< 목 차 > < 가입자 유의사항 >... 5 < 주요내용 요약서 >... 6 < 보험용어 해설 >... 8 < 주요 민원사례 > < 약관조항 안내 > 무배당수호천사플러스상해보험 약관 제 1 관 목적 및 용어의 정의 제 1 조

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1 무배당수호천사플러스상해보험 약관 1

2 < 목 차 > < 가입자 유의사항 >... 5 < 주요내용 요약서 >... 6 < 보험용어 해설 >... 8 < 주요 민원사례 > < 약관조항 안내 > 무배당수호천사플러스상해보험 약관 제 1 관 목적 및 용어의 정의 제 1 조 목적 제 2 조 용어의 정의 제 3 조 대중교통 이용 중 교통재해 의 정의 제 4 조 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상) 의 정의 및 진단확정 제 5 조 수술 의 정의와 장소 제 6 조 중대한 재해수술 의 정의 제 7 조 강력범죄/폭력사고 의 정의 제 8 조 외모특정상해 의 정의 및 진단확정 제 9 조 재해골절(치아파절 제외) 의 정의 및 진단확정 제 10 조 응급실 의 정의와 장소 제 11 조 응급환자 및 비응급환자 의 정의 제 2 관 보험금의 지급 제 12 조 보험금의 지급사유 제 13 조 보험금 지급에 관한 세부규정 제 14 조 보험금을 지급하지 않는 사유 제 15 조 보험금 지급사유의 발생통지 제 16 조 보험금 등의 청구 제 17 조 보험금 등의 지급절차 제 18 조 보험금 받는 방법의 변경 제 19 조 주소변경 통지 제 20 조 보험수익자의 지정 제 21 조 대표자의 지정 제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 제 22 조 계약 전 알릴 의무 제 23 조 피보험자의 직업 및 직무 변경 통지 의무 및 위반의 효과 제 24 조 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 제 25 조 사기에 의한 계약 제 4 관 보험계약의 성립과 유지

3 제 26 조 보험계약의 성립 제 27 조 청약의 철회 제 28 조 약관교부 및 설명의무 등 제 29 조 계약의 무효 제 30 조 계약내용의 변경 등 제 31 조 보험나이 등 제 32 조 계약의 소멸 제 5 관 보험료의 납입 제 33 조 제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시 제 34 조 제 2 회 이후 보험료의 납입 제 35 조 보험료의 자동대출납입 제 36 조 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 제 37 조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 제 38 조 강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 제 6 관 계약의 해지 및 해지환급금 등 제 39 조 계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권 제 40 조 중대사유로 인한 해지 제 41 조 회사의 파산선고와 해지 제 42 조 해지환급금 제 43 조 보험계약대출 제 44 조 배당금의 지급 제 7 관 분쟁의 조정 등 제 45 조 분쟁의 조정 제 46 조 관할법원 제 47 조 소멸시효 제 48 조 약관의 해석 제 49 조 회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력 제 50 조 회사의 손해배상책임 제 51 조 개인정보보호 제 52 조 준거법 제 53 조 예금보험에 의한 지급보장 (별표 1) 보험금 지급기준표 (별표 1-1) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (별표 2) 재해분류표 (별표 3) 교통재해분류표 (별표 4) 대중교통 이용 중 교통재해 분류표 (별표 5) "중대한 화상 및 부식"의 정의 (별표 6) 외모특정상해 분류표

4 (별표 7) 재해골절( 骨 折 )(치아파절 제외) 분류표 (별표 8) 장해분류표 (별표 9) 질병 및 재해 분류표 (별표 10) 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제 2 조(응급환자)

5 < 가입자 유의사항 > 보험계약 관련 특히 유의할 사항 보험계약 관련 유의사항 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다. 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사에게 말로써 알린 경우는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다. 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하 므로 답변에 특히 신중하여야 합니다. 해지환급금 관련 유의사항 보험계약을 중도 해지할 때 해지환급금은 이미 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보 험료를 차감한 후 운용 적립되고, 해지할 때에는 적립금에서 이미 지출한 사업비 해당액을 차감하는 경우가 있기 때문입니다. 보험금 지급관련 특히 유의할 사항 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하 지 않습니다. 질병이나 체질적인 요인이 있는 피보험자가 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 재해관련 보험금이 지급되지 않습니다. (상품설명서 본문의 실제사례 를 반드시 확인하시기 바랍니다.) 5

6 < 주요내용 요약서 > 1. 자필서명 보험계약자와 피보험자가 계약을 체결할 때 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자 필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다. 2. 계약 전 알릴 의무 보험계약자 또는 피보험자는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재하고 자필서 명을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신 수단을 통해 가입하는 경우에는 서면을 통한 질문절차 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 신중하셔야 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 3. 계약의 무효 다음 중 한가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. - 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우 - 만 15 세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. - 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경 우 4. 청약철회 보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 다음 중 한가지에 해당하는 때를 제외하고 청약을 철회할 수 있습니다. 청약을 철회한 경우 회사는 청약의 철회를 접 수한 날부터 3 일 이내에 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. - 진단계약, 보험기간이 1 년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약 - 청약을 한 날부터 30 일을 초과한 경우 5. 계약취소 청약할 때 약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용 6

7 을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우, 보험계약자는 계약 이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납 입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급 합니다. 6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항 보험계약자가 제 2 회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연 체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉 )기간은 그 다음 날로 함)으로 정하고, 그때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최 고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약을 해지합니다. 다만, 당사의 납입최고(독촉 ) 기간은 아래와 같이 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음 달 마지막 날까지로 합니다. 7. 계약의 소멸 이 보험계약은 피보험자의 사망 등으로 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력이 없습니다. 8. 해지 계약의 부활(효력회복) 보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약 자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등 에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거 나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다. 7

8 < 보험용어 해설 > 보험약관 생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의 무를 규정한 것 보험증권 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하 는 증서 보험계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람 피보험자 보험사고 발생의 대상이 되는 사람 보험수익자 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람 보험료 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액 보험금 피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간 보장개시일 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피 보험자의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험료 수준에 따라 보 험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨 8

9 책임준비금 장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일 정액을 보험회사가 적립해둔 금액 해지환급금 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액 9

