기본간호학회지제 17 권제 3 호, 2010 년 8 월 J Korean Acad Fundam Nurs Vol.17 No.3, 304-313, August, 2010 식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후혈압변화에미치는효과 * 손정태 1) 이은주 2) 서론연구의필요성 2020년에이르면우리나라노인인구의비율은 15.7% 로고령사회로진입할것이예상된다 (Korean Statistical Information Service, 2006). 따라서노인의건강문제에대한관리는국가적차원에서비중있게다루어야할중요한문제가되었으며, 노화와관련된여러가지신체생리적변화를모니터링하고관리해야하는간호사의역할또한커지게되었다. 선행연구에서노인의 96% 이상에서식후에혈압하강현상이나타난다고보고되었으며 (Kawaguchi et al., 2002), 노인의 26% 내지 36% 에서수축기혈압이 20mmHg 이상떨어지는식후저혈압이발생하였다 (Son & Lee, 2009; Vaitkevicius, Esserwein, Maynard, O'Connor, & Fleg, 1991; Yu, Song, & Kim, 2002). 노인에서식후에혈압이하강하는원인은노화로인해혈관탄력성이감소되고심혈관계자율신경조절이둔화됨으로인해식사후초래되는내장으로의혈류이동을말초혈관계가적절히보상하지못하기때문에발생하는것으로설명되고있다 (Jansen & Lipsitz, 1995). 이러한노인의식후혈압하강을중요한간호문제로서다루어야하는이유는수축기혈압이 15mmHg 이상하강한노인에서는낙상의발생위험이증가하였고 (Couteur, Fisher, Davis, & McLean, 2003), 수축기혈압이 20mmHg 이상하강하는경우는낙상이나실신으로인한안전사고뿐만아니라새로운 관상동맥질환이나뇌졸중을유발하는등 (Aronow & Ahn, 1997; Couteur et al., 2003; Fisher, Davis, Srikusalanukul, & Budge, 2005) 여러가지신체적합병증을발생시키기때문이다. 그러나노인의식후저혈압은특이증상을나타내지않는경우가대부분이어서 (Jansen, 2005), 간호사들은그심각성을인지하지못하고있고관리해야할중요한건강문제로삼지도않고있는실정이다. 식후저혈압을조절하기위하여약물중재또는비약물중재들이사용될수있다. 약물중재로서혈압상승제재를사용할수있는데이것은효과발현까지시간이걸리고혈압상승과심혈관계손상의위험이있다 (Shannon et al., 2002). 그리고음식의위장관내이동을지연시키고글루코즈흡수를억제시키는약제들은피하주사를맞거나매번식사전에복용해야하는불편함과항고혈압약물과의상호작용이발생하는문제가있다 (Jansen & Lipsitz, 1995). 그외에도약제들은약물의처방과구입에따른고가의비용이든다는단점도있다 (Kim & Noh, 2008). 간호사는노인의건강관리에있어가장기본이되는혈압관리에대한주의를기울여야할필요가있다. 따라서노인의식후혈압하강을예방하고적절히관리하기위해서는노인들에게적용하기쉽고안전한중재를탐색하고개발하여야한다. 그러나현재까지식후혈압하강노인을대상으로한비약물적중재방안에대한연구보고는간호학뿐만아니라다른의료분야에서도많지않은실정이다. 선행연구들에서기립성저혈압이나타나는자율신경부전환 주요어 : 노인, 식후, 혈압, 저혈압, 물 * 이논문은 2007 년정부 ( 교육인적자원부 ) 의재원으로한국학술진흥재단의지원을받아수행된연구임 (KRF-2007-531-E00090). 1) 대구가톨릭대학교간호대학부교수 2) 경북대학교간호대학부교수 ( 교신저자 E-mail: jewelee@knu.ac.kr) 접수일 : 2010 년 7 월 11 일수정일 : 2010 년 8 월 3 일게재확정일 : 2010 년 8 월 6 일 304 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월
식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후혈압변화에미치는효과 자들에게물 480mL 또는 500mL를마시게했을때물을마시지않았던경우보다수축기혈압이유의하게상승하여물의혈압상승효과에의해기립성저혈압을완화할수있었다고보고하였고 (Cariga & Mathias, 2001; Shannon et al., 2002; Young & Mathias, 2004), 자율신경부전환자들에게는약물치료와병행하여보조적으로물을섭취시킬것을제안하였다 (Shannon et al., 2002). 그리고물 350mL를 5명의다장기부전환자에게 7일간매일아침식전에마시게했을때물섭취에따른어떠한부작용도나타나지않았다고보고하였다 (Deguchi et al., 2007). 따라서물은단기적으로혈압을상승시키면서도약물보다안전하게사용할수있는중재로고려해볼수있다. 그리고 Jordan 등 (2000) 은물섭취 (480mL) 가젊은청년 (25±0.9세) 에서혈압상승을나타내지않았던것과는대조적으로노인 (57±2.2세) 에서는혈압상승효과를나타내었다고보고하였는데, 이결과는물섭취가자율신경부전환자뿐만아니라노화로인해자율신경조절의장애가있는노인에서도혈압상승효과가있음을말하는것이다. 하지만이는식사후 2.5시간이지난뒤식사로인한영향이없는시간에실험이이루어진것이었다. 따라서노인에서식사와관련하여혈압하강이발생했을때물섭취가빠른시간내에혈압을상승시키는효과를나타내는지는연구가필요한부분이라할수있다. 이에따라본연구는식후저혈압위험노인을대상으로물섭취가혈압하강예방에어떠한효과가있는지를실험을통해측정하고자하였다. 이를통해노인의식후저혈압을조절하기위한중재방법을탐색할수있으며, 연구결과는노인의식후저혈압을예방하고관리하는데있어근거에기반을둔간호중재를제공하도록할수있기때문이다. 연구목적본연구는노인의식후저혈압을관리할수있는효과적인중재방안을찾기위해식후저혈압의발생위험이있는노인들에게식사전에물을섭취시키는것이식후혈압하강에어떤영향을미치는지를파악하고자시도되었다. 