Healthcare Policy DOI: 10.5124/jkma.2011.54.3.332 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org 본인이동의하여직접부담하는진료행위 ( 임의비급여 ) 를사회보험체계에서적용하는방법에관한연구 김계현 1 김한나 1 이상돈 2 박윤형 3* 1 대한의사협회의료정책연구소, 2 고려대학교법학전문대학원, 3 순천향대학교의과대학예방의학교실 How to develop social consensus for the uninsured benefit in the social insurance system Kye Hyun Kim, PhD 1 Han Nah Kim, LLM 1 Sang Don Yi, Dr. Jur. 2 Yoon Hyung Park, MD 1,3* 1 Research Institute for Healthcare Policy, Korean Medical Association, Seoul, 2 Korea University Law School, Seoul, 3 Department of Preventive Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea *Corresponding author: Yoon Hyung Park, E-mail: Parky@sch.ac.kr Received January 30, 2011 Accepted February 17, 2011 The current national health-insurance system of the Republic of Korea uses the negative-list method to determine benefit coverage, which includes most medical services. However, financial limitations have led to frequent conflicts between medical-service providers and the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) about the inclusion of specific service-providers' practices within benefit coverage. The role of HIRA is to determine whether payments claimed by service providers are clinically valid and formulated in a cost-efficient manner. This article describes the present state and structure of the benefit system in the Korean national health-insurance system. We focus on issues of arbitrary uninsured benefits that may arise when service providers request patients to pay in full (with their approval) for a service that is not included in the benefits, according to the National Health Insurance Act. We also consider the legal treatment of arbitrary uninsured benefits in Korea and other countries. We suggest measures to improve the payment system for arbitrary uninsured benefits in Korea. Laws and regulations should be revised to cover these arbitrary uninsured benefits in a manner that can be agreed upon by HIRA, service providers, and patients. Keywords: National Health Insurance; Benefit coverage system; Arbitrary uninsured benefits 서 론 우리나라는 1977년의료보험제도를도입한이후세계에서유래를찾을수없는짧은기간에전국민의료보장 을달성하는성과를얻었다. 제도도입초기의료보험패러다임의핵심은전국민의료보험을단기간에달성하기위해모든가입자에게평준화된서비스를제공하는것이었다 [1]. 이를위해저보험료 -저급여 -저수가로제도를설계하였고이 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 332 본인이동의하여직접부담하는진료행위 ( 임의비급여 ) 를사회보험체계에서적용하는방법에관한연구
