한국심리학회지 문화및사회문제 심리부검에대한고찰과제언 권호인고선규 전주대학교상담심리학과 중앙심리부검센터 심리부검이란주변인의진술과기록을통해자살자의심리행동양상을파악하여자살의원인을추정하는절차를의미한다. 심리부검은자살의원인을통합적으로밝혀낼수있을뿐아니라, 자살예방을위한효과적인정책수립의기반이될수있기때문에그필요성이지속적으로제기되어왔다. 국내에서도각지자체와지역사회자살예방센터를중심으로확대실시되고있으나다양한실행주체들이추진하고있는심리부검의타당성과그효과에대해서는아직까지논의된바가거의없다. 본연구에서는국내자살률감소를위한장기정책목표를바탕으로국내외에서실시된심리부검의절차, 심리부검에포함할내용, 선행연구결과를검토한후, 향후심리부검을실시할때고려할점을제언하였다. 교신저자 : 고선규, 중앙심리부검센터, 서울시강남구선릉로 100 길 32 삼송빌딩 E-mail : director@psyauto..co..kr
세계보건기구 (WHO) 는자살을인류정신건강을위해선결해야할문제로규정하고있다. 우리나라는 2004년통합적국가전략으로서자살예방 5개년계획을수립하여시행하였으며, 2009년부터는제 2차자살예방종합대책을시작하였다 ( 보건복지가족부, 2008). 그러나정부의노력에도불구하고, 자살예방 5개년계획을시작한 2004년에비해 2010년자살률은 1.14배증가하였으며 2002년부터현재까지 OECD 회원국중부동의 1위를차지하고있다 ( 통계청, 2002-2015). 자살은개인뿐아니라, 사회, 문화, 경제, 환경의복합적인상호작용의결과라고할수있다. 따라서한사람의자살을이해하기위해서는다양한위험요인을포괄적이고심층적으로파악해야만한다. 그러나자살로인해당사자가사망했기때문에자살의정확한이유를탐색하는데근본적인어려움이있다. 이를해결할수있는방법은정교한심리부검을실시하는것이다. 심리부검 (Psychological Autopsy) 이란주변인들의진술과기록을통해사망전일정기간동안자살자의심리행동양상및변화상태를검토하여자살의원인을추정하는절차를의미한다 (Shneidman, 2004). 즉어떤사람이자살했을때, 자살사망자의가족및친척, 친구, 직장동료등사망자와가까웠던사람들을대상으로심층면접을하고, 사망자의일기나유서등의개인적인기록과의료기록, 검시관의진술, 경찰조서등을수집하여왜그사람이자살할수밖에없었는가를과학적으로규명하는것이다 ( 제영묘, 2004). 심리부검은자살과관련된특정위험요인을파악할수있는가장직접적인방법이라고할수있다 (Cavanagh, Carson, Sharpe & Lawrie, 2003). 일반적으로심리부검의목적은크게세가지로나눠볼수있는데첫째, 변사사건이발생했을때자살이나타살이냐를밝히는법의학적인목적 ( 문국진, 1991), 둘째자살자의사망원인을조사하여지역사회나국가차원의자살예방활동을지원하고보건정책을수립하고자하는것 ( 서종한, 이창환, 김경일, 김성혜, 2012), 셋째, 특정개인의자살이유를집중적으로조사함으로써법적인참고자료로이용하고자하는것이다 (Bartol & Bartol, 2005). 예를들어법률적으로는자살이의심되는민사또는형사소송에서자살의가능한원인들을재구성하여상대측의법적과실을입증하는것을지원할수도있다 2013년 12월국내에서는최초로법원에서심리부검결과를적용하여자살로사망한공무원의유족에게보상금을지급하라는판결을내리기도하였다 ( 뉴시스, 2013). 또한핀란드는 1987년에서 1988년까지총 1,397건의심리부검을실시한후, 이심리부검결과를토대로자살원인을분석하여자살예방프로그램을마련하는등대대적인자살예방프로젝트를추진하였다. 그결과 1990년인구 10만명당 30명이던자살률이 2008년에는 16.7명으로떨어지는괄목할만한성과를거뒀다 ( 한국자살예방협회, 2011). 일반적인신체부검과는비교되는의미로서심리부검이라는용어를처음사용한사람은 LA 자살예방센터를설립한심리학자 Shneidman 박사였다 (Clark & Horton-Deutsch, 1992). 1958년 LA 검시과는 LA 자살예방센터에자살과사고사를감별해달라고의뢰하였는데, 당시심리부검의목적은자살의원인을추정하기보다는이죽음이자연사인지, 사고사인지, 혹은자살인지타살인지와같은사망방식 (mode of death) 을판별하여사망신고서를작성하는것
이었다. 보다현대적의미의심리부검은 1959 년워싱턴의과대학의 Eli Robins와동료들이세인트루이스지역에서발생한자살사건을조사한데서시작한다. 당시이들은정신장애에대한조작적기준을만든후, 표준화된면담방법을사용하여유가족을면담하였다 (Robins, Gassner, Kayes, Wilkinson, & Murphy, 1959). 국내에서심리부검이라는용어가처음소개된것은 1991년고려대학교법의학연구소문국진교수에의해서이다 ( 문국진, 1991). 이후군자살자나경찰공무원등의자살원인연구의일환으로심리부검에대한이론연구 ( 최광현, 2008; 신성원, 2011; 전충현 & 임석현, 2012) 및개별사례연구 ( 도순원, 2012) 가진행되었다. 1990년대이후, 미국, 캐나다, 유럽, 호주와뉴질랜드, 이스라엘등다양한국가에서자살을연구하기위해심리부검을도입하였으며, 1995년대만을시작으로아시아권에도점차적으로대규모심리부검연구가확대되었다 ( 한국자살예방협회, 2011). 