이를위한구체적인연구목적은다음과같다. 식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후수축기혈압에미치는효과를파악한다. 식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후이완기혈압에미치는효과를파악한다. 식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후맥박수에미치는효과를파악한다. 연구방법 연구설계대조중재 ( 식사만함 ) 와실험중재 ( 식전물섭취후식사를함 ) 간의효과차이검정을위해피험자내반복측정설계 (Within subject repeated measures design) 를적용하였다. 선행연구 (Son & Lee, 2009) 에서는연령, 식전수축기혈압, 심혈관계질환등이식후저혈압의발생위험요인으로밝혀졌다. 따라서피험자내반복측정설계는연구참여자가대조중재와실험중재모두에참여하여자신이대조군이되어개인차의영향을완전히제거함으로써검정력을높일수있으므로본연구에서채택하였다. 연구대상자노인의식후저혈압발생실태를조사하기위해수행된선행연구 (Son & Lee, 2009) 는일복지관에서점심식사를하는재가노인과일양로원거주노인 162명을대상으로수행되었다. 이연구에서식전의기준수축기혈압에비해식후혈압이 15mmHg 이상하강하여식후저혈압발생위험이있는노인이본연구의 1차선정대상이되었으며, 2차선정조건은다음과같다. 65세이상의노인으로, 면담내용을이해하고답할수있으며, 일상활동이가능하고, 식탁의자에앉아일반식식사를하며식사를마친후 90분까지의자에앉아좌위를유지할수있는노인이다. 제외조건은양로원과복지관에근무하는담당간호사와함께노인들의병력을점검하여 1개월내에급성질환으로병원에입원한경력이있는노인, 심장질환과요로계질환병력을지닌노인, 흡연을하는노인이었다. 또한물섭취가대상자의혈압에미치는영향을고려하여식전기준수축기혈압이 140mmHg 이상으로측정되었던노인들도제외하였다. 표본수를산출하기위해 G*Power 3.1.2 프로그램을이용하였다. 두가지중재의반복측정시에는중간효과크기, 유의수준 α=.05에서검정력.80을얻기위해서필요한대상자는 28 명이었다. 선정및제외조건에부합하면서연구참여에동의한노인은총 29명이었으므로충분한검정력을가지고있다고판단되어연구를진행하였다. 연구도구 수은혈압계혈압은측정범위가 0-260mmHg이고 ±2mmHg의정밀도를가진수은주혈압계 (Baumanometer 0320NL, W. A. Baum Co., U.S.A.) 를이용하였고, 제조사의메뉴얼에의거한측정방법을따랐다. 커프크기는성인상박에적용하기위해성인용 ( 팔둘 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월 305
손정태외 레 25cm-35cm) 을이용하였다. 참여노인을의자에앉힌후최소한 5분이상안정시키고, 팔은식탁위에편안하게놓게하여상완동맥이심장과같은높이에위치하게하였다. 커프는하단을상완동맥박동지점으로부터어깨쪽으로 1인치올라간위치에서팔둘레에맞게돌려감았다. 수은주가상완맥박이소실되는점에서 20내지 30mmHg 더올라가도록공기압을넣고, 초당 2내지 3mmHg의속도로수은주를내리면서 Korotkoff 음을듣고, 이소리가시작되는점을수축기혈압으로, 끝나는점을이완기혈압으로읽었다. 대조중재와실험중재 대조중재 (control intervention): 식사대조중재는평소와같이일반식사를하는것이다. 식사만하는대조중재와식사전에물을섭취하는실험중재양일간의식단과식사량이동일하도록하기위하여식단은각기관의영양사의협조를미리구하여, 밥과국을주식단으로하고반찬으로사용된재료는조금차이가있더라도식품군구성은차이가나지않도록준비하였다. 식사량이같도록하기위해첫날식사시에섭취한밥과국의량을전자저울로각각측정하였고, 측정된밥량과국량을다음날식사시에도동량으로제공하였다. 윤리적고려에따라노인들에게제공된모든량을섭취하기를강요하지않도록하였으나, 제공된식사량을모두섭취하지못한노인은없었다. 실험중재 (experimental intervention): 물섭취 + 식사실험중재에서는실온의생수 400mL를식사하기직전 5분간에걸쳐천천히마시도록하였다. 물섭취시기를식사직전으로한것은물의혈압상승효과는물섭취후약 20분부터 30분에서최대효과가발생하고 (Deguchi et al., 2007), 노인의식후저혈압은식사직후에서부터발생하였으므로 (Son & Lee, 2009), 혈압하강시점에맞추어물섭취효과가나타나도록하기위해서이다. 또한 Schroeder 등 (2002) 도물은혈압하강이일어나는사건 ( 본연구에서는식사 ) 이시작되기전에섭취해야한다고권고하였다. 본연구에서물의량을 400mL로정한것은선행연구에서물의혈압상승효과가나타난물섭취량은성인자율신경부전환자들에게서최소 350mL에서 480mL, 또는최대 600mL 로물량이많을수록효과가큰것으로나타났던결과 (Jordan et al., 2000; Shannon et al., 2002; Young & Mathias, 2004) 를근거로하였다. 예비조사에서노인 3명에게실온의생수 500mL를제공하고 5분동안마실수있는량을측정하였다. 그결과 1명은모두다마셨고 2명은각각 60mL와 100mL를남겨평균음용량은 446mL 이었다. 본연구대상자가노인임 으로최소량인 400mL가불편감없이안전하게마실수있는양으로보아이를섭취량으로정하였다. 노인이섭취하는물의온도가혈압의변화에미칠가능성이있다고보았지만, Jordan 등 (2000) 의연구에서물온도 9 의찬물이나 25 의실온의물을섭취하게하였을때혈압의차이는없었다고보고하였다. 선행연구들에서물의온도에따른혈압의변화가능성을최대한줄이기위하여대부분실험환경의실온을 23-24±3 로하고물온도도실온 (Cariga & Mathias, 2001; Young & Mathias, 2004) 으로하였으므로, 본연구도이를준수하였다. 