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1 농 업 인 근 골 격 계 질 환 진 단 표 준 화 방 안 개 발 및 작 업 관 련 성 평 가

2 목 차 1. 연구목적 연구배경및필요성 연구의목적 2 2. 연구대상및방법 농업인근골격계질환검진표준화 3 1) 검진프로토콜표준화및검진기록지개발 농업인작업이력및근골격계인간공학적위험요인조사 농업인근골격계질환의검진 5 3. 농업인근골격계검진의공통사항 농업인근골격계질환의검진절차 6 1) 1 차검진절차 6 2) 2 차검진절차 환례의정의 문진의절차및방법 10 1) 통증모식도의작성 10 2) 증상문진 농작업인근골격계질환검진방법표준화 상지관련근골격계질환 검진의개요 상지관련근골격계질환별검진방법 16 - i -

3 1) 경부신경근병증 (Cervical radiculopathy) 16 2) 회전근개증후군 (Rotator cuff syndrome) 19 3) 유착성관절낭염 (Adhesive capsulitis) 23 4) 흉곽출구증후군 (Thoracic Outlet syndrome) 24 5) 위관절융기염, 내측및외측 (Epicondylitis, Medial & Lateral) 27 6) 팔꿉굴증후군 (Cubital tunnel syndrome) 29 7) 위팔( 상완) 이두근힘줄염 (Bicipital tendinitis, tendon rupture) 31 8) 드꿰르벵병 (DeQuervain's disease) 33 9) 손목굴증후군 (Carpal tunnel syndrome) 36 10) 기용굴증후군 (Guyon canal syndrome) 39 11) 방아쇠손가락 (Trigger finger) 41 12) 삼각섬유연골복합체손상 (Triangular fibrocartilage complex Injury) 42 13) 팔꿈치머리윤활낭염 (Olecranon bursitis) 45 14) 결절종 (Ganglion) 46 15) 손골관절염 (Hand osteoarthritis) 47 16) 상지원위부관절의골관절염 48 17) 요골신경압박증후군 (Radial nerve compression syndrome) 50 18) 근막통증증후군 (Myofascial pain syndrome) 요통관련근골격계질환 검진의개요 57 1) 증상표준화 - Quebec classification system 57 2) 이환척추레벨의결정 59 3) 요통관련근골격계질환의일반적검사방법 요통관련근골격계질환별검진방법 77 1) 급성요추부염좌(Acute Lumbar Strain) 77 2) 허리엉치신경근병증 (Lumbosacral Radiculopathy) 78 3) 척추관협착증 (Spinal Stenosis) 79 - ii -

4 4) 척추후관절기능장애 (Facet Joint Dysfunction) 80 5) 비특이성요통(Nonspecific LBP) 82 6) 천장골관절기능장애 (SI Joint Dysfunction) 82 7) 척추뼈고리절제술후증후군 (Post-Laminectomy Syndrome) 83 8) 요추불안정증 (Lumbar instability) 83 9) 골다공증 (Osteoporosis) 하지관련근골격계질환 농업인의하지질환의개요 85 1) 연령에따른무릎질환 85 2) 농업인하지관련근골격계질환의선정 무릎관절의해부학 87 1) 무릎의구조 무릎관절의검사 92 1) 문진 92 2) 이학적검사의개요 하지관련근골격계질환별검진방법 99 1) 무릎골관절염 (Osteoarthritis of the knee) 99 2) 반월상연골손상 (Meniscal injury) 101 3) 슬개대퇴증후군 (Patellofemoral syndrom) 105 4) 슬개골건염(Patellar tendinitis) 106 5) 무릎윤활낭염 (Knee bursitis) 108 6) 장경인대증후군 (Iliotibial band friction syndrome) 110 7) 아킬레스건염(Achilles tendinitis) 111 8) 족저근막염 (Plantar fasciitis) 근골격계질환의작업관련성평가방법고찰 113 1) 근골격계위험요인에대한면접조사 113 2) 농작업관련성평가기준제시 113 3) 신체부위별농작업관련성평가기준 114 4) 최종농작업관련성평가 iii -

5 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 연구대상자의일반적특성 근골격계질환의유병률 인간공학적위험요인노출률 농업인근골격계질환의농작업관련성평가결과 고찰 참고문헌 136 부록 부록 1. 농업인근골격계질환검진기록지 농업인근골격계질환및농작업관련성조사 iv -

6 표목차 [ 표 1] 우리나라농업인에게흔한근골격계질환 3 [ 표 2] 요통증상호소자중심각할상태일가능성이있는초진소견 8 [ 표 3] 근골격계질환별확진검사항목 9 [ 표 4] 농업인근골격질환관련고려대상위험인자들 14 [ 표 5] 각관절의피막양상 (Capsular pattern) 49 [ 표 6] 통증유발점 (trigger point) 와압통점 (tender point) 비교 54 [ 표 7] Classification of activity related spinal disorder 57 [ 표 8] Diagnostic elements used in diagnostic classification 58 [ 표 9] Pain localization and manual motor testing 59 [ 표 10] Segmental palpation 60 [ 표 11] 근력평가법 69 [ 표 12] 연령과부위별무릎질환 86 [ 표 13] Joint effusion 의원인 95 [ 표 14] 골관절염의감별진단 100 [ 표 15] 인간공학적위험도와작업비중에따른작업관련성분류 113 [ 표 16] 목부위농작업관련성평가기준 114 [ 표 17] 어깨부위농작업관련성평가기준 115 [ 표 18] 아래팔 / 팔꿈치부위농작업관련성평가기준 115 [ 표 19] 손/ 손목부위농작업관련성평가기준 116 [ 표 20] 허리부위농작업관련성평가기준 v -

7 [ 표 21] 무릎부위농작업관련성평가기준 118 [ 표 22] 최종농작업관련성판정기준 119 [ 표 23] 지역별연구대상자 120 [ 표 24] 남녀별구성및평균연령 120 [ 표 25] 연구대상자의연령구성 121 [ 표 26] 성및연령별근골격계질환유병률 122 [ 표 27] 지역별성별유병률 123 [ 표 28] 지역및연령, 성별근골격계질환유병률 124 [ 표 29] 근골격계질환별유병률 ( 상위 15 개질환) 126 [ 표 30] 신체부위별근골격계질환유병률 127 [ 표 31] 성별인간공학적위험요인노출률 128 [ 표 32] 근골격계질환의신체부위별농작업관련성평가결과 130 [ 표 33] 성별작업관련성인정질환자수 vi -

8 그림목차 [ 그림 1] 근골격계표준진료기록지 ( 일부) 4 [ 그림 2] 근골격계질환검진예시(Rotator cuff syndrome) 5 [ 그림 3] 통증모식도 10 [ 그림 4] 신경지배역검사표 (Dermatome Chart) 11 [ 그림 5] 목뼈의능동적운동검사 17 [ 그림 6] 목뼈의수동적회전검사 17 [ 그림 7] 경부압박검사 18 [ 그림 8] Appley 의긁기검사 20 [ 그림 9] 저항성위팔어깨관절벌림검사 21 [ 그림 10] 저항성팔꿉굽힘검사 21 [ 그림 11] 위팔어깨관절저항성바깥회전 / 안회전검사 22 [ 그림 12] Froment 징후 25 [ 그림 13] 과외전검사, Asdon 검사 26 [ 그림 14] 위팔융기염 27 [ 그림 15] 저항성손목굽힘검사 28 [ 그림 16] 저항성손목폄검사 28 [ 그림 17] 팔꿈치굽힘압박조합검사 30 [ 그림 18] Speed's 검사 32 [ 그림 19] Yeargason 검사 32 [ 그림 20] Finkelstein 검사 34 [ 그림 21] 저항성엄지폄검사 34 - vii -

9 [ 그림 22] 저항성엄지벌림검사 35 [ 그림 23] 손목굴증후군 37 [ 그림 24] 팔렌검사 37 [ 그림 25] 틴넬징후 ( 정중신경 ) 38 [ 그림 26] 손목압박검사 38 [ 그림 27] 굽힘과압박검사 39 [ 그림 28] 기용굴증후군 40 [ 그림 29] 역팔렌검사 40 [ 그림 30] 틴넬징후 ( 자신경 ) 41 [ 그림 31] 방아쇠수지(Trigger finger) 42 [ 그림 32] 삼각섬유연골복합체손상 43 [ 그림 33] TFCC 압박검사 44 [ 그림 34] Piano key 검사 44 [ 그림 35] 팔꿈치머리점액낭염 (Olecranon bursitis) 45 [ 그림 36] 결절종 (Ganglion) 46 [ 그림 37] 수지부의골관절염 47 [ 그림 38] 뒤침근의촉진 51 [ 그림 39] 저항성가운데손가락폄검사 51 [ 그림 40] 저항성아래팔뒤침검사 52 [ 그림 41] 목어깨및등근육의해부학 55 [ 그림 42] 빈번한통증유발점의위치들 56 [ 그림 43] 주요척추질환별전형적증상모식도 58 [ 그림 44] 이환된신경근에따른특징 59 [ 그림 45] 척추신경의피부신경절 60 [ 그림 46] 양측어깨높이와장골능높이의비교 62 [ 그림 47] 육안적측만 62 [ 그림 48] 굴곡, 신전, 측굴자세에서운동제한을관찰 63 [ 그림 49] 후외극탈출과극외측탈출 63 - viii -

10 [ 그림 50] Trendelenburg sign 64 [ 그림 51] 보행분석 64 [ 그림 52] Schober 검사 65 [ 그림 53] Modified Schober 검사 65 [ 그림 54] 수직자극검사 66 [ 그림 55] 앉은자세에서의하지직거상검사 67 [ 그림 56] Slump 검사 67 [ 그림 57] 반사검사 A: 슬개골건반사 B: 족근반사 68 [ 그림 58] 도수근력검사 68 [ 그림 59] 하지직거상검사 69 [ 그림 60] Bowstring sign 70 [ 그림 61] FABER 검사 71 [ 그림 62] 전방골반압박검사 72 [ 그림 63] Midline sacral thrust 72 [ 그림 64] 고관절의내회전과외회전 73 [ 그림 65] 아킬레스건반사및내측대퇴이두건반사검사 73 [ 그림 66] 대퇴신경신장검사 74 [ 그림 67] 역하지직거상검사 74 [ 그림 68] 마미증후군 (Cauda Equina Syndrome) 의이학적검사 75 [ 그림 69] Waddell signs 76 [ 그림 70] 급성요부염좌의통증 77 [ 그림 71] 요추레벨에따른운동근육, 반사, 표재감각분포 79 [ 그림 72] Spinal stenosis 모식도 80 [ 그림 73] Facet joint dysfuction 의통증부위 81 [ 그림 74] Facet joint 해부구조 81 [ 그림 75] Lumbar instaility 83 [ 그림 76] 무릎관절의외부구조 87 [ 그림 77] 무릎관절주위의인대 88 - ix -

11 [ 그림 78] 무릎관절주위의근육( 외측면, 내측면 ) 88 [ 그림 79] 무릎관절의주위의근육( 정면) 89 [ 그림 80] 무릎관절의관절면과인대 89 [ 그림 81] Anterior view of Knee 90 [ 그림 82] Lateral view of Knee 90 [ 그림 83] Posterior view of Knee 91 [ 그림 84] 검사자의일반적인위치 93 [ 그림 85] 외반슬과내반슬 94 [ 그림 86] 하지의근육위축 (Muscle atrophy) 94 [ 그림 87] Spontaneous posterior sagging 94 [ 그림 88] Joint effusion 검사 95 [ 그림 89] 압통점의위치 96 [ 그림 90] Joint line tenderness(meniscal injury) 96 [ 그림 91] Tibial tuberosity tenderness 97 [ 그림 92] Tenderness at the joint line upon felxion of the knee 97 [ 그림 93] Anterior aspect of the knee with deep knee flexion 97 [ 그림 94] Medial side tenderness(plica syndrome) 98 [ 그림 95] Knee muscle strength 98 [ 그림 96] McMurray test 102 [ 그림 97] Appley test 102 [ 그림 98] 반월상연골판손상의형태들 103 [ 그림 99] Lachman 검사( 전방십자인대의손상확인) 103 [ 그림 100] Posterior drawer 검사( 후방십자인대의손상확인) 104 [ 그림 101] Vaurs 검사( 측방십자인대의손상확인) 104 [ 그림 102] Patellar grind test 106 [ 그림 103] Apprehesion test 106 [ 그림 104] 슬개골건염 107 [ 그림 105] 무릎윤활낭염 x -

12 [ 그림 106] 거위발모양 (Pes anserius) 윤활낭염 ( 상), 장경대윤활낭염부위 ( 하) 109 [ 그림 107] 장경인대증후군 110 [ 그림 108] 아킬레스건염 111 [ 그림 109] 족저근막염 112 [ 그림 110] 근골격계질환검진및농작업관련성평가절차 114 [ 그림 111] 연구대상자의연령대별구성 121 [ 그림 112] 성및연령별근골격계질환유병률 122 [ 그림 113] 지역별근골격계질환유병률 ( 조유병률 ) 123 [ 그림 114] 지역별근골격계질환표준화유병률 124 [ 그림 115] 근골격계질환별유병률 126 [ 그림 116] 신체부위에따른지역별근골격계질환유병률 127 [ 그림 117] 근골격계관련인간공학적위험요인의신체부위별노출률 128 [ 그림 118] 부위별지역별인간공학적위험요인노출률 129 [ 그림 119] 연령별농작업관련성인정률 131 [ 그림 120] 지역별농작업관련성인정률 xi -

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14 1. 연구목적 1.1 연구배경및필요성 농업인경제활동인구의감소, 농업인의노령화, 호당농가인구의감소는결과적으로 호당경지면적의증가를가져왔으며심각한노동력의감소및노동강도의증가를 가져왔다. 노동강도의증가와더불어노동인구의노령화는젊은이에비해생체회 복력이떨어지는노인들의근골격계질환의증가를가져오며전체농업인의근골격 계질환의유병률을높이는것으로사료된다. 농업인의근골격계질환유병률은 2005 년도국민건강영양조사에서 (30세이상 농림어업인중의사로부터진단받은유병자 ) 농림어업인이 46.5% 로비농립어업인의 19.5% 에비해 2.4 배였으며, 증상유병률은농어업인 61.5%, 비농어업인 25.1% 로 2.5 배로나탔다 (2006, 농촌진흥청 ). 2006년도농작업안전모델시범및장기농 업인건강연구평가사업조사결과농업인의근골격계증상유병률은 80.6% 로높 았으며, 이중 83.2% 가농작업이원인인것으로농업인스스로인식하고있는것으 로조사되었다 (2006, 농촌진흥청 ). 농업인근골격계질환에대한국내연구들의대부분이농업인자신의증상을설문에 의해응답하는주관적증상만을조사하여증상유병률은제시하였으나질환유병 률에대한연구는거의없는실정이다. 특정질환의진단과정에는환자의증상, 징후, 이학적검사및확진용검사등이종 합적으로기여하나근골격계질환의경우의사마다진단기준, 임상적진찰수기등 에많은차이가있어이들에대한표준화가필요하다. 농업관련재해가광업이나건설업수준으로많이발생하고근골격계질환유병률 역시높아효과적인예방 관리대책뿐아니라농작업재해관련보상및지원대책 에대한고려가필요한실정이다. 1. 연구목적 1

15 산업재해의경우보상및지원의근거가되는각사례별 업무관련성평가를실시 하고있으나, 농작업재해의경우에관련연구가거의전무한실정이다. 따라서, 향후농업인안전보건정책에있어매우중요한영역의하나인농업인근골 격계질환유병율과각질환별농작업관련성평가연구가요구되는상황이라하겠다. 1.2 연구의목적 농업인의근골격계질환진단프로토콜개발을통한농업인의근골격계질환 진단을표준화하고 표준화진단절차와진단기준을통한농업인근골격계질환유병률을파악하며 근골격계질환과농작업위험요인비교를통한농업인의근골격계질환의농작업 관련성을평가하여 이를바탕으로향후농업인의근골격계질환의체계적인예방과관리대책수립을 위한기초자료를제시하는데있다. 2 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

16 2. 연구대상및방법 2.1 농업인근골격계질환검진표준화 1) 검진프로토콜표준화및검진기록지개발 (1) 우리나라농업인에게흔한근골격계질환의선별 우선문헌고찰과관련전문가들의의견수렴을통해우리나라농업인에서호발하는질 환을선별( 총 34 개질환, 상지관련질환 17 개, 허리및척추관련질환 10 개, 하지관련 질환 7 개) 하였다 ( 표 1). [ 표 1] 우리나라농업인에게흔한근골격계질환 신체부위상지허리및척추하지 근골격계질환 cervical radiculopathy, rotator cuff syndrome, adhesive capsulitis, thoracic outlet syndrome, medial epicondylitis, lateral epicondylitis, cubital tunnel syndrome, bicipital tendinitis or tendon rupture, de Quervain's disease, carpal tunnel syndrome, Guyon canal syndrome, trigger finger, triangular fibrocartilage complex injury, olecranon bursitis, ganglion, hand osteoarthriris acute lumbar strain, lumbosacral radiculopathy, spinal stenosis, facet joint dysfunction, nonspecific low back pain(subacute, chronic), SI joint dysfunction, post-laminectomy syndrome, lumbar instability, osteoporosis osteoarthritis of knee, meniscal injury, patellofemoral syndrome, knee bursitis, iliotibial band syndrome, achilles tendinitis, plantar fascitis (2) 농업인근골격계질환검진용표준진료기록지개발 선별된총 34 개질환각각에대해진단시필요한증상, 징후, 이학적검사및 2차확진 검사방법에대해문헌고찰과관련전문가들의의견을수렴하여표준진료기록지를개발 함으로써다기관공동조사에서의문제점인신뢰도향상을꾀하였으며, 기타근골격계 질환판정에도움이되는과거병력설문지, 통증그리기및통증자각도및문진소견 기입란을제시하였다 ( 그림 1). 2. 연구대상및방법 3

17 [ 그림 1] 근골격계표준진료기록지 ( 일부) (3) 농업인근골격계질환검진용표준프로토콜개발및의료진표준화 농업인근골격계질환검진의목적, 구성요소와전반적인검진절차, 1차현장검진의실 시방법 ( 각질환별필수증상, 징후및이학적검사방법및임상수기 ) 과판정원칙, 2차 검진의선별원칙과각질환별확진검사종류와방법들을표준화하였고, 본조사에참여 하는모든의료진들에게농업인근골격계검진을시행하기전에사전교육을실시하였다. 2.2 농업인작업이력및근골격계인간공학적위험요인조사 구조화된조사지를이용하여조사대상농업인의일반적특성( 성별, 연령등), 근골격계 질환관련개인적특성( 병력, 가사활동, 운동, 심리적요인등), 농사경력 ( 작목, 농사기간, 노동력투여시간 ), 지난 1년간농사력및지난 1년간인간공학적위험인자노출수준에대 한면접조사를실시하였으며, 면접조사자들에대해서는사전표준화교육을실시하였다. 4 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

18 2.3 농업인근골격계질환의검진 이연구에서농업인근골격계검진은 ( 그림 2) 와같이 1차와 2차검진으로구분하여 수행하였다. [ 그림 2] 근골격계질환검진예시(Rotator cuff syndrome) 2. 연구대상및방법 5

