대한소아치과학회지 35(2) 2008 였으며내원당시약 1.5 mm 가량의치수노출이동반된복잡치관파절이었다. 방사선사진상에서치근형성이완료되지않은것을관찰할수있었으며 (Fig. 2) 파절편을가지고내원하였는데파절편이 3조각으로나뉘어진상태였다 (Fig. 3). 치근형성이완료되지않

부분치수절단술을이용한복잡치관파절의치료 : 증례보고 안병덕 김영재 장기택 이상훈 김종철 한세현 김정욱 서울대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 혼합치열기및초기영구치열기의소아, 청소년에서외상에의한치관파절은빈번하게발생한다. 치관파절은치수의노출유무에따라단순치관파절, 복잡치관파절로분류된다. 치수가노출된복잡치관파절의경우치수에대한고려및처치가필수적인데, 초기영구치열기에는전치부치근의발육이완전히이루어지지않았기때문에완성된치근을가지는치아보다치료가복잡하다. 치료의목적은적절한치수치료를통해치근의완성을도모하는것으로이를위해직접치수복조술, 부분치수절단술, 치경부치수절단술의방법을이용한다. 이중부분치수절단술은성공률도높으며치경부치수를보존하기때문에여러장점을지니는치료방법이다. 복잡치관파절을주소로내원한환자에서부분치수절단술을시행하여양호한결과를나타내어이를보고하는바이다. 주요어 : 복잡치관파절, 미성숙영구치, 부분치수절단술 Ⅰ. 서론 외상으로인한영구치아의파절은빈번하게일어나며이로인해손상받은치아의치수괴사, 치아의상실및부정교합의발생등많은문제를야기할수있다. 특히영구전치를가진어린이에서치관파절은매우흔하게나타나며그빈도는전체구강외상의 26-76% 를차지한다 1). 또한이중치수가노출되는복잡치관파절의경우영구치외상의 18-20% 를차지한다 2). 완성된치근을가지는치아의복잡치관파절 ( 치수가노출된치관파절 ) 의경우근관치료후보철치료가원칙이다. 그런데미완성치근을가지는영구치에서의복잡치관파절의치료는완성된치근을가지는치아보다복잡하다. 이러한영구치에서의치료목표는치수의생활력을유지시켜치근을온전히발육시키도록하는것이며이를위해직접치수복조술, 부분치수절 교신저자 : 김정욱 서울특별시종로구연건동 275-1 서울대학교치과대학소아치과학교실 Tel: 02-2072-2639 E-mail: pedoman@snu.ac.kr 단술, 치경부치수절단술등을시행한다. 미성숙영구치는풍부한혈류공급으로인해보존적인치수치료시높은성공률을보인다 3). 부분치수절단술은치수가노출된지 1주일이경과해도염증은표층의 1-2 mm에국한된다는 Cvek 4) 의조직학적관찰에기초하여고속회전버를이용해노출된치수주위의조직을 1-2 mm의깊이로제거한후생리식염수로세척하고지혈시킨후수산화칼슘을도포하고글라스아이오노머혹은 ZOE로이장하는술식이다. 본증례는치수가노출된치관파절을주소로내원한 2명의환아에서부분치수절단술을시행한후치아파절편의재부착을이용한수복을통해양호한치료결과를얻었으므로이에보고하는바이다. Ⅱ. 증례보고 < 증례1> 10세 4개월된남자환자로외상으로인한상악우측중절치의치관파절을주소로내원하였다 (Fig. 1). 외상당일에내원하 324

대한소아치과학회지 35(2) 2008 였으며내원당시약 1.5 mm 가량의치수노출이동반된복잡치관파절이었다. 방사선사진상에서치근형성이완료되지않은것을관찰할수있었으며 (Fig. 2) 파절편을가지고내원하였는데파절편이 3조각으로나뉘어진상태였다 (Fig. 3). 치근형성이완료되지않았기때문에부분치수절단술후파절편을재부착하기로계획하였다. 국소마취후러버댐으로방습하고치수노출부위로부터 2 mm까지의치수를고속회전버를이용해제거하고생리식염수로세척하고지혈되기를기다 Fig. 1. A complicated crown fracture of upper right central incisor in a 10-year-old boy. There is a small pulp exposure(1.5 mm) and good vascularity of exposed pulp. Fig. 2. Immature crown-fractured incisor is treated by partial pulpotomy for continuous root development. Fig. 3. Crown fragment is divided into 3 pieces. Reattachment of crown fragment using a dental bonding agent(lingual surface). Reattachment of crown fragment using a dental bonding agent(labial surface). 325