10 < 주요 민원사례 > 사례 1 유형 해지환급금 과소 관련 목돈을 마련코자 금융상품을 알아보던 A 고객은 설계사 B 로부터 저축보 험을 가입권유 받음. 설계사 B 는 A 고객에게 저축보험은 매월 만원씩 5 년만 납입하면 5 년 뒤에는 원금 뿐만 아니라 은행 수익율보다 훨씬 높은 사례 이자를 수령할 수 있다고 설명을 하였고 A 고객은 청약서에 서명함. 5 년이 경과된 시점에서 해지환급금을 확인하던 중 최초 안내받았던 내용과는 달리 원금 손실이 발생한다는 것을 알고 민원을 제기함. 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 유의사항 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용 되어 해지환급금이 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다. 사례 2 유형 계약전 알릴의무 위반 관련 A 고객은 설계사 B 에게 상품에 대해 상담 후 건강보험을 가입 하려던 중 3~4 개월전 잠깐 혈압이 높아져 검사 등으로 3 일 정도 입원한 것이 생각나 설계사에게 확인하였으나, 문제될 것이 없다고 하여 청약서에 작성하지 않고 사례 계약체결을 함. 얼마 후 고혈압으로 인하여 병원에 입원하여 퇴원 후 보험금을 청구하였으나, 계약전 알릴의무 위반이라며 보험계약을 해지당하여 민원을 제기함. 보험계약 성립에 있어 청약관련서류의 작성은 본인(계약자, 피보험자)이 직접 작성하여야 하며, 건강사항 등의 작성도 동일합니다. 유의사항 보험은 일반 임상의학과는 다르게 장기적인 관점에서 발생위험을 평가하므로, 경미한 이상이라고 하더라도 가입 여부에 영향을 미칠 수 있어 만약 실수, 고 의 등으로 누락할 경우 보험계약은 해지될 수 있습니다. 10

11 < 약관조항 안내 > 구분 보험상품 선택 및 상품설명 청약서 작성 보험계약체결 보험료의 납입 보험사고 발생 및 보험금 청구 보험금 지급심사 및 보험금 지급 약관조항 가입목적에 맞는 보험상품을 선택하신 후, 보험안내자료를 교부받고 주요사항에 대해서 충분한 설명을 들으시기 바랍니다. 제 28 조 약관교부 및 설명의무 등 보험가입을 위해서는 청약서를 작성하여야 하며, 청약서 작성시에는 계약 전 알릴 의무, 피보험자의 서면동의, 자필서명을 지켜주셔야 합 니다. 제 22 조 계약 전 알릴 의무 제 29 조 계약의 무효 회사는 청약을 받고 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약은 진단일(재진단의 경우 최종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙여부를 결정하게 되며, 30 일 이내 에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙한 것으로 인정됩니다. 제 26 조 보험계약의 성립 보험계약은 계약자의 청약에 대한 회사의 승낙으로 성립되나, 제 1 회 보험료를 납입해야 회사의 보장이 개시됩니다. 또한, 제 2 회 이후의 보험료는 계약자가 납입하기로 약속한 날까지 납입하여야 하며, 납입 연체로 해지시 부활(효력회복)을 통해 보험계약을 해지 이전의 상태로 되돌릴 수 있습니다. 제 33 조 제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시 제 34 조 제 2 회 이후 보험료의 납입 제 37 조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 보험계약 유지 중 가입한 보험상품 약관상의 보험사고 발생시 보험금 청구에 필요한 서류를 구비하시고 보험금을 청구하시기 바랍니다. 제 12 조 보험금의 지급사유 제 16 조 보험금 등의 청구 고객님이 보험금을 청구한 날부터 3 영업일 이내에(단, 조사나 확인이 필요한 경우에는 10 영업일 이내)에 지급해드리고 부득이 지급이 어려 운 경우에는 그 구체적인 사유에 대하여 알려드립니다. 제 17 조 보험금 등의 지급절차 11

12 무배당수호천사플러스상해보험 약관 1종(순수보장형), 2종(50%환급형), 3종(100%환급형) 제1관 목적 및 용어의 정의 제1조 목적 이 보험계약(이하 계약 이라 합니다)은 보험계약자(이하 계약자 라 합니다)와 보험회 사(이하 회사 라 합니다) 사이에 제 12 조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다. 제2조 용어의 정의 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다. 1. 계약관계 관련 용어 가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다. 나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다. 2. 지급사유 관련 용어 가. 장해: (별표 8) 장해분류표(이하 장해분류표 라 합니다)에서 정한 기준에 따른 장 해상태를 말합니다. 나. 재해: (별표 2) 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다. 다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약 의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보 험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항 을 말합니다. 3. 지급금과 이자율 관련 용어 가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자 를 원금에 더한 금액을 다음 1 년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다. 12

13 나. 표준이율: 회사가 최소한 적립해야 할 적립금 등을 계산하기 위해 시장금리를 고 려하여 금융감독원장이 정하는 이율로서, 이 계약 체결 시점의 표준이율을 말합 니다. 다. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. 4. 기간과 날짜 관련 용어 가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다. 나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 관공서의 공휴일에 관한 규정 에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다. 제3조 대중교통 이용 중 교통재해 의 정의 이 계약에 있어서 대중교통 이용 중 교통재해 라 함은 (별표 4 대중교통 이용 중 교 통재해 분류표 참조)에서 정한 대중교통 이용 중 교통재해(이하 대중교통 이용 중 교통재해 라 합니다)를 말합니다. 제4조 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상) 의 정의 및 진단확정 1 이 계약에 있어서 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상) 이라 함은 ( 별표 5 중대한 화상 및 부식 의 정의 참조)에서 정한 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) (이하 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 라 합니다)을 말합니다. 2 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상) 의 진단확정은 의료법 제 3 조 및 제 5 조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외)자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과 를 기초로 하여 내려져야 합니다. 제5조 수술 의 정의와 장소 1 이 계약에 있어서 수술 이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자( 이하 의사 라 합니다)에 의하여 재해 및 제 8 조( 외모특정상해 의 정의 및 진단확정) 에서 정의 한 외모특정상해로 인한 수술이 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의 료기관에서 의사의 관리하에 수술행위 를 받는 경우를 말합니다. 2 제 1 항의 수술행위 는 기구를 사용하여 생체( 生 體 )에 절단( 切 斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제( 切 除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작( 操 作 )을 가하는 것(보건복 지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말합니다. 다만, 흡인( 吸 引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자( 穿 刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경( 神 經 ) BLOCK(신 경의 차단)은 제외합니다. (신의료기술평가위원회) 의료법 제 54 조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료 기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다. 13