19 3. 농업인근골격계검진의공통사항 3.1 농업인근골격계질환의검진절차 1) 1 차검진절차 (1) 검진대상자선정 년검진에참여한농업인을대상으로실시함을원칙으로하였다. 다만, 2007 년 도에새로이검진에참여하기를희망하고전체검진진행에현저한지장을초래할 것으로예상되는경우에는포함한다. 2 농업에종사하지않는비농업인은검진대상에서배제한다. 3 피검자의연령이 70 세미만인농업인으로제한한다. 다만, 연령이 70세이 상이지만대상자가검진에강력히참여하기를희망하고전체검진진행에 현저한지장을초래할것으로예상되는경우에는포함한다. (2) 검진수행방법 1 의료진에의한현장출장검진으로실시한다. 2 표준화된진료기록지와검진용프로토콜에따라실시한다. 3 검진실시전에검진에참여하는모든의료진을대상으로표준화된검진프로토 콜과진료기록지를바탕으로표준화교육을실시한다. 4 동일증상에대해복수진단명을허용하고 1차검진이 screening( 선별) 목적 임을감안하여특이도보다는민감도를높이는방향으로검진을수행한다. 5 1 차검진은환자의증상, 징후및이학적검진만으로수행한다. 표준화된검진기록지와검진매뉴얼을바탕으로 1 차검진을실시한후, 가능한추정 진단명과추정진단의확률적정확성 (certainty level) 을제시하고 (definite, probable, possible, not likely, not classifiable), 2 차건강진단필요여부를결정하였다. (3) 근막통증후군의진단기준 본연구에서근막통증후군의진단기준은다음과같다. 6 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

20 1 2 특정근육과연관된국지적인통증(localized pain) 이존재한다. 근육혹은근육군을특정할수있는유발점 (trigger point) 또는 taut band 또는 연관통이존재한다. (4) 추정진단의확률적정확성 (certainty level) 구분 연구에서정의한추정진단의확률적정확성(certainty level) 구분은다음과같다. 1 Definite : 가능성이매우높음. 환자의증상, 징후, 이학적검사및상세한문진등현재의정보만으로확진이가 능하여더이상의심층적검사를필요치않는경우에해당됨.[ 예: DeGuervain's disease, Trigger finger, Ganglion, Olecranon bursitis ( 외상력이없음이명 백한경우) 의 1차검진판정시적용가능 ] 2 Probable : 가능성이상당히있음 1 차진단에있어서는환자의증상, 징후, 이학적검사및문진등이관련진 단명에모두부합하나임상적으로확진을위해서는추가적인검사를필요로 하는경우나배제진단을위한추가적인검사가필요한경우. 3 Possible : 가능성이약간있음 문진및이학적검사가관련진단명에일부부합하나전형적이지않은경우 4 Not likely : 가능성이거의없음 문진과이학적검사가관련진단명과서로부합하지않은경우 5 Not classifiable : 분류불가 근골격계질환은아니라도중증질환의가능성이높아 2차검진대상자로분류해 야할필요성이높은경우이거나, 증상과이학적검사가상반되어나타나는경우, 혹은정확한분류는불가능하나검사자가기록을남겨야할필요성이있다고판단 되는특정증상, 징후등이있는경우 2) 2 차검진절차 (1) 검진대상자선정 1 비농업인배제 2 70 세미만인자만을대상. 연령기준을초과한경우에는 1차검진의원칙을따름 3. 농업인근골격계검진의공통사항 7

21 3 1차에서추정진단의확률적정확성이 definite 로분류된증례배제 4 중증질환(ex. 요통관련질환의경우 Red flag, 표 3) 이의심되는경우포함 5 반드시확진검사가가능한의료기관에서실시하도록함 [ 표 2] 요통증상호소자중심각할상태일가능성이있는초진소견 심각한척추병소일가능성이큰소견 20세미만또는 55세이상의연령 높은곳에서의추락또는교통사고 자세와무관한지속적인진행성통증 흉배통 암의과거력 스테로이드투약 급격한체중감소 요추부굴곡의심각한제한의지속 광범위한신경학적이상 외견상의변형 심각한상태일가능성이있는초진소견 ("Red Flags") 마미증후군이나심한신경학적손상이의심되는소견 배뇨장애 변실금 말안장마비 ( 항문, 회음부, 성기등의감각저하 ) 진행성근력저하또는보행장애 여러분절에해당하는신경학적이상 염증성질환을시사하는소견 40세이전에서서히진행하는증상 30분이상지속되는조조강직 모든방향으로의운동제한 동반된사지관절의이상 홍채염, 피부발진, 대장염, 농뇨, 염증성척추질환의가족력 Bigos SJ 등. Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline, No. 14. (2) 2 차검진항목 2 차확진검사가필요한증례에대해서는다음각항의검사를실시하고각질환별확 진검사는 ( 표 2) 에제시한기준에의해실시함 1 자세한병력재청취및이학적검사 2 정밀한신체계측 ( 신장, 체중, 비만도, 근육둘레등 ) 3 근력측정및유연성측정 4 단순방사선검사 5 CBC 6 류머티스인자, 혈침속도, CRP : 염증성질환이의심될때 7 HLA B27 검사: 강직성척추염이의심될때 8 진단명별확진검사 : ( 표 3) 참조 8 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

22 [ 표 3] 근골격계질환별확진검사항목 질환명 Cervical Radiculopathy Rotator cuff syndrome Adhesive capsulitis Thoracic outlet syndrome Medial Epicondylitis Lateral Epicondylitis Cubital tunnel syndrome Bicipital tendinitis, or tendon rupture De Quervain's disease Carpal tunnel syndrome Guyon canal syndrome Trigger finger Triangular fibrocartilage complex injury Olecranon bursitis Ganglion Hand osteoarthritis Acute Lumbar Strain Lumbosacral Radiculopathy Spinal Stenosis Facet Joint Dysfunction Nonspecific LBP, subacute Nonspecific LBP, chronic SI Joint Dysfunction Post-Laminectomy syndrome Lumbar Instability Osteoporosis Osteoarthritis of Knee Meniscal injury Patellofemoral syndrome Knee bursitis Achilles tendinitis Plantar fasciitis 확진검사방법 NCV[Motor & Sensory], C-spine MRI Shoulder MRI Arthroscopy EMG, SSEP Elbow AP & Lateral, Both Elbow AP & Lateral, Both NCV[Motor],NCV[Sensory] Ultrasonography Shoulder MRI(rupture 시) P/E NCV[Motor & Sensory] NCV[Motor & Sensory] P/E MRI Ultrasonography ( 급성외상에의한증거가없는경우 P/E 만으로확진) P/E Hand AP & Oblique, Both P/E EMG, NCV[Motor & Sensory], MRI L-Spine CT L-Spine MRI P/E P/E Intraarticular Injection P/E L-Spine series L-Spine+Femur, BMD Measurement(2 부위) Both Knee AP & PA(Standing), Both Knee Lateral & Merchant View Knee MRI or Arthroscopy(Hip 제외) Both Knee AP, Lat, & Merchant View Ultrasonography Ankle MRI Foot AP & Lateral, Both, Standing 3. 농업인근골격계검진의공통사항 9

23 3.2 환례의정의 1차및 2차검진을통해최종적으로 Definite 또는 Probable 로진단된경우를환례로 정의하였으며, 1차검진과 2차검진의결과가상이한경우는 2차검진의진단명을기준 으로분석을실시하였다. 3.3 문진의절차및방법 1) 통증모식도의작성 통증모식도는환자가직접작성하게한다. 이때의사이외의보조인력으로하여금통증 모식도의작성을돕게하고, 통증이제일심한부위의통증정도를 VAS(visual analogue scale) 척도로서표현하게한다. [ 그림 3] 통증모식도 10 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

24 2) 증상문진 미리작성된설문과통증모식도를바탕으로상세한의학적문진을실시한다. 이때, 생 활습관이나직업력등이설문조사를통해파악된상태라면좀더효율적으로문진을수 행할수있다. 조사하여야할증상관련병력은아래와같다. (1) 주증상및현병력 1 증상의종류: 통증(sharp,dull,pinching,episodic,tight), 감각이상, 근력약화, 운동제한등증상의종류를기술한다. 2 증상의부위: 통증의구체적부위를기록한다. 이때피부의신경지배역 (Dermatome) 을고려하여문진한다. [ 그림 4] 신경지배역검사표 (Dermatome Chart) 3 증상의시작: 증상의시작시점, 발생계기( 특발성, 일, 여가활동, 교통사고등), 발생양상( 점진성, 돌연성 ) 에대해기록한다. 3. 농업인근골격계검진의공통사항 11

25 4 증상의정도 : 10단계 Visual analog scale(vas) 을이용하여확인하고, 그증상으로 인해일상생활과작업에서지장받는정도를물어보고기록한다. 5 증상의경과: 시간의흐름에따른증상의호전및악화의경과를기록한다. 치료여 6 부에대해물어보고, 치료를받은적이있으면어떤치료를받았으며, 그에대한반 응은어떤지도물어본다. 일상생활및작업과증상관계: 서있을때와앉아있을때, 누워있을때, 앉았다 일어설때, 걸을때, 쪼그리고앉을때, 계단이나언덕을오를때와내려올때, 머리 를빗거나옷을입고벗을때, 가사활동등일상생활과작업시에취하는여러가 지자세와동작이증상에미치는영향에대해물어보고기술한다. 하루중언제 통증이심한지, 특히밤에잘때통증이심하지않은지, 자고일어났을때뻣뻣하 지는않은지도물어본다. (2) 과거병력 지금까지앓은적이있는주요질병과경과에대해물어본다. 특히외상과요추부이외 의부위에발생한근골격계질환, 암, 당뇨병, 신장질환, 통풍, 갑상선질환, 건선, 류머 티스성질환, 피부봉와직염, 요로결석, 전립선염, 자궁의질환, 생리통등영향을미칠 만한병력과관련된약물복용, 통증치료, 입원및수술에대해서도물어보고기록한다. (3) 직업력 농업에종사한이력을포함한전체직업력에대해문진한다. 특히현재종사하는일이 주로어떤종류( 과수, 벼농사, 기타작물) 의일인지, 하루평균육체노동시간, 중량물취 급과관련된사항, 쪼그려앉거나허리를숙이는등불편한자세로수행하는작업등에대 해물어보고, 성수기와비수기의차이, 최근의작업수행정도등에대해서도파악한다. (4) 생활습관 음주력, 흡연력, 운동등생활습관에대해문진한다. (5) 계통적문진 1 전신상태: 체중변화, 식욕, 발열, 야간발한, 피로감등 12 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

26 피부: 피부발진( 건선및루푸스증상), 피부감염( 요추부의농양이나봉와직염 ) 림프선 : 경견부나서혜부의멍울 근골격계 : 요부를제외한기타근골격계증상 - 통증, 저림, 감각이상, 위약감 심폐계 : 흉통, 호흡곤란, 기침 소화기 : 복통, 소화불량, 오심, 구토, 황달, 혈변, 변실금, 최근배변습관의변화 비뇨생식계 : 야간뇨, 빈뇨, 혈뇨, 배뇨곤란, 요실금, 월경력, 최근자궁암검사 유방: 멍울, 통증, 분비물 두경부 : 경련, 실신, 시력저하, 현훈, 구음장애, 연하곤란, 구강궤양, 갑상선결절 (6) 가족력 근골격계질환을중심으로가족력을물어보고기술한다. 3. 농업인근골격계검진의공통사항 13

27 [ 표 4] 농업인근골격질환관련고려대상위험인자들 ( 인간공학적요인제외) 분류위험인자질문항목 General characteristics Anthropometirc factors 연령 성별 결혼상태 동거가족 나이( 출생년도 ) 성( 남/ 여) 미혼/ 기혼/ 별거/ 이혼/ 사별 관계( 조부/ 조모/ 부/ 모/ 배우자 / 자녀/ 손녀/ 기타), 인원( 명) 신체계측키(Cm)/ 몸무게 (Kg)/ 허리둘레 (Cm)/BMI Health behavior 흡연흡연여부 ( 예/ 아니오 / 과거흡연 ), 흡연력 ( 갑년) Nonoccupational physical activities Agriculural characteristics Pre-existing health problem 음주음주여부 ( 예/ 아니오 / 과거음주 ), 음주력 ( 병/ 주), AUDIT 취미취미여부 ( 예/ 아니오 ), 취미종류, 주간취미투자시간 ( 시간/ 주) 부업부업여부 ( 예/ 아니오 ), 부업종류, 주간부업투자시간 ( 시간/ 주) 가사일가사일여부 ( 예/ 아니오 ), 가사일종류, 하루가사일시간 ( 시간/ 일) 운동운동여부 ( 예/ 아니오 ), 운동종류, 운동시간 ( 분/ 회), 운동횟수 ( 회/ 주) 이동수단 종류( 도보/ 자전거 / 오토바이 / 자동차 / 농기계 ), 이동수단사용시간( 시간/ 주) 농기구사용사용여부 ( 예/ 아니오 ), 농기구종류, 농기구사용시간 ( 주/ 시간) 주요농작업 수도작 / 노지밭작물 / 과수/ 하우스재배 / 특용작물 / 축산업 과거외상외상여부 ( 예/ 아니오 ), 외상년도, 외상부위 ( 손, 손가락손목 / 팔, 팔꿈치 / 어깨/ 목/ 허리/ 다리, 발) 동반질환 질환여부 ( 예/ 아니오 ), 류마티스 / 관절염 / 당뇨/ 루프스 / 통풍/ 알콜중독 / 기타 Socioeconomic factor Psychosocial factor 교육정도 초/ 중/ 고/ 대학/ 대학원 소득수준 ( 년) 500 만미만 / 만/ 만/ 만/ 3001 만이상 성격유형 일반적건강수준 스트레스수준 급함/ 여유있음 / 낙천적 / 비관적 / 전투적 / 우유부단함 삶의질 (SF-36) Psychosocial well-being index(pwi-sf) 14 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

28 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 4.1 상지관련근골격계질환 검진의개요 상지및목의근골격계질환은작업관련성근골격계질환중가장널리알려져온질환 이다. 그러나여전히상지관련근골격계질환과관련하여서는여러가지해결되어야할 과제들이많이남아있다. 먼저너무많은정의와개념이사용되고있어상호통일할필 요성이잇다. 또한연구목적별로상이한환례정의및진단기준을가지고있다는점이 다. 즉, 임상적목적, 감시체계, 보상을위한경우에따라각기다른기준을사용하고있 다. 또한타당성과신뢰도가높은환례정의나진단기준이명확하지않고, 대부분의임상 진단에서명백한진단기준 (gold standard) 없이종종증상과징후가유일한진단의기준 이되는경우가많다. 따라서이번연구에서적용되는근골격계질환의검진방법역시이러한한계에서자유 로울수없다. 다만기존의문헌검토와연구결과들을검토하고, 임상가의자문을거쳐 이번연구에있어농작업현장의근골격계질환검진에최적화할수있는표준검사방법 등을제시하고자노력하였다. 여기에서제시되는상지및경부의근골격계질환검진방법은진단의명백한기준이라 기보다는현장에서의검진의효율성을도모하고검진하는의사의판단에조력할수있는 기준으로적용할수있도록하였다. 상지관련근골격계질환은사전에전문가들의연구검토를통해선정된질환들을중심 으로각질환별로필요한시간규칙과증상, 징후를제시하여각항목의일부혹은전부를 충족시키는경우에진단명을붙일수있도록하였다. 또한각해당진단명별로필요한신 체검사술기를구체적으로제시하였다. 추가적으로다빈도질환은아니나기타작업관련성을배제할수없는근골격계질환에 대해서도동일한방식으로표준화된검진방법을제시하였다. 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 15

29 상지관련근골격계질환별검진방법 1) 경부신경근병증 (Cervical radiculopathy) 목( 경부) 퇴행성추간판질환은 40세이후의남녀에서흔하지만그이유는알려져있 지않다. 퇴행성변화의가장흔한부위는가장굽힘( 굴곡) 이큰 C5-6 이며, 하나이상의 디스크가관련되어있음. 40세이하의노동자에서는방사선상변화가드러나기전에통 증이발생하며 X-ray 상에서발견되지않는추간판탈출(soft disc protrusion) 은진성 신경근병변 (true radiculopathy) 을설명해주며팔의통증을유발하게된다. 장기간지속 적이고심각한변화양상을보이는경우는결과적으로추공(spinal canal) 의침범과목 ( 경부) 척수증 (cervical myelopathy) 을유발한다. 40세이상에서는대부분심각한경추 의퇴행성변화를보이나증상은나타나지않는것으로알려져있다. 경추의퇴행성변화( 척추증 ) 는흔하며인구의 80% 가 50세에방사선촬영에서퇴행성 변화를보인다. 경추척추증은경추에고부하를주는작업과관련되어있으나증상과경 추척추증의상관성은크지않은것으로보인다. 컴퓨터단말기의취급이나운전과같은 불편한자세로오래일하는작업에서발생한다. (1) 1 시간규칙 증상이최근 7일동안최소 4일간존재 (2) 증상 1 목의간헐적인통증또는경직 2 머리동작과관련하여 1개이상의상지부위에통증혹은이상감각 3 목에서상지로실같이이어지며뻗치는듯한통증 (3) 징후 1 능동적혹은수동적목회전시에상지의통증 2 경부압박검사 (Spurling's test) 양성 - extension 시심함 16 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

30 검사종류 검사명 목뼈의능동적운동 (Active movements of cervical spine) 능동적방사성목통증확인검사 시작자세 -환자앉기 시작자세 -의사환자의정면에앉거나서기 방법환자가머리를부드럽게최대한의굽힘, 폄, 회전( 좌- 우), 가쪽굽힘 ( 좌- 우) 운동을하도록요구한다 양성기준 운동에의해증상이유발되거나운동이제한될때( 좌- 우차이) 참고문헌 Orthopedic textbooks [eg, Loudon et al, 1998(156)] [ 그림 5] 목뼈의능동적운동검사 검사종류 검사명 목뼈의수동적회전 (Pasive rotation of cervical spine) 수동적 -방사성목통증확인을위한검사 시작자세 -환자앉기, 중간목뼈 : 머리를중립위치, 하부목뼈 : 머리를약간폄 시작자세 -의사환자의뒤에서기 방법 양성기준 오른손손가락이척추를촉진할수있도록오른손을머리왼쪽에위치, 왼 팔꿈치는어깨의배쪽을고정시킨상태에서왼손은머리뒤쪽에위치시키 고, 머리를천천히오른쪽으로회전 환자가방사성통증을느낄때 참고문헌 Orthopedic textbooks [eg, Loudon et al, 1998(156)] [ 그림 6] 목뼈의수동적회전검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 17

31 검사종류 검사명 경부압박검사 (Spurling's test) 경부신경근의압박을통한증상유발검사 시작자세 -환자앉기 시작자세 -의사환자의뒤에서기 방법 양성기준 양손을환자의머리위에포개어올리고아래로압박하면서환자의목부위 를과신전상태에서가쪽방향으로는이환측으로굴곡시킴 굴곡시에방사통이유발되는경우 참고문헌 Orthopedic textbooks [eg, Loudon et al, 1998(156)] [ 그림 7] 경부압박검사 18 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

32 2) 회전근개증후군 (Rotator cuff syndrome) 정상어깨에서는, 오구견봉인대가근육둘레때 ( 회전근개 ) 의가시위근 ( 극상근 ) 와가시 아래근 ( 극하근 ) 의건부분을지나지만일부에서는이인대로부터의접촉성압력이근육둘 레띠( 회전근개 ) 의허혈성병변을일으키고건염과봉우리밑 ( 견봉하 ) 점액낭에윤활낭염 ( 점액낭염 ) 을유발한다. 좀더만성적인상황에서는, 건의퇴행성파열이있을수있으며 급성적인기계적손상이기존퇴행성부위에생길경우근육둘레띠 ( 회전근개 ) 의명백한 파괴가발생하게된다. 염증부위의충돌은정상적으로어깨를올리는동안벌림( 외전) 의 중간범위에서생기지만, 완전히올리는동안에는염증부위가벗어나있게된다. 증상의발현은종종어깨를움직이는새롭고반복적인작업의시작과일치하는경우가 있다. 앞쪽어깨의통증은서서히혹은급작스럽게나타나는데어떤사례에서는, 통증은 위팔뼈 ( 상완골 ) 에붙은어깨세모근 ( 삼각근 ) 부근의위팔( 상완) 외부에국한된다 ( 방사통 ). 모든수준의통증이생기는데, 봉우리밑 ( 견봉하 ) 점액낭이팽팽해져휴식시에도생기는 심한통증을포함. 야간통은흔한호소증상이며대돌출부의압통도대개존재하게된다. 환자는팔을 도올리면서벌림( 외전) 시앞쪽어깨의통증을경험하기시작하고 120 도이상어깨를올리면, 통증은해소될수있으며능동적인엎침( 내회전 ) 과뒤침( 외회 전) 하는경우대개통증이유발된다. 근육둘레띠 ( 회전근개 )(rotater cuff) 의심각한파괴 가있다면, 환자는근육둘레띠 ( 회전근개 ) 기능의소실때문에중간범위이상으로능동적 으로들어올릴수없다. (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 1 증상 이상감각은없으나어깨부위의간헐적인통증( 등을긁거나위팔의능동적올림 동작에의해악화 ) (3) 징후 1 저항성어깨벌림, 가쪽회전혹은안쪽회전시통증 2 저항성팔꿈치폄시통증 3 능동적위팔올림시의통증아크 (60-90 도사이에서통증, 이후통증감소) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 19

