14-최창혁( )

대한견 주관절학회지제 11 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 11, Number 2, December, 2008 견관절전방불안정성에대한관절경치료결과 : 금속나사못및흡수성나사못고정의결과비교 대구가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 최창혁 * 김신근 한보람 Outcomes after Arthroscopic Repair of Anterior Shoulder Instability after Metal Anchor to Biodegradable Anchor Fixation Chang-Hyuk Choi M.D.*, Shin-Kun Kim M.D., Bo-Ram Han M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Catholic University of Daegu, College of Medicine, Daegu, Korea. Purpose: We compared the results of arthroscopic Bankart repair using metal and biodegradable anchor fixation. Materials & Methods: We reviewed 26 patients with anterior shoulder instability treated by arthroscopic Bankart repair from October, 2006, to March, 2007, 15 patients with metal anchors and 11 patients with biodegradable anchors. The average age was 27.4 years old (range: 17~55) and mean follow-up was 14 months (range: 12~17 months). Functional outcome was evaluated using the Korean Shoulder Score for Instability (KSSI), Rowe s Bankart Grading scale (RBGS), ASES score, and UCLA scores. Results: In the metal-anchor group, the improvements of mean KSSI, ASES, UCLA score, and RBGS were 20.6, 24.0, 4.0, and 45.5, respectively. In the biodegradable anchor group, improvements of mean KSSI, ASES, UCLA score, and RBGS were 21.0, 23.6, 4.6, and 48.9. The improvements in final outcomes were not significantly different (p>.05). One metal problem and one traumatic redislocation occurred in the metal group. Conclusion: Both techniques produced satisfactory outcomes in the treatment of traumatic anterior instability. The biodegradable anchor group could also avoid problems with metal anchors. Key Words: Instability, Arthroscopic Bankart repair, Metal anchor, Biodegradable anchor 통신저자 : 최창혁대구광역시남구대명 4동 3056-6번지대구가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 053) 650-4276, Fax: 053) 650-4272, E-Mail: ehchoi@cu.ac.kr 158

최창혁 : 견관절전방불안정성에대한관절경치료결과 : 금속나사못및흡수성나사못고정의결과비교 서론견관절전방불안정성 (anterior shoulder instability) 에대한관절경적수술의기본원리는관절와에서분리되거나내측으로전위된관절와순을관절와연으로재위치시켜봉합나사못등의내고정물을이용하여고정함으로써인대관절와순복합체 (ligament labral complex) 를재긴장 (retensioning) 시킴으로써안정성을회복하게된다. 고정물로는개방성혹은관절경술식모두에서금속성봉합나사못이주로사용되고있으며, 최근들어금속봉합나사못의돌출로인한연골손상및재수술의어려움이적은생체흡수성봉합나사못의사용이증가하는경향이다. 이에저자들은견관절전방불안정환자의관절경수복시금속봉합나사못을사용한군과생체흡수성봉합나사못을사용한군의추시관찰을통한결과를비교하여보고하고자한다. 연구대상및방법저자들은견관절의전방불안정성환자중 2006년 10 월에서 2007년 3월사이에관절경을이용하여 Bankart 병변수복을시행한 26 명을대상으로하였고조사기간중전반부의 15 예는금속봉합나사못 (FAS- Tak 2.8 mm, titanium, Arthrex ) 을사용하였고, 후반부의 11 예는생체흡수성봉합나사못 (Bio-Fastak 3.0 mm, PDLLA, Arthrex ) 을사용하였다. 