14 제6조 중대한 재해수술 의 정의 이 계약에 있어서 중대한 재해수술 (이하 중대한 재해수술 이라 합니다)이라 함은 재 해를 원인으로 다음의 각 호에서 정한 개두수술, 개흉수술 또는 개복수술을 말합니다. 1. 개두( 開 頭 )수술이라 함은 두개를 열어 뇌를 노출시키는 수술을 말합니다. 2. 개흉( 開 胸 )수술이라 함은 흉강을 여는 수술로서 농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡경막, 종격동, 식도수술 등 흉강 내에 조작을 가할 때에 행하는 수술을 말합니다. 또한 개 흉술에 준하는 것으로서 늑골(갈비뼈), 흉골(복장뼈)의 절제술을 포함하는 것으로 합니다. 3. 개복( 開 腹 )수술이라 함은 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위, 십이지장, 소 장, 대장, 충수, 간장 및 담도, 췌장, 비장, 난소 및 자궁수술 등 복강내의 조작을 가할 때에 행하는 수술을 말합니다. 또한 개복술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적 조작에 의한 것은 해당되지 않 습니다. 제7조 강력범죄/폭력사고 의 정의 이 계약에 있어서 강력범죄/폭력사고 (이하 강력범죄/폭력사고 라 합니다)라 함은 다 음의 각 호에서 정하는 범죄로 경찰서 사고사실확인서(관할 경찰서장 발행)와 의사진 단서를 기준으로 합니다. 1. 형법 제 24 장 살인의 죄 에서 정하는 살인 2. 형법 제 25 장 상해와 폭행의 죄 에서 정하는 상해 및 폭행 3. 형법 제 32 장 강간과 추행의 죄 에서 정하는 강간 4. 형법 제 38 장 절도와 강도의 죄 에서 정하는 강도 5. 폭력행위 등 처벌에 관한 법률 에서 정하는 폭행 제8조 외모특정상해 의 정의 및 진단확정 1 이 계약에 있어서 외모특정상해 (이하 외모특정상해 라 합니다)라 함은 재해로 인하여 (별표 6 외모특정상해 분류표 참조)에서 정한 특정 부위(안면부, 두부 또는 목 부위)의 상해를 말합니다. 다만, 기타복합신체부위에 관한 사항은 안면부, 두부 또는 목부위와 다른 부위의 상해가 중복되어 수술할 때에 한하여 지급합니다. 2 외모특정상해 의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 제9조 재해골절(치아파절 제외) 의 정의 및 진단확정 1 이 계약에 있어서 재해골절(치아파절제외) 이라 함은 재해로 뼈의 구조상의 연속 성이 완전하게 또는 불완전하게 끊어진 상태로서 (별표 7 재해골절( 骨 折 )(치아파절 제 외) 분류표 참조)에서 정한 골절(이하 재해골절(치아파절제외) 라 합니다)을 말합니 다. 2 재해골절(치아파절제외) 의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국 14

15 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사의 자격을 가 진 자에 의한 진단서에 의합니다. 제10조 응급실 의 정의와 장소 이 계약에 있어서 응급실 이라 함은 응급의료에 관한 법률 제 2 조(정의) 제 5 호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응 급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제 35 조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장 군수 구청장에게 신고된 응급실을 말합니다. (이하 응 급실 이라 합니다) 제11조 응급환자 및 비응급환자 의 정의 1 이 계약에 있어서 응급환자 라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급 의료에 관한 법률 시행규칙 제 2 조(응급환자)(별표 10 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제 2 조(응급환자) 참조)에서 정하는 자로 응급증상 및 이에 준하는 증상 또는 응급 증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상 이 있는 자를 말합니다.(이하 응급환자 라 합니다) 2 이 계약에 있어서 비응급환자 라 함은 제 1 항에서 정한 응급환자 에 해당되지 않 으나 질병 및 재해분류표(별표 9 질병 및 재해분류표 참조)에서 정하는 질병 또는 재 해(이하 질병 또는 재해 라 합니다)로 인한 치료를 직접적인 목적으로 응급실에 내원 하여 진료를 받은 자를 말합니다. (이하 비응급환자 라 합니다) 제2관 보험금의 지급 제12조 보험금의 지급사유 회사는 보험기간 중 제 33 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 보장개시일 이라 합니다) 이후에 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금(별표 1 보험금 지급기준표 참조)을 지급합니다. 1. 피보험자가 보험기간 중 대중교통 이용 중 교통재해 를 직접적인 원인으로 사망 한 경우 : 대중교통재해사망보험금 2. 피보험자가 보험기간 중 대중교통 이용 중 교통재해 이외에 교통재해분류표(별 표 3 참조)에서 정하는 교통재해(이하 교통재해 라 합니다)로 인하여 사망한 경 우 : 교통재해사망보험금 3. 피보험자가 보험기간 중 교통재해 이외의 재해 로 인하여 사망한 경우 : 일반재 해사망보험금 4. 피보험자가 보험기간 중 동일한 대중교통 이용 중 교통재해 로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 되었을 경우 : 대중교통재해장해보 15

16 험금 5. 피보험자가 보험기간 중 동일한 대중교통 이용 중 교통재해 이외의 교통재해로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 교통 재해장해보험금 6. 피보험자가 보험기간 중 동일한 교통재해 이외의 재해 로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 일반재해장해보험금 7. 피보험자가 보험기간 중 중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 으 로 진단이 확정되었을 경우: 화상성형치료비(최초 1 회한) 8. 피보험자가 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 중대한 재해수술을 받았을 경우: 중대한 재해수술비(수술 1 회당) 9. 피보험자가 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우: 재 해수술비(수술 1 회당) 10. 피보험자가 강력범죄/폭력사고의 피해자가 되어 1 개월(30 일)을 초과하여 의사의 치료가 필요한 상해를 입었을 경우: 강력범죄/폭력사고위로금(발생 1 회당. 다만, 동일사고에 의한 경우 1 회에 한함) 11. 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 외모특정상해의 진단이 확정되고, 그 치료 를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우 : 외모특정상해수술비(수술 1 회당) 12. 피보험자가 재해골절(치아파절 제외)상태가 되었을 경우 : 재해골절치료비(발생 1 회당) 13. 피보험자가 보험기간 중 응급환자 로 응급실에 내원하여 진료를 받았을 경우 : 응급실내원진료비(응급) (내원 1 회당) 14. 피보험자가 보험기간 중 비응급환자 로 응급실에 내원하여 진료를 받았을 경우 : 응급실내원진료비(비응급) (내원 1 회당) 15. 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 경우 : 만기보험금(다만, 2 종(50% 환급형), 3 종 (100%환급형)에 한함) 제13조 보험금 지급에 관한 세부규정 1 보험료 납입기간 중 피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동 일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료납입을 면제하여 드립니다. 보험료의 납입이 면제된 경우 보험료 납입기간 종료일까지 보험료가 매회 납입된 것으로 간주하여 만기보험금의 이 미 납입한 주계약 보험료를 계산합니다. 2 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 1 호에서 제 3 호 및 제 32 조(계약의 소멸)의 사망 에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다. 1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다. 3 제 1 항 및 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호의 경우 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 16

17 또는 진단 확정일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정 되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정 한 경우에는 그에 따릅니다. 4 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10 년 이상인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부 터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10 년 미만인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급 률을 결정합니다. 5 제 1 항 및 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호의 동일한 재해 의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다. 6 제 1 항 및 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장 해지급률만을 적용합니다. 7 제 1 항 및 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호의 경우 장해상태가 영 구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 한시장해 라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5 년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장 해의 장해지급률로 정합니다. 8 제 1 항 및 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호의 경우 동일한 재해 또 는 재해이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만 장해분류표의 각 신체부위 별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 9 제 8 항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2 가지 이상의 장해가 발 생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 10 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호에서 다른 재해로 인하여 장해가 2 회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니다. 그러 나 그 장해가 이미 장해보험금을 지급받은 동일부위에 가중된 때에는 최종 장해상태 에 해당하는 장해보험금에서 이미 지급받은 장해보험금을 뺀 금액을 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 11 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 4 호에서 제 6 호에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일부위에 또다시 제 10 항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당 되는 장해에 대한 장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 장해 보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 장해보험금을 빼고 지급합니다. 1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 장해보 험금의 지급사유가 되지 않았던 장해 (사례) 보험가입 전 한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률 20%)가 있었던 피보험자가 보험가입 후 재해로 그 손목관절의 기능을 완전히 잃은 경우(지급률 30%)에는 17