How to develop social consensus for the uninsured benefit in social insurance system 의료정책 에따라환자의입장에서는본인부담은높고, 많은종류의의료서비스가보험급여에서제외되는등의문제점이발생하게되었다. 특히저급여의구조는새로운의학적진단및치료방법, 신약등에대한보험급여인정이제한될수밖에없었다 [2]. 건강보험제도에있어보험급여란가입자에게제공되는보험의료서비스등의혜택을의미하는것으로보험급여의대상범위를정하는방법에는급여대상이되는항목을열거하는 포지티브리스트 방식 (positive list system) 과비급여대상항목을열거하고나머지는모두급여대상이되도록하는 네거티브리스트 방식 (negative list system) 이있다. 우리나라의경우 네거티브리스트 방식을채택하여대부분의의료서비스를국민건강보험급여대상으로규정하고있다. 그러나약제와치료재료의경우는포지티브리스트방식으로운영하고있어두방식이혼재되어있다. 의료서비스에대한급여를재정한계로인하여건강보험제도에서모두보장해주지는못하므로, 실제로는건강보험심사평가원 ( 심평원 ) 의심사기준에의해급여항목으로인정되는구조를가지고있다. 이로인해일선의료현장에서는급여대상인지여부를두고환자, 의료인, 심평원간의갈등이끊이지않고있다. 이는의료법상의료행위와건강보험법상요양급여의의미에대한명확한해석의부재와이로인한하위법률의규제, 법을운용하는정부나보험자의자의적해석등에기인하는것으로급여체계의구조와법률간의문제들이해결되지않는한임의비급여문제는지속될수밖에없다. 정부는지속적으로급여범위확대를추진하고있지만해당정책이신의료기술등의발달속도를따라가지못하고있는점도임의비급여문제를발생시키고있다 [3]. 현행우리나라의급여체계는모든의료서비스를건강보험제도의틀안에가두어관리하고자하지만환자가받는의료서비스는환자의상태를고려한의료인의전문적인판단에의해이루어져야하기때문에괴리가발생할수밖에없다. 환자는개별상태에맞는최선의진료를받을권리가있으나, 현재우리나라는요양기관당연지정제및네거티브리스트방식의급여범위결정방식으로인하여국민의건강향상을목적으로하는국민건강보험이오히려국민의수진권 을침해하는문제가발생하고있다. 이에본고에서는건강보험제도상요양급여체계의구조및기준과범위등을살펴보고최근법적분쟁등으로이슈가되고있는임의비급여문제의배경과내용을검토하였다. 이를통해임의비급여문제를비롯한우리나라급여체계의문제점을도출하고, 이를해결할수있는외국의유사제도등을검토함으로서현행급여체계 ( 임의비급여등급여체계 ) 의문제를해결할수있는개선방안을모색하고자한다. 요양급여와임의비급여의개념및현황 1. 요양급여, 비급여및임의비급여의개념 요양급여란국민건강보험법상의요양기관에서제공하는의료서비스로서동법제39조는요양급여에대해 가입자및피부양자의질병 부상 출산등의경우에제공되는진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술기타의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송을말한다. 라고규정하고있다. 요양급여의방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한등요양급여의기준은복지부령으로정하고, 동조제3항에의거요양급여대상에서제외된사항은비급여진료가된다. 건강보험법상비급여진료는 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제9조제1항 ( 별표2) 에서 4개의범주로규정되어있고, 신의료기술의급여여부를결정하는과정에서발생하는비급여도여기에포함된다. 한편보험제도밖에서운용되는임의비급여란현재건강보험법에서급여로인정하고있지않으나환자의요구또는의료인의진료상필요에따라환자의동의를얻어시행하고요양기관이그비용에대해환자에게청구하는것으로그유형으로는 1) 보험에서인정하는재료보다현저히비싸고효과가좋은재료를사용하거나보험에서정한사용횟수를초과하여사용하였으나보험산정기준상별도로산정할수없는치료재료라고삭감되어그비용을환자에게부담시키는경우, 2) 급여대상진료를하면서심사기준을초과하여진료하고심평원에서삭감될것으로예상하여환자에게부담시키는경우, 3) 신의료기술결정신청절차를거치지아니하고비급여처리하는경우 대한의사협회지 333
