제 V 장. 골절운동치료 1 1
1. 골절의정의 : 뼈의연속성이완전혹은불완전하게소실되거나선상의변화를일으킨상태 2. 골절의분류 1) 골절의정도에따른분류 (1) 불완전골절 ( 한쪽피질의연속성만소실 ) 1 그린스틱 : 소아, 골피질의일부가떨어져나간것. 2 균열 : 골편의전위없이금이간골절 3 관통 : 총탄에의한관통상 ( 총알의속도가느릴때 ) 4 함몰 : 약간무거운물건떨어졌을때 두개골일부분접시모양 2 2
(2) 완전골절 ( 양측피질의연속성이모두소실 ) 1 단순 ( 폐쇄 ): 골절편수 (3개미만 ), 연부조직과피부가정상. 2 분쇄 : 골절편수 (3개이상 ), 완전한골절이두개동시에존재 ( 대퇴골또는경골 ) 분절골절 3 매몰 : 골절된뼈의한끝이다른뼈속에그대로남아있음 ( 대퇴경부 ) 4 개방 : 골절된뼈의말단부가연부조직을뚫고돌출 ( 감염위험) 5 합병 : 주위의주요구조물이나조직에손상. 6 압박 : 순수한압박이골간부의골절을일으키지않고, 단단한간부가해면성조직으로눌려들어가서골단과골간단을경유하는 Y형, T형골절 3 3
2) 골절선의형태에의한분류 (1) 횡상 ( 안정성골절 ) 1순간적인외력이직선상작용 정복후전위 2둔탁한외력이광범위하게작용 3견인골절 ( 갑작스런슬 주관절굴곡 ) 광범위한연부조직손상을동반 (2) 사상 나선상 ( 불안정성골절 ): 비교적적은조직손상 정복후쉽게다시전위O, 치유 사상 > 횡상 (3) 종상 : 골절선이뼈의장축을따라형성. 4 4
3) 특수한원인에의한골절의분류 (1) 병적골절 원인 1선천적인비정상 2신생물혹은염증성장애 3대사성뼈의질병 4신경근장애 5뼈의무혈성괴사 (2) 피로골절 원인 : 약한힘이라도주기적으로계속. 호발 : 2nd metatarsal bone. 5 5
3. 골절의진단 1) 골절의일반적증상 1 염발음 2 동통 3 변형 4 팽윤 5 기능의상실 6 피부색의변화 7 태도의변화 6 6
골절의치료 목적 : 통증제거 / 골절의정상적인유합촉진 / 기능의유지와회복 1. 정형외과적치료 : 1) 정복 ( 골절된뼈조각등을원래의상태로맞추는것 ) 2) 고정 1 외적고정 : 수술 부목, 석고붕대, 견인 ( 피부견인 / 골견인 ) 2 내적고정 : 수술O 강선, 금속판, 골수강, 금속정 (Kuntscher) 를가장많이사용 ) 3) 보호 : 충분한고질화목적 7 7
물리치료 1) 고정기간동안의물리치료 (1) 온열치료 1혈종이형성되어있을때중요 2손상받지않은조직의건강유지 3영양변화방지 4유착예방 (2) 마사지 : 온열가한후, 부드럽고율동적, 빠르지않게, 심부마사지, 강력한마사지 (3) 운동치료 : 등척성운동-방법 1환부에직접적용 ( 더효과적 ) 2교차성건측운동법 목적 1무용성위축방지 2근력저하방지 3부종감소 4순환의간접적인촉진 5섬유화나경직예방 근력증강운동 ( 능동보조 능동운동 저항운동순으로 ) 8 8
2) 고정기간후의물리치료 (1) 온열치료 : 와류욕을사용할수있다. (2) 마사지 : 관절주위를강하게마찰법 (friction) 이용함 (3) 운동치료 1근력증강을위한운동 : 능동보조 능동 저항순! 2신장운동 : 중등도의신장력 & 천천히 & 장시간 ( 효과적 ) 3관절가동운동 관절낭내운동장애 & 연부조직의단축 9 9
상지골절 1. 손 (Hand) 골절 부종이있을경우압박붕대등을하여손을약간높이들어주는이유는 1건이나인대, 손의내재근등의섬유화를방지 2수지관절의강직을예방 1) 수부골절의종류 (1) 지골골절 : 수근손상골절의약 50% 이상을원위지골이차지 ( 중지, 무지순 ) 10 10