연구진행절차 조사자준비조사자는간호대학생 7명으로활력징후측정에대한이론과실습을마쳤고, 노인활력징후측정경험이있는자로하였다. 측정훈련은혈압측정방법에따라연습하게하고익숙해질수록수은주를빨리내리기쉬운점을감안하여혈압계의수은주는초당 2-3mmHg를내리면서눈높이에서눈금을읽어서계측상의오차가생기지않도록교육하였다. 실험을시작하기전에측정정확도를조사하였다. 정확한혈압값을읽는지를측정하기위한도구로활력징후시뮬레이션모듈 Vital Sim이장착된 Nursing Anne (325-00001, Laerdal, Norway) 을사용하였다. Vital Sim에조사자가모르는임의의혈압과맥박을설정한후 Nursing Anne의상완에서측정하고기록하게하였다. 모든조사자는 3회씩테스트를받았고, 조사자 7명의측정정확도가 ±2mmHg 오차범위에서 100.0% 임을확인한뒤연구에참여시켰다. 실험장소준비복지관에서점심식사를하는재가노인들에대한실험진행은학교세미나실을이용하여이루어졌다. 식탁과의자외에식사에필요한편의물품을구비하였고, 무료함을달랠수있도록 TV나비디오를시청할수있도록하여식사하기에편안한분위기를조성하였다. 점심식사는학교식당에서마련된음식을세미나실에서식사하도록준비하였다. 양로원노인들은평소에식사를하는장소인양로원의식당에서실험을진행하였다. 각실험장소의온도는 24±2 가유지되도록하였다. 대상자준비실험에참여하기로약속한노인은실험전날부터실험이진행되는동안카페인함유음료 ( 커피, 녹차, 박카스, 초콜릿, 콜라, 허브차 ) 를금하고담배를피우거나술을마시지않도록하였다. 실험에참여하는동안아침식사와개인의상용약은 306 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월
식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후혈압변화에미치는효과 평소와같이복용하도록하였다. 항고혈압제를복용하는고혈압노인으로서식후저혈압이발생하여참여한노인이 12명이있었다. 고혈압노인이뵥용하는항고혈압제는이미장기간노인의평소혈압을형성하는요인으로작용하고있으므로노인의평상시와같은조건을유지하기위해그대로복용하게하였다. 자료수집절차본연구는대구 C대학병원생명의학연구윤리심의위원회 (IRB) 의승인을받은후시행되었다 [ 대가의 ( 임위 ) 07-233]. 선정대상에해당하는노인들을개별적으로접촉하여먼저연구목적과절차및방법에대해설명하였다. 그리고본인이희망하면언제든지연구참여를중단할수있다는것을알려주었으며연구참여동의서에도이를명시하고서명을받았다. 참여노인은이틀간실험에참여하였고, 반복측정에따른이월효과를배제하기위해실험순서는교차계획법에따라대조중재후실험중재를실시하는순서와실험중재후대조중재를실시하는순서두가지중한군데에무작위로배정되었다. 실험은점심식사시간을이용하여실시하였다. 참여노인 1명당조사원 1명이배정되어자료수집이이루어졌다. 식사만하는대조중재시에는식사시작전에의자에앉아최소 5분이상안정을취한후혈압과맥박을 2분간격으로두번측정하여평균한값을기준혈압으로하였다. 맥박은혈압측정에이어요골맥박을 1분간측정한값으로하였다. 식후혈압과맥박은식사를마친직후부터측정하기시작하여 15 분간격으로식후 90분까지 7회측정하였다. 자세는의자에앉은자세를유지하게하였다. 실험중재에해당하는경우는노인이식당의자에앉아 5분이상안정을취하게한후에기준혈압과맥박을 2회측정하고난뒤, 미리실온으로준비된생수를 5분에걸쳐마시게하였다. 이후조사원이노인들에게식사를제공하였고, 식사를마친직후부터식후혈압과맥박을측정하였고 90분까지앉은자세를유지하게하였다. 자료수집종료결과, 실험중재에서물 400mL를모두마시지않은노인이세명있었고, 한명은실험중재시식사를밥대신죽으로하여, 실험조건을동일하게유지하지못한노인이모두 4명발생하였으므로자료분석에서제외하였다 ( 탈락률 13.8%). 따라서최종참여노인은 25명이었고, 이자료로분석한연구결과의검정력은 0.76이었다. 자료분석방법수집된자료는 SPSS Ver 14.0을이용하여분석하였다. 참여노인들의일반적특성과외생변수들에대한조사는빈도와백분율, 평균과표준편차를구하였다. 기준혈압과맥박의동 질성검정은 t-test 로검정하였다. 중재효과검정은시간경과에따른종속변수변화의차이를중재군간비교하는것이목적이므로반복측정분산분석법 (repeated measures ANOVA) 으로검정하였다. 중재군간의차이검정은각측정시점을고정하고두중재군간평균차이를 t-test로분석하였으며, 또한각중재군내에서시간의경과에따른변화가유의한경우에는식전기준혈압 / 맥박과식후각시점간의평균차이를짝비교에의해검정하고 Bonferroni 방법으로 p값을보정하였다. 연구결과 대상자의일반적특성 본연구참여노인 25명은재가노인이 11명 (44.0%) 이었고, 양로원노인은 14명 (52.0%) 이었다. 남자가 4명 (16.0%), 여자가 21명 (84.0%) 이었고, 평균연령은 79.4세이었다. 키는평균 147.5cm이었고, 체중은평균 51.4Kg, 체질량지수는평균 Table 1. Demographics of Participants (N=25) Characteristics Frequency % Mean (SD) Residence Community 11 44.0 Nursing home 14 52.0 Gender Male 4 16.0 Female 21 84.0 65-74 3 12.0 Age (years) 75-84 14 56.0 85 8 32.0 79.4 ( 6.3) 140-149 16 64.0 Height (cm) 150-159 6 24.0 147.5 (10.1) 160-169 3 12.0 40-49 11 44.0 Weight (Kg) 50-59 9 46.0 60-69 3 12.0 51.4 (10.9) 70-79 2 8.0 18.4 3 12.0 BMI (Kg/m 2 ) 18.5-22.9 9 36.0 23.0-24.9 5 20.0 23.4 ( 4.2) 25.0 8 32.0 Hypertension 12 48.0 Endocrine 3 12.0 Disease* Musculoskeletal 11 44.0 Nervous 2 8.0 Digestive 6 24.0 Antihypertensive 12 48.0 Medication* Hypoglycemic 3 12.0 Digestive 5 20.0 Musculoskeletal 7 28.0 Meal Rice (g) 163.7 (22.4) Soup (ml) 172.0 (56.7) *=Multiple response; BMI=Body mass index. 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월 307