18 보험가입 후 발생한 재해로 인한 장해지급률 30%에서 보험가입 전 발생한 장해 지급률 20%를 뺀 10%에 해당하는 장해보험금을 지급합니다. 2. 제 1 호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 장해, 또는 장해보험금이 지급되지 않았던 장해. (사례) 질병으로 오른쪽 눈의 교정시력이 0.1 이하(지급률 15%)가 된 피보험자가 이후에 재해로 그 오른쪽 눈의 교정시력이 0.02 이하(지급률 35%)가 된 경우에는 장해지 급률 35%에서 질병으로 인한 장해지급률 15%뺀 20%에 해당하는 장해보험금을 지급합니다(이 계약은 재해로 인한 장해를 보장하며 질병으로 인한 장해는 보장 하지 않습니다). 12 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다. 13 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 8 호의 중대한 재해수술비, 같은 조 제 9 호의 재해 수술비 및 같은 조 제 11 호의 외모특정상해수술비가 서로 중복될 경우 해당 수술비와 각각 중복하여 지급합니다. 14 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 10 호의 경우 그 원인의 직접 간접을 묻지 않고 다 음 각 호의 사유로 발생한 상해는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 범죄행위를 하던 중 또는 폭력행위 등 처벌에 관한 법률 제 4 조 범 죄단체를 구성 또는 이에 가담함으로써 상해가 발생한 경우 2. 피보험자 및 보험수익자의 고의 또는 피보험자의 배우자 및 직계 존 비속에 의하 여 상해가 발생한 경우 15 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 12 호의 경우 보험기간 중 피보험자가 동일 재해로 인하여 두 가지 이상의 골절(복합골절)상태가 되더라도 재해골절치료비는 1 회만 지급 하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에는 재해골절치료비는 지 급하지 않습니다. 16 장해분류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분 에 준하여 지급액을 결정합니다. 17 청약서상 계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거 (청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제 12 조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않 으며, 제 1 항의 해당 질병과 관련한 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다. 18 제 17 항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없 을 경우, 청약일부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다. 19 제 18 항의 청약일 이후 5 년이 지나는 동안 이라 함은 제 36 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 20 제 37 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제 18 항의 청약일로 하여 적용합니다. 21 보험수익자와 회사가 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 1 호에서 제 14 호의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 18

19 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합 병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 22 계약자와 회사가 제 1 항의 보험료 납입면제사유에 대해 합의하지 못할 때는 계약 자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입 면제사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 제14조 보험금을 지급하지 않는 사유 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 경우에는 보험금을 지급하거나 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 제 12 조(보험금의 지급사유)에 해당 보 험금을 다음과 같이 지급합니다. 가. 대중교통 이용 중 교통재해 를 직접적인 원인으로 사망한 경우에는 대중교 통재해사망보험금" 나. 대중교통 이용 중 교통재해 이외에 교통재해로 인하여 사망한 경우에는 교 통재해사망보험금 다. 교통재해 이외의 재해 로 인하여 사망한 경우에는 일반재해사망보험금 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 제15조 보험금 지급사유의 발생통지 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제 12 조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다. 제16조 보험금 등의 청구 1 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비금 또는 보험 료의 납입면제를 청구하여야 합니다. 1. 청구서(회사양식) 2. 사고증명서(교통사고사실확인원, 진료확인서, 재해골절진단확인서, 강력범죄/폭력 사고 사고사실확인서, 사망 장해진단서, 수술확인서, 응급실기록지 사본(응급실기 록지 사본의 경우 국민건강보험법 또는 의료급여법이 적용되지 않은 경우에 한 하여 제출) 등) 19

20 3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인 이 아니면 본인의 인감증명서 포함) 4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요 하여 제출하는 서류 2 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이 나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다. 제17조 보험금 등의 지급절차 1 회사는 제 16 조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리 고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 및 책임준비금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립 니다. 다만, 보험금 및 책임준비금 지급사유 또는 보험료 납입면제의 경우 조사나 확인 이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금 및 책임준비금을 지급하거나 보험 료의 납입을 면제하여 드립니다. 2 회사는 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 15 호에 해당하는 보험금의 지급시기가 되면 지급시기 7 일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또는 보험수익 자에게 알려드리며, 제 1 항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 (별표 1-1) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 과 같이 계산합니다. 3 회사가 보험금 지급사유를 조사 확인하기 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험금 을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보 험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 16 조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부 터 30 영업일 이내에서 정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의 조사 4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사 5. 제 6 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보 험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우 6. 제 13 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 21 항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제 3 자의 의견에 따르기로 한 경우 (보험금 가지급 제도) 지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단 될 경우 예상되는 보험금의 일 부를 먼저 지급하는 제도 4 제 3 항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다. 5 제 3 항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 20

21 6 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 24 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제 1 항 및 제 3 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰 서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연 에 따른 이자를 지급하지 않습니다. 7 회사는 제 6 항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설 명합니다. 제18조 보험금 받는 방법의 변경 1 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 제 12 조(보험금의 지급사유) 제 1 호에서 제 6 호에 따른 대중교통재해사망보 험금, 교통재해사망보험금, 일반재해사망보험금, 대중교통재해장해보험금, 교통재해장해 보험금 또는 일반재해장해보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시 에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다. 2 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지 급할 금액에 대하여 표준이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 표준이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니 다. 제19조 주소변경 통지 1 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경 내용을 회사에 알려야 합니다. 2 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경 내용을 알리지 않은 경우에 는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다. 제20조 보험수익자의 지정 이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제12조(보험 금의 지급사유) 제4호에서 제14호는 피보험자로 하고, 같은 조 제15호는 계약자로 하 고, 같은 조 제1호에서 제3호의 경우는 피보험자의 법정상속인으로 합니다. 제21조 대표자의 지정 1 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니 다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니 다. 2 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하 여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다. 3 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다. 21