33 검사종류 검사명 시작자세 -환자서기 시작자세 -의사환자의뒤에서기 지시 양성기준 Appley 의긁기검사 : 벌림/ 안회전 (Appley's scratch test) 근육둘레띠증후군진단을위한능동적올림검사 손을등뒤로돌리고, 가운데손가락끝으로반대쪽어깨의아래부분을 만지십시오 운동중간이나끝에어깨에국소통증이느껴질때 참고문헌 Hoppend, 1976(199);Starkey & Ryan, 1996(200) 검사종류 검사명 Appley 의긁기검사 : 벌림/ 바깥회전 (Appley's scratch test) 근육둘레띠증후군진단을위한능동적올림검사 시작자세 -환자서기 시작자세 -의사환자의뒤에서기 지시 양성기준 손을머리뒤로올리고, 손가락끝으로반대쪽어깨위를만져보십시오 운동중간이나끝에어깨에국소통증이느껴질때 참고문헌 Hoppend, 1976(199);Starkey & Ryan, 1996(200) 검사종류 검사명 시작자세 -환자서기 시작자세 -의사환자의정면에서기 지시 양성기준 Apley 의긁기검사 : 모음 (Appley's scratch test) 근육둘레띠증후군진단을위한능동적올림검사 손으로반대쪽어깨를잡아보십시오 운동중간이나끝에어깨에국소통증이느껴질때 참고문헌 Hoppend, 1976(199);Starkey & Ryan, 1996(200) [ 그림 8] Appley 의긁기검사 20 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

34 검사종류 검사명 저항성위팔어깨관절벌림검사 (Resisted abduction G-H joint) 근육둘레띠증후군진단을위한등척성저항검사 시작자세 -환자왼팔을 도정도벌림상태에서앉기 시작자세 -의사환자의왼쪽에서기 방법( 왼쪽) 오른손은환자의어깨위를안정시키고, 왼손을위팔의가쪽에대고힘을모 음방향으로가한다. 지시 양성기준 이자세를유지하고나의힘에저항하십시오 어깨에국소통증의발생할때( 가시위근 ) 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200); London et al, 1998(155) [ 그림 9] 저항성위팔어깨관절벌림검사 검사종류 검사명 저항성팔꿉굽힘검사 (Resisted elobow flexion test, Speed's test) 근육둘레띠진단을위한위팔두갈래근의등척성저항검사 시작자세 -환자앉기, 오른쪽위팔을 90 도앞쪽굽힘, 아래팔은뒤침, 팔꿈치는약간굽힘 시작자세 -의사환자의왼편에서기 방법( 오른쪽 ) 오른손은환자의오른쪽위팔어깨관절을고정하고, 왼손은환자의오른쪽 아래팔배쪽에대고팔꿉폄방향으로힘을가한다. 지시 양성기준 당신의팔을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오 위팔두갈래근의힘줄부착부위에국소통증이느껴질때 참고문헌 London et al. 1998(155) [ 그림 10] 저항성팔꿉굽힘검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 21

35 검사종류 검사명 위팔어깨관절저항성바깥회전 (Resisted external rotation G-H joint) 근육둘레띠증후군진단을위한등척성저항검사 시작자세 -환자앉아서왼쪽위팔을몸에붙이고, 팔꿈치를 90 도굽히고, 아래팔을중립위 치로함 시작자세 -의사환자의왼쪽에서기 방법( 왼쪽) 오른손은환자의팔꿈치를조절하고, 왼손은환자의아래팔등쪽에대고위 팔어깨관절의안쪽회진방향으로힘을가한다. 지시 양성기준 몸을팔꿈치에붙인상태에서나의힘에저항하십시오 어깨에국소통증이느껴질때 ( 가시아래근 ) 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200); Loudon et al, 1998(155) 검사종류 검사명 위팔어깨관절저항성안회전 (Resisted internal rotation G-H joint) 근육둘레띠증후군진단을위한등척성저항검사 시작자세 -환자앉아서왼쪽위팔을몸에붙이고, 팔꿈치를 90 도굽히고, 아래팔을중립위 치로함 시작자세 -의사환자의정면에서기 방법( 왼쪽) 오른손은환자의팔꿈치를조절하고, 왼손은환자의아래팔배쪽에대고위 팔어깨관절의바깥회전방향으로힘을가한다. 지시 양성기준 몸에팔꿈치를붙인상태에서나의힘에저항하십시오 어깨에국소통증이느껴질때( 어깨밑근 ) 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200); Loudon et al, 1998(155) [ 그림 11] 위팔어깨관절저항성바깥회전 / 안회전검사 22 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

36 3) 유착성관절낭염 (Adhesive capsulitis) 어깨주위의통증으로, 어깨관절의사용을거부하며수주가경과되면, 어깨관절에심 한운동장애를초래하는경우가많은데, 이렇게어깨관절에운동장애를일으키는상태를 동결건 (frozen shoulder) 또는유착성관절낭염이라하는데, 이는독립된질환이아니 라, 원발성질환의악화혹은말기에나타나는관절의경직을총칭한다. 45~60 세사이에호발하며, 경미한외상의경력이있는경우가많다. 통증은벌림( 외 전), 뒤침( 회외전 ), 폄( 신전) 시킬때악화되며, 어깨관절의방사통이나타나는부위인어 깨세모근 ( 삼각근 ) 부착부와위팔( 상완) 부의외측으로방사된다. 심해지면환자는환부쪽 으로누워자는것이힘들정도로야간통이심해진다. (1) 시간규칙 1 1 개월이상지속 (2) 증상 1 동통을동반한견관절운동의제한 2 야간에증상이심해짐 3 상완의외측으로방사통이존재 (3) 1 징후 수동및능동관절운동범위의감소( 모든방향의관절운동제한) 어깨관절의정상관절운동범위 Abduction (N: 도) Adduction (N: 0-75 도) Flexion (N : 도) Extension (N: 0-60 도) Internal rotation (N: 0-80 도) External rotation (N: 0-60 도) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 23

37 4) 흉곽출구증후군 (Thoracic Outlet syndrome) 팔( 상지) 로가는중요한신경혈관인쇄골하및겨드랑이밑 ( 액와) 혈관과위팔( 상완) 신 경얼기등이목에서팔로들어가는사이를흉곽출구라고하고, 이부위가여러가지원인 에의해압박되어팔( 상지) 에신경증상및혈액순환장애를유발하는것을총칭하여가 슴아래문증후군 ( 흉곽출구증후군 ) 이라고한다. 이러한흉곽출구의신경혈관주위의조직 상태에이상이있거나어깨의위치변동등이있으면팔( 상지) 의신경혈관을쉽게압박하 게된다. 특히팔( 상지) 이과도하게벌려졌을 ( 외전) 때잘일어나는과벌림 ( 외전) 증후군 의경우감각마비, 이상감각이첫증상이며통증은드물다. 흉곽출구증후군은다음의 4 가지로구분된다. 목갈비뼈 ( 경늑골 ) 증후군 (Cervical Rib Syndrome) 목갈비뼈 ( 경늑골 ) 가제 8경추신경근이나제 1 흉추신경근을자극할수있으며, 쇄골하 동맥이나정맥을압박하여유발되는증후군 전사각근증후군 (Scalene Anticus Syndrome ) 위팔( 상완) 신경얼기와쇄골하동맥이사각근공간에서비정상적으로비후된전사각근 에의해압박을받아생기는증후군 갈비빗장 ( 늑쇄) 증후군 (Costoclavicular Syndrome) 쇄골과제 1 늑골사이가정상보다좁아져있거나그모양이변형되어, 이사이를지나 는신경및혈관이압박되는증후군으로경흉추부측만증, 쇄골골절, 제 1늑골골절로인 한부정유합, 과다한가골형성등에의해발생. 팔을위로올리고, 목을뒤로젖히고일 해야하는직업에서빈발 과도벌림( 과외전 ) 증후군 (Hyperabduction Syndrome) 팔을과도하게벌림( 외전) 시키면, 소흉근은긴장되고신경혈관은부리돌기 ( 오구돌기 ) 에걸쳐견인되므로그로인해손( 수부) 및손가락 ( 수지) 의팽만감, 둔감, 저린감등이초 래. 이증후군은다른가슴아래문증후군 ( 흉곽출구증후군 ) 과는달리, 신경압박보다는지 속적인혈관의잦은외상에의한것으로생각됨. 주로목이짧고두꺼운근육질의남자가 손을위로쳐들고목을젖혀일하는직업에호발 24 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

38 (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 1 증상 척골신경감각지배영역에통증, 저림, 감각이상이존재하거나상지의내측으로 방사통 (3) 1 징후 과외전검사양성( 과외전증후군 ) 2 Adson 검사양성( 경늑골증후군, 전사각근증후군 ) 3 Froment 징후양성 4 Thenar mm. 의위약 검사명 Froment 검사 검사종류척골신경이분포하는 adductor pollicis 의 paralysis 여부를확인 방법 양성기준 환자에게종이나천을주고양손엄지손가락과제2지사이에끼운채로꼭잡 고있으라고한후검사자가당겨서빼내본다 addcutor pollicis 의위약으로인해힘을주게되면엄지손가락의수지간관 절에굴곡이발생하면양성 참고문헌 [ 그림 12] Froment 징후 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 25

39 검사명 과외전검사 검사종류흉곽출구증후군 ( 과외전증후군 ) 진단을위한유발검사 시작자세 -환자앉기, 양팔을편안히늘어뜨린상태 시작자세 -의사환자의환측의옆쪽에선다 방법 양성기준 환자의손목을잡고, 부드럽고천천히외전을시작하여최대한외전시 킨다 손, 손가락의저림, 팽만감, 둔감발생시양성 참고문헌 검사명 Adson 검사 검사종류흉곽출구증후군 ( 경늑골, 전사각근증후군 ) 진단을위한유발검사 시작자세 -환자의자에앉기, 양팔을편안히늘어뜨리고손을무릎위에올림 시작자세 -의사환자의환측의옆쪽에서서한손으로는환자의요골동맥맥박촉진 방법 양성기준 환자에게숨을깊게들이쉬게하고머리를뒤로젖히고턱을돌려이환된 쪽을보도록함 손목의맥박이사라짐 참고문헌 [ 그림 13] 과외전검사, Asdon 검사 26 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

40 5) 위관절융기염, 내측및외측(Epicondylitis, Medial & Lateral) 팔꿈치의외측에발생한통증중에서위팔뼈 ( 상완골 ) 의외상과에압통이있으나특정 한원인이밝혀지지않은경우가많다. 위관절융기염 ( 외상과염 )(lateral humeral epicondylitis) 은테니스선수에흔한호소증 상이었기때문에테니스엘보우라는칭호를받았다. 반복적인손목의뒤로젖힘으로도 생기고반복적인강제적손목폄( 신전) 을일으키는일을하는사람들이고통받을수있 다. 병리적진행은폄근( 신근) 들이위팔뼈 ( 상완골 ) 바깥쪽위관절융기 ( 외상과 )(lateral humeral epicondyle) 에붙는부위나손의폄근( 신근) 의기점에서콜라겐괴사를보이는 것으로여겨지고있다. (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 가쪽또는안쪽위관절융기근처에직접적으로위치하는최소한간헐적이고, 동작에의해서발생하는통증 (3) 징후 1 관절운동범위의제한이없어야함 2 저항성손목폄 ( 가쪽) 또는저항성손목굽힘( 안쪽) 시의국소통증 3 저항성아래팔뒤침검사양성( 팔꿈치를편상태에서 ) 이면가쪽, 저항성아래팔업 침검사양성이면안쪽. [ 그림 14] 위팔융기염 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 27

41 검사종류 검사명 저항성손목굽힘검사 (Resisted wirst flexion test) 안쪽위관절융기염진단을위한손목굽힘근의등척성저항 시작자세 -환자앉거나서기, 위팔은앞쪽으로 90 도들기, 팔꿈치는완전히펴고, 아래팔은엎침시키고손목은손바닥쪽굽힘상태를취한다 시작자세 -의사서기 방법( 왼쪽) 오른손은팔꿈치를안정시키고왼손은환자손의손바닥쪽에위치시키고힘을환자의손바닥폄방향으로가한다 지시 양성기준 당신의손을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오 안쪽위관절융기주위에국소적으로, 팔꿈치부위의통증이나쇠약또는둘다발생할때 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200) [ 그림 15] 저항성손목굽힘검사 검사명 검사종류 저항성손목폄검사 (Resisted wirst extension test) 가쪽위관절융기염진단을위한손목폄근의등척성저항 시작자세 -환자앉거나서기, 위팔은앞쪽으로 90 도들기, 팔꿈치는완전히펴고, 아래팔은엎침시키고손목은폄상태를취한다 시작자세 -의사서기 방법( 왼쪽) 오른손은환자의위팔과팔꿈치를안정시키고왼손은환자의손등쪽에위치시키고힘을환자의손바닥굽힘방향으로가한다 지시 양성기준 당신의손을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오 가쪽위관절융기주위에국소적으로, 팔꿈치부위의통증이나쇠약또는둘다발생할때 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200) [ 그림 16] 저항성손목폄검사 28 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

42 6) 팔꿉굴증후군 (Cubital tunnel syndrome) 팔꿉굴 ( 척골관 ) 은위팔뼈 ( 상완골 ) 내상과후방의척골구를자측손목굽힘근 ( 척수근굴근 ) (flexor carpi ulnaris) 의기시부를이루는섬유의일부분이덮어서만들어진안쪽위관절 융기( 내상과 ) 와주두(olecranon) 사이에존재하는관이다. 이관속에서척골신경이눌리 게되어발생하는질환이다. 드물지만척골관주위에발생한결절종이나지방종등의종양, 팔꿈치의반복적인과 도한폄( 신전) 운동, 골절, 류마토이드관절염에의한주위활액막염등의원인으로척골 신경의압박을유발할수있다. 가장흔한증상은아래팔 ( 전완) 부내측에서손의척측부위로방사되는통증으로수주 에서수년간증상이지속된경우도종종볼수있다. 통증으로밤에종종깨기도하며흔 히손의척측감각이상이동반된다. 또한증상은팔꿈치의굽힘( 굴곡) 과일치되어나타 날수있으며반복적으로팔꿈치의굽힘( 굴곡) 과폄( 신전) 을많이하는작업시악화되기 도한다. 척골신경의감각분포영역에감각저하나소실또는이상감각이관찰될수있으며 척골신경에의해지배되는내재근의마비도관찰될수있어중수손가락 ( 수지) 관절의과 도한폄( 신전) 과이차적인손가락사이관절의굽힘( 굴곡) 으로집게력의장애를유발하며 완전척골신경마비시집게력이 50-80% 정도까지저하될수있다. (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 4번혹은 5 번손가락또는아래팔, 손목또는손의 ulnar 부위의최소한간헐적인 통증 (3) 징후 1 combined pressure and elbow flexion test 양성 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 29

43 검사종류 검사명 팔꿈치굽힘압박조합검사 (Combined pressure and elbow flexion test) 팔꿉굴증후군진단을위한자신경의뻗침과압박검사 시작자세 -환자앉거나서기 시작자세 -의사환자의왼쪽에서기 방법( 왼쪽) 왼손으로환자의팔꿈치를최대한굽힌다. 오른손의첫째, 가운데손가락 으로팔꿉굴바로근위부의자신경을 초간압박한다. 양성기준 팔꿈치원위부로자신경분포부위에이상감각이나타날때 참고문헌 Novak et al, 1994(80); [ 그림 17] 팔꿈치굽힘압박조합검사 30 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

44 7) 위팔( 상완) 이두근힘줄염 (Bicipital tendinitis, tendon rupture) 위팔두갈래근 ( 이두근 ) 의긴머리 ( 장두) 는어깨관절내에서횡인대로덮힌두갈래근 ( 이 두근) 구를통과한다. 어깨관절을침범하는염증성질환에의하여쉽게이부위에건초염 이병발되며, 횡인대 (transverse ligament) 내에활액낭초 (synovial sheath) 를가지고 있기때문에활액낭초자체에염증변화즉충혈, 부종, 세포침윤, 섬유화가일어나서유 착이발생하게된다. 40 대초반여성에서호발하며반복과머리위로손을들고하는작업이중요한요인으 로알려져있다. 어깨의통증또는방사통. 통증은야간에심해질수있으며, 통증은서 서히시작하지만삽질이나운동선수들이공을던질때, 어깨관절의아탈구시갑자기통 증이심하게느껴질수도있음다. 위팔( 상완) 두갈래근 ( 이두근 ) 의파열(Rupture of Biceps Brachii) 은어깨관절의퇴행 성관절염에병발한골극에의하여, 건이마찰되어발생하거나건자체의퇴행성변화에 의해발생. 관절와상결절(supraglenoid tubercle) 의기시부, 위팔( 상완) 이두근구나근 육과건의연결부, 근육의중간및끝부분인요골의결절부위에서파열이발생하게된다. (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 앞쪽어깨( 이두근부위) 에국소적동통혹은방사통 - Bicipital tendon rupture 의경우는상완중간부에이두근덩이의돌출 (3) 징후 1 이두근구촉진시압통 2 Speed's 검사 3 Yergason 검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 31

45 검사명 Speed's 검사 검사종류 이두근건염진단을위한어깨의저항성굽힘검사 시작자세 -환자서거나앉기, 손은뒤침, 팔꿈치는폄상태 시작자세 -의사환자의왼쪽에서기 방법( 왼쪽) 오른손을환자의어깨위에올리고왼손을환자의손목위에올리고바닥방 향으로힘을가함 지시사항팔꿈치를편상태에서나의힘에저항하십시오. 양성기준 이두근구부위에통증이발생할때 참고문헌 [ 그림 18] Speed's 검사 검사종류 검사명 Yergason 검사 이두근건염진단을위한어깨의저항성뒤침검사 시작자세 -환자앉거나서기, 손은뒤침, 팔꿈치는 90도굽힘상태 시작자세 -의사환자의왼쪽에서기 방법( 왼쪽) 오른손으로환자의팔꿈치를받치고왼손으로환자의손목위에올리고환 자의뒤침운동에저항함 지시사항이상태를유지하고내힘에저항하여손목을뒤쳐보십시오. 양성기준 이두근구부위에통증이발생할때 참고문헌 [ 그림 19] Yeargason 검사 32 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