렸다. 지혈된후 Dycal (DENTSPLY, U.S.A.) 을노출된치수에도포하고마른면구를이용해약간의압력을가하면서 Dycal 을넣어준후글라스아이오노머로임시수복하였다 (Fig. 4). 환아와의다음내원사이에 3조각으로나뉘어진파절편을산부식접착제를이용해붙이고생리식염수에보관하였다. 1주후환아의재내원시방사선사진에서큰이상소견은 관찰되지않았고임상적으로도정상소견을보였다. 외상 2주후내원하여임시수복한과잉의글라스아이오노머를제거하고파절편을재부착하였으며임상적, 방사선학적으로정상소견을보였다 (Fig. 5). 외상 1, 2, 3개월후재내원하여임상검사및방사선검사를시행하였는데이상소견은관찰되지않았고전기치수검사에서양성반응을보였다 (Fig. 6). Fig. 4. Partial pulpotomy The crown-fractured tooth is isolated with a rubber-dam. The pulpotomy is carried out to a depth 2 mm, using a copious water spray. Hemostasis is awaited. After complete arrest of bleeding, calcium hydroxide paste(dycal ) is placed on the pulpal wound. (d) Fig. 5. The clinical and radiographic condition is shown 2 weeks after trauma. The tooth has been restored using a crown fragment. 326

대한소아치과학회지 35(2) 2008 (d) Fig. 6. The clinical and radiographic condition is shown 3 months after trauma. < 증례 2> 9 세 7 개월된남자환자로상악좌, 우중절치의치관파절을 주소로내원하였다 (Fig. 7). 상악우측중절치는치수가노출되지않은단순치관파절이었으며, 상악좌측중절치의경우치수가노출된복잡치관파절이었다. 우측중절치의경우글라스아 Fig. 7. A complicated crown fractures of upper central incisors in a 9-year-old boy. There is a small pulp exposure of the left central incisor. Clinical photograph of labial surface. Clinical photograph of occlusal surface. Periapical x-ray. 327

Fig. 8. Partial pulpotomy The pulpotomy is carried out to a depth 1.5 mm, using a copious water spray. Hemostasis is awaited. After complete arrest of bleeding, calcium hydroxide paste(dycal ) and glass ionomer cement is placed on the pulpal wound. Crown fragment of left incisor is reattached and right incisor is filled with glass ionomer cement as a temporary restoration. Fig. 9. The clinical condition is shown after partial pulpotomy and reattachment of crown fragment. Labial surface. Occlusal surface. 이오노머로임시충전한후 2주뒤복합레진으로수복해주기로하였으며좌측중절치의경우치근이완전한성장을보이지않았기에부분치수절단술및파절편부착후정기적인관찰을하기로계획하였다. 내원당일러버댐으로방습한후우측중절치를글라스아이오노머로임시충전하고, 좌측중절치는노출된치수주변 1.5 mm 깊이로부분치수절단술을시행하였다 (Fig. 8). 부분치수절단술후 Dycal 로노출된치수를덮어주고글라스아이오노머 로이장한후파절편을산부식접착제를이용해부착하였다 (Fig. 9). 외상 2주후재내원하여임상검사및방사선사진촬영을하였으며상악좌, 우중절치모두정상소견을보여우측중절치를복합레진을이용해수복하였다 (Fig. 10). 외상 1, 2개월후재내원하여임상검사및방사선검사를시행하였는데이상소견은관찰되지않았으며전기치수검사에서모두양성반응을보였다 (Fig. 11). 328

대한소아치과학회지 35(2) 2008 Fig. 10. The clinical and radiographic condition is shown 2 weeks after trauma. The right central incisor has been restored using a composite resin and a dentin bonding agent. Fig. 11. The clinical and radiographic condition is shown 2 months after trauma. 329

