고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 9 성균관의대삼성서울병원비뇨기과 이현무 Ⅰ. 서론 고강도초음파집속술이종양에대한치료효과의잠재능력이있음에대해서는 1992년 Chapelon 등 (1) 이 Dunning tumor의 sublines를이용하여종양이유발된쥐에대한고강도초음파집속술치료에서입증한바있다. 고강도초음파집속술에의해전립선암환자에서성공적으로치료효과를보였다는최초의보고는 1995년 Madersbacher 등 (2) 에의해서였으며, 국소성전립선암에대한경요도고강도초음파집속술은 1996년 Gelet 등 (3) 에의해정식으로처음시도되어졌다. 1997년고강도초음파집속술은동물실험모델에서종양의전이율을증가시키지않음이입증된바있다 (4). 전립선암의근치적치료를위해고강도초음파집속술은현재유럽에서는이미인정받는치료법이되었으며, 중국에서는간암, 유방암, 연부조직암, 골육종의치료법으로도시도되어지고있는상태이다 (5). 고강도초음파집속술의원리는돋보기를이용하여태양광선을먹지의한초점에집중시키면그초점에정확히일치하는국소부위에서는불이나지만바로그주변은아무런영향이없는것과유사한것이라할수있으며, 따라서고강도초음파집속술은그초점에일치하는병변에포함되어있는세포들만을죽일뿐초점에서조금이라도벗어나있는피부나주위장기에는해가발생하지않을것이기대된다고하겠다 (6). 고강도초음파집속술은기존의초음파와동일한원리를그바탕으로하고있다. 집속된초음파는단순히통과하는생체조직에대해서는아무런해를입히지않고전파해나갈수있다. 그러나초음파가 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 45
충분한에너지를가지고있고특정부위에집중되어진다면특정부위에집중되어진에너지는조직괴사를일으키기에충분한만큼의온도상승을유발할수있다. 초음파는두가지주요기전에의해조직손상을일으킨다. 첫째는물리적에너지가열로바뀜에의한것이고, 둘째는공동형성 (cavitation) 을통해서이다 (5). 초음파가조직을통해전파해나갈때그에너지의일부는열로바뀌게되는데, 정상적인상황에서는이때발생한열은즉시주위로흩어지게된다. 만일열의발생속도가냉각속도보다빠르게되면국소온도가상승하게된다. 온도가섭씨 43 이상으로 60분이상지속되면세포증식이정지하게된다. 이것은온열요법혹은열치료 (thermotherapy) 에해당하는것으로서이때는표적이되는조직의온도를일반적으로섭씨 42 혹은이를조금넘는정도로맞추어일정시간동안지속하는것을목표로하는것이다 (5). 이와달리고강도초음파집속술은짧은시간동안고온으로유지함에의해신속하게열에의한독성이발생하여응고성괴사 (coagulative necrosis) 를통해비가역적으로세포를죽이는것이그원리이다. 고강도초음파집속술치료동안에표적이되는조직의온도는신속하게섭씨 85 이상으로상승하게되므로, 노출시간을매우짧게하는경우에도효과적으로세포를죽일수있고, 따라서온도에대한정교한관리 (monitoring) 를필요로하지않는다. 표적이되는조직부위와주변조직과의온도차이가매우큰데, 이는조직학적검사에서살펴볼때조직괴사가발생한부위와바로주변정상조직과의경계가매우분명한것을통해서도알수있다. 혈액순환에의한냉각효과가온열요법의원리를이용한치료법에있어서의효능감소의원인이될가능성이있는데, 이는치료하는동안에열이표적부위로부터주위로퍼져나갈수있는충분한시간이존재하기때문이다. 그러나이것은고강도초음파집속술의경우에는노출시간이 3초이하정도로짧기때문에전혀문제가되지못한다. 고강도초음파집속술에의해형성되어지는병변 (lesion) 은타원형의모양으로서그장축은초음파발사방향에평행하며일반적인노출시간을적용하였을때그크기는 1.7MHz에서 1.5 x15mm, 3.0MHz에서 1.7x24mm로서크기는초음파주파수및발생장치의종류에좌우되어진다 (5). 음향에의한공동형성 (acoustic cavitation) 은복잡하고예측하기가힘든현상이지만, 그최종결과는결국기계적스트레스 (mechanical stress) 와열손상에의한세포괴사이다. 초음파는조직을진동하게만들고, 분자구조들은압축 (compression) 과희박화 (rarefaction) 의과정을반복하게된다. 희박화과정동안에용액으로부터기체가빠져나와기포를만들고이것이크기가변하거나급속히축소되어지면서기계적스트레스를야기하고미세환경이 2000-5000K의고온에이르도록하는것이다. 공동현상은펄스길이, 주파수, 강도에주로좌우되어진다. 이현상은진단적목적의초음파에서는발생하지않지만, 고강도초음파집속술을시행할때에는고려해야하는부분이다 (5). 46 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
