Essentials of Primary Care - 호흡기 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? 강원대학교의학전문대학원내과학교실 한선숙 폐렴은외래에서흔히접할수있고, 또한적절한항생제치료를통해완치가가능한질환이다. 그러나 2013년국내보고에의하면, 폐렴으로인한사망률은인구 10만명당 21.4명으로전체사망원인 6위를차지하고있을정도로높은사망률을보이고있다 [1]. 폐렴은다양한방법으로분류할수있으나흔히폐렴이발생된장소에따라지역사회획득폐렴과병원획득폐렴으로분류한다. 이러한이유는지역사회획득폐렴과병원획득폐렴에따라폐렴의원인균이다르고, 따라서이에따라선택되는경험적항생제가달라지기때문이다. 여기에서는주로외래에서흔히접하는지역사회획득폐렴에대해다루고자한다. 폐렴의진단폐렴은급성호흡기증상이있고흉부방사선사진이나흉부진찰에서폐실질의염증이있는것으로추정되면임상의에의해진단을내릴수있다. 그러나폐렴에서흉부진찰의이상소견에대한민감도와특이도는각각 58%, 67% 로높지않으므로폐렴이의심되는경우에는거의대부부분흉부방사선사진을촬영하게되고, 흉부방사선사진에서폐침윤이확인되면진단할수있다. 입원의결정외래에서지역사회획득폐렴환자를진단한이후중요하게결정해야할것은입원의여부이다. 경증환자에대한불필요한입원은의료비용을높이는주원인이되며, 반대로중증의환자를외래에서치료하게되면사망률을높일수있게된다. 따라서입원여부의결정은매우중요한문제가 된다. 지역사회획득폐렴환자의입원치료여부결정은의료진의임상적판단에의하되객관적인기준을참고로한다. 현재까지가장널리알려진폐렴의중증지표는 PSI (Pneumonia Severity Index) 와 CURB-65가있다. PSI는환자의기저질환및여러가지임상징후, 혈액검사결과를바탕으로점수를부여하며, 그점수에따라사망위험도를예측하여 5단계로나눈것이다 [2] (Table 1). CURB-65 는영국흉부학회에서제시한기준으로 5가지항목에대해조건을만족하면 1점씩부여하여총 0점부터 5점까지의점수체계를이용하는것으로 [3], PSI보다좀더간단하게임상에서이용할수있다 (Table 2). PSI 점수가 71점이상이거나 CURB-65 점수가 2점이상일경우입원치료가권고된다. 두가지점수체계를비교한무작위연구가없으므로어느기준이더우수한지는명확하지않으나최근의 meta-analysis에의하면사망예측도는유사한것으로보고되고있다 [4]. 그러나임상에서위의 PSI나 CURB-65 점수만으로입원여부를결정지을수는없다. PSI나 CURB-65 점수가입원기준에미치지는못하지만, 1) 환자가경구투여가불가능한상황이거나 2) 저산소혈증이동반되어산소치료를같이병행해야하는경우, 3) 환자의상태를돌보아줄보호자가없는경우에는위의점수체계와무관하게입원치료를고려해야한다. 지역사회획득폐렴의흔한원인균지역사회획득폐렴의원인균은매우다양하며, 실제임상에서치료하면서정확하게그원인균을밝혀내기는쉽지가않다. 따라서국내에서지역사회획득폐렴의흔한원인균이어떤것인지잘알고있어야한다. - 94 -
- 한선숙. 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? - Table 1. Pneumonia severity index (PSI) score, expected mortality, risk and recommended palce for treatment Factor Score Patient age Male (age in year) Age Female (age in year) Age -10 Nursing home resident +10 Coexisting illness Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive cardiac failure +10 Cerebrovascular disease +10 Chronic renal disease +10 Signs on examination Acutely altered mental state +20 Respiratory rate 30/min +20 Systolic blood pressure < 90 mmhg +15 Temperature < 35 or 40 +15 Pulse rate 125/min +10 Result of investigations Arterial ph < 7.35 +30 BUN 30 mg/dl +20 Serum sodium < 130 meq/l +20 Serum glucose > 250 mg/dl +10 Hb < 9 g/dl (Hematocrit < 30%) +10 PaO 2 < 60 mmhg (SaO 2 < 90%) at room air +10 Pleural effusion on chest X ray +10 Class PSI score Recommendation Mortality (%) Class Ⅰ Age < 50, No underlying disease Home 0.1-0.4 Class Ⅱ 1-70 Home 0.6-0.7 Class Ⅲ 71-90 Home or admission 0.9-2.8 Class Ⅳ 91-130 Hospitalization 8.2-9.3 Class Ⅴ >130 ICU 27.0-31.1 지역사회획득폐렴의원인균은보고에따라차이가있으나, 가장흔한원인균은 Streptococcus peumoniae (26.9-43.6%) 이며, 그다음으로는 Mycoplasma pneumoniae (6.3-9.2%), Chlamydia pneumoniae (7.1-13.2%), Haemophilus influenzae (2.6-22.2%), Klebsiella spp. (11.1-20.0%), Pseudomonas spp (1.9-12.8%), Staphylococcus aureus (2.6-11.4%) 등이차지하고있으며바이러스는 10.1% 정도이다 [5]. 그러나이러한원인균들은폐렴발생당시의중증도및 환자가가지고있는기저질환에따라달라진다. 주로외래에서통원치료가가능한폐렴환자의경우, 대부분이 S. peumoniae, M. pneumonia, C. pneumoniae, H. influenza, Viruses 등이다 [6] (Table 3). 인플루엔자유행기에는 S. peumoniae, S. aureus, H. influenzae 를원인균으로고려해야하며, 기저폐질환이있거나알코올중독, 이전에항생제치료를받은병력이있는경우에는 Pseudomonas spp나 Klebsiella spp와같은그람음성균주를우선적으로고려해야한다 [6] (Table 4). - 95 -