46 8) 드꿰르벵병 (DeQuervain's disease) 손목의요측에서요골과후방수근인대에의해형성되는골섬유관의제1구획을통과하 는, 긴엄지벌림근 ( 장무지외전건 )(abductor pollicis longus) 과짧은엄지폄근 ( 단무지신 근)(extensor pollicis brevis) 의협착성건초염 (stenosing tenosynovitis) 이원인이되 어, 요골의경상돌기 (styloid process) 부근에대한통증이유발되는질환이다. 긴엄지벌 림근( 장무지외전근 )(abductor pollicis longus) 과짧은엄지폄근 ( 단무지신근)(extensor pollicis brevis) 이같은건초속에있으면서골섬유관 (osteofibrous canal) 을통과하게되 는데이부위에협착이생기게된다. 손으로물체를쥐든가짜는동작을함으로써동일건초속에있는건들이서로과도하 게마찰이되어서섬유막이비대되고골섬유관의협착이생김 대개반복적인쥐기같은엄지의과다사용과연관되어있다. 드물게, 건막안에비정상 적이거나여분의건이있는데, 건막은정상적으로긴엄지벌림근 ( 장무지외전근 )(abductor pollicis longus) 과짧은엄지폄근 ( 단무지신근)(extensor pollicis brevis) 을담고있다. 건활막은저수위의염증을보일수있다. 진단기준은 (1) 시간규칙과 (2) 증상을충족하고징후중적어도하나양성이어야한다. (1) 1 (2) 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 증상 1 손목의척측부위에국한된간헐적통증과압통( 근위부로아래팔까지혹은원위 부로엄지손가락까지방사될수있음 ) (3) 징후 1 Finkelstein 검사 2 저항성엄지손가락폄 3 저항성엄지손가락벌림 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 33

47 검사종류 검사명 Finkelstein 검사 드꾀르벵병진단을위한부가적인수동적뻗침검사 시작자세 -환자앉기, 아래팔을엎침자세로탁자위에놓고, 손목을약 20도정도로신전 시작자세 -의사앉거나서기 시키고, 엄지손가락을다른손가락으로감싼상태로주먹을움켜쥔다. 방법( 오른쪽 ) 왼손으로자쪽원위아래팔을고정시키고, 오른손은주먹의노쪽을감싸 고부드럽게노쪽벌림을시행한다. 양성기준첫번째폄근구획 ( 긴엄지손가락벌림근과짧은엄지손가락폄근 ) 부위에서 통증이느껴질때 참고문헌 Loudon et al, 1998(155) ; Hoppenfeld, 1976(199) [ 그림 20] Finkelstein 검사 검사명 검사종류 저항성엄지폄 (Resisted thumb extension) 드꾀르벵병진단을위한짧은엄지손가락폄근의등척성저항 시작자세 -환자앉기. 아래팔은중립자세로탁자위에편안히놓고손목은약 20 도정도편다. 시작자세 -의사앉거나서기 방법( 왼쪽) 왼손으로손을고정시키고오른손엄지손가락을피검자의엄지손가락원위 부손가락관절의근위부등쪽면에두고손바닥쪽으로힘을가한다. 지시당신의엄지손가락을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오. 양성기준 손목바로근위부자쪽부위에통증이느껴질때 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200) [ 그림 21] 저항성엄지폄검사 34 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

48 검사명 검사종류 저항성엄지벌림 (Resisted thumb abduction) 드꾀르벵병진단을위한긴엄지손가락벌림근의등척성저항 시작자세 -환자앉기. 아래팔은중립자세로탁자위에편안히놓고, 손목은약 20도정도로 신전시킨다. 시작자세 -의사앉거나서기 방법( 왼쪽) 왼손으로손을고정시키고, 오른쪽엄지손가락을피검자의엄지손가락원 위부손가락관절의근위부등쪽면에두고힘을탁자쪽으로가한다. 지시당신의엄지손가락을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오. 양성기준 손목바로근위부자쪽부위에통증이느껴질때 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200) [ 그림 22] 저항성엄지벌림검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 35

49 9) 손목굴증후군 (Carpal tunnel syndrome) 손목굴 ( 수근관 ) 내에서정중신경이압박을받아발생하는지연성정중신경마비이다. 손목굴 ( 수근관 ) 증후군은정중신경이손목굴 ( 수근관 ) 을통해 9 개의굽힘힘줄 ( 굴근 건)(flexor tendon) 으로가기때문에생기는정중신경의외상성신경병증혹은압박성 신경병 (pressure neuropathy) 이다. 손목굴 ( 수근관 ) 의경계는손바닥측으로는딱딱한 횡수근인대 (transverse carpal ligament) 이고손등쪽 (dorsal side) 로는손목뼈 ( 수근 골)(carpal bone) 이다. 후굴된손목에직접가해지는타격같은상해나 Colles 골절과연 관된상해후증상이나타날수있다. 굽힘힘줄 (flexor tendon) 을둘러싼건초의염증을 야기하는류마치스성관절염은충돌을낳는공간점유형병소의한예이다. 갑상선기능 저하증환자는양측성으로질환이올위험이있다. 대개의경우에서증후군의원인은알 려져있지않지만, 작업시나취미활동시반복적인손목과손가락의움직임이관련되어 있다. 진단기준은 (1) 시간규칙과 (2) 증상을충족시키고징후중적어도하나양성이어야한다. (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 엄지, 집게, 가운데손가락중적어도 2 개의간헐적인감각이상또는통증, 야간에 발생할수도있으며, 손바닥, 손목의통증, 손목의근위부로방사가능 (3) 징후 1 굽힘- 압박검사 2 손목압박검사 3 틴넬징후 4 팔렌검사 5 두점식별검사 6 저항성엄지벌림검사 7 짧은엄지벌림근의위축과동반된운동손실 36 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

50 [ 그림 23] 손목굴증후군 검사명 검사종류 팔렌검사 (Phalen`s test) 손목굴증후군진단을위한부가적인수동적정중신경압박 시작자세 -환자앉기, 팔굼치를 90 도정도굽히고아래팔을엎침, 손목과손가락은편안 하게굽힌다. 시작자세 -의사앉거나서기; 왼손은위팔을고정시키고오른손으로검사를시행한다. 방법( 오른쪽 ) 오른쪽손목은최대한손바닥쪽으로굽히게하고 60초간자세를유지시 킨다. * 주의 : 환자가직접수행하는능동적인양쪽검사를흉곽출구증후군과 감별하기위해사용하지는않는다. 양성기준 엄지, 검지, 그외손가락또는전부에서통증이나이상감각이느껴질때 참고문헌 Starkey & Ryan, 1996(200) [ 그림 24] 팔렌검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 37

51 검사종류 검사명 틴넬징후 - 정중신경위 (Tinel`s sign- over median nerve) 손목굴증후군진단을위한부가적인자신경의유발검사 시작자세 -환자앉기, 아래팔은뒤침, 손목은중립으로한다. 시작자세 -의사환자앞에앉거나서기; 오른손은손을고정시키고왼손으로검사를시 행한다. 방법( 왼쪽) 검지와중지끝( 혹은신경학적검사용해머의무딘끝) 으로손목인대 (carpal ligament) 의손바닥쪽을가볍게 4~6 회두드린다. 양성기준 참고문헌 손목원위부의이상감각이나감각과민이느껴질때 Loudon et al, 1998(155) ; Alfonso & Dzwierzynski, 1998(202) ; del Pino et al, 1997(113) [ 그림 25] 틴넬징후 ( 정중신경 ) 검사종류 검사명 손목압박검사 (Carpal compression test) 손목굴증후군진단을위한부가적인정중신경압박검사 시작자세 -환자앉기, 팔꿈치를 90 도로굽히고, 위팔을뒤침하여탁자위에놓는다. 시작자세 -의사앉거나서기 방법( 왼쪽) 손목굴내에압력을증가시키기위해양쪽으로손목을감싸고, 양쪽엄 지를굽힌근지지띠 (flexor retinaculum) 위에가로로두고 30초동안중 등도의압박을가한다. 양성기준최대 30초이내에손목의원위부에발생하는이상감각이나감각과민 참고문헌 Description of Durkan(1991), cited in del Pino et al, 1997(113) [ 그림 26] 손목압박검사 38 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

52 검사종류 검사명 굽힘과압박검사 (Flexion and compression test) 손목굴증후군진단을위한부가적인정중신경압박검사 시작자세 -환자앉기, 팔꿈치를거의펴고, 위팔은뒤침한다. 시작자세 -의사환자의검사하는쪽앞에서기; 양손으로손목을감싼다. 방법( 오른쪽 ) 손목을 60 도까지굽히고, 최소한한개의엄지손가락으로손목굴위를 가로로 30 초동안지속적이고일정한압박을가한다. 양성기준 30초이내에정중신경분포부의의이상감각이나감각과민 참고문헌 Tetro et al, 1998(115) [ 그림 27] 굽힘과압박검사 10) 기용굴증후군 (Guyon canal syndrome) 손목의전방척측에있는삼각형모양의섬유골성관(fibroosseus tunnel) 내에서척골 신경이압박을받는질환이다. 손/ 팔목/ 팔의물리적및비물리적위험요인. 그외, 망치 질같은반복적인둔탁한외상, 척골관내에결절종이나지방종, 갈고리뼈 ( 유구골 ) (hamate), 제 4, 5 중수골근위부골절, 척골동맥의동맥류, 혈전등이척골신경을압 박하여나타난다. 진단기준은 (1) 시간규칙을충족시키고, 증상중적어도하나, 징후중적어도하나충족 (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 손목의원위손바닥의자신경의분포부위에간헐적인이상감각 2 손의자신경분포부위의통증, 통증은아래팔로방사가능 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 39

53 (3) 징후 1 자신경이분포하는손내재근의무력감또는위축 2 틴넬징후 3 역팔렌검사 4 기용굴압박검사 [ 그림 28] 기용굴증후군 검사종류 검사명 역팔렌검사 (Reversed Phalen`s test) 기용굴증후군진단을위한자신경의부가적인수동적뻗침- 압박검사 시작자세 -환자앉기, 팔꿈치를 90 도로굽히고, 아래팔은엎침. 시작자세 -의사앉거나서기 방법( 오른쪽 ) 왼손은아래팔을고정시키고, 오른손은피검자의손가락의손바닥쪽에두고손목- 손가락을 60 초동안최대한등쪽으로굽힌다. 양성기준 손-손가락의자신경분포부위에이상감각이있을때 참고문헌 Sluiter et al, 1998(29) [ 그림 29] 역팔렌검사 40 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

54 검사종류 검사명 틴넬징후 - 자신경위(Tinel`s sign- over ulnar nerve) 기용굴증후군진단을위한부가적인자신경유발검사 시작자세 -환자앉기, 아래팔은뒤침, 손목은중립으로한다. 시작자세 -의사앉거나서기; 오른손은환자의손을고정시키고검사는왼손으로시행한다. 방법( 왼쪽) 검지와중지끝( 혹은신경학적검사용해머의무딘끝) 으로콩알뼈 (pisiform) 바로원위부를가볍게 4~6 회두드린다. 양성기준 참고문헌 검사위치원위부로이상감각혹은감각과민이느껴질때 Loudon et al, 1998(155) ; Alfonso & Dzwierzynski, 1998(202) ; del Pino et al, 1997(113) [ 그림 30] 틴넬징후 ( 자신경 ) 11) 방아쇠손가락 (Trigger finger) 손가락 ( 수지) 굴건에결절이나종창이생기거나, 중수골목( 경부) 의전방에있는 A1활 차가비후되어 A1 활차를힘겹게통과하기때문에발생하는현상이다 ( 병리학적변화가굴 건과그건초에생기며중수골목( 경부) 에협착이생기고그보다근위부의굴건에결절성 비대가생기면이부위에압통이있는작은덩어리가촉지되고건초내의원활한활주를 방해함 ). 원인은다양하나, 여러손가락 ( 수지) 에발생하였을때는류마티스성관절염을의심하 여야한다. 손잡이나운전대등을장시간손에쥐는작업에서, 반복적인손바닥의마찰에 의해발생 (1) 증상 1 수동적, 혹은능동적으로손가락을펴거나굽힐때건이걸리는느낌 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 41

55 (2) 징후 1 활차부위에서운동시딸깍거림을촉지하거나탄발음확인 2 얕은손가락굽힘근을따라결절을촉진 3 손가락관절의굴곡구축이존재 [ 그림 31] 방아쇠수지(Trigger finger) 12) 삼각섬유연골복합체손상(Triangular fibrocartilage complex Injury) 삼각섬유연골복합체는손목관절척측( 새끼손가락측 ) 에요골및척골과수근골 ( 삼각 골) 사이에위치하는연골형태로손목관절의기능과안정성에중요한역할을하는구조 물이다. 운동, 작업등이나일상생활중척측에무리한외력이가해지는경우손상이발생 할수있다. 직업력이중요하며손목관절의요측및 ulnar deviation, radial deviation 이반복되는운동과관련있다. (1) 시간규칙 1 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 원위요척관절부위에국소적통증 42 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

56 (3) 징후 1 TFCC compression test 2 Piano-Key test 양성 양성 [ 그림 32] 삼각섬유연골복합체손상 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 43

57 검사종류 검사명 TFCC compression test TFCC 손상을확인하기위한유발검사 시작자세 -환자앉기, 아래팔은엎침, 팔꿈치는굽힘. 시작자세 -의사검사자는오른손으로환자의오른손을잡고왼손으로환자의아랫팔을고정함. 방법( 오른쪽 ) 환자의손목에부하가가도록손을잡고밀면서요측편위, 척측편위자세를반복적으로유발시킨다. 양성기준 참고문헌 요척관절부위에딸깍거리는듯한느낌의통증이나타나면양성 Bruce Reider The Orthopaedic physical Exam 2nd. edit.(2005) [ 그림 33] TFCC 압박검사 검사명 검사종류 원위요척관절의안정성을검사 시작자세 -환자앉기, 팔꿈치는굽힘, 아랫팔을엎침 Piano key test 시작자세 -의사앉거나서기; 검사자는왼손의엄지와인지를이용해환자의척측의머리부분을잡고오른손의엄지와인지로환차의요골원위부를잡는다. 방법( 오른쪽 ) 검사자가원위부요골에대해원위부척골이얼마나움직이는지를양측손목에서비교함 양성기준 참고문헌 반대쪽과비교해서더욱딸각거리거나삐걱거리거나, 통증이유발되면양성 Bruce Reider The Orthopaedic physical Exam 2nd. edit.(2005) [ 그림 34] Piano key 검사 44 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

58 13) 팔꿈치머리윤활낭염 (Olecranon bursitis) 주두에삼두근부착부위를중심으로존재하는점액낭부위의팔꿈치를연속적으로압박을가하면쉽게비대하여염증이유발되는질환이다. 팔꿈치머리윤활낭염 ( 점액낭염 ) 은주두돌출부위 (olecranon prominance) 의기존( 정상적으로생기는 ) 점액낭의종창과자극. 남자에좀더흔하고, 외상이요인임. 때때로종창의원인은저수위감염수술후주두돌기위로발전하는종창은통풍이원인일수있다. (1) 진단기준 1 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 2 주두부위에통증이나종창 3 주두부위에압통 [ 그림 35] 팔꿈치머리점액낭염 (Olecranon bursitis) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 45

59 14) 결절종 (Ganglion) 관절또는건막과연결된섬유성낭내에점액성물질을함유한낭포성종양이다. 결절종의원인은사람마다차이는있지만반복적인작업을하면서손목을구부리거나, 측면으로편위되어작업을할경우손목부위의관절부위활액낭이약한부위에서터져 나와서발생한다. 관절액이한쪽방향으로만밸브가여닫는역할을하므로불거져나와 관절로역류되지않고결절종은점차로커지게된다. 발생원인은활액막의헤르니아나점액성변성으로설명하고있다. 호발부위는손목의 후방, 총손가락폄인대 ( 수지신건) 의바로요골측과손목의손바닥쪽에요골쪽손목굽힘 힘줄( 요수근굴건 ) 과긴엄지벌림힘줄 ( 장무지외전건 ) 사이이다. 두드러지게감지되는증상 은없는것이보통이나, 신경이나혈관을누르면통증이나근력약화등이나타날수있 다. 종종자연소실되기도한다. (1) 진단기준 1 시진상결절이관찰되고 2 촉진상압통이존재 [ 그림 36] 결절종 (Ganglion) 46 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

60 15) 손골관절염 (Hand osteoarthritis) 손에발생한퇴행성관절염이다. 정상관절에비정상적스트레스혹은이전에손상된 관절이나관절연골에정상적인스트레스는퇴행성변화를초래한다. 거대증혹은부갑상 선항진증과같은대사성질환도원인이된다. (1) 증상 1 손의강직감 2 촉진혹은관절사용시동통이있는경우 (2) 징후 1 헤베르덴결절관찰 2 부챠드결절이관찰되는경우 3 근위지관절 / 원위지관절의종창, 관절변형 ( 굴곡변형 / 측방변형 / 기타) 4 관절운동범위의감소가관찰되는경우 [ 그림 37] 수지부의골관절염 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 47

61 16) 상지원위부관절의골관절염 (1) 시간규칙을충족하고증상중적어도하나와징후를충족 (1) 1 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 (2) 증상 1 관절에국한된혹은주위에존재하는간헐적인통증 2 휴식후또는유발원인과관련된특정동작에의한국한된경직 (3) 징후 1 침범된관절의제한된수동적동작에있어서의피막양상 48 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

62 [ 표 5] 각관절의피막양상 (Capsular pattern) Joint Temporomandibular Occipitoatlanto Cervical Spine Glenohumeral Sternoclavicular Acromioclavicular Humeroulnar Radiohumeral Proximal Radioulnar Distal Radioulnar Wrist Trapeziometacarpal MCP and IP Thoracic Spine Lumbar Spine SI, Symphysis Pubis, &Sacrococcygeal Hip Knee Tibiofibular Talocrural Subtalar(Talocalcaneal) Midtarsal First MTP Second to Fifth MTP IP Capsular Pattern Opening Extension &side flexion equally limited Side flexion &rotations equally limited, extension Lateral rotation, abduction, medial rotation Pain at extreme range of movement Pain at extreme range of movement Flexion, extension Flexion, extension, supination, pronation Supination, pronation Pain at extremes of rotation Flexion &extension equally limited Abduction, extension Flexion, extension Side flexion &rotation equally limited, extension Side flexion &rotation equally limited, extension Pain when joints stressed Flexion, Abduction, medial rotation(order varies) Flexion, extension Pain when joint stressed Plantar flexion, dorsiflexion Limitation of varus range of movement Dorsiflexion, plantar flexion, adduction, medial rotation Extension, flexion Variable Flexion, extension 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 49

63 17) 요골신경압박증후군 (Radial nerve compression syndrome) 요골두에서회외근사이에서발생하는요골신경의압박신경병변이다. 요골신경은팔 꿈치높이에서감각신경인표재요골신경과운동신경인후골간신경으로분지되며, 이중후골간신경이회외근입구부분인후로세아케이드를통과하여회외근의양두사 이로들어가는데이때후로세아케이드부분이섬유성비후로신경을압박하여마비증 상을유발하는것이가장흔히관찰되는압박요골신경병증이다. 팔꿈치부분의신전근군및요골두부위에통증을호소하는경우도있지만, 대개아 무런증상의호소도없이갑자기또는점진적으로요골신경마비를초래하며지각장애 는수반하지않는다. (1) 1 (2) 시간규칙 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 증상 1 가쪽팔꿈치부위또는손목폄근- 뒤침근의아래팔근육의통증 2 손목과손가락을펼때의쇠약 (3) 징후 1 가쪽위관절융기 4-7cm 2 저항성아래팔뒤침 3 저항성가운데손가락폄 원위부의노신경위를촉진시뒤침근부위의압통 50 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