22 제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 제22조 계약 전 알릴 의무 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 계 약 전 알릴 의무 라 하며, 상법상 고지의무 와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시 한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있 습니다. (계약 전 알릴 의무) 상법 제 651 조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에서 정하고 있는 의무. 계약자나 피보험자는 청약시에 회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다. 제23조 피보험자의 직업 및 직무 변경 통지 의무 및 위반의 효과 1 계약자 또는 피보험자는 계약 체결 후 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(계약 체결 당시의 직업 또는 직무의 변경 없이 새로운 직업 또는 직무에 추가로 종사하게 된 경우와 자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 직접 사용하게 된 경우(이하 직업 또는 직무의 변경 이라 합니다)에는 지체없이 서면으로 회사에 알리고(이하 직 업 또는 직무의 변경 통지 라 합니다) 보험증권에 확인을 받아야 합니다. (직업 및 직무 변경시 보험료 변경) 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하였을 경우에는 변경된 위험등급에 따라 보험료 를 달리하여 적용합니다. 2 회사는 피보험자의 직업 또는 직무가 변경되어 피보험자의 위험이 변경된 경우에 는 다음과 같이 처리하며 계약자는 변경 후 직업 또는 직무위험등급에 해당하는 보험 료를 납입하여야 합니다. 1. 위험이 감소된 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정한 방법에 따라 계산된 금액을 회사가 안 날부터 3 영업일 이내(다만, 통지된 내용에 대하여 확인 이 필요한 경우에는 서면통지를 받은 날로부터 10 영업일 이내)에 돌려 드리며, 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다. 2. 위험이 증가된 경우에는 서면통지를 받은 날 또는 회사가 안 날부터 1 개월 이내 에 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정한 방법에 따라 계산된 금액을 추가로 청구합니다. 22

23 3 계약자가 제 2 항 제 2 호에 정한 금액을 추가로 납입하지 않고 보험사고가 발생한 경우, 회사는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정한 방법에 따라 교통재해를 제외 한 재해로 인한 일반재해사망보험금 또는 교통재해를 제외한 재해로 인한 일반재해장 해보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유 발생이 직업 또는 직무의 변 경과 관계가 있음을 회사가 증명하지 못할 경우에는 삭감하여 지급하지 않습니다. (직업 및 직무 변경에 따라 위험이 변경된 경우의 보험금 감액) 변경후 보험금 변경전 보험금 변경전 직무 위험지수/ 변경후 직무 위험지수 4 계약자 또는 피보험자가 제 1 항에서 정한 피보험자의 직업 또는 직무의 변경 사실 을 회사에 알리지 않고, 피보험자의 위험이 증가된 경우에는 회사는 그 사실을 안 날 부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제 3 항에 따라 보상됨을 서면 또는 전 화(음성녹음)로 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다. 5 제 2 항에서 제 4 항에도 불구하고 계약 체결 후 피보험자의 직업 또는 직무의 변경 으로 피보험자의 위험이 현저하게 증가 하였음에도, 계약자 또는 피보험자가 제 1 항 의 직업 또는 직무변경 통지를 하지 않은 경우에는 회사는 보험금지급사유 발생의 여 부와 관계없이 그 사실을 안 날로부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 이 경우 회사는 제 42 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 6 제 5 항에서 정한 위험이 현저하게 증가한 경우란 변경된 피보험자의 직업 또는 직 무 변경이 계약의 인수 및 유지에 영향을 미칠 수 있는 경우를 말합니다. 7 제 5 항에 의한 계약의 해지가 보험사고 발생 후에 이루어진 경우에는 제 3 항 또는 제 4 항에 따라 보험금을 지급합니다. 다만 보험금 지급사유 발생이 변경된 직업 또는 직무와 관계가 있음을 회사가 증명하지 못할 경우에는 제 3 항 또는 제 4 항에 관계없 이 보험금을 지급합니다. 8 제 1 항 내지 제 7 항과 관련하여 피보험자가 두 가지 이상의 직업 또는 직무에 종 사하고 있는 경우에는 그 중 높은 위험의 직업 또는 직무를 적용합니다. 제24조 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 1 회사는 계약자 또는 피보험자가 제 22 조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또 는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나, 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다. 1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때 2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때 3. 계약을 체결한 날부터 3 년이 지났을 때 4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건 강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제 출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약 을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다) 23

24 5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약 자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자 에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험 설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하 지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 2 회사는 제 1 항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴 의무 위반사실 뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다. 라는 문구 와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 3 제 1 항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제 42 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지 환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있 습니다. 4 제 22 조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사 유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제 1 항에도 불구하고 계 약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급합니다. 5 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다. (사례) 계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계 약 전 알릴 사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력 을 얘기하였다고 하더라도 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하 고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 제25조 사기에 의한 계약 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단 절차를 통과하거나 진단 서 위 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음 을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터는 1 개 월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다. 제4관 보험계약의 성립과 유지 제26조 보험계약의 성립 1 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어 집니다. 2 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 24

25 있습니다. 3 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다. 4 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액 을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 표준이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입 한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지 급하지 않습니다. 제27조 청약의 철회 1 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회 할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. (전문보험계약자) 보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행 할 능력이 있는 자로서 보험업법 제 2 조(정의), 보험업법시행령 제 6 조의 2(전문보험 계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제 1-4 조의 2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다. 2 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습 니다. 3 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하 여 제 1 항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다. 4 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험 계약대출이율(이하 보험계약대출이율 이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습 니다. 5 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지 급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다. 6제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여 야 합니다. 제28조 약관교부 및 설명의무 등 1 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의 하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 25

26 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약 의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용 을 설명할 수 있습니다. 1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설 명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받 은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다. 2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중 요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설 명한 것으로 봅니다. (통신판매계약) 전화 우편 인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다. 2 회사가 제 1 항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자 에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따 른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않 은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 3 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 제 1 항 규정에 따른 음성녹 음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다. 1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우 2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우 4 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 제29조 계약의 무효 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전 에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대 출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다. 1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험 자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않 습니다. 이때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지 정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다. 26

27 2. 만 15 세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. (심신상실자 또는 심신박약자의 설명) 심신상실자( 心 神 喪 失 者 ) 또는 심신박약자( 心 神 薄 弱 者 )라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력 이 없거나 부족한 자를 말합니다. 3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우 에는 유효한 계약으로 보나, 제 2 호의 만 15 세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다. 제30조 계약내용의 변경 등 1 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료 납입주기, 보험료 납입방법 및 보험료 납입기간 4. 보험가입금액 5. 계약자 6. 기타 계약의 내용 2 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않 습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수 익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다. (설명) 회사는 계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 알리지 않아 이를 모르고 변경전의 보험수익자에게 보험금을 지급하는 등 보험금 지급에 관한 항변이 있는 경우 변경된 보험수익자에게 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 3 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로 서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다. 4 회사는 계약자가 제 1 항 제 4 호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 42 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 5 계약자가 제 2 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유 가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다. 6 회사는 제 1 항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관 을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니 다. 27