- 2015 년대한내과학회춘계학술대회 - Table 2. CURB-65, expected mortality, risk and recommended place for treatment. Clinical Factors Score C; Confusion 1 U; Blood Urea > 19 mg/dl 1 R; Respiratory rate 30/min 1 B; Blood pressure: SBP < 90 mmhg or DBP < 60 mmhg 1 65; ager 65 years 1 CURB-65 score Recommendation Mortality (%) 0, 1 Home 0.7, 2.1 2 Hospitalization 9.2 3, 4, 5 ICU 14.5, 40.5, 57 Table 3. Etiologies according to severity Place for treatment Outpatient Hospitalization Intensive care unit Etiology S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, Respiratory viruses S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp. Respiratory viruses S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, Enterobcter, H. influenza, Legionella spp. Table 4. Etiologies according to the risk factors Risk factors Heavy alcohol drinking COPD ± smoking Structural lung disease (BE) Aspiration Bronchial obstruction Influenza season Intravenous drug user BE; bronchiectasis. Common etilogy S. pneumoniae, oral anaerobe, Gram-negative including K. pneumoniae, M. tuberculosis H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp. P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus Enterobeacericiae, Anaerobes Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzea, S. aureus S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. aureus, Anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae 주요원인균의항생제내성실태 1. S. pneumoniae의항생제내성 S. pneumoniae의 macrolide 내성은국내에서매우높은편이어서 erythromycin에대해서는 80.6%, azithromycin에대해서는 77.4%, clarithromycin에대해서는 74.2% 로보고하고있다. 따라서국내지역사회획득폐렴의치료에서 macrolide 단독요법은권고되지않는다 [7,8]. S. peumoniae의 penicillin에대한내성은 2008년미국 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 에서뇌수막염의여부및투약경로에따라내성기준을변경함에따라달라졌 다. 이기준에의하면국내 S. pneumoniae의 penicillin에대한내성정도는 87.8% 가감수성, 9.6% 가중간내성, 2.6% 가내성으로분리된다 [9]. 퀴놀론 (Quinolone) 계항생제중에서늦게개발된호흡기계퀴놀론 (gemifloxacin, moxifloxacin, levofloxacin) 은 penicillin에내성인 S. pneumoniae 에효과적이다. 그러나최근퀴놀론계항생제의사용이증가하면서이약제에대한내성균주가출연하기시작하였으며, 2002년부터 2006년까지모은균주에대한국내연구에서 levofloxacin은 3.8%, moxifloxacin 은 2.1% 가내성이있음이보고되었다 [7,8]. - 96 -
- 한선숙. 외래에서폐렴치료하기, 입원은언제? - 2. M. pneumonia 의항생제내성 M. pneumonia는세포내기생을하는균으로세포벽을공격하는 ß lactam계항생제에는기본적으로내성을나타내며, 세포내농도가좋은 macrolide 나 quinolone 계열항생제에잘듣는다. 그러나 2000년대이후유럽과미국, 일본등지에서 macrolide 내성균주가보고되기시작하였고, 최근중국에서는 macrolide 내성균주가 69-90% 임을보고하기도하였다 [7]. 국내데이터는미비하나최근소아에서시행한한국내연구에서 macrolide 에대한내성률이 17.6% 임을보고하였다 [10]. 3. H. influenzae 의항생제내성 H. influenzae 의 ß lactam계항생제에대한내성기전은 ß lactamase에의한것이므로, ß lactam계에 ß lactamase inhibitor를붙인항생제를사용함으로써그내성을극복할수있다. 그러나최근 amoxicillin/clavulinate에대한 H. influenzae 의내성률이 10.4% 로보고도연구가있다 [7]. 항생제선택지역사회획득폐렴의치료는앞서언급한흔한원인균, 환자의기저질환, 그리고그원인균들의국내내성상태를고려하여경험적으로항생제를선택하게된다. 이러한기준에의거하여대한결핵및호흡기학회에서지역사회획득폐렴의치료지침권고안을제시하였으며 [5], 이중에서외래에서지역사회획득폐렴을치료하는경우항생제선택은아래와같다. 1. ß lactam ± macrolide ß lactam; amoxicillin 또는 amoxicillin clavulinate, cefpodoxime, cefditoren Macrolide; azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin 2. Respiratory quinolone; gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 이지만 ( 적어도 5일이상투여 ) 원인균, 환자의상태, 항생제의종류, 치료에대한반응, 동반질환및폐렴합병증유무등에따라달라질수있다. 