13-이두환

대한응급의학회지제 21 권제 3 호 Volume 21, Number 3, June 2010 원 저 유행성안질환과뇌수막염에대한전산화된자료를이용한응급실증후군감시 아주대학교의과대학응급의학교실, 의료정보학교실 1 이두환 안정환 최상천 김기운 민영기 박래웅 1 정윤석 조준필 The Applicability and Usefulness of Emergency Department Syndromic Surveillance Using a Computed Data Source for Epidemic Keratoconjunctivitis and Meningitis Doo Hwan Lee, M.D., Jung Hwan Ahn, M.D., Sang Cheon Choi, M.D., Gi Woon Kim, M.D., Young Gi Min, M.D., Rae Woong Park, M.D. 1, Yoon Seok Jung, M.D., Joon Pil Cho, M.D. Purpose: This study was designed to evaluate the applicability and usefulness of emergency department (ED) syndromic surveillance using a computerized data source for highly contagious, public health related diseases such as conjunctivitis and meningitis. Methods: Between Jan 1 2007 and Dec 31 2008 we conducted a retrospective, observational study through consecutive enrollment of individuals at a university hospital with an ED census of about 156,000. ED patient data were obtained from a computerized data system, the National Emergency Department Information System (NEDIS). Predefined symptoms including red eye, eye injection / discharge / itching, headache, nausea, vomiting and predefined signs such as fever comparable with conjunctivitis and meningitis and ED discharge diagnosis were used as data for syndromic surveillance. Data about spinal tapping were used for agreement analysis. Results: We enrolled 714 patients for ED syndromic conjunctivitis and 1,889 for ED syndromic meningitis during the study period. A positive correlation was demonstrated 책임저자 : 최상천경기도수원시영통구원천동산5 아주대학교의과대학응급의학교실 Tel: 031) 219-7759 Fax: 031) 216-7760 E-mail: avenue59@ajou.ac.kr 접수일 : 2009년 7월 6일, 1차교정일 : 2009년 7월 26일게재승인일 : 2009년 10월 13일 374 between ED syndromic conjunctivitis data and national ophthalmologic sentinel survey data (Pearson correlation = 0.696; p<0.001). The agreement (kapha value) between ED syndromic meningitis using chief complaints and ED discharge diagnosis and ED syndromic meningitis using chief complaints and spinal tapping order was 0.665 (p<0.001). Real outbreaks were recognized 2 to 4 weeks early by both ED syndromic surveillance of conjunctivitis and meningitis. Conclusion: ED syndromic surveillance methods are applicable and useful for surveillance of conjunctivitis and meningitis. Further study is needed to clarify the effectiveness of ED syndromic surveillance and the likelihood of early recognition in highly contagious public health related diseases. Key Words: Emergencies, Syndrome, Public Health Department of Emergency Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea 서 신종감염성질환 (emerging infectious disease) 이나생물테러 (bioterrorism) 에대한감시체계는이들에대한조절이나예방에있어매우중요한정보를제공할수있다 1). 국내에서응급실증후군감시체계는 2002년월드컵및부산아시안게임등과같은국제적인행사개최에따른생물테러위험의증가에따라이에대한사전대책으로시작되었으나현재는수인성전염병이나호흡기질환유행의조기인지및조기대처에까지그목적이확대되었다 2-4). 현재까지응급실을기반으로한감염관련증후군 (infection-related syndromes), 열관련질환 (heat-related illness) 에대한연구들이이루어지고있으며, 감시대상질병이나질환의확장에관한추가연구들이시행되고있다 5-9). 그러나, 응급실증후군감시체계운영을통해의료진들에대한추가업무부담, 자료원에대한신뢰성저하, 지속적인교육및관리등과같은다양한문제점들이노출 론

