가 3)위험대응 4)평가 및 보고 의 일련의 과정을 공유 안전사각지대 발굴을 위한 주요 위험식별 방법론 표 1 IEC/FDIS 위험식별 및 평가 방법론 구분 정성적 기법 정량적 기법 내용 Check-lists, Preliminary hazard analysis, Brainstorming, Delphi, Root cause analysis, Scenario analysis, Business impact analysis, Sneak analysis, HAZOP, HACCP 등 Human reliability analysis, Fault tree analysis, Event tree analysis, Cause/consequence analysis, Markov analysis, FMEA(Failure Mode and Effect Analysis) 등 위험식별을 위한 국내 제도의 특징 및 한계 표 2 우리나라의 제도적 정책적 위험식별 방법 구분 관련 제도 방법론적 특징, 한계 물리적 안전점검 전문가 의견수렴 국민참여 기법 분야별 법정 점검 - 정기, 수시 정부합동 안전점검 전문가 자문회의 안전신문고, 안전모니터 봉사단, 커뮤니티매핑 등 공익신고제도 물리적 검사 구체적 대상에 대한 직접 검사 모든 시설에 대한 검사 불가능, 검사 과정에서 부정행위 가능성 델파이 브레인스토밍 기법과 유사 전문가들의 경험과 식견을 바탕으로 위험요소 식별 전문가 지식의 한계(우물안 개구리), 전문가 카르텔의 문제 시민참여 통계로 확인이 어려운 생활권의 위험에 대한 주민 신고 활용(GIS 및 스마트폰 등 생활기술 이용) xiv

15 국문요약 구분 관련 제도 방법론적 특징, 한계 공익적 신고자에 대한 보호 및 보상 제고 고민 필요 환경 스캐닝 국가적 환경스캐닝 프로 그램 미흡 기술영향평가 환경 스캐닝 미래의 위험 요소 발굴 (사전예방원칙 적용 가능) 정형화된 방법이 없으며, 프로그램 운영의 효과가 검증되 지 않았음 정책적 실효성 미흡 3. 정책 및 사례분석 안전사각지대 관련 언론 분석 언론에서의 안전사각지대 관련 보도의 특징-사후약방문( 死 後 藥 方 文 ) - 사고가 발생하기 전에 문제점을 다루기보다는 대형사고가 발생 한 이후에 그 사고에 대한 원인 분석과 제도미비나 관리감독미 비 현상을 안전사각지대라고 보도 언론에서 지속적인 문제를 제기하는 위험요소 - 스쿨존 지정 및 운영 문제, 공연장 안전, 찜질방 산후조리원 위 생안전 관리, 쪽방 및 고시원 화재, 초고층 건축물 안전, 대학 실험실 안전, 각종 신종 레저시설 안전, 샌드위치 패널 화재 등 언론에서 지적한 안전사각지대 발생의 원인 - 정부가 적절한 제도 및 규제를 운영하지 못했기 때문에 발생하 는 제도미비 의 문제, - 제도가 있음에도 불구하고 제대로 관리감독을 하지 못했다는 관리감독 의 문제, xv

16 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 - 일반 소비자 혹은 기업 및 자영업자들의 안전의식 부재를 지적 하는 안전불감증 의 문제 등 안전사각지대 관련 설문조사 분석 전반적 안전도에 대한 인식 그림 2 우리 사회를 전반적으로 불안하게 인식한 사람들의 비율 개인적 안전 인식 및 행태 - 제도를 알고 있는 집단이 모르는 집단에 비해 실제 안전법규를 잘 지키는 것으로 확인되었음 - 하지만 규정을 알고 있다 하더라도 실제 이를 준수하는 비율은 높은편이 아님 * 스쿨존 규정을 알고 있더라도 이를 준수하는 비율은 절반(52%)에 불 과, 카시트의 경우도 규정을 아는 사람 중 60%만 준수 xvi

17 국문요약 그림 3 스쿨존 주정차의 법적 허용범위에 대한 인식 표 3 스쿨존에서의 실재 행태 (비운전자 제외) 정답 여부 구분 전체 정답 오답 주차 % 4.1% 9.9% 잠시 정차 % 43.3% 69.7% 주정차 모두 하지 않음 37.6% 52.6% 20.4% 전체 안전관리에 대한 조직의 책임에 대한 인식 - 국민들은 안전규제 강화의 필요성에 매우 공감했으나 실제 실생 활과 관련된 안전규제에 대해서는 소극적인 입장을 보였음 - 예를 들어 고속도로에서 광역법스 입석금지에 대해서는 원칙에 는 맞지만 현실에 맞지 않는다는 응답이 절반 이상(51%) - 세월호 사고 등 대형 사고에 대한 조직 및 사회의 책임을 바라보는 시각은 각 개인들의 정치적 특성에 따라 매우 다른 양상을 보임 xvii

18 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 그림 4 세월호 사고에서 가장 책임이 높은 조직에 대한 인식 - 선호 정당별 4. 결론 및 정책대안 국가적 차원의 위험관리 체계 정립 국민안전처의 역할 국민안전처는 청와대와 함께 전략수준(strategic level) 혹은 3차적 위험관리를 담당 - 국민안전처는 현장을 직접 관리하기 보다는 현장을 관리하고 있는 기관들의 안전관리 역할을 지원하고 독려하는 촉진자(facilitator) 의 역할 및 부정행위를 감독하는 감독자(watch dog) 역할을 수행 xviii

19 국문요약 그림 5 국가적 차원의 위험관리 체계와 주체별 역할 국민안전처의 역할 예산사전협의, 평가, 안전감찰 기능의 활용 국민안전처는 각 부처의 안전관리 업무가 어떻게 진행되고 있는지 평가할 수 있는 권한을 강화해야 함 - 재난 및 안전관리 사업에 대한 평가 기능을 활용하여 각 부처의 안전관리 사업을 평가하고, 이를 활용하여 각 부처의 안전관련 예산을 사전에 협의 * 재난 및 안전관리 기본법 제10조2(재난 및 안전관리 사업예산의 사 전협의 등)와 10조3(재난 및 안전관리 사업에 대한 평가) 기능 활용 xix

20 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 국민안전처는 3차적 안전점검기관으로 범부처 안전관리 업무에 대 한 감찰 역할을 수행해야 함 - 현행 제도에서는 안전감찰 기능의 대상을 안전처 소속 기관으로 만 한정하고 있으나 이를 타 부처 안전관련 업무로 확장시킬 필 요가 있음 규제개혁과 안전관리 제도의 수립보다는 관리가 중요 규제의 양적 증대보다는 규제 효율화, 규제 실효화, 규제 품질의 강 화 가 필요 - 제도 사각지대 및 관리의 사각지대에 있는 규제들을 발굴하여 실효화 표 4 안전규제의 관리 방법 분류 내용 예시 제도적 사각 지대 실효화가 필요한 관리의 규제 사각 더 이상 지대 쓸모없는 규제 잘 관리되고 있는 규제 관련 법과 제도가 마련되지 않았기 때문에 사고가 발생하는 분야 관련 법과 제도는 수립되어 있으나 단속 등 제대로 관리되지 않아 실 효성이 없는 규제 더 이상 관련 안전문제가 존재하지 않거나 오히려 관련 규제로 인하여 위험성이 증가하는 경우 제도도 수립되어 있고, 관리도 잘 되는 착한 규제 각종 신종레저 소규모 공연장 쪽방촌 등 비주택 안전관리 등 스쿨존 교통위반, 유아용카시트 미사용 사이버 보안을 위한 Active X의 사용, 금융거래시 공인인증서 사 용 등 xx

21 국문요약 안전규제 마스터플랜, 규제예고제의 도입 민간의 반발을 고려하면서도 장기적 안전성 확보를 위해 안전규제 마스터플랜 을 수립하고 점진적으로 규제를 강화 - 땜질식 규제강화보다는 장기적 청사진을 제시하고, 산업계 학 계 시민들에게 홍보하고 의견을 청취하면서 사회적 합의 도출 향후 규제가 어떻게 강화될 것인지를 알려주는 규제예고제 를 시행 공익신고 기능의 활성화 안전관련 공익신고에서 내부고발자 보호 및 포상제도 대폭 강화 - 어떠한 법 위반이더라도 공익을 증진시켰다고 판단될 경우를 포 괄적으로 인정하는 포괄주의 도입 및 변호사를 통한 대리신고 제도 를 도입하여 신고자의 신분 보장을 강화 공익 신고자에 대한 면책 제도의 적극 도입 인센티브 중심의 위험 식별 제도의 도입 적극적 위험 발굴에 대하여 인센티브를 부여하는 긍정적 안전관리 및 안전문화 도입 - 무차별적 규제 강화는 조직적 은폐로 이어질 가능성이 있음 미래형 위험의 조기경보 기능과 사전예방원칙의 적용 국민안전처 특수재난실은 싱가포르의 RAHS 및 영국 환경스캐닝 기 능을 벤치마킹하여 미래의 위험식별을 위해 노력 xxi

22 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 - 국민안전처와 미래창조과학부 사이에 협력관계를 통해 기술영향 평가 결과를 특수재난실 업무에 반영할 수 있는 제도 마련 사전예방원칙에 대한 국가적 원칙의 수립 및 제도화 필요 - 안전성이 증명되지 않은 기술에 대한 사전예방적 규제 및 정보 공개 강화 재난과 사고에 대한 기업의 책임 강화 징벌적 과징금 제도 강화 단기적으로는 징벌적 과징금 제도를 보다 보편적으로 도입하여 강 력하게 실행 - 사회안전관리를 위한 사회적 대타협을 통해 관련 규제 강화 장기적으로는 형법의 개혁을 통한 기업살인법 등 조직의 책임을 강화하는 제도 도입 필요 위험의 외주화, 비정규직화 완화 방안 안전혁신 마스터플랜에서 제안한 기업의 안전보건 책임 확대 과제 적극적으로 실천 - 대기업에서의 정규직 고용을 요구하고, 중소기업의 경우에는 인 센티브(지원금) 지급을 통한 안전관리자의 정규직 확대를 유도 궁극적으로는 기간제법 개정 및 정부의 비정규직 종합대책(안)과 같 이 모든 안전관리(혹은 생명 안전 핵심 업무) 담당 직원들을 책임감 과 전문성을 가진 정규직으로 전환할 수 있도록 노력할 필요가 있음 xxii

23 영문요약 National Strategy for Risk Identification & Management Chung, Ji Bum Disasters occur at unexpected times and in unexpected places. Therefore, anticipatory disaster prevention is always very difficult. Consequently, after a disaster people patch up the problems with the benefit of hindsight. The purpose of this study is to propose a national strategy for anticipatory risk management. The detailed research purposes are as follows. First, this research will propose a research framework which can analyze the causes of accidents from the viewpoints of humans, organizations and technology xxiii

24 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 Second, this research will analyze several important disaster cases using the research framework and will suggest several policy implications to prevent them. Third, the perception of Korean people about the safety blind spot and media reaction to it will be analyzed. Fourth, the research will summarize the effective approaches to identify risks in Korean society and explain current national-level systems. Also the strengths and weaknesses of the systems will be investigated. Finally, the national level strategy for risk identification and management will be suggested. The policy implications of this research are as follows. First, we need a systematic national strategy for risk management. The Ministry of Public Safety and Security should focus on the internal auditing on the other safety related departments, rather than direct, physical safety inspections. Second, the Ministry of Public Safety and Security should effectively use the functions of prior consultations of the safety budget, program evaluation of the safety related departments, and department-wise safety auditing. Third, safety regulations should have a long-term master plan with a previous notice system, rather than a temporary patchwork approach. xxiv