만약 levofloxacin 750 mg으로치료하는경우는 5일투여만으로도충분하다 [11]. 지역사회획득폐렴으로적절한항생제가투여되면발열, 빈호흡등의증상은 2-3일이내에호전되며, 기침, 전신쇠약감등이호전되는데는평균 14일이소요된다. 이에반해흉부방사선사진에서음영이완전히소실되는데는 4주정도가소요된다. 일부환자에서는흉부방사선사진의호전이느려좀더오랜기간추적해야한다. 특히 50세이상이고만성기도질환이있거나당뇨, 만성신부전, 심부전, 알코올중독, 악성종양이있는환자의경우는흉부방사선사진의호전이느려 3개월까지확인하는경우도있다. 치료에반응하지않는경우항생제치료에도불구하고임상적으로반응을보이지않는경우는다음과같은상황을염두에두어야한다. 1. 진단이잘못된경우 CHF, MI, Pulmonary embolism, malignant neoplasm, sarcoidosis, vasculitis (Wegener s granulomatosis, ets), pulmonary hemorrhage, BOOP, Drug induced klung disease, eosinophilic pneumonia, hypersensitivity pneumonitis, renal failure 2. 진단이맞은경우 1) 환자 ; bronchial obstruction, foreign body in bronchus, immune suppression, 합병증동반 (pleural empyema, complicated parapneumonic effusion) 2) 항생제 ; 약물의선택, 용량및투여방법의오류 3) 원인균 ; 내성균인경우, 흔하지않은원인균인경우 (Ex. Mycobacterium tuberculosis, viruses, fungus) 4) Metastatic infection; endocarditis, meningitis, arthritis, pericarditis, ets. 지역사회획득폐렴의치료기간 지역사회획득폐렴에서항생제투여기간은보통 7-10 일 참고문헌 1. 2013 년사망원인통계. 국가통계포털 Korean Statistical Information Service (KOSIS). http://kosis.kr - 97 -
- 2015 년대한내과학회춘계학술대회 - 2. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquiredpneumonia. Results from thepneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study.arch Intern Med. 1997 Jan 13;157(1):36-44. 3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5): 377-82. 4. Kwok CS, Loke YK, Woo K, et al. Risk prediction models for mortality in community-acquired pneumonia: a systematic review. Biomed Res Int. 2013;2013:504136. doi: 10.1155/2013/ 504136 5. Song JH, Jung KS, Kang MW, et al. A Joint Committee for CAP Treatment Guideline.Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea: An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy.TubercRespir Dis. 2009 Oct;67(4):281-302. 6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. See comment in PubMed Commons belowclin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 7. Kim SW. Antibiotic Resistance and Treatment Update of Community-Acquired Pneumonia. Korean J Med. 2011 Dec;81 (6):690-698. 8. Shin JH, Jung HJ, Kim HR, et al. Prevalence, characteristics, and molecular epidemiology of macrolide and fluoroquinolone resistance in clinical isolates of Streptococcus pneumoniae at five tertiary-care hospitals in Korea. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Jul;51(7):2625-7. 9. Kim KH, Kim JE, Park SH, et al. Impact of Revised Penicillin Breakpoints for Streptococcus pneumoniae (CLSI M100-S18) on the Penicillin Susceptibility Rate. Korean J Clin Microbiol. 2010 Jun;13(2):68-72. 10. Uh Y, Hong JH, Oh KJ, et al. Macrolide Resistance of Mycoplasma pneumoniae and Its Detection Rate by Real-Time PCR in Primary and Tertiary Care Hospitals. Ann Lab Med 2013 Nov;33(6):410-4. 11. Torres A, Liapikou A. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections. Expert Opin Pharmacother. 2012 Jun;13(8): 1203-12. - 98 -