이두환외 : 유행성안질환과뇌수막염에대한전산화된자료를이용한응급실증후군감시 / 375 되었으며이러한문제점들의해결을위해전산화된응급실증후군감시체계의필요성이부각되었다. 이에본저자들은공중보건과관련된전염성이높은질환인유행성안질환과뇌수막염에대하여전산화된자료를이용한응급실증후군감시체계의운영가능성및유용성을알아보기위해본연구를시행하였다. 대상과방법 2007년 1 월 1일부터 2008년 12월 31일까지외상치료이외의진료 ( 질병외 ) 를목적으로아주대병원응급의료센터에내원했던환자들중국가응급의료정보망 (National Emergency Department Information System, NEDIS) 에등록된주증상이 red eye (ocular), eye injection, eye discharge, eye itching 중하나이며응급실퇴실진단 (emergency department discharge diagnosis) 이 H.10.X ( 결막염 ), H.16.2( 각결막염 ), B.30.X( 바이러스성결막염 ) 이었던환자들과 NEDIS에등록된주증상이 headache, vomiting, fever 중하나이며응급실퇴실진단이 A.87.X( 바이러스수막염 ), G.03( 기타및상세불명의원인에의한수막염 ), G.03.9( 상세불명의수막염 ) 이거나응급실에서뇌척수액검사 (spinal tapping) 처방을받았던환자들을대상으로하였고, 이들을응급실증후군감시체계방법 ( 증후군감시법 ) 에의한유행성안질환군과뇌수막염군으로정의하였다. 유행성안질환군은 2007년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지의자료를뇌수막염군은 2008년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지의자료를이용하였다. 증후군감시법의적용가능성과유용성을알아보기위해현재질병관리본부에서시행하고있는안과전염병표본감시체계를통해얻은유행성안질환의발생빈도와증후군감시법에의한유행성안질환군발생빈도의상관성을확인하였고, 증후군감시법에의한뇌수막염군과의무기록을통해확인된실제뇌수막염군환자들과의일치도를확인하였다. 또한안과전염병표본감시체계를통해확인된집단발병일과증후군감시법에의해예측되는집단발병일을비교하여집단발병에대한조기인지의가능성을확인하였다. 응급실증후군감시체계방법에의한유행성안질환군의일자별발생빈도를확인하였고, 발생빈도의평활화 (smoothing) 를위해 7일이동평균 (moving average) 을작성하였다. N일이동평균이란미래계열예측의확률오차를줄이기위해사용된방법으로최근 N개의시계열관측값들로부터단순평균을구하여 N+1일의미래계열예측값을구하는것을가리킨다. 예를들어 3일이동평균값은 3일전 (t-3) 발생빈도, 2일전 (t-2) 발생빈도, 전일 (t-1) 의발생빈도의평균을의미하며해당일 (t) 에발생할빈도를예측한값이다. 해당일 (t) 에서예상되는 7일이동평균값 (Mt) 과표준편차 (SDt) 를이용하여해당일에실제발생빈도에 2* 표준편차를더하여상한값 ( 실제발생빈도 +2* 표준편차 ) 으로정의하고해당일 (t) 의실제관측값이상한값보다크면당일빈도가유의하게증가한것즉, 집단발병 (outbreak) 의가능성이있는것으로간주하기로하였다 10,11). 자발적안과전염병표본감시체계는안과영역에서흔한유행성각결막염, 급성출혈성결막염등안과전염성질환의발생추이를관찰하고질병의유행을예측하기위하여지역사회에서일차진료를담당하고있는안과개원의사를중심으로운영되는감시체계로현재전국 100 여개의안과에서유행성각결막염, 출혈성결막염환자수를주단위로보고하고있다 12,13). NEDIS를통해얻은자료들을 SPSS 15.0 통계패키지에합당한자료들로변환하였고, 빈도분석, 시계열분석, 이변량상관분석, 신뢰성분석을이용해자료를분석하였다. p 값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판단하였다. 본연구는아주대병원 IRB의승인을통과했다. 결 1. 증후군감시법에의한전염성안질환환자군과뇌수막염환자군의일반적특성 연구대상기간동안아주대병원응급의료센터에내원하였던전체환자수는 156,128명이었으며, 이들중주증상과응급실퇴실진단을기준으로한전염성안질환환자 과 Table 1. The average number of epidemic keratoconjunctivitis Average number of patients / Week ED* syndromic surveillance 18.73±33.35 Gyeonggi province in NOSS 25.65±39.43 Country in NOSS 25.09±35.40 * ED: emergency department NOSS: National Ophthalmology Sentinel Survey

376 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 3 호 2010 수는 714명, 뇌수막염환자수는 1,889명이었다. 증후군감시법에의한전염성안질환환자군의나이 ( 평균 ± 표준편차 ) 는 22.6±16.6세, 남자가 50.8% 였으며, 증후군감시법에의한무균성뇌수막염환자군의나이 ( 평균 ± 표준편차 ) 는 8.9±9.5세, 남자가 61.5% 였다. 2. 증후군감시법에의해분류된환자들에대한시계열분석및조기감지 별경기지역전염성안질환평균환자수는 25.7±39.4이었으며, 주별전국전염성안질환평균환자수는 25.1± 35.4였다. 7일이동평균은 1.9±5.6명이었으며, 7일이동평균 + 2 표준편차 (moving average + 2SD) 이상의환자가발생한경우는총 31일이었다 (Table 1)(Fig. 1). 2007년 아폴론눈병 주의보는 8월 23일에발표되었고, 7월중순부터환자수가증가하며상한값이상의환자발생빈도가증가했다 (Fig. 1). 1) 유행성안질환 2007년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년동안일일증후군감시안질환평균환자수는 2.0±6.7명이었다. 