체외에서시행하는고강도초음파집속술장비에는 3가지기종이있다. 체외에서시행하는고강도초음파집속술장비의원형 (prototype) 이되는장비는직경 10cm와초점거리 15cm인 spherical lead zirconate titanate (PZT) ceramic transducer를중심으로하는데주파수 (frequency) 는 1.7MHz이고 1000Wcm-2 와 4660Wcm-2 사이의강도로작동한다. 중국에서개발한또다른장비 (Chongqing HAIFU Technology Company, Chongqing, P.R.China) 는 12cm직경의 PZT transducer ( 초점거리 10-16cm) 를사용하고, 0.8MHz 혹은 1.6MHz를사용하며, 높게는 20,000cm-2 까지의고강도로작동하며, 진단용초음파로는 3.5MHz의 scanner 를사용한다. 세번째장비 (GE Medical Systems, Milwaukee, WI) 는 MRI를사용하며 1.5MHz에서작동한다 (5). 경직장으로시행하는고강도초음파집속술장비에는 2가지기종이있다. 먼저 Sonoblate (Focal Surgery, Milpitas, CA) 기종은진단및치료를위해모두 4MHz PZT transducer를사용한다. 초점거리는 3.0cm, 3.5cm, 4.0cm가가능하며, 초점에서의강도는초점거리에따라 1680Wcm-2 로부터 2000Wcm-2 에이른다 (1). Ablatherm (Technomed International, Lyon, France) 기종은초점거리가 4cm인장방형의 transducer를사용하는데, 2.25-3.0MHz에서작동하며, 강도는 1000Wcm-2이며, 진단용초음파는 7.5MHz이다 (5). Ⅱ. 전립선암에대한고강도초음파집속술총론 1. 배경 국소성전립선암에대한치료법은근치적전립선적출술과방사선치료가대표적인데, 근치적전립선적출술은국소성전립선암환자가운데남은수명 (life expectancy) 이 10년이상인경우최선의치료법이기는하지만수술에따른이환율이높은것이문제이다 (7). 따라서남은수명이 10년미만인경우에는수술에따른위험부담을감안할때근치적전립선적출술은적절치못한방법이라고보는견해가지배적이다. 방사선치료는초기에는합병증발생이적은것처럼보이지만시간이경과함에따라뒤늦게발기부전, 요실금, 방사선성직장염, 방사선성방광염등이발생하는것이문제이며, 결국에는 50% 이상의환자들에서혈중 PSA치가상승하는것으로알려져있다 (8). 남은수명이 10년미만인환자에대하여대기요법 (watchful waiting) 을시행하는방법도있으나아직논란의여지가있다 (9). 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 47
1999년 Brasso 등 (10) 은 Denmark 에서의 2,570명에대한대기요법의성적을발표하였다. 전립선암은 55-65세사이의상대적으로젊은사람들의 42.9% 에있어서, 그리고 66-75세사이의상대적으로고령인사람의 21.5% 에있어서사망의일차적인혹은주된원인으로작용한것으로나타났다. 2000년 Brasso 등 (11) 은국소성전립선암환자들에대해대기요법을시행하는경우경요도전립선절제술을반복해서시행해야한다든지하는이유등으로입원치료를요하는경우가많아생존율과함께의료비지출이라는측면도함께고려해야한다고하였다. 2000년 Neulander 등 (12) 은국소성전립선암환자의나이가 75세를넘는경우라도글리손점수가 5를넘고, 혈중 PSA치가 10ng/ml을넘는경우에는대기요법만을시행하는것은문제가있다고지적한바있다. 최근들어국소성전립선암에대한비수술적치료법들이점차부각되어지고있다 (13). 이러한경향은몇가지이유에기인하는데, 첫째혈중 PSA에의해조기발견이급속히증가하고있으며둘째치료법선택에있어서환자의역할이증가하고있기때문이다. 실제로환자들은치료후의삶의질, 예를들면회복에걸리는시간이나치료에따른합병증및후유증발생에점점더많은관심을기울이고있는것이현실이다 (13). 최근들어남은수명이 10년미만인환자, 수술에적합치않은환자, 수술로인한합병증및후유증발생을우려하여수술을거부하는국소성전립선암환자들에대하여수술에대한대안으로서새로운덜침습적인치료법들이개발되었으며, 조직내방사선치료 (brachytherapy), 냉동치료 (cryotherapy), 3차원입체조형방사선치료 (three-dimensional conformal radiation therapy), 복강경하근치적전립선적출술들이그것인데, 일반적으로이들로치료한후에전립선암의완치가항상일정수준으로나타나지못하며, 국소재발을보이는경우반복치료가어려우며, 구제근치적전립선적출술을시행하는경우합병증발생이매우높다는것이문제이다 (5,7,8). 2. 적응증 근치적목적으로시행하는적응증으로는첫째국소성전립선암 (T1, T2) 환자인데고령이거나건강상의이유로수술을시행하기에적합하지않은경우, 전립선주변상태가수술을시행하기에적합하지않거나수술을시행할경우절제면 (margin) 양성이나올확률이높은경우, 수술을거부하는경우등에대한일차치료로써시행하는경우와, 둘째방사선치료, 수술, 호르몬치료후에국소재발을보이는경우에대한구제치료로써시행하는경우를들수있다. 그밖의적응증으로는국소성전립선 48 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
