2017.11.6. 산재보험비급여의료비의문제점과개선방안 송윤아연구위원 국민건강보험의비급여항목은산재보험에서도대부분요양급여로반영되지않기때문에산재근로자의비급여의료비부담이발생함 산재보험은근로자가업무상부상또는질병에걸려 4일이상의요양이필요한경우이를치유할때까지요양급여를현물로제공함 산재보험은기본적으로국민건강보험요양급여기준에서규정한사항을급여로인정하고있으며, 별도의항목을추가로인정함 근로복지공단의분석에따르면, 비급여진료가집중적으로이루어지는입원초기산업재해의료비의비급여율은 2015년기준 44.2% 임 요약 근로자는산재보험비급여의료비를사용자의민사상손해배상책임및근재보험, 개별요양급여제도, 실손의료보험등을통해충당할수있지만, 여전히다음과같은문제에직면함 첫째, 산재보험은근로기준법상의재해보상을대체하는제도이나산재보험법상요양급여의범위가근로기준법상요양보상의기준인 필요한요양 과동일하다고단정하기는어려움 둘째, 민사상손해배상청구권의경우사용자의과실을입증하는것이어렵고통상과실비율이치료종료후에결정되기때문에사용자의손해배상책임금액이확정되기전까지는비급여의료비를근로자가부담하게됨 셋째, 개별요양급여제도와실손의료보험의산재보험비급여의료비지원및보상에대한홍보 안내가미흡하여이용이미미함 산재근로자의산재보험비급여의료비부담을완화할필요가있음 이를위해서는먼저, 개별요양급여제도와실손의료보험의산업재해비급여의료비지급에대한적극적인안내와교육등이필요함 다음으로, 산재보험의비급여의료비를사용자의손해배상이나근재보험을통해보상받을경우공정한주체의개입을통해과실입증에대한근로자의부담을완화할필요가있음 장기적으로는, 산재보험의요양보상이근로기준법상의요양보상의범위를포괄할수있도록산재보험의요양비보장성확대가검토되어야함 34
1. 검토배경 지난 8월 17일고용노동부는산재사망재해를획기적으로줄이고자원청책임강화와중대재해처벌강화등을골자로하는산업안전정책을발표하였음 1) 2016년업무상재해로인한사망자수와재해자수는각각 1,776명, 90,656 명임 2) 정책의핵심은원청 건설공사발주자 프랜차이즈가맹본부의안전관리책임을강화하고중대재해발생시엄중처벌하는것임 - 중대재해란사망자 1명이상, 3개월이상요양부상자 2명또는동시에 10명이상의부상자가발생한사고 ( 산업안전보건법시행규칙제2조 ) 산재은폐의심각성과산재근로자의낮은원직복귀율을감안하면산재발생에대한처벌위주의정책못지않게산업재해가노출되도록유도하고산재근로자의노동능력회복을돕는접근이필요함처벌위주정책은원인제거보다는사고발생사실이노출되는것을회피하는방향으로전개될개연성이높은데, 이는우리나라의산재은폐의원인으로지적되어왔음 - 국민권익위원회에따르면독일은 2008년업무상부상만인율이업무상사망만인율의 1,414배, 호주는 486배, 스웨덴은 427배에이르는반면우리나라는 39배에불과한데이는우리나라의산재은폐경향이높기때문인것으로추정됨 3) - 중소규모제조업, 철근업종등일부업종의산재은폐율은 90% 를상회함 4) 산재근로자치료의최종목표가직업복귀라는점을감안하면, 산재사고의적극적인노출과함께산재근로자가적시에적절한치료를받아직장에복귀하는것이무엇보다도중요함 - 2015년기준산재근로자의직업복귀율과원직복귀율은각각 56.8%(2016 년 61.9%), 39.7% 임 5) 본고에서는산재근로자의직업복귀및노동능력회복에부담으로작용하는산재보험비급여의료비의 현황과문제점을살펴보고개선방안을제시함 1) 고용노동부보도자료 (2017. 8. 17), 중대산업재해예방대책 2) 고용노동부 (2017), 2016 년산업재해발생현황 3) 국민권익위원회 (2014), 산업재해보상보험제도 ; 사망만인율은사망자수의 1 만배를전체근로자수로나눈값임 4) 홍성자외 (2011), 중소기업제조업사업장의산업재해실태, 한국산업간호학회지, 제 20 권제 1 호 5) 근로복지공단보도자료 (2017. 1. 14), 산재근로자직업복귀율사상처음 60% 대진입 35
