보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 박일수 ( 위덕대학교 ) 강성홍 * ( 인제대학교 ) 김유미 ( 상지대학교 ) 본연구는병원전심정지환자의결과를단계별로분석하여생존요인을확인하기위해수행하였다. 질병관리본부의 200년심정지조사자료 2,82건을이용하여병원전자발적순환회복여부, 응급실소생술실시후생존여부, 응급실진료결과생존여부, 퇴원시생존여부등네단계에영향을미치는요인을로지스틱회귀분석의단계적변수선택법으로분석하였다. 연구결과병원도착전자발적순환회복률은.5%, 응급실소생술후생존율은 4.4%, 응급실진료결과생존율은 9.8%, 퇴원시생존율은 2.2% 였다. 병원전자발적순환회복에영향을미치는요인은목격자, 일반인의심폐소생술시행, 병원전제세동시행, 현장도착시간이었고, 응급실소생술후생존에영향을미치는요인은성별, 연령, 심정지원인, 목격여부, 현장도착및병원도착시간, 이송병원형태등이었다. 응급실진료결과생존에영향을미치는요인은연령, 심정지원인, 병원전제세동, 환자거주지및심정지발생지역동일여부등이었고, 퇴원시생존에미치는영향요인은연령, 병원전제세동, 구급대원응급처치, 병원도착시간, 환자거주지및심정지발생지역동일여부였다. 병원전심정지환자의결과에미치는영향요인은병원전단계에서는지역응급의료체계요인이중요하였고병원단계에서는환자요인과병원요인이중요한것으로확인되었다. 그러나병원단계의결과에서도지역응급의료체계요인이중요한영향을미치는것으로나타나의료기관을포함한지역및국가적응급의료체계의정비가필요함을알수있었다. 주요용어 : 심정지, 생존율, 생존요인, 응급의료체계, 병원전단계, 병원단계 본연구는전진호외 (203) 의 심장정지생존관련요인자료수집및관리체계구축을위한지역사회모형연구 연구보고서 ( 질병관리본부발주 ) 에수록된내용의일부를수정및보완한것이다. * 교신저자 : 강성홍, 인제대학교 (hcmkang@inje.ac.kr) 투고일 : 204.3. 수정일 : 204.6.2 게재확정일 : 204.6.8 484
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 Ⅰ. 서론. 연구의배경및필요성 심정지 (cardiac arrest) 또는급성심정지 (acute cardiac arrest) 란심장기능이순간적으로멈추는현상을말하는데, 심장이멈추면뇌를비롯한여러장기에산소공급이중단되어제기능을못하게되고이런상태가 3~5분을넘어가면뇌가손상을입고, 그이상지연되면사망에이를수있다 (Safar, 986). 심정지는병원전심정지 (out-of-hospital cardiac arrest) 와병원내심정지 (in-hospital cardiac arrest) 로구분하는데일반적으로급성심정지 ( 돌연사 ) 의역학지표로는병원전심정지가이용되고있다. 우리나라의인구 0만명당심정지표준화발생률은 2006년 39.3명, 2007년 39.7명, 2008년 4.4명, 2009년 44.4명, 200년 44.8명으로지속적으로증가하여국가적으로중요한보건문제가되고있다 ( 최정아, 202). 심정지의보건학적인문제는발생보다는생존율이낮고, 특히혈역학적불안정, 다발성장기부전과뇌손상에의한장애등의후유증으로정상적인생활을할수있는비율이매우낮다는점이다. 우리나라심정지환자의병원도착시점생존율은 9.4%, 퇴원시생존율은 3.0% 이고, 이중뇌기능회복률은 0.9% 에불과하다 ( 최정아, 202). 심정지환자의생존퇴원율은국가별, 지역별로차이가있지만, 전세계의지난 30년간심정지연구결과들을이용하여실시한메타분석결과를통해제시된병원전심정지환자의생존퇴원율은 6.7~8.4% 로우리나라보다 2~3배가량높은것으로보고하고있다 (Sasson et al., 200). 선진각국에서는심정지환자의생존율을높이기위해지속적으로노력하고있고미국, 일본등에서는수년전부터다양한정책적노력을기울인결과, 국가별지역에따라생존율이 20~40% 까지이른곳도있다 (Becker et al., 2008; Nishiuchi et al., 2008). 심정지환자의생존율을향상시키는사업을효율적으로수행하기위해서는심정지환자의생존요인을규명하는것이필요하다. 유럽의경우, 심정지생존율은 0.7% 이고이중제세동기를사용하여응급조치를취하는경우생존율은 2.2% 로크게증가하는것으로보고되고있다 (Atwood et al., 2005). 또지역사회중심의체계적인제세동기운영시스템을도입한후심정지환자생존율은 3.9% 에서 5.2% 로증가한것으로나타났 485
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 다 (Stiell et al., 999). 이와같이심정지환자에대한제세동기사용은매우중요한것으로입증되었다. 스웨덴의경우응급요원에의한응급의료서비스의제공률향상과심폐소생술시행률의향상등지역사회단계에서의심정지환자관리를통해심정지환자의입원시생존율을 992년 5.3% 에서 2005년 2.7% 로향상시킬수있었다 (Hollenberg et al., 2008). 질병관리본부의심정지의무기록조사자료를활용하여병원외심정지환자의자발적순환회복률을향상시킬수있는요인들에대해분석을수행한결과심정지환자의자발적순환회복에영향을끼치는요인은병원도착전 CPR여부, 병원도착전심정지목격여부, 심정지시활동, 과거력, 심정지발생장소, 신고-현장도착까지걸린시간, 연령등이중요한요인으로밝혀졌다 ( 박일수외, 203). 또한심정지환자의생존율은발생장소, 환자의연령대에의해서차이가있었다. 일반적으로심정지는연령이낮을수록, 발생장소가가정보다는공공장소인경우생존율이높은것으로보고되고있다 (de Vreede-Swagemakers et al., 997; Lopez-Messa et al., 202). 심정지환자는병원도착전응급처치현황, 응급실도착시소생술등의처치, 병동입원부터퇴원시까지, 병원전단계뿐만아니라병원내, 퇴원단계등진료의전단계에영향을받는다. 심정지환자의생존요인에대한다양한연구가있었으나심정지환자가병원도착전부터퇴원시까지단계별생존요인에관한연구는미흡하였다. 따라서심정지환자에대한단계별생존요인에관한연구가필요하다. 심정지환자의단계별생존요인에대한연구는각단계별로생존요인을파악하여궁극적으로심정지환자의생존율을향상시킬수있는체계적인방안을마련할수있기때문이다. 따라서본연구에서는심정지환자의단계를병원도착시, 응급실소생술후, 응급실퇴실시, 병원퇴원시등 4단계로구분하여생존요인을규명하고자하였다. 486
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 Ⅱ. 연구방법. 자료수집 본연구는 2006년 심뇌혈관질환종합대책 의일환으로도입된질병관리본부의 국가심정지의무기록조사 자료를이용하였다. 국가심정지의무기록조사는국내에서발생하는병원전심정지현황을파악하고자 9구급대의 EMS(emergency medical system, 응급의료체계 ) 를이용하는자를대상으로한의무기록조사이다. 연구는국가심정지의무기록조사자료중 200년의무기록조사가완료된심정지조사대상총 25,909명을대상으로수행하였다. 이중조사병원응급실내원시상태가심정지이고, 심정지발생장소가의료기관, 심정지활동이치료중, 거주지가미상인자를제외한 2,82명을분석대상자로정하였다. 조사내용은인구사회학적특성, 질병특성, 조사병원도착전의전반적인상태, 병원도착후상태등이다. 자료의변수와정의는표 과같으며이중자발적순환회복여부는병원전단계에서는심정지였으나병원전처치가적절히시행되어병원내원시자발적순환이회복된상태로내원한경우를말한다. 표. 변수의정의 구분설명출처 인구사회학적 성별 남, 여 의무기록 특성 연령 30대이하, 40대, 50대, 60대, 70대이상 의무기록 조사병원특성 이송병원형태 권역센터, 지역센터, 지역기관, 비응급의료기관 구급일지 질병특성 내원전특성 심정지발생원인 ( 질병 ) 심인성, 심인성외의무기록 심정지발생원인 ( 질병외 ) _ 손상기전 환자과거력 심정지발생장소 환자거주지와심정지발생지역일치심정지발생지역과병원지역일치 운수사고, 추락 / 부딪힘 / 자상 / 찔림절단 / 총상, 화상 / 익수, 질식, 의수, 중독, 기타 심장질환, 당뇨병, 암, 고혈압, 신장질환, 호흡기질환, 고지혈증, 뇌졸중여부 공공장소, 비공공장소등 비공공장소등 : 비공공장소 + 기타 동일지역 ( 시군구일치 ), 인근지역 ( 시도만일치 ), 타지역 인근지역 ( 시도일치 ), 타지역 의무기록 의무기록 의무기록 의무기록구급일지 의무기록구급일지 487
