대한혜담도연구회지 1997; 2: 21-30 간외담관결석의비수술적치료 : 치료방법의선택 연세대학교의과대학내과학교실및소화기병연구소 이천균 황영웅 이승근 이세준송시영 정재복 강진경 박인서 = Abstract = Non-surgical Treatment of Extrahepatic Bile Duct Stones Choice of Management Modality Chun Kyon. Lee, M.D., Young Woong Hwang, M.D., Seung Keun Lee, M.D. Se Joon Lee, M.D., Si Young Song, M.D., Jae Bock Chung, M.D. Jin Kyung Kang, M.D. and In Suh Park. M.D. Department 01 Internal Medicine, Institute 01 Gastroenterology, Yonsei University College 01 Medicine, Seoul, Korea Background: With the greater improvement in endoscopic techniques and lithotripsy devices, the exσahepatic bile duct stones can be managed preferentially by non-surgical modality including endoscopic sphincterotomy(est). But 10-15% of extrahepatic bile duct stones cannot be removed by non-surgical modality. This study is conducted to evaluate the cause of failure of endoscopic treatment of extrahepatic bile duct stones and its risk factors and decide the guide an index to choice of management modality according to 디sk factors. Method: We retrospectively reviewed the clinical records of 387 of patients with extrahepatic bile duct stones who were managed by non-surgical modality including EST, mechanical lithotripsy(ml), electrohydrauric lithotripsy(ehl), extracorporeal shock wave lithotripsy(eswl), endoscopic balloon sphincteroplasty(ebs) between Jan. 1986 and June 1996. Res비 ts: The extrahepatic bile duct stones were removed successfully by EBS( 1O cases), EST ojùy(26 cases), EST with ba1 1 n & basket(252 cases), mechanical lithotriptor(15 cases), and peroral cholangioscope with EHL(5 cases) in 308 cases. The success rate of transpapillarγ approach for extrahepatic bile duct stones removal was 79.6%. In the remaining 79 cases extrahepatic bile duct stones were removed in 21 cases by ESWL(14 cases) or PTCS with EHL(7 cases). The overall success rate of non-surgical treatment for extrahepatic bile duct stone removal was 85.0%(329/387 cases) ηle causes of failure for stones removal by σanspapillary approach were the failure of EST in 25 cases, failure to capture of stones by basket in 10 cases, large stone in 30 cases, impacted stone in 14 cases. Statistically significant risk factor for failure of extrahepatic bile duct stones removal by transpapillary approach was ojùy size of stones. stones removal was tried by EBS, EST ojùy, and EST with 뼈1100n & basket in 96.5% of cases with size of stones less than 20 mm(330/342 cases) but was 미ed by ML or 타fl.. in 44.4% of c잃es(20/45 cases) with size of stones more than 20 mm. Complication associated with the procedure were bleeding in 16 cases, acute pancreatitis in 10 cases, 연락처 : 정재복, 서울시서대문구신촌동 134, 연세대학교의과대학내과학교실 21