25 영문요약 Fourth, effective use of safety whistle-blowing is very important. For this, the protection and incentive system for whistle-blowers should be strengthened. Fifth, the Ministry of Public Safety and Security should anticipate and prevent future types of disasters through the function of disaster early warnings and precautionary principles. Finally, to improve accountability of the organization, a Corporate Manslaughter Act needs to be introduced in the long run. xxv

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27 제1장 서 론 제1절 연구의 필요성과 목적 제2절 연구 내용 제3절 연구 방법

28 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 제1장 서 론 제1절 연구의 필요성과 목적 2014년 4월 16일 세월호 침몰사고가 발생했다. 이 사고는 하나의 대형 재난이 사회 전체에 거대한 충격을 준 사건으로 위험이 사회적으로 증폭 되고(social amplification of risk; Kasperson et. al., 1988), 재난이 정 치화(정지범 채종헌, 2010) 되는 사건이었다. 그러나 세월호 사고 이전에 도 우리는 다양한 형태의 재난을 경험했고 이를 미연에 예방하지 못했음 을 한탄하곤 했다. 정부는 항상 사고가 발생한 이후에야 각종 제도개선 방 안을 쏟아내는 사후 약방문 식, 소 잃고 외양간 고치는 식의 땜질식 처방 에 급급했다. 재난은 예상하지 못했던 곳에서 발생한다. 2012년 9월 구미 불산사고 이후 정부는 화학물 안전관리에 관심을 가지고 제도개선에 노력했다. 그러 나 2013년 7월에는 태안해병대 캠프 참사로 사설캠프 신종레저 등의 분야 에서 안전사각지대가 노출되었고, 2014년 2월에는 갑작스런 폭설로 인한 경주 마우나리조트 붕괴 사고가 발생했다. 붕괴가 발생했던 리조트 체육관 시설은 시설물안전관리특별법(시특법) 상 안전점검 대상에서 제외되어 준 2

29 서 론 제1장 공 이후 6년간 한 번도 안전점검을 받지 않은 관리의 사각지대에 있었다. 그리고 2014년 4월 세월호 사고가 발생했다. 세월호 사고는 비단 해운안 전뿐만 아니라 우리나라의 곳곳에서 발견되는 수많은 안전사각지대에 대 한 경종을 울렸다. 이후 정부는 총체적 국가안전대진단(2014년 4월 28일 부터 5월 14일)을 실시했고, 그 결과를 바탕으로 교육부(학교), 국토부(도 로, 철도), 해수부(항만 어항), 농식품부(저수지), 안전처(급경사지) 소관 2,547개 시설에 대한 긴급 정밀안전점검을 실시했다(2014년 9월 ~ 12월, 국민안전처 내부 자료). 그러나 사고가 발생한 후에야 각종 안전점검을 실 시하는 후행적 안전관리보다는 미리 안전사각지대를 살펴보고 이를 선제 적으로 관리(anticipatory management)하기 위한 노력이 필요하다. 이 연구는 바로 이러한 선제적 안전관리를 강화하기 위한 것이다. 사고는 다양한 원인으로 발생한다. 개인적 차원에서는 작업자나 운전원 (operator)의 부주의 혹은 실수가 세월호 사고와 같은 커다란 재난으로 비 화될 수 있다. 그러나 세월호 사고 조사 과정에서 밝혀진 바와 같이 선박 운항에 필요한 다양한 안전점검이 제대로 이루어지지 않은 조직적 관리의 사각지대 역시 중요한 문제였다. 한편, 어떤 사고들은 과학적 지식이 부족 하여, 즉 어떤 위험이 있는지를 확인할 수가 없었기 때문에 발생할 수도 있다. 예를 들어, 수많은 사람들이 피해를 입었지만 정확한 피해 규모조차 확인이 어려운 가습기 살균제 피해 사례의 경우에는 제품의 유해성에 대 한 지식이 부족하여 발생한 지식의 사각지대였다고 볼 수 있다. 이 연구에서는 사고가 왜 발생하는지를 개인적, 조직적, 과학기술적 차원 에서 분석하여 왜 안전사각지대가 발생하는지를 살펴볼 것이다. 그리고 이 3

30 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 러한 안전사각지대를 사전에 발굴하여 안전사고를 예방할 수 있는 관리방 안을 제시한다. 보다 구체적으로 세부 연구 목적을 제시하면 아래와 같다. 첫째, 사고의 발생 원인을 개인, 조직, 과학기술 차원에서 분석할 수 있 는 이론적 틀을 제시한다. 둘째, 주요 사고 사례를 이 연구에서 제시한 이론적 틀을 통해 분석하고 사고를 예방하기 위해서는 어떤 정책적 노력이 필요했는지 검토한다. 셋째, 언론과 일반 국민들이 느끼는 안전사각지대의 문제점을 확인하고 시사점을 도출한다. 넷째, 효과적으로 안전사각지대를 발굴할 수 있는 방법론 및 국가적 차 원의 제도화 노력들을 체계적으로 정리하여, 각각의 특징과 문제점을 도출 한다. 다섯째, 국가적 차원의 전략적 안전사각지대 관리 방안을 도출하고 제 도화 방안을 모색한다. 이 연구를 통하여 얻고자 하는 기대 효과는 다음과 같다. 첫째, 사고 원인에 대한 이론적 틀을 구성하고 이를 사고 사례에 적용함 으로써, 향후 유사 연구에 활용할 수 있는 학술적 분석의 틀을 제시한다. 둘째, 정책적 차원에서 현재의 제도적 정책적 안전사각지대 발굴 기법 들을 체계적으로 구분하고, 한계와 문제점을 분석하여, 향후 국가적 차원 의 위험관리 역량을 제고한다. 셋째, 미래의 불확실한 위험을 식별할 수 있는 전략적 기법과 제도화 방 4

31 서 론 제1장 안 제시를 통해 국가적 차원의 위험식별 및 조기경보 역량을 강화한다. 마지막으로, 연구의 종합을 통해, 안전을 중시하는 사회적 분위기를 조 성 및 조직적 차원의 안전문화 강화에 기여한다. 5

32 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 제2절 연구 내용 연구 목적 달성을 위하여 이 연구에서는 다음과 같은 내용을 수행할 것 이다. 첫째, 각종 안전사고의 발생원인을 체계적으로 분석하여 사고의 근본적 원인(root cause)을 확인하기 위한 이론적 틀을 구성한다. 모든 사고들은 개인적 조직적 과학기술적 사회문화적 원인을 모두 가지고 있다. 이 연구 에서는 각종 이론분석 및 사고사례 분석을 통하여 사고발생의 근본 원인 에 대한 이론적 틀을 구성할 것이다. 둘째, 안전사각지대를 체계적으로 발견할 수 있는 방법을 제시한다. 안 전사각지대의 발굴은 위험관리(risk management) 방법론의 한 단계인 위 험식별(risk identification) 과정을 의미하며, 학술적 산업적으로 다양한 표준화된 방법론들이 존재한다. 또한 국가적 전략으로 활용할 수 있는 위 험식별 방법론을 제시하여 향후 정부의 안전사각지대 발굴 작업에 활용할 수 있도록 지원할 것이다. 셋째, 미디어 분석과 국민인식조사를 통해 우리사회의 안전사각지대가 무엇인지, 국민들은 이를 어떻게 인식하고 있는지 확인한다. 안전의 문제 는 매우 실질적 물리적 문제일 수도 있지만, 어쩌면 국민 개개인의 심리적 문제일 수도 있다. 즉, 안전( 安 全 ) 과 함께 안심( 安 心 ) 이 중요하다. 미디 어 분석 및 국민인식조사를 통해 우리사회의 안전사각지대를 국민들은 어 떻게 인식하고 있고, 그 원인은 무엇이라고 생각하는지 분석한다. 넷째, 국가적 차원에서 안전사각지대를 체계적으로 관리할 수 있는 전 6

33 서 론 제1장 략적 프레임웍을 제시할 것이다. 현재 우리나라에서는 각종 개별법에 따라 안전점검 혹은 안전진단이 실시되고 있다. 그러나 이러한 점검 진단들은 분야별로 분산되어 체계성이 떨어지기 때문에 안전사각지대를 발생시키는 원인이 되는 한편, 서로 간의 중복으로 인한 문제가 발생하기도 한다. 국 가적 차원의 위험식별 방법과 위험관리의 책임에 대한 전략적 대안을 제 시한다. 다섯째, 안전사각지대의 발굴 및 체계적 관리를 위한 제도화 방안을 제 시한다. 즉, 현행 재난 및 안전관리 기본법 제4장(재난의 예방) 제25조의 2(재난관리책임기관의 장의 재난예방조치)에서는 재난의 예측과 정보전 달체계의 구축 을 명시하고 있으나, 이에 대한 구체적인 방법을 제시하고 있지는 않다. 본 연구에서는 법적으로 제시된 재난 예측 방법론을 구체 화하여 다양한 재난 예측 방법론으로서의 국가적 차원의 위험식별 방법론 들을 제시할 것이다. 마지막으로 우리나라에서 사고와 재난을 반복적으로 양산시키는 문제점 을 정리하고, 이에 대한 제도적 개선 방안을 제시할 것이다. 7

34 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 제3절 연구 방법 이 연구는 다음과 같은 방법을 활용하여 수행한다. 첫째, 사고 발생 매커니즘 분석의 틀을 마련하기 위해 다양한 문헌적 고 찰을 수행한다. 행정학, 보건학, 심리학, 사회학 등 다학제적 문헌 분석을 통하여 사고의 원인을 다루고 있는 다양한 이론을 분석하고 이를 통해 사 례 분석의 틀을 마련한다. 둘째, 일상적 용어로 사용하고 있는 안전사각지대 를 정의하고 국민들 의 인식 수준을 확인하기 위해 언론기사 분석과 함께 국민인식 설문조사 를 실시한다. 셋째, 우리나라의 법제도 분석 및 국내외 문헌분석을 통하여 안전사각 지대를 발굴하기 위한 방법론을 체계적으로 정리하고 각각의 특성을 분석 한다. 넷째, 주요 안전분야 전문가들이 참여하는 전문가 워크숍을 운영하여 대표적 사고 사례를 분석하고 시사점을 도출한다. 전문가 워크숍은 대상 사례에 적합한 전문가들을 선별하고, 이들을 중심으로 발표와 토론을 진 행한다. 아래의 표는 전반적 연구의 내용과 이를 수행하기 위한 방법이다. 8

35 서 론 제1장 표 1-1 연구의 내용과 방법 연구의 내용 세부 내용 연구 방법 이론적 고찰 (2장) 안전사각지대 발굴 기법 (3장) 안전사각지대 국민인식 분석 (4장) 사례 분석 (5장) 대안의 제시 (6장) 부록 안전사각지대 발굴의 정의 (위험식별) 사고발생의 원인 이론 분석의 틀 제시 위험관리 과정 및 위험식별의 방법론 제도적 정책적 차원의 위험식별 언론기사 분석 국민인식 설문조사 주요 재난사례 분석(분석의 틀 활용) - 일본 JR 후쿠치야마 선 사고 - 샌드위치 패널 화재 사고 - 가습기 살균제 사고 안전사각지대 관리 방안 제시 미래형 기술 위험 식별 및 관리 방안 - 무인자동차, 드론 사례 문헌조사 문헌조사 미디어 분석 설문조사 전문가 워크숍 문헌조사 문헌조사 전문가 자문 문헌조사 전문가 자문 9