주별증후군감시안질환평균환자수는 18.7±33.4이었고, 주 2) 뇌수막염 2008년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년동안일일평균증후군감시뇌수막염환자수는 3.9±6.6명이었으며, 7 일이동평균은 4.0±6.0명이었으며, 7일이동평균 + 2 A B C Fig. 1. Patients number of ED syndromic keratoconjunctivitis. (A) ED syndromic keratoconjunctivitis, (B) 7-day moving average of ED syndromic keratoconjunctivitis, (C) Early recognition of possible outbreak in keratoconjunctivitis

이두환외 : 유행성안질환과뇌수막염에대한전산화된자료를이용한응급실증후군감시 / 377 표준편차 (moving average + 2SD) 이상의환자가발생한경우는총 23일이었다 (Fig. 2). 2008년 뇌수막염 주의보는 6월 17일에발표되었고, 5월초순부터환자수가증가하며상한값이상의환자발생빈도가증가했다 (Fig. 2). correlation = 0.705, p<0.001) 가있었다 (Table 2). 4. 자료원변화에따른응급실증후군감시의결과및일치도 3. 유행성안질환에대한응급실증후군감시법의유용성응급실증후군감시체계방법에의한주별유행성안질환평균환자수와안과전염병표본감시체계에의한주별경기지역유행성안질환평균환자수사이에는양의상관관계 (Pearson correlation = 0.696, p<0.001) 가있었으며, 응급실증후군감시체계방법에의한주별유행성안질환평균환자수와안과전염병표본감시체계에의한주별전국유행성안질환평균환자수사이에도양의상관관계 (Pearson 의무기록확인을통해대상기간동안실제뇌수막염으로진단되었던환자들은총 1,432명이었으며, 주증상과응급실퇴실진단명을이용해정의된증후군감시뇌수막염환자수는 1,889명이었다. 자료원변화에따른차이에서주증상과뇌척수액검사처방자료를증후군감시법의진단기준으로사용한경우증후군감시뇌수막염환자수는 2,593명이었다. 실제뇌수막염환자들과주증상과응급실퇴실진단명을이용한증후군감시뇌수막염환자수에서민감도는 A B C Fig. 2. Patients number of ED syndromic meningitis. (A) ED syndromic meningitis, (B) 7-day moving average of ED syndromic meningitis, (C) Early recognition of possible outbreak in meningitis

378 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 3 호 2010 69.5%, 특이도는 98.0% 이었고, 주증상과뇌척수액검사처방자료를이용한증후군감시뇌수막염환자수에서민감도는 62.9%, 특이도는 97.9% 이었다. 또한주증상과응급실퇴실진단명을이용한증후군감시법과주증상과뇌척수액검사처방자료를이용한증후군감시법의카파계수 (Κ) 는 0.665였다 (Table 3)(p<0.001). 고찰 20세기들어과학기술의발전과환경의개선으로대부분의전염성질환에대한관리가가능해졌다고생각되었음에도불구하고사스 (SARS), 조류독감, 광우병, 변종인플루엔자등과같은신종전염성질환이나재출현전염성질환들이새로운보건문제로대두되고있다 14). 새로운병원체의등장, 인구및행태의변화, 산업발달로인한감염성질환의국제적전파, 경제발전과토지개발에의한새로운 환경에노출등다양한배경들이가장큰원인이지만이러한추세에도불구하고더디게확장되고있는공중보건활동또한한가지원인이라하겠다 14). 응급실은 24시간내내운영되는의료기관으로일반인, 극빈층, 보험미가입자, 외국인등모든사람들에대한진료가이루어진다는점에서의학, 공중보건, 전염성질환이나생물테러와관련된상황의접점에있다고할수있다 15). 따라서응급실에내원한전염성질환에대한조기발견과치료, 예방교육은공중보건의향상에도큰영향을미칠것으로기대된다. 증후군감시체계 (syndromic surveillance) 는공중보건권위자나관련기관의인식전에어떤질병의유행을감지하기위한그질병의표시자 (indicator) 나자료원 (data sources) 에대한지속적이고체계적인수집, 분석, 해석, 적용으로정의된다 1,16). 기존의감시체계와의차이점은증후군감시체계는전구증상들 (prodromal symptoms) 에대한지속적인감시를통해전염병의유행이나생물테러를조기에감지할수있다는것이다 16) (Fig. 3). 증후군감시체 Table 2. Correlation between ED syndromic keratoconjunctivitis and the results of national ophthalmology sentinel survey Pearson correlation p-value Keratoconjuctivitis in Gyeonggi province 0.696 < 0.001 Keratoconjuctivitis in country 0.705 < 0.001 Table 3. Sensitivity, specificity and kappa value in ED syndromic meningitis Sensitivity (%) Specificity (%) kappa value (p<0.001) Standard* surveillance 69.5 98.0 0.665 Control surveillance 62.9 97.9 * Standard: chief complaints and emergency department discharge diagnosis (ICD-10 code) were used as data source Control: chief complaints and spinal tapping order were used as data source Fig. 3. Rationale for early detection in syndromic surveillance.