(2) 추지 (Mallet Finger): 총지신근의원위부착점이단열 = 야구수지 1건성추지 : 건의단순한신장혹은파열또는미약한견인골절동반 2골성추지 : 원위지골의후방관절면 1/3 이상침범 임상적추지 건성추지 (3) 복서골절 (Boxer fx.): = fighter 골절, 소지경부골절 40 정도의각형성이있어도기능엔별지장없다. 소지나환지의경부골절보조기 : ulnar gutter splint 11 11
(4)Bennett골절: 무지중수골의기저부관절면을침범한관절내골절및탈구 전위가잘일어나지않는다. 역Bennett골절 : 이내측과내측과배측으로전위가일어나는골절, 소지중수골의기저부가골절 12 12
3) 손골절에대한운동치료 퍼티 (putty), 악력기, 부목사용 고정기간후의물리치료에서신장운동은허용되는범위내최대전범위운동을실시 13 13
2. 손목 (Wrist) 의골절 대부분수근부를후방굴곡한위치로넘어지면서손바닥에외력이가해져발생 후방굴곡의각도 60 ~90 요골원위부의골절발생 90 이상 주상골을포함한수근골의골절 14 14
2) 수근부골절의종류 (1) Colles 골절 1정의 : 요골골간단의골절, 요수근관절면으로부터 1.5인치이내발생된횡골절 2발생 : 수근관절을뻗은상태에서손바닥으로짚고넘어질때의간접력 3호발 : 중년기여성 4전위방향 : 요골의후방 ( ) 전위 = 손바닥쪽 5빈도 : 원위요골골절의 90% 15 15
6증상 : 동통, 팽윤 ( 수분을내포하여부푼상태 ), 감각장애, 수지의약화, 손목의변형 7합병증 a. 견부의동반손상 b. 정중신경염 ( 수지의혼몽과작열통동반 ) c. 장모지신근의건파열 모지의원위지절이신전. 반사성교감신경위축증 (Sudeck's Atrophy) 8물리치료 : 전완의외회선과내회선에관심 1-6주 전완을고정한상태 ( 저항운동에대한안정성확보가어렵기때문 ) 에서환자의견관절에동반된손상이나움직이는것이가능한다른관절을중심으로능동운동이나가벼운저항운동을시킨다. 7주정도 밤에만석고를벗어놓게한다. 16 16
(2) Smith 골절 (= 역 Colles 골절 ) 1정의 : 원위골절편이전방으로전위된요골원위부골절 2발생 : 손등으로짚고넘어지거나수근관절면의배면에직접외력작용시. 3호발 : 주로젊은이 4전위방향 : 원위골절편이전방. = 손등쪽 5발생빈도 : 매우드물다. 6골절선 : 대게횡형이며관절내로연장될수도있다. 7정형외과적도수정복 : 먼저종적인견인 원위골편을후방으로밀면서외회선 17 17
(3) 주상골골절 해부학적코담배값과관계있는골절정의 : 수근부를신전및요측굴곡한상태에서손바닥을짚고넘어지면서발생한골절증상 a. 시각적변화 수지와손주위의팽윤 ( 특히해부학적코담배갑부위 ) 피부색의변화 손의근육위축, 상지위축 ( 경우에따라 ) b. 촉각적변화 수술후심한반흔이나유착이촉지 해부학적코담배갑부위의압통 모지구압박시통증 c. 기능적변화 집거나파악하는기능제한 수근관절의모든운동에서동통 ( 특히외전시심함 ) 치료 : 고정시 외전과반전 (adduction and opposition) 상태 18 18
3. 전완부 (Forearm) 의골절 1) 골절이잘일어나는부위 : 척골 하 1/3, 요골 상 1/3 2) 요골과척골이함께골절시골전선 나선상 3) 호발 : 소아 > 어른 4) 골절부와근육의상호작용-전위모양 ( 형태 ) 1근위1/3골절시 a. 요골의근위부 외회선 ( 회외근) b. 요골의원위부 내회선 ( 방형회내근 원회내근) 2원회내근부착부원위 & 방형회내근근위부 a. 근위부 중립 ( 회내 외근상호작용 ) b. 원위부 내회선 ( 방형회내근) 3원위 1/3이하골절 : 근위부내회선 19 19