64 검사종류 검사명 뒤침근의촉진 (Palpation of supinator muscle) 노신경압박진단을위한최대압통점에대한촉진 시작자세 -환자앉기. 아래팔을엎침상태로탁자에편안히놓는다. 시작자세 -의사서거나앉기, 오른손으로손목을고정시키고, 왼손엄지손가락으로아래팔 의등쪽을촉진한다. 방법( 오른쪽 ) 아래팔의폄근근육힘살을부드럽게촉진한다.( 아래팔의폄쪽의바깥위관 절돌기로부터 4~7cm 원위부 ) 양성기준 최대의압통점이나타날때 참고문헌 Barnum et al, 1996(85) [ 그림 38] 뒤침근의촉진 검사종류 검사명 저항성가운데손가락폄검사 (Resisted middle finger extension) 노신경압박진단을위한손가락 -손목폄근의등척성저항검사 시작자세 -환자앉기. 팔꿈치는펴고, 아래팔은탁자위에안정시키고, 손목은중립자세를 시작자세 -의사서거나앉기 취하고, 가운데손가락은편다. 방법( 오른쪽 ) 오른손은손목을안정시키고, 왼손의첫째손가락과가운데손가락으로환자 의가운데손가락굴곡방향으로힘을가한다. 지시 양성기준 당신의손가락을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오 아래팔의등쪽근위부에최대압통점이나타날때 참고문헌 Barnum et al, 1996(85) [ 그림 39] 저항성가운데손가락폄검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 51

65 검사명 검사종류 저항성아래팔뒤침검사 (Resisted forearm supination) 노신경압박진단을위한아래팔뒤침의등척성저항검사 시작자세 -환자앉거나서기. 손목은거의펴고, 아래팔은중립자세로하고, 손을주먹을쥔다. 시작자세 -의사서기, 허벅지로환자의위팔을고정한다. 방법( 왼쪽) 손목바로근위부를기도하듯이쥐고환자의아래팔엎침방향으로힘을가한다. 지시 양성기준 당신의손을이자세로유지하고나의힘에저항하십시오 아래팔의등쪽에통증점이있을때 참고문헌 Barnum et al, 1996(85); Vollinger & Partecke, 1998(201) [ 그림 40] 저항성아래팔뒤침검사 52 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

66 18) 근막통증증후군 (Myofascial pain syndrome) (1) 근막통증증후군의개요 골격근은인체에서가장큰기관이며체중의절반을차지한다. 근육은관절을움직여 서일을할수있게하며, 외부의급` 만성충격을흡수하는완충역할을하기도한다. 또한 근막통증유발점을만들기도한다. 근막통증유발점 (myofascial triggering point) 이란압력을가하면연관통 (referred pain) 을유발시키는데, 일반적인압통점은연관통을일으키지않는다. 근막통증유발점은 아주골격근의긴장된밴드내에있는, 혹은근막내에있는아주쉽게자극을받는지점 으로, 누르면연관통이생기고, 압통이있으며, 자율신경반응까지나타난다. 근막통증유 발점은과도하게스트레스를받는근육이나, 완전히수축및이완을하지않는근육에잘 생기는데, 승모근의상부, 견갑거근, 극하근, 둔부근, 요추방형근, 장단지근등에잘생긴다. 근막통증증후군이란인체에서발생하는통증중에서가장흔한원인이다. 한개의 근육혹은여러개의근육에서생긴통증유발점으로인해여러증상과징후들이나타난 다. 근육이외의조직( 피부, 지방패드, 관절낭, 인대, 골막등) 에서생긴통증유발점은 근막통증증후군이아니고, 연관통도없다. 근막통증증후군은유사어로 muscle pain syndrome, fibrositis, fibromyalgia, muscular rheumatism, rheumatoid myositis, nonarticular rheumatism, myogeloses, Muskelhärten(muscle hardenings), interstitial myofibrositis, myalgia or myalgic spots, osteochondrosis, acute and chronic muscle strains and spasms 등이며, 또한 occipital neuralgia, tendinitis, tennis elbow, chest wall syndrome, scapulocostal 리던병들중에대다수는근막통증증후군이다. syndrome, lumbago, sciatica 등으로불 통증의원인은환자가호소하는부위와대부분일치하지않는다. 환자는연관통이나 타난부위만증상을호소한다. 근막통증증후군은크게 2 종류로나뉜다. 첫째는일차적근막통증증후군은신경및 골격계의질환없이근육과근막에만한정된검사소견을나타낸다. 간혹급만성연부 조직손상이나근염좌를나타낸다. 둘째로이차적근막통증증후군은신경, 골격및류마 티스질환으로인해서생긴근막통증증후군을말하는데, 그예를들면, 통증이계속되는 laminectomy 반흔, chronic adhesive arachnoiditis, carcinomatosis, reflex sympathetic dystroph y, 골관절염의근골격통증등이다. 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 53

67 (2) 진단기준 1 해당근육에동통이나압통이있는경우 (trigger point) 2 해당근육에서근경결이촉진되는경우 3 동통유발점의주사( 근육의촉진) 시국소연축반응이관찰되는경우 4 혹은부군에서연관통이유발되는경우 5 혹은해당근육을사용할때동통이유발되는경우 [ 표 6] 통증유발점 (trigger point) 과압통점 (tender point) 비교 Trigger points Local tenderness, tautband, jumping sign, local twitch response Single or multiple May occur in any skeletal muscle Specific referred pain pattern Local tenderness Multiple Tender points Occur in specific clocation & are symmetrically located Do not cause referred pain May have autonomic & proprioceptive symptoms (3) 통증의강도 1 경도(mild) : 심한작업중통증이있으며일반작업및휴식중에는없는경우 2 중등도 (moderate) : 작업중통증이있으며일상생활에약간의불편이있으나휴식중에는통증이없는경우 3 중증(severe) : 작업중및일상생활에도통증이유발되고, 휴식시에도통증 (4) 근막통증증후군이흔히발생하는근육들 1 Posterior neck muscle 2 SCM and Scalenus muscle 3 Trapezius 4 Infraspinatus 5 Supraspinatus 6 Levator scapulae, Rhomboid, Thoracic paraspinalis 54 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

68 7 Lumbarspinalis(Quadratuslumborum) 8 Gluteus maximus, medius & minimus, Tensor fascia lata, Piriformis 9 Rectus femoris,vastus medialis 10 Flexor and Extensor muscles of the forearm 11 Pectoral muscles(major,minor) 12 Foot muscles(interossei) Teres major 광배근 Superior nuchal line of skull 두개골의위목선 Spinous process of C2 vertebra 극돌기 Sternocleidomastoid 흉쇄유양돌기근 Posterior(lateral) triangle of neck 경부후삼각 Trapezius muscle 등세모근 Infraspinatus fascia 하극근막 Teres minor muscle 소원근 Teres major muscle 대원근 Spine of scapula 견갑극 Deltoid muscle 삼각근 Semispinalis capitis muscle 두부반극근 Splenius capitis muscle 두판상근 Spinous process of C7 vertebra 극돌기 ( 제7 경추) Splenius cervicis muscle 경판상근 Levator scapulae muscle 견갑거근 Rhomboideus minor muscle 소능현근 Superaspinatus muscle 극상근 Serratus posterior superior muscle 상후거근 Rhomboideus mahor muscle 대능형근 Infraspinatus fascia 하극근막 Teres minor and major muscle 소원근, 대원근 Spinous process 극돌기 ( 제12 흉추) Thoracolumbar fascia 흉요근막 External abdominal oblique 외사근 Internal abdominal oblique muscle in lumbar(petit's) 요삼각의내사근 lliac crest 장골능 Fascia(gluteal aponeurosis) over gluteus 중둔부근을덮고있는둔부건막 Latissimus dorsi muscle 광배근 Serratus anterior muscle 전거근 Serratus posterior inferior muscle 하후거근 12th rib 제12 늑골 Erector soubae muscle 척추기립근 External abdominal oblique muscle 외사근 Internal abdominal oblique muscle 내사근 gluteus maximus muscle 대둔부근 [ 그림 41] 목어깨및등근육의해부학 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 55

69 [ 그림 42] 빈번한통증유발점의위치들 56 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

70 4.2 요통관련근골격계질환 검진의개요 1) 증상표준화 - Quebec classification system 자세한병력청취를통해파악한병력을바탕으로 1987 년 Spitz WO 등이개발한 Quebec classification system 의 11개증상카테고리중어디에해당하는지를체크하 고, 증상발생기간에따라, 7 일이하를급성, 1주에서 7 주미만을아급성, 7주이상을만 성으로체크한다. Classification [ 표 7] Classification of activity related spinal disorder Symptoms 1 Pain without radiation 2 Pain + radiation to extremity, proximally 3 Pain + radiation to extremity, distally* 4 Pain + radiation to upper/lower limb neurologic signs 5 Presumptive compression of a spinal nerve root on a simple roentgenogram (ie. Spinal instability or fracture) 6 Compression of a spinal nerve root confirmed by Specific imaging techniques (ie. Computerized axial tomography. Myelography, or magnetic resonance imaging) Other diagnostic techniques (eg,. Electromyography, venography) 7 Spinal stenosis 8 Postsurgical status, 1-6 months after intervention 9 Postsurgical status, > 6 months after intervention 9.1 asymptomatic 9.2 symptomatic Duration of symptoms from onset A : < 7 Days B : > 7 Days -7 Wks C : > 7 Weeks Working status at time of evaluation W(working) I(Idle) 10 Chronic pain syndrome W(working) 11 Other diagnoses I(Idle) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 57

71 Diagnostic category [ 표 8] Diagnostic elements used in diagnostic classification Symptoms Clinical signs Paraclinical findings Therapeutic response NA NA 5 + ± + NA ± + NA ± ± ± 11 + ± + NA +, yes; ±, more or less; -, no; NA, not applicable [ 그림 43] 주요척추질환별전형적증상모식도 A: 단순요통, B: 추간판탈출증, C: 마미증후군, D: 척추관협착증 참고문헌 : Essentials of Musculoskeletal Care, 3rd Ed, AAOS, 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

72 2) 이환척추레벨의결정 (1) 이환척추부위에따른통증부위와신경반사검사소견 Disc level T12-L1 [ 표 9] Pain localization and manual motor testing Location of pain Pain in inguinal region and medial thigh L1-2 Pain in anterior and medial aspect of upper thigh None Motor deficit Slight weakness in quadriceps; slightly diminished suprapatellar reflex L2-3 Pain in anterolateral thigh Weakened quadriceps; diminished patellar or suprapatellar reflex L3-4 Pain in posterolateral thigh and anterior tibial area Weakened quadriceps; diminished patellar reflex L4-5 Pain in dorsum of foot Extensor weakness of big toe and foot L5-S1 Pain in lateral aspect of foot Diminished or absent Achilles reflex Nerve root L4 L5 S1 Pain Numbness Moror Weakness Screening Exam Extension of quadriceps. Reflexes Knee jerk diminished. Dorsiflexion of great toe and foot. Plantar flexion of great toe and foot. Squat and rise Heel walking Toe walking None reliable Ankle jerk diminished. [ 그림 44] 이환된신경근에따른특징 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 59

73 (2) 척추신경지배역의촉진 [ 표 10] Segmental palpation Disc level T12-L1 L2 L3 L4 L5 S1 Segmental Palpation Skin, pinch roll test on Inguinal region, Lateral Thigh, Gluteal area Adductor muscles, Quadratus lumborum, iliopsoas Quadriceps Muscles Lower 1/2 of Medial thigh Skin, Pinch roll test on medial side of tibia Trendelenberg false positive, Gluteus medius, anterior tibialis... S-I joint immobility, pyriformis, gastrocnemius Spine palpation T12, L1, L2 SP(Spinous Process) L1-2 facet, L2-3 facet L2, L3 SP L2-3 facet L3, L4 SP L3-4 facet L4, L5 SP L4-5 facet L5 SP, L5-S1 intersp ligament L5-S1 facet joint S-I joint, S1 spinous tubercle [ 그림 45] 척추신경의피부신경절 60 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

74 3) 요통관련근골격계질환의일반적검사방법 (1) 신체계측 1 신장및체중 신장계및체중계를이용하여수검자의신장과체중을구하고, 체질량지수를산출한 다. 저체중은골다공증의위험이있으며, 비만은추간판질환및퇴행성변화를유발하는 요인이다. 2 허벅지둘레및종아리둘레의측정 줄자를이용하여슬개골상연으로부터 슬개골하연으로부터 one hand breath 위쪽지점의허벅지둘레와 one hand breath 아래지점의종아리둘레를측정하되, 양측을측 정하여비교한다. 만성신경근병증 (chronic radiculopathy) 이나통증으로인한활동부 족에따른미사용위축(disuse atrophy) 시환측의둘레가감소할수있다. 간혹신경근 병증에의해근비후 (muscle hypertrophy) 가일어날수있으나드물다. 근병증, 근염, 근파열, 근종양등에의해근비후가일어날수도있다. 동맥폐쇄증의경우근위축이일어 날수있으며, 심부정맥폐쇄증, 림프부종, 정맥류등있을경우환측의둘레가더클수 있다. 미국의사협회영구장해평가지침에의하면건측에비해 2cm이상작을경우신경근 병증에의한것이라고볼수있다고하며, 환측이건측에비해 2cm 이상큰것을하지 심부정맥폐쇄증의진단기준으로활용하고있지만, 2cm 미만의차이를정상으로간주하 는것은타당하지않고여타의임상적소견과비교하여판단함이적절하다. 3 기타 아래신체계측은의사가이학적검사및임상검사소견을참조하여필요하다고판단될 경우시행한다. - 흡기시및호기시가슴둘레 : 제4 늑간( 앞) 위치에서측정하고, 여성의경우유방바로 아래에서측정한다. 정상인의경우 5cm 이상의차이를보인다. 강직성척추염에서는 저하된다. - Schober 검사: 선자세에서의검사( 그림 52) 참조 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 61

75 (2) 선자세(Standing position) 에서의검사 1 기립 수검자를차려자세로있게한후양측어깨높이, 양측장골능의높이등을비교하고 ( 그림 46), 측만이없는지 ( 그림 47) 관찰한다. [ 그림 46] 양측어깨높이와장골능높이의비교 [ 그림 47] 육안적측만 62 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

76 2 운동범위관찰 수검자에게굴곡, 신전, 측굴곡등의동작을취하게하여운동범위를관찰하고특정자 세에서통증이나증상을유발하지않는지관찰한다 ( 그림 48). 굴곡시손을바닥으로뻗 게하여손끝이바닥으로부터 10cm 이상떨어질경우, 척추주위근의연축(paraspinous spasm), 슬근단축(hamstring tightness), 신경근압박, 염증성척추염, 인위적과장등 을의심할수있다. 신전에의해통증이유발되거나악화될경우척추관협착증, 척추전 방전위증, 후관절골관절염등을의심할수있다. [ 그림 48] 굴곡, 신전, 측굴자세에서운동제한을관찰 추간판탈출증에서는일반적으로환측으로의측굴곡이용이하나극외측탈출 (far lateral herniation) 시에는건측으로의측굴곡이용이하다 ( 그림 49). Inclinometer 는 외국에서척추의운동제한에따른장해판정에쓰이지만, 요통의진단에서는효용성이 낮으며, 국내에서는생산하지않아수입해야하는단점이있다. 후외측탈출(A) 과극외측탈출(B). 후외측탈출에서는아래분절신경근압박하며, 감각이상이지배적이며, 극외측탈출에서는같은분절신경근을압박하고운동이상이지배적이다( 석세일. 2004). [ 그림 49] 후외측탈출과극외측탈출 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 63

77 3 보행분석 (Gait analysis) 보행이자연스러운지관찰한다. 척수병증 (myelopathy) 이의심될경우일렬보행 (tandem gait) 을하게한다. 수검자의뒤에서 Trendelenburg 증후가있지는않은지관찰한다. 한 쪽다리를들게하였을때다리를든쪽의 Hip이아래로쳐지는경우양성소견이며이러 한 Trendelenburg sign 양성은중둔근 (Gluteus medius) 의근력이상을시사한다. 중둔 근은제5 요추신경근의지배를받는근육이다. 필요할경우발꿈치보행(Heel walking, 제4-5 요추신경, 전경골근 ) 과발끝보행(Toe walking, 제1 천추신경, 비복근 ) 을하게하 여족근부운동에관여하는근력을확인할수있다. [ 그림 50] Trendelenburg sign [ 그림 51] 보행분석 64 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

78 4 촉진 양측장골릉 (iliac crest) 의정점과제4-5 요추간이같은높이라는점을이용하여요추 를촉진한다. 특정추간또는극돌기 (spinous process) 에서압통소견이있을수있으며, 때로는방사통을유발하기도한다. 전위증이있을경우인접극돌기간에계단이지는것 (step-off) 을느낄수도있다. 필요시갑상선과유방의결절을찾기위한촉진을시행한다. 5 Schober 검사 제1천추극돌기위치에표식을한후그로부터 10cm 위에다시표식을한다. 다음으 로, 수검자에게상체를끝까지앞으로숙이게한후(full forward flexion), 두표식간 의거리를줄자로측정한다. 5cm 이상차이가나면정상이고, 그미만이면굴곡제한이 있는것으로본다. Schober 검사는피하지방이많은사람의경우 S1돌기를정확히촉지 하기어려워그대안으로 Wright 등이제안한 Modified Schober 검사가있는데, 이는 제1 천추극돌기대신양측비너스보조개 (dimples of Venus: S1) 의중점을이용하는것 인데, 기존의 Schober 검사보다재현성이향상되었다고한다. [ 그림 52] Schober 검사 [ 그림 53] Modified Schober 검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 65

79 6 수직자극검사 (axial stimulation) 흔히 Waddell 증후라고부르는다섯가지비기질성통증( 꾀병이나심리적원인에의한 요통) 의감별법중하나로서그림과같이수검자의뒤에서머리위를압박했을때수검 자가요통의유발을호소하면요천추부의기질적병인을배제할수있다. [ 그림 54] 수직자극검사 (3) 앉은자세에서의검사 1 시진 침상가에수검자를걸터앉게한후자세를관찰한다. 2 좌위하지직거상검사 (Seated straight leg raising test) 그림과같이수검자를침상가에걸터앉게한후환측다리를수동신전시킬때제한이 발생하면양성이며, 앙와위하지직거상검사와동일한임상적의미가있다. 앙와위하지 직거상검사에서수검자의꾀병이의심될때사용하는경우가많다. 추간판탈출에의한 진성좌골신경통환자의경우사전경고나암시없이갑자기환측무릎을수동신전시켰 을때신전제한으로인해상체가뒤로넘어가게되는데, 꾀병이나심인성환자는그렇지 66 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

80 않다. 고개를앞으로숙여구부정한자세(slump position) 를취하게한후좌위하지직거상검사를시행하는경우도있는데, 이를 slump test 라고한다. [ 그림 55] 앉은자세에서의하지직거상검사 [ 그림 56] Slump 검사 3 반사검사 해머를이용하여대퇴사두박근건의슬개골아래부분 (infrapatellar part of quadriceps femoris tendon) 을타진하여슬개골건반사 ( 제2-4 요추신경 ) 를확인하고, 종골의아킬레스 건을타진하여족근반사( 제1 천추신경 ) 를확인하되, 양측을동시에시행하여비교한다. 요추추간판질환에의한신경근병증에서는위와같은심부건반사가정상보다감소될수 있다. 추간판탈출증에서는그림과같이비복근긴장검사를시행하면반응도가떨어지 며, 만약반응도가항진되어간대성경련(clonus) 을보이면상부운동신경원이상을시사 한다. 이상의반사검사는앙와위에서반복시행하여앉은자세에서검사한소견과비교 하는것이좋다. 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 67

81 [ 그림 57] 반사검사 A: 슬개골건반사 B: 족근반사 5 도수근력검사 족근신전력 ( 전경골근, 제4 요추신경 ), 족무지신전력 ( 족무지신전근, 제5 요추신경 ), 슬 관절신전력 ( 대퇴사두근, 제3-4 요추신경 ) 등을검사하여, Medical Research Council 의 5 점척도( 표 3) 에따라표기한다. 도수근력검사는최대근력이유발될수있는각도 에서근육이부착(insertion) 되는뼈의원위말단부에서시술자의힘에저항하도록하면 서시행한다. 최대근력점은단관절근육은운동범위의말단, 2관절근육은운동범위의 중간점이다. [ 그림 58] 도수근력검사 68 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