평균추시기간은 14 개월 ( 범위 12~17개월 ) 이었고, 평균연령은각각의군이 29.1세, 25세, 금속봉합나사못을사용하여수술한군 (GI) 의경우남자가 12 명, 여자 3 명이었고생체흡수성봉합나사못을사용하여수술한군 (GII) 의경우는남자가 10 명여자가 1명이었으며연령 (P=0.295) 과성별 (P=0.446) 에따른대상군의유의한차이는없었다. 대상환자의수술은견인으로인한상완신경총손상방지, 관절낭의해부학적구조의변형없이최소한의장력하에관절낭복원을위하여해변의자자세로시행하였고, 마취는해변의자자세로수술이용이하고, 충분한근육이완, 술중출혈감소, 그리고술후통증으로부터빠른회복및조기재활치료를위해사각근간상완신경총차단술 (Interscalene brachial plexus block) 을시행하였다. 한편사각근간상완신경총차단술을시행한후에도술중통증을호소한경우가 GI 과 GII 에서각각 1예씩있어전신마취로전환하였다. 다방향성불안정과후방불안정성, SLAP 병변은대상에서제외시켰다. 관절와의병변은 GI에서뒤집은배모양 (reverse pear shape) 이 4예, 골성 Bankart 병변이 4예로약 53% 에서관절와의변형이동반되어있었고, GII 에서는뒤집은배모양이 1예, 골성 Bankart 병변이 7예로 73% 에서관절와의변형이동반되어있었다. 상완골두의병변은두군에서, 약 10~25% 의결손을보이는중간크기의결손이 GI 에서 10 예 (67%), GII에서 9예 (82%) 로대부분을차지하였다. 두군모두주로 1시방향에서 5시방향으로파열되어있었고한시간간격을 1로볼때파열된크기가 GI 에서평균 4.6, GI과 GII 에서는 4.46이었다. ALPSA 병변의경우는 GI 과 GII 에서각각 2예가있었으며관절와의다른병변을동반하지않은단순파열의경우 GI 에서 5예, GII에서 1예이었으며사용된나사못의수는 GI 이평균 2.87, GII가평균 3.09이었다. 상완골두와관절와의병변및파열의크기 (p=0.270), 사용한나사못의수 (p=0.225) 에있어서두군간에통계적으로유의한차이는없었다. 결과의평가는 KSSI(Korean shoulder score for instability), RBGS(Rowe s Bankart grading scale), ASES score, UCLA score 를이용하였고 repeated measures two factor analysis, Mann- Whitnedy U test, Chi-square test(p<0.05) 를이용하여 SPSS win. Ver. 12.0, 으로통계분석하였다. 결과평균운동범위는 GI 과 GII 모두술후 6개월에전방거상이각각 164, 165, 외회전이각각 58, 60, 내회전이각각 T10, T9까지가능하여거의술전의운동범위로회복되었고 (P>0.05) 술후 12 개월에는전방거상이각각 168, 167, 외회전이각각 65, 64, 내회전이 T9, T8 level 까지가능하여건측의운동범위에근접할정도로호전되었다 (P>0.05)(Fig. 1, Table 1). 거상시견갑흉곽관절의운동각에대한관절와상완관절의운동각의비인운동분율은 90도거상시평균운동분율 Table. 1. The range of motion in both metal anchor using group and biodegradable anchor using group preop POD 2Mo POD 6Mo POD 12Mo Normal side GI GII GI GII GI GII GI GII GI GII FF 165 166 149 153 164 165 168 167 172 170 ER 59 62 41 44 58 60 65 64 70 70 IR T10 T9 T12 T11 T10 T9 T9 T8 T8 T8 159

대한견 주관절학회지제 11 권제 2 호 (mean θgh/θst at 90 elevation) 이 GI 에서는술후 6개월에 1.59로건측의 1.63과유사한분율로회복되었고 (Fig. 2), GII에서도술후 6개월에 1.45로건측의 1.6 과유사한운동비로회복되었다 (P>0.05). 최대거상시의평균운동분율 (mean θgh/θst at full elevation) 의경우도마찬가지로술후 6개월에 GI 과 GII 에서각각 1.45, 1.35로건측과유사한분율로회복되었다 (P>0.05). 따라서두군간에운동범위나운동분율의회복양상은차이가없었다 (P>0.05) (Fig. 3). ASES score는 GI 과 GII 에서술전각각평균 68.5, 69.2에서술후 3개월에급속도로증가하여 82.3, 83.5 로호전되고술후 12개월에 92.5, 92.8로두군모두좋은결과를보였고두군간에통계적으로유의한차이는없었다 (P=0.828). UCLA score 는평균값이술전각각 30.2, 30.0에서술후 3개월에각각 31.1, 32.6 으로급격히증가되었고술후 12개월에각각 34.2, 34.6으로마찬가지로좋은결과를보였으며두군간에통계적으로유의한차이는보이지않았다 (P= 0.952) (Fig. 4). KSSI의경우술전평균값이각각 73.3, 73.0 에서술후 6개월에 88.3, 89.7로두드러진상승을보이고술후 12 개월에는 93.9, 94.0로증가하였다. ROWE Fig. 1. Forward flexion angle, External rotation angle and Internal rotation level in both metal anchor using group and biodegradable anchor using group. Fig. 2. Motion fraction at 90 elevation of normal and affected arms in both metal anchor using group and biodegradable anchor using group. 160