5) 종류 (1) 요골과척골의동시골절 (2) Monteggia골절 척골의근위부골절과요골두의탈구가동시 원인 1과도한회내전 간접력이전완에 2과신전 가해졌을때. 3타박 직접력이작용 (3) Galeazzi골절 (= 역 Monteggia골절 ) 요골의원위부골절과하요척관절의탈구가동시 원인 1수근관절후외면의직접적인외력 2손을짚고넘어졌을때 6) 물리치료 : 회선성스트레스가해지지않도록주의. 20 20
4. 주관절의골절 1) 개요혈관이나신경등의생명구조물이통과하므로치료시매우신중해야함 1동통의증가 활골성근염 2운동범위제한 3상완이두근의경련 21 21
2) 주관절주위골절의종류 (1) 과상골절 : 소아에서빈발, 볼크만허혈성구축이흔히발생함 (2) 외과골절 : 발생빈도 ( 내과 > 외과 ) (3) 내상과골절 : 발생빈도 ( 내상과 > 외상과 ), 호발 ( 소아 청소년 > 성인 ) (4) 과간골절 : 상완골원위골단골절시가장복잡하고치료어려움. (5) 주두골절 : 정확한해부학적정복이중요 3) 합병증 (1) 화골성근염 1정의 : 골절과같은외상이나기계적상해가반복적으로계속되었을때, 근조직속에골성분이침착되어화골을형성한것. 2호발 ( 골절시 ): 골막가까이 3발생 : 주관절주위의골절에서뿐만아니라고 슬관절주위의골절에서도발생 4원인 a. 불충분한고정또는잘못된고정 b. 조기에힘을가하여실시한주관절이나요척관절의잘못된운동 c. 화골물질의분산을유도할만큼강력한마사지 22 22
5증상 a. 초기 : 통증증가, 운동성감소, 국소압통, 국소부종 b. 후기 : 근육에골조직이출현하여방사선에나타난다. 화골물질 (mass) 이손에의해촉지된다. 6치료 a. Collar-and-Cuff sling이용 b. 2~3주움직이지않는다. c. 신장되지않도록주의. 23 23
(2) 볼크만허혈성구축이가장많이생기는골절은과상골절 1원인 a. 신경의손상또는주관절부위골절치료시석고등에의해혈관이과도하게눌렸을때 b. 동맥혈관의경련조직에동맥혈이잘공급받지못할때 2신경, 근육, 피부등의병적변화 산소부족에매우민감 ( 제일먼저기능상실 ) 신경의기능상실 섬유화 근육변성 섬유조직화 피부의영양성변화 3증상 a. 5S(Pain통증, Pallor창백, Paralysis마비, Pulseless무맥, Paresthessia감각이상 ) b. 근육의신전성상실 c. 갈퀴손변형 (claw deformity) 24 24
4치료 : 주관절을 20 ~30 신전시키고부목을제거, 혈관확장, 해부학적정복, 항경련제투여, 강직이온관절에신장도수교정과수동운동을실시. 주관절신전과전완외회선에대한운동치료가중요. 수술후의마사지 a. 수근관절신근 : 자극적마사지 b. 전완의굴근 : 유날법 (kneading), 무찰법 (effleurage) 25 25
(3) Gunstock 변형 1 정의 ( 원인 ) a. 원위골편의내측전위가교정되지않고회선된상태에서골유합이되었을때. b. 정복은잘되었으나외측과의골성장이촉진되었을때운반각의감소 (= 내반주 ) 2 주관절의운동학 운동의축 : 운반각 : 1남자 : 5 2여자 : 10~15 외반주 : 운반각의각도가 5 ~15 보다클때 내반주 : 작을때외반주의원인 : 1외측상과골절시 2골단손상 3척골신경마비내반주의원인 : 1골단판의부정유합 2성장지연 빈도 : 외반주보다내반주의발생빈도가높다. 내반주의대표적기형 총개머리판기형 (gunstock deformity) 26 26
5. 상완골의골절 1) 종류 (1) 경부골절 1빈발 : 나이많은여성 2발생 : 상지를신전한상태에서손을짚고넘어질때. 경부골절의분류 a. 타박균열골절 : 대결절의타박과경부를횡으로가로질러금이간골절, 전위는없다. b. 내전골절 : 경부의높이에서약간외측으로골편의각형성내측에감입 외전장애 c. 외전골절 : 약간내측으로골편의각형성외측에감입 ( 경미 ) 내전장애 대결절의골절이동반. 27 27