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 내원후특성 생존 / 사망결과 구분설명출처 병원전심정지목격목격되지않음, 목격됨의무기록 병원전심정지발견자 전문인, 일반인 전문인 : 구급대원및의료인 의무기록 일반인 : 전문인이외 병원전일반인 CPR 시행안함, 시행 의무기록 병원전제세동실시 실시하지않음, 실시함 의무기록 구급대원응급처치종류 CPR, AED, CPR+AED 구급일지 심정지시활동 신고 - 현장도착시간 운동 / 여가활동, 근무중, 이동중, 일상생활중, 기타 ( 음주 / 교육 / 기타 ) 신고 - 현장도착까지소요시간 ( 분 ) 4 분위로구분 의무기록 의무기록 현장도착-병원도착시간 현장도착-병원도착까지소요시간 ( 분 ) 4분위로구분 의무기록 도착전 CPR여부 CPR 지속이송, CPR 없이이송 의무기록 응급실소생술후자발순환회복 회복되지않음, 자발순환회복됨 의무기록 응급실제세동실시 실시하지않음, 실시함, 미상 의무기록 도착전자발순환여부자발순환회복, 자발순환회복없음의무기록 응급실소생술후생존유무 생존 ( 자발순환회복 20분이상지속 ), 사망 CPR 후 CPR 중단이유 미상 인자제외의무기록 응급실진료결과생존유무 생존 ( 생존후전원, CPR 하면서전원, 입원, 퇴원 ), 사망 의무기록 병원퇴원시결과 생존 ( 퇴원, 자의퇴원, 전원, 입원중 ), 사망 의무기록 2. 연구모형 심정지발생환자들의생존여부에미치는영향을파악하기위해심정지발생후각단계별생존여부에따라병원도착시, 응급실소생술후, 응급실퇴실시, 병원퇴원시등 4단계로분류하고그분류에따라모형개발을위한개별단위의자료를각각구성하였다. 단계별분석대상, 종속변수및독립변수는다음과같다. 또한단계별도식도와연구대상수는 [ 그림 ] 및 < 표 4> 와같다. 생존모형 : 도착전자발적순환예측모형 ( 병원도착시단계 ) - 분석대상 : 전체분석대상자 (2,82명) - 종속변수 : 도착전자발적순환회복여부 488
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 ㆍ자발순환회복ㆍ자발순환회복없음 - 독립변수 : 인구사회학적특성 ( 성별, 연령, 거주지역 ), 조사병원특성 ( 이송병원형태 ), 질병특성 ( 질병관련심정지발생상세원인, 질병과거력 ), 병원응급실내원전상태 ( 심정지발생장소, 병원전심정지목격, 병원전심정지발견 / 목격자, 심정지시활동, 신고-현장도착소요시간, 현장도착-병원도착소요시간, 도착전 CPR 여부 ) 생존모형 2: 응급실소생술후생존예측모형 ( 응급실소생술단계 ) - 분석대상 : 전체분석대상자 (2,82명) 자발순환회복없음 (2,492 명 ) 응급실 CPR환자 (9,537명) - 종속변수 : 응급실소생술후사망또는생존ㆍ생존 : 자발순환회복 20분이상지속ㆍ사망 : 사망 - 독립변수 : 인구사회학적특성 ( 성별, 연령, 거주지역 ), 조사병원특성 ( 이송병원형태 ), 질병특성 ( 질병관련심정지발생상세원인, 질병과거력 ), 병원응급실내원전상태 ( 심정지발생장소, 병원전심정지목격, 병원전심정지발견 / 목격자, 심정지시활동, 신고-현장도착소요시간, 현장도착-병원도착소요시간, 도착전 CPR 여부 ) 생존모형 3: 응급실진료결과생존예측모형 ( 응급실퇴실단계 ) - 분석대상 : 전체분석대상자 (2,82명) 자발순환회복없음 (2,492 명 ) 응급실 CPR환자 (9,537명) CPR 후생존자 (3,42명) - 종속변수 : 응급실진료결과사망또는생존ㆍ생존 : 생존후전원, 귀가, 입원포함ㆍ사망 : 사망또는가망없는퇴원 - 독립변수 : 응급실소생술후생존예측모형의독립변수 + 내원후상태 ( 응급실제세동실시여부등 ) 생존모형 4: 퇴원생존예측모형 ( 병원퇴원단계 ) - 분석대상 : 전체분석대상자 (2,82명) 자발순환회복없음 (2,492 명 ) 응급실 CPR환자 (9,537명) CPR 후생존자 (3,42명) 응급실진료결과생존자중입원환자 (,76명) 489
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review - 종속변수 : 병원퇴원시사망또는생존ㆍ생존 : 퇴원, 자의퇴원, 전원포함ㆍ사망 : 사망또는가망없는퇴원 - 독립변수 : 응급실소생술후생존예측모형의독립변수 + 내원후상태 ( 응급실제세동실시여부등 ) 그림. 심정지환자의연구모형도식도 전체심정지조사대상자 (2,82 명 ) 심정지발생원인 질병 (5,78 명 ) 질병외 (6,040 명 ) 도착전자발적순환회복여부 도착전자발적순환회복여부 생존모형 회복없음 (5,532 명 ) 회복 (249 명 ) 회복없음 (5,960 명 ) 회복 (80 명 ) 응급실 CPR 시행 (7,00 명 ) 응급실 CPR 시행 (2,536 명 ) 생존모형 2 생존모형 3 결과미상 / 기타제외 : 3 명 생존 (,754 명 ) 생존 (2,35 명 ) 응급실진료결과 응급실 CPR 후생존여부 사망 (558 명 ) 사망 (4,686 명 ) 결과미상 / 기타제외 : 명 생존 (657 명 ) 생존 (83 명 ) 응급실진료결과 응급실 CPR 후생존여부 사망 (73 명 ) 사망 (,705 명 ) 입원 (,254 명 ) 입원 (462 명 ) 생존모형 4 생존 (376명) 퇴원시결과 사망 (878 명 ) 생존 (09 명 ) 퇴원시결과 사망 (353 명 ) 3. 분석방법 분석대상의일반적특성은빈도분석을실시하였다. 심정지생존예측모형은심정지발생원인을전체, 질병및질병외로구분한후, 각각 4가지형태별로총 2개의심정지생존예측모형을개발하였다. 또한각모형별로단변량분석결과중통계적으로유의한변수만을선택한후, 로지스틱회귀모형의단계적변수선택법 (Stepwise) 을활용하여통 490
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 계적으로유의한변수만으로최종모형으로구축하였으며, 각모형의성능은 C-통계량과 ROC Curve를이용하여평가하였다. 자료분석은 SAS 9.2 for Windows (SAS Institute, North Carolina, USA) 를이용하였으며, 통계적유의성판단기준은 α=0.05으로하였다. Ⅲ. 연구결과. 연구대상자의인구사회학적특성및질병특성 전체연구대상자 2,82명중심정지원인이질병인자는 5,78명 (72.3%) 이며, 질병외인자는 6,040명 (27.7%) 이었다. 인구사회학적주요특성을살펴보면, 심정지원인이질병군및질병외군모두남자가차지하는비율 ( 질병, 62.6%, 질병외 68.6%, 전체 64.2%) 이높은것으로나타났다. 연령별분포는질병군은 70대이상 (5.8%), 질병외군은 30대이하 (26.9%) 의비중이가장높았다. 이송병원의형태에따른심정지환자의분포는질병군은지역센터로이송한경우가 4.7% 로가장많았고, 질병외군은지역기관로이송한비율이 42.% 로가장높은것으로나타났다. 심정지의원인별로는질병군의경우심인성 (95.0%) 환자가대부분이었고, 질병외군은손상기전별로운수사고가 36.% 로가장높았고, 의수 ( 기도폐쇄등 ) 으로인한심정지환자가 2.6% 로그다음순으로나타났다. 심정지환자의과거력은심정지원인이질병인군이질병외군보다높았으며, 고혈압 (28.2%), 당뇨병 (8.2%), 암 (.5%), 심장질환 (0.6%), 뇌졸중 (9.0%) 순이었다. 2. 연구대상자의병원내원전후특성 심정지발생장소는집등비공공장소가높았으며질병군은 87.4%, 질병외군은 57.4% 로나타났다. 환자거주지와심정지발생지역이동일한경우는 80.%, 심정지발생지역과내원병원지역이동일한경우는 97.9% 였으며모두질병군 (83.7%, 98.2%) 이높아대부분의심정지환자는동일지역또는인근지역에서심정지가발생하고인근지역 49