22 대한혜담도연구회지제 2 권제 l 호 1997 perfqratiqn in 2 cases, chqlangitis/sepsis in 1 case, and acute chqlecystitis in 1 case. NQ mqrtality was nqted. Conclusions: In the cases with size Qf stqne less than 11 mm EBS maybe useful and in size Qf stqne less than 20 mm EST with basket and ba1lqqn is mqre useful tq remqve the exσahepatic method shq 비 d bile duct stqnes. But stqne fragmentatiqn by ML, ESWL, EHL as additiqnal be cqnsidered in the cases with size Qf stqne mqre than 20 mm. Key Words: Exσ'ahepatic bile duct stqne, NQn-surgical σ'eatment, Size Qf stqnes (endqprothesis) 16-20 이나화학용해제를담관내로 서 론 직접주입하여담석을녹이는방법 (chemical 치료상문제에봉착하게되며이러한문제를해결하기위해여러비수술적시술들이개발되어시행되어왔다. 이들방법에는기계적쇄석술 (mechanical lithqtripsy),3-6 전기수압쇄석술 (elecσ'qhydra dissqlutiqn)21.22 등이있다. 한편, 내시경적유두팔약 간외담관결석은일반적으로담도폐쇄로인한폐쇄성황달, 담도엽, 쉐장염등의합병증을일으킬수있으며이경우보통중증의경과를취하기때문에적극적으로치료하지않을경우높은사망률을나타낸다. 간외담관결석의치료는내시경적쉐담관조영술의발전과더불어 1974년에내시경적유두팔약근절개솔 ( 없dos pic 매hincterotQmy; ESη 이 Kawai 등 l과 Classen등2에의해소개된이래처음에는대부분담냥적출술후간외담관의잔유또는재발담석의제거에이용되었으나현재는연령이나담낭의존재유무등과무관하게비수술적인담도내시경치료가간외담관결석의초치료로서시행되고있다. 내시경적유두팔약근절개술후결석의크기가크지않은경우대부분자연배출되거나바스켓이나발룬을이용하여결석을제거하게된다. 그러나결석이매우크거나결석의직경과간 근절개술 (ESη은출혈, 천공, 급성궤장염, 패혈증등의합병증이발생할수있으며아직유두팔약근에대한장기적인영향에대한이해가불분명하기때문에결석의크기가작은경우에있어 EST 를시행하지않은상태에서의간외담관결석제거의일환으로풍선을이용한내시경적유두팔약근성형술 (endqscqpic balloon sphincteroplasty)23-25이나 niσoglycerine을투여하여 26 유두괄약근을이완시킨후바스켓이나발룬을이용하여결석을제거하는방법등이시도되고있다. 그러나이와같은팔목할만한발전에도불구하고비수술적담도내시경을통한간외담관결석제거에있어서담석의성격, 담도의해부학적구조, 환자의상태등에따라서약 10-15% 의실패율이보고되고있다 27-29 이에저자는연세대학교의과대학신촌세브란스병원에서간외담관결석으로치료담도내시경을시행받은 387명을대상으로 외담관의원위부의직경사이에차이가있는경우 간외담관결석제거의실패원인및 이에영향을 미치는인자를알아보며이를기준으로다양한비수술적치료방법을정리하여간외담관결석의비수술적치료방법의선택에도움이되고자본연구를시행하였다. 삐C lithq미 psy), 3.7.8 체외충격파쇄석술 (exσacqrporeal shock wave lithqtripsy),3.9-12 레이저쇄석술 (l aser lithotripsy)l3-15 등이있으며이들을통해결석을쇄석시킨후발룬이나바스켓을이용하여결석의 1. 대상 대상및방법 제거를시도하고있고그밖에담관내로 stent 를 삽입하여담석의제거를용이하게하는방법 1986 년 1 월부터 1996 년 6 월까지연세대학교의 과대학신촌세브란스병원에서 ERCP 검사상간외
이천균외 7 인 간외담관결석의비수슐적치료 23 담관결석으로확진된환자중내시경적담석제거술을시행받은 387예를대상으로하였다대상환자의평균연령은 59.3(1 5-86) 세였으며남여비는 1: 1.1 9 였다. 간외담관담관결석의제거전에담낭또는담도결석으로담낭적출술을시행받은경우는 127예 (32.8%) 였으며 387예중 85예 (2 l. 9%) 는담낭결석이, 49예 (1 2.7%) 는간내담도결석이, 그리고 17예 (4.4%) 에서는담낭결석과간내담도결석이함께동반되었다. 2. 방법비수술적담석제거술의원칙은먼저경유두적으로 EST를시행한후자연배출을유도하거나결석제거용바스켓이나발룬을이용하여직접제거하였다그러나이들방법으로담석의제거가어려운경우는기계적쇄석법또는모자내시경 (mother-babyscope) 을통한전기수압쇄석술을이용하여담석을쇄석한후바스켓이나발룬을이용하여제거하였다. 이와같은경유두적접근방법으로결석제거에실패한경우중일부에서는체외충격파쇄석술이나경피경간담도내시경을통한전기수압쇄석술을통해쇄석을시도하였다. 한편최근의몇예에서는결석의크기가 11 mm 이하인경우 EST를시행하지않고풍선을이용한유두팔약근성형술을시행하여결석제거를시도하였다. 