216 6. 정형외과 1. 수련목표정형외과분야의질환의진료과정에참여하여진단과치료와연관되는기본적진단법및치료법을실제환자진료를통하여습득하고정형외과영역의외상이나응급상황에대한처치능력을배양하며또한, 정형외과적만성비외상성질환환자의치료및관리에대한이해를높이는데목표를둔다. 따라서, 정형외과환자의범위를이해하고일차적접근방법에대한개념을가질수있도록하며골절, 탈구를비롯한외상환자를처치할수있는기본술기를습득하도록한다 2. 기본술기 (1) 정형외과적진단법의숙지 ( 사지및척추질환 ) 1) 척추 1 주소 : 척추부위의통증및압통과방사통, 근력약화및감각둔화, 사지의마비여부를문진한다. 2 이학적검사 : 척추의변형유무, 압통부위, spurling 검사, 하지직거상검사, 상지및하지의근력평가및감각검사, 전방및후방굴곡검사, 족배동맥촉지, 심부건반사, 족근부간대성경련, Hoffman 징후, Babinski 징후등을검사한다. 3 방사선학적검사 : 병변이의심되는부위의 AP 및 lateral 사진을찍는다. 척추변형이의심되는경우에는기립상태에서 whole spine AP 및 lateral 사진을찍는다. 척추전위증이의심되는경우에는척추사면사진과굴곡및신전사진을추가적으로시행한다. 단순방사선상으로는추간판탈출증을진달할만한특이소견이없지만요통및하지방사통을유발하는타질환을감별할수있다. 척수조영술은추간판탈출증을진달할수있는매우유용한검사법이지만, 조영제를경막내로주사하여야하는부담이나조영제의부작용으로인해요즈음은 CT나 MRI를선호한다. 정형외과
217 2) 견갑부 1 주소 : 통증및압통, 야간통, 종창, 근력약화. 운동제한등 2 이학적검사 : 압통부위, 운동범위, 외전근및외회전근의근력평가, 충돌징후, 전위검사, Fulcrum test, 불안검사 3 방사선학적검사 : 기본적으로견갑부전후방 (AP) 및외측및액와면 (axillary lateral) 사진을찍는다. 회전근개병변이의심되는경우에는추가적으로견갑출구상 (scapular outlet) 과 30도미방경사면 (caudal tilt) 사진을찍는다. 쇄골골절이의심될때는양측견관절전후방 (both shoulder AP) 와 30도두부경사면 (cephalic tilt) 사진을찍는다. Hill-Sachs 병변은견관절전방탈구시관절와전연의피질골에의하여상완골두후외측부에골결손을보이는것이며, Hill-Sachs view, Stryker notch view, apical oblique view등에서잘관찰된다. 3) 고관절 1 주소 : 통증및압통, 파행, 운동제한등 2 이학적검사 : 압통부위, Patrick 검사, 운동범위, 하지의근력평가및감각검사, 하지의길이측정, Trendelenberg 징후, 보행이상유무등 3 기본적으로양측고관절전후방촬영 (both hip AP) 와 translateral 혹은 frog leg lateral을찍는다. 고관절의피로골절이나감입골절에서는단순방사선검사상골절선이보이지않아, CT, Bone scan, MRI 등으로진단하기도한다. 4) 슬관절 1 주소 : 통증및압통, 부종, 운동제한, 잠김, 불안정등 2 이학적검사 : 압통부위, 종창여부, 운동범위, McMurray 검사, 내외반스트레스검사, Lachman 검사, 전후방전위검사, patellar compression test, patellofemoral crepitus, 등 3 방사선학적검사 : 기본적으로슬관절전면과측면및축면사진을찍는다. 인대손상이의심될때는이에대한긴장도검사 (stress test) 를추가적으로시행하게된다. 특히퇴행성관절염이의심시에