1990년대이전의 1세대심리부검연구들은통제집단없이일련의자살사망사례를수집하고, 그특징을자세히기술하는연구였다. 이들은자살에대한가치있는통찰을제공해주었지만통제집단의부재라는방법론적한계를갖고있었다. 1990년이후의심리부검의 2세대는사망자와성별, 연령, 거주지역이동일한대조집단을선정한사례대조연구를실시하고있으며, 표준화된정신과적진단면접을사용하여정신장애유병률과공병률을판단하는기법을사용하고있다 (Isometsa, 2001). 국내에서도 2009년도에처음으로심리부검이시도된바있으며 ( 한국자살예방협회, 2009), 이후심리부검의절차및내용적타당성을고 려하지않은채지자체와개별단체중심으로확대되고있는실정이다. 본연구는향후국내심리부검연구확대와이와연계된자살예방정책을제안하기위한목적으로수행되었다. 이를위해심리부검의타당한절차와심리부검에포함되어야할내용을서구, 아시아권, 국내선행연구를바탕으로개관한후, 국내외국가주도형심리부검연구결과를고찰하였다. 마지막으로향후국내심리부검연구확대를위한방향과개선방안을제언하였다. 대개의심리부검절차는가족구성원이나사망자와가까웠던지인을대상으로하는광범위한면담과사망자와관련된의학적, 정신과적및모든가능한관련문서의수집의두가지형태로구성되어있다. 관련문서로는자살사망자의사망진단서, 의무기록, 경찰조사및법정기록, 유서등의자료가포함될수있다 (Isometsa, 2001). 심리부검의면담을하는정보제공자는유가족이가장빈번하며, 성인인경우주로배우자, 동거인, 부모, 성인자녀등이될수있다. 사망자에게치료, 상담, 복지서비스, 요양등의서비스를제공한인력이포함되기도하며, 이경우사망자의의학적및사회학적서비스정보를파악할수있다는장점이있다. 정보제공자에게방문이나전화를통해직접적으로초기접촉을하는것은높은참여율을유도할수있으나, 참여자들의불편감이문제로제기되었다 (Runeson & Beskow, 1991). 권장되는초기접촉방법은처음에는안내문이나편지와같은자료를보내고, 이후전화를통해구두로논의하는것이다 (Hawton et al.,
1998). 흑은먼저전화로정보제공자에게접촉 을하고, 1 주일후에우편물을발송하는방법 도일반적이다 ( 한국자살예방협회, 2009). 이방 법은정보제공자가궁금해하는것에대해 조사자가바로응답해줄수있고, 설명을해 줌으로써동의와협조를유도할수있다는장 점이있다. 접촉하기가장좋은시간은사망 2 개월후부터 6 개월사이가추천된다 (Conners et al., 2012). 그이유는이기간이가장외상적인 애도의시기에서는비껴가면서도기억이소멸 되지않는시기이기때문이다. 면담방식은연구마다다양하게보고되고 있는데, 대개표준화된면담을사용하고있다 (Isometsa, 2001). 표준화된면담의사용은자살 과관련된모든영역을포함될수있다는장 점이있지만, 이경우에도면담내용이정보 제공자에게맞추어융통성있게조정될필요 가있다. Conners 등 (2012) 은반구조화된면담 을추천하고있는데, 우선정보제공자에게사 망자와의관계를묻고, 자살에이르게된경 위나죽음과관련해서기억나는것, 자살이 유에대한의견을물은후에야비로소표준화 된질문으로진행하는것이다. 이는정보제공 자가자신의언어로사망자의죽음에대해이 야기할기회를주는것이다. 어떤경우라도 사망자의존엄성은존중되어야한다. 또한 면담자는사망자의친지들이모두사망을자 살로보지않을수있음을인지하고있어야 하고, 이러한견해역시존중되어야한다 (Isometsa, 2001). 심리부검에포함될내용은자살사망의위 험요인과직접적으로관련되어있다. 초기심리부검연구와이를통해밝혀진자살의위험요인은대부분서구권의연구결과를바탕으로한것이었다. 그러나자살사망의패턴, 자살의위험과보호요인은지역마다매우다르게나타난다 (Wei & Chua, 2008) 특히아시아의경우급격한사회경제적변화, 정신건강서비스의제한등의문제를갖고있으며, 최근 20여년간자살률이급등하는특징을나타내고있다 (Rehkopf & Buka, 2006). 한예로 Chen, Wu, Yousuf과 Yip(2011) 은아시아지역에대한일련의심리부검연구를검토한결과정신장애, 물질 / 알콜남용, 과거의자살시도등은서구와마찬가지로자살의주요위험요인이기는하지만아시아권에서는치명적자살수단에대한접근성, 급성생활사건 ( 예 ; 가족갈등, 직장이나재정문제등 ) 이더중요한역할을한다고제안하였다. 국가차원에서심리부검을실시할때최우선목적은심리부검결과를통해밝혀진사망원인을근거로효과적인자살예방정책을수립하여종국에는국가자살률을감소시키고자하는것이다. 따라서심리부검의결과는해당국가나지역특성을감안해서해석되어야한다. 이러한점을감안하여아래에서는심리부검에포함되어야할내용을서구, 아시아, 국내연구에서밝혀진자살위험요인을중심으로살펴보고, 이들과자살예방과의관련성을기술하고자한다. 정신장애정신장애는자살과관련된주요위험요인으로알려져있다. 서구권의경우심리부검결과약 90% 의자살사망에있어서정신장애가있었다고보고하고있으며이중가장빈번한것은기분장애와알코올사용장애로알려져