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37 제2장 이론적 고찰 제1절 안전사각지대의 정의와 위험식별 제2절 사고발생의 주요 요인 제3절 사고발생의 원인 이론 제4절 분석의 틀

38 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 제2장 이론적 고찰 제1절 안전사각지대의 정의와 위험식별 1. 일반적 사전적 정의 안전사각지대는 엄밀한 학술적 용어가 아니다. 그러나 다양한 안전사고 가 발생하는 경우 항상 안전사각지대 라는 용어가 언론을 통해 자주 등장 하곤 한다. 안전사각지대와 관련하여 사각지대 에 대한 사전적 정의는 다음과 같다 (국립국어원 표준국어대사전 검색 결과). 1) 어느 위치에 섬으로써 사물이 눈으로 보이지 아니하게 되는 각도. 또는 어느 위 치에서 거울이 사물을 비출 수 없는 각도. 2) 관심이나 영향이 미치지 못하는 구역을 비유적으로 이르는 말. 3) 무기의 사정거리 또는 레이더 및 관측자의 관측 범위 안에 있으면서도 지형 따 위의 장애로 인하여 영향력이 미치지 못하는 구역. 4) 축구 따위에서, 선수의 위치상 슈팅을 하기 어려운 각도. 5) 무선 송신기로 송 수신할 수 있는 거리 안에 있으면서도 신호를 받을 수 없는 구역. 12

39 이론적 고찰 제2장 영어적 표현으로는 사각지대를 blind spot 으로 번역할 수 있고, 이에 대한 사전적 의미는 다음과 같다 (메리암 웹스터 사전, 1) an area around a car, truck, etc., that the driver cannot see 2) a tendency to ignore something especially because it is difficult or unpleasant 3) a small area at the back of the eye that is not sensitive to light 영어적 표현으로 안전사각지대는 safety blind spot으로 쓸 수 있지만 이는 서구사회에서 널리 사용되는 용어는 아닌 것으로 보인다. 대신 영어 적 표현에서 사각지대는 위 1)의 정의로서 도로교통 분야에서 운전사가 볼 수 없는 사각지대를 의미하는 표현으로 가장 많이 쓰이고 있다. 한편, 산 업안전 분야에서는 일부 safety blind spot 이란 용어를 통하여 산업현장 에서 산업재해가 다발하는 위험요소를 지적하는 경우도 있다 (예, the 10 most common safety blind spots). 우리나라의 경우 안전사각지대라는 용어는 단순히 운전 중 사각지대뿐 만 아니라 모든 분야에서 매우 폭넓게 사용되고 있다. 사전적 의미에 따르 면 우리가 일반적으로 사용하고 있는 안전사각지대 용어는 위 국어사전 의 정의 중 2)의 관심이나 영향이 미치지 못하는 구역을 비유적으로 이르 는 말 로, 개인 혹은 정책 당국의 안전을 위한 관심이나 영향이 미치지 못 하는 구역 을 의미하는 것으로 볼 수 있다. 개인적 차원에서 볼 때 안전사각지대는 개인들의 부주의 혹은 잘못된 판단으로 인한 인적오류 를 의미한다. 조직적 차원에서 안전사각지대는 법규 및 규제의 부재로 인한 제도의 사각지대, 그리고 관련 제도는 마련 13

40 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 되어 있지만 제대로 관리가 되지 않는 관리의 사각지대 가 존재한다. 한 편, 과학기술적 차원에서는 어떤 새로운 위험에 대한 지식이 부족하여, 사 전에 제대로 관리하지 못하는 이른바 지식의 사각지대 문제를 고려할 수 있다. 마지막으로 전 사회적 차원에서는 이른바 안전불감증 에 대하여 살 펴볼 필요가 있다. 안전불감증은 사회 전체의 문화가 안전보다는 효율과 성과를 강조하면서 잦은 사고를 일으키는 현상을 의미한다. 결국 안전사각지대의 발굴 이 의미하는 것은 개인적, 조직적, 과학기술 적, 사회적 차원에서 사람들을 위협할 수 있는 위험요소들을 찾아낸다는 의미로 해석할 수 있을 것이다. 학술적 용어로 안전사각지대 발굴은 일반 적 위험관리(risk management) 과정의 하나인 위험의 식별 (risk identification) 과정으로 정의할 수 있다. 2. 학술적 정의 위험식별 (risk identification) 학술적으로 볼 때 안전사각지대의 발굴 은 일반적 위험관리 과정의 한 단계로 볼 수 있다. 여기서 일반적 위험관리(risk management) 과정이란 1) 위험식별 2) 위험분석 평가 3) 위험대응 4) 평가 및 보고 로 이어지 는 일련의 과정으로 볼 수 있으며, 이미 ISO 등 국제표준으로 활용 되고 있다. 여기서는 위험관리 과정의 역사적 정립과 표준화 과정을 살펴보 고 ISO 31000에서 활용하고 있는 위험관리 프로세스에 대해 알아본다. 서구 사회에서 위험관리(risk management)라는 용어가 처음 등장한 것 은 1957년에 웨인 스나이더(Wayne Snyder) 교수가 시카고에서 열린 북미 14

41 이론적 고찰 제2장 보험 구매인 학회(North America Insurance Buyer Conference)에서 였 다(Drennan and McConnell, 2007). 그 후 1960년대부터 위험관리 용어는 영연방 국가 사이에서 인기를 끌기 시작했고, 산업 저변에 확산되면서 국 제 기준 및 국가 기준을 수입하려는 노력이 진행되었다. 최초의 국가 단위 위험관리 표준은 1995년 호주와 뉴질랜드에서 시작되었다. 호주와 뉴질랜드 표준협회는 세계 최초로 위험관리 표준인 AS/NZS4360을 만들었고, 이 표준은 이후 일본과 캐나다의 표준의 기초 역할을 했다(Drennan and McConnell, 2007). 영국 역시 위험관리 전문가들을 중심으로 유사한 위험관리 표준이 개발되었고, 2008년 BS31100 위험관리 표준이 출판되었다 (Gallagher, 2011). 이후 표준기관들은 영국의 이 표준을 ISO 국제 표준(ISO : 2009)으로 인증했다(김은성 정지범 윤종설, 2011:36). ISO 31000에서 제시하고 있는 위험관리의 과정은 다음 장에서 자세히 소개할 것이다. 15

42 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 제2절 사고발생의 주요 요인 1. 사고(accident)란 무엇인가? FEMA의 분류 체계에 의하면 재난은 그 피해의 정도에 따라 비상상황 (Emergency) < 재난(Disaster) < 재앙(Catastrophe) < 절멸사건 (Extinction level event) 으로 구분이 가능하다(국립방재연구원, 2011 : 19). 사고(accident)는 비상상황(emergency)의 일종이며 그 의미는 우연 히 또는 의도적으로 발생한 결과로 피해자의 수가 그리 많지 않거나 물리 적 재산 손실이 비교적 작은 것 이다 1) (국립방재연구원, 2011 : 19). 한편 사고가 가진 개념은 자연재난이 아닌 누군가의 과실에 의한 것을 의미하는 경우가 많고, 따라서 인적 혹은 기술적 원인들을 강조한다. 예를 들어 D&E Reference Center(1998)에서는 사고를 의도하지 않은 피해를 발생시킨 사건, 산업재해(Unintended damaging event, industrial mishap) 라고 표현하면서 자연재해와 뚜렷하게 구분하고 있다. 이러한 기준들에 따른다면 결국 사고는 인적 기술적 원인으로 인적 혹 은 물적 피해가 발생하는 사건 을 의미한다. 반면 재난은 사회적 요인(인 적, 기술적; 사회재난)뿐만 아니라 자연적 요인(자연재난)에 의하여 많은 인명 및 재난피해가 발생하는 경우를 의미한다. 본 연구에서는 자연적 요인보다는 인적 기술적 요인에 의해 발생하는 1) An unexpected or undesirable event, especially one causing injury to a small number of individuals and/or modest damage to physical structures. Examples would be automotive accidents or damage from lightning striking a house. (Drabek 1996, Session 2, p. 3) 16

43 이론적 고찰 제2장 사회재난에 집중한다(재난 및 안전관리기본법 제3조 정의 2) ). 또한 사회재 난의 직접적 원인이 되는 소규모 사회재난으로서의 사고(accident)의 발생 매커니즘을 분석한다. 2. 사고를 유발시키는 주요 요인 사고는 왜 일어나는가? 전통적으로 사고에 대한 이론은 산업재해에 대 한 분석에서 출발했다고 볼 수 있다. 최초 산업재해를 중심으로 사고발생 의 매커니즘을 분석한 이론들은 작업자의 실수에 집중했다. 1:29:300의 하인리히 법칙 3) 으로 잘 알려진 허버트 하인리히(Herbert Heinrich) 역시 작업자 요인, 즉 인적오류에 집중한 도미노 이론 등을 제시했다. 물론 작업자(인간)의 실수로 사고가 발생하는 경우가 많지만, 기계 혹은 설비의 문제로 사고가 발생할 수도 있다. 설비가 노후화 되면서 고장이 발 생할 수도 있고, 잘못된 설계로 인한 오작동 가능성도 있다. 따라서 기술 2) 제3조 정의 1. 재난 이란 국민의 생명 신체 재산과 국가에 피해를 주거나 줄 수 있는 것으로서 다음 각 목의 것 을 말한다. 가. 자연재난 : 태풍, 홍수, 호우( 豪 雨 ), 강풍, 풍랑, 해일( 海 溢 ), 대설, 낙뢰, 가뭄, 지진, 황사( 黃 砂 ), 조류( 藻 類 ) 대발생, 조수( 潮 水 ), 그 밖에 이에 준하는 자연현상으로 인하여 발생하는 재해 나. 사회재난 : 화재 붕괴 폭발 교통사고 화생방사고 환경오염사고 등으로 인하여 발생하는 대통령 령으로 정하는 규모 이상의 피해와 에너지 통신 교통 금융 의료 수도 등 국가기반체계의 마비, 감 염병의 예방 및 관리에 관한 법률 에 따른 감염병 또는 가축전염병예방법 에 따른 가축전염병의 확산 등으로 인한 피해 3) 하인리히는 1931년에 출간된 자신의 책 산업재해 예방 : 과학적 접근 에서 산업재해로 인한 중상자 가 1명 나올 경우 그 전에 같은 원인으로 발생한 경상자가 29명 있었고, 부상을 당하지는 않았지만 같 은 원인으로 경미한 사고를 겪었던 사람이 400명 있었다 는 사실을 밝히면서, 중상 : 경상 : 분상이 발생하지 않는 사고의 비율이 1 : 29 : 300 임을 주장했다 (김민주, 2014 : 16에서 재인용). 17