218 는기립상태에서의전면및 45도굴곡후전면사진을추가적으로찍는다. 관절내의여러가지구조물과측부인대등에대한이상여부를확인할수있는방법으로 MRI가널리사용되고있으나, 비용이비싼것이단점이다. (2) 사지, 척추의기초적방사선소견의판독법외상력이나통증을동반하므로대개의경우는환자나보호자스스로가알고있지만소아나다발성손상환자의경우에는진단이어려울수도있다. 임상적증상으로는통증과가벼운압통, 변형, 기능장애, 자세의변화및비정상적운동과염발음등이있을수있고신경, 혈관의손상여부가확인되어야한다. 관례적으로방사선촬영은측면사진을찍어, 병소를입체적으로이해하려노력하고있다. 그러나, 필요에따라서는여러종류의사면위 (oblique view), 단층촬영 (tomography) 등을시행하여야한다. 제1-2경추병변이의심될때는개구촬영 (open mouth view) 을시행해야하고, 불안정성이의심될때는긴장위 (stress view) 를촬영해야하는것처럼병변부위와상황에따라적절한촬영을하여야한다. < 정형외과에서의방사선적검사 > 1) 단순 X-선상의조직의음영은 X-선의흡수정도에따라농도 (density) 가구분되어, 공기농도 (air density), 물농도 (water density), 골농도 (bone density) 로분류할수있다. 2) 골에나타나는변화를단순 X-선필름에서우리가인식하려면, 골석회성분의 25-30% 이상이감소또는증가하여야한다. 그러므로, 단순방사선상에서이상소견은, 많은경우그병이상당히진행된것을의미한다. 3) 전산화단층촬영술 (CT) 은 X-선을이용하여골과연부조직의단면영상을얻는방법으로연부조직의진단목적을위하여도사용하게되어, 추간판탈출증등척추질환에빈번히사용되고있고, 3차원적재구성이가능하고자기공명영상검사에비해서가격이저렴한정점이있지만, 내고정금속물에의한인공음영때문에금속물을이용하여내고정한환자에서는음영의질이떨어지는등의사용상의문제점이있다.
219 4) 자기공명영상은 T1, T2 강조영상을비교하여이전에찾아낼수없었던이상부위를발견해낼수있으며, 가돌리니움을이용한조영증강영상으로염증성변화나혈관분포의정도도매우민감하게구별할수있으므로많은질환의감별에유용한장점이있다. 골의무혈성과사에서는진단에결정적인정보를제공하고, 척추에서는추간판의탈출뿐만아니라추간판의변성과파열을알수있으며척수의변화도볼수있다. 5) 초음파촬영은비교적간단하게시행할수있는검사로서, 연부조직의종양의존재유무와크기를판정하기위해흔히시행된다. 6) 골주사 (bone scan) 검사는테크니슘이나갈리움등골에친화력이강한방사선동위원소를정맥내에주입하여골모세포가활성되거나국소혈류량이증가하면열소 (hot uptake) 로나타난다. 이러한골주사는골수염, 골종양및골괴사등을조기에발견할수있는방법으로널리사용되고있으며, 진단이힘든골절이나염증성질환의진단및감별에보조자료로도사용된다. 7) 단일광자방출단층촬영술 (SPECT) 와양전자방출단층촬영술 (PET) 는근래에동위원소주사의단점인해상력을보완해준다. < 방사선학적진단시유의해야할점 > 1) 촬영각도가 90도교차되게두번의촬영이필요하며필요에따라사면촬영및특별한위치에촬영이요구된다. 2) 장관골촬영시에는상하관절이모두포함되어야한다. 3) 잠복골절 (occult fracture), 미세골절 (micro fracture), 피로골절 (stress fracture) 은꼭 1-2주간격으로경과관찰사진 (follow-up X-ray) 이필요하다. ( 예주상골, 대퇴경부 ) 4) 두부손상환자, 특히의식이없는환자의경우는경추의방사선검사를시행해야한다. 5) 소아의경우양측을촬영하여비교해야한다. 6) 촬영한사진의판독에있어첫째로골의전체적인정렬 (alignment) 상태를본다. 피질골의연속성에주의를기울여관찰한다.