2. 산재보험의비급여의료비실태 가. 산재보험의요양급여 산재보험은근로기준법상재해보상제도를사회보험화한것으로, 사용자가근로기준법에의하여보상하여야할근로자의업무상재해로인한손해를국가가보험자로서근로자의과실과무관하게직접보상함근로기준법상재해보상은사용자의무과실책임에기초한직접보상이며, 요양보상, 휴업보상, 장해보상, 유족보상, 장의비, 일시보상등으로구성됨 (< 표 1> 참조 ) - 근로기준법상의재해보상은근로기준법상휴업보상과장해보상에대해서는근로자의중대한과실이인정되는경우사용자의책임을면제하지만, 6) 필요한요양비에대해서는사용자가무과실책임에기초하여보상하도록하고있음 산재보험은근로자의업무상부상또는질병으로인해 4일이상의요양이필요한경우이를치유할때까지요양급여를현물로제공함요양급여는요양이나진찰및검사, 약제, 진료재료와그밖의보조기의지급, 처치, 수술, 재활치료, 입원, 간호및간병, 이송등치료를위해요양한기간동안소요되는일체의비용을근로복지공단에서해당요양기관에직접지급함 - 산재보험은요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 상병보상연금, 직업재활급여등을보장함 2015년산재보험요양급여는 185,202명에게 7,833억원 (1인당 423만원 ) 이지급되어총보험급여지급액 (4조 791억원 ) 의 19% 를차지 산재보험은기본적으로국민건강보험요양급여기준에서정한사항을급여로인정하고있으며, 별도의 항목을추가로인정함 7) 다만, 요양급여의범위나비용중국민건강보험요양급여기준에서정한사항이근로자보호를위 6) 근로기준법제 81 조 근로자가중대한과실로업무상부상또는질병에걸리고또한사용자가그과실에대하여노동위원회의인정을받으면휴업보상이나장해보상을하지아니하여도된다 7) 산업재해보상보험법시행규칙제 10 조 36
하여적당하지않다고인정되거나국민건강보험요양급여기준에서정한사항이없는경우등고용노동부장관이산업재해보상보험및예방심의위원회의심의를거쳐기준을따로정하여고시하는경우에는그기준에따름 - 상기위원회는근로자를대표하는자, 사용자를대표하는자및공익을대표하는자로구성하되, 그수는각각같은수로함 ( 산재보험법제8조 ) 요양급여의범위및비용산정기준에관하여국민건강보험에서정하지않았거나, 이와달리정한사항이있으면산업재해보상보험요양급여산정기준에서정한기준에따름 - 요양기관종별가산율, 입원료체감률, 응급의료관리료, 이송처치료, 물리치료, 의약품관리료, MRI, 가정산소치료, 초음파검사, 관절가동범위검사등 10개부문에대해서는국민건강보험보다완화하여적용함 - 치과보철료, 재활보조기구, 진단서발급수수료, 화상약제치료재료, 재활보조기구처방검수료, 이송료, 치료보조기구, 한방첩약및탕전료, 전신해부비용, 선택진료료, 상급병실사용료, 재활치료료등 12개부문을국민건강보험과별도로추가로인정함 구분근로기준법상재해보상산재보험법상산재보험보상 근거법령 근로기준법 산재보험법 보상주체 사용자직접보상 국가보상 ( 사회보험 ): 사용자의보험료부담 과실상계 < 표 1> 근로기준법상재해보상 vs. 