암에있어서고강도초음파집속술을시행함에의해호르몬치료를시작하는시기를늦추고이를통해호르몬불응성전립선암으로의진행을늦추거나호르몬치료에따른부작용발생을줄여보려는경우혹은호르몬치료와병행하여고강도초음파집속술을시행함으로써종양부담 (tumor burden) 을줄여보려는경우도생각해볼수있겠다. 또한일차적치료법으로고강도초음파집속술을시행하였다가국소재발을보이는경우에도고강도초음파집속술을반복시행할수있다 (13,14). 3. 금기증 고강도초음파집속술의금기증은첫째전립선내석회화가존재하는경우로서이로인해전립선내음영이형성되어초음파가전파해나가기어렵기때문이며, 둘째영구적인radioactive seed implant가존재하는경우, 셋째요로누공혹은직장누공등이존재하는경우, 직장혹은항문의섬유화혹은협착등과같이경직장 probe의삽입이어려운경우, 인공괄약근, 음경보형물, 요도스텐트등을갖고있는경우, 장차아기를갖기를원하는경우등이며, 직장두께가 6mm를넘는경우는절대금기에해당한다. 4. 장점 첫째어떠한 port나 seed나방사선도사용하지않아완전히비침습적이며, 둘째목표병변에대해서만정확하게괴사를일으켜효과적이며, 셋째시술후보통 3개월혹은늦어도 4개월후에혈중 PSA 최저치에도달하므로효과판정을빨리할수있으며, 넷째삶의질측면에서거의영향이없으며, 다섯째첫시술후그투여용량에큰제한이없어서필요하면반복시술이용이하며, 여섯째의사및환자모두적응하기가수월한방법이며, 일곱째시술후추가로방사선치료등의다른치료를받는데에아무런제약을주지않는다는점이다 (7,9,14). 또한시술당일저녁부터환자는정상적인식사를할수있고, 진통제가거의필요없으며, 당일시술혹은외래차원에서의시술도가능할것으로생각된다. 고강도초음파집속술은전립선에대한초음파에대한기본적인개념을갖고있는비뇨기과의사인경우약 10례정도만시술해보면익힐수있을정도로학습곡선이짧은것도장점이라고하겠다 (13,14). 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 49
5. 단점 고강도초음파집속술의일반적인단점의하나는초음파가공기가차있는폐나위장관과같은장기를통해서는전파해나가지못하며뼈와같은장애물을만나면흡수되어지거나반사되어지는제한점이있다는것인데그러나경직장고강도초음파집속술의경우에이것은거의문제가되지않는다고하겠다. 그밖에치료시간이좀오래걸린다는점, 시술동안에환자가움직이면안되므로전신혹은척수마취를요한다는점, 전립선용적이 50ml를넘는경우에는치료하기가어렵고경우에따라서는추가시행이필요할수도있다는점, 전립선내에석화화가동반된경우에는적합하지않아시술전에경요도전립선절제술을시행해야한다는점등이다 (5,7,9). 6. 표준시술법 고강도초음파집속술을시행하기전날관장을실시하고, 시술하는동안에환자가절대로움직이면안되므로척수마취를시행해야하며전신마취를시행하는경우에는큐라레 (curare) 성분을포함하는마취제를사용하여환자가갑자기움직이는것을예방해야한다. 고강도초음파집속술시행후에는조직의부종과괴사등으로요폐가발생하기쉬운데요폐에대처하는방법은고강도초음파집속술시행직전에미리치골상부방광루설치술을시행하거나, 시술후시간이좀경과한후에는요도카테타삽입이어려울수있으므로시술직후에미리요도카테타를삽입해두는것인데, 시술후요폐를예방하기위해동일척수마취하에서고강도초음파집속술시술직전에경요도전립선절제술을정규적으로시행하는것이최근의추세이다 (13). 이렇게하면요도카테타는시술후 2일경에제거할수있고치골상부방광루에설치된카테타는 7일경에제거할수있다. 고강도초음파집속술시행직전에경요도전립선절제술을시행하는것은유럽에서는표준치료방법으로간주되어지고있다. 고강도초음파집속술시행직전에경요도전립선절제술을시행하는목적은고강도초음파집속술시행전에전립선용적을감소시키고, 고강도초음파집속술시행후에요로감염및급성요폐발생을감소시키기위함이다. 고강도초음파집속술시술도중수액을최소한으로공급해주는것이좋은데그이유는소변양이많아지면환자가요의를느껴갑자기몸을움직이게될위험성이있기때문이다. 환자의체위는환자의우측옆구리가침대에닿도록하는측와위 (right lateral decubitus) 이며, 벨트를이용하여환자의몸을고정하여야한다. 경직장 probe를삽입하기직전에항문괄약근을확장시켜주어야하며, 직장두께를정확히측정해 50 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