Kim KH Kim HN Yi SD Park YH 등이있다. 건강보험법제43조규정에의해요양기관은요양급여비용을심평원에심사 청구하는데동법시행규칙에의해심평원은청구내용이요양급여의기준과요양급여비용의내역에적합한지를심사한다. 이때심평원의심사기준에서벗어나는부분에대해서는삭감하고요양기관에요양급여비용을지급한다. 요양기관에서환자에게제공하는의료서비스에는요양급여에해당하는것과그렇지않은것이있을수있으나건강보험제도아래요양급여의대상과그기준을규정하고요양급여비용심사과정에서는그기준을넘어서는의료행위에대한비용은삭감한다. 만약심평원에서심사시요양급여기준초과ㆍ위반을발견하지못하였거나, 청구기관이고의로서류등을허위로작성하였으나이를발견하지못하고지급했을때는부당청구로보아 5배까지환수하고행정처분까지한다. 건강보험에서는재정사정으로인해보편적진료원칙을주장할수밖에없기때문에임의비급여의문제가지속될수밖에없는구조인것이다. 현재임의비급여의정확한현황은알수없으나심평원에서이루어지고있는진료비확인민원에서임의비급여와관련된세부적인유형과현황을살펴보면 Table 1과같다. 즉 2009 년한해동안심평원이진료비확인민원으로환자에게진료비를환불해준유형을보면급여대상진료비를임의로비급여처리한경우가전체의 46.2% 로가장많고, 그다음으로는별도산정불가항목의비급여처리가 35.5% 로나타났다. 그러나해당유형상별도산정불가항목비급여처리, 의약품 치료재료임의비급여, 신의료기술관련항목등임의비급여문제와관련된유형이전체의약 42% 를차지함에따라제도적인개선이시급하다할수있다. 2. 임의비급여의발생원인우리나라임의비급여문제의발생원인은크게관련법률의구조적인문제와건강보험정책상의문제로볼수있다. 먼저법적으로는관련법률인의료법과건강보험법상의상충문제로의료법에서는의료인의의무로최선의의료서비스를제공하도록규정하고하고있으면서, 건강보험법에서 는 요양급여기준에관한규칙 에의거요양급여의일반원칙으로경제적이고비용효과적인진료를우선시하고있다. 한편같은건강보험법에서도급여체계의상충문제가발생하게되는데, 행위와치료재료는비급여항목만정하는네가티브리스트체계를취하고, 약제의경우는급여항목을정해놓고그외는비급여하는포지티브리스트체계를취함에따라혼란을유발하고있다. 또한이러한급여체계가의료기술의발전속도를따라가지못하는데따른것도임의비급여문제를지속시키고있다. 한편정책상의문제로정부는 2005년부터건강보험제도의보장성문제를해결하기위해보장성강화정책을확대하고있다. 통상적인보장성확대는급여항목을확대하는것이어야하는데임의비급여의경우기존의항목내에서적응증확대또는급여기준을완화하는정도로보장성을확대함에따라현실적으로는이런보장성확대가미약한수준에머물게된다 [4]. 그밖에요양급여기준상의료인은의학적으로인정되는범위안에서최적의방법과비용효과적인의료행위를행하여야하나, 의사가부담해야하는주의의무의범위는환자를위해필요한모든조치로의사가행한의료적조치가급여대상이아니어도의사의주의의무는면제되지않는다고법원은판단하고있다. 즉이러한법적문제와제도상의괴리는의료인으로하여금혼란을유발할수있고, 환자의수진권에도영향을미칠수있다. 2007년이후정부는임의비급여유형별개선방안을마련하는등이문제를해결하기위한여러가지방안을마련하였고, 허가초과약제사용에대한비급여승인제도를운영해오고있으나이역시운영상의문제점들이많아당시정부가내세웠던 의료소비자를보호하고의료비를적정하게관리하되정상적인의료행위를보장한다 는기본원칙에부합하지못하는것으로보인다. 3. 임의비급여관련법원의판결동향 1997년 12월요양급여기준에서인정하지않는새로운의료기술이나재료를사용하여환자를진료하고환자에게직접비용을청구하였다는등의이유로서울지방검찰이대형 334 본인이동의하여직접부담하는진료행위 ( 임의비급여 ) 를사회보험체계에서적용하는방법에관한연구
How to develop social consensus for the uninsured benefit in social insurance system 의료정책 Table 1. Current state of arbitrary uninsured benefits cases 병원원장들을사기죄로공소제기하면서임의비급여문제 가사회적이슈로대두되었다. 이후 2006 년백혈병환자들 의집단진료비확인요청민원으로임의비급여문제가또 다시불거지면서임의비급여의문제는 10 년이상지속되었 고, 그간의사회적변화를반영하듯법원들의판단도초기와 는다른양상을보이고있다. Cases of refund 대법원은임의비급여와관련하여요양급여기준을위반한 경우외에도수진자본인과의료인사이에비급여로하기로 상호합의하여진료비를지급받은경우에도건강보험법상 사위기타부당한방법 에해당하는것으로판단하였으나, 최근행정법원에서는일정한조건하에임의비급여진료행 위를인정하고자하는판결례가등장하고있다. 임의비급여를인정했던초기판결에서는임의비급여진 료를행한의료기관의행위를기존의대법원판례의입장에 따라건강보험법제 52 조제 1 항의사위기타부정한방법에 해당된다고보면서도, 의료인이행한의료행위가요양급여 기준이나 이사건고시 에는위반되는것이지만의학적인 근거가있다는판단에따라해당행위를인정한바있다. 최근의임의비급여인정판결들은초기의판결과는또다 른양상을보이고있는데, 중환자에대한고난이도의시술 등특별한사정이있는경우에한하여치료재료별도산정불 가등에대한예외를인정하는등임의비급여를인정하고있 다. 