(2) 간부골절 1골절선 a. 외력이직접적상완골에작용 횡상 b. 외력이간접적상완골에작용 사선 or 나선상 2전위 : 골편의중복과함께측방전위 3골절부위에따른영향 a. 삼각근정지부위 : 상부골편은내전근에의해하방으로끌림 b. 삼각근정지부하방 : 삼각근에의해측방 ( 외전 ) 으로끌림 하부골편 : 상완삼두근, 상완이두근, 오훼완근의연합작용으로상방으로끌림 28 28
4발생빈도 a. 상완골간부골절중가장많은것 중간부위골절 b. 성인 > 소아 c. 노인에서악성종양에의한병적골절도있음.( 상완골이악성종양의전위가잘일어나는부위 ) 5합병증 a. 지연유합 b. 불유합 c. 요골신경손상이흔히동반 6치료 a. 보존적방법 고정 - 현수석고 (hanging cast), U자형석고부목 (sugar tong splint), 붕대 b. 수술적방법 ( 수술적정복과내적고정이필요한경우 ): 원위부의나선상골절시정복이되면요골신경의마비가나타날때 (Holstein-lewis증후군: 상완골원위부나선상골절에서도수정복후골절부사이에요골신경이끼어마비를일으키는것 ) 29 29
6. 쇄골의골절 합병증 : 쇄골하동맥및상완신경총손상, 불유합, 견봉쇄골관절탈구, 외과성관절염, 가골과형성발생 1 중간 1/3부위 : 약 80% 2 외측 1/3부위 : 약 15% 3 내측 1/3부위 : 약 5% 30 30
하지골절 1. 대퇴골골절 1) 종류 (1) 대퇴경부 (neck) 의골절 Pauwels의세가지분류 대퇴경부내측골절을수평면과골절선이이루는각도에따라. 1외전횡경골절 (TypeⅠ, 30 ) 전위별로없다. 유합도빠르다.(7~8주). 초기부터체중부하가능 골유합촉진 2내전횡경골절 (TypeⅢ, 70 ) 전위일으키기쉽다. 경화소요시간 6개월 완전체중지지 : 시켜선안됨 ( 보행캘리퍼부목, 목발을사용해보호 ) 부분체중지지 : 2~3개월후 상완삼두근 광배근의운동필요 대퇴경부의전위방지목적의고정 Smith-Petersen nail 합병증 :1무혈성괴사 ( 상부망상동맥의압박 ) 2감염으로인한합병증 (1~14%) 3 불유합 ( 평균 30% 정도 ) 31 31
(2) 대퇴전자부 (trochanter) 의골절 1원인 a. 대전자외측또는후방에서직접외력이가해짐 b. 소전자에부착된장요근과대전자에부착된외전군근이서로상반된작용을일으킨간접외력 2발생빈도 a. 대퇴경부골절에서보다더나이가많은연령층 b. 여자 > 남자 c. 분쇄골절이나불안정골절이많다. 3분류 (Boyd-Griffin) a. 제Ⅰ형 : 전자간골절 b. 제Ⅱ형 : 관통전자간골절 c. 제Ⅲ형 : 전자하골절 d. 제Ⅳ형 : 전자부와골간부동시골절 4증상 : 염발음, 골절부의이상운동, 골절된하지가짧아지고슬관절은신전, 하지거상이되지않는다. 골절부는경골골절에서보다심하게회선. 5치료 : 등척성운동, 강직에관심 32 32
(3) 대퇴골간 (shaft) 의골절 1원인 : 직접외상에의한경우증가추세 2발생빈도 : 활동기연령의남자에서호발 3분류 a. 골간상 1/3골절 상부골편 굴곡 ( 장요근) 외전( 중둔근) 외회선 ( 대전자부착단근 ) 하부골편 내전 & 약간상방 b. 골간중 1/3골절 : 상부골편 굴곡 ( 장요근) 내측방향 ( 내전근) 하부골편 후방경사 & 상방 ( 대내전근의하부섬유 & 슬괵근과대퇴직근 ) c. 골간하 1/3골절 : 하부골편 후굴및상방 ( 비복근) 슬와동맥의손상원인 4치료 a. 정형외과적치료 수술적방법 ( 더많음 ) 보존적방법 b. 물리치료 : 등척성운동 ( 내측광근의강화 ) 33 33