있다 (WHO, 2014). 반면, 아시아권, 특히중국이나인도의경우정신장애의빈도가낮은편으로알려져있다 (WHO, 2014). 이러한동서양의차이는동양의경우정신장애에대한사회적편견과낙인때문에정신과를찾아가는비율이상대적으로적기때문인것으로보인다 (WHO, 2014). 전반적으로정신장애가자살의핵심위험요인이라는것은부인할수없는사실이다. 그러나정신장애를가진사람들대부분이자살하지않으며, 아주소수만이자살에이르게된다는사실은자살의정신의학적모델의중요한한계를제기하는것이다 (NIMH, 2003). 현재까지국내심리부검연구들은자살사망자가생전에진단받은정신장애가있었는지의여부만을심리부검에포함하고, 사망당시의정신장애에대한추정진단은포함하지않은경우가빈번하다. 따라서향후국내심리부검연구에서는사망당시에대한정신과적진단절차를포함하는것이필수적이라고할수있다. 또한정신장애와다른위험요인의조합이어떻게자살위험성을증가시키는지에대한보다심층적탐색이요구된다. 한예로, 잠들기어려움과초조증상과같이서구권의선행연구에서자살사망의주요위험증상으로알려진증상이국내에서도유의한결과를보이는지여부, 단일진단뿐아니라여러가지정신장애의공병률에대한탐색역시필요한과제이다 (Goldstein et al., 2009). 과거의자살시도과거의자살시도및자해행동은서구와아시아모두에서주요한위험요인으로반복적으로보고된바있다 (Cavanagh, Owens & Johnstone, 1999; Hawton et al., 2002; Philips, Yang, Zhang, Wang, & Zhou, 2002). Joiner와 Orden(2008) 은반복적인자살시도가자살에대한두려움을둔감화시킬뿐아니라, 자살행동의치명성을증가시킴으로써결국자살사망률을높인다고제안하였다. 국내연구에서도자살군의 46.4% 가이전의자해시도가있었고대조군에비해 13배높은승산비를나타냈다는보고가있다 ( 서종한외, 2012). 자살시도가자살사망에대한명백한위험요인임에도불구하고, 자살시도후에적절한정신과적서비스를받은사람이약 40% 정도밖에안된다고보고한선행연구를감안하면 (Joiner & Orden, 2008), 심리부검에있어서자살시도력의평가와자살시도를한사람들이이후어떤개입을받는지를추적하는과정은매우중요하다. 스트레스생활사건스트레스생활사건역시중요한자살위험요인이다. 스트레스생활사건의역할은서구에서보다아시아에서더욱중요한것으로보이는데, 특히정신장애진단을받지않은경우에그중요성이크다고할수있다. 한예로, 메타분석결과, 서구와비교하여아시아국가연구에서악화된사회경제적상황이자살률증가에더욱큰영향을주는것으로보고된바있다 (Rehkopf & Buka, 2006). 기존의심리부검연구들은일관되게대인관계사건이주요위험요인임을시사한다 (Boardman, Grimbaldeston, Handley, Jones, & Willmott, 1999; Foster, Gillespie, McClelland, & Patterson, 1999). 대인관계스트레스, 특히이혼이나실연과같은관계붕괴는소속감을좌절시키고고통스러운심리상태를유발함으로써자살위험성을초래한다고알려져있다 (Joiner, 2005). 이뿐
아니라대인관계스트레스사건은우울증상에동반된모멸감을유발함으로써자살위험성을증가시킬수있다 (Brown, Harris, & Hepworth, 1995). 국내조사에서역시정신과적증상다음으로대인관계스트레스가자살의주된원인으로파악되었다 ( 보건복지부, 2014). 그러나아직까지스트레스사건의시기, 심리적영향력, 만성과급성스트레스사건의차이, 스트레스사건에서당사자가하는역할에대한규명은부족한상황이다. 스트레스사건의유형과특성에따라예방개입은달라져야한다. 한예로만성스트레스가주요위험요인이라면표적화된전략이필요한반면, 급성스트레스사건의경우에는예방개입의시간이충분하지않기때문에, 보다보편적인개입 ( 예 ; 자살도구제한과같은 ) 을시사한다 (Conner et al., 2011). 향후국내심리부검연구에서는스트레스생활사건에대한심층적탐색이필요할것으로보인다. 의료기관이용과치료핀란드심리부검에서는자살자가사망일년이내에방문했던병원담당자와의면담을통해자살자의건강상태, 받은치료의종류, 심리사회적스트레스요인, 당시자살자의기능수준에대한면밀한조사를한바있다. 서구연구결과에따르면, 약반수가사망월동안다양한건강관련기관에접촉했다고보고되었다 (Pirkis & Burgess, 1998, Luoma, Martin, & Pearson, 2002). 반면국내연구결과에서는약 26.7% 만이사망일부터한달동안의시기에의사를만났다고보고되었으며, 6개월 (35.7%), 1년 (37.5%) 이보다빈번하였다 ( 서종한등, 2012). 사망자가의료기관에접촉한시기와특성은고위험군을의료기관에서파악해서 예방개입을할수있다는면에서중요하다. 사망자가의료기관에서받은치료역시중요한요인이다. 선행연구결과상당수의자살사망자들이우울증에대해어떤치료도받지않았다고하며, 치료를받은경우에도적절하지않은치료를받았다고보고된바있다 (Isometsa, 2001). 서구연구결과에따르면약 1/3이항우울제치료를받았으며, 정기적인심리치료나 ECT를받은경우는매우적었다 (Barraclough, Bunch, Nelson, & Sainsbury, 1974; Isometsa et al., 1994). 