82 [ 표 12] 근력평가법 근력평가법 5 100% 정상 (Normal) 중력과충분한저항하에서능동적인정상관절운동 4 75% 양호 (Good) 중력과어느정도의저항하에서능동적정상관절운동 3 50% 보통 (Fair) 중력만을이기는능동적관절운동 2 25% 불량 (Poor) 무중력상태에서능동적관절운동 1 10% 흔적 (Trace) 수축은가능하나, 능동적관절운동이불가능 0 0% 없음 (Zero) 근육수축의증거가없음 정형외과학 ( 제5 판). 대한정형외과학회 (4) 앙와위 (Supine position) 에서시행하는검사 1 하지직거상검사 (Straight leg raising test, SLR test) 수검자를천정을마주보고눕게한후수검자의발목부위를잡고위로들어올릴때요 통, 방사통, 신경증상등이유발되면서제한되면추간판탈출에의한압박신경근병증을 의심하며, 일반적으로 도범위에서제한될때양성으로본다. 만약제한각도가 30도미만이거나 70 도이상이면, 신경근압박의가능성은낮은것으로본다. 추간판탈 출증에서는하지직거상검사에서강제적으로고관절을내회전시키면서족근을배굴시 키면제한증상이악화된다. [ 그림 59] 하지직거상검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 69

83 2 Lasegue 검사 하지직거상검사와유사한검사법인 Lasegue 검사는고관절과슬관절을 90도굴곡시 킨자세에서슬관절을신전시켜제한이있는지보는검사법으로서임상적의미는하지 직거상검사와동일하다. 3 Bowstring sign 하지직거상검사에서제한이이루어지는지점에서슬관절을약간굴곡시켜이완시킨 후슬와부의경골신경을압박할때증상이재현되는것을궁현증후라하며, 하지직거상 검사의제한이좌골신경의긴장에의한것임을의미한다. 검사명 Bowstring 검사 검사종류 sciatic nerve 방사통진단을위한유발검사 시작자세 -환자앙와위로눕는다 시작자세 -의사환자의환측의옆쪽에선다 방법 양성기준 환측다리를수동적으로직거상시킨다. 환자가방사통호소시환자의슬관절 을약 20 도굴곡한다. 그후슬와부에압력을가해방사통을재현한다 허리, 하지로뻗치는통증 [ 그림 60] Bowstring sign 4 교차하지직거상검사 (Crossed straight leg raising test, CSLR test) 하지직거상검사와같은요령으로증상이경한측의하지를들어올렸을때환측에서 증상이발생할경우양성으로보며, 큰추간판탈출(large disc herniation) 을시사한다. 추간판탈출이클경우한부위의탈출에의해여러신경근이압박될수있으며, 마미증 후군이동반될가능성도있으므로이를고려한이학적검사가수행되어야한다. 70 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

84 5 감각검사 콤파스, 핀, 소리굽쇠등을사용하여요천추신경분포역 (lumbosacral dermatome) 을 고려하여각부위별감각저하유무를확인한다. 대퇴원위부전면과하퇴내측은제4요 추신경, 하퇴외측과발등의 1,2 지간부는제5 요추신경, 하퇴후면과족부외측은제1천 추신경의지배를받는다. 6 FABER(flexion-abduction-external rotation) 검사 4 자검사(figure-of-4 test) 라고도불리는이검사는수검자의한쪽무릎을굽힌후 발목을반대편무릎위에둔후한손을반대편전상장골극부위를눌러지렛대를삼은상 태에서무릎부위를아래로눌렀을때통증의발생양상을기록한다. 이검사에서서혜부 통증을호소할경우고관절의이상을, 요통을호소할경우천장관절이상을시사한다. [ 그림 61] FABER 검사 7 전방골반압박검사 (Anterior gapping test) ( 그림 62) 와같이동시에양측전상장골극 (anterior superior iliac spine) 을눌렀을때 요천추부의통증이유발되면천장관절의이상을시사한다. ( 그림 63) 과같이환자를측 와위로눕힌후두손으로전상장골극부위를누를때(Midline sacral thrust) 통증이유 발되는것도천장관절이상을시사한다. 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 71

85 [ 그림 62] 전방골반압박검사 [ 그림 63] Midline sacral thrust 8 고관절내회전및외회전검사 (Hip internal & external rotation test) 고관절과슬관절을 90도굴곡시킨자세에서대퇴부를축으로하퇴를중심선에서멀어 지게( 내회전 ) 또는가깝게 ( 외회전 ) 돌린다. 서혜부나둔부에통증이발생하면고관절이 자극되는것을의미한다. 고관절의골관절염이나무혈성괴사시에는주로내회전시에 동통성제한을호소한다. 무혈성괴사시능동적하지직거상검사에서발을바닥에서때 려고할때고부의통증을호소하는경우가있어진단에참조할수있다. 72 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

86 [ 그림 64] 고관절의내회전과외회전 9 Hoover 검사 수검자가능동적하지직거상검사시에다리를들어올리기힘들다고호소할때환자 의협조의사가있는지를가늠할수있는검사이다. 검사자가수검자의양측발뒤꿈치를 손으로받치면서수검자에게한쪽다리를올려보라고했을때반대측발뒤꿈치를받치 고있는손에누르는힘이느껴지면수검가능동적으로협조하려는노력을기울이고있 다고판단한다. 10 반사검사 (Reflex test) 슬개건반사( 제2-4 요추신경 ), 내측대퇴이두건반사( 제5 요추신경 ), 아킬레스건반사 ( 제1 천추신경 ) 를시행한다. [ 그림 65] 아킬레스건반사및내측대퇴이두건반사검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 73

87 11 복부촉진, 타진및청진 복부압통유무, 종괴의촉지, 늑골횡경막각타진(Costoverte-bral angle percussion), 혈관잡음 (bruit) 의청취등을수행함. (5) 복와위 (prone position) 에서수행하는검사 1 대퇴신경신장검사 (Femoral nerve stretching test, FNST) 제2-4 요추신경의지배를받는대퇴신경을긴장시키는검사로상부요추의추간판탈 출증에의한신경근압박의가능성을알아보기위한검사이다. 그림과같이환자를침상 에엎드려눕게한후한쪽발목을잡고무릎을굴곡시켰을때대퇴전면에통증이발생 하면양성이며, 고관절을신전시켰을때증상이더뚜렷해진다. [ 그림 66] 대퇴신경신장검사 2 역하지직거상검사 (Reverse SLR test) 복와위에서그림과같이환자의무릎을편채로한쪽다리를들어올렸을때대퇴신경지배부에통증이발생하면양성이며, FNST 와같은의미를가진다. [ 그림 67] 역하지직거상검사 74 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

88 3 교차대퇴신경신장검사 (Crossed FNST) 증상이경한쪽의다리에대해 으로큰상부요추간판탈출의가능성을시사한다. FNST 를시행했을때환측에서증상이유발되면양성 (6) 마미증후군을진단하기위한이학적검사 일반적으로걸음이불가능할정도의하지위약감이동반되며, 요정체나요실금, 배변 장애나변실금등의증상이발생할수있다. 하지뿐만아니라회음부주위의감각저하가 동반될수있으며 ( 말안장감각마비, Saddle anesthesia), 좌골신경통은심하지않으나 항문주위의통증이심한양상을보일수있다. 원인으로는골절, 종양( 특히전이성종 양), 감염, 척추관협착증, 추간판탈출증등의순으로열거될수있다. 1 회음부의감각검사 : 말안장감각마비 (Saddle anesthesia) 를검사하기위한것으로항문주위의하부천추신경지배역의감각을검사한다. 2 항문반사(anal wink reflex): 이관찰되면정상이다. 핀으로항문인접부를자극했을때항문의수축반응 3 거고근반사(cremasteric reflex): 대퇴상부의내면을긁었을때동측의거고근의수축으로동측의음낭이위로당겨올라가면정상이다. 4 구해면체반사(bulbocavernous reflex): 약근의수축이유발되면정상이다. 귀두를쥐어짜듯이압력을가할때항문괄 A: 항문반사(Anal Wink Reflex), B: 거고근반사 (Cremasteric Reflex), C: 구해면체반사 (Bulbocavernous Reflex) [ 그림 68] 마미증후군 (Cauda Equina Syndrome) 의이학적검사 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 75

89 (7) Non-organic Low Back Pain 감별을위한검사 1980 년 Waddell 등은비기질성요통환자들감별할수있는검사로서, tenderness, simulation, distraction, regional and over-reation 의 5가지종류의이학적소견을정리하였다. DORST 라고도명명된이검사들은다음과같은특징을보인다. 1 Distraction ; 통상적인이학적검사에서양성소견을보이다가, 환자를혼란스럽게 하여주위를산만하게한후다시검사를할때음성반응을보임 2 Over-reaction ; 3 Regional disturbance ; 4 Simulation test 5 Tenderness ; (Non-anatomic) 검사중다양한형태의과잉반응을보임 정상적인신경해부학적위치를따르지않는양상의증상 ; 실제로는통증이유발되지않는검사를수행할때, 통증을호소함 비기질성압통은표재성이거나해부학적구조를따르지않음 [ 그림 69] Waddell signs A ; superficial sensitivity to light touch B ; Axial loading causing low back pain C ; Passive rotation of the shoulder and pelvis in the same plane causing back pain D ; Straight leg raising test in the seated position E ; Stocking distribution of sensory deficit 76 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

90 4.2.2 요통관련근골격계질환별검진방법 1) 급성요추부염좌(Acute Lumbar Strain) (1) 시간규칙 1 최근 7일동안최소 4일간증상이존재해야함 2 7 일이내의통증 (2) 증상 1 Quebec category 1, 2, 일이내의통증 3 요부에국한된통증 (3) 징후 1 운동범위소실 (Loss of ROM) 2 요부염좌환자의전형적인통증부위 3 가시돌기 (SP) 옆근육연축 4 허리를돌리지못하는요부척추의측만증 [ 그림 70] 급성요부염좌의통증 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 77

91 2) 허리엉치신경근병증 (Lumbosacral Radiculopathy) 흔히좌골신경통으로불리며, 하지에어느정도연관성 (referred) 의신경인성 (neurogenic) 기능장애가있다. 대개는수핵의탈출로인한제5요부신경과첫번째천골신경의자극 때문이며, 일부는직접적인신경근의압박이나수핵내물질에의한화학적자극때문 이기도하다. 화학적자극에의한경우는 NSAID and/or 스테로이드로좋아진다. 추간 판탈출의유병율은전인구의약2% 정도이며, 이들중 10~25% 는증상이 6주이상지속 된다. 수술을요하는경우는아주소수이다. 증상발현은대개급성이며, 종종요통이동반된다. 일부환자에서는전에부터있던통 증이다리의통증이생긴후로사라졌다고말하기도한다. 앉기, 기침, 재채기등에의해 통증이심해진다. 통증을덜느끼는편한자세를취하는것이힘들때도있다. 만일무릎 을가슴에갖다대는자세를취하게되면, 디스크가확대되므로환자는최대한으로척추 를구부려서척추강내의반경을증가시키는자세가되어야편함을느낀다. 전형적으로둔부로부터후방혹은후측방쪽으로발목이나발에까지이르는통증이 있다. 요추중앙부 (L1-.L3) 의신경근성병증시에는대퇴의전방부로연관통이있으며대 개무릎아래에까지방사되지않는다. 이부위의추간판탈출은전체의 5% 에불과하다. (1) 유사어 Herniation of InterVertebral Disc. Herniatde Nucleus Pulposus Discogenic LBP with neurologic symptom (2) 증상 1 Quebec category 3, 4, 5, 6 2 특정신경지배부위의통증, 저림(numbness), 쇠약 3 Trunk flexion 시통증유발, 앉아있기가불편함. 4 서있거나 lumbar extension 으로 stretching 시통증이호전 5 복압증가시통증악화 (3) 징후 1 체간기울임, 비정상적보행 2 반사변화 78 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

92 3 운동근육쇠약 4 특정분포부위감각변화 5 하지직거상검사양성 6 교차하지직거상검사양성 [ 그림 71] 요추레벨에따른운동근육, 반사, 표재감각분포 3) 척추관협착증 (Spinal Stenosis) 선천성혹은후천성으로척추관이좁아지며, 대개나이가들수록심해지고보행시신경 학적파행 (claudication : 장딴지부위의피로감으로잘걷지못함) 과연관성 (referred) 하지통증이생긴다. 연령변화에의해추간판이좁아지고내측으로비틀리거나, 추간판 인대의전방으로의비틀림 (forward buckling) 과후관절 (facet joint) 의확대등이원인 이된다. 걷거나서있기, 혹은누워있을때척추를펴는동작에의하여요통과하지통증이악화 된다. 하지증상에는근력약화나통증도포함된다. 하지로의혈류장애는없다. 가성 (pseudo) 파행한혈관성파행과는달리앉거나허리를굽히면금방좋아진다. 오래동안 걸을때, 환자는중간중간휴식을취하면서그때마다같은거리정도로만걸을수있다. 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 79

93 파행증상없이걸을수있는거리는매일다르다. 대개앉거나웅크릴때같은굴곡운동 시또는앞으로구부릴때 (bending forward) 호전됨을경험한다. 따라서요추를앞으로 구부리고걸으면비교적잘걷게된다. 그래서쇼핑카트등과같은물체에기대서걷는 습관이생기기도한다. (1) 증상 1 Quebec category 7 2 비특이적요부및다리통증 3 활동시다리통증악화 (2) 징후 1 하지직거상검사음성 2 환자가서있는동안척추의과신전으로인해증상이재현됨 3 운동직후에는하지직거상검사양성가능 [ 그림 72] Spinal stenosis 모식도 4) 척추후관절기능장애 (Facet Joint Dysfunction) (1) 증상 1 Quebec category 2,3 2 비특이적요부통증 3 엉덩이, 외측대퇴부로방사, 무릎위하지로방사되는통증 80 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

94 [ 그림 73] Facet joint dysfuction 의통증부위 (2) 징후 1 Facet Joint Tenderness 2 Intraarticular injection 으로확진 3 척추신전, 과신전시통증 (3) 유사어 Facet syndrome [ 그림 74] Facet joint 해부구조 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 81

95 5) 비특이성요통(Nonspecific LBP) (1) 시간규칙 1 7일이상 3개월미만의통증 - subacute 2 3개월이상의통증 - chronic (2) 증상 1 Quebec category 1, 2 2 비특이적요부통증 3 간헐적으로지속되는요통 (3) 징후 1 모든신경학적증후음성 6) 천장골관절기능장애 (SI Joint Dysfunction) (1) 증상 1 Quebec category 2, 3, 4 2 Sciatica 와유사한통증 (2) 징후 1 FABER Test 수행시요통유발 2 Ant. Gapping Test 양성동시에양측전상장골극 (ASIS) 을눌렀을때요천추부의통증이유발되면천장관절의이상을시사 3 Midline sacral thrust test 양성환자를측와위로눕힌후두손으로전상장골극부위를누를때통증유발 4 Provcative test는음성인경우많아 Intraarticular injection 으로확진 82 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

96 7) 척추뼈고리절제술후증후군 (Post-Laminectomy Syndrome) (1) 증상 1 Quebec category 8, 9.1, 수술을시행한신경근부위의통증및감각이상 (2) 징후 1 수술을시행한신경근부위에특징적인신경학적소견 8) 요추불안정증 (Lumbar instability) (1) 증상 1 Quebec category 는 recurrent pain에대한고려는없음 2 재발성요통 3 사소한기계적자극에쉽게요통이재발 4 수년간지속된 insidious pattern 의통증 (2) 징후 1 35% 정도의환자에서반사변화, 근위축등의신경학적징후가동반되어있음 2 Dynamic(flexion/extension) view 에서확진 3 Step-off sign [ 그림 75] Lumbar instaility 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 83

97 9) 골다공증 (Osteoporosis) (1) 증상 1 요통혹은배부통증( 피로감동반, 뱃가죽이아프다 ) 2 가슴쪽으로뻗쳐가는늑간신경통 3 아랫배와둔부로전이되는관련통 (2) 징후 1 흉추후만의증가 2 요추전만의소실 3 weight bearing 시통증증가 84 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

98 4.3 하지관련근골격계질환 농업인의하지질환의개요 1) 연령에따른무릎질환 (1) Chidren and adolescents 1 Patellar subluxation 2 Tibial apophysitis(osgood-schlatter lesion) 3 Jumper's knee(patellar tendonitis) 4 Referred pain: slipped capital femoral epiphysis, others 5 Osteochondritis dissecans (2) Adults 1 Patellofemoral pain syndrome(chondromalacia patellae) 2 Medial plica syndrome 3 Pes anserine bursitis 4 Trauma: ligamentous sprains(anterior cruciate, medial collateral, lateral collateral), meniscal tear 5 Inflammatory arthropathy: Rheumatoid arthritis, Reiter's syndrome, Septic arthritis (3) Older adults 1 Osteoarthritis 2 Crystal-induced inflammatory arthropathy: gout, pseudogout 3 Popliteal cyst(baker's cyst) 2) 농업인하지관련근골격계질환의선정 연령과농작업을고려하여조사대상질환을한정함. 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 85

99 (1) Osteoarthritis of Knee (2) Meniscal injury (3) Patellofemroal syndrome (4) Knee bursitis (5) Illiotibial band syndrome (6) Achilles tendinitis (7) Plantar fasciitis (8) 인대손상은제외하고발견될시에만기술 [ 표 12] 연령과부위별무릎질환 86 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

100 무릎관절의해부학 1) 무릎의구조 (1) 3가지의주요구조물 1 Osseous structure 2 Extraarticular structure 3 Intraarticular structure (2) 뼈, 인대, 연골, 윤활낭 1 3개의 bone : femur, tibia, patella 2 5개의 ligament : anterior & posterior cruciate medial & lateral collateral iliotibial band 3 2개의 cartilaginous 구조물 : medial/lateral meniscus 4 2개의 bursae : prepatellar, anserine [ 그림 76] 무릎관절의외부구조 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 87

101 [ 그림 88] 무릎관절주위의인대 Lateral view 외측면 장골경골근막띠 Iliotibial tract Biceps femoris muscle 대퇴두갈래근 긴갈래 Long head Short head 짧은갈래 Bursa under iliotibial tract 장골경골근막띠밑주머니 Fibular collateral ligament and bursa under it 비골쪽곁인대와그밑주머니 Plantaris muscle 장딴지경사근 Biceps femoris tendon and bursa under it 대퇴두갈래근과그밑주머니 Common peroneal nerve 총비골신경 Head of fibula 비골머리 Gastrocnemius muscle 장딴지근 Soleus muscle 가자미근 Peroneus longus muscle 간비골근 Vastus lateralis muscle 외측넓은근 Quadriceps femoris tendon 대퇴네갈래근힘줄 Patella 무릎골 Lateral patellar retinaculum 외측무릎지지띠 Joint capsule 관절낭 Patellar ligament 무릎인대 Tuberosity of tibia 경골거친면 Tibialis anterior muscle 앞경골근 Medial view 내측면 Vastus medialis muscle 내측넓은근 Quadriceps femoris tendon 대퇴네갈래근힘줄 Adductor tubercle (medial epicondyle of femur) 내형근결절 ( 대퇴골내측상관절융기 ) Patella 무릎골 Medial patellar retinaculum 내측무릎지지띠 Joint capsule 관절낭 Patellar ligament 무릎인대 Tuberosity of tibia 경골거친면 Sartorius muscle 대퇴비스듬근 Gracilis muscle 치골경골근 Semitendinosus muscle 반힘줄모양근 Semimembranosus muscle 반막모양근 Adductor magnus tendon 큰내향근힘줄 Parallel fibers 평행섬유 Oblique fibers 경사섬유 [ 그림 78] 무릎관절주위의근육 ( 외측면, 내측면 ) Tibial collateral ligament 경골쪽곁인대 Bursa uder semimembranosus muscle 반막모양근밑주머니 Anserine bursa 오리다리주머니 under 대퇴비스듬근힘줄밑 Semitendinosus, Pes anserinus Gracilis and 오리다리 Sartorius tendons 반힘줄모양근힘줄과치골경골근힘줄 Gastrocnemius muscle 장딴지근 Soleus muscle 가자미근 88 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