또한일명 아토피사건 판결과는달리재량권의일 탈 남용의법리를일률적으로적용하지않고원고가행한 2009 1,000 Korean Won % Arbitrary uninsured benefit of coverage benefit 3,339,156 46.2 Arbitrary uninsured benefit of incalculable materials 2,566,932 35.5 Overcharge of selective medical treatment 552,944 7.6 Overcharge of superior room (inpatient) 34,257 0.5 Arbitrary uninsured benefits of medicine, materials for 386,305 5.3 medical treatment Arbitrary uninsured benefits of New medical tecnology 49,554 0.7 Out of pocket money (CT, MRI) 180,639 2.5 Error et al. 122,488 1.7 Total 7,232,275 100.0 From Health Insurance Review and Assessment Service. Press release 2011 Feb 17 [5]. 여러임의비급여진료행위를구별하여 임의비급여를불가피하게인정할필요 성이있는부분에대해서는이를인정 하고있다 [6]. 법원에서도의학적판단에의해꼭 필요한시술및치료재료, 주사제, 약제 등의사용이요양급여기준에따라급여 기준에해당되지않고, 환자의동의하 에 임의비급여 를처리하는경우제한 적으로임의비급여진료행위를인정하 고자하는취지의판결을내림으로써 현행건강보험제도구조상필연적으로 발생할수밖에없는임의비급여를단순히불법으로단정짓 던기존의태도에서변화하고있는것으로보인다. 임의비급여의문제점 1. 의료행위와요양급여의개념 의료법을비롯한현행실정법에는의료행위의개념및범 위와관련한구체적인규정이부재한실정이나간접조항으 로의료법제 12 조에서 의료인들이행하는의료기술의시행 으로명시하고있다. 반면요양급여에대한정의는건강보 험법상의요양기관에서제공하는진단 치료 예방등의 의료서비스로명시하고, 요양급여의방법 범위 상한등 은보건복지부령이정하도록하고있다. 따라서요양급여는 의료인의의료행위, 의업권과밀접한관련이있다 [7]. 그러 나현재임의비급여문제는전국민의료보험체계하에서의 료행위가전국민에게제공되는의료행위라는점에서발생 되는문제로의료행위와요양급여의의미를고려할필요가 있다. 만약요양급여를의료행위와같은개념으로본다면 요양급여기준에관한규칙은의료인이행하는의료행위의 방법, 절차, 범위등을정한것이된다. 특히동규칙제 5 조 에서는요양기관은가입자등에대한요양급여를 ( 별표 1) 의 적용기준및방법에의해실시하여야한다고규정하고있고 이세부사항은장관이정하여고시한다고규정하고있다. 그러나의료인이행하는의료행위의기준과방법을장관이 대한의사협회지 335
Kim KH Kim HN Yi SD Park YH 정하여고시할수없으므로분명의료행위중에서건강보험이급여하는부분이요양급여인것이고, 동규칙은요양급여에한하여이를보상하는기준과방법이되는것이다. 따라서의료행위와요양급여를같은범주로두고규제를가하는것이임의비급여가발생하는문제의근본원인인것이다. 2. 건강보험법상진료계약의법적성질건강보험법상진료계약의성격은사법상계약설과공법상계약설로구분된다. 그러나요양기관과보험자사이, 피보험자와보험자간에는공법상권리와의무가성립한다고하더라도요양기관과환자간에는직접적인사법상의권리 의무가발생한다는사법상계약설이현재의다수설이자판례의입장이다. 즉건강보험법에의하여행해지는의료행위도다른일반적인의료행위와마찬가지로환자와의료기관간이루어지는사법상의계약과본질적으로다르지않고, 사회보험형태를띠고있는건강보험제도는진료비지급을위한특별제도라고본다 [8]. 현행건강보험법상으로도피보험자인국민에게는상대방선택의자유가보장되어있어서진료를받고자하는의료기관을자유롭게선택할수있고, 전원이나진료중지를요구할수있는것이다. 즉사법상계약설에의하면진료결과요양기관에게발생되는요양급여비용청구권은공법상의권리이지만이는요양기관과보험자간의문제로국한되는것이다. 3. 임의비급여에대한규제의적절성우리나라의경우독점적인공보험체계유지의두축은국민건강보험제도와요양기관당연지정제이다. 그러나이러한법적인규율이의료행위에있어서의사와환자간의사적계약을전면적으로금지하는근거가될수는없다. 즉국민이원하는경우의료기관과의사적계약을통해의료행위를할가능성이명문으로배제되어있지는않기때문이다. 특히사적의료계약의가능성여부가문제되는것은건강보험법상열거되어있지않거나보건복지부령으로정해지지않은의료행위가필요한 임의비급여 의경우이다. 그러나현행건강보험법과요양급여기준에관한규칙에서관련규 정들이임의비급여행위를하고이에대한보수를환자와의사적인계약을통하여받는것을금지하고있는지는명확하지않고 [9], 건강보험법제39조요양급여규정도건강보험제도의틀을정하는것으로건강보험제도의틀밖에서이루어지는의료관계까지규율하는것이라고보기에도무리가있다는것이헌법재판소의견해이기도하다 ( 헌법재판소 2007. 8. 30. 선고 2006헌마 417 결정.) 한편요양기관에서환자에게제공한의료서비스는요양급여에해당하는것과그렇지않은것이있을수있다. 