44 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 혹은 기계적 문제 역시 사고 발생의 중요한 요인이 될 수 있다. 사고의 직접적 원인은 사람의 실수 혹은 설비의 문제이지만, 사람과 설 비를 관리하는 조직의 문제 역시 간과할 수 없다. 즉, 작업자의 피로도를 높이는 관리 경영 행태 혹은 설비의 이상유무를 주기적으로 점검하지 못 한 조직의 관리 행태 역시 사고발생의 중요한 요인이 될 수 있다. 사고발생의 매커니즘을 설명한 다양한 이론들은 위에서 제시한 인간, 기술, 조직의 각 요소들과 이들 간의 상호작용을 강조한다. 대표적으로 미 국의 NTSB(National Transport Safety Board) 4) 에서는 사고 조사 시 다 음과 같은 4가지 요인(4M)을 기본으로 분석한다(Friend and Kohn, 2014 : 89-90; 정진우, 2015 : 110에서 재인용). 인간(Man)-개인의 실수 등 인적 요인 설비(Machine)-기계 설비의 결함, 고장, 기술적 오류 등 물적 요인 환경(Media)-작업정보, 방법, 환경 등 관리(Management)-경영 관리상의 요인 과거의 사고조사는 기계 설비의 고장 혹은 작업자의 실수 등 직접적 원 인 을 조사하는 것에 중심을 두었지만 이러한 직접적 원인만이 사고의 근 본적 원인이라고 보기는 힘들다(정진우, 2015 : 110). 따라서 인간과 설비 에 대한 직접적 원인뿐만 아니라 부차적 원인으로서 작업 환경이라든지 4) 미 연방교통안전위원회(NTSB; National Transport Safety Board)는 주요 교통사고의 원인을 조사하여 개 선방안을 제시하는 미국의 교통사고 조사기구이다. NTSB의 의장은 대통령이 임명하며 독립된 연방 정부 기구로서 과학적이고 독립적인 사고조사에 있어 세계적인 권위를 인정받고 있다 (한경 경제용어사전). 18

45 이론적 고찰 제2장 경영관리 상의 문제점을 함께 볼 필요가 있다. 한편, 이러한 다양한 요인들이 서로 별개로 작동하는 것은 아니다. 각각 의 요인들끼리는 밀접하여 얽혀 있기 때문에 하나의 시스템으로 이해하는 것이 바람직할 수 있다. Goetsch(1998, 2015)는 사고 매커니즘을 이해하 기 위해 Host(사람)-Agent(설비)-Environment(환경) 5) 가 서로 영향을 주고받는 시스템 모델을 제안한다. 즉, 각각의 요인들뿐만 아니라 하나의 요인이 다른 요인에 영향을 미치어 전반적인 사고 발생의 확률을 높이거 나 낮출 수 있다는 것이다. Goetsch(2015 : 40)는 이러한 시스템적 접근 을 통하여 사고를 관리할 수 있는 모델을 다음의 그림과 같이 제시했다. 그림 2-1 사고 관리를 위한 시스템 모델 출처: Goetsch(2015 : 40) 5) 여기에서의 환경은 4M 모델의 Media와 Management를 함께 포함하는 것으로 볼 수 있다. 19

46 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 이 연구에서는 이상의 내용을 바탕으로 사고를 유발하는 주요 요인을 인간(Man), 기술(설비, 기계 등; Machine), 조직(환경, 경영 관리 등; Media+Management) 등 세 가지 요인으로 정리한다. 그림 2-2 사고발생의 주요 요인 앞에서 언급한 바와 같이 이들 세 요인은 각각 개별적으로 존재하는 것 이 아니며, 서로 간에 밀접한 영향을 주고받으며 사고 발생에 영향을 미칠 수 있다. 20

47 이론적 고찰 제2장 제3절 사고발생의 원인 이론 이 절에서는 앞에서 제시했던 사고발생 요인들을 다룬 다양한 이론들을 소개한다. 이 이론들은 인간 기술 조직들의 개별적 영향을 중심으로 이론 을 전개시키고 있으나 각 요인들 사이에는 다양한 형태의 상호 작용이 있 을 수밖에 없다. 따라서 먼저 각 이론들을 살펴보고 이들 이론을 연계한 분석의 틀을 만들고자 한다. 1. 인적 요인 이론 다양한 사고의 원인이론들 중 인적요인 이론들은 다른 어떤 요인들보다 도 개인(작업자)의 잘못이 사고의 궁극적인 원인이라는 전제를 가지고 있 다. 여기에서는 인간(개인, 작업자)의 실수에 대한 학술적 논의로서 휴먼 에러(human error)에 대해 살펴보고, 대표적 이론으로서 도미노 이론과 행동이론을 다룬다. 1) 인적오류(휴먼에러; Human Error) 왜 인간은 어처구니없는 실수를 반복하는가? 현대문명의 급속한 발달로 기계의 신뢰도는 크게 향상되고 있지만, 기계가 인간이 가지고 있는 임기 응변의 능력이나 유연한 사고를 대체할 수 있는 시대는 아직 아니다. 결국 인간의 개입은 불가결한 것이며, 이 과정에서 발생하는 인간의 과오는 불 21

48 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 가피하게 발생하는 것이기 때문에 휴먼에러를 예방하기 위한 노력이 절실 히 요구된다(한국산업안전보건공단, 2004). (1) 인적오류(휴먼에러)의 정의 학술용어로서 인간의 실수를 의미하는 휴먼에러(Human Error)는 인간 이 만들어 내는 에러를 의미한다. 여기서 에러(error)란 주어진 목표로부 터 일정한 제한범위를 벗어난 결과 를 의미하며 따라서 휴먼에러는 작업 자가 작업의 허용범위를 벗어난 일련의 행동 을 의미한다(한국표준협회, 2013 : 5). 산업현장에서 휴먼에러는 일반적으로 작업의 허용범위를 벗어 난 불안전행동(unsafe act)을 의미하곤 한다. 학술적으로 휴먼에러가 의미하는 것을 단순히 작업자 실수 로 번역하기에 는 휴먼에러가 가진 여러 함의를 포괄하는데 한계가 있다. 우리나라에서는 휴먼에러를 각 전문 분야의 특징에 따라 인적오류, 인간오류, 작업자실수, 인간실수 등으로 번역되어 사용되지만, 이러한 번역들이 모두 적절치 않다고 판단하여 휴먼에러 를 공식적 학술용어로 사용하는 경우가 더 많은 것으로 보인다. 김유창 정현욱 배창호(2011 : 128)에 따르면 관련 업계에 따라 고의 성 없이 정확하게 업무를 수행하지 못했을 때 휴먼에러와 인간실수라는 용어 를 많이 사용하고 있으며, 고의적인 규칙위반 등의 행동을 포함하여 위험한 행동전체를 불안전한 행동 으로 사용하는 경우가 많다고 주장한다. 이 연구에서는 휴먼에러라는 학술용어가 행정학적 이해에 부적합하다고 판단하여 인적오류 로 통일하여 사용하고자 한다. 인적오류에 대한 정의 는 학자에 따라 매우 다양하다. 22

49 이론적 고찰 제2장 리즌(Reason, 1990 : 9)은 인적오류를 계획하고 실행한 일련의 정신 적 신체적 활동이 의도한 결과를 달성하지 못한 것들 중, 그 실패가 다른 우발적인 것들의 개입(interposition)으로 인한 것이 아닌 경우 라고 정의 하고 있다. 샌더스와 맥코믹(Sanders & McCormick, 1992)에 의하면 효 율이나 안전성이나 시스템 성능을 저해하는, 혹은 그럴 가능성이 있는 부 적절하거나 바람직하지 않은 인간의 결정이나 행동 으로 인적오류를 정의 하고 있다(이관석 이영관, 2011 : 에서 재인용). 그 외에도 다양한 학자들이 표 2-1과 같이 인적오류를 정의하고 있다. 이와 같이 다양한 정의를 종합해 보면 인적오류란 시스템의 안전, 성 능, 효율을 저하시키거나 감소시킬 수 있는 잠재력을 갖고 있는 부적절하 거나 원치 않는 인간의 결정, 또는 행동으로 어떤 허용범위를 벗어난 일련 의 동작 으로 정의할 수 있다(Meister, 1971; 김유창 정현욱 배창호, 2011 : 128에서 재인용). 표 2-1 인적오류의 정의 학자 Reason (1990) Kaiho (1996) Haga (1993) Meister (1972) 정의 인간이 계획하고 실행한 일련의 정신적 신체적 활동이 의도한 결과를 달성 하지 못한 것들 중, 그 실패가 다른 우발적인 것들의 개입(interposition)으로 인한 것이 아닌 경우 실수란 인간의 적극적 행위로서, 그 행위가 무엇인가의 기준에 비추어 보았 을 때 기준으로부터 현저히 벗어나 있는 것 인간의 결정 또는 행동 중 본인의 의지와는 반대로 사람, 동물, 사물, 시스템, 환경의 기능, 안전, 효율, 쾌적성, 이익, 의도, 감정을 상하게 하거나 파괴하 는 것 시스템의 안전, 성능, 효율을 저하시키거나 감소시킬 수 있는 잠재력을 갖고 있는 부적절하거나 원치 않는 인간의 결정, 또는 행동으로 어떤 허용범위를 벗어난 일련의 동작 23

50 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 학자 정의 Sanders & McCormick 효율이나 안전성이나 시스템 성능을 저해하는, 혹은 그럴 가능성이 있는 부 (1992) 적절하거나 바람직하지 않은 인간의 결정이나 행동 자료 : 이관석 이영관(2011 : ), 김유창 정현욱 배창호(2011 : 128)의 내용을 정리 (2) 인적오류의 분류 인적오류는 결과적, 행태적, 원인적 기준 등에 따라 다양하게 분류되고 있다. 스와인과 거트만(Swain & Guttman)은 인적오류를 인간의 행위, 즉 개 별적인 행동결과에 따라 분류하였으며, 분류방법이 쉽고 구체적이어서 산 업현장에서 자주 사용되고 있다(한국산업안전보건공단, 2004:8에서 재인 용. 생략오류(error of omission)는 필요한 작업 내지 단계를 수행하지 않 은 오류이며, 실행오류(error of commission)는 작업 내지 단계는 수행하 였으나 잘못한 오류이고, 과잉행동 오류(extraneous act)는 해서는 안 될 불필요한 작업 행동을 수행한 오류를 말하며, 순서오류(sequential error) 는 작업수행의 순서를 잘못한 오류이며, 시간오류(time error)는 주어진 시간 내에 동작을 수행하지 못하거나 너무 빠르게 혹은 너무 느리게 수행 하였을 때 생긴 오류를 말한다(한국산업안전보건공단, 2004:8). 메이스터(Meister, 1971)는 인적오류를 작업의 종류에 따라 분류하였으 며, 구체적 내용은 다음과 같다. 조작오류(operating error)는 기계나 장 치의 조작 시 발생하는 오류이며, 설계오류(design error)는 설비 장치를 설계할 때 발생하는 오류를 말하고, 제조오류(manufacturing error)는 조 립을 주로 하는 제조공정에서의 오류이고, 설치 및 관리오류(installation and maintenance errors)는 설비 장치를 설치할 때 잘못된 설치와 조정 24

51 이론적 고찰 제2장 을 한 에러, 양품 불량품을 구별하거나 결함을 검출하는 도중에 발생하는 에러, 점검 보수를 주로 하는 보전작업상의 오류 및 작업장에서 잘못된 관 리로 발생하는 오류를 말한다(김유창 정현욱 배창호, 2011 : 129). 리즌(Reason, 1990)은 Rasmussen(1983)의 SRK(Skill, Regulation, Knowledge) model을 바탕으로 인적오류를 수행수준에 따라 분류하였다. 기술기반 수준(skill-based level)에서의 기술오류는 주의오류(slips 6) )와 기억오류(lapses)로 구분할 수 있다. 이는 일상적인 행동과 관련이 있으 며, 주의를 집중하지 않았거나(주의오류), 망각했기 때문에(망각오류) 의 도와 다르게 작업이 수행되는 것을 의미한다(Reason, 1990; 김유창 정현 욱 배창호, 2011). 규칙기반수준(rule-based level)에서의 규칙오류(RB mistake)는 문제 상황에서 규칙을 잘못 적용하거나 잘못된 규칙을 적용하 는 것을, 그리고 지식기반수준(knowledge-based level)에서의 지식오류 (KB mistake)는 새로운 상황에 대한 불충분한 지식이나 경험으로 인해 발 생하는 실수를 의미한다(Reason, 1990; 김유창 정현욱 배창호, 2011). 6) Merriam-Webster 사전에서는 slip과 lapse를 각각 다음과 같이 정의한다( - slip : an unintentional and trivial mistake or fault - lapse : a slight error typically due to forgetfulness or inattention 25

