2010. 10. OCTOBER 급여기준 중복청구등심사사후관리확대 건강보험심사평가원은올해하반기에의약품, 급여기준, 중복청구, 의료자원항목에대한심사사후관리를확대해실시할방침이다. 자료에따르면의약품항목에서처방및조제상이건내역을점검하고급여기준항목에서동일성분의약품중복처방등에대한관리를확대한다. 현재까지급여기준항목으로골밀도검사, 가정간호방문관리료, 만성질환관리료, 양한방협진중복등을, 중복청구항목에서처방전과입원진료비를, 의료자원항목에서간호등급관리료, C-T 등부적합장비, 식대가산, 인력산정착오등을심사사후관리했다. 처방내역과조제내역이상이한명세서점검에서조제기관착오유형으로는단순착오, 산정착오등이있다. 1회투여량, 일투 (1일투여횟수), 총투 ( 총투약일수 ), 총량착오를비롯해비급여, 전액본인부담약제청구, 상이약제, 처방이외약품산정등이다. 처방기관착오유형으로는약제누락등처방내역누락, 처방전수정및변경후수정하지않는경우등단순착오, 포장단위등이있다. 동일성분의약품중복처방의경우 6개월간 214일누적점검해초과분에대해환수처리한다. 심평원은주요 Q&A에서 환자가임의로또는예약날짜등에의해 1~2일일찍내원해처방받은경우에는예외사유에해당되지않으므로기재대상이아니다 라고밝혔다. 또한, 심평원은전액본인부담약제는처방내역에는해당약제에사유별코드 E' 와구체적사유를특정내역구분코드 CT001( 처방내역단위 ) 란또는 JT012'( 처방내역줄번호단위 ) 란에기재한다고안내했다. 국내서도당뇨약아반디아제제사용중지 식품의약품안전청은당뇨병치료제인로시글리타존성분함유제제아반디아등 15개품목에대해원칙적으로처방 조제등을중지시키고이를건강보험심사평가원에통보했다고밝혔다. 식약청은이같은내용을일선병 의원과약국에전달하고, 의료인과환자들은필요한상담을통해가급적다른당뇨병치료제로대체할것을권고했다. 다만, 다른치료법으로혈당조절이안되는환자나다른약으로대체할수없는환자등에게는의사판단하에제한적으로사용이가능하다고덧붙였다. 아래계속
02 로시글리타존제제는최근유럽 EMA에서심혈관계위험성이유익성을웃돈다는판단하에시판중단을권고했다. 미국 FDA에서는다른치료법으로혈당조절이안되는환자등에게만쓸수있도록사용제한조치를취한바있다. 식약청은이르면 10월중중앙약사심의위원회를열어국내시판중단과회수등추가안전조치에대해논의할계획이다. 식약청은이번사용중지조치는당뇨병치료제로서대체의약품이다수있다는점도감안했다며복용중인환자들은의사의상담없이복용을중단해서는안되며, 의사는적절한다른약물로의대체를검토해야한다고강조했다. 병 의원비급여진료비고지실적 ' 반타작 ' 비급여진료비고지의무화가시행된지 5개월이지났음에도의료기관들의참여비율은절반수준에머물고있는것으로나타났다. 특히홈페이지고지의무가없는의원급의료기관의경우홈피게재참여율이 1% 에도미치지못해제도의취지인환자들의알권리보장을무색하게하고있다는지적이다. 이러한결과는보건복지부가최근민주노동당곽정숙의원실에제출한 16개시ㆍ도비급여진료비용고지게시현황실태조사 결과를통해확인됐다. 총 4만1209개점검기관중 3만9224개의료기관만이병원내에서비급여진료비를고지하고있었고, 198 5개의료기관은현행법규를위반하고있는것으로드러났다. 한편복지부는병원내비급여진료비를비치하지않은 1985개의료기관과홈페이지가있음에도비급여비용을고지하지않은병원급이상의료기관에대해서는시정조치를내리고이에응하지않을경우 300 만원이하의벌금과 15 일업무정지처분을할예정이다. 부동의 1 위위암 환자최대증가갑상선암 총 4만1209개점검기관중 3 만9224개의료기관만이병원내에서비급여진료비를고지하고있었고, 1985개의료기관은현행법규를위반하고있는것으로드러났다. 한편복지부는병원내비급여진료비를비치하지않은 1985개의료기관과홈페이지가있음에도비급여비용을고지하지않은병원급이상의료기관에대해서는시정조치를내리고이에응하지않을경우 300만원이하의벌금과 15일업무정지처분을할예정이다. 이자료에따르면홈페이지를통해비급여비용을의무적으로게시해야하는병원급의료기관 2637곳을조사한결과, 57.7% 인 1522곳만이시행하고있는것으로나타났다. 가장많은진료비증가율을보인암을살펴보면, 유방 암 25.7%, 갑상샘암 23.1%, 췌장 ( 이자 ) 암 20.3%, 폐 암 19.5% 순이다. 의원급의료기관을점검한결과홈페이지를통해비 급여진료비를고지한곳은단 1% 에도미치지못했 다. 아래계속