보아야한다. Ablatherm 장비 (EDAP, Lyon, France) 의경우컴퓨터로작동하는 treatment head는 3 차원으로움직일수있고, 3.0MHz의 piezoelectric therapeutic applicator와치료계획 (treatment planning) 을위한 7.5MHz의 ultrasound scanner를통합조정한다. 고강도초음파집속술은 3MHz의주파수에서 5초간발사하는것을기본으로하며, 이때발생하는병변 (lesion) 의직경은 1.7mm인데, 이렇게하면재치료율은 10-20% 정도에불과하다 (13). treatment head주위를감싸는 balloon안에 degasified coupling liquid가들어있는냉각장치가직장점막을보호해준다. balloon과직장의접점에서발생하는열에너지를제거해줌에의해직장의온도가섭씨 15도를넘지않게유지된다. 치료계획은횡단및종단경직장초음파하에서전립선첨부를표시하면서시작된다. 전립선첨부로부터약간의안전거리 (safety margin) 를두고시술함에의해전립선첨부에암을남기지않으면서요도직장누공및요실금발생이거의없게시술할수있다 (13). 치료는전립선첨부로부터시작하여방광경부를향해진행되며전립선전체와말초대주변의정낭까지포함하여치료한다. 직장점막과전립선피막의배부표면사의의안전거리는 3-6mm사이에서조절이가능하고, 초점거리는 probe를움직이지않고서도 9-24mm사이에서는조절이가능하다. 시술당일저녁부터환자는정상적인식사를할수있고, 진통제가거의필요없으며, 시술바로다음날요도카테타를삽입한채로퇴원하거나시술몇일후에요도카테타까지제거한상태로퇴원할수도있어서, 당일시술혹은외래차원에서의시술도가능하다. 장기간요폐가지속되면고강도초음파집속술시행후 6주가지난후에내시경적인방법으로괴사된조직들을제거해주면된다. 고강도초음파집속술은전립선용적이너무크다든지하는경우반복시술이가능한데, 그러나 6개월의간격을두고반복시술하는것이안전하고아무리빨라도 3개월이내에는반복시술은금해야한다. Ⅲ. 전립선암에대한고강도초음파집속술치료성적 1. 고강도초음파집속술일차치료 고강도초음파집속술후음성조직생검률은 1996 년보고에서는 50% 였던것이 2004 년보고에서는 93.4% 에이르고, 음성조직생검결과및혈중 PSA 치 4ng/ml 미만의소견을동시에나타낼확률은 1996 년보고에서는 50% 였던것이 2002 년에는 87.2% 에이르며, 혈중 PSA 최저치가 0.5ng/ml 미만으 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 51
로유지될확률은 1999년보고에서는 55% 였던것이 2004년보고에서는 83% 에이르고있는것으로나타나고있다 (Table 1). 2005년 Poissonnier 등 (15) 이임상적병기 T1-2, 혈중 PSA치 15ng/ml 이하, Gleason score 7 이하, 전립선용적 40cc 이하이고, 다른치료를받은적이없는전립선암환자가운데고강도초음파집속술을시행받고최소한 1년이상추적관찰이가능하였던 230명을대상으로살펴본치료성적은다음과같다. 고강도초음파집속술시행후평균 27개월추적관찰하였을때, 음성조직생검률은 86%, 4개월이내의평균혈중 PSA 최저치는 0.1 ng/ml이고혈중 PSA치가 0.5 이하로감소한경우가 84% 였으며, 조직생검결과및혈중 PSA치두가지를동시에기준으로한 5년무병생존율은 65% 였고, 추가치료를요한경우가 29명에서발생하였다고하였다. 그러나고강도초음파집속술의결과를보고한연구들의추적기간이아직대체로짧아좀더장기추적결과를기다려보아야할것이다. 또한치료판정의기준에따라서로다른결과를보일수있다는점도감안해야할것이다. 즉 ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) 에의한치료판정의기준 (16) 은혈중 PSA최저치가측정된날과혈중 PSA치가처음상승한것이측정된날의중간에해당하는날을치료실패일로간주하여혈중 PSA최저치로부터 3회연속혈중 PSA 치가상승하는경우를치료실패로정의하였는데, 판정을위해서는최소한치료후 12개월이상의추적기간이필요하며, Critz 등 (17) 은방사선치료후의치료실패의기준으로혈중 PSA치 0.2ng/ml를제시하였으며, Amling 등 (18) 은치료실패의기준으로혈중혈중 PSA치 0.4ng/ml를제시하였는데, 만일혈중 PSA치와상관없이조직생검에서양성이거나혈중 PSA치 0.4ng/ml 이상인경우를치료실패의기준으로삼았다. 이와같이치료성공혹은실패의기준을서로달리하는가운데여러가지치료법들의성적을맞비교하는데에는아직어려움이있다고하겠다. 고강도초음파집속술후발생할수있는부작용에는일반적으로요도직장누공, 직장화상혹은직장출혈, 배뇨시혹은앉아있을때의치골상부, 복부, 항문주위동통, 요실금혹은변실금, 발기장애, 사정장애, 요로감염 ( 전립선염, 부고환염포함 ), 배뇨곤란혹은방광경련, 요도협착, 빈뇨혹은야간뇨, 요폐, 설사혹은변비혹은항문을통한분비물배출, 요도를통해괴사된물질이녹아나오는현상, 혈뇨, 혈정액증, 직장혹은회음부혹은요도의염증등을들수있다. 그러나점점치료방법이개선되어짐에따라부작용발생빈도도줄어들고있다. 요폐발생은경요도전립선절제술을동시에시행함에의해최근현격하게감소 (6%) 하고있으며, 요실금이일부발생하기는하지만 (0-14.6%) grade Ⅲ와같이심한요실금은극히드물게발생하며 (0-1.5%), 성기능장애는 32-52.7% 정도에서발생하고, 직장요도누공은 0-1% 에서발생하는것으로나타나고있다 (Table 2). 52 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