그러나의료인이행한모든의료행위를요양급여대상및그기준등으로규제하고심사기준을넘어서는행위에대한비용을삭감하며, 이를다시부당청구로보아행정처분까지하는현행의체계는의료의자율성과전문성을제한하고의료의발전을저해할수있으며환자의수진권을제한하는문제로도볼수있다. 4. 건강보험급여정책및제도상의문제임의비급여문제는우리나라건강보험제도의구조적인문제이다. 초기의료보험제도의도입당시부터단기간에모든국민을적용대상으로확대하기위해 저보험료 -저급여전략 이불가피했고, 이에따라보험급여구조가기형적인모습을가지게되었다. 또한급변하는의료현실로인해새로운진단기법, 검사법, 치료재료등이하루가다르게생기고있지만이에대한보험급여인정이극히제한되어있어실제그비용을환자가부담하고있는데이러한현상을의료기관들이낮은보험수가구조에서경영상의이유로의료기관의영리추구를위해만들어내고있는것으로몰아가는것은문제가있다는지적도있다 [2]. 또한급여체계의운영에있어서는외형상급여범위에포함되어있음에도불구하고급여기준을엄격히적용하여실제환자진료에필요한행위조차도제한하고, 그결과의료공급자의진료재량권침해에대한불만이높고환자역시비공식적인진료비를부담하는과정에서정책당국과의료공급자를불신하는주요원인이되고있다 [10]. 한편정부가급여확대와관련된정책을운용함에있어서도원칙없는급여확대와대상선정, 우선순위와타당성등이문제점으로지적 336 본인이동의하여직접부담하는진료행위 ( 임의비급여 ) 를사회보험체계에서적용하는방법에관한연구
How to develop social consensus for the uninsured benefit in social insurance system 의료정책 되어왔다. 이상에서살펴본바와같이건강보험제도의급여체계의문제가임의비급여등진료비보상과관련된문제의원인이되고있다. 비급여항목비용부담관련외국의사례 1. 미국의책임면제 (Waiver of Liability) 제도 미국의중요한사회보험프로그램중하나인메디케어관련법령에서는메디케어에서급여가되지않지만의사가필요하다고판단하는의료서비스에대해환자에게설명하고동의를얻어일정서식에기록하고시행하면의사에게책임을묻지않는제도를운영하고있다. 이를 Waiver of Liability 또는 Beneficiary Notice라고한다 [11]. 책임면제는메디케어법의오래된조항으로가입자나의료공급자를보호하는제도이다. 즉환자가요구하는의료서비스에대해메디케어가지급을거부할가능성이높다는점을의사나의료공급자가가입자에게사전에서면으로고지하고그럼에도불구하고환자가해당의료서비스비용을지급하기로동의한경우에의사공급자는해당비용을가입자에게받을수있으며이때의사나의료공급자는환자에게사전에고지한내용이적힌책임면제명세서와가입자가서명한날짜가적힌지급동의서의서류를첨부하여보관하고, 메디케어등보험자의요청시제공하여야한다 [12]. 사전고지는반드시서면으로해야하고메디케어가해당의료서비스에대해지급을거부할가능성이있다는내용을가입자에게충분히이해시켜야한다. 이때의설명이나고지는관례적인고지이상이어야한다. 이는환자가메디케어거부의가능성에대해명확히그리고충분히고지받을필요가있기때문이다. 동법규정에의하면메디케어의지급거부가가능한사유로는환자의빈번한방문, 새로운검사방법이나효과가입증되지않은치료법등이포함된다. 2. 독일의연방계약기본법독일공적건강보험의급여범위와관련하여서는사회법전제5권공적의료보험에자세하게규정하고있다. 공적건강보험에서급여하는의료행위는입원진료와외래진료에서의의 사 치과의사의의료행위, 의료기사등의서비스로명시하고있다. 급여진료의경우경제성의원칙을고려하여질병금고, 의료제공자, 피보험자는모든의료서비스가효과적이며필수적인범위에서행해지도록해야한다고명시하고있다. 보험에서제공되는모든의료서비스는사회법전제5권제4장의제82조, 제84조등의규정에의해질병금고 ( 보험조합 ) 와의료제공자간의계약을체결하여정하도록하고있다. 외래진료에서새로운의료행위는연방공동협의회에서보험적용을인정하기전까지는보험급여에서제외되므로비급여진료라고할수있다. 해당진료에대해서는연방공동협의회가협의하지않았고, 급여목록에등재되지않았다면보험급여를할수없다. 병원입원진료시에는환자가원해서진료가행해졌다면해당진료에대해서는급여목록에있는진료와의차액을본인이부담해야한다. 그러나본인이원해서의료행위가이루어졌을때에도의사의소명자료제출로보험으로급여되기도한다 [13]. 한편사회법전에근거한의사를위한연방계약기본법제 18조제8항에의하면 피보험자가치료전에분명하게자신의비용으로치료를받고싶다고요청했으며이를의사에게서면으로제출한경우 ( 제2호 ) 그리고 의사가해야할의료급여의구성요건이아닌진료행위의경우에피보험자의서면동의가사전에있었고, 피보험자가비용부담의무를진다고보이는경우 ( 제3호 ) 에는의사가피보험자에게직접비용을청구할수있다고규정하고있다. 공보험이존재한다고할지라도공보험에의해요양급여로인정되는행위나인정되지않는행위모두에대해사적계약이가능하다 [9]. 3. 일본의혼합진료혼합진료란진료비전액을건강보험으로적용하던지아니면전액을비급여로적용해야한다는방식을의미하는것으로우리나라와같이환자에게일부진료는보험급여를적용하고나머지진료는비급여로적용하는혼합의형태를금지하는것이다. 이는보험급여에적용되는진료행위와비급여진료행위의행위자체의혼합을금지하는것이아니라이경우의환자에게받는진료비의혼합을제한하는것이다 [14]. 대한의사협회지 337