의료기관의이용은자살고위험군을어느시점과상황에서파악할수있는가에대한중요한정보를제공해준다. 치명적도구에대한접근성서구권의사례대조연구들은가정내총기보유가자살위험요인이라고일관되게보고하고있다 (Conner et al., 2011). 중국에서역시농약의가용성은다른위험요인을통제한상태에서도젊은성인의자살을예측하는것으로나타났다 (Kong & Zhang, 2010). 국내에서는아직까지치명적도구에대한접근성이자살에어느정도영향을미치는지에대해서는알려진바가없다. 그러나치명적도구에대한접근제한은가장효과적인자살예방정책으로알려져있다 (Mann et al., 2005). 한예로, 스리랑카는독성이높은농약을법적으로제한함으로써, 자살률을극적으로감소시켰다 (Gunnell, Eddleston, Philips, & Konradsen, 2007). 투신을예방하기위해고층이나지하철에장애물을설치하는것, 치명적인농약에대한접근제한, 번개탄의판매제한등과같은방법은자살도구접근제한정책의예이다. 이러한정책이효과를거두기위해서는국내표본을대상으로자살도구접근성의영향을규
명하는심리부검연구가뒷받침될필요가있다. 또한도구에대한접근성과함께연령, 정신장애유무, 자살에대한계획수준과같은다른위험요인들간의조합이규명될때만이도구에대한접근제한정책이효과를거둘수있을것이다. 자살행동의가족력가족중자살한사람이있는것은자살위험요인중하나라고알려져있다. 자살유가족의자살률은대조군에비해유의하게높게나타나며, 가족의정신장애와독립적으로자살을예측하는요인으로보고되고있다 (Runeson, & Åsberg, 2003; Brent, Bridge, Johnson, & Connolly, 1996). Philips 등 (2002) 의중국의대규모심리부검연구에따르면표본의 55% 에서가족과친구를포함한가까운주변인의자살행동이있었다. 또한대만의심리부검연구결과, 직계가족에서의자살행동 ( 자살시도와사망 ) 이자살위험성으로보고되었다 (Chen et al., 2000). 한국내조사에따르면총 121명의자살사망자중자살유가족인경우는총 38명이었다 ( 중앙심리부검센터, 2015). 또한, 자살사망자의가족중자살시도력이있었던가족이있던경우는총 33명이었다 ( 중앙심리부검센터, 2015). 이러한결과는국내에서역시자살행동의가족력이중요한위험요인임을시사한다. 다만이조사에서는자살사망자가족의자살시도, 자살사망의빈도만제시되어있어가족의자살행동이자살자에게어떤영향을어떻게미쳤는지확인할수없다. 추후심리부검연구에서는단순히자살사망자가족중자살행동이있었는지의여부뿐아니라가족의정신장애, 가족의자살행동과자살사망자의 자살행동사이의기간, 자살수단의유사성등을조사할필요가있다. 국외심리부검연구현황앞서언급한바와같이몇몇국가가국가주도형심리부검을수행한바있으며, 우리나라역시최근보건복지부주도하의중앙심리부검센터가전국단위의심리부검을시도하고있다. 국가주도형심리부검연구는각국가의자살위험요인에대해포괄적인평가를한후, 자살예방정책으로유기적인연계를할수있다는장점이있다. 따라서본연구에서는해외의국가주도형심리부검결과를간략하게살펴본후국내심리부검연구결과에대해고찰하고자한다. 핀란드는 1986년국립건강위원회에서국가자살률감소를위한국가자살예방프로젝트를준비하였다 (Hakanen &. Upanne, 1996). 1987년부터 1년간발생한전체자살사망사례 1397 건이대상이었으며, 총 245명의정신건강정문가 ( 심리학자 47%, 정신보건간호사 27%, 사회복지사 15%, 의사 8%) 가심리부검면담에투입되었다. 면담뿐아니라자살사망자에대한관련기록들예를들어, 사망진단서, 정신과및진료기록, 경찰및법적기록, 유서등을확보하여함께분석하였다. 면담도구는총 234문항의구조화된면담도구를사용하였으며자살자의일상생활및행동, 가족, 알코올및약물문제, 이전자살시도및정신건강서비스이용실태, 최근생활사건영역이포함되었다 (Hakanen &. Upanne, 1996). 그결과자살사망자중 93% 가하나이상의정신장애가있었던것으로나타났다. 가장흔하게나타난질병은
우울장애 (59%) 와알코올관련장애였다 (43%). 이후이러한결과를토대로우울증을비롯한다른정신장애의발견과치료, 알코올문제에대한조기발견, 알코올중독자치료및가족지원등정신건강문제에대한정책뿐아니라학교기반프로그램, 공공교육, 자살보도에대한언론보도기준강화, 자살유족의상담과지원체계구축등전방위적인자살예방정책을수립하여실행하였다. 그결과 1990년에는인구 10만명당 30.3명이었던자살률이 2004년에는 20.4명으로약 30% 가까이줄어드는성과를보고했다 ( 한국자살예방협회, 2011). 이러한결과는단순히심리부검을도입하는것뿐아니라타당한심리부검절차수립, 그결과에대한정확한분석과정책실행이뒷받침될때자살률감소로이어질수있음을시사한다. 중국에서는 2000년북경자살예방연구센터의주도로북경등중국 23개지역에서총 519명의자살자에대한심리부검을실시한결과우울증, 과거의자살시도, 사망전높은스트레스, 특히대인관계갈등등의자살위험요인이중요하다는것을밝혀냈다 (Phillps et al, 2002). 