2. 방사선치료후구제고강도초음파집속술 D'Amino 등 (19) 은방사선치료를단독으로사용하였을때국소성전립선암환자 415명가운데평균 2.9년뒤에 39% 에서생화학적재발을보였고, 생화학적재발을보인이후 23% 가 5년이내에사망하였다고하였다. 방사선치료후재발을보이는경우예후가불량하고치료법도마땅치않은것으로알려져있다 (20). 방사선치료후생화학적재발을보이는경우흔히호르몬치료를시행하게되지만전이가발생하기까지의기간을다소연장한다든지하는효과는기대해볼수있겠지만전립선암에대한완치효과는기대할수없다고하겠다 (19). 이러한경우에선택할수있는대안에는냉동치료, 조직내방사선치료, 구제전립선적출술등을들수있다 (19). 구제전립선적출술은직장손상, 요실금, 출혈등의심각한합병증발생빈도가높은것으로알려져있다 (20). 1995년 Rogers 등 (21) 은구제전립선적출술후요자제기능이유지된경우가 42% 에불과하였으며, 22% 는인공괄약근의삽입을요했다고하였다. 1999년 Amling 등 (22) 은 10년무병생존율이 43% 라고보고하기도하였으나, 방사선치료후국소재발을보이는환자들은나이나동반된질환등으로인해수술시행에적합치않은경우가일반적이며 (20) 장기치료성적도불량한것으로알려져있다. 1999년 Grado 등 (23) 은구제조직내방사선치료의성적을발표하였는데, 구제전립선적출술이나구제냉동치료에비해부작용은적었으나생화학적재발을보이지않은 5년생존율은 34% 에불과하였다. 2004년 Gelet 등 (20) 은방사선치료후재발한국소성전립선암환자 71명을대상으로한고강도초음파집속술치료성적을최초로발표하였다. 대상환자들이받았던방사선치료의평균용량은 64.6Gy, 처음진단당시의임상적병기는 T1이 15명, T2가 28명, T3가 15명, 병기를알수없는경우가 13명이었다. 진단당시의평균혈중 PSA치는 20.4ng/ml, 처음진단당시의글리손점수는 2-6사이가 32명, 7이 17명, 8-10사이가 7명, 알수없는경우가 15명이었다. 방사선치료후의평균혈중 PSA 최저치는 1.46ng/ml였고, 방사선치료후재발을보일때까지의평균기간은 38.5개월이었다. 재발의기준은혈중 PSA치의연속적상승으로하였으며, 조직검사로전립선암이남아있음을확인하였으며, 전이여부확인을위한검사에서전이는발견되지않았다. 고강도초음파집속술을시술하기전대상환자들의평균연령은 67세, 평균전립선용적은 21.4cc, 평균혈중 PSA치는 7.73ng/ml였다. 척수마취혹은전신마취하에 Ablatherm 장비 (EDAP SA, Lyons, France) 를사용하여 2000년 Gelet 등 (24) 이제시한표준치료법에따라시술하였으며, 다만 shot 발사시간을 4.5초로부터 4초로줄이고 shot 간격을 5초로부터 7초로늘여서시행하였다. 시술후 3개월째에전립선조직생검을시행하였다. 한환자 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 53
당평균 1.2회의고강도초음파집속술을시행하였으며, 평균요도카테타유치기간은 5일이었다. 고강도초음파집속술시술전평균전립선용적은 21.4cc였는데시술후에는 14.4cc로줄어들었다. 평균추적기간은 14.8개월이었는데, 음성조직생검률은 80% 였고, 시술 3개월후에혈중 PSA최저치 0.5ng/ml이하에도달한경우가 61% 였다. 40명 (56%) 의환자에서는추가적치료를요하였는데, 그이유는 26명의경우음성조직생검결과를보이기는하였으나혈중 PSA치가상승하였기때문이고, 나머지 14명의경우전립선암이남아있는것이확인되었기때문이다. 고강도초음파집속술시술에따른부작용으로는직장요도누공이 6% 에서발생하였고, 25례에서요실금이, 12례 (17%) 에서방광경부구축이, 1례에서급성요로감염이, 2례에서일시적인직장염이발생하였다. 요실금은 grade I이 9례 (13%), grade II가 11례 (15%), grade III가 5례 (7%) 였고 4례에서는인공괄약근삽입술을시행받았다. 3. 고강도초음파집속술후구제방사선치료 2005년 Pasticier 등 (25) 은고강도초음파집속술을시행한후에도전립선암이계속존재하는환자 46명을대상으로구제방사선치료를시행한성적을발표하였다. 46명가운데 19명은혈중 PSA치가상승한경우였고, 나머지 27명은조직생검결과전립선암이확인된경우였다. 35명은방사선치료를단독으로, 11명은호르몬치료와방사선치료를병행하였다. 