52 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 그림 2-3 Reason의 인적오류 종류 자료 : Reason(1990 : 207)을 수정. 이상의 내용을 바탕으로 인적오류에 대한 분류들을 종합하면 아래의 표 와 같다. 이 연구에서는 주로 리즌(Reason, 1990)이 제시한 분류를 활용 하여 분석을 수행할 것이다. 표 2-2 인적오류의 분류 학자 기준 분류 생략오류 (error of omission) Swain 실행오류 (error of commission) & 개별적인 과잉행동오류 (extraneous act) Guttman 행동결과 순서오류 (sequential error) (1980) 시간오류 (time error) Meister 작업의 조작오류 (operating error) (1971) 종류 26

53 이론적 고찰 제2장 학자 기준 분류 Reason* (1990) 수행 수준 설계오류 (design error) 제조오류 (manufacturing error) 설치 및 관리오류 (installation and maintenance error) 기술기반 수준 주의오류(slips) (skill-based level) 기억오류(lapses) 규칙기반 수준 규칙오류 (rule-based level) (RB mistake) 지식기반 수준 지식오류 (knowledge-based level) (KB mistake) * Rasmussen(1987)의 SRK model을 바탕으로 분류 자료 : 한국산업안전보건공단(2014 : 8); 김유창 정현욱 배창호(2011 : 129); Reason(1990)의 내용을 재 정리 2) 도미노 이론 허버트 하인리히는 1920년대에 미국 보험사인 Travelers Insurance Company에서 일하면서 다양한 사고통계를 접하게 되었다(Goetsch, 2015). 그는 실제 발생한 7만 5,000개의 사고를 정밀 분석하여 1931년 산 업재해 예방 : 과학적 접근(Industrial Accident Prevention : A Scientific Approach) 이라는 책을 출판하게 된다(김민주, 2014). 이 책에 서 제시한 사고의 법칙이 이른바 1:29:300의 법칙으로 잘 알려졌고, 이와 함께 사고의 매커니즘을 분석한 도미노 이론 을 제시했다. 도미노 이론이 제시하는 핵심은 사고는 하나의 결정적 원인에 따라 발 생하는 것이 아니라 사고 이전에 다양한 원인들이 연쇄적 반응을 일으켜 발생한다는 것이다. 마치 여러 개의 도미노가 일렬로 세워져 있는 상황에 서 첫 도미노가 넘어지면서 연쇄적으로 다른 도미노들이 넘어져서 사고가 발생하는 상황을 묘사한 것이다. 하인리히는 이를 5개의 일렬로 서 있는 27

54 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 도미노로 가정했고, 각각은 다음과 같은 의미를 갖는다. 각각의 요인은 다 음과 같다(정진우, 2015; Goetsch, 2015). 선천적 기질 및 사회환경 : 인간의 타고난 유전적 내력 및 사회 환경. 무모함 탐욕 과 같이 바람직하지 않은 유전적 요인 혹은 이러한 문제적 성격을 만드는 주변의 사회 환경 인간의 결함 : 문제가 있는 유전적 내력 및 사회 환경에 따라 실제로 갖게 되는 개 인의 선천적 혹은 후천적 결함. 이러한 결함은 사고를 발생시키는 가장 직접적 원 인이 될 수 있음 불완전한 행동 및 기계적 물리적 위험 : 결함을 가진 인간이 하게 되는 위험한 행 동 혹은 작업자를 위협하는 기계(설비)적 문제(안전장치 고장 등) 사고 : 추락, 물체의 낙하, 기계의 붕괴 등 우연히 일어나는 것처럼 보이는 사건. 이 사건에 의해 피해가 발생하면 사고로 발전 상해 : 사고의 결과로 초래되는 작업자의 손상(injury). 즉 사고가 발생하여 작업자 가 다치거나 경제적 피해가 발생하는 경우. 하인리히는 산업재해는 위에서 제시한 다섯 가지 요소가 연쇄적으로 작 용하면서 발생한다고 주장했다. 따라서 만일 중간의 어떤 하나의 도미노를 사전에 제거한다면 산업재해를 미연에 예방할 수 있다는 것이 도미노 이 론에서 주는 교훈이다. 이를 도해화하면 아래와 같다. 28

55 이론적 고찰 제2장 그림 2-4 하인리히의 도미노 이론 모델 자료 : 현대카드캐피털 홈페이지 ( 그림을 수정 도미노 이론은 작업자의 문제(인간)와 함께 사회환경(조직), 설비(기술) 의 문제를 모두 언급했으나 근본적으로 작업자 개인의 과실을 너무 강조 한 측면이 있다(Zeller, 1986; Abdelhamid and Everett, 2000). 그의 분 석에 따르면 88%의 사고는 작업자의 위험한 행동(unsafe acts)에 의한 것 이며, 20%는 작업장의 위험한 환경(unsafe condition), 그리고 나머지 2%만이 피할 수 없는 것이라고 주장했다(Goetsch(2015)에서 재인용). 이 러한 분석들에 대하여 마뉴엘레(Fred A. Manuele, 2014)는 도미노이론이 29

56 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 사람의 결함(잘못)을 지나치게 강조하고 운영시스템의 잘못을 간과했다 고 비판했다(정진우(2015 : 103)에서 재인용). 결국 하인리히는 대부분의 사고의 시작은 궁극적으로 사람의 선천적 혹은 후천적 결함에 기인한다고 본 것이다. 물론 작업자의 결함과 이로 인한 과실이 사고의 주된 발생원인 일 수 있지만 그가 실수하게 만든 작업자 환경 및 관리체계의 문제 역시 매우 중요할 수 있는데, 하인리히는 사고의 궁극적 원인을 개인에게 전가 했다는 이유로 비판을 받았다. 도미노 이론은 그 이론이 가진 기본적 전제에 따라 효과적 사고예방정 책 수립에 한계를 가질 수밖에 없다. 도미노 이론에 따르면 작업장에서 재 해를 줄이기 위해 가장 중요한 것은 결국 작업자의 부주의방지이며 이를 위해서는 작업자들의 주의를 환기하고 교육을 철저히 해야 한다는 단순논 리로 발전하게 된다(정진우, 2015). 그러나 사고의 발생은 개인의 잘못뿐 만 아니라 작업환경의 기술적 문제, 작업자를 과로하게 만드는 조직의 문 제 등 다양한 문제가 복합되어 발생하곤 한다. 즉, 관리로서의 조직에 대 한 중요성을 강조할 필요가 있다는 것이다. 이러한 측면에서 피터슨(Petersen, 1982)은 하인리히의 이론을 사고의 직접적 원인은 작업자(사람)이지만, 조직(관리, management)이 사고예방 에 책임과 역량을 가지고 있다 로 해석할 수 있다고 주장했다(Abdelhamid and Everett, 2000 : 53에서 재인용). 도미노 이론은 이러한 한계에도 불구하고 이후 많은 사고원인 이론의 기초가 되었고, 이를 재해석하고 특히 조직 및 관리의 측면을 강조한 다양 한 이론(대표적으로 버드(Bird, 1974)의 신도미노 이론 등)들의 출발점이 되었다(Abdelhamid and Everett, 2000). 30

57 이론적 고찰 제2장 3) 행동이론(Behavioral theory) 행동이론(behavioral theory)은 파블로프(Pavlov)의 조건반사, 스키너 (Skinner)의 학습이론 등에 근거한다(이철수 외, 2009). 행동이론은 인간 의 행동을 분석하여 실증적 이론을 구축하고 이를 현장에 적용하려 한다 (이철수 외, 2009). 행동이론은 특히 심리학자 스키너의 연구를 통해 널리 보급되었는데 그는 동물실험을 통해 보상과 강화가 행동의 형성 과정 에 큰 영향을 준다는 것을 증명했고(Slater, 2004 : 16), 이를 다양한 현장에 적용했다. 행동이론은 인간의 자발적 행동이란 사실은 외부 자극에 따라 유도된 것이며, 따라서 훈련을 통해 긍정적 강화 현상을 일으킨다면 인간 의 행동을 조작할 수 있다고 주장했다. 이러한 행동이론은 최근 경제학(행 동경제학) 등의 분야에서 크게 각광을 받고 있는데, 안전 분야에서도 오래 전부터 행동이론을 통한 작업자의 긍정적 강화를 위한 다양한 이론들이 전개되어 왔다. 행동이론을 이용하여 사고의 원인을 분석하고 사고를 예방하려는 노력을 BBS(behavior-based safety)라고 일컫는다(Goetsch, 2015). BBS가 지향 하는 것은 행동이론에 따라 적절한 인센티브와 보상을 통해 안전한 행동을 강화 하고 불안전한 행동을 억제시키는 것이다. BBS는 사람들의 실수에 의한 사고 발생을 분석하고 이들의 행동에 적절하게 개입하기 위한 모델로서 ABC 를 제안한다. ABC 모델은 A(activators or antecedent event; 행위자 혹은 이전 사건) B(Behavior; 행동) C(Consequence; 결과) 로 이어지는 단선적 모델로서 사고를 유발하는 인간의 행동과 이 행동을 불러일으키는(강 화시키는) 요인에 대한 분석을 위한 것이다(Geller, 1999; Goetsch, 2015). 31

58 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 행동이론을 이용한 사고원인의 분석은 어떤 사람들은 다른 사람들에 비 하여 더 많은 사고를 일으킨다 는 사고다발이론(accident proneness theory)에 근거한다(Abdelhamid and Everett, 2000). 사고를 많이 발생 시키는 사람들은 그들만의 특성을 가지고 있는데 이들의 행동을 분석하여 사고의 원인을 밝혀내고 예방정책을 제안하게 된다. 이에 따른 대표적 이 론들은 다음과 같다. (1) 커의 경각심 이론(Goals freedom alertness theory; Kerr, 1957) 커(Kerr, 1957)의 이론은 경각심(alertness)의 중요성을 강조한다. 그는 산업재해는 낮은 품질(low quality)의 작업자 문제이고 이는 생산라인에서 의 불량품 문제와 같다고 인식한다(Friend and Kohn, 2014). 그리고 이러 한 작업자 불량의 문제는 작업자들의 경각심 수준이 낮기 때문이라고 진단 한다. 커(Kerr, 1957)는 경각심은 긍정적인 조직문화와 심리적 환경을 통해 높일 수 있고, 이를 통해 사고를 줄일 수 있다고 주장한다(Friend and Kohn, 2014 : 89). 결국 이 이론은 작업장의 심리적 보상(reward)이 사고 예방을 위해 매 우 중요하다고 강조한다. 여기서 심리적 보상을 받을 수 있는 작업장의 환 경은 작업자들이 업무에 적극적으로 참여할 수 있고, 달성 가능한 목표를 스스로 세우고(Goal freedom), 목표 달성을 위한 방법 역시 스스로 선택 할 수 있는 환경을 의미한다(Rojas, 2009 : 184). 따라서 경영진들은 사고 예방 및 성과 향상을 위해 작업자들이 구체적이고 달성 가능한 목표를 설 정하고 이를 수행하는 방법적 자유도(freedom)를 갖도록 노력할 필요가 있다는 것이 이 이론에서 강조하는 것이다(Rojas, 2009 : 184). 32