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 병원으로이송되는것으로파악되었다. 심정지발생순간이목격된경우는 35.7% 였으며질병군 (40.5%) 이질병외군 (23.0%) 보다높았다. 심정지환자의발견자는대부분일반인 (98.9%) 이었으나일반인에의한심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation, 이하 CPR) 이시행된경우는 3.3%( 질병군 3.8%, 질병외군 2.%), 제세동이실시된경우는 4.4% 로매우낮았다. 심정지시활동을파악한결과, 대부분의심정지환자는일상생활 (55.2%) 중발생하였다. 심정지신고에서현장도착시간까지는 7분이하가 60.2% 를차지했으며, 현장도착시간에서병원도착까지소요된시간은 54.4% 가 5분이걸렸다. 따라서심정지환자의절반정도가신고-병원도착까지소요되는약 22분정도걸린것으로예측할수있다. 병원전자발적순환회복이없었던심정지환자에대해응급실소생술을실시한결과자발적순환이회복된환자는 8.0% 였으며, 질병군 (8.6%) 이질병외군 (6.5%) 보다높았다. 또한응급실내원시제세동이시행된환자는 7.2% 였으며질병군 (9.%) 이질병외군 (2.3%) 보다높았다. 3. 연구대상자의진료결과 심정지환자 2,82명중병원도착전자발적순환회복률은 329명 (.5%) 으로질병군 (.6%) 과질병외군 (.3%) 간의차이는없었다. 자발적순환회복이없었던 2,492명중이상치를제외한 9,537명중응급실소생술후생존율은 3,46명 (33.0%) 이었다. 응급실진료결과생존율은 3,42명중 2,4명 (76.7%) 이었지만질병군 (75.9%) 이질병외군 (79.2%) 보다낮았다. 퇴원시생존자는 485명으로퇴원환자대비 28.3%, 전체심정지환자대비 2.2% 로나타났다. 492
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 표 2. 연구대상의일반적및질병특성 인구사회학적특성 조사병원특성 질병특성 질병 (n=5,78) 질병외 (n=6,040) 전체 (n=2,82) 구분 N % N % N % 성별 남자 9,876 62.6 4,43 68.6 4,09 64.2 여자 5,905 37.4,897 3.4 7,802 35.8 연령 30대이하,039 6.6,627 26.9 2,666 2.2 40대,470 9.3,0 8.2 2,57.8 50대 2,26 4.3,080 7.9 3,34 5.3 60대 2,842 8.0 926 5.3 3,768 7.3 70대이상 8,69 5.8,306 2.6 9,475 43.4 이송병원형태 권역센터,36 8.3 527 8.7,843 8.4 지역센터 6,573 4.7 2,34 38.8 8,94 40.9 지역기관 6,436 40.8 2,543 42. 8,979 4. 비응급의료기관,456 9.2 629 0.4 2,085 9.6 심정지발생원인 ( 질병 ) 심인성 4,999 95.0 - - 4,999 95.0 심인성외 782 5.0 - - 782 5.0 심정지발생원인 ( 질병외 ) 운수사고 - - 2,42 35.5 2,42 35.5 추락 / 부딪힘 / 자상 / 찔림절단 / 총상 - -, 8.4, 8.4 화상 / 익수 - - 447 7.4 447 7.4 질식 - - 453 7.5 453 7.5 의수 - -,306 2.6,306 2.6 중독 - - 378 6.3 378 6.3 기타 - - 90.5 90.5 미상 - - 3.9 3.9 과거력심장질환 유,677 0.6 84.4,76 8. 무 0,733 68.0 2,00 34.8 2,833 58.8 미상 3,37 2.4 3,856 63.8 7,227 33. 과거력당뇨병 유 2,877 8.2 292 4.8 3,69 4.5 493
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 질병 (n=5,78) 질병외 (n=6,040) 전체 (n=2,82) 구분 N % N % N % 무 9,560 60.6,893 3.3,453 52.5 미상 3,344 2.2 3,855 63.8 7,99 33.0 과거력암유,89.5 54 2.5,973 9.0 무 0,69 67.3 2,028 33.6 2,647 58.0 미상 3,343 2.2 3,858 63.9 7,20 33.0 과거력고혈압유 4,448 28.2 463 7.7 4,9 22.5 무 7,995 50.7,724 28.5 9,79 44.5 미상 3,338 2.2 3,853 63.8 7,9 33.0 과거력신장질환유 480 3.0 7 0.3 497 2.3 무,935 75.6 2,64 35.8 4,099 64.6 미상 3,366 2.3 3,859 63.9 7,225 33. 과거력호흡기질환 유 86 5.2 48 0.8 864 4.0 무,599 73.5 2,33 35.3 3,732 62.9 미상 3,366 2.3 3,859 63.9 7,225 33. 과거력고지혈증 유 72 0.5 4 0. 76 0.3 무 2,338 78.2 2,77 36.0 4,55 66.5 미상 3,37 2.4 3,859 63.9 7,230 33. 과거력뇌졸중유,425 9.0 37 2.3,562 7.2 무 0,998 69.7 2,045 33.9 3,043 59.8 미상 3,358 2.3 3,858 63.9 7,26 33. 494
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 표 3. 연구대상의병원내원전후특성 내원전특성 구분 질병 (n=5,78) 질병외 (n=6,040) 전체 (n=2,82) N % N % N % 심정지발생장소 공공장소,99 2.6 2,574 42.6 4,565 20.9 비공공장소등 3,790 87.4 3,466 57.4 7,256 79. 환자거주지 = 심정지발생지역 타지역,7 7.4 858 4.2 2,029 9.3 동일지역 ( 시도및시군구일치 ) 3,26 83.7 4,270 70.7 7,486 80. 인근지역 ( 시도만일치 ),383 8.8 904 5.0 2,287 0.5 미상 0. 8 0. 9 0. 심정지발생지역 = 내원병원지역 타지역 288.8 7 2.8 459 2. 인근지역 ( 시도만일치 ) 5,493 98.2 5,869 97.2 2,362 97.9 병원전심정지목격 목격되지않음 7,25 45. 2,629 43.5 9,754 44.7 목격 6,397 40.5,389 23.0 7,786 35.7 미상 2,259 4.3 2,022 33.5 4,28 9.6 병원전심정지발견자 일반인 5,624 99.0 5,957 98.6 2,58 98.9 전문인 57.0 83.4 240. 병원전일반인 CPR 시행안함 970 6. 355 5.9,325 6. 시행 593 3.8 27 2. 720 3.3 미상 4,28 90. 5,558 92.0 9,776 90.6 병원전제세동실시 실시하지않음,053 6.7 384 6.4,437 6.6 실시함 863 5.5 87.4 950 4.4 미상 3,865 87.9 5,569 92.2 9,434 89. 구급대원응급처치종류 AED 787 6.0 220 4.2,007 5.5 CPR 7,663 58. 3,425 66.,088 60.4 CPR+AED 4,736 35.9,538 29.7 6,274 34.2 소계 3,86 00.0 5,83 00.0 8,369 00.0 495