고강도초음파집속술시행후구제방사선치료를시행할때까지경과된기간은 12개월이었다. 1-5등급으로분류하는 RTOG 합병증점수 (RTOG complication score) 를살펴보았을때, 방광독성 (bladder toxicity) 은 1등급이 58.7%, 2등급이 8.7%, 3등급이 2.2%, 4등급이상이 0% 였으며, 위장관독성 (bowel toxicity) 은 1등급이 44.7%, 2 등급이 15.2%, 3등급이상이 0% 였고, 요실금은 1-3등급으로분류하였을때 1등급이 17.4%, 2등급이 8.7%, 3등급이 0% 로나타나, 고강도초음파집속술후구제방사선치료에따른부작용발생은비교적가벼운편이며다만 1-2등급의요실금이발생할수있음을환자에게설명해줄필요는있다고하였다. 54 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
REFERENCES 1. Chapelon JY, Margonari J, Vernier F, Gorry F, Ecochard R, Gelet A. In vivo effects of high intensity ultrasound on prostate adenocarcinoma Dunning R3327. Cancer Res 1992;52:6353-7 2. Madersbacher S, Pedevilla M, Vingers L, Susani M, Marberger M. Effect of high-intensity focused ultrasound on human prostate cancer in vivo. Cancer Res 1995;55:3346-51 3. Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, Souchon R, Pangaud C, Abdelrahim AF, et al. Treatment of prostate cancer with transrectal focused ultrasound: early clinical experience. Eur Urol 1996;29:174-83 4. Oosterhof GON, Cornel EB, Smits GAHJ, Debryune FMJ, Schalken JA. Influence of high-intensity focused ultrasound on the development of metastases. Eur Urol 1997;32:91-5 5. Kennedy JE, Haar GR, Cranston D. High intensity focused ultrasound: surgery of the future? Brit J Radiol 2003;76:590-9 6. Haar GR. High intensity focused ultrasound for the treatment of tumors. Echocardiography 2001;18:317-22. 7. Blana A, Walter B, Rogenhofer S, Wieland WF. High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-year experience. Urology 2004;63:297-300 8. Uchida T, Sanghvi NT, Gardner TA, Koch MO, Ishii D, Minei S, et al. Transrectal high-intensity focused ultrasound for the treatment of patients with stage T1b-2N0M0 localized prostate cancer: a preliminary report. Urology 2002;59:394-9 9. Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, Rouvière O, Lyonnet D, Dubernard JM. Transrectal high intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: factors influencing the outcome. Eur Urol 2001;40:124-9 10. Brasso K, Friss S, Juel K, Jorgensen T, Iversen P. Mortality of patients with clinically localized prostate cancer treated with observation for 10 years or longer: a population based registry study. J Urol 1999;161:524-8 11. Brasso K, Friss S, Juel K, Jorgensen T, Iversen P. The need for hospital care of patients with clinically localized prostate cancer managed by non curative intent: a population based registry study. J Urol 2000;163:1150-4 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 55