유두부절개술및담석제거슐에사용한내시경으로 Olympus사의 JF 10, JF 200이사용되었으며전기수압쇄석슐에는경구적담도내시경으로는모자내시경인 Olympus 사의 TJF-M2빠 CHF-B2 이, 경피경간담도내시경A로는 Olymp않사의 CHF P-20Q가사용되었다. 기계적쇄석기로는 MTW사의비내시경적쇄석기 ( 응급쇄석기, TW VI/2) 가사용되었고전기수압쇄석장치는서독 Waltz사의 Lithotron EL-21과선단부에방전전극을내장하는쇄석용탑칩을이용하였다. 유두팔약근성형술에는직경 6-10 mm의담도 TIS 발룬 (Microvasive Rigiflex Dilator) 을이용하였다. 유두팔약근절개술, 바스켓및풍선적출법, 기 계적쇄석술및전기수압쇄석술은통상의방법 26, 찌 으로시행하였으며 유두팔약근성형술은담도 TIS 발룬을유두부에삽입후생리식엽수를이용, 30 초 - 1 분정도유두부를확장시킨후바스켓및 풍선으로담석을제거하였다. 결 과 1. 간외담관결석제거방법과성공톨 간외담관결석의제거를위한경유두적접근방 법 로는풍션을이용한유두팔약근성형술을시 행한경우가 10예 (2.6%), EST후자연배출을유도 한경우가 60 예 (15.6%), EST 후바스켓과발룬을 이용하여결석을제거한경우가 285예 (73.6%), 기 계적쇄석술을시행한경우가 24예 (6.2%), 그리고 경구적담도내시경을통한전기수압쇄석술을시 행한경우가 8 예 (2.1 %) 였다. 이들방법으로결석제거를시도하여대상환자 387 명중 308 명에서담석을제거하여경유두적접 근으로의간외담관결석제거는 79. 6% 에서성공하 였다. 이들을시행방법에따라정리하여보면유 두팔약근성형술은 10 예모두 (100%) 에서, EST 후 자연배출을유도한경우는 60 예중 26 예 (42.3%) 에서, EST 후바스켓과발룬을이용하여결석을 제거한경우는 285 예중 252 예 (88.4%) 에서, 기계적 Table 1. Result of endαicopic exσah맹atic bile duct stones removal by σ없lspapillary approach Method No. of success EBS(n= lo) IO with EST(n=377) 298 Sp(n=60) 26 B&B(n=285) 252 ML(n=24) 15 EHL(n=8) 5 Total(n=387) 308 Percent 100.0 79.9 42.3 88.4 75.0 62.5 79.6 EBS: endoscopic balloon sphincteroplasty, Sp: spont뻐eous passage B & B: balloon and basket, ML: mechanical lithotripsy, EHL: electrohydrauric lithotripsy with mother-baby scope
24 대한쉐당도연구회지 : 제 2 권제 1 호 1997 쇄석술을시행한경우는 24 예중 15 예 (75.0%) 에서, 그리고경구적담도내시경을통한전기수압쇄석 술을시행한경우는 8 예중 5 예 (62.5%) 에서결석 제거를성공하였다 (Table 1). 경유두적접근에의한방법으로담관결석제거 에실패한 79 예 (20.5%) 중 19 예에서는체와충격파 쇄석술을그리고 7 예에서는경피경간담도내시경 을통한전기수앙쇄석술을시행하였으며이중 14 예 (3. 6%) 는체외충격파쇄석솔로, 7 예 (1. 8%) 는 경피경간담도내시경을통한전기수압쇄석술을 통해결석을제거하여전체적인간외담관결석의 비수술적제거의성공률은 85. 0%(329/387) 였다 (Fig. 1). 2. 간외담관결석제거실패의원인과 이메영향을미치는인자 경유두적접근에의한방법으로간외담관결석 의제거에실패하게된원인으로는 EST 의실패나 불충분한 EST 가 25 예 (6. 5%), 바스켓으로결석을 잡지못한경우가 10 예 (2.6%), 거대결석의경우가 30 예 (7. 8%) 였고담관말단에결석이감돈되었거나 담도협착부상부에결석이있는경우가 14 예 (3.6%) 였다. 거대결석의평균크기는 2.8 cm(1.7-6.0) 였다 (T able 2). 담석제거의성패에영향을 주는요인을알아보고자담석의크기, 담석의수, 방유두게실의유무, Billroth 위장문합술의기왕력 κ에따라성공률을분석하여본결과경유두적접짜펀su(succe, 씨 : 329 (85.0% Fa(Failure ) :58(15.0 Fig. 1. Result of non-surgical σeatment for extrahepatic bile duct stones. 근방법에의한결석제거의성패에는제거승 } 고자 하는담석의크기만이영향을미쳤다. 즉결석의 크기가 10 mm 이하인경우 89.6%, 10-20 mm 인 경우 77.9%, 20-30 mm 인경우 48.5%, 30 mm 이 상인경우 25.0% 로결석의크기가클수록실패율 이의미있게높았다 (p=ooooi)(table 3). 