59 이론적 고찰 제2장 (2) 동기-보상-만족 모델 (Petersen 1975). 동기-보상-만족 모델(Motivation reward satisfaction model)은 보상 (rewards)이 성과에 매우 큰 영향을 끼치며, 이 보상이 무엇이어야 하는지 에 관심을 보인다. 일반적으로 보상은 경제적인 것만을 강조하곤 하지만 실제로 보상은 매우 다양한 방법으로 이루어질 수 있다. 이 이론에서 특히 강조하는 것은 경제적 인센티브 같은 외적 보상이 아니라 내적(intrinsic) 보상의 중요성이다. 새로운 기술을 배울 수 있고, 개인적 지식을 넓히고, 성공적인 팀에 참여하는 등 다양한 형태의 심리적 내적 보상은 작업자들 의 만족감을 높이고, 이를 통해 더욱 큰 동기를 부여 받아 사고를 줄이는 데 기여할 수 있다(Friend and Kohn, 2014 : 89). (3) 인적요인이론 (Human factor theory) 인적요인이론은 사고발생의 원인이 궁극적으로 사람의 잘못에 의한 것 이라고 전제한다. 일반적으로 사람의 실수는 과로, 부적절 반응, 부적절 행동에 기인한다(Goetsch, 2015). 이러한 인적요인이론을 구체화 한 사람 으로는 페럴(Ferrel)을 들 수 있다. 페럴은 물리적 환경과 정신적 역량의 부조화가 과로로 이어지고, 과로에 따른 부적절 반응과 부적절 행동이 사 고로 이어지는 경로를 제시했다(Hosseinian and Torghabeh, 2012 : 57 에서 재인용). 33

60 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 그림 2-5 Ferrel의 인적요인이론 자료 : Hosseinian and Torghabeh(2012 : 57)를 수정 2. 조직 중심 이론 사고발생에 있어 개인의 책임을 높게 평가하는 이론들은(특히 하인리히 의 도미노 이론) 사고의 원인을 너무 단순화 시켰다는 비판을 받았다 (Zeller, 1986; Abdelhamid and Everett, 2000; 정진우, 2015 등). 이러 한 비판에 따라 개인의 동기와 행동을 유발하고, 그들에게 작업환경을 제 공하는 조직(경영)의 역할을 강조하는 새로운 모델들이 등장한다. 이러한 이론들은 조직중심이론 혹은 경영중심이론(Management-based theory) 으로 일컬을 수 있다. 34

61 이론적 고찰 제2장 이러한 시각은 사고와 재난의 원인이 한 개인의 실수 때문이 아니라 조 직, 그 자체의 내재적 특성에 기인한다는 조직사회학의 관점이다. 조직사 회학자들은 조직이 베버가 생각하는 합리주의적 기대에서 벗어날 수 있다고 주장한다( deviate from the rationalist expectations of the Weberian model )(Vaughan, 1999 : 272). 특히 다이앤 본(Diane Vaughan, 1996; 1999)은 실수, 부정행위, 사고와 재난 등의 발생은 조직의 운영 과정에서 일상적인 것으로서 조직적 일탈이 체계적으로 만들어지는 것 이라고 주장한다 (Routine Nonconformity : the Systematic Production of Organizational Deviance). 본은 1986년 발생했던 챌린저호 폭발사고 이후, 사고원인을 분석하여 NASA(미항공우주국) 조직에서 발생했던 조직적 일탈의 정상화 과정(normalization of deviance) 을 밝혀냈다. 본은 조직적 일탈을 조직이 만들어내는 공식적 디자인 목표와 규범적 기준이나 기대를 벗어나는 결과 7) 라고 정의한다(Vaughan, 1999 : 273). 그녀는 이러한 조직적 일탈이 정상적으로 작동하는 조직시스템의 붕괴로 인한 결과 이며, 대부분의 조직적 일탈은 시스템 자체의 특성에 따른 일 상적 부산물 이라고 주장한다(Vaughan, 1999 : 274). 결국 이러한 조직적 일탈은 예측 불가능한 실수가 아닌 사회 조직에서 반복적으로 발생하는 것이기 때문에 관리할 수 있기를 기대하는 것이다. 이 보고서에서는 이러한 조직중심이론들을 산업안전 등 실무적 미시적 관 점과 조직사회학에서 이야기하는 이론적 거시적 관점을 구분하여 다루고자 7) an event, activity, or circumstance, occurring in and/or produced by a formal organization, that deviates from both formal design goals and normative standards or expectations, either in the fact of its occurrence or in its consequences, and produces a suboptimal outcome as organizational deviance (Vaughan, 1999a : 273). 35

62 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 한다. 실무적 미시적 관점을 대표하는 산업안전 분야의 이론들은 도미노이론 에서 조직의 역할을 강조한 버드(Bird)의 신도미노 이론, 피터슨의 다중원인 이론, 리즌(Reason)의 스위스 치즈 모델 등을 다룰 것이고, 이론적 거시적 관점의 조직사회학 분야의 이론들은 본(Vaughan, 1999)이 조직의 어두운 측면(Dart Side of Organization) 이라는 논문에서 정리한 조직에서의 실수, 부정행위, 재난을 해석하는 사회학자들의 시각을 제시할 것이다. 1) 산업안전 분야의 이론 (1) 버드의 신도미노 이론 버드와 로프터스(Bird and Loftus, 1976)는 하인리히의 도미노모델에서 조직과 경영의 역할을 강조하는 새로운 형태의 도미노모델을 제안했다. 이 모델 역시 5개의 요소가 도미노 형태로 나열된 것인데 각각의 요소를 살펴보 면 다음과 같다(Friend and Kohn, 2014 : 84-86; 정진우, 2015 : ). 제어의 부족(관리) : 경영자의 전반적 역할로서 계획(planning), 조직(organizing), 지휘(leading), 감독(controlling) 등 기본적 원인(근원) : 사고를 발생시키는 두 가지 요인, (1) 개인적 요인(작업 숙련도 전 문성 부족, 동기 부족, 신체적 정신적 문제 등); (2) 업무적 요인(잘못된 작업기준, 설비 디자인 관리의 부적절함, 장비의 마모 등) 직접적 원인(징후) : 위험한 행동 혹은 위험한 상태(작업장 등의) 사고(접촉) : 추락, 물체의 낙하, 기계의 붕괴 등 우연히 일어나는 것처럼 보이는 사건. 이 사건에 의해 피해가 발생하면 사고로 발전 상해(손실) : 사고의 결과로 초래되는 작업자의 손상(injury) 혹은 물적 손실 36

63 이론적 고찰 제2장 그림 2-6 Bird의 신도미노 이론 자료 : 정진우(2015 : 104)를 수정 버드의 이론과 하인리히 이론의 가장 큰 차이는 앞의 두 단계에서 두드 러진다. 첫 단계에서 하인리히는 인간의 유전적 기질을 강조했으나 버드는 경영 및 조직의 문제를 지적했다. 두 번째 단계에서 하인리히는 인간의 결 함을 강조했으나 버드는 개인적 요인과 업무적 요인을 구분하면서 특히 경영상의 문제를 지적했다고 볼 수 있다. 따라서 버드의 신도미노 이론은 산업재해를 예방하는 정책적 제안 역시 작업자 개인에 대한 경각심 고취보다는 조직적, 경영적 문제점을 분석하고 이를 개선하는 방향으로 제시되곤 한다. (2) 다중원인모델(Multiple Causation Model) 앞서 지적한 바와 같이 하인리히의 도미노 이론은 결국 개인의 잘못에 만 집중한 단선적 모델(single factor model)이라는 한계가 있다. 그러나 사고는 다양한 요소들이 복합되어 발생한다는 인식이 확산되면서, 다양한 요소들을 사고의 원인으로 보는 다중원인모델(multiple causation model) 들이 제시되었다. 여기서는 피터슨(Petersen, 1971)의 모델과 그로스 (Grose, 1972)의 모델을 살펴볼 것이다. 37

64 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 1 피터슨의 다중원인모델 피터슨(Petersen, 1971)은 사고의 원인을 단일 원인으로 설명하기에는 한계가 있고 다중적 요인을 고려해야 한다고 생각했다. 그는 특히 중요한 2개의 사고를 유발하는 요인(주원인, leading cause)으로 불안전 행 동 (unsafe act)과 불안전 상태 (unsafe condition)를 제시했다. 그리고 이러한 불안전 행동과 상태를 유발하는 또 다른 다양한 하위 원인(부원인, sub-cause)들이 있을 수 있다고 주장했다. 따라서 다양한 부원인들이 무 엇인지를 밝혀내고 이를 제어하면 사고를 직접 유발하는 불안전 행동과 상태를 예방할 수 있다는 것이다(Hosseinian and Torghabeh, 2012). 아 래의 그림은 도미노모델과 같이 단선적 모델이 아닌 다중요인 모델로서의 피터슨의 다중원인모델이다. 그림 2-7 Petersen의 다중원인 모델 자료 : Hosseinian and Torghabeh(2012 : 55)를 수정 38

65 이론적 고찰 제2장 2 그로스의 다중원인모델 그로스(Gross, 1972)의 다중원인모델 역시 사고는 다양한 원인이 복합 적으로 작용하여 발생한다는 이론이다. 그는 현대사회의 다양한 기관에서 많이 활용하고 있는 4M 요인 8) 을 제안했다. 그림 2-8 Gross의 다중원인모델의 4M 요인 자료 : Gross(1972); Brauer(2006 : 26) (3) 리즌의 스위스 치즈 모델 리즌(Reason, 1990)은 조직중심이론으로 스위즈 치즈(Swiss Cheese) 모델에 의한 조직사고론을 제시했다. 그의 주장에는 사고의 원인을 개인 에 한정하는 것은 적당하지 않고, 그 원인은 조직에 있다 는 생각이 자리 잡고 있다(정진우, 2015 : 106). 이 모델은 여기저기 구멍이 뚫린 스위스 치즈를 빗대어서 사고원인을 설명하는 이론이다. 즉, 불규칙한 구멍이 나 있는 스위스 치즈도 여러 장을 겹쳐 놓으면 구멍이 메워지듯, 위기에 대응 8) 앞서 제시한 NTSB의 4M 요인을 참조하라. 39

66 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 할 여러 장치 중 한가지만이라도 제대로 작동한다면 사고가 발생하지 않 거나 확대되지 않을 것이라는 이야기다. 리즌은 다중방호조치(defense in depth)가 스위스 치즈의 벽처럼 존재 하지만, 스위스 치즈에 존재하는 구멍처럼 방호조치가 완전무결하지는 않 으며, 작업자 에러(active failure), 조직 에러(latent error/failure /condition)가 원인이 되어 구멍이 생기고, 그렇게 생긴 각 구멍이 일직선 으로 배열되는 경우, 위해요인이 재난(disaster)으로 이어진다고 보았다. 스위스 치즈 모델에 따라 위험이 현재화하는 원인에는 다음과 같은 것들 이 있다 (Reason, 1990; 정진우, 2015 : 107). 설계단계에서 발견할 수 없는 경우 구멍이 작아 수용 가능한 잔류위험성이라고 판단한 경우 구멍이 있더라도 다른 방호기능(커버 등)으로 저지할 수 있다고 판단한 경우 예기치 않은 새로운 요인이 발생한 경우 리즌은 스위스 치즈 모델을 통해서 조직요인의 중요성을 강조하고 있는 데, 결국 사고라는 것은 조직요인이 유발하는 사업장요인이 다시 불안전행 동을 유발하여 발생하는 것이라고 보고 있기 때문이다. 따라서 그는 이러 한 사고요인의 상호작용을 인식하여 각 단계에 맞는 적절한 방호조치가 필요하다고 주장한다. 리즌은 안전을 위하여 다중의 보호장치를 마련하더라도 사고는 발생할 수 있다고 믿었다. 이는 각 단계에서 방어가 실패할 수 있고 이 실패의 연 쇄가 사고로 이어진다는 논리였다. 리즌은 이러한 실패를 잠재적 요인 40

