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1 대한내과학회지 : 제 77 권부록 1 호 2009 증례 avr의 ST절상승을동반한좌주간부관상동맥협착에의한 NSTEMI 1예 부산메리놀병원순환기내과 최재원 최성원 박승제 이동원 이현국 조경임 김태익 A case of left main NSTEMI with ST segment elevation in lead avr Jae-Won Choi, M.D., Sung-Won Choi, M.D., Seung-Jei Park, M.D., Dong Won Lee, M.D., Hyeon gook Lee, M.D., Kyoung Im Cho, M.D. and Tae Ik Kim, M.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Maryknoll Medical Center, Busan, Korea The 12-lead electrocardiogram (ECG) is an inexpensive bedside tool that most physicians use to make rapid diagnoses such as acute myocardial infarction (AMI), arrhythmia, and conduction abnormalities. Although each lead in the ECG represents electronic information from specific portions of the heart, lead avr, an augmented unipolar limb lead, is frequently ignored. The avr lead provides excellent information from the right portion of the heart, including the outflow tract of the right ventricle and basal portion of the septum. In this report, we discuss ST segment elevation changes in lead avr of serial ECGs in emergency room patients with chief complaints of syncope and chest discomfort. (Korean J Med 77:S82-S86, 2009) Key Words: Acute coronary syndrome; Coronary artery; Electrocardiography 서 론 를통해이유도의중요성을알아보고자하였다. 심전도해석에서 avr 유도는심전도의유도가바른위치에부착되어있는지에대한여부파악에사용되고그임상적인의미는일반적으로쉽게간과되는유도이다. 그러나심전도의 avr 유도는유용한정보들을지니고있는데, 특히 ST 분절상승에관한것으로예를들면, 급성심외막염, 급성삼환항우울증치료제의중독, WPW 에의한빈맥그리고좌주관지관상동맥폐쇄증등이다 1). 본증례는실신과흉부불쾌감을주소로응급실에내원한환자에서발견된좌주간지협착병변과 avr 유도의 ST 분절상승에관한것으로이 증례환자 : 71세남자주소 : 전흉부통증과실신현병력 : 내원수시간전에간헐적이며조이는듯한흉통을느꼈으나수초내에호전되었다. 그러나 3~4시간후에전구증상없이갑작스런의식소실이있었으며이후다시회복되어응급실로내원하였다. 내원후에도 1~2차례전신적긴장간대성발작 (Generalized tonic-clonic seizure) 소견이반복 Received: Accepted: Correspondence to Dong Won Lee, M.D., Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Maryknoll Medical Center, 4-12 Daechung-dong, Jung-gu, Busan , Korea mcdeere@daum.net - S 82 -

- Choi Jae-Won, et al. A left main myocardial infarction with ST elevation on avr - 적으로관찰되었다. 과거력 : 10년전고혈압을진단받고현재까지약물복용중이었다. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 전신적으로급성병색이보였으며의식은외부자극에반응은하였으나명료하지못하였다.