03 유방암환자는 1만4942명으로다빈도순위 5위를기록했지만진료비는 25.7% 로가장높게상승, 716억원을기록했다. 다음으로갑상샘암진료비는전년동기대비 23.1% 가증가한 458억원을차지했으며, 췌장 ( 이자 ) 암은 20.3 % 높아진 295억원진료비를나타냈다. 등의료인력확보수준을미달로보고인력가산금액에대해보상받지못하게된다 고설명했다. 이는올해 4분기와평가결과가도출되기전분기인내년 1분기까지적용된다. 올해 10월 ~12월건강보험과의료급여정액입원진료분이평가되는이번 3차년도평가지표는 42개로확대됐다. 구조부문 26 개, 진료부문 12 개, 모니터링부문 4 개 로추가된부분은 6 개지표다. 추가된평가지표는감염관리활동수행률, 소방점검 활동수행여부, 의무기록사근무일수율, 폐렴발생 률, 패혈증발생률, 진료비고가도등이다. 모니터링부문에서추가된진료비고가도지표는요 양병원의환자구성을감안했을때기대되는입원 진료비다. ' 하위 20% 요양병원 ' 인력가산금액보상불가 올해 10월 ~12월진료분을대상으로실시되는요양병원입원급여적정성평가에서하위 20% 이하의결과를받은병원은인력가산금액보상이불가능할전망이다. 건강보험심사평가원서울사학연금회관 2층회의실에서서울, 인천, 강원, 경기소재지요양병원을대상으로 ' 요양병원입원급여적정성평가설명회 ' 를개최했다. 보완된지표도있다. 병실의병상당적정면적충족률을 1인실 6.3m2이상, 2인실이상 4.3m2이상으로나눴으며, 화장실이있는병상의비율도병실별최대 6병상까지인정된다. 구조부문인력및현황신고자료는 2011년 1월말까지신고된자료를기준으로하며, 진료부문은 2011 년 2월심사결정분까지적용된다. 심평원은 11월조사표를작성해내년 7월평가결과를도출, 8월중앙평가위원회심의를거쳐 9월경평가결과를공개할방침이다. 심평원평가 1 부전혜영부장은이자리에서 3 차 년도평가결과하위 20% 이하일경우의사, 간호사
04 MRI 희귀난치병치료제등 내달 1 일부터상대적으로고가인 MRI( 자기공명영상 진단 ) 와희귀난치치료제의건강보험인정기준이대 폭확대된다. [ 척추 관절질환시 MRI 진단인정 ] ' 건보인정기준 ' 확대 현재까지 MRI 는암, 뇌혈관질환및척수손상등에 한해건강보험이적용되고있어, 척추및관절질환 진단시에는환자가검사비를전액부담 ( 비급여 ) 해야 했다. 이번개정안을통해염증성척추병증및척추골절 등척추질환과골수염및인대손상의관절질환이추 가로건강보험적용된다. [ 아래표 ] 이로써척추및관절질환으로고생하는 연간약 43 만 8 천명의환자가혜택을받을것으로 기대된다. < 척추. 관절급여기준확대질환및인정횟수현황 > 구분현행개정안 대상질환 암, 뇌양성종양 : 부위별원발성, 전이성암, 두개강내양성종양등 뇌혈관질환및치매 : 뇌경색, 간질, 파킨슨, 수두증등 척수손상및척수질환 : 척수병증, 염증성척수질환등 < 현형대상질환에척추및관절질환추가 > 척추 : 염증성척추병증, 척추골절, 강직성척추염 관절 : 외상으로인한급성혈관절증, 골수염, 화농성관절염, 무릅관절및인대의손상 ( 발달연골의열상등 ) 특히이번개정안에따른보험적용은척추및관절의대상질환진단시 1회만인정되지만, 이후새롭게대상질환이발생돼추가촬영한경우에도건강보험이인정되도록기준을마련했다. [ 희귀난치치료제보험인정기준확대 ] 희귀난치성질환의치료비용경감을위해 10월부터희귀난치치료제의보험인정기준을대폭확대한다. 이에따라연간약 854백명의환자가혜택을받게된다. 실제 B형간염치료제의급여인정기간 (2년 3년) 을폐지해투약기간에관계없이급여가계속인정된다. 간경변, 간암이동반된환자는간염수치조건 (ALT 또는 AST 80이상 ) 을적용받지않고정상범위 (ALT 또는 AST 40이하 ) 를벗어나면급여토록했다. TNF-α억제제 ( 류마티스관절염, 강직성척추염등치료제 ) 도급여인정기간 (1년 4년) 을폐지하여투약기간에관계없이급여가계속인정되며, 중증건선환자에도급여혜택이부여된다. 이외에도빈혈치료제의경우, 만성신부전환자중투석을받고있는환자만급여인정하던것을투석을받지않는만성신부전환자도급여가인정되며, 골수이형성증후군환자에도적용된다. 인정횟수 진단시 1 회인정하되, 진료상추가촬영이필요한경우별도인정 진단시 1 회인정하되, 새로운병변이발생되어추가촬영한경우에인정