그러나체 Table 2. Cause of failure of endoscopic extrahepatic bile duct stones remova\ by 없 nspapa 피앙 yapproach Cause No. of cases (n=387) Percent Failure of EST 25 6.5 Capture failure 10 2.6 Large stone* 30 7.8 Distal CBD stone 14 3.6 ImpactlOn Total 79 20.5 *: stone size-2.8 cm( 1.7-6.0) Table 3. Factors inf\uencing failure of endoscopic ex @ 외lepatic bile duct stones removal by tanspapillary approach Factors Size of stone(cm) Success No. (%) 드 1 (n=202) 181(89.6) 1 < ::;; 2(n=140) 109(77.9) 2 < 드 3(n= 33) 16(48.5) > 3(n= 12) 3(25.0) Number of stone 드 2(n=231) 189(81.8) 3-4(n= 39) 34(87.2) 는 5(n=117) 85(72.6) Juxtapapillary diverticulum Presence(n= 94) 73(77.7) Abscence(n=293) 235(80.2) History of Billroth 11 op Presence(n=8) 5(62.5) Abscence(n=379) 303(79.9) *: statistically sigr 너 ficant p-value O.αlO l 0.6211 0.5942 0.2257
이천균외 7 인 : 간외담관결석의비수슐적치료 25 Table 4. Method and It's success rate of endoscopic extrahepatic bi1e duct stones removal according to size of stone No. of success/cases(pecent) Method Size of stone(cm) 드 l 1< ~ 2 2< ~ 3 >3 EBS(n= lo) with EST(n=377) Sp(n=60) B & B(n=285) ML(n=24) EHL(n=8) 91 9(100.0) 241 35( 68.6) 147/157( 93.6) 11 1(1 00.0) 11 1(100.0) 21 20( 10.0) 9 이 108( 88.8) 71 7(1 00.0) 31 4(75.0) 이 2( 0.0) 6/15(40.0) 8/12(66.7) 21 4(50.0) 0/3( 0.0) 1/5(20. 이 2/4(50.0) Size of stone ~ 2 cm: 96.5%(330/342) Size of stone > 2 cm: 44.4%(20/45) 외충격파쇄석술이나경피경간담도경을병용한경우에는담석의크기도담관결석제거의성패에영향을미치지못하였다 (p=0.288). 3. 담석의크기에따른간외담관결석제거방법과성공톨상기결과담석의크기가경유두적접근방법에의한간외담관결석제거에영향을미치는인자로나타나이를기준으로하여담석의크기와각 Table 5. Complications of endoscopic extrahepatic bile duct stones removal Complcations No. of cases(n=387) Percent Bleeding 16 4.2 Acute pancreatitis 10 2.7 Ch이 angitis/sepsis 0.3 Perforation 2 0.5 Acute cholecystitis 0.3 TotaI 30 8.0 제거방법의성공률을비교히여보았는데우선결석 의크기가 20 mm 이하인경우는 96.5 %(33이342) 에서풍선을이용한유두팔약근성형술 (2.9%), EST후자연배출 (16.1%) 또는바스켓과발룬 (77. 5%) 을이용하여결석의제거를시도하였으며결석의크기가 20 mm 이상인경우는 44.4%(2이45) 에서기계적쇄석술 (35.5%) 이나내시경을통한전기수압쇄석술 (8. 9%) 을이용하여결석제거를시도하였다. 풍선을이용한내시경적유두팔약근성형술은결석의크기가 10 mm 이하에서 9예, 10-20 mm에서 1 예 (11 mm) 시행하여모두성공하였다. EST후자연배출을유도한경우는 10 mm이하에서 68.6% (24/35) 에서성공한반면 10-20 mm은 10. 0 %( 끽20) 에서성공하였다. EST후바스켓과발룬을이용하여결석을제거한경우 10 mm이하는 93. 6%(147/15끼, 10-20 mm은 88.8%(96/108), 20-30 mm은 40.0% ( 이 15), 30 mm 이상은 20. 0%(115) 에서성공하였고, 기계적쇄석술을시행한경우는 10 mm 이하는 100.0%(1/1), 10-20 mm은 100.0%( 끼 7), 20-30 mm 은 66.7% (8/12), 30 mm 이상은 50.0%(2μ) 에서성공하였으며, 경구적담도내시경을통한전기수압쇄석술을시행한경우는 10-20 mm은 75.0%(3/4), 20-30 mm은 50.0% (2/4) 에서성공하였다 (Table 4). 4) 합병증합병증은 387예중 30예 (8.0%) 에서발생하였으며, 합병증으로는유두팔약근절개술및결석제거에따른출혈이 16예 (4.2%) 로가장많았으며급