산재보험법상산재보험보상 무과실책임 ( 휴업보상과장해보상예외 - 근로자의중대과실인정시면책 ) 무과실책임 요양보상 사용자는필요한요양을행하거나필요한산재보험법상급여진료항목만보상요양비를부담 ( 요양기간 4일이상시 ) 휴업보상 요양중평균임금의 60% 요양중평균임금의 70% ( 취업기간 4일이상시 ) 장해보상 일시금또는연금으로수령가능 : 일시금으로수령 : 장해보상일시금은 1~14급장해보상일시금은 1~14급장해시장해시평균임금의 1,340~50일분평균임금의 1,474~55일분 유족 ( 사망 ) 보상 평균임금의 1,000일분 평균임금의 1,300일분 장의비 평균임금의 90일분 평균임금의 120일분 일시보상 요양을시작한지 2년이지나도부상또는질병이완치되지아니하는경우에는근로자에게평균임금 1,340일분지급하고향후모든보상책임면함 재요양가능 보상을받게될자가동일한사유에대하여근로자가산재보험법에따라보험급여를다른 민법 이나그밖의법령에따라이법의받았거나받을수있으면보험가입자는동일한손해배상과의재해보상에상당한금품을받으면그가액의사유에대하여근로기준법에따른재해보상관계한도에서사용자는보상의책임을면함책임이면제됨 37
나. 산재보험의비급여의료비 국민건강보험의비급여항목은산재보험에서도대부분요양급여로반영되지않기때문에산재근로자의비급여의료비부담이발생함산재보험에서는보장성을강화하기위해서비급여대상중산재환자의진료에필요한경우수가를개발하여적용하고있음에도불구하고산재환자본인부담비용이발생하고있음 - 산재보험은그특성상산재로인한손실의실질적보상이이루어지는것이중요하기때문에산재보험에서는비급여항목을제외하고원칙적으로본인부담이없음 근로복지공단의분석에따르면, 비급여진료가집중적으로이루어지는입원초기산업재해의료비의비급여비율은 2015년기준 44.2% 임 8) 산재보험비급여비율을의료기관종별로살펴보면, 한방이 57.1% 로가장높고, 병원 (51.8%), 의원 (51.1%) 순으로나타남 (< 표 2> 참조 ) - 2015년 6월지급된의료비성요양비중지사별로조정금액이 10% 에해당되는의료비성요양비를대상으로하며, 총 821건 ( 입원 468건, 통원 353건 ) 을분석 9) 산재보험의료비의건당비급여비는 116만원이며이는종합병원에서 133만원으로가장높게나타남특히화상의비급여비율이 22.3% 로평균보다낮지만, 다른상병과달리치료과정에서산재보험에서인정하지않는고가의비급여약제 치료재료등이많아건당비급여비가 163만원으로높은편임 10) - 화상의경우 2015년중 6월까지 12곳의화상전문의료기관입 통원환자의진료내역서 499 건중비급여가발생한 332건을대상으로분석 8) 근로복지공단 (2015), 산재보험비급여의료비실태조사 9) 근로복지공단 (2015) 은상기수치가비급여가발생한의료비성이종요양비를대상으로하였으며그중비급여로인한조정금액상위 10% 에해당되는내역서를대상으로하였기때문에상기비급여율을산재환자전체를대상으로한결과로확대해석하는것을금함 10) 근로복지공단보도자료 (2017. 8. 31), 근로복지공단산재화상환자의비급여부담완화를위한대한화상학회와업무협약 (MOU) 체결 38