이두환외 : 유행성안질환과뇌수막염에대한전산화된자료를이용한응급실증후군감시 / 379 계운영을위해이용되는표시자혹은자료원으로학교나회사의결석이나결근자료, 지역사회의약물사용기록이나판매기록, 중독센터로의신고전화빈도, 병원에서기록된주호소 (chief complaint), 진단코드, 검시관의사인통계등이있으며, 이들중응급실증후군감시체계에서가장많이이용된자료원은주호소 (chief complaints) 와국제질병분류코드 (International Classification of Disease, ICD) 를이용한응급실진단이다 1,16-20). 주호소만을사용한감시체계보다는주호소와 ICD로코딩된최종진단을함께사용한감시체계가보다높은민감도를나타냈으며, 후향적으로검토된결과와의일치도또한높았다 21). 그러나, 최종진단의경우진료비청구를목적으로하기때문에퇴원후입력되는경우가잦아증후군감시체계운용의주요목표인시의적절성 (timeliness) 에부합하지못하는경우가많다. Travers 등 18) 에따르면응급실내원후일주일이상의시간경과후입력되는경우도많았다고한다. 최근들어의료정보화의발달에따라국내외에서활성화되고있는응급환자진료정보망 (emergency department information system) 의경우내원초기에의사에의해진료에필요한정보가기록되므로이를토대로임상적진단의입력이가능하다 20). 국내에서응급실증후군감시체계는 2002년부터시작되었고, 신경, 출혈열, 설사, 호흡기, 발진증후군에대하여운영되고있으며, 각각의증후군에대한사례정의를통해증후군이의심되는환자수를매일인터넷을통하여전산으로보고하는형태이다 2). 현재의보고형태를위해서는증후군감시대상에대한확인및인터넷에추가적인입력작업이필요하다. 지금까지운영된응급실증후군감시결과를살펴보면보고율은비교적높은반면에제로보고율이높아현행증후군감시에대한신뢰성이떨어질가능성이높으며, 이러한원인으로증후군감시자료의입력이진료이외의추가부담으로작용하는경우가많은것으로생각되고있다. 증후군감시체계자체가의료인에게부담이되는경우성공적인감시를기대할수없으므로이에대한대책이필요하며, 자동화된감시체계구축에대한기대가커지고있다 22,23). 전산화된정보입력체계를이용하는경우현행응급실증후군감시체계에비해몇가지장점을보여준다. 첫째, 의료진들에대한추가교육없이증후군감시질환의확장이나사례정의의변화가가능하다. 둘째, 증후군정의및감시에대한추가고려와입력부담과같은진료외부담이줄어들수있다. 셋째, 전산화된시스템을사용하므로신속한증후군환자확인및보고가가능하며, 주말및공휴일에도감시가가능하다. 넷째, 전산화작업을위한초기구축비용을제외하면응급실증후군감시체계운영에필요한비용을줄일수있다. 국내의경우에도설립의목적이다르기는하지만전산화된정보입력체계인 NEDIS가운영되고있고, 증후군감시체계의자료원으로 이용될수있는자료들이 NEDIS에포함되어있기때문에향후자동화된응급실증후군감시체계구축에있어 NEDIS와같은전산화된정보입력체계를이용하여자동화알고리즘을구축하는시스템이좋을것으로생각한다 24) (Fig. 4). 본연구의경우 NEDIS 자료를자료원으로하여유행성안질환에대한응급실증후군감시를시행하였는데 NEDIS에입력된유행성안질환진단환자의발생추이와, 일주일단위로보고되는유행성안질환표본감시체계에서의환자발생추이는의미있는상관관계를보였다. 