220 둘째로관절간격의변화를관찰한다. 셋째로골수강의방사선투과성을관찰한다. 넷째로연부조직의종창등을관찰한다. 7) 임상증상은확실하나방사선검사로확진되지않을경우는골절이있을것으로간주하고치료한다. (3) 정형외과적응급상황에서협동적처치법 1) 척추, 특히경추손상환자 : 병력상경추손상이의심되거나뇌손상으로의식이없는환자등에서는경추손상이없다고증명될때까지는일단경추손상이있는것으로간주하고주의깊게다루어야한다. supine position 에서모래주머니를머리양측에받쳐 rotation 을방지하고다른심각한동반손상의여부를점검하고방사선검사를하기전에즉시정형외과의사의자문을구해야한다. 검사와자문이전에경추보호대 (cervical brace) 를착용시킨다 2) 골절 : 골절이의심되는환자는일단골절부위에더이상의움직임이발생하지않도록안정시키고서손상부위의원위부에서신경손상, 혈관손상유무를점검한다. 또창상의존재여부를점검하고, 타병원에서부목을하고온경우에는부목을풀지말고적절한 X-ray 촬영을적어도 2방향에서시행한다. 적절한촬영내용을모를경우에는정형외과의사의자문을받는다. 손상부위원위부에신경손상이나혈관손상의증거가있거나개방성골절이의심되면즉시정형외과의사에게연락한다. 3) 탈구 : 탈구, 특히체중부하관절의탈구는속히정복을요하므로의심되는환자가있으면즉시정형외과의사에게연락하여그지시를받는다. 이경우에도원위부에서신경손상이나혈관손상여부를점검한다. 4) 화농성관절염 : 화농성관절염이의심되는환자에서는감염에대한각종검사 (CBC with ESR, CRP, joint fluid analysis and culture, blood culture, U/A with micro, Chest PA etc.) 를시행하며해당관절의단순방사선촬영을하고정형외과의사의자문을받는다. 항생제는정형외과의사의지시가있을때까지투여하지않는다. 5) 구획증후군 (Compartment syndrome) : 어떤이유에서든 osteofascial
221 compartment의압력이증가하여혈액순환이장애를받는것으로방치해두면 vicious cycle을통해서 irreversible damage를줄수있다. 사지의어느곳에서도발생가능하나하퇴 (tibia) 에가장흔하며정형외과영역에서가장안좋은합병증중의하나이며응급수술을요하므로신속한진단과판단이요구된다. 예로골절을도수정복 (closed reduction) 한원위부의통증, 감각소실, 순환장애등이나타나는경우이며, 이럴때는즉시감압할필요가있으므로정형외과의사의자문을구한다. 6) 석고고정에의한압박증세 (Cast syndrome): 석고고정후에피부괴사를일으키는부위에대해주의를기울인다. 환자가통증을호소하는경우석고고정의일부또는전부를제거할수있으며이런경우에는주치의에게보고한다. 7) 비골신경마비 : 환자의비골신경상태를석고고정후 3일간은주기적으로한다. 제1족지의족배굴곡, 피부감각등에이상이발견될때에는비골신경압박을예상하고비골골두부위의석고고정압력을제거시켜준다. 8) 가스괴사 (Gas gangrene) : 수상즉시오는경우는없으나처치가늦어진경우발생할수있는고열, 악취, 심한연부조직부종, 패혈증세등이있을때의심해야하며즉시정형외과의사와상의해서신속한치료를해야한다. 또한봉와직염 (Cellulitis) 의가장심한경우로수술적치료가요구되는경우가많다. 9) 압박소독 (Compressive dressing) 1 사지의외상환자중연부조직의손상만있어고정이필요하지않을때에는지혈, 부종의예방과감소등을위하여 compressive dressing을시행한다. 2 효과적인압박을위해서또국소적압박에의한 tourniquet effect를피하기위해서는넓은부위에걸쳐균일한압박이가해지도록하며원위부보다근위부에더압박이가해지지않도록한다. 3 수지나족지의끝은노출시켜서원위부의혈액순환과신경증상유무를자주점검하여야한다. 4 피부에열상등의외상이있으면반드시무균 gauze로상처를덮고
222 탄력붕대로감거나제품화된멸균상처치료재료로상처를보호한다. (4) 석고및부목장착에대한처치법 1) 부목 (Splint) 1 사지의골절, 탈구, 그리고연부조직손상등에서극히예외인경우를제외하고는일시적인조치로쓰이며환자의이송시에주로쓰인다. 2 부목의목적은손상된불안정한사지를고정시켜통증을감소시키고골절부의움직임을감소시켜서더이상의전위와주위조직손상을예방한다. 3 부목의크기는골절부의근위와원위부의관절을고정시킬수있는정도로해야한다. 발목부골절에서는슬관절까지고정하기위하여장하지부목을장착해야한다. 4 부목의두께는환자의연령과체격에따라다르지만대략상지는 8겹, 하지는 12겹으로한다. 석고와피부가직접닿지않도록소독솜으로 padding을대고골돌출부는부목에닿지않도록주의한다. 