손정태외 23.4Kg/m 2 이었다. 참여노인들이가진만성질환은고혈압노인이 12명 (48.0%) 이였고, 다음은근골격계질환 11명 (44.0%), 내분비질환 ( 당뇨 ) 3명 (12.0%) 이었다. 노인들이평소복용중인약은항고혈압제재 12명 (48.0%), 근골격계질환관련제재 7명 (28.0%), 그외소화제를 5명 (20.0%) 이복용하고있었다. 참여노인들의식사시섭취한밥량은평균 163.7±22.4g이었고, 국의량은평균 172.0±56.7mL이었다 (Table 1). 와 68.7±7.7mmHg로차이가없었다 (t=.76, p=.451). 맥박수도실험중재일에는 72.9±7.1회 / 분, 대조중재일에는 73.3±7.8회 / 분으로차이가없었다 (t=.56, p=.581)(table 2). 따라서두중재간에참여노인의기준수축기혈압과이완기혈압, 그리고맥박수는동질한것으로나타났다. 식전물섭취가수축기혈압에미치는효과 기준혈압과맥박의동질성검증 교차계획법을사용하였지만, 우연에의한식전기준혈압과맥박수가대조중재와실험중재간에차이가있는지확인하기위해동질성검증을수행하였다. 수축기혈압은대조중재일에는 121.8±12.4mmHg와실험중재일은 123.2±17.7mmHg로차이가없었다 (t=.33, p=.745). 이완기혈압은각각 67.2±8.3mmHg Table 2. Homogeneity Test of Baseline SBP, DBP, and HR (n=25) Variables Meal only (Control) Water before meal (Experiment) t p Mean±SD Mean±SD SBP (mmhg) 121.8±12.4 123.2±17.7.33.745 DBP (mmhg) 67.2± 8.3 68.7± 7.7.76.451 HR (BPM) 72.9± 7.1 73.3± 7.8.56.581 SBP=Systolic blood pressure; DBP=Diastolic blood pressure; HR=Heart rate; BPM=Beats per minute. 식사만하는대조중재, 식전물 400mL를섭취한후식사를한실험중재에따른식후수축기혈압변화양상은 Table 3과같고 Figure 1-A로나타내었다. 수축기혈압은시간경과와중재간의교호작용이유의하게나타났다 (F=5.02, p<.001). 중재간에도유의한차가있는것으로나타났으며 (F=10.31, p=.004), 시간경과에따라서도유의한차이가나타났다 (F=15.80, p=.001). 수축기혈압변화양상을각중재별로시간경과에따라살펴보면, 대조중재에서는식전기준혈압이 121.8±12.4mmHg이었는데식사직후 117.2±14.9mmHg로 4.6±6.1mmHg의차로유의하게하강하였다 (t=3.82, p=.007). 식후 15분에는식전보다 9.4±8.9mmHg 하강하여유의하였으며 (t=5.35 p<.001), 가장많이하강한시점은식후 45분으로식전에비해 16.7±7.0mmHg 가하강하였다 (t=11.92, p<.001). 이후하강폭은점차줄어들었으나 90분까지지속적으로식전보다유의하게낮은수축기혈압을나타내었다. 이에비해물섭취중재에서수축기혈압 Table 3. Effect of Water Drinking before Meal on SBP, DBP, and Heart Rate Variable SBP (mmhg) DBP (mmhg) Intervention Meal only Water+meal t p Meal only Water+meal t p Baseline Mean (SD) 121.8 (12.4) 123.2 (17.7) 67.2 ( 8.3) 68.7 ( 7.7) (N=25) After meal (min) 0 15 30 45 60 75 90 Mean Mean Mean Mean Mean Mean Mean Source F p (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) 117.2** 112.4*** 108.1*** 105.1*** 106.8*** 108.3*** 112.2*** Interv 10.31.004 (14.9) (16.4) (15.1) (12.6) (13.7) (12.5) (14.4) T 15.80.001 124.0 119.5 117.8* 119.0 118.4 121.5 120.4 Interv T 5.02 <.001 (19.7) (16.9) (17.7) (19.8) (18.5) (19.9) (18.2) 2.08 2.98 2.51 2.82.043.005.016.007 64.2 61.6*** 62.2*** 61.6*** 63.0 62.1*** 63.3 Interv 12.32.002 ( 8.7) ( 7.7) ( 9.7) ( 7.6) ( 9.1) ( 8.1) ( 8.9) T 5.59 <.001 68.5 66.6 66.3 66.8 65.8** 67.0 68.8 Interv T 1.55.153 ( 7.6) ( 6.9) ( 7.8) ( 7.9) ( 7.3) ( 9.1) ( 9.5) 2.43 2.37 