26 대한춰 l 당도연구회지. 제 2 권제 l 호 1997 성혜장염 10예 (2.7%), 담도염 / 패혈증 1 예 (0. 3%), 천공 2예 (0.6%), 급성담냥염 1 예 (0. 3%) 이었다. 합병증은내과적치료로호전되었으나천공 l 예는수술을요하였으며사망예는없었다 (Tab1e 5). 고찰담도계결석의치료는과거외과적수술에의존하여왔으나근자에는내시경을이용한유두팔약근절개술이개발된이래비수술적치료법인내시경적담석제거술이발전되면서이는오늘날간외담관결석에대한안전하고효과적인치료법으로평가되고있다 30-32 EST는본래담낭절제술을시행받은환자에서재발담석및잔류담석의제거를위하여시술되었으나현재는기구의개량및수기의발전으로그치료대상을넓혀왔으며최근복강경하담낭절제술이시행된이후로는그범위를더욱넓혀담낭결석의유무와상관없이간외담관결석의초치료로서시도되고있다간외담관결석에대한치료방법중현재널리시행되고있는내시경적담석제거술로는 EST 후자연배출법과바스켓이나풍선을이용한담석제거법이있다. 자연배출법은평균간외담관결석의평균크기는 8-10 mm 인점을감안하여담석이절개된유두부를통해자연적으로십이지장으로배출되게하는방법으로특별한조작없이담석을제거할수있는장점을가지고있으나, 담석의장경이 1 cm 이상으로큰경우에는자연배출이어려우며따라서담도내에담석이감돈되어담관엽이발생할위험이있다. 따라서현재는 EST 후바로바스켓이나풍선을이용한적출술을시행하는것이권고되고있다. 바스켓이나풍선을이용한방법은 EST 직후담도내담석을포착하여강제로담석을제거하는적출법으로이들방법만으로도 85-90% 의높은간외담관결석제거율이보고되고있다 27-32 본연구에서도 EST후자연배출을유도한경우는담석의크기가 10 mm 이하에서는 68. 6% 에서결석제거에성공하였고 10-20 mm의경우는 10.0% 에서만이성공한반면바스켓과발룬을이용하여결석을제거한경우 10 mm 이하에서는 93.6%, 10-20 mm은 88.8% 에서성공하여바스켓과풍선을이용하여제거를시도한경우훨씬성공적으로결석을제거할수있음을알수있으며결석의크기가 10 mm 이상인경우와크기가 10 mm 이하의경우라도유두팔약근의절개가충분치않다고생각되는경우는적극적으로결석제거를시도하는것이좋으리라생각된다. 한편 EST에따른 5-10% 의조기합병증과장기적인영향에대한불확실한이해등으로인해결석의크기가작은경우에있어풍션을이용하여유두팔약근을이완시킨후바스켓이나발룬을이용하여결석을제거하는유두팔약근성형술이시도되고있는데 90% 이상의비교적높은담석제거성공률이보고되고있다 23-26 본저자등도증례가많지는않으나 11 mm 이하의작은결석을대상으로풍선을이용한유두괄약근성형술을시행한결과전예에서합병증의발생없이성공적으로담석을제거할수있어아직보고례가많지않고추적관찰기간이짧아그효용성을결론짓기는어렵지만크기가작은결석의제거에있어서적극적으로시도해볼만한방법으로생각된다. 그러나이와같이근래널리시행되고있는자연배출법이나바스켓을이용한담석제거술들의가장큰한계점은담석직경이담도의직경보다큰경우담석을제거할수없다는점이다. 즉충분한유두절개를시행하였더라도담석의장경이 1.5-2 cm 이상으로큰경우또는담관말단부의긴협착이있는경우, 담석의장경이 1.5-2 cm 이하인경우에서도유두부가비교적작거나유두부가게실내에존재하여충분한유두절개가곤란한경우에는상기방법으로담석제거에실패하는경우가있다. 따라서이러한한계점을타파하기위해여러가지방법들이고안되어시행되어왔는데 32,33 내시경적기계적쇄석솔 3-6 전기수압쇄석술 3,7,8 체외충격파쇄석술 3,9-12 레이저쇄석술 13-15 및경비담관또는경피경간배액관을이용한담석용해제관류법 2 1,22등이있으며이들은궁극적으로
이천균외 7 인 : 간외당관결석의비수술적치료 27 담석의크기를줄이는데그목적이있다. 기계적쇄석술은강화된바스켓으로담석을포착한후기계적 screw장치를이용하여바스켓을조임으로써가해지는물리적인힘에의해담석을파괴시키는방법이며전기수압왜석술은액체중에서의고전압방전에서발생한충격파가고체를파괴하는전기수압효과를이용한것이고레이저쇄석술은 Nd-YAG 레이저에서나오는강력한에너지를이용하여담석을파괴하며, 체외충격파쇄석술은고압방전방식, piezo효과방식, 전자변환방식등으로체외에서충격파를발생시켜이를이용하여담석을파괴시킨다이러한다양한방법을통해거대결석을제거하고자하는많은시도와보고가있어왔으며각방법의치료성적, 적응증, 한계점등에대해서도많은보고가있어왔 다 3-22 또한거대결석제거에있어내시경적담석제거술이실패한경우로고령등으로인해수술의위험이높은경우담도내삽관을통한치료를시도해볼수있으며이는담도의악성협착부위에삽관을하는것에비해서는시술면에서어렵지않으며비교적효과적인방법으로생각되어지고있 다 1 6-20 간외담관결석의내시경적치료성적을보면전체적으로 85-90% 의성공률이보고되고있고국내의경우 3 5-3 8에서도 90.9-94.8% 의높은성공률이보고되었다저자의경우경유두적방법으로의결석제거성공률은 79.6% 이었으며전체적인비수술적방법으로의성공률은 85.0% 였다. 본저자의성공률이타보고에비해치료성적이낮은이유에는 EST후자연배출을유도한경우의성공률이 42. 3% 로매우낮았던것이크게영향을미쳤으리라생각되며위에서언급한바처럼 1 cm 이하의작은결석이라도유두팔약근성형술이나 EST후바스켓과발룬을이용하는보다적극적인치료가중요하리라생각된다내시경적담석제거술의성공률에직접적인영향을줄수있는중요요인들을살펴보면모든연구에서담석의크기가성공률에영향을미치는 가장큰요인으로보고하고있으며그외에보고 자에따라서담석의수, 십이지장유두부게실, Billroth II 위장문합술, 간외담관하부협착등을 보고하고었다 28,29, 37, 39 저자의경우는담석의크 기만이결석제거의성패에영향을미치는요인으 로분석되었다. 그러냐, 체외충격파쇄석술이나 경피경간담도경을병용한경우에는담석의크기 도담관결석제거의성패에영향을미치지못하 였다. 다른보고뿐아니라본연구결과에서도담석 의크기가경유두적접근방법에의한간외담관 결석제거에가장중요하다고생각되어이를기준 으로하여담석의크기와각제거방법의성공률 을비교하여본결과풍선을이용한내시경적유 두괄약근성형술은결석의크기가 10 mm 이하에 서시행하여모두성공한반면 EST 후자연배출 을유도한경우는 68. 