최창혁 : 견관절전방불안정성에대한관절경치료결과 : 금속나사못및흡수성나사못고정의결과비교 Fig. 3. Motion fraction at full elevation of normal and affected arms in both metal anchor using group and biodegradable anchor using group. Fig. 4. ASES scores & UCLA scores in both metal anchor using group and biodegradable anchor using group. Fig. 5. KSSI and ROWE scores in both metal anchor using group and biodegradable anchor using group. 161

대한견 주관절학회지제 11 권제 2 호 A B Fig. 6. (A) simple radiograph showed an anchor protrusion to the articular surface in glenohumeral joint of the patient., (B) arthroscopic finding showed the damaged articular cartilage in the patient s humeral head. score 또한평균값이술전 48.3, 45.6에서술후6개월에 85.7, 81.9 으로두드러진상승을보였으며술후 12개월에는 93.8, 94.5로증가되었다 (Fig. 5). KSSI(P=0.988) 와 ROWE score (P=0.918) 에서도마찬가지로두군간에유의한차이는없었다. 합병증으로는 GII 에서는특별한합병증이없었으나 GI 에서는술후 3개월경에계단에서넘어져재탈구되어생체흡수성봉합나사못을사용하여재수술을시행한경우가 1예있었으며, 금속나사못이관절내로돌출되어제거수술을한경우가 1예있었다 (Fig. 6). 고찰견관절전방불안정성 (anterior shoulder instability) 에대해관절순의해부학적인정복을목적으로하는방카르트수복술은개방적술식이 5% 이하의재발률을보인바황금기준 (gold standard) 으로사용되어왔으며, 관절경술식의경우초기에는 10~20% 의재발률을보여개방적수술에비하여재발및합병증의빈도가높게알려졌으나 11,12) 최근들어수술술기의발전으로개방적수술과비슷한운동기능회복및재발율을보여준다고보고되고있다 14). 한편관절경을통한견관절전방불안정성의치료에있어현재금속봉합나사못을주로사용하고있으며, 이는작은공간에도큰역학적안정성을얻을수있다는장점이있으나자기공명영상촬영시영상의간섭작용이발생하고 17,19), 삽입된금속봉합나사못이주위조직에금속이온을유리하여봉합나사못의고정이느슨해질수있으며, 또한수술시잘못삽입되거나금속이관절내로돌출될경우연골의손상을초래할수있어제거술이필요하게된다. 재수술시금속 봉합나사못의제거를위해관절와의손상이발생할수있으며, 금속봉합나사못을제거하지못할경우기존나사못으로인해추가적으로적절한위치에봉합나사못을삽입하기어려운단점이있어 1,2,15,20,21), 최근들어골고정력은금속봉합나사못보다낮으나금속의부작용을피할수있고손상된관절와순의복구에는충분한골고정력을가지는생체흡수성봉합나사못에대한관심이증가하고있다. 생체흡수성봉합나사못은금속등의비흡수성재료와는달리흡수성재료인폴리락티드 (polylactate, PLA) 나폴리글리콜린산 (polyglicolic acid, PG) 또는이들의복합체를사용하여시간이흐를수록점차적으로사라지면서뼈속에서적합한위치를다시잡아가나중에제거술이필요하지않으며, 재수술시에도추가적인봉합나사못의삽입이용이하고방사선검사에대한영향이없다는장점이있다 5,15). Marquardt 등 16) 은생체흡수성봉합나사못을이용한견관절전방불안정성의관절경수복술에서 19 명에대해평균 8.7 년의추시관찰을통해 83.1% 에서 양호 이상의결과와비교적높은 Constant 점수, ASES 점수를얻었고약 64% 에서수상전과같은운동활동이가능하였다고보고하였다. Tan 등 7) 은 125병의환자를대상으로평균 2.6 년의추시관찰을통해 Oxford 불안정점수, VAS 통증및불안정점수, SF-12 점수의비교및재탈구의비교를통하여생체흡수성봉합나사못군과비생체흡수성봉합나사못군에서유의한결과차이는없었다고보고하였다. 저자들의연구에서도금속봉합나사못의경우와술후결과에서유의한차이를보이지않았다. 본연구에서운동범위의회복은수술후 2개월에측정시일상적인활동에는큰어려움이없을정도로회복 162