Ⅲ. 총괄및고찰외상에의한영구치의손상은빈번하게발생하며이로인해치아의파절, 변위, 탈구와치조골혹은지지골의골절, 연조직손상등이나타난다. 또한파절되거나손실된치아로인해환아는심리적위축및안모에의열등감등을느끼기도한다 5). 박등에의하면남아가여아보다약 2배높은빈도로치아에외상성손상이발생하며유치에서는활동이많아지는 2-3세사이, 영구치에서는초등학교저학년인 7-10세사이에가장많이발생한다고보고하고있다. 또한이들외상성손상중치근및치관파절의빈도가가장높다고하였다 6). Zerman과 Cavalleri는영구전치의외상에관한조사에서외상의빈도는 7.3% 이며, 호발연령은 6-13세, 남아 : 여아의비율은 2.7:1로보고하였다. 외상치의 30% 는상악중절치였고외상의가장흔한유형은치수를포함하지않은치관의파절이었다. 48% 가연조직손상을포함하였으며치조골골절도 12% 에서나타났다 7). 이처럼치아의외상성손상, 특히치관파절은소아및청소년기에매우빈번하게나타나는데이들의치료는성인에서의외상치아치료와는많은차이점을가지고있다. 즉, 미완성치근을가지는영구치의경우넓은근단공을통해혈액이원활히공급될수있기때문에치유능이높으므로치근의계속적인발육을기대할수있어, 치수가노출된치관파절에서통상적으로근관치료와근관충전을시행하는성인보다치료의선택폭이넓다. 현재미완성치근을가지는영구치의치수노출시직접치수복조술, 부분치수절단술, 치경부치수절단술등을시행한다. 1970년대까지복잡치관파절된치아의치료시치수노출의정도및크기, 외상과치료사이의시간간격, 치근발육정도등을고려하여치수절제술후근관충전, 치수절단술, 치아복조술을이용하였으나, 1978년 Cvek 4) 이치수노출의크기및외상과치료사이의시간간격과상관없이부분치수절단술이 96% 의높은성공률을보인다고발표하면서부분치수절단술이널리사용되게되었다. Cvek 4) 은치수가노출된지수일이지난후에도치수의표층 1~2 mm 정도에만염증조직이분포한다는조직학적관찰에기초하여표층 1~2 mm의염증치수조직만을제거하면치수의생활력을유지시켜치근의온전한발육을기대할수있다고하였으며실제로높은성공률을보여주었다. 치수가노출된후치수에서는조직학적으로퇴행성변화 (degenerative change) 보다는증식성변화 (proliferative change) 를보이는데, 이는타액의자정작용으로미생물과음식물잔사등이노출부위에서계속씻겨나가기때문이다 8). 부분치수절단술의시행시주의할점이몇가지있는데우선치수를절단하는데고속용 diamond bur나 tungsten bur를사용하는것이하부조직에외상을최소한으로가한다는것이다. 저속회전 round bur는노출자체보다치수에더많은손상을주게된다 8). 또한치수치료후미세누출을완전히막아주는것이치수의 생활력보존을위해필수적이다. 미세누출의측면에서부분치수절단술이직접치수복조술보다우수하다. 또한부분치수절단술이직접치수복조술보다외상부위를조절하기가유리한장점이있고, 직접치수복조술의경우예후가다양하게나타난다는단점이있다 1,8). 따라서이런여러가지면에서부분치수절단술이직접치수복조술보다유용하게사용될수있다. 또한부분치수절단술과치경부치수절단술의성공률이비슷하다할지라도부분치수절단술이치경부치수절단술과비교시몇가지장점을가진다. 즉, 치경부의치수를완전히제거하는완전치수절단술과는달리세포가풍부한치경부치수를많이남김으로써치수의치유를극대화할수있으며치경부치수를유지함으로써이부분에상아질침착이유도되고결국치아의파절가능성이감소하게될뿐만아니라치아의자연스러운색조와투명도를유지할수있고, 치수검사를시행할수도있다 8). 부분치수절단술을임시적인치료법으로판단하여치근완성후근관치료를해야한다는주장도있으나, 부분치수절단술의높은성공률에비춰보아근관치료가꼭필요하지는않다 1). 즉, 부분치수절단술후정기적으로임상적방사선학적검사를시행하여병적소견이관찰되지않으면예방적으로근관치료를할필요는없다. 부분치수절단술후성공의판단기준은다음과같다 : (1) 임상적증상이없어야하고, (2) 상아질교의형성을방사선사진으로관찰할수있어야하고, (3) 방사선사진상에서근관내나근관주변부에병적소견이관찰되지않아야하고, (4) 치근의발육이계속되어근단공이닫혀야하며, (5) 정상적인법랑질침착이관찰되어야하고, (6) 전기치수검사에서양성반응을보여야한다 1,8). 본증례에서는부분치수절단술을시행후모두치아파절편으로수복해주었는데, 치아파절편재부착의적응증은파절편이온전한경우이며이는파절편의파절변연부위가대부분존재하고파절편을치아에시적시잘맞는것을뜻한다 1,9,10). 치아파절편재부착을이용한수복의장점으로는첫번째, 절단연의마모도가인접치아와동일하다는점과두번째는순면의형태가인접치아와동일하게수복된다는점이다. 마지막으로기성금관이나복합레진수복보다경제적이며치료시간도짧다는장점을갖는다 9,11). 치아파절편의재부착후의임상결과는비교적양호한것으로보고되고있다. 치아파절편의재부착후치수반응에대한관찰결과치수에합병증을유발하지않는것으로나타났다 9). 또한부착된치아파절편의유지에관한 Scandinavia 연구에서 5년이상관찰결과 50% 의파절편이소실된것으로보고되었는데이는주로새로운외상을받거나이갈이등의구강악습관으로인한비정상적인기능에의한것으로이러한탈락이발생해도치수의생활력에는영향을미치지않는것으로보고되었다 1,9). 이상에서살펴본것처럼치수노출을동반하는미성숙영구 330