< 표 2> 산업재해의료비의산재보험비급여율 구분지급건수건당총의료비총의료비 건당비급여비 총비급여비 ( 단위 : 건, 천원, %) 비급여비율 상급종합 112 2,827 316,616 939 105,150 33.2 종합병원 147 3,764 553,332 1,326 194,924 35.2 병원 453 2,483 1,124,961 1,285 582,206 51.8 의원 79 996 78,682 508 40,168 51.1 한방 15 1,468 22,021 839 12,582 57.1 기타 15 3,941 59,109 1,216 18,242 30.9 합계 821 2,625 2,154,722 1,161 953,274 44.2 화상 332 7,278 2,416,525 1,625 539,430 22.3 주 : 1) 2015 년 6 월지급된의료비성요양비중지사별로조정금액이 10% 에해당되는의료비성요양비를대상으로하며, 총 821 건 ( 입원 468 건, 통원 353 건 ) 을분석 2) 화상의경우 2015 년중 6 월까지 12 곳의화상전문의료기관입통원환자의진료내역서 499 건중비급여가발생한 332 건을대상으로분석 3) 근로복지공단 (2015) 은상기수치가비급여가발생한의료비성이종요양비를대상으로하였으며그중비급여로인한조정금액상위 10% 에해당되는내역서를대상으로하였기때문에상기비급여율을산재환자전체를대상으로한결과로확대해석하는것을금함자료 : 근로복지공단 (2015), 산재보험비급여의료비실태조사 3. 재해근로자의산재보험비급여의료비재원 산재근로자는산재보험비급여의료비를사용자의민사상손해배상책임및근재보험, 개별요양급여제 도, 실손의료보험등을통해일부충당할수있음 구체적으로, 먼저근로자는사용자를상대로불법행위및채무불이행을이유로민사상손해배상을청 구하여과실비율에따라산재보험비급여의료비를받을수있음 사용자는산업안전보건법준수를비롯하여근로자의생명 신체 건강을해치는일이없도록환 경을정비하는등안전배려의무를 11) 지며, 이를위반하여산업재해가발생한경우산재근로자는 사용자에불법행위책임 ( 민법제 756 조 ) 및채무불이행책임 ( 민법제 390 조 ) 을물을수있음 11) 사용자의안전배려의무는근로계약의부수의무로근로자가노무를제공하는과정에서생명, 신체, 건강을해치는일이없도록인적 물적환경을정비하는등필요한조치를강구할의무를의미함 39
근로자는자기안전의무를부담하고있으며, 이를불이행하여사고가야기된경우주의의무의위반정도에따라과실상계가됨사용자의과실비율에따라사용자의민사상손해배상액이산재보험급부금보다클수있으며, 사용자는산재보험급부금을초과하는손해에관해서는민사상손해배상의책임을짐 12) 근로자가산재보험에서자기부담으로처리했던비급여의료비에대해서는사용자가가입한근재보험으로도보상가능함 - 근재보험은위자료, 일실수익액, 향후의료비, 직불의료비등산재보험을초과하는손실을보상하며, 산재보험과는달리근재보험에서는과실상계를하기에본인의과실을제하고보상을받을수있음 둘째, 산재보험은급부로정하지않은의료비라도산재환자치료에필요하다고인정될경우개별심사를통해별도로인정해주는개별요양급여제도를 1999년부터운영하고있음근로복지공단은 1999년부터고용노동부장관고시로산업재해보상보험요양급여산정기준에개별요양급여지급근거를마련하고 2009년부터는개별요양급여제도를운영하기위한지침을제정함 - 근로복지공단이사장은산재근로자의진료와관련하여국민건강보험및별표에서요양급여로정하지아니한진료항목과비용중산재근로자의진료에필요하다고판단되는경우에요양급여로인정할수있으며, 이경우공단이사장은요양급여승인결과를고용노동부장관에게보고하여야함 ( 산업재해보상보험요양급여산정기준제10조제3항 ) 개별요양급여로인정받기위해서는우선산재로발생한상병을치료하는데의학적으로반드시필요하다는소견이있어야하며, 동일치료목적및효능을가진급여항목이없어야됨 - 대체가능한급여항목이있을경우에는불가피하게비급여항목을사용하는사유가있어야하며, 