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 구분 질병 (n=5,78) 질병외 (n=6,040) 전체 (n=2,82) N % N % N % 심정지시활동운동 / 여가활동 428 2.7 32 2.2 560 2.6 근무중 562 3.6 5 8.5,073 4.9 이동중 203.3 233 3.9 436 2.0 일상생활중,545 73.2 497 8.2 2,042 55.2 기타 ( 음주 / 교육등 ) 307.9 2,304 38. 2,6 2.0 미상 2,736 7.3 2,363 39. 5,099 23.4 신고-현장도착소요시간 4분이하 3,46 9.9,2 8.6 4,267 9.6 5~7분 6,675 42.3 2,76 36.0 8,85 40.6 8~0분 2,889 8.3,5 8.5 4,004 8.3 분이상 3,07 9.5,628 27.0 4,699 2.5 현장도착-병원도착소요시간 8분이하 3,05 9.,249 20.7 4,264 9.5 9~5분 5,72 36.2,902 3.5 7,64 34.9 6~20분 3,283 20.8,070 7.7 4,353 9.9 2분이상 3,77 23.9,89 30. 5,590 25.6 도착전 CPR여부 CPR 지속이송 5,302 33.6,763 29.2 7,065 32.4 CPR 없이이송 508 3.2 27 2. 635 2.9 미상 9,97 63.2 4,50 68.7 4,2 64.7 응급실소생술후자발순환회복 회복되지않음 4,207 27.,589 26.7 5,796 27.0 자발순환회복됨 2,888 8.6 983 6.5 3,87 8.0 내원후특성 미상소계 * 8,437 5,532 54.3 00 3,388 5,960 56.8 00,825 2,492 55.0 00 응급실제세동실시 실시하지않음 2,760 80.9 5,298 87.7 8,058 82.8 실시함 3,02 9. 742 2.3 3,763 7.2 * 소계 : 병원도착전자발적순환회복이없었던심정지환자임 496
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 표 4. 연구대상의결과 단계 2 단계 3 단계 4 단계 구분 병원도착전자발적순환여부 질병질병외전체 N % N % N % 자발순환회복 249.6 80.3 329.5 자발순환회복없음 5,532 98.4 5,960 98.7 2,492 98.5 소계 5,78 00.0 6,040 00.0 2,82 00.0 응급실 CPR 후생존여부 생존 2,35 33. 83 32.8 3,46 a 33.0 사망 4,686 66.9,705 67.2 6,39 67.0 소계 ( 응급실 CPR 시행자 ) 7,00 00.0 2,536 00.0 9,537 00.0 응급실진료결과생존여부 생존,754 75.9 657 79.2 2,4 b 76.7 사망 558 24. 73 20.8 73 23.3 소계 (CPR 시행후생존자 ) 2,32 00.0 830 00.0 3,42 a2 00.0 병원퇴원시결과 생존 376 30.0 09 23.6 485 28.3 사망 878 70.0 353 76.4,23 7.7 소계 ( 응급실퇴실시생존자중입원환자 ),254 00.0 462 00.0,76 b2 00.0 a-a2=4 건은진료결과미상, b-b2=695 건은응급실퇴실시생존자중입원하지않은환자임 ( 그림 참조 ). 4. 병원도착전자발적순환회복 단계적변수선택법에의한로지스틱회귀분석으로병원도착전자발적순환회복예측모형을구축한결과심정지원인이질병외인경우모형이구현되지않았다. 질병군의병원전자발적순환회복에영향을주는변수는병원전심정지목격자, 병원전일반인 CPR, 병원전제세동실시여부, 신고-현장도착소요시간이었다. 반면심정지시활동은전체모형에서영향요인으로포함되었다. 일반인에비해구급대원및의료인등전문인의목격시자발적순환회복률은질병군은 9.93배, 전체모형은 7.32배높고, 병원전일반인에의해 CRP이시행된경우질병군 4.87배, 전체 4.0배높았으며, 병원전제세동이시행되었을경우는질병군 28.32배, 전체 4.50배높았다. 신고-현장도착소 497
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 요시간은 분이상인경우에비해 4분이하인경우질병군 6.65배, 전체 0.2배가높았다. 반면심정지시활동이이동중에비해운동 / 여가활동중이.59배높았으나유의하지는않았다. 병원도착전자발적순환회복모형의 C-통계량은질병군 0.93, 전체 0.908이었다. 표 5. 심정지환자의병원도착전자발적순환회복예측모형 * 구분 병원전심정지목격자 질병 OR(95% CI) 전체 OR(95% CI) 일반인 (Ref).000.000 전문인 9.929(.653-59.636)* 7.325(.50-35.749)* 병원전일반인 CPR 시행안함 (Ref).000.000 시행 4.87(.954-2.4)* 4.03(.658-9.73)* 병원전제세동실시여부 실시하지않음 (Ref).000.000 실시함 28.38(6.42-24.893)* 4.497(4.697-44.743)* 내원전특성 심정지시활동운동 / 여가활동 -.586(0.42-7.66) 근무중 - 0.27(0.02-3.725) 이동중 (Ref) -.000 일상생활중 - 0.326(0.033-3.22) 기타 ( 음주 / 교육등 ) - 0.29(0.06-2.943) 신고-현장도착소요시간 4분이하 6.645(.324-33.363)* 0.205(.82-57.486)* 5~7분 2.96(0.624-4.042) 4.354(0.82-23.03) 8~0분.46(0.24-8.887) 2.476(0.369-6.66) 분이상 (Ref).000.000 C-통계량 0.932 0.9083 * 질병외모형의경우, 통계적으로유의한모형이도출되지않음에따라분석결과에서제외함 498
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 그림 2. 병원도착전자발적순환회복예측모형결과 ROC Curve for the Selected Model ROC Curve for the Selected Model 0.8 0.8 Sensitivity 0.6 0.4 Sensitivity 0.6 0.4 0.2 0.2 0 Estimated Area C = 0.9323 0 Estimated Area C = 0.90834 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity < 질병군 > < 전체 > 5. 응급실소생술후생존예측모형 응급실소생술후생존예측모형은심정지원인이질병인경우, 성별, 연령, 이송병원의형태, 심정지발생원인 ( 질병 ), 당뇨병및신장질환과거력, 병원전심정지목격여부, 신고-현장도착소요시간및현장-병원도착소요시간이심정지환자의생존여부에중요한영향을미치고있는것으로파악되었다. 여자의생존확률이남성보다.6배높고, 70대이상보다 40대의생존확률이.50배, 60대의생존확률이.37배높은것으로나타났다. 이송병원의형태별로는비응급의료기관에비해권역센터및지역센터가각각.75배,.69배생존확률이높았으며, 비심인성인경우심인성환자보다 3.63배생존율이높았다. 또한신고-현장도착시간및현장-병원도착소요시간이짧을수록응급실소생술후생존확률은높은것으로나타났다. 질병외군의응급실소생술후생존에영향을미치는주요요인은이송병원의형태, 심정지발생원인의손상기전, 의도성그리고현장-병원도착소요시간인것으로나타났다. 이송병원이비응급의료기관에비해권역응급의료센터 (5.54배), 지역응급의료센터 (5.03배), 지역응급의료기관 (3.02배) 순으로생존율이높았다. 또한운수사고에비해의수 ( 기도폐쇄등 )(6.0배), 화상 / 익수 (5.0배), 중독 (3.57배) 순으로생존율이높았으며, 현장-병원도착시간이 2분이상인경우에비해 8분이하인경우.88배생존율이높았다. 499