특히하지부목은비골두부근에서총비골신경을압박하여신경마비를초래할수도있으므로주의를요한다. 또한근자에는석고대신합성수지재질의부목을사용할수도있다. 5 종류가. 장하지부목 (long leg splint) : 발의 MTP joint에서부터 proximal thigh까지의길이로한다. 나. 단하지부목 (Short leg splint) : 발의 MTP joint에서 proximal calf 까지의길이로한다다. 장상지부목 (Long arm splint) : 손의 MCP joint에서부터 proximal arm까지의길이로한다. 라. 단상지부목 (Short arm splint) : 손의 MCP joint에서 proximal forearm까지의길이로한다. 마. 설탕집게부목 (Sugar tongs splint) : elbow를 90도굴곡 (flexion) 시킨상태에서 hand MCP joint dorsum에서부터 elbow를지나 hand MCP joint volar area까지의
223 길이로 forearm bone fracture나주관절과상완부위에도같은양식으로장착할수있으며 humerus shaft fracture시에쓰인다. 2) 환상석고 (circular cast) 1 석고붕대로골절을유지하기위해서는연부조직경첩 (hinge) 이손상되지않아야하고, 3점고정 (three point fixation) 이이루어져야한다. 대퇴부는 8인치, 하퇴부에서는 6인치, 그리고상지와수부는 4 인치가적당하며석고붕대를적시는물의온도는 35도에서가장단단하게굳고물의온도가낮을수록천천히굳는다. 근자에는석고대신합성수지재질을사용할수도있다. 2 먼저피부위에 stockinette, 솜붕대를적당량감고석고를감는다. 스타키네트는석고붕대를감으려는상지또는하지전체에덮어씌우나, 부종이심하거나심한부종의발생이예상될때는사용하지않고석고붕대의양끝에해당하는부위에만짧게씌워석고붕대아래위끝마무리를하는데이용한다. 스타키네트위로감는솜은원위에서근위로올려감되솜붕대넓이의 50% 정도중첩되게하는것이좋으며, 가능한한일정한두께로매끈하게감는다. 석고를감을때는시술부위를돌려감는데이때석고두루마리를시술지에접촉케함으로서적절한긴장도를확인하고석고붕대의넓이의반정도가겹치게감아야한다. 석고붕대를돌려감을때마다왼손을이용하여문지르고모두감고나서굳기전까지원하는형태를잡으면서계속문질러감겨진석고붕대의전층이균등하게밀착하여한덩어리로굳어지도록한다. 3 석고붕대고정후압박궤양, 혈액순환장애, 신경마비등이초래될수있다. Plaster 적용시에는 plaster sore나석고발열에의한화상이발생하지않도록주의해야하며환자가불편을호소할시에는꼭풀어서확인해야하며 cast 적용후에는항상환자에게불편감은없는지확인하여 compartment syndrome이나욕창 (sore) 을예방하여야하며일정시간간격으로원위부감각, 운동여부, 혈액순환을확인해야한다. (5) 견인치료방법의원리이해와처치법 1) 견인은골절의정복과유지를위해서쓰일있으며골견인과피부
224 견인이있다. 또경추, 요추환자에서는동통의감소를목적으로연부조직의견인을위하여쓸수있다. 2) 골견인은고도의전문적인수기와지식이필요하므로반드시정형외과의사가시행하며이를관찰하고돕도록하며반복적관찰을통하여술기를습득할수있도록한다. 주의할점은피부견인의경우비침습적인방법인반면 10 Lbs 이상의견인력을부하할수없으며피부에수포, 접촉성피부염등의부작용이생길수있으므로피부를자주관찰할수있도록한다. (6) 기초적골절및탈구의도수정복의원리의이해와협동적처치 1) 전위가심하지않은골절이나탈구의경우도수정복후부목고정만으로도소기의치료효과를거둘수있다. 2) 대표적인것으로소아의요골두아탈구 (pulled elbow, subluxation of radial head) 가있는데환아가견인력 (traction) 의병력이있고주관절을약간굴곡하고전완이회내전한위치에서팔을사용하지않을때의심해야한다. 방사선사진에서골절이없는것을확인하고전완을회외전 (supination) 시키면서서서히굴곡시켜정복한다. 3) 원위요골골절에서관절면의손상을동반하지않고골절의분쇄정도가심하지않은단순골절의경우완관절을굴곡및척측변위 (ulnar deviation) 상태에서설탕집게부목 (sugar tong splint) 을하는경우좋은정복을얻을수있다. 3. 중요질환의이해및처치 (1) 골절, 탈구의진단, 처치및합병증에대한이해 (2) 다발성외상의정형외과적처치 (3) 관절염의진단과치료 (4) 요통, 경추부동통의원인및치료 (5) 골, 관절감염증의진단, 치료에대한개념 (6) 선천성질환및변형에대한정형외과적진단, 치료에대한개념 (7) 정형외과영역에서의응급질환에대한이해및처치 (8) 골종양의진단과치료법의이해