관련법령에따라안전성및유효성이확인된항목이어야함개별요양급여제도를통하여반복적으로인정되는항목들은산재보험급부수가로확대하는과정을거쳐모든산재환자에게적용됨근로복지공단은개별요양급여제도를통해 2016년에산재환자 56명이부담한비급여의료비 2억 7,175만원을, 2017년 1분기에는 20명에게 4,197만원을지급함 13) - 2014년부터올해상반기까지개별요양급여신청건수는 81건이며이중승인이 68건으로승인 12) 현행산재보험은사용자의민법상책임을완전히대체하는것으로형성되어있지는않아근로자는사용자에게민법상책임을먼저행사할수있고근로자에게산재보험급부가지급되더라도사용자책임은민법상책임전체가아닌산재보험급부로서지급된급여의범위내에서면제됨. 상세한내용은다음을참고바람 ; 송윤아 한성원 (2017), 근로자재해보험의활성화필요성과선결과제, 보험연구원 13) 근로복지공단보도자료 (2017. 5. 4), 산재환자가부담한비급여의료비근로복지공단에서지원해드립니다 40
율은 83.7% 임 셋째, 실손의료보험은 2016년이후가입계약에대해산재보험에서보장하지않는의료비의 90% 또는 80% 를보장함 2016년이전가입한실손의료보험계약의경우산재보험에서보장하지않는본인부담의료비에대해보험회사가실손의료보험을통해최대 40% 를지급함 - 2016년이전까지는산업재해에의한치료는국민건강보험의적용을받으면본인부담의료비의 90% 를지원받을수있지만국민건강보험이적용되지않을경우실손의료보험에서 40% 만보상받을수있었음산재보험처리시국민건강보험처리시보다보험금이적은것은불합리하다는판단으로실손의료보험의표준약관을개정하여 2016년 1월이후가입한실손의료보험에대해서는보장범위를산재보험비급여의료비의 80~90% 로확대함 14) 4. 산재보험비급여의료비관련문제점 첫째, 산재보험은근로기준법상의재해보상을대체하는제도이나산재보험법상요양급여의범위가근 로기준법상요양보상의기준인 필요한요양 과동일하다고단정하기는어려움 근로기준법제 78 조에따르면근로자가업무상부상또는질병에걸리면사용자는그비용으로 필 요한요양 을행하거나 필요한요양비 를부담하여야하며, 업무상질병과요양의범위및요양보 상의시기는대통령령으로정함 - 요양의범위에대해근로기준법시행령 < 별표 5> 에그종류를정하고있지만구체적인범위나 산정기준에대해정하고있지않음 산재보험법상의요양급여의범위가산재근로자의노동능력회복에필요한요양이나산재보험에서 인정되지않는비급여인경우산재보험법상의요양급여수령만으로근로기준법에명시된사용자의 요양보상책임이면제된다고볼수있는지에대해서는논쟁의여지가있음 15) 14) 금융감독원보도자료 (2015. 12. 30), 2016. 1. 1. 부터개정실손의료보험표준약관시행 15) 근로기준법제 87 조에따르면보상을받게될자가동일한사유에대하여민법이나그밖의법령에따라근로기준법의재해보상에상당한금품을받으면그가액의한도에서사용자는보상의책임을면함. 또한산재보험법제 80 조제 1 항에따르면 41
둘째, 민사상손해배상청구의경우산재근로자가사용자의과실을입증하는것이어렵고통상과실비 율이치료가종료된후에결정되기때문에, 사용자의손해배상책임금액이확정되기전까지는근로자가 비급여의료비를부담함 사용자의불법행위로인한손해의인과관계와그손해를근로자가증명해야하는부담이있음 - 재해발생시근로자는치료로인해재해발생원인을조사하고사용자의과실을입증할만한증거를확보할여력이없음합의나소송시산재근로자는사용자와금전적다툼을해야하는곤란한입장에처하게될뿐만아니라시간, 비용, 절차상어려움을겪을수밖에없음 - 특히산재근로자가사고당시의사업장에계속근무할예정이라면사용자와의관계때문에산재보험초과손해에대해사용자에손해배상책임을청구하는것이쉽지않음 셋째, 개별요양급여제도와실손의료보험의산재보험비급여의료비지원및보상에대한홍보및안내가미흡하여이용이저조한편임개별요양급여제도는 1999년도입되었지만개별요양급여승인건수는 2014년 68건, 2016년 56건, 2017년 1분기 20건으로, 산재환자의이용이저조함 5. 