2 - Choi Jae-Won, et al. A left main myocardial infarction with ST elevation on avr - 적으로관찰되었다. 과거력 : 10년전고혈압을진단받고현재까지약물복용중이었다. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 전신적으로급성병색이보였으며의식은외부자극에반응은하였으나명료하지못하였다. 활력징후로서혈압은 90/60 mmhg, 맥박수는 53회 / 분, 호흡수는 23회 / 분으로다소불안정했으며, 체온은 37.3 였다. 호흡음에서양폐야에나음이들렸으나심음은정상이었다. 공막과결막의시진상황달이나빈혈소견은관찰되지않았고, 복부촉진시부드러웠고, 반발압통등은없었고, 간비종대도없었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사에서백혈구 4,900 /mm 3, 혈색소 13.0 g/dl, 헤마토크리트 41.1%, 혈소판 /mm 3, prothrombin time (PT) 은 11.9초 (INR 1.0), activated partial thromboplasmin time (aptt) 은 28.4초였다. 혈청생화학검사에서 AST 33 IU/dL, ALT 25 IU/dL, LDH 335 IU/dL, alkaline phosphatase 32 IU/dL, 총빌리루빈 1.2 mg/dl, 총단백 6.3 g/dl, 알부민 3.9 g/dl, 총콜레스테롤 245 mg/dl, 혈액요소질소 23.9 mg/dl, 크레아티닌 1.4 mg/dl였다. 혈청전해질검사에서는나트륨 mmol/dl, 칼륨 3.7 mmol/dl, NT-proBNP=241.3 pg/ml 등으로특이소견은없었다. 그러나심근효소검사에서 CPK=91 IU/L, myoglobin=57.81 ng/ml, CK-MB=6.86 ng/ml, TnT=0.022 ng/ml로약간상승하였다. 방사선학적소견 : 흉부 X-선에서양폐야에경도의폐울혈소견은있었으나이외에는특이소견없었고, 뇌컴퓨터단층촬영에서특이소견이없었다 ( 그림 1). 심전도검사 : 내원당시심전도에서동율동으로흉부유도 V 4-6 에 ST 분절하강소견 (0.2~0.3 mv) 이관찰되었으나이외에는특이소견이없었다 ( 그림 2). 그러나이후일련의환자심전도에서사지유도 avr에 ST 분절이 0.4~0.5 mv까지상승하면서 V 2-6 유도에서 ST 분절이더하강하는변화가관찰되었다 ( 그림 3). 심장초음파검사 : 경흉부초음파에서각심방과심실의크기는정상이었으며좌심실의구혈률은 60% 였다. 국소적심장벽운동의이상소견 (regional wall motion abnormality) 은없었으며판막의기능이나구조에도이상없었다. 관상동맥조영술 : 임상소견의변화양상, 심전도의변화, 심근효소값의변화등으로급성관상동맥증후군으로판단하고 aspirin 300 mg과 clopidogrel 600 mg을투여하고 heparin Figure 1. Chest X-ray at admission showed mild pulmonary edema in both lung fields. Figure 2. The electrogardiogram (ECG) at admission showed mild ST elevation on avr and ST segment depression on the V 4-6 lead with normal sinus rhythms and ventricular paroxysmal contraction. - S 83 -

- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 1 호 2009 - 과 dopamine을정주하면서응급관상동맥조영술을시행하였다. 관상동맥조영술은오른쪽대퇴동맥을통하여시행되었으며우관상동맥은전반적으로 40~60% 협착소견이있었으며 ( 그림 4A), 좌주관지중간부에 95% 의협착소견과함께전반적으로좌전하행지에 50~60% 의협착소견이관찰되었다 ( 그림 4B).

3 - 대한내과학회지 : 제 77 권부록 1 호 과 dopamine을정주하면서응급관상동맥조영술을시행하였다. 관상동맥조영술은오른쪽대퇴동맥을통하여시행되었으며우관상동맥은전반적으로 40~60% 협착소견이있었으며 ( 그림 4A), 좌주관지중간부에 95% 의협착소견과함께전반적으로좌전하행지에 50~60% 의협착소견이관찰되었다 ( 그림 4B). 치료및경과 : 응급경피적관상동맥중재술을시행하기로하고우선좌주관지의협착부위만시술하기로계획하였다. 7-Fr Judkin Left 유도카테터 (Cook, Bloomington, USA) 를사용하여좌주관지부위에위치시키고 유도철선을사용하여좌주관지를관통하여좌전하행지에위치하였다. 약 물방출스텐트 (Cypher, Johnson & Johnson, Miami, USA) 3.5 mm in diameter, 13 mm in length를이용하여좌주관지근위부에서좌전하행지근위부까지위치시키고삽입술을시행하였다 ( 그림 5). 입원 1일째심전도의 avr에관찰되었던 ST 분절상승은소실되었으며정상동율동이유지되었다. 입원 10 일째퇴원하여현재까지주요심장사건없이 aspirin 과 clopidogrel을복용하면서외래경과관찰중이다. 고찰급성관상동맥증후군은신속한진단과이에따른치료 Figure 3. Follow-up electrocardiogram (ECG) several minutes later showed ST segment elevation on the avr lead and ST segment depression on V 2-6. A Figure 4. Initial coronary angiograms showed diffuse moderate atherosclerotic lesions through the right coronary artery (A) and tubular severe stenotic lesions at the left main coronary artery (B). - S 84 - B

- 최재원외 6 인. avr 의 ST 절상승과좌주간부의 NSTEMI - Figure 5. After implantation of a 3.