67 이론적 고찰 제2장 (latent failures)과 직접적 요인(active failures)로 구분했다. 여기서 직 접적 요인은 운전자의 실수로 항공기 선박 열차 사고가 발생하는 경우를 예로 들 수 있다. 또 다른 직접적 요인은 운전자의 조작을 도와주는 안전 장치 혹은 치명적 사고를 막을 수 있는 방호장치가 고장 나는 경우를 들 수 있다. 반면 잠재적 요인은 직접적 요인을 불러일으키는 간접적 요인이 다. 예를 들어, 운전자의 피로와 실수의 원인이 되는 경직된 조직 문화 혹 은 잘못된 공정규칙 등을 예로 들 수 있다. 아래의 그림은 리즌의 스위스 치즈 모델을 이 연구에서 제시한 분석틀과 결합한 수정 모델이다. 그림 2-9 Reason의 스위스 치즈 수정 모델 자료 : Reason(1990 : 202, 208)의 그림을 수정 2) 조직사회학 이론 본(Vaughan, 1999)은 조직의 어두운 측면 이라는 논문을 통해 왜 조직 이 실패하는가를 다루었던 다양한 연구를 종합하여 소개했다. 사회학 분야 41

68 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 에서 조직의 실패에 대한 다양한 연구가 있었지만, 본은 이러한 조직의 실 패를 실수(mistake), 부정행위(misconduct), 재난(disaster)로 구분하여 분석하는 시도를 했다. 그리고 각각의 조직실패가 발생하는 원으로서 환경 (environment), 조직특성(organization characteristics), 인식과 판단 (cognition, choice and mistake)을 제시하고 이에 대한 분석을 시도했다. 1 고전적 접근 사회학에서 조직의 실패는 낯선 분야가 아니다. 일찍이 프랑스의 사회 학자 뒤르케임(Emile Durkheim)은 자살이 단순히 개인의 문제가 아닌 사 회적 문제임을 지적했다. 그는 1897년 출판된 자살론 을 통해 매우 개인 적인 것으로 보이는 자살과 같은 행위가 사회 세계에 영향 받고 있음 을 경험적으로 증명했다(Giddens, 2003 : 28). 그는 아노미적 자살의 문제를 지 적했는데, 이는 사회적 규제가 부족한 것이 근본 원인으로 사람들이 급속한 변 화와 사회의 불안정성으로 기존의 규범을 따르지 않게 되면서 발생한다 (Giddens, 2003 : 29). 머튼(Robert Merton)은 뒤르케임의 뒤를 이어 사회적 일탈 행위의 원인 을 아노미로 지목했다. 머튼은 아노미 상태를 사회적 목표와 개인적 수단 의 괴리로 본다. 예를 들어 사회적으로 인정받기 위해 좋은 직장과 주거 등이 필요하지만, 이러한 재화와 기회는 모든 사람들에게 공평하게 분배되 지 않기 때문에 일부 사람들은 이를 이룰 수 있는 수단이 없는 상태가 된 다. 결국 목표를 얻기 위한 수단을 갖지 못한 사람들은 좌절에 빠지게 되 고, 일탈을 하며, 이는 결국 높은 범죄율로 연결되기도 한다. 머튼은 이러한 아노미 상황을 구조와 문화의 불일치 로 보았는데, 이는 42

69 이론적 고찰 제2장 문화적 으로 규정된 열망과 이를 실현시키기 위해 구조화된 수단 간의 괴리 상황을 의미한다(이철, 2008 : 212). 머튼의 아노미 이론은 뒤르케임 의 그것에 비하여 더 좁고 구체적인 대상을 다루고 있다고 볼 수 있다. 뒤 르케임의 아노미는 사회 전반의 무규율 상태를 포괄하지만, 머튼의 그것은 수단봉쇄로 인하여 규범이 효력을 상실한 경우 로 한정한다(이철, 2008 : 221). 또한 아노미의 기원에 대해서도 뒤르케임은 인간의 무한한 욕구를, 반면 머튼은 문화가 개인에게 특정한 목표를 제시한다고(예를 들어 부 ( 富 ), 좋은 직업 등) 규정한다(이철, 2008 : 221). 본(Vaughan, 1999)은 조직의 어두운 측면으로서 조직적 일탈의 기초를 머튼 이 쌓았다고 서술한다. 2 조직과 환경(environment) 관련 이론 본(Vaughan, 1999 : 275)은 조직을 둘러싼 환경(environment)을 조직간 관 계와 사회적 맥락으로서의 정치적, 기술적, 경제적, 인구통계학적, 문화적 특징 으로 정의한다. 본은 환경을 이야기하면서 특히 권력과 신제도주의적 영향에 대 하여 강조하고 있다. 권력(power)은 정치적 영향을 통해 경쟁적 환경을 만들어내고, 이러한 환경이 조직적 일탈을 부추긴다. 이는 앞서 제시한 머튼(Merton, 1968)의 긴장이론 (Mertonian strain theory)과 맥락을 같이 한다(Vaughan, 1999에서 재인 용). 머튼의 이론에 따르면 경쟁에서 이길 수 없는 회사들이 부정행위를 더 많이 저지르게 된다. 그러나 최근 연구 결과에 따르면, 모든 분야에서의 광범위한 경쟁압력을 고려할 때, 모든 조직들은, 그 조직의 조직적 위계 순위와 관계없이, 구조적으로 일탈을 저지를 수 있다 는 의견이 더욱 공감 43

70 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 을 얻고 있는 것으로 보인다(Vaughan, 1999 : 289). 이러한 경쟁적 환경은 효율(efficiency)을 강조하지만 효과(effectiveness)를 담보하지는 못해서 경쟁압력으로 인해 작업자의 실수가 늘어나고 이로 인해 사고가 발생할 수도 있다(Vaughan, 1999). 신제도주의적 관점에 따르면 어떤 조직 및 그 조직 구성원의 행태는 당 시에 유행하는 문화적 특징을 따를 가능성이 높다. 또한 제도적 동형화 (institutional isomorphism)에 의해 이러한 유행은 사회 전반에 광범위 하게 확산된다(유규창, 2011). 특히 종사자들의 부정행위는 이러한 사회적 분위기에 좌우되곤 하는데, 조직 내에서 관행적으로 용인되는 행위들이 사 실은 부정행위인 경우를 의미한다. 3 조직과 조직특성(organization characteristics) 관련 이론 본은 조직특성이 사고에 미치는 영향을 그 조직의 구조, 운영양식, 그리 고 과업의 특성에 따라 분석했다. 특히 부정행위의 경우 조직의 구조, 운 영양식, 과업이 부정행위의 기회를 제공할 수 있는데, 이는 1) 부정행위에 대한 규범적 정당화; 2) 위반을 실행하기 위한 도구(제도); 3) 은폐 등을 용이하게 한다고 주장했다(Vaughan, 1999 : 289). 조직 구조(structure) 측면에서 그녀는 조직이 가진 복잡성의 문제 및 하청, 재하청으로 분리된 노동의 문제 등을 지적하면서, 구조문제가 사고 로 이어질 수 있음을 강조했다. 또한 그녀는 현대의 복잡한 조직이 가지는 구조적 비밀주의 (structural secrecy)의 문제점을 강하게 지적했다 (Vaughan, 1996). 노동의 분업화, 계층화, 전문화에 따라 지식이 분절되 고, 이로 인해 조직원들은 자신의 부서와 관련된 지식만 있을 뿐 타 부서 44

71 이론적 고찰 제2장 나 조직 전체에 대한 지식은 매우 부족한 상황에 내몰린다. 이렇게 분절된 지식은 만약에 발생할 수 있는 복잡한 시스템의 고장 현상이나 조직의 일 탈에 대하여 파악을 어렵게 하고, 결국 1986년 챌린저호 폭발사고와 같은 대형 재난을 일으킬 수 있게 된다(Vaughan, 1996; 1999). 운영양식 혹은 과정(process) 측면에서는 어떻게 경쟁적, 규제적, 문화적 환경이 조직의 운영양식에 영향을 미쳐 일탈을 발생시키는가에 관심을 갖는 다. 경쟁 압박이 효율을 강조하는 운영양식을 만들고, 개인은 실수하거나, 부정행위를 저지르고, 조직은 이를 합리화하곤 한다. 이 과정에서 사고는 쉽게 배양된다. 터너(Turner, 1978)의 재난배양이론(incubation theory)에 따르면 인적재난은 오랜 배양기를 가지며, 이는 규정위반, 확인하지 못하 고 누적된 문제들, 위해에 대한 문화적 통념 등이 사전에 확인되지 못하고 재난으로 진화 하곤 한다(Vaughan, 1999 : 294 재인용). 또한 규정을 잘 지키는 조직에서도 사고는 항상 발생이 가능한데, 이는 조금씩 규정에서 어 긋나는 행동들을 하면서 익숙해지고, 이러한 단계들이 긴밀하게 결합될 경 우 재난이 발생할 수 있다는 것이다. 이는 결국 본이 챌린저 폭발사고 (Vaughan, 1996)에서 제시한 이탈의 정상화 과정 으로 볼 수 있다. 4 조직의 인식과 판단 본은 나사(NASA)의 1986년 챌린저호 폭발 사건에 대한 치밀한 분석 (Vaughan, 1996)을 통해 이 사고가 사고조사위원회가 지적한 바와 같이 중간관리자와 엔지니어만의 잘못이 아니라는 점을 지적했다. 나사의 엔지 니어들이 잘못된 판단을 하게 된 것은 개인적인 부도덕적이나 무지의 문 제라기보다는 잘못된 것을 정상적인 것으로 판단하게 하는 이탈의 정상화 45

72 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 과정(normalization of deviance) 이었다는 것이 그녀의 주장이었다. 사 고의 핵심적 원인이었던 오링(O-ring)의 문제는 관련 엔지니어와 경영진 모두에게 이미 알려진 사실이었지만, 이전의 발사 과정에서는 문제가 된 일이 없었기 때문에 엔지니어들은 이 문제를 수용가능한 위험 으로 받아 들였다(Vaughan, 1996; 성한아 홍성욱, 2012; 54에서 재인용). 이러한 본의 해석은 챌린저호 사고가 비윤리적인 개인의 판단이나 결정이 아니라, 조직 내에서 개인들이 최선을 다했던, 일종의 정상적인 진행 과정의 결과 로 일어났던 것임을 보여주었기에 충격적이었다 (Weick, 1997 : 396; 성 한아 홍성욱, 2012 : 54에서 재인용). 이와 같이 조직 내 구성원들의 부적절한 판단은 부정행위가 아니라 그 들의 실수를 정상적인 과정으로 인식하기 때문에 발생할 수 있다. 본의 주 장은 이탈의 정상화 과정을 통해 발생할 수 있는 위험신호가 중화되고, 개 인들은 이러한 조직의 문화와 조직의 규정에 순응하게 된다는 것이다 (Vaughan, 1996; 1999). 3. 기술적 요인 중심의 이론 1) 정상사고 이론 기술의 발전은 우리 사회를 안전하게 만들 수도 있지만, 기술 그 자체가 가진 복잡성으로 인하여 사고를 유발시킬 수도 있다. 즉, 고도로 발전한 기술 이 위험이 될 수 있다는 것이다. 페로우(Charles Perrow)의 정상사고(normal 46