최창혁 : 견관절전방불안정성에대한관절경치료결과 : 금속나사못및흡수성나사못고정의결과비교 되었으나, 운동각도는금속봉합나사못군과생체흡수성봉합나사못군모두에서술전에비해유의하게감소한소견을보여주었으며, 술후 6개월에측정시에는두군모두에서술전의운동범위의회복이가능하였으며 12 개월에는건측과차이없는회복소견을보였다. 굴곡, 외회전, 내회전에따른운동범위회복의양상도차이가없었다 (Table 1). 거상시견갑흉곽관절의운동각에대한관절와상완골관절의운동각의비인운동분율의경우 90 도거상시의운동분율과최대거상시의운동분율의경우두군모두에서술후 2개월에측정시건측에비해운동분율의차이가있었으나 (P<0.05) 술후 6개월에측정시에건측과유사한운동분율의회복이가능하였다. 따라서운동범위및운동분율의회복양상은금속봉합나사못군 (GI) 과생체흡수성봉합나사못군 (GII) 간에유의한차이가없음을확인할수있었다. 최등 6) 은견관절불안정성의수술적치료후견관절운동범위의회복뿐만아니라관절와상완관절과견갑흉곽관절의운동분율 (θgh/θst) 의회복을함께관찰함으로써견관절근육의협조운동이회복되는시기를확인할수있다고하였으며, 본연구에서도술후 6 개월에운동범위와운동분율의회복이이루진것을볼수있었으나술후 2개월과 6개월에시점을정하여추시관찰을함으로서어느시점에서먼저회복되었는지는정확히평가할수없는한계가있었다. 술후기능평가에있어서평가방법에따라그의의를확인해본바, ASES 점수, UCLA 점수, KSSI 와 ROWE 점수모두에서상승패턴에는두군간에유의한차이는없었으나 ASES 점수와 UCLA 점수로평가할경우와 KSSI 와 ROWE 점수로평가할경우회복양상의차이는보였다. ASES 점수와 UCLA 점수의경우 3개월에급격한상승을보였으며이는견관절전방불안정성의경우통증의회복은비교적조기에이루어지므로통증의비중이큰 ASES 점수와 UCLA 점수로평가하는경우기능회복이조기에이루어진것으로보여졌다. KSSI 와 ROWE 점수는운동범위및운동분율이정상화된후인술후 6개월에정상적인수치의회복을보여주었으며, 이는임상적기능회복과운동범위및운동분율의회복시점이일치된소견을보여준바, 보다정확한평가자료로사용될수있을것으로생각되었다. 초기의 polyglycolic acid(pga) 계열의생체흡수성봉합나사못군에서활액막염, 이물질반응, 골용해등의부작용또한보고되었지만최근에사용되는 polylactic acid(pla) 계열의생체흡수성봉합나사못군에서는이런부작용이개선되었다 3,5,9,10,13). 본연구에서생체흡수성봉합나사못을사용한군에서는특별한부작용이나타난예가없었다. 하지만금속봉합나사못군 의경우술후또다시외상에의해재탈구가발생한 1 예가있어생체흡수성봉합나사못을이용하여재수술을시행해주었고이때기존의봉합나사못을피하여삽입하기위해이상적인삽입위치를찾기가힘든단점이었었다. 또다른 1예의경우금속봉합나사못의관절내로의돌출된예가있었다. 이경우술중관절경소견상나사못의삽입이불충분하였던경우로관절연골의손상을유발할정도의돌출소견은아니었으나추시관찰중딸각음 (clicking sound) 과함께증상의악화소견을보여, 관절경하관절연골의마모를확인할수있었으며 (Fig. 6) 돌출된나사못을제거하였다. 결 외상성전방탈구환자의관절경수복술에있어서흡수성과비흡수성봉합나사못모두만족할만한결과를얻을수있었으며, 생체흡수성봉합나사못을이용한관절경수복술의경우나사못의돌출및재수술의어려움등을줄일수있는이점이있어추천할만한술식으로생각되었다. 론 REFERENCES 01) Barber FA, Cawley P, Prudich JF: Suture anchor failure strength: An in vivo study. Arthroscopy, 9: 647-652, 1993. 02) Barber FA, Herbert MA, Click JN: The ultimate strength of suture anchors. Arthroscopy, 11: 21-28, 1995. 03) Berg EE, Oslesby JW: Loosening of a biodegradable shoulder staple. J shoulder Elbow Surg, 5: 76-78, 1996. 04) Bostman OM: Intense granulomatous inflammatory lesion associated with absorbable internal fixation devices made of polyglycolide in ankle fractures. Clin Orthop Rel. Res, 278: 178-199, 1992. 05) Cheng JC, Wolf EM, Chapman JE, Johnston JO: Pigmented villonodular synovitis of the shoulder after anterior capsulolabral reconstruction. Arthroscopy, 13: 257-261, 1997. 06) Choi CH, Kwon KW, Kim SK et. al: Recovery of motion fraction and shoulder function after operative treatment of shoulder Instability. J Korean Orthop. Assoc. 34: 839-834, 1999. 07) C.K. Tan, Inigo G, Bhuvaneshwar M et. al: Arthroscopic stabilization of the shoulder: A Prospective Randomized Study of Absorbable Versus Nonabsorbable suture Anchors. Arthroscopy. Vol 22, No 7 716-720, 2006. 08) Disegi JA and Wyss H: Implant materials for fracture fixation: A clinical perspective. Orthopedics, 12: 75-163