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 표 6. 심정지환자의응급실소생술후생존예측모형 인구사회학적특성 조사병원특성 질병특성 성별 구분 질병 질병외 전체 OR(95% CI) OR(95% CI) OR(95% CI) 남자 (Ref).000 - - 여자.6(.023-.36)* - - 연령 30대이하.047(0.837-.3) - - 40대.495(.229-.88)* - - 50대.338(.32-.582)* - - 60대.368(.68-.60)* - - 70대이상 (Ref).000 - - 이송병원형태 권역센터.745(.243-2.448)* 5.543(.966-5.626)* - 지역센터.69(.244-2.299)* 5.029(.892-3.365)* - 지역기관.07(0.779-.47) 3.07(.29-8.064)* - 비응급의료기관.000.000 - 심정지발생원인 질병 (Ref) - -.000 질병외 - -.76(.68-2.655)* 심정지발생원인 ( 질병 ) 심인성.000 - - 심인성외 (Ref) 3.634(2.878-4.588)* - - 심정지발생원인 ( 질병외 )_ 손상기전 운수사고 (Ref) -.000 - 추락 / 부딪힘 / 자상 / 찔림절단 / 총상 -.042(0.505-2.52) - 화상 / 익수 - 5.0(2.04-2.309)* - 질식 - 2.74(.35-4.66)* - 의수 - 6.0(2.476-4.593)* - 중독 - 3.566(.367-9.305)* - 기타 - 4.07(0.943-7.) - 과거력당뇨병 유 (Ref).000 - - 무 0.798(0.694-0.97)* - - 과거력신장질환유 (Ref).000 -.000 무 0.585(0.444-0.77)* - 0.465(0.237-0.9)* 500
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 내원전특성 구분 질병질병외전체 OR(95% CI) OR(95% CI) OR(95% CI) 병원전심정지목격 목격되지않음 (Ref).000 -.000 목격.742(.546-.964)* -.965(.474-2.62)* 신고 ~ 현장도착소요시간 4분이하.55(.225-.874)* - - 5~7분.576(.303-.907)* - - 8~0분.355(.09-.683)* - - 분이상 (Ref).000 - - 현장도착 ~ 병원도착소요시간 8분이하.68(.34-.992)*.88(.74-3.03)* 2.308(.43-3.72)* 9~5분.4(.62-.72)*.888(.228-2.90)*.807(.88-2.749)* 6~20분.22(0.903-.394).547(0.954-2.508).742(.098-2.765)* 2분이상 (Ref).000.000.000 C-통계량 0.656 0.674 0.628 그림 3. 응급실소생술후생존예측모형적합도결과 ROCCurve for theselected Model ROCCurve for theselected Model 0.8 0.8 Sensitivity 0.6 0.4 Sensitivity 0.6 0.4 0.2 0.2 0 Estimated Area C = 0.65582 0 Estimated Area C = 0.6764 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity < 질병 > < 질병외 > ROCCurve for the Selected Model 0.8 Sensitivity 0.6 0.4 0.2 Estimated Area C = 0.62803 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity < 전체 > 50
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 6. 응급실진료결과생존예측모형결과 응급실진료결과생존율에영향을미치는변수는연령, 심정지원인, 과거력 ( 암 ), 환자거주지와심정지발생지역동일여부, 병원전제세동실시여부등이었다. 심정지원인이질병인경우심인성환자에비해비심인성환자의생존율은 4.50배, 암의병력이없는경우 3.08배, 병원전제세동이시행된경우 2.85 배높았다. 심정지원인이질병외군의경우환자거주지와심정지발생지역동일여부만이주요변수로나타났으며타지역에비해동일지역.67 배, 인근지역 0.00배로높았다. 그러나전체의경우연령이 30대이하인경우 3.55배, 환자거주지와심정지발생지역이동일지역인경우 3.00 배응급실진료후생존율이높은것으로나타났다. 표 7. 심정지환자의응급실진료결과생존예측모형 인구사회학적특성 질병특성 내원전특성 내원후특성 구분 질병질병외전체 OR(95% CI) OR(95% CI) OR(95% CI) 연령 30대이하 - - 3.546(.67-7.775)* 40대 - - 2.036(0.977-4.242) 50대 - -.576(0.806-3.083) 60대 - -.759(0.975-3.76) 70대이상 (Ref) - -.000 심정지발생원인 ( 질병 ) 심인성.000 - - 심인성외 (Ref) 4.503(.25-6.29)* - - 과거력암 유 (Ref).000 - - 무 3.078(.234-7.676)* - - 환자거주지와심정지발생지역 동일지역 ( 시도및시군구일치 ) -.667(.946-69.94)* 3.009(.428-6.338)* 인근지역 ( 시도만일치 ) - 0(.26-79.339)* 3.463(.322-9.068)* 타지역 (Ref) -.000.000 조사병원전제세동실시 실시하지않음 (Ref).000 - - 실시함 2.853(.329-6.23)* - - C-통계량 0.687 0.639 0.63 502
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 그림 4. 응급실진료결과생존예측모형적합도결과 ROCCurve for theselected Model ROCCurve for theselected Model 0.8 0.9 Sensitivity 0.6 0.4 Sensitivity 0.8 0.7 0.2 0.6 0 Estimated Area C = 0.68744 0.5 Estimated Area C = 0.63866 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 -Specificity < 질병 > < 질병외 > ROCCurve for the Selected Model 0.8 Sensitivity 0.6 0.4 0.2 Estimated Area C = 0.63086 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity < 전체 > 7. 퇴원생존예측모형결과 단계적변수선택법에의한로지스틱회귀분석으로퇴원시생존예측모형을구축한결과심정지원인이질병외인경우모형이구현되지않았다. 심정지원인이질병인경우는병원전제세동실시여부, 구급대원응급처치종류, 현장-병원도착소요시간이중요한변수로나타났으며, 전체적으로는연령, 암과거력, 환자거주지와심정지발생지역동일여부, 병원전제세동실시여부가중요한요인으로파악되었다. 심정지원인이질병인경우병원전제세동실시한경우 2.66배, 구급대원이 CPR만을한경우에비해 AED를함께시행한경우 2.40배생존율이높았다. 또한현장도착-병원도착시간이빠를수록퇴원시생존확률은높게나타났다. 전체에서는연령이낮을수록퇴원생존확률이높아 70대이상에비해 30대이하의퇴원생존확률은 8.54배였으며, 암의병력이없는사람이 2.58배, 환자거주지와심정지발생지역이동일한지역일경우 503