일본은 2000년대중반자살대책기본법을제정한후심리부검에대한타당성예비조사, 유가족을대상으로한사전시범사업등을실행한바있으며, 이후지속적인심리부검연구를통해일본내자살사망자의경우에도정신장애비율이대조군에비해월등히높다는것을보고하였다 (Hirokawa et al, 2012). 현재일본역시국가차원에서보다체계적인자살예방과위기대응및사후관리시스템을구축하여자살유가족에대한지원을추진하고있다. 특히자살사망자의사후조사에의한분석 통계를근거로자살경로와배경및구조등을분석한 자살실태백서 를토대로하여중앙과지방그리고민간협력을강조하면서자살예방프로그램의실효성제고에노력하고있다 ( 한국자살예방협회, 2011). 국내심리부검연구현황국내에서정신건강영역을포함한실질적인심리부검연구는보건복지부와한국자살예방협회가 2009년에처음실시하였다 ( 자살예방협회, 2009). 총 15건이자살의심사례로포함되었으며, 이중 7건에대해심리부검이완료되었고그중 4건을보고서에수록하였다. 면담도구는 Philips 등 (2002) 이개발하여, 현재중국, 홍콩, 일본등에서사용중인면담도구를전문가자문위원회를통해국내상황에맞게수정 보완하여사용하였다. 이연구는사례수가너무적어서자살사망에대한일반화된결론을도출할수는없으나, 국내에서처음으로포괄적인사전조사를통해심리부검을시도했다는의의가있었다. 생명의전화는 2003년 2009 년까지강원도태백지역에서발생한자살사례를수집하여총 10건에대한심리부검을실시하였다 ( 생명의전화, 2010). 면담도구는미국방부의심리부검면담및 Weisman(1974) 의자료를참고로연구자들이번안제작하였다. 그결과자살사망자는주로고졸이하의무직자로경제적어려움을크게경험하는경우가많았으며, 정신장애와그로인한신체기능약화가빈번하였다. 또한사망자대부분이적절한지원및치료서비스를받지못했으며, 대개정신과적문제를방치하거나과소평가하였다. 한국자살사망자특징 : 사례-대조심리부검
제1 저자및출판년도 지역 표본크기 표본특성 연구설계 주요결과 한국자살예방협회, 2009 인천, 경기 ( 수원 ), 강원 ( 원주 ) 자살사망자 7사례 (4사례보고 ) 전연령및성별 비통제 자살자의사회적과거력, 성격, 대인관계, 업무만족도, 사망당시특징및행동변화, 정신질환을중심으로분석했으나결과적으로연구결과는제시되지않았음 40 50 대자살자로고졸이하의무직, 경제적어려 움을경험 생명의전화, 2009 강원도태백지역 자살사망자 10사례 전연령및성별 비통제 정신과적질환을갖고있고그로인한신체기능약화가빈번함정신과문제를방치하거나과소평가함알코올의존, 우울증, 조현병, 성격장애경향시사 서울시자살예방센터, 2012 서울시자살예방센터및서울자치구정신건강증진센터수집사례 자살사망자 34사례 전연령및성별 비통제 자살사망자 34명중 15명은사망당시정신질환을앓고있었으며증상이심각한수준이었음과거정신질환진단경험자는 17명으로우울증, 조현병, 물질남용순과거자살시도경험자는 8명사망이유로는경제적문제가가장높음 학교나직장에서의적응문제. 친한사람이제한적 임 정신질환이있는경우가 22 건 (39.2%) 이고, 우울장애 가 19 건 (33.9%), 알코올및약물남용 6 건 (10.7%), 조 서종한, 2012 강원, 충북, 경북, 경기, 제주 사례 : 56; 대조 : 36 전연령및성별 사례- 대조 현병 (7.1%) 순으로나타남사망전 4주내의사를만난경우, 정신과적약물치료경험, 정신과입원치료경험이자살과관련성이높은것으로나타남사망전자해행동특성 : 자살사망자는과거의자살시도및자해시도가빈번하였음생애사건및어려움특성 : 자살전의생애어려움을크게지각하고있었던것으로나타남 전체사례중 75% 에서건강이나능력의문제로사회 적역할수행에어려움을갖고있었음 대인관계지지체계가빈약하고주변인을비롯하여 가족갈등을경험하고있는경우가많았음 충남광역정신건강증진센터, 2014 충청남도관내자살율이높은 4개지역선정 ( 지역명비공개 ) 자살사망자 25사례 전연령및성별 비통제 성격적특징으로마음이여리고내성적이며고집이세고다혈질적인측면이많았음을보고 35% 의사례가복합중증질환을갖고있었으며우울증진단은 4사례였지만우울증이의심되는 7사례를포함하여총 11사례 (44%) 를우울증경험사례로보고음주문제를자살자의죽음에단기적, 장기적으로영향을미친주요한요인으로나타남자살자의가족, 친인척이자살함. 또한자살사건 3년이내에자살자의동네주민자살한경우가 8사례 (32%)
연구 에서는 2009년 1월 2011년 4월까지의자살사망사건 56사례에대하여심리부검을실시하고, 대조군 36사례를비교검토하였다 ( 서종한등, 2012). 면담도구는한국자살예방협회 (2009) 가이전에사용한도구였다. 국내연구중가장많은사례를포함하였으며, 국내에서는처음으로대조집단과의양적비교를실시하였다. 이중정신장애과거력이있는경우는 39.2% 였으며, 대조군과비교할때자살군은사망전 4주내의사를만난것, 정신과약물치료과거력, 입원치료경험, 다양한생애사건 ( 결혼, 건강, 대인관계갈등등 ) 으로인한높은스트레스가유의한위험요인으로나타났다. 서울시자살예방센터와강서구 성북구정신건강증진센터에서는 2009년 1월 2012 년 12 월까지 자살사망자의축약심리부검에관한연구 를진행하였다 ( 이구상등 2012). 