102 Right knee in extension 펴짐상태의오른무릎 Vastus intermedius muscle 중간넓은근 Vastus lateralis muscle 외측넓은근 lliotibial tract 장골경골근막띠 Lateral patellar retinaculum 외측무릎지지띠 Lateral condyle of femur 대퇴골외측관절용기 Fibular collateral ligament and bursa 비골쪽곁인대와주머니 Biceps femoris tendon and bursa 대퇴두갈래근힘줄과주머니 Broken line indicates bursa under iliotibial tract 점선은장골경골근막띠밑주머니를가리킴 Insertion of iliotibial tract to Gerdy's tubercle and oblique line of tibia 게르디결절과경골경사선에닿는장골경골근막띠 Common peroneal nerve 총비골신경 Head of fibula 비골머리 Peroneus longus muscle 긴비골근 Extensor digitorum longus muscle 긴발가락펴짐근 Tibialis anterior muscle 앞경골근 Femur 대퇴골 Articularis genus muscle 무릎관절근 Vastus medialis muscle 내측넓은근 Quadriceps femoris tendon 대퇴네갈래근힘줄 Patella 무릎골 Medial condyle of femur 대퇴골내측관절융기 Medial patellar retinaculum 내측무릎지지띠 Tibial collateral ligament 경골쪽곁인대 Semitendinosus, Gracilis and Pes Sartorius tendons anserinus 반힘줄모양근힘줄, 오리다리치골경골근힘줄과대퇴비스듬근힘줄 Anserine bursa 오리다리주머니 Medial condyle of tibia 경골내측관절융기 Patellar ligament 무릎인대 Tuberosity of tibia 경골거친면 Gastrocnemius muscle 장딴지근 lliotibial tract fused to lateral patellar retinaculum and capsule 외측무릎지지띠와관절낭에합쳐진장골경골근막지지띠 Bursa 주머니 Subpopliteal recess 오금근아래주머니 Popliteus tendon 오금근힘줄 Fibular collateral ligament 비골쪽곁인대 Bursa 주머니 Anterior cruciate ligament 앞싶자인대 Lateral condyle of femur 대퇴골외측관절융기 Arcuate popliteal ligament 궁상오금인대 Posterior meniscofemoral ligament 뒤반달대퇴인대 Arcuate popliteal ligament 궁상오금인대 Fibular collateral ligament 비고쪽곁인대 Bursa 주머니 Popliteus tendon 오금근힘줄 Subpopliteal recess 오금근아래주머니 Lateral meniscus 외측반달 Superior articular surface of tibia (lateral facet) 경골의위관절면 ( 외측관절면 ) lliotibial tract fused to capsule 관절낭에합쳐진장골경골근막 Infrapatellar fat body 무릎밑지방체 [ 그림 79] 무릎관절의주위의근육 ( 정면) 아랫면 Inferior view 윗면 Superior view [ 그림 80] 무릎관절의관절면과인대 Patellar ligament 무릎인대 Medial patellar retinaculum fused to joint capsule 관절낭에합쳐진내측무릎지지띠 Suprapatellar synovial bursa 무릎위주머니 Synovial membrane(cut edge) 윤활막 ( 잘린가장자리 ) Infrapatellar synovial fold 무릎밑윤활주름 Posterior cruciate ligarnent 뒤십자인대 Medial condyle of femur 대퇴골내측관절융기 Tibial collateral ligament(superficial and deep parts) 경골쪽곁인대 ( 얇은 깊은부분) Oblique popliteal ligament 경사오금인대 Semimembranosus tendon 반막모양근힘줄 Sermimenbranosus tendon 반막모양근힘줄 Oblique popliteal ligament 경사오금인대 Posterior cruciate ligament 뒤십자인대 Tibial collateral ligament(deep part bound to medial meniscus) 경골쪽곁인대 ( 내측반월에결합된깊은부분) Medial meniscus 내측반달 Superior articular surface of tibia(medial facet) 경골의위관절면 ( 내측관절면 ) Synovial membrane 윤활막 Joint capsule 관절낭 Anterior cruciate ligament 앞십자인대 Patellar ligament 무릎인대 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 89

103 [ 그림 81] Anterior view of Knee [ 그림 82] Lateral view of Knee 90 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

104 [ 그림 83] Posterior view of Knee 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 91

105 무릎관절의검사 1) 문진 (1) Onset : sudden onset or slow worsening over time (2) pain 의양상 : sharp, dull, pinching, episodic, tight (3) Trauma history : 농작업이나교통사고와같은경험 (4) Previous treatments / surgery / diagnostic studies (5) Duration (6) Aggravation : 계단오르내릴때, 쪼그려앉을때, 책상다리 (7) When : activity 인지, resting 인지 (8) Type : Locking( 잠김현상 ), Giving way( 무력감 ) (9) Level walking : 100m or 10 분, 20분 pain or limping 의발생유무 (10) Stair 1 Up : quadriceps muscle weakness 를의미할수있음 2 Down : patello-femoral joint pathology (11) Squatting 시통증증가여부 1 Posterior compartment pathology - Meniscus posterior horn tear 의미할수있음 - Posterior condyle articular cartilage injury or degeneration - Hamstring tightness 2 Patello-femoral joint pathology - Chondromalacia patella - Qudriceps muscle weakness - Patellar plica syndrome 92 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

106 2) 이학적검사의개요 (1) 일반원칙 1 Absolutly doctor dependent skill ( 반복된경험으로숙련되어있어야 ) 2 전체양쪽다리를모두볼수있도록준비 ( 반바지를입힌다 ) 3 잘알려진검사방법중익숙한것으로사용 [ 그림 84] 검사자의일반적인위치 (2) 시진및촉진의기본사항 1 Skin change 2 Swelling : joint effusion 3 Wound(previous OP wound) 4 Genu Varum(bowleg), valgum 5 Muscular atrophy 6 Loss of extension 7 Spontaneous posterior sagging 8 Limb alignment 9 Gait 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 93

107 [ 그림 85] 외반슬과내반슬 [ 그림 86] 하지의근육위축 (Muscle atrophy) Quadriceps 나 Hamstring muscle 의위축또는상대적으로한쪽이더잘발달되어있는지를확인함 [ 그림 87] Spontaneous posterior sagging PCL( 후방십자인대 ) 손상시에무릎을 90도구부린상태에서경골이 뒤쪽으로밀려서쳐진듯한현상(sagging) 이나타난다. 94 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

108 [ 그림 88] Joint effusion 검사 Trauma Ligamentous injury [ 표 14] Joint effusion 의원인 Intra-articular fracture Patellar dislocation Meniscus injury Polyarthritis Reiter's syndrome Juvenile rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis Joint effusion etiology Infection Gout Gonorrhea Lyme disease Tuberculosis Brucellosis Pseudogout Osteoarthritis and overuse syndrome Tumor 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 95

109 (3) 압통점의위치에따른질환 1 Patella : Chondromalasia, Prepatellar bursitis, Qudriceps tendinitis 2 Medial retiaculum : Patella dislocation, Pilica syndrome 3 Joint line : Meniscal tear, Meniscal cyst, Degenerative changes 4 Patellar ligament : Sprain, Infrapatellar bursitis, Neuroma of infrapatella br of saphenous n. 5 Tibial tuberosity : Osgood-schlatter disease, Tendinopathy of patellar ligament 6 Insertion of pes anserinus : Tendinosis, bursitis, degenerative dz. Fat pad : Med, Central, Lat Patellar : Inf. pole/ Lat facet, central ridge, medial facet/ Superior pole Joint line : Ant Med, Mid Med, Post Med / Ant Lat, Mid Lat, Post Lat. [ 그림 89] 압통점의위치 [ 그림 90] Joint line tenderness(meniscal injury) 96 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

110 [ 그림 91] Tibial tuberosity tenderness (Osgood-Schlatter's syndrome, Deep infrapatellar bursitis) [ 그림 92] Tenderness at the joint line upon felxion of the knee (Medial meniscus, Posterior horn meniscal tear) [ 그림 93] Anterior aspect of the knee with deep knee flexion (Plical irritation, Patellofemoral Chondromalacia, other anterior joint pathology.) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 97

111 [ 그림 94] Medial side tenderness(plica syndrome) (4) 무릎의근력평가 좌 [ 그림 95] Knee muscle strength : Quadriceps strength, 우 : Hamstring strength 98 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

112 4.3.4 하지관련근골격계질환별검진방법 1) 무릎골관절염 (Osteoarthritis of the knee) (1) 증상 1 40 세이상에서무릎관절통증 (Joint pain) 2 30 분이내로지속되는아침강직 (Morning stiffness) 3 관절불안이나뻑뻑함 (Joint instability or buckling) 4 관절기능장애 (Loss of function) (2) 징후 1 뼈의비후 (Bony enlargement at affected joints) 2 운동제한 (Limitation of range of motion) 3 운동시염발음 (Crepitus on motion) 4 활동시통증 (Pain with motion) 5 관절변형 (Malalignment and/or jointdeformity) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 99

113 [ 표 15] 골관절염의감별진단 100 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

114 2) 반월상연골손상 (Meniscal injury) 일반적으로외상후에슬관절에운동통, 관절액증가, 운동제한등의기능장애가일어나는상 태를총칭하여슬내장이라고하며, 슬내장의여러형태중의하나가반월상연골손상이다. 반 월판연골은무릎의경골과대퇴골사이에반달모양으로끼어움직이는연골을말하는 데두뼈사이에서충격흡수작용과관절안의영양분을고루분포시키는작용을한다. 반월상연골손상은슬관절내의반월상연골 (Meniscus or Semilunar Cartilage of the Knee) 이여러가지형태의외상에의하여손상을입어발생하는질환으로여기서는작업과관련하 여반복적인누적외상에의하여발생하는질환으로제한한다. 슬관절반월상연골손상은슬관절굴곡위에서회전운동이가해질때발생한다. 일반 적으로지면에고정된하퇴에대퇴의회전이가해지면반월상연골의손상이일어난다. 반월상연골은슬관절의굴곡과신전에따라각각후방, 전방으로전위한다. 고도의굴곡 위에서는반월상연골의후반부가경- 대퇴관절면사이에서압박되며, 이상태에서대퇴 의내회전이가해지면, 내측반월상연골이관절중앙부로밀리게되고, 다음일어나는 신전으로후각부는압박외상을받는다. 이와같은발생기전에의하여발생작업은지속 적으로쪼그리고앉은자세의작업, 발을땅에댄채로비틀린자세로작업, 무릎주위의반 복적인외상이발생가능한작업에서발생이가능하다. 과거에는광부등에서흔히발생했 으나, 최근에서용접작업, 운동선수등에서다수발생하고있다. (1) 증상 1 Pain and tenderness : 앞쪽보다는오금이땡기며, 옆또는내측의통증 2 Limitation of motion : 구부릴때아프거나, 구부리기힘들다 3 Locking : 앞으로빠지면서걸리는느낌이나딱걸려서순간적으로라도펴기힘든 경우 4 Giving way, buckling : 이있을때갑자기무릎에힘이빠질때 5 weakness : 다리에힘이안들어가거나힘이없다. 무릎이들락날락하는듯한느낌이나자갈길등에서통증 (2) 징후 1 Quadricepts atrophy( 오래된경우) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 101

115 2 Effusion 3 Joint line tenderness 90도 flexion 상태에서 midline 에서 posterior 쪽으로 4 McMurray test 5 Apley test 양성 양성 [ 그림 96] McMurray test 앙와위에서슬관절을최대굴곡상태로발꿈치를잡고회전시키면 서서서히신전시킴. 외회전시통증은내측손상, 내회전시통증은 외측손상 [ 그림 97] Appley test 102 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

116 [ 그림 98] 반월상연골판손상의형태들 cf) ligament 의문제인경우 - Swelling, Deformity - Effusion, Tenderness - Limitation of ROM - Instability - Anterior - Posterior Drawer test - Lachmann test 양성 [ 그림 99] Lachman 검사( 전방십자인대의손상확인) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 103

117 [ 그림 100] Posterior drawer 검사( 후방십자인대의손상확인) [ 그림 101] Vaurs 검사( 측방십자인대의손상확인) 104 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

118 3) 슬개대퇴증후군 (Patellofemoral syndrom) 슬개대퇴부통증증후군은무릎에서슬개골뒤의관절연골이연해지고결국벗겨져나 가게되는퇴행성변화를보이는질환이다. 처음에는골연화증으로알려졌으나지금은 슬개- 대퇴증후군이라고부른다. 다양한용어로사용되는데즉, chondromalacia patella, anterior knee pain, retropatellar pain syndrome, patellofemoral arthralgia, extensor mechanism disorder, lateral patellar compression syndrome, patellalgia, patellofemoral dysfunction 으로명명되기도한다. 고전적으로 chondromalacia patella 는외과적또는방사선학적진단이다. 슬개골의골단을싸고있는관절연골의과다사용, 급성손상, 비정상적인역학등에의 해현미경적인염증에서부터연화, 섬유연축, 균열에이르게된다. 발생작업은지속적인 만성적인진동이나자극, 슬개골의반복누적외상, 과사용등으로슬관절주위의무리한 자극이직접적인원인이된다. 지속적으로쪼그린자세에서작업수행 ( 용접작업등) 이나 장시간무릎을굽히거나웅크린자세에서작업수행시에도발생가능하다. 슬관절의무력감, 운동통을호소하며특히층계를오르내리기가어렵게되고슬관절을 구부린상태로오래앉아있으면동통을느끼게되고 (cinema sign), 신전시키면통증이 없어진다. (1) 증상 1 무릎앞쪽통증( 다음자세시통증증가) 의자에서일어날때 / 책상다리를할때 / 계단을오르내릴때 / 쪼그려앉았을때 2 일부환자에서는슬관절이걸리는듯한느낌 3 마찰음이촉지되거나들을수있으며증상이없는경우에도발생가능 (2) 징후 1 Patellar grind test 양성 2 Apprehension test 양성 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 105

119 [ 그림 102] Patellar grind test 검사하고자하는다리를약간굴곡하고양손엄지로 patella 를부드럽게 아래로누를경우통증이발생하거나, patella 를고정한상태에서 quadriceps 를수축시킬경우통증유발되면양성 [ 그림 103] Apprehesion test 약 30도정도굴곡한상태에서바깥쪽으로슬개골을밀어주면서 서서히신전시키면환자가 dislocation 을우려해서제지하면양성 4) 슬개골건염(Patellar tendinitis) 슬개건 ( 힘줄) 은슬개골과경골이부착되는부위로퇴행성변화나외상등에의해슬개건의염 증성반응이발생한상태를말한다. 슬개건의과다사용이나지속적인과부하에의해서건초또는건주위조직의현미경적 파열이슬개건염을유발시킨다. 이차적으로퇴행성변화 ( 건의국소적허혈상태에의해칼 슘침착 ) 를야기하여건을약화시키고경우에따라건이파열되기도한다. 발생작업은지 속적으로쪼그린자세에서작업수행 ( 용접작업등) 이나장시간무릎을굽히거나웅크린 자세의작업에서다발한다. 106 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

120 (1) 증상 1 무릎의전방부통증이특징이며환자들은종종압통지점을정확하게지적 2 야간통증, 앉거나웅크릴때또는무릎은꿇고앉을때통증을호소 3 계단을오를시통증이악화 (2) 징후 1 촉진시사두건이나슬하방건의뼈부착부위근처에압통점 2 압통부위에열감이나경미한종창이관찰가능 3 슬개하방점액낭부위가살짝부어오르고촉지시푸석푸석한느낌 4 무릎의운동은정상 5 완전히펴게할때(full extension) 또는저항을주면서펴게(resisted extension) 할때통증호소. 6 슬개골상방의대퇴사두근원위부끝에압통가능 [ 그림 104] 슬개골건염 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 107

121 5) 무릎윤활낭염 (Knee bursitis) (1) 증상 1 무릎이부어있음 2 걸을때발을딛는쪽통증 3 무릎운동제한 4 처음일어날때는절뚝거리다가, 보행이나달리기같은운동을계속하고난후에 는수시는듯한통증호소 (2) 징후 1 병변부의 tenderness [ 그림 105] 무릎윤활낭염 108 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

122 [ 그림 106] 거위발모양 (Pes anserius) 윤활낭염 ( 상), 장경대윤활낭염부위 ( 하) 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 109

123 6) 장경인대증후군 (Iliotibial band friction syndrome) 장경인대는엉덩이의근육에서부터무릎외측의경골뼈까지이어주는아주두껍고질 기지만탄력성이없는인대로, 무릎관절운동시에무릎근처의대퇴골외측에뼈가돌출 된곳과마찰이발생하여증상이나타난다. 일반적으로달리기를하는사람에게서무릎 외측으로통증을호소하는경우가많지만, 간혹허벅지나둔부에도통증이있을수있으 며, 뻑뻑한느낌, 뚝뚝하는소리를느끼기도한다. (1) 증상 1 2 많이걷거나뛰면발생( 평소에는통증없음) 무릎관절외측상방 5-10cm 부위통증 (2) 징후 1 2 무릎관절 30도굴곡후촉진시압통 환측다리로체중싣고 도구부리고펼때통증발생혹은염발음 [ 그림 107] 장경인대증후군 110 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

124 7) 아킬레스건염(Achilles tendinitis) 족부건 ( 아킬레스건 (Achilles tendon), 장족지굴근건 (flexor digitorum longus tendon), 후경 골건(tibialis posterior tendon), 전경골건 (tibialis anterior tendon), 비골건 (peroneus tendon)) 의과다사용이나지속적인과부하, 외상에의해건초또는건주위조직의염증을유발시킨다. 이차적으로퇴행성변화 ( 건의국소적허혈상태에의해칼슘침착 ) 를야기하여건을약화시 키고경우에따라건이파열되기도한다. 발생작업은발목이나발을지속적으로과도하게 사용하는작업, 장시간걷는작업, 부적절한자세에서발목이나발에과부하를유발하는 작업에서다발한다. 과다한운동에의해발생하는경우도빈번하다. (1) 증상 1 서서히발생하는발뒤꿈치, 종아리부위통증 2 달리기나운동시통증악화 (2) 징후 1 발뒤꿈치 2-6cm 상방촉진시통증 2 통증부위종창 3 발목운동시염발음 [ 그림 108] 아킬레스건염 4. 농작업인근골격계질환검진방법표준화 111

125 8) 족저근막염 (Plantar fasciitis) 발바닥근막은발뒤꿈치뼈에서시작하여앞발가락부위에부착되는단단한막으로발바닥의 충격을흡수해주거나발아치를받쳐주는중요한역할을하는데, 이발바닥근막의발뒤꿈치 뼈에부착하는부위가여러가지요인에의해붓는염증성질환을발바닥근막염이라고한다. 매우흔한질환이지만정확한원인이나기전은잘알려져있지않다. 종골(calcaneal) 내측결절전방부의통증과예민성이전형적인소견이다. 과사용등에의해발생할수도있 으나, 대부분의환자에서뒤꿈치패드의교원질및수분함량이감소되어그신축성이약 화되는퇴행성변화를동반하는경우가많아개인적인소인의역할이큰것으로추정된다. 다발생작업으로는지속적으로서서하는작업, 단단한면에서의지속적작업, 발바닥에 무리한하중이가해지는작업등이며과도한운동등에의해서도다발한다. (1) 증상 1 서서히발생하는발꿈치안쪽의통증 2 오랫동안앉아있다가걷기시작할때통증과강직 움직이고난후통증감소 (2) 징후 1 First step pain 2 3 발바닥 (calcaneal tuberosity 내측) 압통점 발가락 dorsiflexion 시압통이심해짐 Heel Strained [ 그림 109] 족저근막염 112 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