2. 슬개골주위골절 1) 종류 (1) 대퇴과상부골절 (2) T형골절 (Y형골절, 대퇴과간골절 ) (3) Bumper 골절 ( 경골과골절 =fendet 골절 ) (4) 경골극골절 1제Ⅰ형 : 경골극의전방일부골절 2제Ⅱ형 : 골편분리 3제Ⅲ형 : 골편유리 4제Ⅳ형 : 골편회전 (5) 슬개골골절 34 34
2) 물리치료 (1) 대퇴사두근의등척성운동의실시 : 10일이후 (2) 부분체중지지훈련 ( 처음 ) 동적운동 ( 나중 : 약 3주후 ) 위한보행은 3점보행 슬개인대파열로골편이분리되면상부골편이대퇴사두근에의해상방으로끌리게됨으로써상부골편과하부골편사이에는 0.5~1인치정도의간격이생긴다. 봉합또는제거수술 35 35
3. 경골및비골의골절 1) 개요 : * 경골체골절의호발부위 뼈의중간부위 & 하1/3 부위 2) 종류 (1) 경골단독골절 : * 보호-12주정도의지지 ( 보행캘리퍼부목 & 보행석고 ) (2) 비골단독골절 : * 보호-장하지석고 단하지석고 (3) 경골체와비골체의동시골절 호발부위 1경골 중간부위 & 하 1/3 부위 2비골 상단 36 36
4. 발목관절골절 1) 개요 : * 인대 1족관절내측 삼각인대 2족관절외측 종비인대, 전거비인대, 후거비인대 37 37
2) 종류 (1) 내과골절 : * 발생 : 외반력혹은내반력이발에가해져. 삼각인대가내과를끌어당김. (2)Pott의골절 : 1원인 : 발의외반력혹은내반력 2동반 : 거골측방아탈구와함께삼각인대파열 3골절의높이 : 비골의족관절상방 5~8cm 4분류 a.1도외전골절 : 전위, 삼각인대도파열 b.2도외전골절 : 전위는발에서외측방향, 골절은삼각인대가찢어지면서외반력에의해내과가골절. 편평족에대한운동치료도동시에해야됨. c.3도외전골절전위는발의측방과후방으로골편의전위, 골절은경골의후연및비골, 내과등에동시에골절발생 족관절의배측굴곡제한. 38 38
(3)Dupuytren의골절 : 1동반 : 원위경비인대의파열과함께 정 2골절의높이 : 비골의원위단 5cm 높이 의 (4) 거골의골절 합병증이유 : 1혈액순환매우취약 215 ~20 내측편향 ( 거골의가장큰약점 ) (5) 종골의골절 1발생 수직성부하 2주의 : 수직성부하는종골뿐만아니라척추에도가해짐. 종골골절시약 10~15% 에서척추골절도동반되고있다는사실에유의. 족근골중제일흔한골절? 종골골절 (6) 중족골의골절 1중족골중손상이가장심한곳 첫번째중족골 2행진골절 2 3 4번째중족골체의균열 39 39
5. 골반골절 1) 개요 (1) 골반경사 (= 골반강상구의전후경과수평선이이루는각도 ) 서있을때 60 ~65 (2) 후유증이심하므로신중한관찰과치료가필요함. 2) 원인 : 강력한외력 ( 교통사고, 추락사고 ) 골반골절시사망률은약 10%( 두개골골절다음으로사망률과합병증많다.) 3) 종류 A. 견열골절 (= 골반골에부착하는골기에서의골절 ) (1) 전상장골극골절 봉공근 (2) 전하장골극골절 대퇴직근 의수축작용에의해발생 (3) 좌골결절골절 슬괵근 40 40
B. 골반환골절 (1) 안정성골절 1장골익골절 =Duverney골절 2하부천골횡골결 골반골절중가장많은빈도 3치골지골절 4치골결합부분리 (2) 불안정성골절 1치골결합부분리및천장관절부분붕괴 2전궁의골절 : 치골의양측상하지가모두골절 =straddle 골절 3수직전단형골절 a. 전방 : 치골상하지골절 b. 후방 : 동측천골, 장골, 천장관절의골절 4Bucket-handle골절 a. 전방 : 치골상하지골절 b. 후방 : 반대측천골, 장골, 천장관절의골절 5외측압박골절 41 41
하지골절환자의체중부하와보행훈련 처음에는가벼운등척성운동으로부터시작 골절환자의운동은거의능동운동으로주어지며특별한경우를제외하고는수동운동을시키지않는다. 42 42