4 - 최재원외 6 인. avr 의 ST 절상승과좌주간부의 NSTEMI - Figure 5. After implantation of a mm Cypher stent at the left main coronary artery, a follow-up coronary angiogram showed complete restoration of patency at the stenotic site. 방향설정이중요한데, 진단은관상동맥질환과부합되는임상증상혹은병력이나, 이와관련된심전도의변화그리고심근효소치의상승을근거로한다 2). 특히, 심전도는응급실이나병실에서신속하게확인할수있어진단과치료뱡향설정에주요한지침이되며특히, 조속한혈전용해제투여나응급경피적관상동맥중재술, 혹은관상동맥우회술을필요로하는급성관상동맥증후군환자에서는중요한역할을한다 3). 급성관상동맥증후군중좌주관지관상동맥협착으로발생하는급성심근경색은치사율이매우높으며혈전용해제투여하더라도사망률이높아신속한관상동맥우회술이나경피적관상동맥중재술이필요하다 3,4). 그러므로관상동맥의협착부위를심전도를통하여분별있게판별하는능력은중요하며좌주관지관상동맥협착으로인한심근경색인경우에는더욱그러하다. 실제임상에서심전도해석시 avr 유도는대부분쉽게간과되는경향이있으나 avr 유도를통해서많은정보를얻을수있다. 예로서좌주관지관상동맥폐쇄증, 급성심외막염, 급성삼환항우울증치료제의중독, WPW 에의한빈맥등이다 1). 특히 avr 유도에서 ST 분절상승과좌주관지관상동맥협착과의관계는몇가지문헌을통해알려져있는데, Yamaji 등은급성관상동맥증후군을가진환자 86명을대상으로심전도를분석하였는데, avr 유도의 ST 분절상승을보인경우 16명이좌주관지관상동맥협착소견을보였으며 46명은좌전하행지의협착을 24명은우관상동맥의협착소견을보였다고보고하였다 5). Yamaji 등은이연구에서좌주관지관상동맥협착에대해서 avr 유도의 ST 분절상승이 적어도 0.05 mv 이상이되어야의미가있다고주장하였는데좌전하행지에협착이있는환자군의 43% 에서 0.05 mv 이상의 ST 분절상승이있는반면좌주관지관상동맥협착군에서는 88% 가 0.05 mv 이상의 ST 분절상승이관찰됨을보고하였다 5). Rostoff 등도급성관상동맥증후군환자 150명을대상으로 avr 유도의 ST 분절상승과좌주관지관상동맥협착의관계를조사하였는데, 좌주관지관상동맥협착이있는경우가다른관상동맥지의협착이있는경우에비해 avr 유도의 ST 분절상승을보인경우가 69.6% 로서비교군의 34.6% 보다 2배정도많이발생한것을보였다 6). 또한좌주관지협착시 avr 유도의 ST 분절상승이 V1 유도의 ST 분절상승보다도더유의한진단적가치가있다고알려져있는데, 본증례에서도환자가내원후추적관찰된심전도에서 V2에서 V6까지 ST 분절하강이관찰되었으며 V1 유도보다는 avr 유도에서 ST 분절이내원시심전도에비해큰폭으로상승했음을알수있었다 5). Kosuge 등은 avr 유도의 ST 분절상승이좌주관지관상동맥의병변에대해특이도와민감도를각각 86% 와 78% 로보고하였으며, 내원혹은입원당시심전도의 avr 유도에서 ST 분절이 0.05 mv 이상상승할경우에는 90일임상경과가좋지않다고하여 troponin 상승과함께독립적인예후인자임을시사하였다 7,8). 비 ST 분절상승환자에서내원시 avr ST 분절상승이불량한예후를시사하는데는여러연구에서일치된의견으로나타나지만, ST 분절상승정도에서는연구마다약간의차이가있는데, 0.05 mv보다는 0.1 mv 이상인경우가더불량한예후를보이는것으로생각된다 7-10). 즉, Barrabes 등은내원시 avr 유도의 ST 분절이상승하지않은환자군, ST 분절이 0.05 mv에서 0.1 mv 이내로상승한군과 0.1 mv를초과상승한환자군의원내사망률이각각 1.3%, 8.6%, 19.4% (p=<0.001) 로서보고하였고, Yan 등도유사한결과를보였다 9,10). 좌주관지협착으로발생한심근경색과 avr 유도의 ST 분절상승과의관련은실제적으로심실격벽저부에혈류를담당하고있는주격벽분지의기시부가좌주관지에있는지여부에따라결정된다. 즉, 좌주관지가협착되어이분지에혈류장애가발생하여격벽저부에허혈상태가발생하면 ST 분절의상승이관찰된다 3,5,11). 만약우관상동맥에서주격벽분지가나와서심실격벽에혈류를공급한다면우관상동맥의근위부협착시에 avr의 ST 분절상승을관찰할수있다 3,5,11). - S 85 -