6% 에서만이결석제거에성 공하였고 10-20 mm 의결석에서 EST 후자연배 출을유도한경우는단지 10.0% 만이자연배출되 었고바스켓과발룬을이용하여결석을제거한 경우 88.8% 에서성공하였고, 20 mm 이상에서는 EST 후바스켓과발룬을이용하여결석을제거한 경우는 30% 에서만성공한반면기계적쇄석술을 시행한경우는 62.5% 에서, 경구적담도내시경을 통한전기수압쇄석술을시행한경우는 50. 0% 에서 성공하였다 EST 에의한담석제거술시의합병증은약 5-10% 에서발생될수있다. 저자의경우에서는합 병증의빈도는 8. 0% 이었으며, 합병증으로는 EST γ / p:> L 흐략 = 그 p:> EST > 20mm 9 9 Factors : Age. General health problem8, A.cute biliary ii n. s, 811. duct stricture, Num아f 01 stone.operation Fig. 2. Choice of treatment for exσ빼맹atic bile duct stones.
28 대한혜담도연구회지제 2 권제 l 호 1997 에따른출혈이 4.2%, 춰l장염 2.7%, 천공 0.6%, 패혈증과급성담낭염이각각 0.3% 였다. 합병증은내과적치료로호전되었으나 1 예에서는천공으로외과적응급수술을받았으며사망예는없었다. 따라서적극적인담석제거의시도에있어합병증의발생가능성을항상생각하며신중성을 가지고담석제거를시행해야하리라생각된다. 이상의결과로보아담석의크기가 10 mm 이하의경우는내시경적유두팔약근성형술을이용하여, 15 mm전후의결석은 EST후바스켓과발룬을이용하여제거를시도해볼수있겠으며 20 mm 이상의결석은이용가능한쇄석술을시도함이좋으리라고생각한다 (Fig. 2). 요약목적 : 내시경술과쇄석기의괄목할만한발전에힘입어현재간외담관결석은우선적으로유두괄약근절개술을포함한비수술적방법으로치료되고있다. 그러나아직 10-15 % 의경우비수술적치료로의제거가불가능한형편이며이에저자는간외담관결석제거의실패원인빛이에영향을미치는인자를알아보며이를기준으로다양한비수술적치료방법을정리하여간외담관결석의비수술적치료방법의선택에도움이되고자본연구를시행하였다대상및방법 1986년 1 월부터 1996년 6월까지연세대학교의과대학셰브란스병원에서간외담관결석으로치료담도내시경술을시행받은 387명을대상으로후향적으로검토분석하였다. 결과 : 대상환자의평균연령은 59.3 (1 5-86) 세였으며남여비는 1: 1.19 였다. 간외담관결석은유두괄약근성형술 (10예), EST후자연배출법 (26예), EST후바스켓과발룬 (252예), 기계적쇄석술 (1 5 예 ), 그리고담도내시경을통한전기수 압쇄석술 (5예) 의경유두적방법을통해 308예 (79.6%) 에서성공적으로제거되었고경유두적접근에의한방법으로담관결석제거에실패한 79 예중 14예는체외충격파쇄석술로, 7예는경피경간담도경을통한전기수압쇄석술을이용, 결석 을제거하여간외담관결석의비수술적치료의전 체성공율은 85.0 % (32 9/387) 였다. 경유두적접근으 로간외담관결석의제거에실패한원인으로는 EST 의실패가 25 예, 바스켓으로결석를잡지못한 경우가 10 예, 이 거대결석이 30 예였고담관에결석 감돈된경우가 14 예였다. 경유두적접근방법 에의한결석제거의성패에는제거하고자하는 담석의크기만이영향을미치는인자로작용하였 다. 즉결석의크기가클수록실패율이의미있게 높았다 (p;oooo l) 결석의크기가 20 mm 이하인 경우는 96.5 % (33 이 342) 에서풍선을이용한유두괄 약근성형술 (2.9%), EST 후자연배출 (1 6.1 % ), 바스 켓과발룬 (77. 5%) 을이용하여결석제거를시도하 였으며결석의크기가 20 mm 이상인경우는 44.4 %(2 이 45) 에서기계적쇄석술 (35.5%) 이나내시 경을통한전기수압쇄석술 (8. 9%) 을이용하여결 석제거를시도하였다. 풍선을이용한내시경적 유두괄약근성형술은 11 mm 이하의결석에서시 행하여모두성공하였다. 조기합병증은 30 예에서 발생하였으며출혈이 16 예로가장많았고급성 례장염 10 예, 천공 2 예, l 예였다. 결론 : 패혈증 1 예, 급성담낭염 간외담관결석의크기가 11 mm 이 하인경우는풍션을이용한내시경적유두팔약근 성형술이유용하고결석크기가 20 mm 미만인 경우는 EST 후풍선이나바스켓을이용하여결석 을제거할수있으며크기가 20 mm 이상인경우 는이용가능한쇄석술을통해결석을부순후제 거하는것이좋을것으로생각된다. 색인단어 : 간외담관결석, 비수술적방법, 결석의크기 참고문헌 1. Kawai K, Akasaka Y, Muraka 띠 K Tada M, Kohli Y, Nakajima M: Gastrointes Endosc 1974; 20: 148-15 1. 2. Classen M, Demling L: Endoskopische sphinkterotomie der papilla Vateri und steinextraktion aus dem ductus choledochus. Disch Med Wochenschr 1974; 99: 496-497 3. Binmoeller KF, Bruckner M, Thonke F, Soehenrda N