28 제31조 보험나이 등 1 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제 29 조(계약 의 무효) 제 2 호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다. 2 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미 만의 끝수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해 당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다. 3 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. (보험나이 계산 예시) 생년월일:1989 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2015 년 4 월 13 일 2015 년 4 월 13 일 1989 년 10 월 2 일= 25 년 6 월 11 일= 26 세 제32조 계약의 소멸 1 보험기간 중 피보험자가 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유 가 발생하였을 경우에는 해당 보험금을 지급하고 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니 다. 다만, 재해 이외의 원인으로 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 계약자에 게 지급하여 드립니다. 2 제 1 항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제 16 조(보험금 등의 청구) 제 1 항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여 야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제 17 조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율 을 연단위 복리로 계산합니다. 제5관 보험료의 납입 제33조 제1회 보험료 및 회사의 보장개시 1 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바 에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때 를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출 승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다. 2 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유 가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. (보장개시일) 회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하 28

29 나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다. 3 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다. 1. 제 22 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명 하는 경우 2. 제 24 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우 3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 재해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다. 4 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음 에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발 생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 않습니다. 제34조 제2회 이후 보험료의 납입 계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보 험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니 다. (납입기일) 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다. 제35조 보험료의 자동대출납입 1 계약자는 제 36 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료 의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제 43 조(보험계약대출) 제 1 항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경 우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음)등으로 계약자에게 알려 드립니다. 2 제 1 항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급 금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료 의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다. 3 제 1 항 및 제 2 항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출 납입일부 터 1 년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제 1 항에 따라 재신청을 하여야 합니다. 4 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 1 개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 29

30 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제 42 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 5 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15 일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다. 제36조 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 1 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연 체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉) 기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험금 지 급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다. 1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최 고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용 2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독 촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지 되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용 을 포함합니다) 2 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계 약자에게 서면, 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호 에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제 1 항 에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다. 3 제 1 항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제 42 조(해지환급금) 제 1 항에 따른 해지환 급금을 계약자에게 지급합니다. 제37조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 1 제36조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계 약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금 이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자 는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약 할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청 약한 날까지의 연체된 보험료(특약이 부가된 경우 특약보험료 포함)에 표준이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합 니다. 2 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제22조(계약 전 알릴 의무), 제23조(피보험자의 직업 및 직무 변경 통지 의무 및 위반의 효과), 제24조(계약 전 알 릴 의무 위반의 효과), 제25조(사기에 의한 계약), 제26조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항 및 제33조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 30

31 3 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자 가 최초계약 청약시 제22조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제24조(계약 전 알 릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다. 제38조 강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 1 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제30조(계약내 용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다. 2 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다. 3 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정 상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다. 4 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 5 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다. 제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등 제39조 계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권 1 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사 는 제42조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 2 제29조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동 의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간 에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해 지환급금이 있을 때에는 제42조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 제40조 중대사유로 인한 해지 1 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우 2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이 미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다. (설명) 31

32 입원특약에 가입한 피보험자가 20 일간 입원하였음에도 불구하고 입원확인서를 변조하여 입원일수 30 일에 해당하는 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 입 원일수 20 일에 해당하는 보험금을 지급합니다. 2 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제42조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 제41조 회사의 파산선고와 해지 1 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다. 2 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다. 3 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제42조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다. 제42조 해지환급금 1 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니 다. 2 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환 급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표 1-1) 보험금을 지급할 때의 적립 이율 계산 에 따릅니다. 3 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다. 제43조 보험계약대출 1 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 보험계약대출 이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품 의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다. 2 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날 에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다. 3 회사는 제36조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차 감합니다. 4 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다. 제44조 배당금의 지급 이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다. 32

33 제7관 분쟁의 조정 등 제45조 분쟁의 조정 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감 독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다. 제46조 관할법원 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다 만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다. 제47조 소멸시효 보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다. (소멸시효) 주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발 생한 후 3 년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 예를 들어, 제 12 조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 지급사유가 2015 년 1 월 1 일 에 발생하였음에도 2017 년 12 월 31 일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다. 제48조 약관의 해석 1 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다. 2 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다. 3 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담 을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다. 제49조 회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유 하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자 에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다. 제50조 회사의 손해배상책임 1 회사는 계약과 관련하여 임 직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약 자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상 의 책임을 집니다. 2 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따 른 손해를 배상할 책임을 집니다. 33

34 3 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험 수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다. 제51조 개인정보보호 1 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위 하여 개인정보 보호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 등 관계 법령에 정 한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하 여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관 련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다. 2 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다. 제52조 준거법 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다. 제53조 예금보험에 의한 지급보장 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다. 34

35 (별표 1) 보험금 지급기준표 [기준 : 보험가입금액 3,000 만원] 급 부 명 지 급 사 유 지 급 금 액 피보험자가 보험기간 중 대중교통재해 대중교통 이용 중 교통재해 를 직접적인 사망보험금 원인으로 사망하였을 때 3 억원 피보험자가 보험기간 중 교통재해 대중교통 이용 중 교통재해 이외의 사망보험금 교통 재해로 인하여 사망하였을 때 1 억 5 천만원 일반재해 피보험자가 보험기간 중 교통재해 이외의 사망보험금 재해 로 인하여 사망하였을 때 1 억원 피보험자가 보험기간 중 동일한 대중교통 대중교통재해 1 억 5 천만원 이용 중 교통재해 로 장해분류표에서 정한 각 장해보험금 해당장해지급률 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 피보험자가 보험기간 중 동일한 대중교통 교통재해 장해보험금 이용 중 교통재해 이외의 교통재해로 장해분 류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 6,000 만원 해당장해지급률 장해상태가 되었을 때 피보험자가 보험기간 중 동일한 교통재해 일반재해 3,000 만원 이외의 재해 로 장해분류표에서 정한 각 장해 장해보험금 해당장해지급률 지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 피보험자가 보험기간 중 중대한화상 및 부식 화상성형 2,000 만원 (화학약품 등에 의한 피부 손상)으로 진단이 치료비 (최초 1 회에 한함) 확정되었을 때 중대한재해수술 : 재해에 의한 개두수술, 개흉수술 및 개복수술 중대한 재해수술비 피보험자가 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 중대한 재해수술을 받았을 때 300 만원 (수술 1 회당) 재해 수술비 강력범죄/ 폭력사고 위로금 피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 피보험자가 보험기간 중 강력범죄/폭력사고의 피해자가 되어 1 개월(30 일)을 초과하여 의사의 치료를 요하는 상해를 입었을 때 100 만원 (수술 1 회당) 100 만원 (발생 1 회당) 35