2.09.019.022.042 76.0 75.0 75.4 74.1 74.5 72.8 73.0 Interv.26.616 ( 9.5) (10.2) (10.7) ( 9.3) (10.1) ( 9.9) (10.5) T 2.27.031 74.6 73.9 74.6 73.6 73.4 73.8 73.6 Interv T 1.01.430 ( 8.9) ( 9.5) ( 9.9) (10.2) (10.2) (10.8) ( 9.3) 72.9 Meal only HR ( 7.1) (BPM) 73.3 Water+meal ( 7.8) *=p<.05, **=p<.01, ***=p<.001 (Comparison between before meal and each time point by paired-t test after Bonferroni adjustment); =Comparison between intervention groups by t-test at each time point; SBP=Systolic blood pressure; DBP=Diastolic blood pressure; HR=Heart rate; BPM=Beat per minute; Interv=Intervention; T=Time; Cont=Control intervention; Exp=Experiment intervention. 308 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월
식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후혈압변화에미치는효과 은식사직후와식후 15분에는기준혈압에비해유의한하강이일어나지않았다. 식후 30분에서만식전보다 5.4±6.8mmHg 가낮아져유의한차이를보였고 (t=3.96, p=.007), 나머지시점에서도모두식전보다낮긴하였지만유의한차이가없었다. 두중재간의수축기혈압차이를고정된시점에서서로비교하였다. 수축기혈압은식후 30분부터식후 75분까지두중재간에통계적유의한차이가있었다. 식후 30분에는대조중재에서는수축기혈압이 108.1±15.1mmHg인것에비해물섭취중재시에는 117.8±17.7mmHg로나타나평균차이는 9.7± 4.6mmHg로더높았고통계적으로유의하였다 (F=2.08, p=.043). 식후 45분에는대조중재에서는 105.1±12.6mmHg, 물섭 취중재에서는 119.0±19.8mmHg로나타나평균차이가 13.9± 4.7mmHg여서모든시점가운데가장큰차이가났다 (F=2.98, p=.005). 이후 60분과 75분에서도평균차이는줄었지만역시유의한차이가났다 (t=2.51 p=.016; t=2.82 p=.007) 식전물섭취가이완기혈압에미치는효과이완기혈압의변화는중재와시간의경과에따른교호작용은나타나지않았다 (F=1.55, p=.153). 그러나이완기혈압은주효과인중재효과는유의하게나타났으며 (F=12.32, p=.002), 시간에따라서도유의한차이가나타났다 (F=5.59, p<.001). A=Change of systolic blood pressure; B=Change of diastolic blood pressure; C=Change of heart rate; BPM=Beat per minute. Figure 1. Change of SBP, DBP, and HR after meal 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월 309
손정태외 먼저중재별로시간경과에따른이완기혈압의변화양상을살펴보면, 대조중재에서는식전이완기혈압은 67.2±8.3mmHg였고, 식후 15분부터 45분까지모두유의하게하강한것이관찰되었다. 식후 15분에는기준혈압보다 5.6±5.5mmHg가떨어졌고 (p<.001), 가장크게떨어진시점은 45분으로식전이완기혈압보다 5.7±5.9mmHg 더낮았다 (p<.001). 그리고식후 75분에서도식전보다평균 5.1±7.3mmHg 유의하게낮았고 (t=3.50, p=.014), 90분에서는식전과차이가없었다. 이에비해식전물섭취중재에서이완기혈압은 68.7±7.7mmHg였는데 45분까지는식전과차이를보이지않다가식후 60분에서만 65.8± 7.3mmHg로 2.9±4.1mmHg가유의하게낮아진것으로나타났고 (t=3.52, p=.014), 이후 75분과 90분시점에서도식전기준혈압과유의한차이가없었다. 시점을고정하고두중재간이완기혈압의차이를비교한결과, 이완기혈압은 15분, 45분, 그리고 90분시점에서유의한차이가나타났다. 식후 15분에물섭취중재의이완기혈압은 66.6±6.9mmHg로대조중재의 61.6±7.6mmHg보다유의하게높은것으로나타났다 (t=2.43, p=.019). 식후 45분에는물섭취중재의이완기혈압은 66.8±7.9mmHg로대조중재의 61.6±7.6 mmhg보다 5.2±2.2mmHg의평균차로더높아두중재간에는유의한차가있었다 (t=2.37, p=.022). 식후 90분에도물섭취중재의이완기혈압은 68.8±9.5mmHg로대조중재의63.3±8.9 mmhg보다 5.5±2.6mmHg로더높아두중재간에는유의한차이가발생하였다 (t=2.09, p=042)(table 3, Figure 1-B). 식전물섭취가맥박수에미치는효과맥박수는중재효과와교호작용이나타나지않았다 (F=.26 p=.616; F=1.01, p=.430). 그러나시간에따른차이는유의하게나타났다 (F=2.27, p=.031). 식전기준맥박수와식후각시점의맥박수의차이는, 대조중재에서식전 72.9±7.1mmHg 에서식사직후 76.0±9.5mmHg로증가하였으나통계적으로는유의한차이가없었으며, 이후시점에서도차이가없었다. 식후각시점의맥박수는중재에따른차이는없는것으로나타났다 (Table 3, Figure 1-C). 논의 본연구결과식후저혈압위험노인이식전에 400mL의물을마신것은식후혈압하강기간과하강정도를줄이는효과를나타내었다. 