자살예방센터및정신건강증진센터로보고된 34사례에대하여심리부검과자살유가족상담서비스를병행하였다. 면담도구는이전연구와마찬가지로한국자살예방협회 (2009) 도구를수정보완하여사용하였다. 다른조사에비해정신장애의빈도가높게나타나정신장애환자관리의중요성을시사하였으며, 가장대표적인자살사유로경제적문제가보고되었다. 충남광역정신건강증진센터는지방자치단체차원의심리부검연구로는국내처음으로도내에서자살률이높은 4개지역을선정하여심리사회적원인조사연구를수행하였다 ( 충청남도광역정신건강증진센터, 2014). 개인차원의심리적요인뿐아니라개인에영향을미치는사회문화적요인을포함하여조사하였다는점, 유가족에대한상담과지원을병행하도록계획되었다는점에서기존의심리부검 연구와차별화된다. 면담도구는핀란드보건복지연구원의심리부검연구양식과자살예방협회 (2009) 에서활용한양식을종합하여재구성하였다. 자살자의개인적특성으로는사회적역할수행의어려움, 내성적이며경직되고다혈질적인성격, 음주외에는적절한스트레스해소법이없는것, 대인관계갈등, 지지체계의빈곤등을보고되었다. 전체사례중단 4사례만신체적, 정신적질환이없었던것으로나타났다. 25명 9명은중증복합질환을, 11 명은우울증을경험하고있는것으로보고하였다. 자살자의가족및친인척자살경험은전체 20% 에이르렀으며친인척관계가아니더라도자살전최근 3년이내에자살자가살던동네주민이자살한경우가 8사례로농촌자살의특이성을보여주었다. 2014년부터보건복지부에서는민간경상보조사업의형태로중앙심리부검센터를위탁운영하고있다. 중앙심리부검센터에서는심리부검면담도구개발및심리부검면담원훈련, 자살유가족을위한심리지원및자살유가족애도교육등의사업을수행하고있다 (www. psyauto.or.kr). 그러나보도자료를통해해당연도의사업결과를보고했을뿐아직까지학계에심리부검면담결과를공식발표한적은없다. 심리부검연구가한국가의자살률감소로이어지기위해서는심리부검의방법, 심리부검과자살예방정책이연계가필요하다. 즉심리부검을통해고위험군을규명하고, 그에대한구체적이고실용적인관리대책을마련해야자살예방효과를거둘수있다. 본절에서는
향후심리부검연구의방향을제시하고, 효과적인심리부검연구와자살예방정책이연계되기위한제도적개선방안에대해제안하고자한다. 과학적이고체계적인심리부검연구의확대앞서자살위험요인과추후연구를위한시사점에서밝혔듯이기존연구를통해알려진위험요인을보다체계적이고과학적으로규명하는심리부검연구가확대되어야만효과적인자살예방정책을수립할수있을것이다. 자살예방의효과성을향상시키기위해서는위험요인중에서도특히예방적개입이도입될수있는, 자살사건과시간적으로가깝게일어난심리적, 환경적맥락을조사하는것이필수적이다. 이를반영해앞서기술한정신장애, 스트레스생활사건, 기존의자살시도, 치명적수단에대한접근성, 자살가족력과같은뚜렷한위험요인이어느정도국내자살사망과관련되어있는지에대한체계적규명이필요하다. 이와더불어최근심리부검연구는사례대조연구 (case-control study) 를권고하고있으나국내연구는아직기술연구에머무르고있다. 사례대조연구는자살사망자와비슷한연령대와거주지역의신체질환이나사고로인한사망자를대조집단으로설정하여보다분명한위험요인을파악하는것이다. 향후국내심리부검연구는필수적으로사례대조연구를포함해야할것이다. 표준화된심리부검면담도구의개발및보급최근까지국내에서는심리부검에관심이있는개인연구자나광역정신건강증진센터 ( 자살예방센터 ) 를중심으로특정지역에제한된심리부검을실시해왔다. 따라서개인연구자의 관심이나각기관이처한환경을고려하여그안에서수행가능한수준의심리부검면담을진행하였다. 물론이러한노력의결과들이특정지역의자살사망원인을분석하고그지역자살특성을반영한자살예방전략을수립에기여한다는함의가있으나서로다른심리부검면담도구를사용함으로써각지역에서수행한심리부검결과를비교분석할수없다는제한점이있었다. 심리부검면담도구는면담에포함되는영역의구성이나문항선정의근거와출처가명확해야한다. 특히, 우리나라자살사망자의특성을반영한요인뿐아니라보다자살사건을둘러싼다양한맥락들을철저하게탐색해야만자살사망원인분석방법으로서의심리부검이의의를가질수있다. 따라서국가수준의심리부검사업수행할수있는기관에서표준화된심리부검면담도구를개발하고보급하며이를데이터베이스화함으로써심리부검자료들이축적될수있는틀을마련해야한다. 경찰및정신건강증진센터를통한심리부검사례발굴 1993년일본심리부검연구초반연구자들은검시관들과협력하여동경일부지역에서심리부검을계획했으나자살유가족에대한사생활보호의문제로인해결국조사가제대로수행되지못했다. 이후일본의경우대부분자살유가족자조모임을비롯한자살유가족사례관리서비스를받는유가족을대상으로심리부검을수행하고있다 (Hirokawa et al., 2012). 일본과마찬가지로우리나라역시고인에대한예우를중시하는사회적분위기와자살에대한오해와편견으로인해유가족들이심리부검에자발적으로참여하기를기대하는