126 5. 근골격계질환의작업관련성평가방법고찰 1) 근골격계위험요인에대한면접조사 근골격계검진대상자들에게는평생농사력과최근 1년간의근골격계질환위험요인에 대한면접조사를실시하였다. 구조화된조사지를이용하여피검자의일반적특성과건강 행태에관련된사항, 일반건강수준, 스트레스, 취미활동, 가사활동, 작업력, 근골격계위 험요인등에대한내용을조사하였다. 2) 농작업관련성평가기준제시 근골격계질환의농작업관련성평가는 ( 표 15) 에제시한바와같이신체부위별인간 공학적위험요인의위험도와총작업시간중해당위험요인에노출되는작업비중 ( 혹은 노출시간 ) 과의조합을통해 4 단계로구분하였으며, definite 와 probable 에해당할때 근골격계질환위험이높은농작업에노출되는것으로구분하였으며이에해당하는농업 인이동일한신체부위에특정근골격계질환이존재하고농작업이외의원인이배제될 경우농작업관련성이있는것으로판단하도록제시하였다. [ 표 16] 인간공학적위험도와작업비중에따른작업관련성분류 인간공학적요인위험도작업비중작업관련성 상항상있음 (50% ) 상자주있음 (25-50%) 중항상있음 (50% ) 상가끔있음(25% 미만) 중자주있음 (25-50%) 하항상있음 (50% ) 상, 중 생육기간중노동력투여시간이적은작목 중가끔있음(25% 미만) 하자주있음 (25-50%) 하가끔있음(25% 미만) 위험도와관계없이작업비중이거의없는경우 definite probable possible Not likely 5. 근골격계질환의작업관련성평가방법고찰 113

127 [ 그림 110] 근골격계질환검진및농작업관련성평가절차 3) 신체부위별농작업관련성평가기준 문헌고찰과관련전문가들의의견을수렴하여신체부위 ( 목, 어깨, 아래팔 / 팔꿈치, 손/ 손목, 허리및무릎) 별로인간공학적위험요인들의노출특성을코드화하여구분하였으 며앞서제시한작업관련성분류기준에따라농작업관련성에대한평가기준을제시하였 다( 표 16, 17, 18, 19, 20, 21). [ 표 17] 목부위농작업관련성평가기준 농작업관련성 위험요인노출특성참고작목비고 N11. 목을 45 숙이거나혹은 20 이상 definite 목을뒤로젖히는작업자세비중이 50% 이상인경우 과수작목 N21. 목을 45 숙이거나혹은 20 이상 목을뒤로젖히는작업자세비중이 인 probable 경우 N22. 목을 숙이거나혹은 5도이상목을뒤로젖히는부적절한작업자세비중이 50% 이상인경우 수박, 참외, 딸기, 호박등의하우스저상작목 possible N31. 목의위험도는중이상이지만전체노동력투여시간이적은작목 콩, 고구마, 감자, 배추, 달래, 파, 참깨, 양파 전업농은 N22 로판단 114 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

128 [ 표 18] 어깨부위농작업관련성평가기준 농작업관련성 위험요인노출특성참고작목비고 definite S11. 상완 90 도이상(fx. 혹은 abd.) 의부적절한작업자세비중이 50% 이상인경우 S12. 상완 45 도이상(fx.abd.) 의부적절한 모든과수 규모가 300 평미만일때는 S21 로판단 작업자세로팔을뻗어물건(10 pounds 이상) 을 드는작업을반복하는작업비중이 50% 이상인 작업 S21. 상완 90 의부적절한작업자세비중이 25-50% 인경우 토마토, 메론, 화훼, 오이, 시설고추, 피망 300 평미만의노지고추는 S31 로판단 probable S22. 상완 도의부적절한작업자세비중이 50% 이상인작업 수박, 참외, 딸기, 호박 S 의부적절한작업자세로팔을뻗어 물건(10 pounds 이상) 을드는작업을반복하는 작업비중이 25-50% 인작업 possible S31. 어깨부위의위험도는중이상이지만전체노동력투여시간이적은작목(300 평기준으로연간노동력투여시간이 480 시간이하인경우) 옥수수, 콩, 수도작, 고구마, 감자, 배추, 달래, 파, 참깨 대규모전업농은 S22 로판단 [ 표 19] 아래팔 / 팔꿈치부위농작업관련성평가기준 농작업관련성 위험요인노출특성참고작목비고 definite probable possible EA11. 아래팔을반복적으로비트는작업비중이 50% 이상인경우 EA21. 아래팔을반복적으로비트는작업비중이 25-50% 인경우 EA31. 팔꿈치및아래팔의위험도는중이상이지만전체노동력투여시간이적은작목 사과, 배, 복숭아 포도, 단감 과수작목중농사규모가소규모인경우(300 평이하) 5. 근골격계질환의작업관련성평가방법고찰 115

129 [ 표 20] 손/ 손목부위농작업관련성평가기준 농작업관련성 위험요인노출특성참고작목비고 WH11. pinching 혹은 gripping 이필요하고, 30(flex,dev) 혹은 45(exten) 의부적절한자세로하는작업비중이 50% 이상인경우 과수, 화훼 수확기간이길고수공구를항상사용하는작업 definite WH12. 손목을분당 10 회이상반복하며, 30(flex,dev) 혹은 45(exten) 의부적절한자세로하는작업비중이 50% 이상인경우 WH13. 국소진동 ( 경운기, 예초기 ) 에 1일 30분이상노출되는작업비중이 50% 이상인경우 경운기를이용한농작업을대행하는경우 WH21. pinching 혹은 gripping 이필요하고, 30(flex,dev) 혹은 45(exten) 의부적절한자세로하는작업비중이 25-50% 인경우( 수확기간이길고수공구를이용하며, 선별포장을거치는작업 ) 참외, 토마토, 오이, 호박 WH22. 손목을분당 10 회이상반복하며, probable 30(flex,dev) 혹은 45(exten) 의부적절한자세로하는작업비중이 25-50% 인경우( 수확기간이길고손목반복이많은작업 ) 딸기, 시설고추, 피망 300 평미만의노지고추는 WH31 로체크 WH23. 국소진동 ( 경운기, 예초기 ) 에 1일 30분이상노출되는작업비중이 25-50% 인경우 o 60일이상경운기운전 o 과수작목중예취기를이용한제초작업 possible WH31. 손목의위험도는중이상이지만전체노동력투여시간이적은작목 노지고추 전업농은 WH22 로판단 116 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

130 [ 표 21] 허리부위농작업관련성평가기준 농작업관련성 위험요인노출특성참고작목비고 definite LB 의부적절한자세비중이 50% 이상인경우 LB12. LI>2 인작업의비중이 50% 이상인경우 LB13. 전신진동이 >1.15m/s2 인작업을 1일 4시간이상하는작업비중이 50% 이상인경우 수박, 참외, 딸기, 호박등하우스저상작목 컴바인, 트랙터농기계대행자 LB 의부적절한자세비중이 25-50% 경우 인 토마토, 메론, 화훼, 오이, 시설고추, 피망 LB 의부적절한작업자세비중이 50% 이상인경우 과수작목 probable LB23. LI>2 인작업의비중이 25-50% 인경우 수박, 참외, 호박, 메론, 오이, 과수 LB24. LI>1 인작업이 50% 이상인경우 LB25. 전신진동이 m/s2 인작업을 1일 4시간이상하는작업비중이 50% 이상인경우 트랙터, 컴바인외의농기계대행자 LB26. 전신진동이 25-50% 인경우 >1.15m/s2 인작업비중이 장시간트랙터운전자 연간이상 60일 possible LB31. 허리의위험도는중이상이지만전체노동력투여시간이적은작목 콩, 고구마, 감자, 배추, 달래, 파, 참깨, 양파 전업농은 LB21 로판단 5. 근골격계질환의작업관련성평가방법고찰 117

131 [ 표 22] 무릎부위농작업관련성평가기준 농작업관련성 위험요인노출특성참고작목비고 definite K11. 무릎꿇기, 무릎굽히기, 쪼그리기, 무게중심쏠림작업비중이 50% 이상인작업 수박, 참외, 딸기, 호박등하우스저상작목 K12. 무릎을망치처럼분당 1 회이상( 기타무릎 충격작업포함), 1일 2 시간이상사용하는경우, probable K21. 무릎꿇기, 무릎굽히기, 쪼그리기, 무게중심쏠림작업비중이 25-50% 인작업 토마토, 메론, 화훼, 오이, 시설고추, 피망 300 평미만노지고추 K31 로판단 K22. 경사로혹은사다리작업비중이 50% 이상인작업 과수작목 possible K31. 무릎의위험도는중이상이지만전체노동력투여시간이적은작목(300 평기준으로연간노동력투여시간이 480 시간이하인경우) 콩, 고구마, 감자, 배추, 달래, 파, 참깨, 양파 대규모전업농은 K21 로판단 4) 최종농작업관련성평가 최종적으로신체부위별농작업관련성에대한평가는설문조사를통해서확인된위험 요인의노출특성과노출비중을조합하여시행하였다. 사전연구와전문가들의의견을 수렴하여제시된농작업관련성평가기준은조사자체의한계로인하여작업별로엄밀한 노출특성과기간에대한확인이어려운경우가많았다. 이에지난한해간의구체적인농작업과관련한신체부위별위험요인과노출비중을면 접설문을통해조사하였고이를조합하여최종농작업관련성을판단하였다. 연구대상자 가특정신체부위에근골격계질환을가지고있으며, 해당신체부위에대한노출특성및 노출비중에대한면접설문결과가농작업관련성이 definite 와 probable 해당하는경우를 최종적으로농작업관련성이있는것으로있정하였고 ( 표 22) 과거관련부위의질병이나 사고력이있는경우는제외하였다. 118 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

132 [ 표 23 최종농작업관련성판정기준 ] ( 위험요인 + 노출비중 = 농작업관련성 1definite 2probable) 부위위험요인노출비중판정기준 어깨 1 상완이 45 도 <90 몸통에서벗어난작업자세 2 상완을분당 2.5회이상반복하는작업 3 45 의부적절한자세로팔을뻗어물건(4.5kg 이상) 을드는작업을분당 1회이상반복하는작업 4 상완이몸통에서 90 벗어난작업자세 5 수초간격의작업주기로반복하는작업 5+ = 1,4+ = 1 3+ =1 5+ = 2,4+ = 2 3+ =2 2+ = 2,1+ = 2 목 1 20 목을숙이거나 5 목을뒤로젖히는작업 2 45 목을숙이거나 20 목을뒤로젖히는작업 2+ =1 2+ =2 1+ =2 허리 1 20 <45 허리를숙이거나젖히거나튼상태로작업 2 45 허리를숙이거나튼상태로작업하는경우 3 25kg 이상 1일 10회이상중량물을드는작업 4 4.5kg 이상을분당 2회이상반복중량물을드는작업 5 10kg 이상을어깨높이혹은무릎아래혹은팔을뻗어서 1일 25회이상중량물을드는경우 6 전신진동 (>1.15m/s2) 이있는작업 2+ = 1,3+ = 1 4+ = 1,5+ = 1 6+ =1 2+ = 2,3+ = 2 4+ = 2,5+ = 2 6+ =2 1+ =2 무릎 1 무릎을망치처럼시간당 10회이상사용하거나높은곳에서뛰어내리는작업 2 선택적으로 ( 혹은간헐적으로 ) 무릎꿇기, 무릎굽히기작업을하는경우 3 사다리작업혹은경사진작업 4 무릎을망치처럼분당 1회이상사용하는작업 5 지속적으로무릎꿇기, 무릎굽히기작업을하는경우 거의없음 가끔있음 (25% 미만) 자주있음 (25-50%) 항상있음 (50% ) 5+ =1 4+ =1 5+ =2 4+ =2 3+ =2 손 / 손목 1 1kg 이상의 pinching 혹은 4.5kg 이상의 gripping 이필요한작업 2 손목을분당 10회이상반복하는작업 3 손목이 30(flex,dev) 혹은 45(exten) 의부적절한작업자세 4 손을망치처럼시간당 10회이상사용하는작업 5 국소진동이문제되는작업 6 1kg 이상의 pinching 혹은 4.5kg 이상의 gripping 이필요하고, 30(flex,deiv) 혹은 45(exten) 의부적절한자세로일하는경우 7 1kg 이상의 pinching/4.5kg 이상의 gripping 이필요하고, 수초이상의작업주기로일하는경우 7+ =1 6+ =1 2&3+ =1 5+ =1 4+ =1 7+ =2 6+ =2 2&3+ =2 5+ =2 4+ =2 2+ =2 3+ =2 아래팔 / 팔꿈치 1 팔을쭉편상태에서작업하거나팔꿈치를굽혔다펴는작업을반복하는작업 2 힘을주어아래팔을반복적으로비트는작업 3 힘을주어( 혹은공구를손에들고서 ) 팔꿈치를굽혔다펴는작업을반복하는작업 2+ =1 3+ =1 2+ =2 3+ =2 5. 근골격계질환의작업관련성평가방법고찰 119

133 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 6.1. 연구대상자의일반적특성 연구대상자는 8개지역 9개마을주민 416 명이었고 ( 표 23), 평균연령은 59.2세였으며, 여성이 258 명(62.0%) 으로남성 158 명(38.0%) 보다많았고, 남녀간평균연령의차이는없 었다( 표 24). 연령대별로는 60대가 36.3% 로가장많았으며, 다음으로 50 대(26.2%), 40 대(19.5%), 70 대(13.5%) 의순이었고, 남녀간연령대별차이는없었다 ( 표 25). 연령구성을파악하고, 분석을위해연령구조는 50세미만과 50 대, 60 대, 70 세이상으로다시층화하였다 ( 그림 111). [ 표 24] 지역별연구대상자 지역인원 (%) 경기화성 강원인제 충북충주 충남서산 전북익산 전남화순 전남담양 경북구미 경남함안 계 [ 표 25] 남녀별구성및평균연령 4 평균연령 ( 세) 표준편차인원( 명) 비율 (%) 남성 여성 전체 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

134 연령대 [ 표 26] 연구대상자의연령구성 전체남성여성 인원비율 (%) 인원비율 (%) 인원비율 (%) 40세미만 세 세 세 세 세이상 계 [ 그림 111] 연구대상자의연령대별구성 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 121

135 6.2. 근골격계질환의유병률 1차및 2차검진을통해최종적으로진단된근골격계질환의조유병률은 75.2% 로조사 되었다. 연령대별로보면남성에서는 60대에서여성에서는 50대에서유병률이가장높 은것으로나타났으며전체적으로는 60대에서 79.5% 로가장높은유병률을보였다 ( 표 26, 그림 112). 연령대 [ 표 27] 성및연령별근골격계질환유병률 남성여성전체 환례유병률 (%) 환례유병률 (%) 환례유병률 (%) 50세미만 세 세 세이상 전체 [ 그림 112] 성및연령별근골격계질환유병률 122 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

136 전체조사대상인구를표본인구로하여성별연령별로유병률을표준화해서지역별로 비교해보면강원인제가 90.8% 로는전북익산이 86.4% 로유병률이가장높았고, 경기 화성지역이 51.4% 로가장낮은유병률을보였다 ( 표 27, 그림 113, 114). 지역 [ 표 28] 지역별성별유병률 남성여성전체 인원환례유병률인원환례유병률인원환례유병률 경기화성 강원인제 충북충주 충남서산 전북익산 전남화순 전남담양 경북구미 경남함안 전체 [ 그림 113] 지역별근골격계질환유병률 ( 조유병률 ) 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 123

137 [ 그림 114] 지역별근골격계질환표준화유병률 각지역별로연령및성별유병률은상이하게나타났으며상세한결과는아래의도표 ( 표 28) 와같다. [ 표 29] 지역및연령, 성별근골격계질환유병률 지역경기화성강원인제충북충주충남서산 연령대 남성여성전체 환례유병률환례유병률환례유병률 50세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

138 지역전북익산전남화순전남담양경북구미경남함안 연령대 남성여성전체 환례유병률환례유병률환례유병률 50세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 세 세 세 세 합계 근골격계질환별유병률은무릎골관절염 (knee OA) 이 94 건(22.6%) 으로가장높았 고, 다음이비특적만성요통 (chronic nonspecific LBP) 65 건(15.6%), 근막통증증후 군 (MPS) 62 건(14.9%), 요추부신경근병증 (lumbar radiculopathy, HLD 포함) 이 49건 (11.8%) 의순이었다. 질환별유병률은남녀에서다른양상을보였는데여성에서는동일 한순위를보였으나무릎골관절이타질환에비해현저하게높은유병률을보인반면, 남성에서는비특적만성요통이 1 위였고, 2위및 3 위와의차이도거의없었다 ( 표 29). 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 125

139 [ 표 30] 근골격계질환별유병률 ( 상위 15 개질환) Total 남성여성 인원백분율인원백분율인원백분율 Knee OA Nonspecific LBP, chronic MPS Lumbar radiculopathy, HLD Spinal stenosis Rotator cuff syndrome 상지기타질환 Hand OA Lat. Epicondylitis Meniscal injury Carpal tunnel syndrome Facet joint dysfucntion Lumbar instability Patellofemoral syndrome 하지기타질환 상지기타질환 : shoulder strain, cervical spondylosis, wrist joint sprain, cervical stenosis 등하지기타질환 : Hip OA, PCL rupture, ACL tear, popliteal cyst 등 [ 그림 115] 근골격계질환별유병률 126 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

140 신체부위별유병률은허리부위가 43.3% 로가장높았고, 다음이하지(30.8%), 어깨 (18.3%), 목(14.7%), 손/ 손목/ 손가락 (10.8%), 팔/ 팔꿈치 (6.3%) 의순이었다. 신체부위 [ 표 31] 신체부위별근골격계질환유병률 남성여성 Total 인원백분율인원백분율인원백분율 목 어깨 팔/ 팔꿈치 손/ 손목/ 손가락 허리 하지 신체부위별유병률은지역별로차이를보였는데, 목및손/ 손가락 / 손목부위에서는 전북익산, 어깨및허리부위는충북충주, 팔/ 팔꿈치및하지에서는경북구미지역이 가장높았다 ( 그림 116). [ 그림 116] 신체부위에따른지역별근골격계질환유병률 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 127

141 6.3. 인간공학적위험요인노출률 신체부위별위험요인노출률 ( probable 수준이상) 은허리가 47.6% 로가장높았으며, 다음으로목(37.8%), 어깨(36.8%), 무릎(33.7%), 손/ 손목(30.1%), 팔/ 팔꿈치 (19.7%) 순 이었다 ( 그림 117). [ 그림 117] 근골격계관련인간공학적위험요인의신체부위별노출률 성별로인간공학적위험요인노출률을보면, 여성에서목, 어깨, 손/ 손목, 무릎부위에 서높게나타났으며, 목(p=0.045) 과무릎부위(p=0.017) 에서만통계적으로유의한차이 를보였다. [ 표 32] 성별인간공학적위험요인노출률 부위 남성여성전체 인원노출률인원노출률인원노출률 목 어깨 아래팔 / 팔꿈치 손/ 손목 허리 무릎 농업인근골격계질환진단표준화방안개발및작업관련성평가

142 신체부위별인간공학적위험요인노출률은지역간차이를보였다. 목, 어깨및팔/ 팔꿈 치부위에서는경남함안지역이가장높았으나, 손/ 손목/ 손가락, 허리, 무릎부위는충남 서산지역에서가장높았다 ( 그림 118). [ 그림 118] 부위별지역별인간공학적위험요인노출률 6. 근골격계질환검진및작업관련성평가의주요결과 129