36 급 부 명 지 급 사 유 지 급 금 액 외모특정상해:머리의 손상, 목의 손상, 여러 신체부위를 포함하는 손상 중 안면부, 두부 또 는 목부위에 해당하는 일부, 화상 및 부식 중 안면부, 두부 또는 목부위에 해당하는 일부, 동상중 안면부, 두부 또는 목부위에 해당하는 일부 등의 상 해 피보험자가 보험기간 중 재해를 직접적인 외모특정 100 만원 원인으로 외모특정상해의 진단이 확정되고 그 상해수술비 (수술 1 회당) 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 재해골절 30 만원 직접적인 원인으로 재해골절(치아파절제외) 치료비 (발생 1 회당) 상태가 되었을 때 응급실내원 피보험자가 보험기간 중 응급환자 로 4 만원 진료비 응급실에 내원하여 진료를 받았을 때 (내원 1 회당) (응급) 응급실내원 피보험자가 보험기간 중 비응급환자 로 2 만원 진료비 응급실에 내원하여 진료를 받았을 때 (내원 1 회당) (비응급) 2 종(50%환급형) 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 이미 납입한 살아있을 때 만 기 주계약 보험료의 50% 보험금 3 종(100%환급형) [다만, 2 종(50%환급형), 3 종(100%환급형) 이미 납입한 에 한함] 주계약 보험료의 100% 주) 1. 피보험자가 재해 이외의 원인으로 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 계약 자에게 지급하고 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다. 2. 피보험자가 보험료 납입기간 중 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일 한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 보험료 납입이 면제된 경우 보 험료 납입기간 종료일까지 보험료가 매회 납입된 것으로 간주하여 만기보험금의 이 미 납입한 주계약 보험료를 계산합니다 3. 계약체결 후 피보험자의 직업 또는 직무가 변경되어 위험이 증가되고, 보험료 및 책 임준비금 산출방법서에 정한 추가로 납입해야 할 금액을 납입하지 않았을 경우 보험 료 및 책임준비금 산출방법서 에서 정한 방법에 따라 교통재해 이외의 재해 로 인 한 일반재해사망보험금 또는 동일한 교통재해 이외의 재해 로 인한 일반재해장해보 험금을 삭감하여 지급합니다. 4. 중대한재해수술비 또는 외모특정상해수술비, 재해수술비가 서로 중복 될 경우 해당 수술비를 각각 중복하여 지급합니다. 5. 응급실 내원 진료비 대상자 라 함은 응급환자 또는 응급환자 에 해당되지 않으나 36

37 질병 및 재해분류표에서 정하는 질병 또는 재해로 인하여 응급실에 내원하여 진료를 받은 자를 말합니다. 6. 응급환자 라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률 시 행규칙 제 2 조(응급환자)에서 정하는 자로 응급증상 및 이에 준하는 증상 또는 응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판 단하는 증상 이 있는 자를 말합니다. 7. 비응급환자 라 함은 응급환자 에 해당되지 않으나 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 응급실에 내원하여 진료를 받은 자를 말합니다. 37

38 (별표1-1) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 구 분 기 간 지 급 이 자 대중교통재해사망보험금, 교통재해사망보험금, 일반재해사망보험금, 대중교통재해장해보험금, 교통재해장해보험금, 일반재해장해보험금, 화상성형치료비, 중대한재해수술비, 지급기일의 다음날부터 재해수술비, 지급일까지의 기간 보험계약대출이율 강력범죄/폭력사고위로금, 외모특정상해수술비, 재해골절치료비 응급실내원진료비(응급) 응급실내원진료비(비응급) (제 12 조 제 1 호 에서 제 14 호) 만기보험금 (제 12 조 제 15 호) 및 해지환급금 (제 42 조 제 1 항) 지급사유가 발생한 날의 다음날 부터 청구일까지의 기간 청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 1 년이내 : 표준이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약 대출이율 주) 1. 만기보험금은 회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 않은 경우, 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간은 표 준이율을 적용한 이자를 지급합니다. 2. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제 47 조)가 완성된 이후에는 지급 하지 않습니다. 3. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 38

39 (별표 2) 재해분류표 1. 보장대상이 되는 재해 다음 각 호에 해당하는 재해는 보험금을 지급하여 드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 2 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병(콜레라, 장티푸 스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염) 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다. 1 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또 는 그 증상이 더욱 악화된 경우 2 사고의 원인이 다음과 같은 경우 - 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) - 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52) - 식량부족(X53) - 물부족(X54) - 상세불명의 결핍(X57) - 고의적 자해(X60~X84) - "법적개입" 중 법적 처형(Y35.5) 3 "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실 이 없는사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후 에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장) 4 "자연의 힘에 노출(X30~X39)" 중 급격한 액체손실로 인한 탈수 5 "우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병 주) 1. ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제 호, 시행) 상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호 의 분류번호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다. 2. 감염병에 관한 법률이 제 개정될 경우, 보험사고 발생당시 제 개정된 법률을 적용합 니다. 39

40 (별표 3) 교통재해분류표 1. 이 보험에서 교통재해 라 함은 다음에 정하는 사고를 말합니다. 가. 주행중의 교통기관(이에 적재되어 있는 것을 포함합니다)의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주 등으로 인하여 그 운행중의 교통기관에 탑승하고 있지 않은 피보험자가 입은 불의의 사고 나. 운행중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관 의 승강장 구내(개출구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 피보험자가 입은 불의의 사 고 다. 도로 통행중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로부터의 낙하물로 인하여 피보험자가 입은 불의의 사고 2. 제1호에서 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운반하기 위한 것으로 다음에 정 한 것을 말합니다. 가. 기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카(공중 케이블카를 포함합니다), 엘리베이터 및 에스컬레이터 등 나. 승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠타, 자전거, 화차, 경운기 및 우마차 등 다. 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트를 포함합니다) 등 3. 제2호의 교통기관과 유사한 기관으로 인한 불의의 사고일지라도 도로상에서 사람 또 는 물건의 운반에 사용되고 있는 동안이나 도로상의 주행 중에 발생한 사고는 교통사 고로 봅니다. 4. 제1호 가 또는 나 에 해당하는 사고일지라도 공장, 토목작업장, 채석장, 탄광 또는 광산의 구내에서 사용되는 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 그 교통기관으로 인한 직무상의 사고는 교통사고로 보지 않습니다. 5. 이 표에서 도로라 함은 일반의 교통에 사용할 목적으로 공중에게 개방되어 있는 모든 도로(자동차 전용도로 및 통로를 포함합니다)로서 터널, 교량, 도선시설 등 도로와 일 체가 되어 그 효용을 보완하는 시설 또는 공작물을 포함합니다. 40

41 (별표 4) 대중교통 이용 중 교통재해 분류표 대중교통 이용 중 교통재해 라 함은 피보험자가 승객으로서 대중교통 이용 중에 아래의 급격하고도 우연한 외래의 사고로 사망 또는 신체에 장해를 입은 경우를 말합니다. 1. 이 보험에서 대중교통 이용 중 교통재해 라 함은 다음과 같습니다. 가. 운행중인 대중교통수단에 피보험자가 탑승 중 일어난 교통사고 나. 대중교통수단에 피보험자가 탑승목적으로 승 하차 하던 중 일어난 교통사고 다. 대중교통수단의 이용을 위해 피보험자가 승강장내 대기 중 일어난 교통사고 2. 제1호에서 교통사고라 함은 아래와 같습니다. 가. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하지 않은 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 교통수단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등 의 교통사고 나. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 또는 승객(입장객을 포함합니 다)으로서 승강장 안에 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고 3. 제1호에서 대중교통수단 이라 함은 이용을 원하는 모든 사람이 이용할 수 있는 교통 수단으로 아래의 교통수단을 말합니다. 가. 여객수송용 항공기 나. 여객수송용 지하철/전철, 기차 다. 여객자동차운수사업법 시행규칙 제7조에서 규정한 것 중 1 시내버스 운송사업 및 농어촌버스 운송사업 2 시외버스 운송사업 3 택시운송사업 4 마을버스 운송사업 단, 전세버스 및 셔틀버스는 제외합니다. 라. 여객수송용 여객선 41