이러한물섭취의혈압상승효과는건강한청년들 (Jordan et al., 2000; Kawaguchi et al., 2002) 과평균 56.2세의건강한성인에서는 (Hodgson, Puddey, Burke, Beilin, & Jordan, 1999) 나타나지않았던것이다. 물섭취에의한혈 압상승의기전은위팽만이교감신경반사를초래하여노에피네프린같은신경호르몬이분비되도록자극함으로써교감신경계를활성화시키고말초혈관수축을유발하기때문에나타난다 (Jordan et al., 2000; Schroeder et al., 2002). 정상성인에서는물섭취후장딴지혈관저항이증가하고혈장노아드레날린은증가되는것이관찰되었지만혈압의변화는나타나지않았는데, 이는정상성인에서는물섭취에따른교감신경계활성화로말초혈관의긴장도가변하더라도심박출량이감소하거나다른혈관에서보상작용이일어남으로인해혈압의변화는나타나지않기때문이다 (Scott, Greenwood, Gilbey, Stoker, & Mary, 2001). 그러나노인들에서는물섭취와관련하여작동되어야할보상작용들이노화로인해손상되었기때문에물섭취에따른혈압상승효과가나타나게된다 ((Kawaguchi et al., 2002; Jordan et al., 2000; Schroeder et al., 2002). 선행연구들은물섭취가자율신경부전환자의기립성저혈압을완화시키는데효과적이라고하였다. 18명의자율신경부전환자에서 480mL의물섭취후 35분이경과되자수축기혈압은 11±2.4mmHg 상승하였고 (Jordan, Shannon, Grogan, Biaggioni, & Robertson, 1999), 14명의자율신경부전환자에서 480mL의물을섭취한지 15분후에는수축기혈압 / 이완기혈압이 12/7mmHg, 35분후에는 23/11mmHg 상승하였다 (Young & Mathias, 2004). Jordan 등 (2000) 의연구에서도자율신경부전대상자에서물 480mL 섭취는혈압을 37±7mmHg 상승시켰으며, Shannon 등 (2002) 도 480mL 물섭취가 21±26/8±8mmHg의혈압상승효과를가져왔다고보고하였다. 이와같은선행연구결과들과비교할때, 노인들에서식전물섭취는식사만한경우보다수축기혈압 / 이완기혈압이 13.9±4.7/5.3±2.2mmHg (45분시점 ) 더높게나타나혈압상승효과가있었지만자율신경부전환자들에서보다는적었다. 이처럼물의혈압상승효과에서차이가나는것은자율신경부전환자의경우압반사 (Baroreflex) 보상기능장애가있고노에피네프린분비능력이떨어짐으로써상대적으로노에피네프린이약간만변화해도민감하게반응하여물섭취의영향을크게받는다는점을 (Jordan et al., 2000) 고려할때, 참여노인의노화에따른자율신경계기능의장애 (Jansen & Lipsitz, 1995) 정도가자율신경부전환자와차이가나기때문인것으로볼수있다. 다른요인으로는선행연구에서물섭취량을대부분 480mL 로하였던것에비해본연구의물섭취량이 400mL로적었던것도혈압상승이크지않았던원인이될수있을것이다. 선행연구에서는물의섭취량이많을수록혈압상승효과도크게나타났는데, Jordan 등 (2000) 은 480mL의물은 240mL보다혈압상승정도가더컸다고보고하였다. 그리고글루코즈가함유된물 200mL를섭취하였을때혈압상승효과가유의하 310 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월
식후저혈압위험노인의식전물섭취가식후혈압변화에미치는효과 지않았으나, 동일한글루코즈농도의물 600mL 섭취후에는유의한혈압상승작용이나타났다 (Jones et al., 2005). 이결과들로부터노인에서더큰식후혈압상승효과를얻기위해서는더많은량의물을섭취해야한다고볼수있다. 그리고본연구참여노인들에서식전 400mL의물섭취가 13.9±4.7/5.2±2.2mmHg의수축기 / 이완기혈압상승효과 (pressor effect) 를나타내었지만, 식사만했을때수축기혈압하강이 16.7±7.0mmHg이었던것에비해낮아서여전히유의한수축기혈압하강시점이나타났고, 선행연구의양로원노인에서수축기혈압하강이 17.9±15.5mmHg였던 (Vaitkevicius et al., 1991) 것보다낮은수치여서, 400mL의식전물섭취는식후저혈압위험노인의식후혈압을식후 90분간식전수준으로유지하는충분한조절효과를가져오기에는부족했던것으로볼수있다. 비록본연구에서는수축기혈압이 140mmHg가넘는노인은제외하였지만노인에서는식전수축기혈압이높을수록혈압하강도크고, 고혈압노인의 67.6% 에서수축기혈압이 20mmHg 이상하강하는식후저혈압이발생하였다 (Grodzicki et al., 1998). 우리나라노인인구의절반이상이고혈압인이고 (National Hypertension Center, 2009), 항고혈압제를복용하고있지만여전히식후저혈압은발생하고있다 (Son & Lee, 2009). 고혈압노인에게는혈압상승제와같은약물로혈압하강을조절할수없으므로더욱물섭취와같은보조중재를통한식후혈압조절이요구된다고할수있다. 따라서노인의식후저혈압을충분히조절하는동시에과도한혈압상승도초래되지않는적정물섭취량을찾기위한반복연구가이루어져야할것이다. 그렇지만본연구참여노인중 3명 (10%) 은물을다마시지못하였다. 식습관과관련한기호를노인에서는바꾸기어려운점을고려할때, 이와같은노인들에게는물량을적게하는대신이를보완할수있는대안의중재가모색되어야할것이다. 두중재군간에수축기혈압이유의한차가나타난시점을물섭취의혈압상승효과가지속되고있는시점으로추정할때, 식후 30분에서최대효과를나타내어식후 75분까지지속된것으로볼수있다. 이는 Jordan 등 (2000) 이물섭취후혈압상승작용은 5분이내에일어나기시작하여 35분에최대효과를나타내고 60분까지지속한다고했던보고와일치하였다. 그런데노인에서식후혈압하강은빠르게는식사직후부터시작하여식후 45분을전후한 30분에서 60분까지가가장크게하강하는시점이었다 (Son & Lee, 2009). 