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 1, 끝으로, Pahlm 등은 35명의심전도해석자들에게 avr 유도가없거나잘못측정된심전도를제시하였는데대부분의해석자들은이를발견하지못하였다고하였다 12). 실제임상에서 avr 유도를쉽게간과하게되는데 avr 유도의 ST 분절상승이동반된좌주관지협착에대한증례를통해서다시 avr 유도의중요성을확인하고자하였다. 요 심전도해석에서 avr 유도는잘간과되는부분이지만실제적으로많은정보를알수있는유도이다. 예로서급성심외막염, 급성삼환항우울증치료제의중독, WPW 에의한빈맥, 그리고좌주관지관상동맥폐쇄증등이다. 본증례는실신을주소로내원한환자에서 avr 유도에 ST 분절상승이동반된좌주관지관상동맥협착으로인한심근경색의예로서이를통해 avr 유도에대한중요성을문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 관상동맥 ; 심전도 ; 급성관상동맥증후군 REFERENCES 1) Williamson K, Mattu A, Plautz CU, Binder A, Brady WJ. Electrocardiographic application of lead avr. Am J Emerg Med 24: , ) Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined: a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 36: , ) Bitigen A, Karavelioglu Y, Kaynak E, Yilmaz MB. A case of myocardial infarction due to acute left main coronary artery occlusion presenting with peculiar electrocardiographic changes. Int J Cardiovasc Imaging 22: , ) Yi MZ, Lee SW, Lee SH, Park CB, Kim SD, Han SY, Kim YH, Lee CW, Hong MK, Kim JJ, Park SW, Park SJ. Early and late clinical outcomes after promary stenting of the unprotected left main coronary artery stenosis in the setting of acute myocardial infarction. Korean J Med 67: , ) Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, Hina K, Kita T, Sakakibara N, Tsuji T. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography: ST segment elevation left in avr with less ST segment elevation in lead V. J Am Coll Cardiol 38: , ) Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska-Juszczuk M, Stopyra K, Gackowski A, Kubinyi A, Nessler B, Mroczek-Czernecka D. Value of lead avr in the detection of significant left main coronary artery stenosis in acute coronary syndrome. Kardiol Pol 62: , ) Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T, Hibi K, Toda N, Tahara Y, Tsukahara K, Kanna M, Okuda J, Nozawa N, Ozaki H, Yano H, Umemura S. Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-st-segment elevation. Am J Cardiol 95: , ) Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Hibi K, Tsukahara K, Kanna M, Iwahashi N, Okuda J, Nozawa N, Ozaki H, Yano H, Kusama I, Umemura S. Combined prognostic utility of ST segment in lead avr and troponin T on admission in non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 97: , ) Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead avr in patients with a first non-st-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 108: , ) Yan AT, Yan RT, Kennelly BM, Anderson FA Jr, Budaj A, Lopez-Sendon J, Brieger D, Allegrone J, Steg G, Goodman SG. Relationship of ST elevation in lead avr with angiographic findings and outcome in non-st elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 154:71-78, ) Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJ. Lead avr, a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography. J Am Coll Cardiol 38: , ) Pahlm US, Pahlm O, Wagner GS. The standard 11-lead ECG: neglect of lead avr in the classical limb lead display. J Electrocardiol 29(Suppl): , S 86 -

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ºÎÁ¤¸ÆV10N³»Áö case of brugada syndrome presented as chest pain STRCT rugada syndrome was described in 1992 as a new clinical entity characterized by electrocardiographic STsegment elevation in the right precordial leads