Kim KH Kim HN Yi SD Park YH 일본의보험진료에관한규칙에서정한사항을예로살펴보면먼저암환자의외래진료시급여항목에등재되어있지않은주사약을사용하면그주사비용만을비급여로하여환자에게비용을징수하는것은혼합진료에해당하므로재진료와주사기술료등을포함한모든의료행위의비용을환자가비급여즉자비로부담하게된다. 또한입원중실시되는수술방법이보험으로인정되지않은비급여항목으로시행되었을경우에는입원료나식사요양비도포함하여모든의료비를비급여즉환자의자비로부담해야한다. 그러나일정부분에한하여서는혼합진료가인정된다. 즉동규칙상고도 선진의료나선정요양의경우는혼합진료가인정된다. 고도 선진의료나선정요양에혼합진료가허용된배경에는혼합진료의금지원칙으로인해신의료기술등환자의요구에대해제도가제대로대응하지못한다는비난과비용면에서환자의부담이과한사례가많았기때문이다. 현재일본에서후생노동대신이정하게되어있는고도의료나선진의료등은환자가동의하면보험진료와자비진료의병용이예외적으로인정되고있다. 여기서 선진의료 는약사법상의승인을얻은의약품이나의료기기가운데기존의기술과는다른뛰어난효과가있다고하여유효성 안전성이확인되고승인된것이다. 또 고도의료 는미승인상태의의약품이나의료기기를이용한의료기술로특정기능병원 ( 우리나라상급종합병원 ) 의심사에의해서인가된것으로해당부분에대해서는환자가비용을지불하고보험진료를받을수있다 [15]. 일본의경우혼합진료금지의원칙으로인해비급여진료가불가능한것으로생각될수있으나고도ㆍ선진의료제도시행으로일반적인급여진료를받는중에환자가희망하고의사가그필요성과합리성을인정하는경우에행할수있도록하고있다. 또한요양기관에서선진의료를받는경우에도환자는진료내용, 필요성및비용등에대해충분한설명을들은후그진료내용에대해동의하면동의서에서명을하고진료를받을수있도록하고있다 [16]. 즉새로운의료기술및환자의다양한의료요구, 의료인의의학적판단아래에서선진의료및특정부분에대해서는환자본인이부담할수있도록유연하게운영되고있다. 임의비급여의개선방안 이상에서살펴본바와같이우리나라의경우건강보험제도상의규정이나급여체계의운영상임의비급여문제가지속될수밖에없는구조를가지고있다. 그러나외국의경우공보험체계를유지하고있더라도사적계약을허용하고있으며, 의료인과환자간의사적인계약이인정되고있기때문에임의비급여란개념이따로존재하지않는다. 임의비급여진료행위금지는환자의입장에서는선택적으로적절한치료를받을수있는권리를박탈당할우려가있고, 의료인의입장에서도최선의진료를행하기어렵기때문에현행규정을정비하여임의비급여가문제될소지를줄이거나제거하는방향으로개선될필요성이있다. 즉제한적으로일정요건을갖춘경우의료인과환자간의사적인의료계약의형태를인정하는방안이검토되어야하며, 제도적으로도임의비급여가발생할수없는구조로정비하는등의방안도고려해볼수있겠다. 1. 국민건강보험법상요양급여관련규정의개선국민건강보험법제39조에서는요양급여에관하여규정하고있다. 동조제2항에서는요양급여의방법 절차 범위 상한등요양급여의기준은보건복지부령으로정하도록규정하고있다. 한편동조제3항에서는보건복지부장관은제2항의규정에의하여요양급여의기준을정함에있어업무또는일상생활에지장이없는질환기타보건복지부령이정하는사항은요양급여의대상에서제외할수있도록규정하고있는바, 임의비급여문제의해결을위하여비급여대상을고시할수있도록하는동규정을삭제하거나환자의선택권을보장할수있는규정을두는방안을고려할수있다. 현재네거티브리스트방식에의하면보험자가전혀예측할수없었던질병및치료법도원칙적으로급여대상에포괄되어재정부담으로연결될여지가있고, 급여대상여부도불분명하여불필요한분쟁이야기될우려가있다. 동조제3 항을삭제하게되면요양급여외의행위는비급여로볼수있어임의비급여문제를근본적으로해결가능하고, 국민의신뢰를보호하고재정운용의예측가능성을확보할수있다 338 본인이동의하여직접부담하는진료행위 ( 임의비급여 ) 를사회보험체계에서적용하는방법에관한연구
How to develop social consensus for the uninsured benefit in social insurance system 의료정책 는점에서바람직하나, 요양급여와관련된규율체계전반에영향을미칠수있어심도깊은논의가요구된다. 한편요양급여에관하여규정하고있는제39조에제한적으로환자의선택권을보장하고의료인과환자간사적계약을인정하는조항을신설하는방안도고려할수있다. 구체적으로는최근임의비급여를제한적인경우인정하는취지의판결내용을고려하여동조제1항에서규정하고있는요양급여라고할지라도의사의의학적판단과환자의동의가있는때에요양급여의대상에서제외할수있도록하는규정을두고이때허용요건으로는 의학적타당성 ( 보편적으로인정된 ) 과 환자에대한사전설명및동의 가포함될수있을것이다. 다음으로요양급여기준에관한규칙의개선도고려할수있다. 