것은매우어려운현실이다. 경찰은모든사망사건의 1차조사자일뿐아니라자살자의자살방법, 자살이유, 자살시점, 자살당시약물및알코올복용여부가확인되며모든자료를전산프로그램에등록하도록되어있어경찰의협조와유가족의동의가있다면경찰변사사건조사체계및일선경찰협력을통한가장많은사례발굴이이루어질수있다. 그러나사전의제도적장치없이경찰관에게이러한업무를부과하기는어려우므로, 장기적으로는경찰의협력을이끌어내기위해서는인센티브도입, 경찰을대상으로하는사전교육등의전략을수립해야할것이다. 또한일본과마찬가지로각지역광역정신건강증진센터 ( 자살예방센터 ) 의자살유가족사례관리를받고있거나새롭게유가족사례관리로등록된유가족을대상으로심리부검면담을진행하는것이현실적인접근일수있다. 정신건강전문요원은유가족의상태를고려하여심리부검에대한설명이나동의를할수있으므로심리부검에대한참여율을좀더높일수있을것이다. 심리부검면담원양성심리부검면담원은심리부검을진행하면서단한번, 제한시간내에자살사건및자살자의다양한생애영역에대한정보를획득해야함과동시에면담에참여하는유가족의심리상태도고려해야한다. 이를위해서면담원은효율적인시간관리뿐아니라면담상황에서발생할있는각종돌발변수에대해융통성있게대처할수있는역량이필요하다. 또한유가족이기술하는내용과감정상태에대해지나치게정서적으로개입하지않은채적절한거리를유지하면서공감적인반응을함으 로써유가족이안전하다고느끼면서고인에대해이야기할수있는지지적인환경을조성해야한다. 심리부검의목적과일차적인관심의초점은정보제공자가아닌자살사망자이다. 만일심리부검면담의초점이자살사망자가아니라유가족으로빈번하게옮겨질경우심리부검면담을중단하고유가족의심리상태에대한면밀한평가를한후과연심리부검의정보제공자로서현재유가족의상태가적절한지를판단해야한다. 이를위해면담원은정신건강관련분야에서의임상경험과임상적면담에대한경험이필요하다. 또한, 앞서언급하였듯이심리부검을통해유가족들이건강한애도를할수있는첫번째관문이되기위해서는자살뿐아니라자살유가족의특성과어려움에대한지식과이해가동반되어야한다. 향후심리부검연구가확대되기위해서는정신건강관련분야에서의경험을갖춘심리부검면담원의양성이필요한것으로보인다. 유가족지원체계수립세계보건기구 (2007) 에따르면한명이자살한경우, 사망자주변평균 5명에서 10명의사람이심리적인타격을입는다. 특히사망자의배우자, 부모, 자녀와같은유가족은높은수준의우울과불안을경험하며 (Mitchell 2009), 그고통은일반유가족보다매우큰것으로알려져있다 (Gilewski & Farberow, 1991). 자살유가족은사랑하는가족의자살에대한납득할만한이유에대해알고싶어하면서도, 이러한이야기를다른사람과이야기하는것을거부하고고통과슬픔을표현할기회를가지지못한다. 또한이들은자살유가족이라는낙인을두려워하면서오랫동안혹은평생토
록이러한문제를비밀로안고살아가기도한다. 심리부검은그자체로자살유가족에게치료적효과가있다 (Henry & Greenfield, 2009). 자살유가족은왜자살이일어났는가에대한의미를탐색하는과정에서사망자를자살에이르게한직접적이고유일한원인이바로유가족자신이아닌지고민하는경우가많다 (Neimeyer, 2000). 심리부검은자살과관련있는다양한생활사건들을모두점검해보도록함으로써자살에기여한요인들에대해현실적관점을갖게도와주며, 그결과유가족의막연한죄책감과자기비난을덜어줄수있다. 심리부검은유가족이어느누구에도터놓고말하지못했던상실경험에대해말할수있도록한다. 또한유가족은자살에대해이야기하는과정에서자신의고통스러운감정을있는그대로쏟아놓으면서사회적고립에서벗어나는첫발을내딛을수있다. 더나아가심리부검에서의경험을토대로자살로인해단절되었던사회적관계망을다시작동시키는계기가될수있다. 애도과정의가장큰과업은상실이돌이킬수없는현실이라는것을수용하는것이다 (Kubler-Ross & Kessler, 2005). 유가족은자살사건의어떤측면은회피하거나무시하기도하면서동시에어떤부분에는지나치게매달리고집착하기도한다. 자살사망자에대한유가족의파편화된고통스런감정들은심리부검과정에서재현될수있다. 하지만이러한작업을통해유가족은상실을과거사건으로받아들이고현실을살아가야한다는사실을인정하게된다. 한국자살예방협회 (2009) 는가족사망후사회적관계의단절을경험하면서상실에따른고통스러운감정들을표현할기회 조차없었던유가족들이면접원의공감과경청, 이해를통해상실을받아들이고일상으로회복하였으며, 이것이심리부검을성공적으로마치는데기여했다고분석하였다. 유가족은트라우마를경험한생존자인동시에자살고위험군일수있다. 따라서심리부검은유가족지원사업과함께진행되어야할것이며, 이것이궁극적으로자살을예방하는개입이될수있을것이다. 최근자살유가족지원및사후관리는지역자살예방센터및정신건강증진센터를중심으로수행되고있으나아직까지그이용실태는미비한실정이다. 심리부검에참여하는유족들은사별이후다양한삶의영역에서매우큰변화를경험한다. 따라서심리부검면담에서는이러한유족들의정신건강및일상생활에서의어려움을청취하고이들에게필요한지역사회자원에연계하는중간역할을해야만한다. 즉, 심리부검면담은자살사망자의사망원인분석을통한자살예방뿐아니라참여하는자살유족을위한사후개입의역할을할수있도록구성되어야할것이다. 결론한개인의자살의원인을규명하는심리부검연구는자살의위험요인을밝힘으로써자살에대한이해를증진하는연구적가치뿐아니라한국가의자살률감소를위한자살예방정책수립을위해꼭필요하다고할수있다. 이러한이유로여러국가에서대규모심리부검연구가실시된바있다. 이에비해국내심리부검연구는제도적장치의미비로인한사례에대한체계적접근의한계, 유가족