73 이론적 고찰 제2장 accident) 이론은 기술 그 자체가 가진 내재적 복잡성의 문제를 지적하고 있기 때문에 기술적 요인 중심의 사고 원인 이론이라고 볼 수 있다. 그러나 이 이론은 대형 기술 시스템(원자력발전소 등) 내부에서 발생하는 복잡한 상 호작용(complex interaction)과 긴밀한 결합(tight coupling)의 문제를 체 계실패 로 정의하는 조직 중심의 이론으로 볼 수도 있다(이재열, 2009 : 74). 페로우는 복잡한 상호작용과 긴밀한 결합으로 구성된 기술시스템에서 사고는 피할 수 없는 매우 정상적인 사건으로 보았다. 따라서 그는 이러한 사고를 정상사고(normal accident) 혹은 시스템사고(system accident) 로 명명했다(Perrow, 1999 : 5). 페로우(Perrow, 1999)는 단선적 상호작용(linear interaction) 과 복잡 한 상호작용(complex interaction) 을 대비했다. 어떤 시스템이 단선적 상 호작용으로 구성되어 있다면 그 시스템의 구성요소들은 서로 독립적으로, 그리고 순차적으로 구성되어 시스템을 이해하기 쉽고 예측 가능하다. 이러 한 시스템은 자동차 조립라인과 같은 일반적 조립 공정에서 나타난다. 이 시스템에서는 어떤 한 부분이 고장 났다면, 그 고장이 어떤 결과를 초래할 지 쉽게 예상할 수 있고, 대응하기도 쉬운 편이다. 반면 복잡한 상호작용으 로 구성된 시스템의 경우에는 하나의 구성요소에 여러 가지의 다른 요소들 이(브랜치, 점프, 피드백 루프 등) 복잡하게 결합되는 경우가 많으며 하나 의 구성요소를 이용하여 복합적 기능을 동시에 수행하곤 한다. 또한 구성요 소들도 알기 쉽게 순차적으로 구성되기 보다는 복잡하고 이해하기 힘든 방 향성을 보이곤 한다. 이러한 시스템에서는 어떤 한 부분의 고장이 예상하지 못한 다른 부분의 고장으로 이어지고 따라서 대응이 어려운 경우가 많다. 한편, 시스템의 또 다른 차원은 시스템 내부 요소들 간의 결합 방식으로 47

74 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 긴밀한 결합(tight coupling) 과 느슨한 결합(loose coupling) 으로 구분 할 수 있다. 이 결합 방식을 구분 짓는 핵심적 요소는 시간 의존성 이다 (김종영 외, 2008 : 40). 긴박한 결합방식은 두 가지 요소 사이의 틈이나 여유, 완충지역이 없는 결합방식을 의미하며, 느슨한 결합은 요소들이 서 로 반응적으로 결합되지만 각 요소들이 각각의 고유한 특성을 지니면서 물리적으로 분리되어 있는 경우 를 의미한다(김종영 외, 2008 : 40). 느슨 한 결합으로 구성된 기술시스템은 자동차 조립라인과 같은 물리적 요소들 로 구성된 시스템인 경우가 많다. 이러한 시스템에서는 하나의 요소에 문 제가 생기더라도 전체 시스템이 받는 영향이 크지 않다. 예를 들어 자동차 조립라인의 한 공정에서 문제가 생겼다면, 충분한 시간여유를 가지고 그 공정을 대체할(가외성의 확보) 시간이 있으며, 전체 시스템에서는 약간의 시간지연 외에는 큰 피해가 없다. 반면 긴밀하게 결합된 시스템은 화학공 장이나 원자력발전소와 같이 요소들이 서로 매우 긴박하게 연계되어 있고, 한 부분의 문제가 전체의 문제로 확대될 가능성이 있다. 이러한 시스템 하 에서는 하나의 공정이 고장이 났다면 다음 공정에서 이를 여유롭게 기다 릴 수가 없고 이 공정을 대체하기도 쉽지 않다. 따라서 후쿠시마 원자력발 전소 사고와 같이 한 부분의 고장이 전체 시스템의 파괴로 이어질 가능성 도 존재한다. 페로우는 다양한 시스템을 상호작용의 복잡성과 연계의 긴밀성을 기준 으로 구분하여 아래와 같은 그림을 제시했다. 48

75 이론적 고찰 제2장 그림 2-10 Perrow의 Interaction/Coupling Chart 자료 : Perrow(1999 : 327) 페로우는 위 그림에서 2 사분면에 있는 기술 시스템들의 문제점을 지적 하고 정상사고 가능성이 높다고 주장한다. 그는 2 사분면 시스템의 위험성을 해결하기 위해서는 요소들 간의 상호작용을 줄이는 분산화(decentralization) 가 필요하지만, 요소들 간 긴박한 결합에 따른 위험성 해결을 위해서는 마 치 군대식의 강력한 중앙집중화(centralization)가 필요하다고 분석한다. 그러나 분산화와 집중화를 동시에 만족시키는 것은 모순되는 것으로 실현 하기가 매우 어려운 것이다(Perrow, 1999). 페로우는 이 중에서도 특히 원자력발전소의 문제점을 강조하면서 정상사고를 피할 수 없고 발전소 운 영을 통해 얻는 이익에 비해 위험성이 너무 크기 때문에 폐기해야만 한다 고 주장했다(Perrow, 1999 : 304). 49

76 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 한편, 페로우의 이론의 정반대편에는 고신뢰이론(High Reliability Theory; HRT)이 있다. 고신뢰이론은 적절한 관리와 기술의 도움으로 위험을 완벽히 제거하는 체계적 안전관리가 가능하다는 이론이다. 고신뢰이론에서는 다중의 안전장치를 설치하는 다중방호 (defence in depth)의 도입을 통해 하나의 장치가 실패하더라도 다음의 안전장치가 사고를 미연에 방지할 수 있다는 기술적 믿음을 가지고 있다. 이와 같이 안전장치의 가외성(redundancy) 확보를 통해 안전을 확보할 수 있다는 것이 고신뢰이론의 주장이다. 본(Vaughan, 1999)은 정상사고론과 고신뢰이론 사이에는 엄청난 간극 (great devide)이 존재한다고 주장한다. 기본적 관점에서 정상사고론은 실 패를 설명하기 위한 부정적 이론인 반면에 고신뢰이론은 긍정적 측면으로 서의 절대적 안전을 상정한다. 정상사고론은 복잡한 상호작용과 긴박한 결 합을 가진 조직의 구조 (structure)를 강조하는 반면, 고신뢰이론에서는 다층의 안전관리를 만들어 가는 과정 (process)에 집중한다. 다중방호의 가외성을 바라보는 시각도 극단적으로 다르다. 정상사고론은 각각의 방호 장치 간의 복잡한 간섭 및 긴박한 결합에 의한 사고발생 가능성에 주목하 는 반면, 고신뢰이론에서는 방호장치는 많으면 많을수록 안전에 도움이 된 다는 신념을 가지고 있다. 이론이 발전했던 대상 시스템도 차이가 있는데, 정상사고론은 원자력발전소나 화학공장 같이 복잡하고 긴박하게 결합되어 있는 민간의 시스템을 대상으로 발전했는데 이런 시스템은 그 특징상 완 벽한 통제가 쉽지 않다(이재열, 2009 : 75). 반면 고신뢰이론은 항공모함 이나 방공시스템과 같이 폐쇄적 시스템을 대상으로 이론이 발전했는데, 이 러한 시스템은 개별 구성원들에 대한 철저한 통제가 이루어지는 총체적기 관(total institution)이라는 특징을 가지고 있다(이재열, 2009 : 75). 50

77 이론적 고찰 제2장 이상의 내용을 종합하면 아래의 표와 같이 정리할 수 있다. 표 2-3 정상사고론과 고신뢰이론의 차이 구분 정상사고론 (NAT) 고신뢰이론 (HRT) 관점 실패 성공 부정적 측면 긍정적 측면 강조점 조직의 문제 과정의 문제 가외성 사고에 기여 사고 예방에 기여 복잡하면 실패한다. 다중 방어를 통한 효과적 예방 대상 시스템 원자력, 화학공장 등 개방적 민간시스템 항공모함, 방공시스템과 같은 폐쇄적 총체적 시스템 자료 : Vaughan(1999 : 298) 및 이재열(2009 : 75)의 내용을 정리하여 구성 2) 사전예방원칙 이론 (1) 사전예방원칙이란? 사전예방원칙은 사고 발생의 매커니즘에 대한 이론이라기보다는 사고의 발생에 사전적으로 대응하기 위한 정책 이론으로 볼 수 있다. 사전예방원 칙은 특히 기술 분야에서 많이 적용된다. 새로운 기술은 유용성과 함께 위 험성도 같이 가져오는 경우가 많은데 대부분의 경우에는 위험성 혹은 안 전성에 대한 과학적 증명이 쉽지 않은 경우가 많다. 예를 들어 유전자조작 식품(Genetically Modified Organisms; GMO)의 경우가 사전예방원칙을 어떻게 적용해야 하는지의 대표적인 예이다. 아직까지도 GMO의 인체 안 전성에 대한 과학적 근거가 매우 불확실하기 때문에 사전예방원칙을 통해 적절한 규제를 가할 필요가 있다는 것이다. 51

78 안전사각지대 발굴 및 효과적 관리 방안 연구 일반적으로 사전예방원칙(precautionary principle)은 어떤 위험이 과 학적으로 증명되지 않았더라도, 이 위험이 매우 심각할 수 있고, 또 되돌 릴 수 없는 결과를 초래한다면(비가역적인; irreversible), 비록 그 위험이 실제로 발생하지 않았더라도, 이에 대한 사전적인 관리(혹은 규제)가 필요 하다는 것이다. 이러한 정의는 다양한 문헌으로부터 유래되며, 각각이 담고 있는 내용 은 서로 미묘한 차이를 보이고 있다. 선스테인(Sunstein, 2003; 2007)은 사전예방원칙에 대한 다양한 문헌을 고찰하고, 사전예방원칙에 대해서 20 여개 이상의 서로 다른 정의가 있다고 밝혔다. 그는 다양한 정의들을 분석 하여 사전예방원칙의 적용에 있어 강한 형태(strong version)와 약한 형태 (weak version)를 분류했다. 선스테인은 리차드 스튜어트(Richard Stewart, 2002) 교수의 연구를 활용하여 각각의 특징을 다음의 표와 같이 정리했다 (Sunstein(2003)에서 재인용). 표 2-4 사전예방원칙의 약한 형태와 강한 형태의 특징 강도 구분 내용 약 강 근거가 없더라도 (nonpreclusion) 적용 가능 안전마진 (safety margin) 적용 최상가용기술 중대한 위해를 줄 수 있는 행위에 대한 과학적 근거가 없더라도 규제 해야 한다. (Regulation should not be precluded by the absence of scientific uncertainty about activities that pose a risk of substantial harm) 규제는 안전마진을 두어야 한다. 어떤 행위가 이 마진을 넘어서서 위 험을 줄 가능성이 있으면 그 행동을 제한해야 한다. (Regulation should include a margin of safety, limiting activities below the level at which adverse effects have not been found or predicted) 위험하지 않다는 것이 증명되기 전에는 불확실하더라도 중대한 위해 52