즉 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조에서는요양급여의범위에관하여규정하고있으며, 동규칙제9조에서는비급여대상에관하여규정하고있다. 동규칙제8조제1항제1호에서는국민건강보험법제39조제1항에서의약제를제외한요양급여의범위를 동규칙제9조에따른비급여대상을제외한일체의것 이라고규정하고있다. 해당규정으로인하여임의비급여영역이발생하게되므로동규칙상해당규정을정비하는방안도검토해볼수있다. 즉위에서살펴본건강보험법의개선의내용과동일한취지로동규칙제8조제1항의이러한내용을삭제하고건강보험법제39조제2항에따른요양급여의범위는동법제39조제 1항각호의규정에의한요양급여중요양급여대상으로결정또는조정되어고시된것으로하도록규정할수있을것이다. 그밖에도건강보험법상 요양급여의적용제외 규정의신설도고려할수있다. 즉가입자가원할경우요양급여적용에서제외될수있도록하여환자와의료인간의사적계약을허용하는취지의규정을신설하는방안도고려해볼수있다. 해당내용을규정함에있어서는기존의요양급여에관한규정에이어신설할것인지, 동법제48조의급여의제한과관련하여별도조항을신설할것인지에대하여는논의가필요하지만그내용에있어서가입자또는피부양자가보편적으로인정된의학적타당성이인정되나동법제39조제2 항의규정에의한요양급여의범위에포함되지않거나기준 을초과하는사항에대하여사전에서면으로동의한경우본인부담으로할수있도록하는내용이포함되어야할것이다. 이때의료인이환자에게해당진료행위를했어야할만한불가피한사정및의학적필요성에관하여충분히설명하고동의를구하도록할필요성이있다. 이렇게 보편적으로인정된의학적타당성, 환자에의한사전서면동의, 의료인의동의를위한설명의무이행 등의요건이충족될경우요양급여의범위를초과하는사항에대한비용을환자가일부부담하도록규정하는것이합리적이라할수있다. 국민의건강증진을그취지로하는건강보험법은국민개개인의건강권과이를유지하기위한국민의적절한치료를받을권리를제약해서는안된다. 특히국민건강보험법의경우보험의료즉, 요양급여에관한사항에한하여규율하여야하며, 건강보험재정과무관한의료인과환자간자유계약에의한의료서비스이용에대하여규율하는것은결과적으로국민의수진권과의료인의직업수행의자유를침해할우려가있으므로관련규정을개선할필요성이있다. 세부입법방식에관하여는그견해가다를수있으나최근의행정법원판결에서제시한일부요건을충족하는경우의료인과환자간사적계약을허용하도록하는것이바람직할것이다. 2. 임의비급여의사전승인제도개선정부는임의비급여문제가사회적이슈로떠오르자이문제를해결하기위해 허가또는신고범위초과약제비급여사용승인에관한기준과절차 를제정하여 2008년 8월 1일부터시행하였다. 그러나최근심평원이국회에제출한자료에따르면동제도가시행된 2008년 8월부터 2010년상반기까지승인신청을한병원은 3년간 23곳이고, 신청건수도총 168건에불과한것으로나타났다. 동기준에의하면허가초과사용약제의비급여승인을받고자하는요양기관은자체임상시험심사위원회 (Institutional Review Board, IRB) 에서사전심사를거쳐심사일로부터 10일이내에심평원에승인신청서를제출하여야하고, 심평원은진료심사평가위원회의심의를거쳐 60일이내에승인결과를통보하여야한다. 이때사용승인신청이가능한약제의범위는대체가능한약제가없거나, 대체가능한 대한의사협회지 339
Kim KH Kim HN Yi SD Park YH 약제가있지만투여금기등으로투여할수없는경우, 대체치료법보다비용효과적이거나부작용이적고임상적으로치료효과가높을것으로기대되는경우이다. 의료기관은심평원이승인심사를하는 60일동안신청한약제는쓸수있으며승인결과에따라약제처방을중단하거나지속할수있다. 한편초과사용을승인받은의료기관은승인일로부터 6개월단위로해당약제에대한사후평가서를심평원에제출하여야한다. 그러나의료기관의입장에서는승인신청을위한까다로운행정절차 ( 근거관련입증자료의첨부절차등 ) 와 IRB 운영에대한부담, 불승인시가해지는제재와약제비부담주체의문제, 승인이후에도사후평가서를제출해야하는등의행정적부담으로인해승인신청이활발하지않은상태이다. 또한현재의제도는그적용대상이허가초과사용약제만해당되고, 비급여사용승인을신청할수있는요양기관도종합병원과병원으로한정되어있다. 또한 IRB를운영하고있는병원만이승인신청을할수있어임의비급여와관련된제반문제들을모두해결할수있는제도라고는볼수없다. 그럼에도불구하고허가초과사용약제사전승인제도는임의비급여문제를단계적으로해결하기위해서는좋은시도로평가할수있다. 그러나근본적인해결을위해서는현재약제에만한정되어있는비급여사용승인제도를약제는물론치료재료, 의료행위등으로점차확대하고, 승인신청을할수있는요양기관의자격도확대하여야한다. 또한의료기관들이겪고있는 IRB 운영문제를해결하기위해서는비급여사용승인을원하는의료기관들의신청을받아 IRB 역할을수행할수있는상설기구를마련하거나, 환자의동의를받은비급여진료에대해심평원이승인하는제도를도입할수있을것이다. 그외에도비급여승인신청대상행위등의의학적근거를검증하고심의하는역할등을의사단체등에부여하여승인하는형태를취하거나승인이된경우급여항목으로등재될수있는구조로개선되어야할것이다. 