42 (별표5) "중대한 화상 및 부식"의 정의 1 중대한 화상 및 부식 이라 함은 9의 법칙(Rule of 9 s) 또는 룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder chart) 에 의해 측정된 신체표면적으로 최소 20%이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우를 말하며, 단, 9의 법칙 또는 룬드와 브라우더 신 체 표면적 차트 측정법처럼 표준화되고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면 적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나온 것도 인정합니다. 2 중대한 화상 및 부식 의 진단 확정은 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 기록결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 42

43 (별표 6) 외모특정상해 분류표 약관에서 규정하는 외모특정상해는 재해를 원인으로 제 6 차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청고시 제 호, 시행) 중 다음에 적은 상해(안면부 및 두부, 목)를 말합니다. 대 상 재 해 분 류 번 호 1. 머리의 손상 S00-S09 2. 목의 손상 S10-S19 3. 여러 신체부위를 포함하는 손상 중 목을 포함한 머리의 표재성 손상 T00.0 주 ) 기타 신체부위를 복합적으로 포함하는 표재성 손상 T00.8 목을 포함한 머리의 열린 상처 T01.0 주 ) 기타 신체부위를 복합적으로 포함하는 열린 상처 T01.8 목을 포함한 머리의 골절 T02.0 주 ) 기타 복합 신체 부위의 골절 T02.8 목을 포함한 머리의 탈구, 염좌 및 긴장 T03.0 주 ) 기타 복합 신체 부위를 침범하는 탈구, 염좌 및 긴장 T03.8 목을 포함한 머리의 으깸손상 T04.0 주 ) 기타 복합 신체 부위의 으깸손상 T 화상 및 부식 중 머리 및 목의 화상 및 부식 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식 5. 동상 중 주) 머리의 표재성 동상 T33.0 목의 표재성 동상 T33.1 조직괴사를 동반한 머리의 동상 T34.0 조직괴사를 동반한 목의 동상 T 제 7 차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 재해 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다. 2. 기타 복합 신체 부위에 관한 사항(T00.8', T01.8', T02.8', T03.8', T04.8')은 안면부, 두부 또는 목부위와 다른 부위의 상해(T00.8, T01.8, T02.8, T03.8, T04.8)가 중복되어 수술할 때에 한하여 지급합니다. T20 T26 43

44 (별표 7) 재해골절( 骨 折 )(치아파절 제외) 분류표 약관에서 규정하는 재해골절(치아파절 제외)로 분류되는 재해는 제 6 차 개정 한국표준질 병사인분류(통계청고시 제 호, 시행) 중 다음에 적은 재해를 말합니다. 대 상 재 해 분 류 번 호 두개골 및 안면골의 골절 S02 (치아의 파절 제외) (S02.5 는 제외) 목의 골절 S12 늑골, 흉골 및 흉추의 골절 S22 요추 및 골반의 골절 S32 어깨 및 위팔의 골절 S42 아래팔의 골절 S52 손목 및 손부위의 골절 S62 대퇴골의 골절 S72 발목을 포함한 아래다리의 골절 S82 발목을 제외한 발의 골절 S92 여러 신체 부위의 골절 T02 상세불명의 척추 부위의 골절 T08 상세불명의 팔 부위의 골절 T10 상세불명의 하지 부위의 골절 T12 상세불명의 신체 부위의 골절 T14.2 주) 제 7 차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 재해 이외에 추가로 상기 분류번 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다. 44

45 (별표 8) 장해분류표 총칙 1. 장해의 정의 1) 장해 라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대 한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다. 2) 영구적 이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신 적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. 3) 치유된 후 라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다. 4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대 하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급 률로 정한다. 2. 신체부위 신체부위 라 함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나 말하는 기능 5 외모 6 척추(등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기 및 비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌 우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다. 3. 기타 1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다. 2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다. 3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명 및 발생시기 2 장해의 내용과 그 정도 3 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 4 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계 정신행동 장해의 경우 1 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것)여부 2 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다. 45

46 장해분류별 판정기준 1. 눈의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 눈이 멀었을 때 100 2) 한 눈이 멀었을 때 50 3) 한 눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 35 4) ) ) ) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 10 8) 한 눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 5 9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 10 10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다. 2) 교정시력 이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다. 3) 한 눈이 멀었을 때 라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나( 광각무 ) 겨우 가릴 수 있는 경우( 광각 )를 말한다. 4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다. 5) 안구의 뚜렷한 운동장해 라 함은 안구의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다. 6) 안구의 뚜렷한 조절기능장해 라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다. 7) 시야가 좁아진 때 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다. 8) 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다. 9) 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다. 10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰( 凹 沒 ) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 뚜렷한 추상(추한 모습) 으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 약간의 추상(추한 모습) 으로 지급률을 가산한다. 46

47 11) 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다. 2. 귀의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 80 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 45 3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 25 4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 15 5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 5 6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다. 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다. 3) 심한 장해를 남긴 때 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 4) 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을 추가실시 후 장해를 평가한다. 다. 귓바퀴의 결손 1) 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다. 47

48 3. 코의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 15 나. 장해판정기준 1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다. 2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다. 4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 100 2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 80 3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 40 4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 10 6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 20 8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 10 9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 5 나. 장해의 평가기준 1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다. 2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다. 3) 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다. 4) 씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다. 5) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다. 1 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ) 48

49 3 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ) 6) 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다. 7) 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다. 8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다. 9) 치아의 결손 이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다. 10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다. 11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다. 12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다. 13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다. 5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 15 2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다. 2) 추상(추한 모습)장해 라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다. 3) 추상(추한 모습)을 남긴 때 라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다. 다. 뚜렷한 추상(추한 모습) 1) 얼굴 1 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 2 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 49

50 3 지름 5cm 이상의 조직함몰 4 코의 1/2 이상 결손 2) 머리 1 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 2 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손 3) 목 손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습) 라. 약간의 추상(추한 모습) 1) 얼굴 1 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습) 2 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 3 지름 2cm 이상의 조직함몰 4 코의 1/4 이상 결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손 2 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손 3) 목 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 마. 손바닥 크기 손바닥 크기 라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8 10cm(1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2), 6~11세의 경우는 6 8cm(1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2), 6세 미만의 경우는 4 6cm(1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2)로 간주한다. 6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 40 2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30 3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 10 4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 50 5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 30 6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 15 7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 20 8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 15 50