따라서식전물섭취에따른혈압상승시기와혈압상승의지속시간이노인의식후혈압하강시점과거의일치하고있어서물섭취는노인의혈압하강을조절하기위한간호중재로서실무에적용하기에적합한중재라고할수있다. 또한이러한물의작용때문 에연구자들은혈압하강상황발생전, 즉식사를하기전에물을섭취할것을권고하고있다 (Schroeder et al., 2002). 그러나일반적으로식사후에물을마시는습관이있는노인도많아서식후에물을섭취하는것이식후혈압변화에어떤영향을미치는지에대한정보는없어추후비교연구가필요하다. 본연구에서물섭취는노인들의맥박수의변화에는유의한영향을미치지않았는데, Jordan 등 (2000) 및 Schroeder 등 (2002) 의자율신경부전환자들을대상으로한연구에서도같은결과가보고되었다. 노인에서물섭취후에맥박수가유의한변화가나타나지않는기전은명확하게밝혀지지는않았지만혈압변화에대한압반사 (baroreflex) 보상반응의노화에따른장애때문이라고설명된다 (Ryan, Goldberger, Rythazer, Meitus, & Lipsitz, 1992). 또한 Cariga와 Mathias (2001), 그리고 Young과 Mathias (2004) 의연구에서는물섭취로인한혈압의상승에도불구하고구혈률, 일회박동량, 심박출량에는변화가없었다고보고하였다. 이를통해물섭취가자율신경부전환자에서와마찬가지로노인에게서도단기적혈압상승작용은나타내지만심장의혈역학적상태의큰변화를초래하지는않을것으로볼수있다. 따라서식후저혈압을경험하는노인들에게는식전물섭취는혈압하강을줄이는효과는빠르면서부작용이거의없고경제적인중재방법으로서추천될수있을것이다. 노인의대부분에서정도의차이는있지만식후혈압하강이발생하고있다 (Kawaguchi et al., 2002). 물섭취에따라식후혈압하강이줄어듦으로써노인의식후저혈압과관련된낙상이나실신등 (Aronow & Ahn, 1997; Couteur et al., 2003) 의문제를조절할수있게할것이다. 또한혈압하강에의해보이지않게진행되는뇌허혈로인한뇌혈관장해 (Kohara et al., 1999; Yokota, Kamata, & Mitani. 1997) 뿐만아니라모든노인사망의예측요인이되는식후저혈압 (Fisher et al., 2005) 을예방하게됨으로써노인의건강을보존하며노인의삶의질을향상시킬수있을것이다. 물섭취를간호중재로노인들에게적용하기위해서는개별노인의혈압하강정도에대한정확한진단이전제되어야한다. 이것은적어도식후 2시간동안의혈압변동을측정해야만확인할수있으므로간호사의혈압측정에대한특별한관심과역할이중요하다고하겠다. 본연구는간호실무에서주목하지않았던문제인노인의식후저혈압발생을확인하고, 이를예방하기위한중재방안을모색하였다는점에서의의가있다. 또한간호사의주된업무인활력징후모니터링에서노인은성인과는다른관점에서혈압을사정해야할필요성을제시하였다는점에서의미가있다. 그리고개인의신체건강상태에따라차이가발생하고 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월 311
손정태외 다양한내외적요인의영향을받을수있는생리적변수인혈압을피험자내반복측정을통해실험과대조중재에모두노출되게함으로써개인간의차에의한영향을최대한통제하여연구결과의신뢰도와타당성을높이고자 (Kepel & Wickens, 2004) 노력하였다. 본연구의제한점은점심식사에서만실험의효과를측정하였으므로혈압하강정도가다른아침과저녁식사 (Vloet, Smits, & Jansen, 2003) 까지연구결과를적용하여해석하기에는무리가있다는것이다. 결론및제언 식후저혈압발생의위험이있는 25명의노인에게물섭취가혈압하강을예방하는데어떠한효과를나타내는지피험자내반복측정설계를통해검정하였다. 식사만했을때는식후 90분간수축기 / 이완기혈압이식전보다낮은시점이 7회 /4회에서나타났지만, 식전에실온의물 400mL를섭취하게했을때는 1회 /1회로혈압하강시점이줄어들었다. 물섭취는식후수축기 / 이완기혈압을평균 13.9±4.7/5.2±2.2mmHg 상승시키는효과가있었다. 물섭취는맥박수의식후변화에는영향을미치지않았다. 따라서식후혈압하강정도를줄이거나예방하기위한간호중재로서개별노인의혈압하강정도에적합한적정량의물을식전에섭취하도록권장하여야할필요가있다. 추후연구를통해노인들이마시기수월하면서도식후저혈압을예방할수있는적절한물섭취량이나섭취시기에대한연구가이루어져야할것이다. 식후저혈압발생노인에대해서는식전물섭취를활용한자가간호를할수있도록교육이이루어져야한다. 아직까지간호학교과서에서노인의식후저혈압에대한언급은찾아볼수없다. 따라서노인의식후혈압하강실태에대한보다광범위한조사와함께식후저혈압의발생을예방하기위한다양한간호중재방법이탐색되고연구되어야하며, 이러한연구결과들이노인간호실무와교육의근거를이루어야할것이다. References Aronow, W. S., & Ahn, C. (1997). Association of postprandial hypotension with incidence of falls, syncope, coronary events, stroke, and total mortality at 29-month follow-up in 499 older nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society, 45(9), 1051-1053. Cariga, P., & Mathias, C. J. (2001). Haemodynamics of the pressor effect of oral water in human sympathetic denervation due to autonomic failure. Clinical Science, 101, 313-319. Couteur, D. G. L., Fisher, A. A., Davis, M. W., & McLean, A. J. (2003). Postprandial