이천균외 7 인 : 간외담관결석의비수술적치료 29 Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic 뻐d extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: 201-206. 4. Shaw M, Mackie RD, Moore JP, Dorsher PJ, Freeman κ11..., Meier PB, Potter T, Hutton sw, Vennes JA: Result of mu1ticenter πial using a mechanical lithotripter for the treatment of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 1993; 88: 730-733. 5. Siegel JH, Pullano WE: Mechanical lithoπipsy of co rnrnon duct stones. Gastrointes Endosc 1990; 36: 351-356. 6. Riemann JF, Seuberth K, Demling L: Mechanical lith otn야y of co mmon bile duct stones. Gastrointes Endosc 1985; 31: 207-210. 7 이문성, 이준성, 최재동, 김진홍, 조성원, 싱찬섭, 담도결 석에대한내시경직시하전기수압충격파쇄석술 (EHL) 의엄상성적대한소화기병학회지 1992; 24: 809-819 8. Picus D: Introcorporeal biliary lithotripsy. Radiologic Clinics of North America 1990; 28: 1241-1249 9 송시영, 정재복, 김원호, 강진경, 박인서, 최홍재 - 체외충 격파쇄석슐 (ESWL) 을이용한담관결석의치료대한소화기병학회지 1991; 23: 165-174. 10. Ell C: ESWL: A method on retreat? Endoscopy 1992; 24: 27-29. 11. Webwe J, Adamek HE, Riemann JF: Exσacorporeal piezoelectric lithotripsy for retained bile duct stones. Endoscopy 1992; 24: 239-243 12. Plaiser PW, Buuren HR, Nix GAJJ, Bruiing HA: Extracorporeal shock wave lithotripsy as a σouble shooter for a dormia basket impacted in the co rnrnon bile duct. Gasσ'O intesr Endosc 1994; 40: 259. 13. Ell C, Hochberger J, May A, F1eig W, Bauer R, Mendez L, Hahn EG: Laer lithoripsy of difficu1t bile duct stones by me없15 of a rhodanine-6g laser and an intergrated automatic stone-tissue defection system. Gastrointes Endosc 1993; 39: 755-762 14 Prat F, Fritsch J, Choury AD, Frouge C, Matreau V, Etienne JP: Laser Iithotripsy of difficult biliary stones. Gastrointes Endosc 1994; 40: 290-295. 15 Schreiber F, Gurakuqi GC, Traner M: Endoscopic 띠σ'acorpor잃 1 laser lithotripsy of difficult co mmon bile duct stones with a stone-recognition p비 sed dye laser system Gasσ'Ointes Endosc 1995; 42: 416-9 16. Maxton DG, Tweedle DEF, M없tin DF: Retained co mmon bile duct stones after end copic sphincterotomy: temporaη and longterm σ'eatrnent with biliary stenting. Gut 1995; 36: 446-449 17. Foutch PG, Harlan J, Sanowski RA: Endoscopic placement of biliary stents for treatrnent of high risk ger- iaσic patients with co mmon duct stones. Am J Gastroenterol 1989; 84: 527-529. 18. S 이ner AJ, Nagengast FM, Yap SH: Endoscopic placement of biliary endoprosthesis in patients with endoscopically unextractable co rnmon bile duct stones. Endoscopy 1990: 22: 24-26 19. Bergman J, Rauws EAJ, 제 ssen JGP, Tytgat GNJ, Huibregtse K: Biliary endoprosthesis in elderly patients with endoscopica11y inetrievable extr때epa디c bile duct stones: report on 117 patients. Gasσointes Endosc 1995; 42: 195-201 20. Kiil J, Kruse A, Rokkjaer M: 다rge bile duct stones treated by endoscopic biliary drainage. Surgery 1989; 105; 51-56. 