결론 재해근로자의산재보험비급여의료비부담을경감하기위해서는먼저, 개별요양급여제도와실손의료 보험의산업재해비급여의료비지급에대한적극적인안내와교육등이필요함 산재의료기관에서개별요양급여제도와실손의료보험의산재보험비급여의료비보장을안내하도 록하고, 실손의료보험의산재보험비급여의료비보장에대해일관성있는안내가이루어질수 있도록보험회사콜센터등에대한교육이필요함 재해근로자가 산재보험법에따라보험급여를받았거나받을수있으면 사용자는동일한사유에대하여근로기준법에따른재해보상책임이면제됨. 전술한두조항에비추어보면, 산재보험에서인정하지않는일부비급여의료비는재해근로자에게 필요한요양비 이지만이는근로자가 산재보험법에따라받지않은또는받을수없는보험급여 에해당하므로근로기준법상사용자의요양보상책임이있다고볼수도있음. 즉산재보험법에따라근로자에게요양급여가지급된경우도그가액의한도에서만사용자의요양보상책임이면제될뿐비급여로처리된나머지진료비에대해서는요양에필요한치료라면사용자에보상책임이있다고볼수있음 42
다음으로, 산재보험의비급여의료비를사용자의손해배상이나근재보험을통해보상받을경우공정한 주체의개입을통해과실입증에대한근로자의부담을완화할필요가있음 교통사고의경우사고발생시점에경찰과보험회사가사고원인및피해규모등을조사하고사고당사자양측을대리하는각각의보험회사가과실상계를결정함 - 도로교통법에따르면인적피해가발생한교통사고의경우사고발생시점에사고당사자는사고내용에대해경찰에지체없이신고할의무가있고, 16) 상법제657조에의거사고당사자는사고를인지한경우사고내용을지체없이보험회사에알려야함산업재해의경우중대재해에한해공적기관에서그발생원인을조사하고있을뿐, 17) 중대재해이외산업재해의사고원인조사및과실입증은산재근로자의부담임 장기적으로는, 산재보험의요양보상이근로기준법상의요양보상의범위를포괄할수있도록산재보험의요양비보장성확대가검토되어야함산재근로자의치료가신속한치유, 후유증경감, 직장복귀등을최종목표로하는점을감안하면산재보험의요양급여범위는적정진료제공을목적으로하는국민건강보험의급여범위와는구조적으로다를수밖에없음그치료방법도단순히산재근로자의건강회복을도모하는수준만으로는업무상재해에대한요양급여는불충분하며적극적으로산재근로자의신체능력회복을도모하기위한치료수단이동원되어야함보건복지부는지난 8월 9일국민건강보험비급여의전면급여화를통한보장성강화를발표하였으며, 18) 현행제도에따라국민건강보험의전면급여화가추진될경우산재근로자의비급여진료비부담은사라지게됨 - 산업재해보상보험요양급여산정기준별표에서정한요양급여의범위및비용산정기준이국민건강보험관련규정의개정으로새로이국민건강보험의요양급여의범위및비용산정기준에포함되는경우에는개정된규정이시행되는날부터국민건강보험관련규정에따름 ( 산업재해보상보험요양급여산정기준제10조제2항 ) 16) 도로교통법제 54 조제 2 항 17) 산업안전보건법제 26 조제 4 항 고용노동부장관은중대재해가발생하였을때에는그원인규명또는예방대책수립을위하여중대재해발생원인을조사하고, 근로감독관과관계전문가로하여금고용노동부령으로정하는바에따라안전 보건진단이나그밖에필요한조치를하도록할수있다 18) 보건복지부보도자료 (2017. 8. 9), 건강보험보장성강화대책 43