12. Neulander EZ, Duncan RC, Tiguert R, Posey JT, Soloway MS. Deferred treatment of localized prostate cancer in elderly: the impact of the age and stage at the time of diagnosis on treatment decision. Br J Urol 2000;85:699-704 13. Thüroff S, Chaussy C, Vallancien G, Wieland W, Kiel HJ, Le Duc A, et al. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study. J Endourol 2003;17:673-7 14. Chaussy C, Thüroff S. Results and side effects of high-intensity focused ultrasound in localized prostate cancer. J Endourol 2001;15:437-40 15. Poissonnier L, Gelet A, Chapelon JY, Curiel L, Bouvier R, Rouviere O, et al. Prostate cancer control with transrectal HIFU in 230 patients: five-year results. EAU 2005;4(Suppl):44, abstract 167 16. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel: Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat 1997;37:1035-41 17. Critz FA. A standard definition of disease freedom is needed for prostate cancer: undetectable prostate specific antigen compared with the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology consensus definition. J Urol 2002;167:1310-3. 18. Amling CL, Bergstrahl EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001 ;165:1146-51 19. D'Amino AV, Cote K, Loffredo M, Renshaw AA, Chen MH. Pretreatment predictors of time to cancer specific death after prostate specific antigen failure. J Urol 2003;169:1320-4. 20. Gelet A, Chapelon JY, Poissonnier L, Bouvier R, Rouviere O, Curiel L, et al. Local recurrence of prostate cancer after external beam radiotherapy: early experience of salvage therapy using high-intensity focused ultrasonography. Urology 2004;63:625-9 21. Rogers E, Ohori M, Kassabian VS, Wheeler TM, Scardino P. Salvage radical prostatectomy: outcome measured by serum prostate specific antigen levels. J Urol 1995;153:104-110 22. Amling CL, Lerner SE, Martin SK, Slezak JM, Blute ML, Zincke H. Deoxyribonucleic acid ploidy and serum prostate specific antigen predict outcome following salvage prostatectomy for radiation refractory prostate cancer. J Urol 1999;161:857-63 56 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움