21. Pa1mer KR, Hofmann AF: lnσaductal mono-octanoin for the direct diss이ution of bile duct stones: experience in 343 patients. Gut 1986; 27: 196-202. 22. Pozzi C, Piro D, Tritapepe R: Bile ductal stones: experience with monooctanoin 뻐d methy tert-butylether mixture. Gastroenterl 1991; 100: A334. 23. Mathuna PM, Lenmon JR: Endoscopic balloon sphincteroplasty(papillary dilatation) for bile duct stone. Gastrointes Endosc 1995: 42: 468-74. 24. Staritz M, Ewe K, Meyer KH: Endoscopic papillary 이lation (EPD) for σeatrnent of C'O mmon bile duct stones and papillary stenosis Endoscopy 1983; 15: 197-198. 25. Staritz M, Poralla T, Dormeyer HH, Meyer KH: Endosc때 c remova1 of co mmon bile duct stones through the intact papilla after medical sphincter dilation Gastroenterol 1985; 88: 1807-1 1. 26. Ibuki Y, Kudo M, Todo A: Endoscopic reπograce extraction of co mmon bile duct stones with drip infusion of isosorbide dinitrate Gastrointes Endosc 1992; 38: 178-180. 27. Siv값 MV: 타ldosoo미cm때agement of bile duct stones Am J Surg 1989; 158: 228-240. 28. Edward P, Thom M, Eφnunds S, Troghton A, Cotton PB: The endoscopic removal of bile duct stones: factors predicting failure. Gastrointes Endosc 1993; 39: A83. 29. Khan A, Khusσo OE, Romero Y, Gott1ieb K, Sherman S, Lehman GA, Hawes RH: Endoscopic biliary stone extraction in the 1990 s; overall success 없ld factors predicting initial failure. Gastrointes Endosc 1994; 26: A41. 30. 심찬섭 : 담도결석의내시경적치료. 대한소화기병학회지 1992; 24: 679-692 31. Ponsky JL: Endoscopic management of co rnmon bile duct stones. World J Surg 1992; 16: 1060-1065.
30 대한혜당도연구회지 : 제 2 권제 1 호 1997 32. Cotton: Endoscopic management of bi1e duct stones; (apples and oranges). Gut 1984; 25: 587-597. 33. Classen M, Hagennmuller F, Knyrim K, Frimberger E: Giant bile duct stones-nonsurgical treatment. Endoscopy 1988; 20: 21-26. 34. Foutch PG: Endoscopic management of large co mmon duct stones. Am J Gasσoenterol 1992; 24: 1561-1565. 35. 김태년, 검기덕, 서정일, 장병익, 정문관, 이현우내시경 적담관결석제거술의임상적고찰대한소화기내시경학회지 1995; 15: 677-703. 36. 이성우, 이동기, 검준명, 이상켈, 깅영경, 권상욱 : 간외담 도결석에대한 1990 년대의내시경적치료효과대한소 화기병학회지 1994; 26: A4 1. 37. 송태진, 이흥식, 검창덕, 진윤태, 영순호, 류호상, 현진 해 : 간외담관결석의내시경적치료성적에미치는요인예측에관한연구대한소화기학회지 1996; 28: 537-548. 38 안진형, 박병수, 최우석, 조병석, 고정희, 최덕례, 최호 순 : 내시경적유두부괄약근절개술 123예의임상적고찰. 대한소화기내시경학회지 1994; 14: 190-195. 39. Laurl A, Horton RC, Davidson BR, Burrought AK, Dooley JS: Endoscopic extraction of bile duct stones: management related to stone size. Gut 1993; 34: 1718-1721.