대한견 주관절학회지제 11 권제 2 호 79, 1989. 09) Edwards DJ, Hoy G, Saies AD, Hayes MG: Adverse reactions to an absorbable shoulder fixation device. J shoulder Elbow Surg, 3: 230-233, 1994. 10) Fraser RK, Cole WG: Osteolysis after biodegradable pin fixation of fractures in children. J Bone Joint Surg Br, 74: 929-930, 1992. 11) Geiger DF, Hurley JA, Tovey JA, et al: Results of arthroscopic versus open Bankart suture repair. Clin Orthop Rel, Res, 337: 111-117, 1997. 12) Guanche CA, Quick DC, Sodergren KM, et al: Arthroscopic versus open reconstruction of the shoulder in patients with isolated Bankart lesions. AM J Sports Med, 24: 144-148, 1996. 13) Hollinger JO, Battistone GC: Biodegradable bone repair materials synthetic polymers and ceramics. Clin Orthop, Rel, Res, 207: 290-305, 1986. 14) Kim SH, Ha KI, Kim SH: Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy. 18: 755-763, 2002. 15) Lyons FA, Rockwood CA Jr: Current concepts review: Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 72: 1262-1267, 1990. 16) Marquardt B, Witt KA, Götze C, et al: Long-term results of arthroscopic Bankart repair with a bioabsorbable tack. Am J Sports Med. 34:1906-1910, 2006. 17) Pihlajamai H, Kinnunen J, Botman O: In vivo monitoring of the degradation process of bioresorbable polymeric implants using magnetic resonance imaging. Biomaterials, 18: 1311-1315, 1997. 18) Rehm KE, Helling HJ, Claes LE: Biologisch Abbaubare Osteosynthesematerialien. In: Bute H, Jungiger T, eds. Jahrbuch der Chirurgie. Zupich, Germany: Biermann Verlag, 223-232, 1989. 19) Shellock FG, Mink JH, Curtin S, Friedman MJ: MR imaging and metallic implants for anterior cruciate ligament reconstruction: Assessment of ferromagnetism and artifact. J Magn Reson Imaging. 2: 225-228, 1992. 20) Weiler A, Hoffmann RFG, Stahelin AC, Helling HJ and Sudkamp NP: Biodegradable implants in Sports Medicine: the Biological Base. Arthroscopy, 16: 305-321, 2000. 21) Wetzler JJ, Bartolozzi AR, Gillespie MJ: Fatique properties of suture anchors in anterior shoulder reconstructions: Mitek GⅡ. Arthroscopy, 6: 687-693, 1996. 초록 목적 : 본연구의목적은관절경하 Bankart 수복술에서금속봉합나사못과생체흡수성봉합나사못을사용시의결과를비교하는데있다. 대상및방법 : 2006년 10 월에서 2007년 3월까지견관절전방불안정에대해관절경하 Bankart 수복술을시행한 26 명을대상으로하였고, 금속봉합나사못군 (GI) 은 15 명, 생체흡수성봉합나사못군 (GII) 은 11 명이었다. 조사대상의평균연령은 27.4세였고, 평균추시기간은 14 개월이었다. 기능평가는 KSSI 점수, Rowe 점수, ASES점수, UCLA 점수를사용하여평가하였다. 결과 : 금속봉합나사못군 (GI) 에서 KSSI, ASES점수, UCLA점수, Rowe 점수들의평균값의상승은각각 20.6, 24.0, 4.0, 45.5이었고, GII에서는각각 21.0, 23.6, 4.6, 48.9였다. 최종추시시두군에서기능평가상유의한차이를보이지않았지만 (p>.05), GII에서금속돌출로인한문제와외상에의한재탈구가각각 1예씩있었다. 결론 : 두군모두만족스런결과를보였으며, 생체흡수성봉합나사못을사용할경우금속으로인한문제를피할수있는이점이있어추천할만한술식으로생각되었다. 색인단어 : 불안정성, 관절경방카르트수복술, 금속봉합나사못, 생체흡수성봉합나사못 164