대한소아치과학회지 35(2) 2008 치의복잡치관파절의경우부분치수절단술이우선적으로고려되어야하며, 가급적치아파절편을재부착하는것이여러면에서장점을가진다. Ⅳ. 요약미완성치근을가지는영구치의경우넓은근단공을통해혈액이원활히공급될수있기때문에치유능이높으므로치근의계속적인발육을기대할수있다. 치근의계속적인발육을위해직접치수복조술, 부분치수절단술, 치경부치수절단술등을시행한다. 부분치수절단술은미세누출의측면에서직접치수복조술보다우수하며치경부치수절단술과달리세포가풍부한치경부치수를유지함으로치수의치유를극대화할수있고, 상아질의침착을유도하여치아의파절가능성을감소시키며치아의자연스러운색조와투명도를유지할수있을뿐아니라치수검사를시행할수있는등많은장점을지닌다. 따라서미완성치근을가지는영구치의복잡치관파절에서부분치수절단술이우선적으로고려되어야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Andreasem JO, Andreasen FM : Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 3rd edition. Munksgaard, Copenhagen, 1994. 2. Blanco LP de : Treatment of crown fractures with pulp exposure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 82:564-568, 1996. 3. 노승철, 김용수, 김정욱등 : Partial pulpotomy를이용한미성숙영구치의치수치료 : 증례보고. 대한소아치과학회지, 26(4):616-622, 1999. 4. Cvek MA : A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod, 4:232-237, 1978. 5. 김준혜, 한세현 : 외상에의한영구치손상의치험례. 대한소아치과학회지, 21(2):496-503, 1994. 6. 박현진, 남순현, 김영진 : 경북대학교병원소아치과에내원한치아외상환자에대한분석. 대한소아치과학회지, 20(2):508-514, 1993. 7. Zerman N, Cavalleri G : Traumatoc injuries to permanent incisors. Endod Dent Traumatol, 9:61, 1993. 8. Fuks AB, Gavra S, Chosack A : Long-term follow up of traumatized incisors treated by partial pulpotomy. Pediatr Dent. 15(5):334-336, 1993. 9. 김지연, 박기태 : 치아파절편재부착을이용한수복의임상증례보고. 대한소아치과학회지. 24(2):475-483, 1997. 10. Ludlow JB, LaTurno S : Traumatic fracture-onevisit endodontic treatment and dentinal bonding reattachment of coronal fragment : report of case. JADA, 110:341-341, 1985. 11. Ehrmann EH : Restoration of fractured incisor with exposed pulp using original tooth fragment. JADA, 118:183-185, 1989. 331

Abstract TREATMENT OF COMPLICATED CROWN FRACTURE BY PARTIAL PULPOTOMY : CASE REPORTS Byung-Duk Ahn, Young-Jae Kim, Ki-Taeg Jang, Sang-Hoon Lee, Chong-Chul Kim, Se-Hyun Hahn, Jung-Wook Kim Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Dental Research Institute, Seoul National University Traumatic crown fracture in mixed dentition or early permanent dentition is relatively common. Crown fracture is classified into simple or complicated crown fracture by the presence of pulp exposure. The condition of pulp must be considered in treatment of crown fractures with pulp exposure. Treatment of immature crown-fractured incisor with pulp exposure is more complex because of its incomplete root formation. Pulp capping, partial pulpotomy, cervical pulpotomy can be used for continuous root development in immature crown-fractured incisor with pulp exposure. The success rate of partial pulpotomy is very high and there are several advantages of partial pulpotomy because the cell-rich coronal pulp tissue is preserved. This paper reports 2 cases of crown-fractured permanent incisors with pulp exposure that had been treated by partial pulpotomy successfully. Key words : Complicated crown fracture, Immature permanent incisor, Partial pulpotomy 332