systolic blood pressure responses older people in residential care: Association with risk of falling. Gerontology, 49, 260-264. Deguchi, K., Ikeda, K., Saaki, I., Shimamura, M., Urai, Y., Tsukaguchi, M., et al. (2007). Effects of daily water drinking on orthostatic and postprandial hypotension in patients with multiple system atrophy. Journal of Neurology, 254, 735-740. Fisher, A. A., Davis, M. W., Srikusalanukul, W., & Budge, M. M. (2005). Postprandial hypotension predicts all-cause mortality in older, low-level care residents. Journal of the American Geriatrics Society, 53(8), 1313-1320. Grodzicki, T., Rajzer, M., Fagard, R., O'Brien, E.T., Thijs, L., Clement, D., et al. (1998). Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly patients with isolated systolic hypertension. Journal of Human Hypertension, 12(3), 161-165. Hodgson, J. M., Puddey, I. B., Burke, V., Belin, L. J., & Jordan, N. (1999). Effect of blood pressure of drinking green tea and black tea. Journal of Hypertension, 17(4), 457-463. Jansen, R. W. M. M. (2005). Postprandial hypotension: Simple treatment but difficulties with the diagnosis. The Journal of Gerontology, 60A(10), 1268-1270. Jansen, R. W., & Lipsitz, L. A. (1995). Postprandial hypotension: Epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Annals of Internal Medicine, 122(4), 286-295. Jones, K. L., O'Donovan, D., Russo, A., Meyer, J. H., Stevens, J. E., Lei, Y., et al. (2005). Effects of drink volume and glucose load on gastric emptying and postprandial blood pressure in healthy older subjects. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology, 289, G240-G248. Jordan, J., Shannon, J. R., Black, B. K., Ali Y., Farley, M., Costa, F., et al. (2000). The pressor response to water drinking in humans: A sympathetic reflex? Circulation, 101, 504-509. Jordan, J., Shannon, J. R., Grogan, E., Biaggioni, I., & Robertson, D. (1999). A potent pressor response elicited by drinking water, The Lancet, 353(1954), 723-724. Kawaguchi, R., Nomura, M., Miyajima, H., Nakaya, Y., Mouri, S., & Ito, S. (2002). Postprandial hypotension in elderly subjects: spectral analysis of heart rate variability and electrogastrograms. Journal of Gastroenterology, 37, 87~93. Kepel, G., & Wickens, T. D. (2004). Design and analysis: A researcher's handbook(4th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc. Kim, S. K., & Noh, K. N. (2008). A case of postprandial hypotension presenting with postprandial dizziness. Korean Journal of Medicine, 75(3), 358-361. Kohara, K., Jiang, Y., Igase, M., Takata, Y., Fukuoka, T., Okira, T., et al. (1999). Postprandial hypotension is associated with asymptomatic cerebrovascular damage in 312 기본간호학회지 17(3), 2010 년 8 월
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