패혈증아닌 ' 상기도감염 행위별수가청구 No 수퍼박테리아등 05 6 개내성균주감시체계가동 보건복지부는건강보험심사평가원에서질의한입원료특정기간적용등에대한건의회신답변을공개했다. 심평원은 상기도감염등의경우에서패혈증진단의 2가지이상항목에해당할경우행위별수가로청구가가능한지 에대해질의했다. 패혈증확진기준은혈액내균혹은균독소가증명된경우또는감염으로인한전신염증반응으로서 체온이 38 C 초과되거나 36 C 미만인경우 심박동수가 90회 (/ 분 ) 를초과한경우등 4가지항목중 2가지이상에해당돼확진된경우다. 일부요양병원에서패혈증기준에 감염으로인한전신염증반응 으로돼있어단순상기도감염이면서 4가지중 2가지이상항목에해당할경우행위별수가로청구한것. 복지부는 패혈증확진기준중 감염으로인한전신염증반응으로서 2 가지이상의항목에해당돼패혈증으로확진된경우 에특정기간 ( 행위별수가 ) 로적용할수있다 고전제했다. 하지만단순바이러스감염이면서 2가지항목에해당된다고하더라도패혈증으로청구하는것은질병진단및기준적용상착오라고분명히했다. 복지부는 일부요양병원에서단순바이러스감염 ( 상기도감염등 ) 에서패혈증진단의 2가지이상항목에해당된다고하여특정기간으로적용해행위별수가로청구하는것은질병진단및기준적용상의착오사례로판단한다 고밝혔다. 질병관리본부는일본병원내수퍼박테리아발생에따라감염병감시체계를강화한다고밝혔다. 본부측은일본에서발생한다제내성아시네토박터균 (MRAB, Multi-drug Resistant Acinetobacter Bau mannii) 으로인한집단사망사례보도와관련, 인도와파키스탄에서처음발견된후영국 (37 건 ) 및미국 (1건) 에서도발견된 CRE(Carbapenem Resistant Enterobacteriacae중 NDM-1) 와는다른내성균주를의미한다고말했다. 방역당국은국내에서 CRE중 NDM-1형은아직발견되지않았다면서 2011년부터 MRAB를포함해서총 6가지내성균주에대해표본감시체계를가동해나갈것이라고덧붙였다. 감시체계내성균주는 MRSA( 메티실린내성포도상구균 ), VRE( 반코마이신내성장내균 ), CRE( 카바페넴내성장내균 ), MRPA( 다제내성녹농균 ), MRAB( 다제내성아시네토박터균 ) 등이다. 또한지난해 8월부터항생제처방시감염학을세부전공한전문의사 ( 내과, 소아청소년과 ) 의매월 1회협의진찰료를인정하고있다고설명했다. 질병관리본부는이번달중각종지침 ( 중환자실, 수술실, 투석실 ) 을보급하고홍보물 ( 포스터, 스크린세이버 ) 을공급하는등일선의료기관에서내성균출현및전파를차단하도록적극노력중이라고밝혔다.
06 심평원, 가중평균가산정시스템서비스제공 시장형실거래가시행을앞두고건강보험심사평가원 이전요양기관을대상으로 ' 의약품가중평균가격 산정시스템 ' 을 28 일부터배포를시작했다. 또한요양기관에서입력한구입내역자료는파일로 제공돼의약품구입내역을추가확인하는등관리 & 검증업무에활용할수있다. 의약품가중평균가격산정시스템 ( 가칭구입약가산정관리시스템 ) 은품목별가중평균가 ( 총구입금액 / 총구입수량 ) 자동생성될수있도록설계됐으며이렇게생성된가중평균가격은진료비청구시청구단가로활용할수있다. 시스템은심평원홈페이지에서 HIRA Plus Web 의구입약가산정관리에서받을수있다. 출처 : 메디게이트뉴스, 데일리메디, 데일리팜 2010 年 10 月피닉스 EMR 현황 1. 해운대함인병원 [ 피닉스오픈 -10 월 16 일 ] 2. 속초병원 [ 피닉스오픈 - 10 월 20 일 ] 3. 대전다솜병원 [ 피닉스오픈 - 10 월 20 일 ]