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 는 4.49배, 인근지역일경우는.75배생존율이높았다. 또병원전제세동을실시한경우가그렇지않은경우에비해생존확률이 2.5배높았다. 표 8. 심정지환자의퇴원생존예측모형 * 인구사회학적특성 질병특성 연령 구분 질병 OR(95% CI) 전체 OR(95% CI) 30대이하 - 8.542(2.36-30.909)* 40대 - 2.802(.08-7.08)* 50대 - 2.535(.6-5.536)* 60대 -.995(.009-3.944)* 70대이상 (Ref) -.000 과거력암 유 (Ref) -.000 무 - 2.576(.5-5.764)* 환자거주지 = 심정지발생지역 동일지역 ( 시도및시군구일치 ) - 4.485(.634-2.32)* 인근지역 ( 시도만일치 ) -.757(0.585-5.277) 타지역 (Ref) -.000 병원전제세동실시여부 실시하지않음 (Ref).000.000 실시함 2.66(.346-5.258)* 2.46(.224-3.76)* 내원전특성 구급대원응급처치종류 AED 0.552(0.79-.698) - CPR(Ref).000 - CPR+AED 2.398(.222-4.705)* - 현장-병원도착소요시간 8분이하 7.66(2.032-28.876)* - 9~5분 4.89(.23-4.458)* - 6~20분 2.567(0.66-9.989) - 2분이상 (Ref).000 - C-통계량 0.730 0.73 * 질병외모형의경우, 통계적으로유의한모형이도출되지않음에따라분석결과에서제외함 504
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 그림 5. 퇴원생존예측모형적합도결과 ROC Curve for the Selected Model ROC Curve for the Selected Model 0.8 0.8 Sensitivity 0.6 0.4 Sensitivity 0.6 0.4 0.2 0.2 0 Estimated Area C = 0.72997 0 Estimated Area C = 0.7373 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity 0 0.2 0.4 0.6 0.8 -Specificity < 질병 > < 전체 > Ⅳ. 고찰및결론 본연구는심정지환자의생존요인을단계별로파악하여각단계의생존율을향상시킬수있는방안을모색하기위해수행하였다. 심정지환자의단계는병원도착전자발적순환여부, 응급실소생술후생존여부, 응급실퇴실시생존여부, 병원퇴원시생존여부등 4단계로나누었다. 조사대상인 200년도심정지환자 2,82명중병원도착전자발적순환회복률은 329명으로.5%, 응급실심폐소생술후생존율은 9,537 명중 3,46명으로 33.0%( 전체대상자 2,82명대비 4.4%), 응급실진료결과생존율은 3,42명중 2,4명으로 76.7%( 전체대상자 2,82명대비 9.8%), 퇴원시생존율은,76명중 485명으로 28.3%( 전체대상자 2,82명대비 2.2%) 였다. 생존퇴원율은우리나라 2.4~3.6%, 유럽 0.7%, 스웨덴 4.0%, 노르웨이 3.0%, 미국 0.4% 본연구결과는 2.2% 였다 (Atwood et al., 2005; Lund-Kordahl et al., 200; Stromsoe et al., 200; 이미진, 202; Go et al., 204). 그러나심정지에대한 30년간의전세계연구결과를토대로실시한메타분석결과입원시생존율의평균은 23.8%, 퇴원시생존율의평균은 9.3% 로본연구결과의입원시및퇴원시생존율의차이및비율과비교했을때우리나라의병원단계의진료수준은양호한것으로나타났다 (Sasson et al., 200). 병원도착전자발적순환이회복된경우심정지환자의생존율은 20.96(95% 신뢰구간 7.43-59.3) 배가높아지는것으로보고되고있다 (Sasson et al., 200). 병원도착 505
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 전자발적순환회복모형에따르면최초목격자가일반인에비해전문인일경우 7.3배, 일반인의 CPR이시행된경우가시행되지않았을때의 4.0배, 병원전제세동이시행된경우 4.5배, 심정지현장도착소요시간이 4분이내인경우 6.6배순환회복률이높았다. 다른연구에서도일반인의심폐소생술, 응급구조대원등전문인의목격등은심정지환자의생존율을향상시키는중요한요인으로알려져있다 (Hollenberg et al., 2008; Sasson et al., 200). 본연구의결과병원전심정지가목격된경우는 35.7% 로외국의 40-53% 와비슷하지만목격자에의해소생술이바로시행되는경우는 3.3% 로스웨덴 77%, 노르웨이 40.3%, 미국 4%, 일본 3% 및전세계메타분석평균 32% 에비해 0분의 수준에도미치지못한다 ( 이미진, 202). 일반인 CPR이즉시효과적으로시행되면생존율을향상시킬수있다. 우리나라의경우기본심폐소생술은일반인목격자가시행하지않고 9 응급의료체계가도착한후시행되고, 제세동시행의대부분은병원전단계가아닌응급의료센터에도착한후시행되는것으로파악되고있다 ( 은상준외, 2007; 이미진, 202). 본연구에서도자발적순환회복에서가장중요한변수인병원전제세동이시행된환자는 950명 (4.4%) 로그비율이매우낮은수준이다. 또다른문제는 9 구급대의응급처처적절성도매우떨어지는것으로보고되고있는데구급대원에의한심정지확인은 89.7%, 심폐소생술은 67.5% 이지만자동제세동기사용은 5.3% 에서만시행되는것으로알려져있다 ( 은상준외, 2007). 응급실소생술시행은응급실도착당시자발적순환회복이없는환자에게제세동을포함한소생술이시행된경우를말한다. 응급실소생술후생존모형에따르면여자가.6배, 연령이낮을수록생존율이높았으며, 심정지원인이질병이아닌경우.7배, 비심인성인경우 3.6배높았다. 또한심정지현장도착시간이 4분이내인경우.5배, 병원도착시간이 8분이내인경우.6배생존율이높아졌으며, 지역응급의료기관에비해권역응급의료센터가.7배, 지역응급의료센터가.6배생존율이높았다. 심정지환자중남성이여성보다위험도가높고연령이높을수록위험도가높아지며, 특히심인성심정지의경우위험도가높아진다는것을알수있다. 병원도착후소생술의시행, 특히제세도의시행은심정지환자의응급실내원초기심전도분석결과제세동으로심방동정상화가가능한리듬을확인한후시행하는데, 무수축및무맥성전기활동등제세동으로심박동정상화가불가능한경우가 75~78% 이고제세동이가능한심실세동및심실빈맥은 3% 로보고되고있다 ( 최정아, 202). 이는북미 유럽 일본 20-25%, 대만 506
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 6-%, 메타분석결과 % 보다매우낮은수치로서우리나라병원전심폐소생술이낮은주요요인으로작용하고있다 (Berdowski et al., 200; Sasson et al., 200; 이미진, 202). 또한현장도착시간과병원도착시간이응급실소생술성공여부에중요한영향을끼쳤는데여타연구와동일한결과로 (Herlitz et al., 2003b) 우리나라에서는병원전소생술이나제세동시행률이낮기때문에심정지발생시점부터병원도착까지의소요시간이매우중요하다. 다음으로응급실소생술생존율에영향을미치는요인은병원도착전요인이아닌도착한병원의응급의료기관종별에따라생존율에차이가났다. 병원내심정지환자의생존율의병원간변이에대한최근연구결과에따르면환자요인을보정했음에도불구하고병상규모, 수련병원여부, 지역 ( 도시및농촌 ) 간유의한차이가발생하였다. 이의원인으로의료기관의시의성및효과성이있는대응력을고려하였는데특히응급대응팀 (rapid response team, RRT) 의기능과구조가중요한것으로밝혀졌다 (Merchant, 204). 응급실진료결과생존모형에따르면 30대이하가 (70세이상에비해 ) 3.5배, 심정지원인이비심인성인경우 4.5배, 암의병력이없는환자가 3.배생존율이높았으며, 환자의거주지와심정지발생지역이동일한경우 3~0배, 병원전제세동이시행된경우 2.9배생존율이높았다. 특히환자의거주지와심정지발생지역이동일한경우보호자등연락및신속한조치가비교적용이하여생존율을향상시키는데기여하는요인이라고추정된다. 따라서응급콜센터를통한신속한배치와신속한심폐소생및제세동의시행, 환자, 가족, 지역민에대한교육을통해초기목격자가제세동을시행할수있도록시스템을체계화하는것이필요하다 (Hollenberg, 2008). 퇴원시생존모형에따르면생존퇴원율은연령이낮을수록높았고, 암의병력이없는환자가 2.6배높았으며, 환자의거주지와심정지발생지역이동일한경우 4.5배, 병원전제세동이시행된경우 2.6배높았다. 또한구급대원의응급조치가심폐소생술과함께자동제세동기가사용된경우 2.4배높았으며, 병원도착소요시간이 8분이내인경우 7.6배높았다. 퇴원시생존모형, 즉심정지환자의입원진료기간동안에도환자요인뿐만아니라병원전단계의요인들이중요하게영향을미쳤다. 단계별심정지생존요인은환자요인, 응급의료체계요인, 병원요인으로구분할수있다. 환자요인은응급실소생술단계, 응급실진료단계, 입원진료단계에영향을미치지만병원도착전자발적순환단계에는영향을미치지는않는것으로나타났다. 병원 507