의협조를구하는데어려움등의이유로활성화되지못한실정이다 ( 권호인등, 2014). 본연구에서는서구권, 아시아권, 국내의심리부검연구들을검토하고향후심리부검연구를수행할때고려할점을제언하였다. 우선심리부검의내용면에있어서는자살사망자의지인을대상으로사망당시의정신장애에대한진단, 과거의자살시도, 스트레스생활사건의영향, 의료기관이용과치료여부, 치명적도구에대한접근성, 자살행동의가족력에대한통합적이고심층적인탐색이필요하며, 대조집단을선정한사례대조연구가필수적이다. 또한국내심리부검연구가지역중심으로분절되어진행되고있는점을감안할때표준화된심리부검면담도구를개발보급한후, 이를국가적으로데이터베이스화함으로써, 국내심리부검자료들이축적될수있는틀이마련되어야한다. 심리부검이대부분자살유가족을대상으로실시될뿐아니라, 유가족이트라우마의생존자임을감안할때, 심리부검면담과자살유가족에대한심리지원의연계가필요하다. 자살은개인의심리적문제이기도하지만동시에현재우리사회가안고있는사회문화적상황이나경제적문제들이함께작용한결과이다. 따라서특정지역, 특정계층을대상으로한자살예방정책만으로는자살률감소를이끌어내기어렵다. 심리부검을통한결과를근거로공격적인자살예방정책을펼쳤던핀란드는심리부검사업의모범사례로항상언급된다. 그러나핀란드의심리부검사업이성공적일수있었던이유는단순히심리부검을했기때문이아니다. 자살에대한국가적위기의식, 중앙정부의재정적행정적지원, 심리부검의의무화, 중앙과지역간의소통체계구 축, 정신건강전문인력양성, 정확한통계자료 시스템을토대로한자살사망관련자료확보 등적극적이고전방위적인노력이뒷받침되었 기때문이다 (Lehtinen & Taipale, 2001). 결국, 우 리나라에서심리부검사업을통한자살예방정 책실효성을거두기위해서는통합적인심리 부검을확대하고, 그결과에기반하여다양한 자살예방프로그램을도입하는것이필요하다. 자살예방프로그램과정책의효과성을평가하 는것이이후의과제가될것이다. 참고문헌 권호인, 김란, 방수영, 홍현주, 권용실 (2014). 청소년자살자에대한심리적부검방법론에대한고찰. (3), 121-127. 도순원 (2012).. 경북대학교수사과학대학원석사학 위논문. 문국진 (1991). 자살의증명과심리부검. (1), 1-13. 보건복지가족부 (2008). 제 2 차자살예방종합대 책. 보건복지가족부. 보건복지부 (2014). 2013 년자살실태조사요약 보고서. 보건복지부. 부산광역자살예방센터 (2014). 2014 자살예방 의날기념자살예방개입전략세미나자료 집. 부산광역자살예방센터 서종한, 이창환, 김경일, 김성혜 (2012). 한국 자살사망자특징 : 사례 - 대조심리적부검 연구. (2), 323-344. 신성원 (2005). 심리부검연구의실무적활용
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한국심리학회지 문화및사회문제 Recommendation for psychological autopsy Studies Hoin Kwon Department of Counseling Psychology Jeonju University Seon-Gyu Ko Korea Psychological Autopsy Center The psychological autopsy is a method to estimate causes of suicidal death by collecting data from interviewing suicide victim s family added with additional life records. Recently, local governments and suicide prevention centers have been trying to implement psychological autopsy. but there is paucity of efforts examining the validity and effectiveness of the psychological autopsy. Therefore, this paper reviewed psychological autopsy studies and risk factors in Western and Asia countries. and then a methodology for the Korean version of psychological autopsy was suggested. After investigating the specific risk factors for korean suicide through psychological autopsy, then it can be possible to grasp the intervention point for effective suicide prevention. We also propose future directions for psychological autopsy study and interventions in Korea. Key words : Suicide, Psychological autopsy, Suicide survivor, Suicide prevention, Suicide prevention policy