이러한결과는공중보건향상및질병확산방지를위한대국민교육이나고지시유용하게사용될수있을것으로생각한다 25). 응급실증후군감시체계운영의목적중하나인대상질환에대한조기감지에관한결과를살펴보면두질환모두에서현행감시체계보다빠른감지결과를나타냈다. Fig. 1 C와 2 C를살펴보면유행성안질환의경우 2007년 7월초순부터환자수가증가하는경향을나타냈고, 감시체계에의한예측환자수보다많은환자가내원하기시작했으며, 뇌수막염의경우 2008년 5월초순부터환자수가증가하는경향을나타냈고, 감시체계에의한예측환자수보다많은환자가내원하기시작했다. 질병관리본부에의한 아폴로눈병 주의보가 2007년 8월 23일, 뇌수막염 주의보가 2008년 6월 17일에발표되었던것을고려할때, 응급실증후군감시법을이용한유행성안질환과뇌수막염의감시가가능하리라생각한다 13). 또한유행성안질환이나뇌수막염과같은전염성이높은감염성질환에대한응급실증후군감시는환자수증가경향에대한결과와이에대한추가적인선별과정을통해질병인식이후에시행되고있는현재의역학조사시행보다빠른역학조사시행의근거가될수있으며역학조사의결과에따라공중보건향상에기여할수있을것으로생각한다. 증후군감시를위한자료원이나표시자를확장시키는일은증후군감시의정확도및조기질환의감지를위해필요한부분이라할수있다. 본연구에서뇌수막염에대한응급실증후군감시를위해자료원으로뇌척수액검사처방을이용하였는데민감도는조금감소하였지만일치도가비교적높았던것을고려할때향후응급실증후군감시체계를운영하는데있어병원에서시행한체액검사결과나체액배양검사와같은임상자료들이나처방시스템 (order communicating system, OCS) 을이용하는방법또한가능하리라생각한다. 본연구의제한점은다음과같다. 첫째, 전산화된자료입력체계를이용한감시체계역시인력에의해입력되는것이므로보고율이나정확도가 NEDIS의입력률및정확도에영향을받게되므로 NEDIS 입력률이나정확도가연구결과에영향을미쳤을가능성이있다. 그러나, 본원의

380 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 3 호 2010 경우 NEDIS 입력률및정확도가 90% 를상회하고있으므로제한적인영향이었을것으로생각한다. 둘째, 안과전염병표본감시체계는표본감시체계이므로약 100 여개 ( 약 7%) 의의료기관이참여하고있어실제지역이나전국의전염성안질환의발생빈도와차이를보일수있어연구결과에영향을미쳤을가능성이있다. 셋째, 증후군감시체계의운영에있어민감도를높이기위해서는주호소의입력개수가많아야하지만현재본원시스템의경우주호소로 1개내외를입력하는경우가많아민감도에영향을미쳤을가능성이있으며향후보완이필요한사항으로생각한다. 마지막으로수기입력체계를이용하고있는현행응급실증후군감시체계와전산화된입력체계를이용한본연구의결과와는차이를나타낼수있으므로해석에있어주의가필요할것으로생각한다. 결론유행성안질환과뇌수막염의감시를위한전산화된자료를이용한응급실증후군감시체계의적용은유용한것으 Fig. 4. Automated syndromic surveillance system based on the emergency department.