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 전단계에서자발적순환을회복시키는것은환자요인보다는응급의료체계에결정적인영향을받는다는사실을확인하였다. 응급의료체계요인은병원전단계뿐만아니라병원단계를포함한심정지환자의전체진료과정에영향을미쳤는데특히병원도착전자발적순환단계에미치는영향은매우큰것으로나타났다. 병원전심정지생존율에대한타연구결과에서도목격된심정지여부, 일반인에의한목격자소생술, 소생술시행소요시간, 제세동이필요한리듬과제세동까지소요시간등이중요한요인으로나타나본연구결과와일치하였다 (Herlitz et al., 2003a; Iwami et al., 2009; Bobrow et al., 200; Sasson et al., 200; Stromsoe et al., 200; 이미진, 202). 병원단계에서도심정지환자의생존율은현장도착시간, 병원도착시간, 일반인심폐소생술여부, 병원전제세동여부등병원전단계의응급의료체계요인의영향이지속되는것으로나타났다. 또한응급의료기관의종별에따라심정지환자의생존율에차이가나타나병원요인도중요한영향을미치는것으로나타났다. 즉응급실소생술후생존여부에병원내부의시스템적요인이개입하는것으로추정할수있다. 일반적으로병원규모가큰경우의료의질적수준이높은것으로나타나는데 (Iezzoni, 2003) 제세동의시의성, 전문심장구조술및소생후치료등을포함한원내응급체계의정비와응급대응팀의조직이필요하다. 또한응급의료평가에서병원전심정지환자의퇴원생존율등진료결과를모니터링할필요가있다. 즉국가적차원에서병원규모의차이에관계없이균질한응급진료수준을갖출수있도록지원할필요가있다. 병원단계중응급실소생후생존율은비심인성 (3.6배), 질병외 (.7배) 환자의생존율이높았고, 응급실전체진료결과도비심인성 (4.5배) 환자의생존율이높아심인성심정지환자의생존율이낮았는데, 심인성심정지생존율을높이기위해서는최초목격자의판단이나행동이중요하다. 환자의보호자를포함한지역민의적극적인관심과참여가필요하며지역차원의심장질환관리체계를정비할필요가있다. 지역사회의노력뿐만아니라의료기관에서는심질환자의발생및초진시및보호자등가족에대해심정지발생대처방안등을교육하고국가적으로교육을정규화하는방안을검토할필요가있다. 본연구의자료는 9 구급대를이용한심정지환자만을대상으로한점, 구급일지를기본으로의무기록조사를수행함에따라병원전응급처치결과에대한분류미상등의 508
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 자료가존재한다는제한점이있었으나국가적인규모의체계적이고정례화된자료라는점에서연구결과의타당성은충분히확보할수있었다. Ⅴ. 결론 병원외에서발생하는심정지생존율은지역사회의응급의료체계에영향을받는다고할수있다. 즉최초목격자의대응, 구급대원의응급조치, 병원도착소요시간등이매우중요하며이를위해응급의료정보센터, 관련법의정비와지역사회의인식향상이필요하다. 또한의료기관의적극적인관심과참여를통한환자및보호자교육, 원내응급대응팀의조직등도병원외심정지환자의생존율을향상시키기위해우선적으로실행가능한대안으로고려할수있다. 박일수는인제대학교에서데이터정보학석사및보건학박사학위를받았으며, 현재위덕대학교보건학과조교수로재직중이다. 주요관심분야는의료정보, 보건행정이며, 현재의료정보, 보건행정등을연구하고있다. (E-mail: ispark@uu.ac.kr) 김유미는인제대학교에서보건학석사및박사학위를받았으며, 현재상지대학교의료경영학과에서조교수로재직중이다. 주요관심분야는보건정보, 의료의질이며, 현재보건정보, 의료의질등을연구하고있다. (E-mail: ymkim@sangji.ac.kr) 강성홍은서울대학교에서보건학석사, 인제대학교에서보건학박사학위를받았으며, 현재인제대학교보건행정학과교수로재직중이다. 주요관심분야는의료정보, 보건행정이며, 현재의료정보, 보건행정등을연구하고있다. (E-mail: hcmkang@inje.ac.kr) 509
보건사회연구 34(2), 204, 484-53 Health and Social Welfare Review 참고문헌 박일수, 김은주, 손혜숙, 강성홍 (203). 병원외심장정지환자의자발적순환회복에영향을미치는요인. 디지털정책학회지, (9), pp.229-238. 은상준, 김현, 정구영, 조광현, 김윤 (2007). 9구급대의병원전처치에대한전향적다기관평가. 대한응급의학회지, 8(3), pp.77-89. 이미진 (202). 급성심정지발생과소생술예후. 대한응급의학회지, 23(2), pp.68-80. 최정아 (202). 병원외심정지의무기록조사주요결과, 2006-00. 주간건강과질병. 5(4), pp.777-782. Atwood, C., Eisenberg, M. S., Herlitz, J., & Rea, T. D. (2005). Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in europe. Resuscitation, 67(), pp.75-80. Becker, L., Gold, L. S., Eisenberg, M., White, L., Hearne, T., & Rea, T. (2008). Ventricular fibrillation in king county, washington: A 30-year perspective. Resuscitation, 79(), pp.22-27. Berdowski, J., Berg, R. A., Tijssen, J. G., & Koster, R. W. (200). Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation, 8(), pp.479-487. Bobrow, B. J., Spaite, D. W., Berg, R. A., Stolz, U., Sanders, A. B., Kern, K. B., et al. (200). Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. The Journal of the American Medical Association, 304(3), pp.447-454. de Vreede-Swagemakers, J. J., Gorgels, A. P., Dubois-Arbouw, W. I., van Ree, J. W., Daemen, M. J., Houben, L. G., et al. (997). Out-of-hospital cardiac arrest in the 990 s: A population-based study in the maastricht area on incidence, characteristics and survival. Journal of the American College of Cardiology, 30(6), pp.500-505. Go, A. S., Mozaffarian, D., Roger, V. L., Benjamin, E. J., Berry, J. D., Blaha, M. J., et al. (204). Heart disease and stroke statistics--204 update: A report from the american heart association. Circulation, 29(3), pp.e28-e292. 50