그러나의학적근거만을고려하기보다는환자의선택권을존중하는차원에서의제도적보완도필요하다. 한편근본적인급여체계의개선방향에있어서는먼저국민 의의료수요에부응하는방향으로급여범위와내용이설정되어야하고, 필요한영역의급여가제대로지원되도록내용은충실하게, 질을높이는방향으로개선되어야할것이다 [17]. 특히급여체계의운영에있어서는의료서비스의질과국민선택권을보장하는방향으로유연하게운영되어야할것이다. 핵심용어 : 국민건강보험 ; 급여체계 ; 임의비급여 REFERENCES 21. Lee KS. Reform plan for management system of health insurance. Seoul: Korean Medical Association; 2005. 22. Kim YI. A study on management of arbitrary uninsured benefits. Seoul: Seoul National University, The Graduate School of Public Health; 2000. 23. Moon OR. Long-term improvement of health insurance payment system. Seoul: Seoul National University, The Graduate School of Public Health; 2006. 24. Jo JK. Policy forum: A study on improvements of arbitrary uninsured benefits. Seoul: Korean Medical Association; 2010. 25. Health Insurance Review and Assessment Service. Press release 2011 Feb 17 [Internet]. Seoul: Health Insurance Review and Assessment Service 2011 [cited 2011 Feb 20]. Available from: http://www.hira.or.kr/common/dummyjsp?pg mid=hiraa060200000000. 26. Jo YH. A study on acceptance of arbitrary uninsured benefits. Seoul: Association of Court Case Studies; 2007. 27. Jo HC, Jeong HK. National health insurance law. Seoul: Korea Legislation Research Institute; 2005. 28. Jang W. Legal nature of the medical contract in health insurance [dissertation]. Seoul: Yonsei University; 2001. 29. Kim NK. The problem of the Korean health insurance system: in order to control the health care of the Ministry of Health. Hum Rights Justice 2009;(392):73-88. 10. Lee SH. Reform plan for the advanced health system. Seoul: Korean Medical Association, Research Institute for Healthcare Policy; 2007. 11. MedPAC. Report to the congress: issues in a modernized medicare program [Internet], New Jersey: MedPAC; 2005 [cited 2011 Feb 20]. Available from: http://www.medpac.gov/ documents/june05_entire_report.pdf. 12. Center for Medicare & Medicaid Service. Waiver of liability form [Internet]. Baltimore: Center for Medicare & Medicaid Service; [cited 2011 Feb 20]. Available from: http://www.cms.gov/. 13. Choi YS, Kim JH, Lee HY, Han JT. The actual condition and management of uninsured medical expense. Seoul: National 340 본인이동의하여직접부담하는진료행위 ( 임의비급여 ) 를사회보험체계에서적용하는방법에관한연구
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