23. Grado GL, Collins JM, Kriegshauser JS, Balch CS, Grado MM, Swanson GP, et al. Salvage brachytherapy for localized prostate cancer after radiotherapy failure. Urology 1999;53:2-10 24. Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, Rouvière O, Lasne Y, Lyonnet D, et al. Transrectal high -intensity focused ultrasound: minimally invasive therapy of localized prostate cancer. J Endourol 2000;14:519-28 25. Pasticier, G, Poissonnier L, Paparel P, Badet L, Ardiet JM, Martin X, et al. Salvage radiotherapy after HIFU (High Intensity Focused Untrasounds): evaluation of tolerance. EAU 2005;4 (Suppl):81, abstract 313 Study Table 1. Outcome after high intensity focused ultrasound Patient number treatment for carcinoma of the prostate Biopsy negative, Nadir PSA<4 ng/ml (%) Biopsy negative (%) Naidr PSA<4 ng/ml (%) Nadir PSA<1 ng/ml (%) Local control (%) Length of follow-up (months) Gelet et al 14 50 50 85 50 50 8 (1996) Thüroff & Chaussy 55 55.6 64.5 80 97.2 12 (1998) Beerlage et al 111 Selective: 25 28 68 19 (<0.5) 65 (1999) Global: 60 68 91 55 (<0.5) 94 Chaussy et al 150 79 92 49 (<0.5) 36 (1999) Vallancien et al 272 72 Selective: 70 35 >70 1-60 (1999) Global: 91 77 Gelet et al 82 72 78 83 56 86 17.6 (2000) Gelet et al 102 75 19 (2001) Chaussy et al 184 80 97 61 (<0.5) (2001) Uchida et al 100 65 (<0.5) 13.5 (2002) Chaussy et al >2000 87.2 88.9 97 61 (<0.5) 77.5 7-8 year (2002) 92.1 (low risk) overall 86.4 (int. risk) disease free 82.1 (high risk) survival Thüroff et al 402 87.2 13 (2003) Blana et al 137 93.4 92 (<1 ) (2004) 83 (<0.5) 22.5 56 (<0.1) 고강도초음파집속술 (High Intensity Focused Ultrasound) 57
Table 2. Adverse effects after high intensity focused ultrasound treatment for carcinoma of the prostate Vallancien (2004) Blana (2004) Thüroff (2003) Symptomatic UTI 4.8% Asymptomatic UTI 10% 13.8% Chronic pelvic or anal pain 0% 1.5% Acute urinary retention 6% 100% TUR 11.7% Prolonged retention 8.% Stress incontinence 0% 5.8% 14.6% Grade Ⅰ 5.8% 10.6% Grade Ⅱ 0% 2.5% Grade Ⅲ 0% 1.5% Rectourethral fistula 0% 0.7% 1% Erectile dysfunction 32% 52.7% Hematuria, light 75% Urgency 50% Urethral stenosis 0% 3.6% 58 제 7 회가톨릭비뇨기과심포지움