이두환외 : 유행성안질환과뇌수막염에대한전산화된자료를이용한응급실증후군감시 / 381 로판단되며, 이러한감시결과들을기존의다른감시체계와함께병용할경우공중보건향상에기여할수있을것으로생각한다. 향후공중보건과관련된전염성이높은질환들에대한전산화된자료를이용한응급실증후군감시체계의효율성및실시간감시체계적용에관한추가연구가필요할것으로생각한다. 참고문헌 01. Sloane PD, MacFarquhar JK, Sickbert-Bennett E, Mitchell CM, Akers R, Weber DJ, et al. Syndromic surveillance for emerging infections in office practice using billing data. Ann Fam Med 2006;4:351-8. 02. Wang SJ, Jeong EK, Cho JP, Kim JS, Yoo IS, Ahn MU, et al. Analysis of early results from the emergency department syndromic surveillance system for bioterrorism. J Korean Soc Emerg Med 2002;13:513-22. 03. Zheng W, Aitken R, Muscatello DJ, Churches T. Potential for early warning of viral influenza activity in the community by monitoring clinical diagnoses of influenza in hospital emergency departments. BMC Public Health 2007;7:250. 04. Wang LM, Chen YC, Tung SP, Chen CY, Chang SC, Chiang SC, et al. The rationale of fever surveillance to identify patients with severe acute respiratory syndrome in Taiwan. Emerg Med J 2006;23:202-5. 05. Carrico R, Goss L. Syndromic surveillance: hospital emergency department participation during the Kentucky Derby Festival. Disaster Manag Response 2005;3:73-9. 06. Hope K, Merritt T, Eastwood K, Main K, Durrheim DN, Muscatello D, et al. The public health value of emergency department syndromic surveillance following a natural disaster. Commun Dis Intell 2008;32:92-4. 07. Leonardi GS, Hajat S, Kovats RS, Smith GE, Cooper D, Gerard E. Syndromic surveillance use to detect the early effects of heat-waves: an analysis of NHS direct data in England. Soz Praventivmed 2006;51:194-201. 08. Josseran L, Caillére N, Brun-Ney D, Rottner J, Filleul L, Brucker G, et al. Syndromic surveillance and heat wave morbidity: a pilot study based on emergency departments in France. BMC Med Inform Decis Mak 2009;9:14. 09. Green MS, Kaufman Z. Surveillance for early detection and monitoring of infectious disease outbreaks associated with bioterrorism. Isr Med Assoc J 2002;4:503-6. 10. Das D, Weiss D, Mostashari F, Treadwell T, McQuiston J, Hutwagner L, et al. Enhanced drop-in syndromic surveillance in New York City following September 11, 2001. J Urban Health 2003;80(2 Suppl 1):i76-88. 11. Hutwagner L, Thompson W, Seeman GM, Treadwell T. The bioterrorism preparedness and response Early Aberration Reporting System (EARS). J Urban Health 2003;80(2 Suppl 1):i89-96. 12. Oh MD, Park S, Choi Y, Kim H, Lee K, Park W, et al. Acute hemorrhagic conjunctivitis caused by coxsackievirus A24 variant, South Korea, 2002. Emerg Infect Dis 2003;9:1010-2. 13. Available at: http://www.cdc.go.kr/. Accessed April 30, 2008. 14. Lim HS. Changing patterns of communicable diseases in Korea. J Prev Med Public Health 2005;38:117-24. 15. Saks MA, Karras D. Emergency medicine and the public s health: emerging infectious diseases. Emerg Med Clin North Am 2006;24:1019-33. 16. Henning KJ. What is syndromic surveillance?. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53 Suppl:5-11. 17. Krenzelok E, MacPherson E, Mrvos R. Disease surveillance and nonprescription medication sales can predict increases in poison exposure. J Med Toxicol 2008;4:7-10. 18. Travers D, Barnett C, Ising A, Waller A. Timeliness of emergency department diagnoses for syndromic surveillance. AMIA Annu Symp Proc 2006:769-73. 19. Betancourt JA, Hakre S, Polyak CS, Pavlin JA. Evaluation of ICD-9 codes for syndromic surveillance in the electronic surveillance system for the early notification of community-based epidemics. Mil Med 2007; 172: 346-52. 20. Travers DA, Waller A, Haas SW, Lober WB, Beard C. Emergency Department data for bioterrorism surveillance: electronic data availability, timeliness, sources and standards. AMIA Annu Symp Proc 2003:664-8. 21. Beitel AJ, Olson KL, Reis BY, Mandl KD. Use of emergency department chief complaint and diagnostic codes for identifying respiratory illness in a pediatric population. Pediatr Emerg Care 2004;20:355-60. 22. Hripcsak G, Soulakis ND, Li L, Morrison FP, Lai AM, Friedman C, et al. Syndromic surveillance using ambulatory electronic health records. J Am Med Inform Assoc 2009;16:354-61. 23. Meurer WJ, Smith BL, Losman ED, Sherman D, Yaksich JD, Jared JD, et al. Real-time identification of serious infection in geriatric patients using clinical information system surveillance. J Am Geriatr Soc 2009;57:40-5. 24. Cho JP, Min YG, Choi SC. Syndromic surveillances based on the emergency department. J Prev Med Public Health 2008;41:219-24. 25. Eysenbach G. Infodemiology and infoveillance: framework for an emerging set of public health informatics methods to analyze search, communication and publication behavior on the Internet. J Med Internet Res 2009;11:e11.