병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 Herlitz, J., Bång, A., Gunnarsson, J., Engdahl, J., Karlson, B. W., Lindqvist, J., et al. (2003a). Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out of hospital cardiac arrest: Change in outcome over 20 years in the community of göteborg, sweden. Heart, 89(), pp.25-30. Herlitz, J., Engdahl, J., Svensson, L., Young, M., Angquist, K. A., & Holmberg, S. (2003b). A short delay from out of hospital cardiac arrest to call for ambulance increases survival. European Heart Journal, 24(9), pp.750-755. Hollenberg, J., Herlitz, J., Lindqvist, J., Riva, G., Bohm, K., Rosenqvist, M., et al. (2008). Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew-witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 8(4), pp.389-396. Iezzoni, L. I. (2003). Risk adjustment for measuring healthcare outcomes. third edition. Health Administration Press/Ache. Iwami, T., Nichol, G., Hiraide, A., Hayashi, Y., Nishiuchi, T., Kajino, K., et al. (2009). Continuous improvements in chain of survival increased survival after out-of-hospital cardiac arrests: A large-scale population-based study. Circulation, 9(5), pp.728-734. López-Messa J. B., Alonso-Fernández J. I., Andrés De Llano J. M., Garmendia-Leiza J. R., Ardura-Fernández J., De Castro-Rodríguez F., Gil-González J. M. (202). General characteristics out of hospital cardiac arrest of cardiac origin recorded by an emergency medical service. Emergencias, 24(), pp.28-34. Lund-Kordahl, I., Olasveengen, T. M., Lorem, T., Samdal, M., Wik, L., & Sunde, K. (200). Improving outcome after out-of-hospital cardiac arrest by strengthening weak links of the local chain of survival; quality of advanced life support and post-resuscitation care. Resuscitation, 8(4), pp.422-426. Merchant, R. M., Berg, R. A., Yang, L., Becker, L. B., Groeneveld, P. W., Chan, P. S., et al. (204). Hospital variation in survival after in-hospital cardiac arrest. Journal of the American Heart Association, 3(), e000400. 5
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병원전심정지환자의단계별생존요인에관한연구 Predictors of Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest by Four Levels Park, Il Su Kim, Yoo Mi (Uiduk University) (Sangji University) Kang, Sung Hong (Inje University) This study was performed to determine the survival factors from out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) with a step-by-step analysis. All of 2,82 patients experiencing OHCA in 200 who were reported to the Korea OHCA Surveillance by Korea Centers for Disease Control and Prevention were included in the study. We identified factors on four levels using stepwise logistic regression. Return rate of spontaneous circulation before hospital arrival was.5%, survival rate in the ER resuscitation was 4.4%, survival rate at leaving ER was 9.8%, and survival rate at discharge was 2.2%. Factors affecting return of spontaneous circulation were witnesses, bystander CPR, prehospital defibrillation, and on-site arrival time. Factors affecting outcome of ER resuscitation were sex, age, cause of arrest, whether or not witnessed, on-site and hospital arrival time, and hospital types. Factors affecting result of ER care were age, cause of cardiac arrest, prehospital defibrillation, residential area. And the impacters on survival at discharge were age, prehospital defibrillation, emergency crew rescue services, hospital arrival time, residential area. Of factors on affecting results of OHCA in prehospital level, emergency medical services (EMS) system is the most important. In-hospital level, patient and hospital factors are important. However local EMS factor is still influencing results on in-hospital level. National and local emergency medical service system including function of hospitals is needed to be systemized. Keywords: Out-of-Hospital Cardiac Arrest, Survival Factors, Emergency Medical Services, Prehospital Emergency Care 53